R E G I S T R O D E C A S O S
CISTICERCOSE INTRAMEDULAR
R I C A R D O R E I X A C H - G R A N E S * P A U L O F . L . B E C K E R * *
T e m sido assinalada a freqüência da cisticercose cerebral no México 1 6 .1 7
, nos países sul-americanos 1
< 2 -1 0
, na P o l ô n i a2 4
e na Índia 7 .1 3
, bem como a peculiar afinidade da forma larvária p a r a o tecido nervoso 1 3
, manifestando-se sob várias formas clínicas 2
>3 - 4
< 5
. Todavia, a localização intra-raqueana é r a r a2 5
quer nas meninges quer na medula, não se encontrando mesmo referências a respeito na maioria dos livros especializados 8
. 9 -1 0
-1 2 . 15
.18 e em revisões sobre o assunto 1 7
.2 0 .2 4
. E n t r e nós, M a f f e i1 4
salienta que a localização na medula é excepcional, jamais a tendo observado. Talvez isso se explique, como justifica H e n n e b e r g1 0
, por não ser feita a procura siste-mática com abertura da raquis e estudo da medula nos cisticercóticos.
E m recente trabalho de revisão (1963), Canelas & c o l .5
coletaram 42 casos de cisticercose intra-raqueana (7 intramedulares), acrescentando 9 próprios. A o que parece, podemos adicionar mais 4, respectivamente, dois de Redalie 2 1
e dois de Isamat de la R i v a1 1 .
O primeiro caso intramedular nacional foi relatado, em 1934, por M o n -teiro Sales (cit. por Canelas e c o l .5
) , o segundo por Barini (cit. por C a -nelas e c o l .s
) e o terceiro por Portugal & Oliveira 1 9
em 1958. Justifica-se, pois, diante da insólita topografia da larva e do bom resultado cirúrgico obti-do, a apresentação do caso presente.
O B S E R V A Ç Ã O
R. M . , com 28 anos de idade, masculino, branco, casado, l a v r a d o r , e x a m i n a d o em 19 de dezembro de 1962. R e f e r e que h á cerca de dois anos v e m sentindo f r a q u e z a e dormência inicialmente na p e r n a esquerda e, depois, t a m b é m m perna direita. R e l a c i o n a o começo de sua doença à q u e d a do t r a t o r que dirigia, após a q u a l a p a r e c e r a m intensas dores ao nível da porção torácica inferior em f o r m a de "cinta q u e a p e r t a v a " . D e 10 meses p a r a cá tem se acentuado a f r a q u e z a nos
membros inferiores, que "tremem" ao apoiá-los ou q u a n d o faz força. A potência s e x u a l tem diminuído g r a d a t i v a m e n t e . H á u m mês n ã o pode mais a n d a r sozinho, m a l se mantendo em pé. É manifesta a dificuldade de u r i n a r e lhe s u r g i r a m , no-v a m e n t e e mais intensas, as dores torácicas. Q u e i x a - s e de "esquecimento" das pernas, mais à esquerda. N o s antecedentes familiares e pessoais n a d a h á digno de nota. O paciente sempre foi forte, dedicando-se a t r a b a l h o s a g r í c o l a s até a doença a t u a l .
Exame geral — Doente emagrecido, pálido e desnutrido. Exame neurológico —• Impossibilidade de manter-se em pé. A p o i a d o , m a r c h a parético-espástica. N o s m e m b r o s inferiores, a motilidade v o l u n t á r i a é limitada, a força m u s c u l a r conside-r a v e l m e n t e diminuída e a cooconside-rdenação p conside-r e j u d i c a d a , h a v e n d o hipeconside-rtonia b i l a t e conside-r a l ; sinal de B a b i n s k i b i l a t e r a l ; reflexos cremasterinos e a b d o m i n a i s inferiores abolidos; reflexos aquíleos e patelares exaltados, clono em a m b o s os pés; hipoestesia p a r a todos os tipos de estímulos superficiais até o nível de D6- D7, a b o l i ç ã o completa da sensibilidade p r o f u n d a em a m b o s os membros inferiores. M e m b r o s superiores e nervos craneanos normais. Exames complementares — Hemograma: 4.700.000 he-mácias e 7.500 leucócitos por m m3
(bastonetes 5%, segmentados 60%, linfócitos 21%, monócitos 4%, eosinófilos 1 0 % ) . Exame de líquido cefalorraqueano: punção l o m b a r ; pressão inicial 90 m m H g ( m a n ô m e t r o de C l a u d e ) ; m a n o b r a s de Queckens-tedt-Stookey mostrando bloqueio quase completo do canal r a q u e a n o ; liquor lím-pido e incolor; 10 células por m m3
do complemento p a r a cisticercos n e g a t i v a . Perimielografia (lipiodol por v i a lom-b a r ) : o contraste p a r o u totalmente ao nível de D . q u a n d o o doente foi colocado em posição de T r e n d e l e n b u r g ( f i g . 1 ) .
Intervenção cirúrgica — Anestesia g e r a l por intubação o r o - t r a q u e a l com F l o u t a n e ; laminectomia de D3 a que permitiu verificar estar a p a q u i m e n i n g e a b a u l a d a em Dc; a a b e r t u r a da d u r a - m á t e r evidenciou entumeseimento m e d u l a r fusiforme, indicio de processo i n t r a m e d u l a r ; feita incisão longitudinal n a linha mé-dia dos cordões posteriores, surgiu u m a f o r m a ç ã o cística que se rompeu, d a n d o saída a u m a vesicula a m a r e l a d a do t a m a n h o de u m a u v a , com as características de cisticerco. R e t i r a d o o material, suturou-se por planos a d u r a - m á t e r , os teci-dos musculares e cutâneos.
L o g o após ao ato cirúrgico o paciente apresentou p a r a p l e g i a completa com abolição de todas as formas de sensibilidade a partir de D6- D7, com retenção uri-naria, mantendo-se o cateterismo vesical contínuo. Decorridos dois dias da in-tervenção j á r e a p a r e c e r a o sinal de Babinski b i l a t e r a l ; u m a semana depois o doente j á a c u s a v a parestesias nos m e m b r o s inferiores. A l t a h o s p i l a t a r 15 dias após a intervenção, com boa r e c u p e r a ç ã o motora e nível de sensibilidade até D1 2; os re-flexos profundos dos m e m b r o s inferiores se t o r n a r a m evidentes, o controle vesical passou a fazer-se e pequenos movimentos voluntários j á e r a m possíveis em a m b o s os m e m b r o s inferiores.
C O M E N T Á R I O S
Interpreta-se o biotropismo particular do cisticerco para os vasos do encéfalo, demonstrada por M a c A r t h u r1 3
, e da retina, em primeiro lugar por se tratar de órgãos de vascularização do tipo terminal (funcional no encéfalo, anatômica na retina) e, em segundo lugar, por estarem protegidos pela caixa craniana à ação de traumas externos. A excepcional raridade na medula, como frisa M a f f e i1 4
, decorre do fato da distribuição dos ovos se fazer pelo sangue sob a forma de êmbolos; ora, os êmbolos na corrente circulatória, via de regra, seguem as grandes ramificações aórticas e as que recebem mais diretamente o impulso da corrente sangüínea, o que não é o caso das artérias que nutrem a raquis e a medula, que, além disso, se r a -mificam em ângulo quase reto. Outras hipóteses p l a u s í v e i s5
são: a ) mi-gração subaracnóide por transporte passivo pelo liquor, e b ) mimi-gração intra-ependimária. O parasito ficaria detido por algum motivo, desenvolvendo-se, então, no primeiro caso nas meninges e, no segundo caso, no parênquima medular. É difícil precisar o mecanismo exato da fixação no caso em es-tudo, provavelmente ocorrendo por via hemática ou ependimária.
A topografia e o número de vesículas é variável, sendo encontradas principalmente na leptomeninge, no interior dos ventrículos e no parênqui-ma 1 4
. E m ocasiões as vesículas sãó grandes, piriformes e reunidas em cacho, na base do encéfalo, tomando o todo o nome de "cisticerco racemo-so" 1 4
. N ã o raro há nódulos c a l c i f i c a d o s1 4
que representam parasitas mor-tos devido à fibrose, com impermeabilização total da cápsula que o envolve e não deixa passar os fluidos nutritivos dos quais se alimenta. Nesses casos surgem, por vezes, dificuldades diagnosticas, devendo-se procurar os elipsói-des de cálcio que constituem o seu "esqueleto" 6
.
N o caso em estudo a negatividade da reação da fixação do complemento e a elevada albuminorraquia, bem como as manobras de Queckenstedt-Sto-okey, indicativas de bloqueio raqueano, levaram ao diagnóstico de lesão ex-pansiva intrarraqueana, provavelmente por tumor. A citologia do liquor não apresentava as características h a b i t u a i s2 3
, dada a ausência de células eosinófilas. N o hemograma existia eosinofilia que, entretanto, ocorre em numerosas parasitoses, em particular nas intestinais, além de ser freqüente nos estados alérgicos e após a administração de vitamina B] 2 (empregada previamente no caso). N ã o foi feita a eletroforese dos prótides do liquor, que poderia trazer interessante subsídio para o estudo do c a s o2 2
.
Ê provável que a negatividade da reação da fixação do complemento seja devida à localização parenquimatosa do cisticerco e à sua morte; daí decorre que nem sempre a negatividade dessa reação indica ausência de cisticercose.
R E S U M O
S U M M A R Y
C y s t i c e r c o s i s of the spinal cord.
A r a r e case of c y s t i c e r c o s i s w i t h intraspinal cord l o c a l i z a t i o n is p r e
-sented. T h e diagnosis w a s only m a d e t r a n s o p e r a t i v e l y as t h e spinal fluid
did not r e v e a l specific a l t e r a t i o n s c o m m o n l y seen in çysticercosis, and
con-firmed histologically.
R E F E R E N C E S
1. A R A Ñ A - I N I G U E Z , R . & A S E N J O , A . — V e n t r i c u l o g r a p h i c d i a g n o s i s o f ç y s t i c e r c o s i s o f p o s t e r i o r fossa. J. N e u r o s u r g . , 2:181, 1945. 2 . C A N E L A S , H . M . — N e u r o c i s t i c e r c o s e : i n c i d ê n c i a , d i a g n ó s t i c o e f o r m a s c l í n i c a s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 2 0 : 1 , 1982. 3 . C A N E L A S , H . M . ; C R U Z , O. R . & T E N U T O , R . A . — N e u r o c i s t i c e r c o s e : f o r m a s c l í n i c a s p o u c o f r e q ü e n t e s . I — F o r m a s h e m i p l é g i c a s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 20:89, 1962. 4 . C A N E L A S , H . M . ; C R U Z , O . R . & T E N U T O , R . A . — N e u r o c i s t i c e r c o s e : f o r m a s c l í n i c a s p o u c o f r e q ü e n t e s . I I — F o r m a s d o â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 20:102, 1962. 5 . C A N E L A S , H . M . ; C R U Z , O . R . & E S C A L A N T E , O. A . D . — Ç y s t i c e r c o s i s o f t h e n e r v o u s s y s t e m : less f r e q u e n t c l i n i c a l f o r m s . I l l — S p i n a l cord f o r m s . A r q . N e u r o P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 21:77, 1963. 6. C A R D O S O , R . A . de A . — D i a g n ó s -t i c o h i s -t o l ó g i c o d a c i s -t i c e r c o s e c e r e b r a l . M e m . I n s -t . O s w a l d o C r u z ( R i o de J a n e i r o ) , 36:33, 1941. 7 . D I X O N , H . B . F . & H A R G R E A V E S , W . H . — Ç y s t i c e r c o s i s ( T a e n i a s o l i u m ) : a f u r t h e r t e n y e a r s ' c l i n i c a l s t u d y c o v e r i n g 284 cases. Q u a r t . J. M e d . , 14:107, 1945. 8 . G R E E N F I E L D , J. G . ; B L A C K W O O D , W . ; M c M E N E M E Y , W . H . ; M E Y E R , A . & N O R M A N , R . M . — N e u r o p a t h o l o g y . 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S P I N A - F R A N Ç A , A . — E l e t r o f o r e s e das p r o t e í n a s do l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o na c i s t i c e r c o s e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 1 8 : 301, 1960. 2 3 . S P I N A - F R A N Ç A , A . — A s p e c t o s b i o l ó g i c o s da n e u r o c i s t i c e r c o s e : a l t e r a ç õ e s d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 20:17, 1962. 2 4 . S T E P I E N , L . & C H O R O B S K I , J. — Ç y s t i c e r c o s i s c e r e b r i and its o p e r a -t i v e -t r e a -t m e n -t . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a -t . , 61:499, 1949. 2 5 . R I C C I A R D I - C R U Z , O. -— C o m p r e s s ã o r a d i c u l õ m e d u l a r p o r c i s t i c e r c o s e : r e g i s t r o de d o i s casos c o m t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) , 19:231, 1961.
