área Valvar mitral através de medidas de meia-Pressão em átrio
Esquerdo e Capilar Pulmonar
Determination of Mitral Valve Area through Pressure Half-time Measurements in the Left Atrium and Pulmonary Capillary Wedge
Evandro Cesar Vidal Osterne, Jorge Haddad, Vicente Paulo da Motta, Paulo Antonio Marra da Motta, Thomas E. C.
Osterne, Noeme M. A. C. Osterne, Otoni M. Gomes
Hospital das Forças Armadas, Instituto do Coração de Taguatinga – DF, Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis e ServCor Taguatinga, DF - Belo Horizonte, MG
Objetivo: Testar a validade do cálculo da área valvar mitral (AVM) aplicando o método de meia-pressão do Doppler (MP) diretamente às curvas de pressão de átrio esquerdo (AE) e capilar pulmonar (Cap).
Métodos: Trinta e cinco pacientes com estenose valvar mitral (EVM) foram submetidos a valvotomia mitral percutânea pela técnica de Cribier com monitorização por cálculos de AVM feitos pelos métodos tradicionais (Gorlin e Eco-Doppler) e pelo proposto. Os valores de AVM calculados antes e após os procedimentos foram comparados entre si e foi aplicado modelo de
regressão linear para cálculos recíprocos de AVM.
Resultados: Observou-se correlação entre os valores calculados por todos os métodos. O método proposto correlacionou-se fortemente com os demais (p< 0,05) notadamente antes da abertura valvar. Foram encontradas fórmulas simples para cálculo recíproco de AVM.
Conclusão: O método proposto para cálculo de AVM seja sobre a curva pressórica de AE ou Cap mostrou-se preciso e simples monitorizando com segurança os procedimentos de valvotomoa mitral percutânea.
Palavras-chave: Tempo de meia-pressão, área valvar mitral por meia pressão, meia-pressão de átrio esquerdo.
Correspondência: Evandro Cesar Vidal Osterne •
Objective:To confirm the validity of the calculation in MVA applying the method of Doppler pressure half-time directly in left atrial (LA) and
pulmonary capillary pressure curve.
Methods:Thirty-five patients with mitral valve stenosis underwent percutaneous mitral valvotomy (PMV) using the Cribier method with MVA
measurement made using the traditional methods (Gorlin and echo-Doppler) and this propose. MVA values obtained were compared and a
linear regression model was used to obtain formula for reciprocal calculations of the mitral valve area.
Results:A statistically correlation was found between the calculated values by all methods. The proposed method showed a strong correlation
(p< 0.05) with the others mainly before valve opening. Simple reciprocal calculation formulas were found for mitral valve area assessment.
Conclusion:The proposed method for the calculation of mitral valve area using LA or Cap proved to be highly accurate and simple making
it possible to safely monitor valvotomy procedures.
O cálculo da área valvar mitral (AVM), fundamental para avaliação da gravidade da estenose valvar mitral (EVM), é feito habitualmente de maneira invasiva pelo método de Gorlin e com o aparelho de ecodopplercardiografia por planimetria e meia-pressão1-5.
Em 1997, durante o Congresso da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Haddad e cols. demonstraram existir boa correlação entre os valores de área valvar mitral obtidos pelo método de Gorlin e os calculados pelo método de meia-pressão do Doppler, aplicado diretamente na curva pressórica de átrio esquerdo6.
O objetivo do presente trabalho é o de avaliar a validade das medidas de AVM pelo método de meia-pressão do Doppler, aplicado nas curvas pressóricas de átrio esquerdo e capilar pulmonar bem como sua utilidade para monitorizar valvotomia mitral percutânea (VMP).
métodos
Num período de 18 mteses, 35 pacientes portadores de EVM com critérios de indicação para tratamento por via percutânea foram submetidos à VMP pelo método de Cribier 7-9. O quadro 1 apresenta as características da população
estudada.
Os pacientes selecionados, todos em ritmo sinusal, foram inicialmente analisados clínica e laboratorialmente, sendo os casos discutidos de maneira multidisciplinar, para então se optar pela terapêutica percutânea.
Eles foram previamente informados, com detalhes, sobre as opções terapêuticas existentes, com ponderação entre riscos e benefícios, assim como sobre todos os aspectos éticos e metodológicos da pesquisa acerca da valvotomia mitral percutânea, pela técnica de Cribier, e acerca da monitorização desse procedimento por medidas de AVM por meia-pressão de átrio esquerdo e capilar pulmonar. Os 35 pacientes optaram pelo procedimento percutâneo, de acordo com a metodologia proposta de monitorização, e também concordaram em participar como sujeitos da pesquisa, assinando o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, em consonância com a Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde, que normatiza a pesquisa envolvendo seres humanos10. O presente estudo foi realizado após aprovação
pelos “Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos” dos centros onde os procedimentos foram realizados.
Todas as VMP foram realizadas com o instrumental do conjunto (“Kitt”) de Cribier, cateteres-balão e aparelho de débito cardíaco da Arrow (Arrow-USA) e aparelhos de eco-Doppler-cardiografia das marcas Toshiba e Siemens.
Antes e após os procedimentos, foram registradas medidas de AVM calculadas pelo método de Gorlin, utilizando-se as curvas pressóricas de átrio esquerdo (GAE-1 e GAE-2) e capilar pulmonar (GCap-1 e GCap-2). Com o aparelho de eco-Doppler calculou-se AVM por planimetria (Plan-1 e Plan-2, após). O cálculo de área valvar pelo Doppler (meia-pressão) foi feito antes e 24 horas após. Há relatos sobre a incorreção de se calcular AVM por meia-pressão do Doppler imediatamente após a abertura valvar mitral11-13.
A metodologia para cálculo de área valvar mitral com o tempo de meia-pressão ou pressure half-time (PHT, MP ou P1/2) adveio da constatação feita por Libanoff e Rodbard de que, quando o sangue flui passivamente através de uma valva estenótica, o diâmetro dela pode ser estimado medindo-se o tempo que o gradiente de pressão máximo leva para atingir a metade do valor3.
A aplicação posterior desse conceito à metodologia do Doppler envolveu uma técnica um pouco diferente, em que a pressão foi substituída por fluxo4. O computador do aparelho
mede automaticamente o pico da velocidade de fluxo transvalvar mitral inicial e por meio de cálculo matemático determina-se a velocidade de fluxo em que ocorre a metade do gradiente de pressão (altura do pico dividida por 1,4). Este valor de velocidade de fluxo projetado sobre a curva representativa do enchimento diastólico rápido permite então o cálculo automático do tempo em que o gradiente máximo cai à metade do seu valor. Obtém-se dessa maneira por Doppler (fluxo) o tempo de meia-pressão.
O tempo de meia-pressão (PHT / MP) mantém-se relativamente constante para uma determinada área valvar e sobre uma grande variedade de fluxo16. Para uma área valvar
de 1cm², o PHT é de 220 ms3. Portanto a área valvar mitral
fornecida pelo computador do aparelho é resultante da divisão de 220 pelo PHT achado.
À semelhança da metodologia descrita acima para a obtenção da AVM pelo Doppler, traça-se uma linha ao longo da curva pressórica de átrio esquerdo ou capilar pulmonar acompanhando a fase inicial de “colapso” diastólico que corresponde ao enchimento ventricular passivo rápido (b da Fig. 1). Os pontos de união dessa linha são os pontos
n = 35 Sexo feminino = 24 (68,6%)
Sexo Masculino = 11 (31,4%)
Cirurgia Prévia (Comissurotomia) 04
Idade 18 a 54 anos (média = 29)
Classificação funcional (N.Y.H.A.) II = 16 III = 19
Índice Ecocardiográfico de Wilkins (echo-score) 7 = 12 8 = 23 Valvopatia e/ou Coronariopatia associadas, Trombose atrial, Tromboembolismo,
Insuficiência mitral > ++/4 (Sellers) 0
convencionais “v” e “y” das curvas pressóricas de átrio esquerdo ou capilar pulmonar. No ponto “v” observa-se o pico máximo de pressão diastólica atrial esquerda. Imediatamente após esse ponto ocorre a abertura da valva mitral. O ponto “y” corresponde ao nadir da segunda onda negativa da curva de pressão atrial ou capilar pulmonar, e representa o início da fase diastólica de enchimento ventricular lento.
Em seguida, a partir do ponto de pressão máxima diastólica (“ponto v”), baixa-se uma reta vertical que encontra o eixo horizontal e mede-se a metade dessa reta em milímetros (c da fig.1). O próximo passo consiste em se encontrar um ponto, na reta correspondente ao enchimento ventricular rápido (reta v-y), cuja projeção sobre o eixo horizontal corresponda à metade do valor do pico máximo de pressão, já medido (d da fig.1). A distância entre essas duas retas verticais projetadas é medida também em milímetros (distância X da figura). O tempo de meia-pressão (PHT/MP) é igual ao tempo que leva para ser percorrida essa distância X entre as duas retas. Isso é facilmente obtido por uma simples regra de três, observando-se a velocidade de inscrição das curvas de pressão no papel apropriado. Como pode ser observada na Figura 1, a velocidade de inscrição do papel é de 50 mm/s, padronizada em todos os casos.
Por fim, divide-se 220 pelo PHT (MP) e acha-se a área valvar mitral.
O tempo que leva para ser percorrida a distância X (entre
os dois pontos projetados) é o tempo de meia-pressão (PHT ou MP). Dividindo-se 220/PHT (MP), obtém-se a área valvar. AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; PHT ou MP: tempo de meia-pressão; ECG: eletrocardiograma.
Visando-se comparar os valores de AVM obtidos pela metodologia proposta com os calculados pelos métodos tradicionais bem como avaliar a validade deles na monitoração de valvotomia mitral percutânea, os procedimentos de valvotomia nesta casuística foram monitorados por seis medidas de área valvar mitral, dando-se por encerrado após incremento significativo da área valvar mitral acima de 100% do valor prévio calculado, com quaisquer dos métodos e, de maneira ideal, após a obtenção de AVM em torno de 2 cm². Também utilizou-se como critério de sucesso a redução do gradiente transvalvar mitral, acima de 50%, pelo método dos “três pontos”14.
A análise estatística deu-se em dois momentos - 1º) Análise de correlação bivariada (correlação de Pearson) entre as medidas antes e depois do procedimento: A correlação de Pearson mede a associação entre 2 (ou mais) variáveis. Trata-se de uma medida Trata-sem dimensão (Trata-sem unidade) que varia entre -1 e 1. Quanto mais próxima dos extremos (-1 e +1), maior a associação entre as variáveis. Quanto mais próxima de 0 (zero), menor a associação entre as variáveis. Já o sinal da correlação mede a direção da associação. Correlações negativas indicam que as variáveis são inversamente proporcionais. Correlações positivas indicam que as variáveis
Fig. 1 - Metodologia proposta. Em (a) registro pressórico simultâneo VE-AE. Em (b) reta projetada sobre a curva de pressão de AE acompanhando a fase de enchimento rápida, entre os pontos v e y Em (c) observa-se a projeção do ponto v sobre a linha de base determinando reta vertical que é medida em milímetros. A metade desse valor é calculada e determinada sobre a reta que une os pontos v e y. O ponto assim calculado determina nova reta sobre a linha de base horizontal.
são diretamente proporcionais; 2º) Análise de regressão linear: Para estimar a relação entre algumas das medidas de interesse (MP-Cap e MP-AE, por exemplo) em função de outras medidas foi utilizado modelo de regressão linear conforme observado na tabela 3. Neste modelo podem-se estimar os valores de área valvar mitral que seriam obtidos com eco-Doppler, mesmo não contando com ele na sala de cateterismo.
resultados
Obteve-se sucesso em todos os pacientes, com registro de duas intercorrências. A primeira foi a repetição da punção do septo interatrial em dezenove pacientes, atribuída à distorção do septo interatrial, secundária à cardiomegalia. A segunda, desenvolvimento de insuficiência mitral (+ / 4) em cinco pacientes, embora sem repercussão hemodinâmica.
Os valores de área valvar mitral obtidos por quaisquer dos métodos, antes e após os procedimentos, tiveram correlação estatisticamente significativa entre si, como mostram as tabelas 1 e 2.
Comparando-se os dados da tabela 1, observa-se que, antes da abertura valvar, a correlação entre os valores calculados pela metodologia proposta e os obtidos com o aparelho de eco-Doppler-cardiografia (MPD-1 e Plan 1) foi maior que por meio do método de Gorlin (G-AE1 e G-Cap1). Isto, no entanto, não tem grande significado, pois só as correlações abaixo de 0,3 são consideradas fracas do ponto de vista estatístico.
Após os procedimentos (tab. 2), a intensidade da correlação dos dois métodos propostos com os demais manteve-se em geral uniformemente mais alta (acima de 0,7). Houve ainda mudanças nas correlações entre as variáveis onde algumas caíram e outras aumentaram. Para análise posterior convém destacar a boa correlação dos valores obtidos com MPD-2 com os propostos.
Aplicando modelo de regressão linear, foi possível utilizar fórmulas simples para calcular os valores de área valvar mitral obtidos por outros métodos. Para tanto, pode-se utilizar as medidas obtidas de MPAE ou MPCap e, facilmente, chega-se às obtidas pelos outros métodos (tab. 3).
Discussão
A área valvar mitral, um dos melhores parâmetros de avaliação da estenose mitral, é calculada comumente por cateterismo ou por eco-Doppler. Por cateterismo, o método de Gorlin é o mais utilizado e envolve medidas de débito cardíaco por termodiluição e fórmulas complexas. Esses motivos, associados à necessidade de utilização de outros equipamentos, cateteres e materiais descartáveis tornam a valvotomia mitral percutânea mais complexa e de custo mais elevado.
Igualmente, o método de Gorlin é mais adequado em pacientes em ritmo sinusal, sem nenhuma regurgitação mitral, função ventricular esquerda normal e sem outras
MPCap-2 MPAE-2 MPD-2 Plan-2 GAE-2 GCap-2
MPCap-2 1
MPAEAE-2 0,8309 1
MPD-2 0,7867 0,7273 1
Plan-2 0,7699 0,7661 0,7697 1
GAE-2 0,7184 0,8781 0,6873 0,7605 1
GCap-2 0,7028 0,8528 0,8037 0,8345 0,8957 1
* Todas as correlações são significativas (valor p <0,05); MPCap-2 - Método proposto utilizando a curva pressórica de capilar pulmonar (após); MPAE-2
- idem, utilizando a curva de pressão de átrio esquerdo (após); MPD-2 - Área valvar mitral por meia-pressão no Doppler (após); Plan-2 - Área valvar por planimetria no ecocardiograma (após); GAE-2 - Área valvar por Gorlin sobre a curva de pressão de átrio esquerdo (após); GCap-2 - idem, com a curva pressória de capilar pulmonar (após).
Tabela 2 - Correlação entre as medidas de área valvar mitral após os procedimentos, Os valores em negrito assinalam as melhores correlações
MPCap-1 MPAE-1 MPD-1 Plan-1 GCap-1 GAE-1
MPCap-1 1
MPAEAE-1 0.9551 1
MPD-1 0.8737 0.8897 1
Plan-1 0.7756 0.7813 0.9049 1
GCap-1 0.5930 0.5614 0.4583 0.4085 1
GAE-1 0.6980 0.6770 0.5926 0.5218 0.9565 1
* Todas as correlações são significativas (valor p <0.05); MPCap-1 - Método proposto com curva de pressão de Capilar pulmonar (antes); MPAE-1 - idem,
com a curva de pressão de átrio esquerdo; MPD-1 - Área valvar, através da meia-pressão do Doppler (antes); Plan-1 - Área valvar por planimetria do Ecocardiograma (antes); GCap-1 - área valvar por Gorlin, com curva de pressão de capilar pulmonar (antes); GAE-1 - idem, com a curva de pressão de átrio esquerdo (antes).
resulta gradiente médio de pressão semelhante, embora a curva de pressão de átrio esquerdo tenha amplitude maior, principalmente por sua onda “v” mais alta13,16. Assim sendo,
podemos afirmar que, independente do método (Gorlin ou o proposto), a área valvar mitral obtida com a curva de pressão de capilar pulmonar é sempre ligeiramente menor que a obtida quando se utiliza a pressão de átrio esquerdo.
Outro fator que também parece contribuir para essa diferença é a má qualidade habitual dos registros em capilar pulmonar, devido à série de dificuldades para sua obtenção. Os cálculos são habitualmente imprecisos e os gradientes são sempre maiores 17.
Atualmente a medida mais precisa do gradiente transvalvar mitral é obtida pelo registro pressórico simultâneo VE/AE. No entanto o registro VE/Cap tem bastante utilidade, principalmente nos casos em que a elevação da pressão capilar pulmonar é pequena ou a pressão é normal. Nesses casos, é inteiramente dispensável a punção transeptal para obtenção da pressão de átrio esquerdo, com suas possíveis complicações, pois ambas as pressões são praticamente iguais13. Porém, quando a pressão capilar está bastante elevada
e nos casos limítrofes, a pressão atrial esquerda fornece resultados mais corretos13,17.
Dois achados do presente trabalho parecem-nos de importância prática. Em primeiro lugar, a boa correlação entre lesões cardíacas associadas. A presença de fibrilação atrial,
taquicardia, insuficiência mitral e baixo débito cardíaco praticamente inviabilizam o método15.
A constatação de que os valores de área valvar mitral, obtidos com base na MPD, correlacionaram-se com os obtidos pelo método de Libanoff e com achados anátomo-patológicos13, inspirou a aplicação da metodologia de
meia-pressão do Doppler diretamente nas curvas de capilar pulmonar e átrio esquerdo. Dessa maneira com certeza teríamos valores de área valvar mitral mais próximos do real. Seriam medidas diretas de área valvar, sobre curva de pressão cavitária instantânea e não pelo registro de fluxo, que é medida indireta.
Antes da abertura valvar, a aplicação do método sobre ambas as curvas pressóricas mostrou-se de grande valia, apresentando excelente correlação com as medidas de AVM feitas pelo eco-Doppler. A correlação com o método de Gorlin foi menor. Após valvotomia, o comportamento da área valvar calculada sobre a curva pressórica de átrio esquerdo, em relação ao método de Gorlin, foi inverso (tab. 2). No entanto, apesar das pequenas diferenças, o método mostrou-se viável em quaisquer das alternativas, com alta significação estatística, tanto antes quanto após a abertura valvar.
Os valores de AVM calculados sobre a curva de capilar pulmonar sempre foram menores que os achados com a curva de átrio esquerdo. Isto com certeza deveu-se ao fato de que a curva pressórica representativa da fase de enchimento ventricular inicial rápida ou “colapso” diastólico, observado na curva pressórica de capilar, apresenta uma inclinação menor que na curva de átrio esquerdo. O registro pressórico simultâneo (Cap/AE) na figura 2 ilustra esse fato, sendo possível observar, em primeiro lugar, o retardo de 80 ms na inscrição da curva de capilar pulmonar em relação à de átrio esquerdo.
Além desse retardo, há atenuação no nível de pressão e na velocidade de inscrição de toda a onda de capilar pulmonar, que se manifesta por uma onda “v’“ de amplitude menor, seguida de uma “queda pressórica” mais lenta que culmina num ponto “y” de altura maior que o representado na curva de átrio esquerdo. É como se a fase de enchimento ventricular rápida na curva de capilar pulmonar fosse mais lenta devido ao retardo e amortecimento da curva de pressão. Disso
Regressãp Linear Coeficiente de Determinhação– R2 Teste F – Valor P
MPD-1-0,259+(0,8191*MPA-1) R2-0,8164 Valor – P<0,01 MPD-1-0,306+(0,8834*MPCap-1) R2-0,7814 Valor – P<0,01 Plan-1-0,553+(0,6011*MPAE-1) R2-0,7392 Valor – P<0,01 Plan-1-0,579+(0,6603*MPCap-1) R2-0,7339 Valor – P<0,01 MPD-2-0,489+(0,31528*MPAE-1+0,3235*MPCap-2) R2-0,7802 Valor – P<0,01
GCap-2 0,7028 0,8528
MPD - Área valvar mitral por meia-pressão do Doppler (antes=1; após=2); MPAE - Área valvar pelo método proposto com curva pressórica de átrio esquerdo (antes=1; após=2); Plan - Área valvar mitral por planimetria do ecocardiograma (antes=1; após=2); MPCap - Área valvar pelo método proposto com a curva de capilar pulmonar (antes=1; após=2); MPAE - idem, com a utilização da curva de átrio esquerdo; R2 - Indicador de qualidade do ajuste
do modelo de regressão. quanto mais próxio de 01, maior ajuste; Testa a relação entre as variáveis do modelo. p < 0,01 - Há relação entre as variáveis
apontadas.
Tabela 3 - Modelo de Regressão Linear
Fig. 2 - Diferenças entre as curvas de pressão de átrio esquerdo e capilar pulmonar.
Referências
1. Gorlin R, Golin G. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951; 41: 1-29.
2. Cohen MV, Gorlin R. Modified Orifice Equation for Mitral Valve Area. Am Heart J 1979; 84:839-46.
3. Libanoff AJ, Rodbard S: Atrioventricular pressure half-time: measure of mitral valve orifice area. Circulation 1968; 38: 144-50.
4. Smith MD, Widenbaugh T, Grayburn PA, Gurley JC, Spain MG, Demaria AN. Value and limitations of Doppler pressure half-time in quantifying mitral stenosis: a comparison with micromanometer catheter recordings. Am Heart J 1991; 121: 480-8.
5. Fredman CS, Pearson AC, Labovitz AJ, Kern MJ. Comparison of hemodynamic pressure half-time method and Gorlin formula with Doppler and echocardiographic determination of mitral valve area in patients with combined mitral stenosis and regurgitation. Am Heart J 1990; 119: 121-9.
6. Haddad J. Comunicação oral. In: Congresso da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Curitiba, 1997.
7. Cribier A, Rath PC, Letac B. Percutaneous mitral valvotomy with a metal dilator. Lancet 1997; 349: 1667-8.
8. Cribier A, Letac B. Advances in percutaneous aortic and mitral valvuloplasty. In: Textbook of Interventional Cardiology. 3rd Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1999: 839-49.
9. Osterne ECV, Brito JC, Custódio WB, Alexim GA, Motta VP, Holmes VM, et al. Valvoplastia mitral percutânea pela Técnica de Cribier: experiência inicial. Rev Bras Cardiol Invas 2001; 9: 7-12.
10. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no. 196, de 10 de outubro de 1996. In: Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos. Bioética 1996; 3: 95-126.
11. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation 1979; 60: 1096-1104.
12. Fredman CS, Pearson AC, Labovitz AJ, Kern MJ. Comparison of hemodynamic pressure half-time method and Gorlin formula with Doppler and echocardiographic determination of mitral valve area in patients with combined mitral stenosis and regurgitation. Am Heart J 1990; 119: 121-9.
13. Kern MJ, Aguirre FV. Mitral valve gradients. In: Hemodynamic Rounds 2nd Ed. New York: Wiley-Liss Publication, 1999: 69.
14. Alloan L. Áreas valvares, orifícios de “shunts“ e fração de regurgitação. In: Hemodinâmica e Angiocardiografia. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 1990: 92-3”.
15. Bryg RJ, Williams GA, Labovitz AJ, Aker U, Kennedy HL. Effect of atrial fibrillation and mitral regurgitation on calculated mitral valve area in mitral stenosis. Am J Cardiol 1986; 57: 634-8.
16. Brogan WC, Lange RA, Hillis LD. Simplified formula for the calculation of mitral valve area: potential inaccuracies in patients with tachicardia. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23: 81-3.
17. Lange RA, Moore DM, Cigarroa RG, Hillis LD. Use of pulmonary capillary wedge pressure to assess severity of mitral stenosis: is true left atrial pressure needed in this condition? J Am Coll Cardiol 1989; 13:825-9.
os valores de AVM calculados com o método proposto, e os obtidos com eco - Doppler, após a abertura valvar (tab. 2). A literatura em hemodinâmica tem apontado para a incorreção de se utilizarem alguns valores de AVM, calculados por meia-pressão, para monitorar os procedimentos de valvoplastia13.
Os autores referem-se principalmente aos valores calculados com o Doppler na sala de cateterismo imediatamente após abertura valvar. Enfatizam as grandes alterações pressóricas imediatas decorrentes do aumento do fluxo transvalvar mitral e de alterações também instantâneas na complacência do átrio esquerdo. Associado a isso foi também observado certo grau de dilatação do anel valvar, imediatamente após as valvotomias com balão, o que seria mais um fator de erro para o cálculo de AVM se feito logo após o procedimento.
Nos pacientes desta casuística, os cálculos de AVM pela meia-pressão no Doppler e por planimetria no eco foram feitos 24 horas após o término dos procedimentos, quando por certo a hemodinâmica cardíaca está mais adaptada e próxima do real. Como os valores achados pelo método proposto tiveram muito boa correlação com Gorlin e mesmo com o eco – Doppler podemos, com grande margem de acerto, deduzir que pode ser utilizado para monitorar os procedimentos de valvotomia percutânea. Isso se aplica tanto para o átrio esquerdo quanto para a curva pressórica de capilar pulmonar.
O segundo achado de importância prática está na dispensa do uso de aparelho de eco - Doppler na sala de cateterismo, simplificando o método e reduzindo os custos da valvotomia
mitral percutânea (possivelmente, sua presença ainda se justificasse nos casos de grande dificuldade para a punção transeptal). Esse fato sobressai-se diante da realidade nacional em termos de custos de material, tempo de procedimento, equipamento e pessoal.
Considerando-se dessa forma, a aplicação do modelo de regressão linear citado anteriormente tem bastante utilidade. Assim sendo, pode-se obter, por meio de fórmulas simples, medidas de AVM que seriam feitas com aparelho de eco - Doppler ou pelo método de Gorlin sem utilização desses métodos na sala de cateterismo. O emprego da fórmula com AVM obtida por meia-pressão de capilar pulmonar evitaria, na dependência do resultado, a punção do septo interatrial e a presença do aparelho de eco – Doppler, por exemplo.
Conclusão
Podemos concluir que os valores de área valvar mitral obtidos por meio das medidas de meia-pressão do Doppler, aplicadas diretamente nas curvas de pressão de átrio esquerdo e de capilar pulmonar, comparados com os obtidos por métodos atualmente em uso, mostraram-se de grande precisão e validade estatística.
