QUADRO CLÍNICO DO LOBO ORBITÁRIO COM CRISES CEREBELARES:
CISTICERCOSE RACEMOSA DO ÂNGULO PONTO-CEREBELAR
A N Í B A L S I L V E I R A * M Á R I O R O B O R T E L L A * * W A L T E R E . M A F F E I * * *
Intenta a presente observação clínica evidenciar uma vez mais a cor-relação entre distúrbios funcionais e alterações orgânicas do cérebro, o que somente pode ser compreendido- à luz da patogenia dos sintomas.
O paciente em apreço foi apresentado primeiramente em conferência clínica de caráter prático, na E n f e r m a r i a do 4.° Pavilhão Masculino (março de 1945) a fim de mostrar-se o fundamento do diagnóstico diferencial entre pitiatismo e alterações cerebrais objetivas. Posteriormente — junho de 1945 — ainda com finalidade idêntica e como demonstração prática, porém j á em reunião do Centro de Estudos F r a n c o da Rocha, dois dos atuais au-tores ( A . S . e M . R . ) discutiram em pormenores o feitio do quadro clínico em causa, procurando estabelecer os dados localizatórios e a patogenia das manifestações neuropsiquiátricas 1 8
. A observação clínica que a seguir apre-sentamos corresponde à redação de todos os dados neuropsiquiátricos coli-gidos até a época da última comunicação há pouco mencionada e revistos quanto à evolução até a data em que se deu o óbito.
O B S E R V A Ç Ã O
G . P . M . , b r a s i l e i r o , v i ú v o , c o m 43 a n o s d e i d a d e a o ser a d m i t i d o n o H o s p i t a l d e J u q u e r i , a 12-1-1945 ( R . G . 29.759), f a l e c i d o a 14-12-1945.SúmwZa do exame procedido no ato de entrada ( D r . D a r c y U c h o a ) : M á s c o n d i ç õ e s f í s i c a s . R e f e r e q u e t i v e r a " c o n g e s t ã o " e d e p o i s f i c o u c o m f r a q u e z a nas p e r n a s ( s i c ) . A l é m disso " é m u i t o a t r a p a l h a d o da c a b e ç a " , " o u v i n d o m u i t a c o n v e r s a " . D e s o r i e n t a ç ã o q u a n t o a o l u g a r e a o t e m p o .
Súmula dos dados neuropsiquiátricos em março de 19lf5 ****-. o p a c i e n t e i n f o r m a c o r r e t a m e n t e o p r ó p r i o n o m e , a i d a d e , a d a t a d e a d m i s s ã o . D e s o r i e n t a d o q u a n t o a o l o c a l e p a r c i a l m e n t e q u a n t o a o m o t i v o d a i n t e r n a ç ã o , b e m c o m o e m r e l a ç ã o a o p r ó p r i o e s t a d o m ó r b i d o . R e f e r e c o m s a t i s f a t ó r i a p r e c i s ã o d a t a s , f a t o s e i n d i v í
-T r a b a l h o r e a l i z a d o n o H o s p i t a l de J u q u e r i e a p r e s e n t a d o e m r e u n i ã o d o C e n t r o d e E s t u d o s " F r a n c o d a R o c h a " a 22-11-1946. N a é p o c a os a u t o r e s e x e r c i a m n o H o s p i t a l de J u q u e r i os s e g u i n t e s c a r g o s : * C h e f e de C l í n i c a (1ª S e c ç ã o M a s c u l i n a ) ; ** P s i q u i a t r a - C h e f e (4º P a v i l h ã o M a s c u l i n o ) ; * * * C h e f e d o L a b o r a t ó r i o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a .
d u o s r e l a c i o n a d o s c o m a p r ó p r i a pessoa. O t r a b a l h o m e n t a l se p r o c e s s a c o m a c e n -t u a d a l e n -t i d ã o , p o r é m n ã o se e v i d e n c i a m d i s -t ú r b i o s i n -t r í n s e c o s . A a -t e n ç ã o , m e s m o v o l u n t á r i a , é p o u c o f i x á v e l . N e g a d i s t ú r b i o s s e n s o - p e r c e p t i v o s e n ã o os d e n o t a p e l o c o m p o r t a m e n t o . E x p r e s s ã o v e r b a l s e m t r a n s t o r n o s a p r e c i á v e i s . I n d i f e r e n t e à p r ó -p r i a s i t u a ç ã o . A t i t u d e s -p o r v e z e s t e a t r a i s , a -p a r e n t e m e n t e -p i t i á t i c a s . Exame neuro-lógico — D a d o s d e t i p o s u b j e t i v o i n a c e s s í v e i s p e l a i n c a p a c i d a d e de c o o p e r a ç ã o d o p a c i e n t e ; d a d o s o b j e t i v o s e m p a r t e e s t á v e i s , e m p a r t e v a r i á v e i s d e sessão p a r a sessão. A m i m i a c o n s t a n t e ; " m a s t i g a ç ã o f o r ç a d a " . T e n d ê n c i a à i m o b i l i d a d e e m g e -r a l . R e f l e x o s p -r o f u n d o s p -r e s e n t e s e s i m é t -r i c o s . H i p e -r t o n i a v a -r i á v e l , a p a -r e n t e m e n t e d e s p e r t a d a p e l a a t e n ç ã o d u r a n t e as m a n o b r a s de e x a m e . M a r c h a e m p e q u e n o s passos c o m i n c e r t e z a v a r i á v e l , e s p e c i a l m e n t e q u a n d o o p a c i e n t e é l a r g a d o p e l o s a u x i -l i a r e s q u e o s u s t i n h a m . C a m p t o c o r m i a , q u e se e x a g e r a nas m e s m a s c o n d i ç õ e s . Q u e d a p o r p e r d a l e n t a do e q u i l í b r i o e e m d i r e ç ã o v a r i á v e l . C r i s e s t ô n i c a s d o t i p o d a r i g i d e z p o r d e s c e r e b r a ç ã o . Condições somáticas — C o m r e l a ç ã o a o s a p a r e l h o s de v i d a v e g e t a t i v a n a d a se a p r e c i a a t u a l m e n t e q u e e x i j a m e n ç ã o e s p e c i a l . A s c o n d i ç õ e s r e l a t i v a s a o e s t a d o g e r a l t o d a v i a s ã o p r e c á r i a s , n ã o só p e l a e v i d e n t e i m p o s -s i b i l i d a d e d e p r o v e r à p r ó p r i a a l i m e n t a ç ã o c o m o p o -s -s i v e l m e n t e t a m b é m p o r d e -s v i o i n t r í n s e c o nos p r o c e s s o s d e n u t r i ç ã o . Exames subsidiários — Exame neuroftalmo-lógico só p o s s í v e l c o m r e l a ç ã o a o s f u n d o s o c u l a r e s q u e se a p r e s e n t a v a m n o r m a i s . Exame do liqüido cefalorraquidiano: p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l , p a c i e n t e s e n t a d o ; 0,20 g d e p r o t e í n a s p o r l i t r o ; r e a ç õ e s de P a n d y , de W e i c h b r o d t e d e N o n n e , l e v e m e n t e p o -s i t i v a -s ; 5 / 3 c é l u l a -s p o r m m3
; 575 h e m á c i a s p o r m m3
; r e a ç ã o d o b e n j o i m c o l o i d a l 01210.12210.00000.0; r e a ç ã o d e W a s s e r m a n n p o s i t i v a a p a r t i r d e 0,1 c c . Reações so-rológicas para lues ( W a s s e r m a n n , K a h n e E a g l e ) n e g a t i v a s .
Diagnóstico clínico provisório — A c o n c o m i t â n c i a de a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s p e r m a n e n t e s m a s p o u c o precisas, a t é c e r t o p o n t o m a s c a r a d a s p o r o u t r a s de t i p o v a r i á v e l e d e t r a n s t o r n o s m e n t a i s q u e — c o n s i d e r a d o s s u p e r f i c i a l m e n t e — p o d e r i a m i n t e r p r e t a r - s e c o m o p i t i á t i c o s , i n d u z i r i a a p e n s a r e m c o n v e r s ã o h i s t é r i c a . T o d a v i a o p r ó p r i o f e i t i o desse c o m p l e x o s i n t o m á t i c o l e v o u a o d i a g n ó s t i c o c l í n i c o e t o p o g r á -f i c o q u e a d i a n t e d i s c u t i r e m o s e q u e r e s u m í r a m o s desde o p r i n c í p i o na s e g u i n t e ru-b r i c a ; Psicose por lesão cereru-bral, com provável comprometimento orgânico da região frontal orbitaria ou da via fronto-ponto-cerebelar.
Q u a n t o à e t i o l o g i a , a h i p ó t e s e e r a d e p r o c e s s o p r e f e r e n t e m e n t e e x t r a c e r e b r a l , p o s s i v e l m e n t e p o r h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a v a r i á v e l . A a r t e r i o s c l e r o s e f o r a c o n s i -d e r a -d a c o m o p r a t i c a m e n t e a f a s t a -d a -d e v i -d o a o e x a m e n e u r o f t a l m o l ó g i c o ; e n t r e t a n t o n ã o se p o d e r i a e x c l u i r a p o s s i b i l i d a d e de processos v a s c u l a r e s e m e s m o t u m o r a i s , o q u e e x i g i a n o v a s v e r i f i c a ç õ e s p a r a c l í n i c a s . N o v o exame de liqüido cefalorraqui-diano, e m m a i o de 1945, r e v e l o u : 0,28 g d e p r o t e í n a s p o r l i t r o ; r e a ç õ e s d e P a n d y , d e W e i c h b r o d t e de N o n n e l e v e m e n t e p o s i t i v a s ; 7,13 g de c l o r e t o s p o r l i t r o ; 11 c é -l u -l a s p o r m m3
; r e a ç ã o do b e n j o i m c o l o i d a l 12221.22221.00000.0; r e a ç ã o de T a k a t a - A r a p o s i t i v a , d e t i p o f l o c u l a n t e ; r e a ç ã o de W a s s e r m a n n p r e j u d i c a d a .
Evolução das manifestações clínicas até junho de 19^5 * — O e x a m e n e u r o l ó -g i c o r e v e l o u desde o i n í c i o f á c i e s a m í m i c a , de r e s t o c o m m o v i m e n t o s de m a s t i -g a ç ã o c o n t i n u o s , e c a m p t o c o r m i a . O e q u i l í b r i o e s t a v a p r e j u d i c a d o ; a a t i t u d e e r e t a só e r a p o s s í v e l sob o a p o i o de a m b o s os l a d o s ; q u a n d o se s u p r i m i a esse a p o i o , o p a -c i e n t e -c a í a p e s a d a m e n t e . S e n t a d o , -c a í a p a r a trás, n ã o -c o n s e g u i n d o v o l t a r à p o s i ç ã o p r i m i t i v a e s p o n t a n e a m e n t e . M a r c h a e m p e q u e n o s passos, r e c u r v a d o p a r a d i a n t e . M a i s t a r d e , m e s m o a p o i a d o t i n h a d i f i c u l d a d e e m e s b o ç a r a l o c o m o ç ã o ( d i s b a s i a ) . F r e q ü e n t e m e n t e e r a a c o m e t i d o p o r crises s ú b i t a s de h i p e r t o n i a difusa c o m p e r d a m o m e n t â n e a d a c o n s c i ê n c i a , p o r é m s e m c o n v u l s õ e s , s e m e l h a n t e s às crises de r i g i d e z p o r d e s c e r e b r a ç ã o ( c e r e b e l l a r fits, de J a c k s o n ) . S u r g i r a m t r e m o r e s , e s p e c i a l m e n t e d e t i p o i n t e n c i o n a l . Os r e f l e x o s p r o f u n d o s t ê m e s t a d o p r e s e n t e s e n o r m a i s . N ã o
* Q u a n d o d a a p r e s e n t a ç ã o d o p a c i e n t e e m r e u n i ã o d o C e n t r o de E s t u d o s "Fran-c o da R o "Fran-c h a " 18
c o o p e r a v a , e m g e r a l , p a r a a pesquisa de d é f i c i t p i r a m i d a l , p o r é m nas p o u c a s v e z e s e m q u e o e s t a d o p s í q u i c o a p e r m i t i u n ã o se e v i d e n c i a r a m d i s t ú r b i o s desse t i p o n e m sinais o u t r o s de a l t e r a ç ã o c e r e b e l a r . u l t i m a m e n t e v i n h a a p r e s e n t a n d o r e l a x a m e n t o dos e s f i n c t e r e s . C o m r e l a ç ã o aos n e r v o s c r a n i a n o s h a v i a a a s s i n a l a r e s t r a b i s m o i n t e r n o à d i r e i t a e p a r a l i s i a f a c i a l d i r e i t a d e t i p o c e n t r a l e v a r i á v e l , p o r é m n ã o p e r m a n e n t e . A n o t a m o s t a m b é m e s p a s m o f a c i a l d u r a n t e u m a crise h i p e r t ó n i c a . Q u a n t o a o e s t a d o p s í q u i c o , no i n í c i o a p r e s e n t a v a g e r a l m e n t e c o n s e r v a d a a c a p a c i -d a -d e -de o r i e n t a ç ã o . I -d e n t i f i c a v a - s e , o r i e n t a v a - s e e m r e l a ç ã o à -d a t a -de i n t e r n a ç ã o ; e n t r e t a n t o e r r a v a c o m p l e t a m e n t e a o t e n t a r r e c o n h e c e r o l o c a l . C o n s e r v a v a p a r c i a l -m e n t e a n o ç ã o d e d o e n ç a . R e p e t i a c o -m c e r t a p r e c i s ã o a l g u -m a s d a t a s e a l g u n s fatos, d e n o t a n d o s a t i s f a t ó r i a c a p a c i d a d e d e e v o c a ç ã o . N ã o h a v i a d i s t ú r b i o s a p r e c i á -v e i s de p e r c e p ç ã o . C o m r e f e r ê n c i a a o t r a b a l h o m e n t a l , f a z i a - s e este e x c e s s i -v a m e n t e m o r o s o , p o r é m n ã o se a p u r a v a m d e f i c i ê n c i a s a l ó g i c a s d o p e n s a m e n t o na a c e p ç ã o d e K l e i s t , n e m i d é i a s d e l i r a n t e s . A e x p r e s s ã o v e r b a l , i s e n t a de d e f e i t o s n e u r o l ó g i c o s e de d e s o r d e n s p e c u l i a r e s , e r a l e n t a , p a r c a e s e m m í m i c a f a c i a l c o m p l e m e n t a r . A i n i c i a t i v a p a r a a a ç ã o p r á t i c a e a a f e t i v i d a d e e s t a v a m g r a n d e m e n t e c o m p r o m e t i d a s . Q u a n d o d a s m a n o b r a s p a r a os e x a m e s n e u r o l ó g i c o s e d u r a n t e as v e r i f i c a ç õ e s psiq u i á t r i c a s os t r a n s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s se a c e n t u a v a m e x a g e r a d a m e n t e : i n t e n s i f i c a -v a m - s e g r a n d e m e n t e os t r e m o r e s , o p a c i e n t e a s s u m i a a t i t u d e s e x t r a -v a g a n t e s d e -v i d o ã h i p e r t o n i a dos m e m b r o s i n f e r i o r e s e à c a m p t o c o r m i a . E r a m f r e q ü e n t e s as q u e d a s e m r i t m o l e n t o , c o m o q u e i n t e n c i o n a i s . E s t a p a r t i c u l a r i d a d e d a r i a a i m p r e s s ã o de p i t i a t i s m o a o e x a m i n a d o r m e n o s a v i s a d o .
Evolução ulterior — A s c o n d i ç õ e s n e u r o l ó g i c a s e m e n t a i s f o r a m p i o r a n d o g r a -d a t i v a m e n t e , e m b o r a p o r s u r t o s . A s s i m , -d e c o r r i -d o s 5 meses a p a r t i r -da p r i m e i r a o b s e r v a ç ã o , isto é, e m a g o s t o de 1945, o q u e d o m i n a v a o q u a d r o p s i q u i á t r i c o e r a m a o b n u b i l a ç ã o , q u a n t o às funções i n t e l e c t u a i s , e a e s p u r c í c i a . P e l o a s p e c t o n e u r o -l ó g i c o e s t a v a m m a i s a c e n t u a d o s a i m p o s s i b i -l i d a d e de -l o c o m o ç ã o , a a t a x i a d o t r o n c o , o r e l a x a m e n t o dos e s f i n c t e r e s .
N o v a v e r i f i c a ç ã o n e u r o - o f t a l m o l ó g i c a n a d a r e v e l o u , a i n d a esta v e z , q u e fosse d i g n o de m e n ç ã o . O e x a m e de l i q u o r , r e p e t i d o e n t ã o ( 1 0 1 0 1 9 4 5 ) , t r o u x e e s c l a r e -c i m e n t o s d e -c i s i v o s q u a n t o ã e t i o l o g i a : p u n ç ã o s u b o -c -c i p i t a l , d o e n t e d e i t a d o ; p r e s s ã o i n i c i a l 23,5; f i n a l 6 ( m a n ó m e t r o de C l a u d e ) ; 0,50 g de p r o t e í n a s p o r l i t r o ; 7,20 g de c l o r e t o s p o r l i t r o ; r e a ç õ e s de P a n d y , de W e i c h b r o d t e de N o n n e p o s i t i v a s ; r e a ç ã o do b e n j o i m c o l o i d a l 12222.22222.10000.0; r e a ç ã o de T a k a t a A r a p o s i t i v a , t i p o f l o c u -l a n t e ; 17,4 c é -l u -l a s p o r m m ' ; r e a ç ã o de W a s s e r m a n n n e g a t i v a c o m 1 cc; r e a ç ã o de S t e i n f e l d , p o s i t i v a ; reação para cisticercose, p o s i t i v a .
Diagnóstico clínico-localizatório — A h i p ó t e s e d i a g n o s t i c a i n i c i a l pôde a s s i m ser c o n f i r m a d a e m e s m o p r e c i s a d a : p e l o s d a d o s l i q u ó r i c o s , q u a n t o a o f a t o r c a u s a l ; p e l o d e c u r s o dos s i n t o m a s , c o m r e f e r ê n c i a a o s i g n i f i c a d o t o p i s t i c o , isto é, e m r e -l a ç ã o a o s i s t e m a e n c e f á -l i c o a t i n g i d o .
c o n t a c t u a r c o m o a m b i e n t e , o d e s i n t e r e s s e v a r i á v e l n o p l a n o i n s t i n t i v o — c o m p a r á v e l a o do h i s t é r i c o a n t e a d r a m a t i c i d a d e d o p r ó p r i o q u a d r o m ó r b i d o — t r a d u z i -r i a m a f a l ê n c i a d o c o m p o n e n t e o -r b i t á -r i o d e s t e s i s t e m a .
A p o s i t i v i d a d e da r e a ç ã o de f i x a ç ã o de c o m p l e m e n t o p a r a c i s t i c e r c o s , n o l í q u o r , v e i o e l u c i d a r a n a t u r e z a p r o v á v e l de t a l p r o c e s s o , a q u a l s u s p e i t á r a m o s fosse tu-m o r a l , c o n f o r tu-m e o d i a g n ó s t i c o a n t e s t r a n s c r i t o . T o r n o u - s e p a t e n t e a e x i s t ê n c i a d e c i s t i c e r c o s e e m c o n t a c t o c o m o s i s t e m a l i q u ó r i c o : as v e s í c u l a s e s t a r i a m a g i n d o c o m o m a s s a t u m o r a l . M e s m o q u e h o u v e s s e v e s í c u l a s i n t r a - e n c e f á l i c a s , n ã o s e r i a m estas a causa dos d i s t ú r b i o s n e u r o p s í q u i c o s . E p a r a p r o d u z i r e m e f e i t o s t ã o a m p l o s c o m o os m e n c i o n a d o s n o q u a d r o c l í n i c o , d e v e r i a m a s s e s t a r - s e a o n í v e l da p o r ç ã o m a i s c o n c e n t r a d a do s i s t e m a t r a n s - h e m i s f é r i c o r e f e r i d o : a o n í v e l d o c e r e b e l o e da p o n t e .
E s t a s c o n s i d e r a ç õ e s q u a n t o a o d i n a m i s m o p a t o g ê n i c o l e v a r a m n o s pois a o d i a g -n ó s t i c o l o c a l i z a t ó r i o e -n t ã o e x a r a d o : quadro -neuropsiquiátrico orbitário, como reper-cussão de alterações ponto-cerebelares; cisticercose provável.
C O M E N T Á R I O S *
A p r e s e n t e o b s e r v a ç ã o a n á t o m o - c l í n i c a parece-nos i l u s t r a t i v a sob v á r i o s aspectos. A n t e s de mais nada, e v i d e n c i a q u e é por v ê z e s possível c h e g a r a o d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o das lesões e n c e f á l i c a s t o m a n d o p o r base apenas os sintomas neuropsíquicos. I s t o e x i g e s o m e n t e que se a p r e c i e m tais sintomas à luz da d i n â m i c a c e r e b r a l e não pelo p r i s m a da m e r a descrição. N o caso e m a p r e ç o , a análise clínica sob êsse c r i t é r i o f ê z p r e v e r que o quadro o r b i -t a r i o devia d e p e n d e r de processo à dis-tância, c e r e b e l a r1 8
. P a r a a e v e n t u a -l i d a d e n e u r o c i r ú r g i c a , é nossa opinião, s e m e -l h a n t e c r i t é r i o se t o r n a funda-m e n t a l : v a l e p e l o funda-menos para o r i e n t a r e j o e i r a r os recursos paraclínicos 16c
.
O u t r a p e c u l i a r i d a d e que m e r e c e c o m e n t a d a , a de que sintomas v a r i á veis e m intensidade e inconstantes — e m aparência p i t i á t i c o s — p o d e m r e -s u l t a r d e a l t e r a ç õ e -s e-struturai-s. O r a c i o c í n i o m é d i c o , e n t r e t a n t o , l e v a hab i t u a l m e n t e a t o m a r a amhabas essas condições c o m o a n t a g ô n i c a s . E m r e l a -ção ao p a c i e n t e isto sucedeu p o r m a i s de uma v e z . Q u a n d o i n i c i a l m e n t e a p r e s e n t a d o e m r e u n i ã o clínica semanal do 4.° P a v i l h ã o — j u s t a m e n t e p a r a frisar ê s t e p a r t i c u l a r d e s e m i ó t i c a — foi c o n s i d e r a d o c o m o h i s t é r i c o por ilustre psiquiatra d o D i s t r i t o F e d e r a l que v i s i t a v a o H o s p i t a l : a d i r e ç ã o in-c o n s t a n t e nas quedas, a l e n t i d ã o e a a p a r e n t e in-cautela ao in-cair, as r e a ç õ e s e m o c i o n a i s q u e e x a g e r a v a m os distúrbios n e u r o l ó g i c o s ante o nosso e x a m e , l e v a r a m a q u e l e c o l e g a a discordar d o d i a g n ó s t i c o d e lesão do e n c é f a l o . N o -v a m e n t e a h i p ó t e s e d e histeria — p i t i a t i s m o a nosso -v e r , se fôsse o caso — foi a v e n t a d a e m r e u n i ã o clínica do C e n t r o de E s t u d o s1 8
p o r alguns c o l e g a s que na ocasião d i s c o r d a v a m de nossa i n t e r p r e t a ç ã o q u a n t o à p a t o g ê n e s e . A t o p o g r a f i a e a n a t u r e z a especial do processo e t i o l ó g i c o e x p l i c a m essa con-c o r r ê n con-c i a e n t r e m a n i f e s t a ç õ e s funcon-cionais e a l t e r a ç õ e s o r g â n i con-c a s , a qual nada t e m de f o r t u i t a .
A c e n t u a m o s alguns dados n e u r o l ó g i c o s e psíquicos implicados na d i a g n o -se d i f e r e n c i a l p o r q u e e x p r i m e m a p a r t i c i p a ç ã o de duas zonas c o r t i c a i s bá-sicas n o f u n c i o n a m e n t o do e n c é f a l o : a c e r e b e l a r e a f r o n t a l o r b i t a r i a . O s m e d i a d o r e s fisiológicos dessa c o o p e r a ç ã o fundamental, as vias f r o n t o p o n t o c e r e b e l a r e c e r e b e l o h i p o t a l â m i c o o r b i t á r i a , p e r m i t e m c o m p r e e n d e r a p a t o -g ê n e s e do q u a d r o m e n t a l1 4
, a r a z ã o de ser da sucessão dos sintomas fron-tais secundários16b
e, p r i n c i p a l m e n t e , i d e n t i f i c a r os distúrbios f r o n t a i s de r e -p e r c u s s ã o1 9
. N a o c o r r ê n c i a clínica resumida na p r e c e d e n t e o b s e r v a ç ã o psiquiátrica, o conjunto da s i n t o m a t o l o g i a neuropsíquica e a i m p o r t â n c i a v a -r i á v e l dos distú-rbios p e -r m i t i -r a m deduzi-r que estava pe-rtu-rbado, e m sentido e f e r e n t e , o sistema c e r e b e l o - o r b i t á r i o .
E f e t i v a m e n t e , na o p i n i ã o de u m dos autores ( A . S . ) , é p r e c i s o distinguir n a q u e l e g r u p o d e l i g a ç õ e s trans-hemisféricas n ã o só o t i p o f i l o g e n é t i c o mas t a m b é m a d i r e ç ã o dos impulsos. O p r i m e i r o conjunto de vias c e r e b e l o - f r o n ¬ tais a g o r a m e n c i o n a d o seria neo-encef álico, o segundo p á l e o - e n c e f á l i c o : a q u ê l e ,
p r e p o s t o de p r e f e r ê n c i a a o tono muscular de a ç ã o e a funções psíquicas de r e l a ç ã o ; êste, antes ao tono muscular de atitude e a funções dizentes c o m a vida v e g e t a t i v a . E m ambos os casos a d i r e ç ã o e f e r e n t e , ou cerebelífuga, dos impulsos corresponderia ao e s t í m u l o da função c o r r e s p o n d e n t e ; e a di-r e ç ã o oposta tdi-raduzidi-ria o m i s t e di-r de di-r e g ê n c i a . A s s i m , h a v e di-r á falência da função correspondente se a lesão se assestar na zona de e s t í m u l o e f ô r de n a t u r e z a inibitória ou destrutiva; o c o r r e r á ao c o n t r á r i o a l i b e r a ç ã o se ela f ô r i r r i t a t i v a ou se e s t i v e r ao n í v e l das áreas de r e g ê n c i a . O e f e i t o consi-d e r a consi-d o na p r i m e i r a hipótese poconsi-derá, e n t r e t a n t o , consi-d e i x a r consi-de manifestar-se, no caso de a l t e r a ç ã o crônica e p r i n c i p a l m e n t e estabelecida na fase inicial de d e s e n v o l v i m e n t o : é que nessa e v e n t u a l i d a d e a zona de r e g ê n c i a p o d e r á c o m -pensar o distúrbio quanto aos aspectos menos diferenciados, e n t ã o c o m sa-crifício, e m g e r a l , das atribuições mais dependentes q u e l h e são próprias. E x e m p l i f i c a m esta ú l t i m a m o d a l i d a d e clínica os dados de u m paciente de 60 anos, q u e apresentava g r a v e a t r o f i a neocerebelar, p r e s u m i v e l m e n t e desde os 6 meses de i d a d e : nenhum distúrbio cerebelar, mas deficiência m e n t a l profunda. A conclusão foi que os lobos frontais, normais, h a v i a m sido des-viados da atribuição própria "pelo trabalho de suplencia para a função neu-r o l ó g i c a do ceneu-rebelo, d e f i c i e n t e " 1 6 b
( p á g . 203 e f i g . 1 9 ) .
Do quadro neurológico — N a f e n o m e n o l o g i a n e u r o l ó g i c a há pouco aqui
descrita e e m p a r t e c o m e n t a d a r e s s a l t a m a incapacidade de equilíbrio, quer e s t á t i c o e s e g m e n t a r — c a m p t o c o r m i a — quer para a l o c o m o ç ã o , b e m c o m o crises de hipertonia muscular de tipo c e r e b e l a r . A astasia-abasia constitui o c o r r ê n c i a f r e q ü e n t e e m processos da c o n v e x i d a d e frontal, dos quais não r a r o pode constituir o único indício, c o m o o ilustra um caso clínico de A l o y ¬ sio de C a s t r o4
( p á g s . 22 e 2 3 ) . E m r e l a ç ã o ao paciente da atual o b s e r v a ç ã o anátomoclínica, e n t r e t a n t o , a p r e d o m i n â n c i a de m a n i f e s t a ç õ e s c e r e b e -lares e ao m e s m o t e m p o a ausência da a p r a x i a da m a r c h a descrita por B r u n3
, b e m como, principalmente, da a p r a x i a de ação coordenada de K l e i s t1 3 a
, e x c l u í a m o c o m p r o m e t i m e n t o d o pólo frontal. A s s i m , d e n t r e as síndromes t o p o g r á f i c a s frontais t ã o e x a u s t i v a m e n t e estudadas p o r D e l m a s - M a r s a l e t5
, estaria e m causa apenas a de t i p o profundo, da qual aliás p a r t i c i p a m os distúrbios abásico-astáticos. S e m e l h a n t e síndrome p o r é m não significa, para nós, apenas lesão direta da profundidade d o lobo frontal — e v e n t u a l i d a d e e m que s u r g i r i a m sintomas estranhos a o caso e m a p r ê ç o1 9
( q u a d r o I ) — mas t a m b é m e n v o l v i m e n t o das vias que e s t a b e l e c e m l i g a ç ã o c o m o c e r e -b e l o1 9
( p á g . 30 e quadro I V ) . A hipótese de a l t e r a ç õ e s c e r e b e l a r e s p r e d o -minantes e a suspeita de e t i o l o g i a t u m o r a l para os distúrbios p a r e c e m e m desacôrdo c o m o f a t o de a l t e r a ç õ e s dos fundos oculares e s t a r e m ausentes, e m mais d e um e x a m e ; entretanto, a estase papilar depende, c o m o é c o r r e t a m e n t e aceito, de hidrocefalia interna; e esta pode f a l t a r m e s m o e m p r o -cessos p r o p r i a m e n t e neoplásticos da fossa posterior, a t é e m fase adiantada 1 0
.
ou, de m o d o mais g e r a l , neurológicas, as quais t ê m absorvido quase t o t a l -m e n t e as v e r i f i c a ç õ e s dos neurofisiologistas que se d e d i c a -m a o estudo do cerebelo. T a m b é m o e v i d e n c i a m os transtornos psíquicos, a que l o g o nos r e f e r i r e m o s , h a b i t u a l m e n t e esquecidos naquelas pesquisas.
E m r e l a ç ã o ao d i n a m i s m o de regência, inconteste, que o c e r e b e l o e x e r c e sôbre a m o t i l i d a d e , há q u e distinguir p r e v i a m e n t e a diversa p a r t i c i p a ç ã o do p a l e o c e r e b e l o e d o n e o c e r e b e l o . C o n f o r m e acentua F u l t o n7
, ao discutir mi¬ n u d e n t e m e n t e as v e r i f i c a ç õ e s neurofisiológicas sobre o c e r e b e l o ( p á g s . 463-490) : " S e r i a d e p r e v e r que as projeções piramidais, m e d i a n t e as colaterais da ponte, t e r i a m l i g a ç õ e s p r i m a r i a m e n t e c o m o n e o c e r e b e l o ; e que as p r o -jeções e x t r a p i r a m i d a i s corticais, que i n f l u e m sôbre o m e c a n i s m o postural, s e r i a m associadas p r i m a r i a m e n t e ao lobo a n t e r i o r e aos dinamismos paleo¬ c e r e b e l a r e s " ( p á g . 4 8 2 ) . D a í a d v é m , c o m o é reconhecido c l i n i c a m e n t e e m e s m o pela e x p e r i m e n t a ç ã o , que as alterações dos hemisférios cerebelares se t r a d u z a m pela chamada ataxia do t r o n c o e que as do v e r m e c e r e b e l a r a c a r r e t e m abasia e perda paroxística do tono muscular estático. N o caso do paciente e m aprêço, ambos os tipos de distúrbio e s t i v e r a m presentes e e n t r e êles a abasia foi d o m i n a n t e e progressiva. Ê s t e p a r t i c u l a r clínico se explica pela situação mediana da massa principal de cisticercos. F a z e m o s n o t a r ainda que n ã o se a p u r a r a m sintomas característicos da falência neo¬ c e r e b e l a r : n e m t r e m o r e s a o iniciar m o v i m e n t o , n e m dismetria, n e m desor-dens adiadococinéticas.
P o r o u t r o lado, quanto à r e g i ã o c e r e b r a l interessada na síndrome, era a base do lobo frontal e n ã o o p ó l o n e m a c o n v e x i d a d e que estava e m causa. E f e t i v a m e n t e , t a n t o a c o n v e x i d a d e q u a n t o a zona o r b i t á r i a da r e -g i ã o frontal r e c e b e m influxos neocerebelares. Os distúrbios m o t o r e s acen-tuados — c o m h i p e r a t i v i d a d e e i n q u i e t a ç ã o — observados por Bianchi nas m u t i l a ç õ e s da c o n v e x i d a d e f r o n t a l2
, f o r a m t a m b é m verificados na e x p e r i -m e n t a ç ã o de K e n n a r d e c o l .1 1
.1 2
e m m a c a c o s : h i p e r a t i v i d a d e e desigual a m -plitude da l o c o m o ç ã o e m cada m e m b r o , donde a " m a r c h a c i r c u l a r "1 1
. E n -t r e -t a n -t o , R u c h e Shenkin d e m o n s -t r a r a m que -tal ocorria devido a ser a-tin- atin-gida nas experiências a área 13, e que esta de per si e x p l i c a v a o distúrbio 1 5
. A d e m a i s , t a n t o c l i n i c a m e n t e q u a n t o na e x p e r i m e n t a ç ã o , as lesões da cor-ticalidade ou do p ó l o se e x p r i m e m por desordens psíquicas n ã o apresentadas p e l o paciente. A s s i m pudemos desde o início f o r m u l a r a hipótese localiza¬ tório-funcional de síndrome orbitaria.
A o c o n t r á r i o , os transtornos psíquicos e m causa desde o início, uns progressivos, outros transitórios, c o n f i r m a v a m a diagnose topística. Insis-t i m o s nesInsis-tes sinInsis-tomas — inInsis-telecInsis-tuais e conaInsis-tivos — porque ainda não se e n c o n t r a m s a t i s f a t o r i a m e n t e c a r a c t e r i z a d o s na l i t e r a t u r a psiquiátrica. T ê m e n t r e t a n t o sido assinalados c o m r e l a t i v a freqüência e m observações a n á t o m o -clínicas.
Distúrbios psíquicos — M e s m o e m r e l a ç ã o à c o n v e x i d a d e do lobo frontal
Bianchi pôde desfazer êsse m i t o , utilizando as próprias experiência s e r e -v e n d o cs dados obtidos por o u t r e m . A capacidade de distinguir e n t r e ali-mentos e m a t e r i a i s não c o m e s t í v e i s — função p o r t a n t o t i p i c a m e n t e intelec-tual — desaparecia nos animais cujas áreas frontais e r a m m u t i l a d a s2
: ao m e s m o t e m p o que a i n q u i e t a ç ã o m o t o r a , no plano n e u r o l ó g i c o , era necessário considerar aquêle t r a n s t o r n o psíquico. D e f i c i ê n c i a p e r f e i t a m e n t e c o m -p a r á v e l a essa foi anotada e m macacos, na e x -p e r i m e n t a ç ã o de K e n n a r d e E c t o r s , j á r e f e r i d a1 1
. E ainda, de m o d o mais sistemático, nas m e t ó d i c a s pesquisas de J a c o b s e n9
sôbre o papel dos lobos frontais no aprendizado dos p r i m a t a s . C o m m a i o r r a z ã o ainda, pela ausência de satisfatória dou-t r i n a prévia, 03 audou-tores e m g e r a l d e i x a r a m de r e c o n h e c e r funções psíquicas à r e g i ã o o r b i t a r i a do lobo f r o n t a l : e isso apesar de se r e g i s t r a r e m na l i t e -r a t u -r a obse-rvações clínico-anatômicas concludentes. F o i s ò m e n t e K l e i s t q u e m demonstrou de m o d o c l a r o e preciso a existência de síndrome peculiar ao c é r e b r o o r b i t a r i o . N a arrojada c a r t a funcional do c é r e b r o1 3 a , 1 6 a ,
.b
estabelece o conjunto de efeitos psíquicos peculiar à zona c í n g u l o - o r b i t á r i a . T a i s atri-butos, que a r r o l a m o s c o m o c o n a t i v o s e instintivos 1 6 a ,
.1 9
, d e v e m ser distingui-dos daqueles que constituem a p a n á g i o e x c l u s i v o da c o r t i c a l i d a d e : o pensa-m e n t o a t i v o 1 3 c
, a iniciativa, a c o o r d e n a ç ã o intelectual da a ç ã o 1 3 a ,
.1 6 a , c
.
Coube a L e o n o r a W e l t , segundo precisa K l e i s t1 3 a
, d e s c r e v e r e m pri-m e i r a pri-m ã o a l t e r a ç õ e s do c a r á t e r c o pri-m o conseqüência de lesões da r e g i ã o frontal orbitaria. Caída e m descrédito, essa i m p o r t a n t e v e r i f i c a ç ã o clínicopatológica de 1888 foi reabilitada e r e a v a l i a d a pelo insigne m e s t r e de F r a n k furt a m Main, que t a m b é m lhe retificou a c o n f i g u r a ç ã o clínica e l h e i m -primiu fundamento doutrinário, baseado nas próprias observações p e s s o a i s1 3 a
. M o s t r o u K l e i s t que nesses quadros, c o m o na mória de J a s t r o w i t z , há que distinguir sintomas p r ò p r i a m e n t e o r b i t á r i o s e sintomas da c o r t i c a l i d a d e 1 6 a , b
, ou do t r o n c o c e r e b r a l . E s t a r i a m e m causa, nas lesões da r e g i ã o orbitária, fenômenos de déficit funcional da "personalidade", na a c e p ç ã o de K l e i s t . T a i s distúrbios, quando na fase inicial, n ã o são reconhecidos c o m o tais n e m pela f a m í l i a n e m pelo m é d i c o , e m g e r a l , segundo o acentua P e t e r D u u s6
m u i t o j u d i c i o s a m e n t e : daí as contradições da l i t e r a t u r a r e l a t i v a ao lobo o r -b i t a r i o . R e u n i n d o 30 casos de t u m o r e s da r e g i ã o or-bitaria, dos quais 5 de o b s e r v a ç ã o pessoal, Duus divide o quadro p s i q u i á t r i c o o r b i t a r i o e m duas f a s e s : inicialmente, a l t e r a ç õ e s do c a r á t e r , marcadas e b e m definidas, mas e m r e g r a interpretadas c o m o "esquisitices" pelos circunstantes, durante m e -ses e m e s m o anos; no e s t á g i o final, carência de iniciativa que progressiva-m e n t e a t i n g e a t é o g r a u de espurcícia; c o progressiva-m o transição e n t r e aprogressiva-mbas p o d e progressiva-m o c o r r e r a l u c i n a ç õ e s6
( p á g s . 645-646).
P a r a c o m p r e e n d e r o p o r q u e desta s i n t o m a t o l o g i a e de que f o r m a trans-tornos neuropsíquicos t ã o diversos p o d e m indicar a m e s m a sede cerebral, é necessário considerar, ainda que r a p i d a m e n t e , as concepções de K l e i s t sobre as funções do lobo o r b i t a r i o ou, melhor, da r e g i ã o c í n g u l o - o r b i t á r i a . A í se situam, segundo K l e i s t , as estruturas prepostas às v á r i a s manifestações da personalidade ( I c h s p h ä r e ) . E s t a a b r a n g e três n í v e i s1 3 b
: afetividade e
mática ( K ö r p e r - I c h ) , c o m as sensações internas, c o m o e s t á g i o m é d i o ; e m
plano superior, o do caráter, a 'personalidade subjetiva, a sociabilidade (Selbst-, G e m e i n s c h a f t s - I c h ) , a religiosidade ( W e l t - und r e l i g i ö s e s I c h ) . E m o u t r o p a s s o1 3 a
( p á g . 1250) acentua que todos êsses domínios da personali-dade c o m p r e e n d e m u m lado sensorial e u m lado m o t o r : no p r i m e i r o caso e nessa o r d e m e m que os enumeramos, sentimentos, m o m e n t o s instintivos, sensações corporais, intenções ( G e s i n n u n g e n ) ; no outro, m o v i m e n t o s r e a t i vos, expressivos, instintivos ( T r i e b ) e desempenhos v o l u n t á r i o s ( W i l l e n s b e -t ä -t i g u n g e n ) . E c o m r e l a ç ã o ao aspec-to l o c a l i z a -t ó r i o 1 3 a
: "O córtex do cín¬
gulo e do cérebro orbitario contêm, portanto, provavelmente um campo sen-sorial dos estímulos interoceptivos com tonalidade afetiva. A l é m disso aí
v ã o t e r impressões olfativas oriundas da r e g i ã o o l f a t i v a , as quais p o d e r i a m c o o p e r a r nessas r e g i õ e s c o m as sensações orais, anais, g e n i t a i s e viscerais para a a l i m e n t a ç ã o , a e x c r e ç ã o e a procura sexual" ( p á g . 1165; grifos do o r i g i n a l ) .
E s t a p a r t i c i p a ç ã o da r e g i ã o o r b i t a r i a na r e g ê n c i a da v i d a v e g e t a t i v a e m e s m o de atividades instintivas foi depois demonstrada e x p e r i m e n t a l m e n t e por B a i l e y e S w e e t1
e por T . C. R u c h e H . A . S h e n k i n1 5
, independentemente. E m e s m o o aspecto mais subjetivo das manifestações instintivas, o e m o c i o -nal, pôde ser evidenciado e m p r i m a t a s nos quais F u l t o n e I n g r a h a m8
p r o -d u z i r a m lesões limita-das à r e g i ã o o r b i t á r i a .
Sob o aspecto clínico, as o b s e r v a ç õ e s que se t ê m dedicado especifica-m e n t e a êste g ê n e r o de perturbações neuropsiquiátricas r e v e l a especifica-m dados con-cordantes e m r e l a ç ã o aos distúrbios de o r i g e m o r b i t a r i a . K l e i s t , que lhes dedica o estudo a um t e m p o mais minucioso, mais c o m p l e t o e mais siste-m á t i c o , a r r o l a nesta rubrica — " O s distúrbios das funções da personalidade e dependência para c o m o c é r e b r o o r b i t á r i o , o cíngulo e o c é r e b r o i n t e r m e -d i á r i o "1 3 a
( p á g s . 1159-1254) — 39 o b s e r v a ç õ e s pessoais de f e r i m e n t o s de g u e r r a . C o m p a r a - a s c o m as similares de outros autores e completa-as c o m o p r ó p r i o m a t e r i a l clínico de lesões focais do c é r e b r o . C o m o a l t e r a ç õ e s de o r i g e m o r b i t a r i a r e f e r e : a ) no d o m í n i o da personalidade subjetiva e da so-ciabilidade, deficiência das intenções e das atitudes morais ( g e s i n n u n g s m ä s ¬ s i g e ) , b e m c o m o dos e m p r e e n d i m e n t o s correspondentes ( i n s t a b i l i d a d e ) ; b ) e m r e l a ç ã o à noção d e si p r ó p r i o ( E i g e n e r l e b e n ) — que e n v o l v e t a m b é m feixes de l i g a ç ã o do lobo o r b i t á r i o — transtornos da unidade da personali-d a personali-d e e m sentipersonali-do v o l i t i v o , personali-donpersonali-de a f a l t a personali-de e m p r e e n personali-d i m e n t o ou personali-de liberpersonali-dapersonali-de de a ç ã o ; c ) no setor da instintividade, a deficiência de iniciativa — pelo c o m p r o m e t i m e n t o das l i g a ç õ e s c o m a r e g i ã o frontal — e a falência dos ins-tintos individuais e m conseqüência dos distúrbios diencefálicos.
Duus, da escola de K l e i s t , assinala no estudo de conjunto que j á cita-m o s6
U m dêstes doentes, s e x a g e n á r i o , faleceu aos dois meses de internação. D u r a n t e o p e r í o d o de o b s e r v a ç ã o r e v e l o u decadência m e n t a l p r o g r e s s i v a e rápida, f i n a l m e n t e c o m e m b o t a m e n t o g l o b a l da i n t e l i g ê n c i a e da iniciativa, inclusive c o m e s p u r c í c i a1 7
. D o i s anos antes da i n t e r n a ç ã o d e n o t a v a baixa da eficiência no t r a b a l h o e g r a v e s distúrbios do c o m p o r t a m e n t o : faltas ao serviço, furto de utensílios da oficina, espancamento da espôsa, j á acamada; t e n t a t i v a de c o i t o c o m a espôsa quase moribunda e agressões contra as pessoas presentes que o i m p e d i r a m , o que d e t e r m i n o u i n t e r v e n ç ã o da polícia e, a seguir, a internação. O q u a d r o n e u r o p s i q u i á t r i c o do lobo frontal se c o m p l i c a v a c o m sintomas e x t r a f r o n t a i s ( a p r a x i a , agrafía, distúrbios e x t r a ¬ piramidais, outros de t i p o c e r e b e l a r ) e os dados liquóricos denunciavam n e o -plasma endocraniano. D a í o diagnóstico l o c a l i z a t ó r i o quando da pneumen¬ c e f a l o g r a f i a : " P r o v á v e l neoplasia ao n í v e l da g r a n d e v i a fronto-cerebelar. S í n d r o m e do lobo frontal, c o m repercussão sôbre a zona p a r i e t a l i n f e r i o r
( a g r a f í a , a p r a x i a ) "1 9
( p á g s . 56-57, obs. 8 e f i g . 2 0 ) . O p n e u m e n c e f a l o g r a m a foi c o n c o r d a n t e ; a necropsia r e v e l o u m e n i n g e o m a p a r a m e d i a n o ao n í v e l da r e g i ã o orbitaria, o qual se a c o m p a n h a v a de e d e m a do l o b o frontal, c o m de-g e n e r a ç ã o de feixes frontoparietais ( D r . P a u l o P i n t o P u p o )1 7
.
Dois outros internados d o H o s p i t a l de Juqueri a p r e s e n t a r a m o quadro o r b i t á r i o n ã o por neoplasma p o r é m por aracnoidite o p t o q u i a s m á t i c a : nestes o quadro m e n t a l não exibia transtornos extrínsecos, os quais o c o r r e m nos t u m o r e s . D a súmula de o b s e r v a ç ã o neuropsiquiátrica de u m d ê l e s : " O r i e n -t a ç ã o psíquica c o n s e r v a d a " . . . " A c e n -t u a d a len-tidão no -trabalho m e n -t a l . Viscosidade intelectual. F a b u l a ç õ e s ocasionais. Minuciosidade. E x p r e s s ã o sem desordens intrínsecas. Afetividade aparentemente embotada, de m o d o habitual. Períodos de grande destrutividade e agressividade, que diz
incons-cientes. R e f e r e auto-mutilação e tentativa de suicídio, nas m e s m a s
condi-ções. Perversões instintivas, ao que diz." . . . "Convulsões e p i l e p t i f o r m e s , que diz d a t a r e m dos 15 anos de idade. Convulsões e hipertonia muscular
tipicamente pitiáticas." . . . " D i a g n ó s t i c o : Quadro psiquiátrico f r o n t a l - o r b i t á ¬ rio"19
( p á g . 56, obs. 7 e f i g . 19; os g r i f o s são desta t r a n s c r i ç ã o ) . A v e r i f i -c a ç ã o n e u r o -c i r ú r g i -c a ( D r . A . de M a t t o s P i m e n t a ) -c o n f i r m o u os dados neuro-o f t a l m neuro-o l ó g i c neuro-o s de a r a c n neuro-o i d i t e neuro-optneuro-o-quiasmática. S ã neuro-o a l g neuro-o diversas as desneuro-or- desor-dens sumariadas e m r e l a ç ã o ao o u t r o : " O r i e n t a ç ã o psíquica í n t e g r a . " . . . " T r a b a l h o m e n t a l r á p i d o . E x c i t a ç ã o psíquica. P r o l i x i d a d e . P o r v ê z e s fa-bulações, de t i p o m i t o m a n í a c o . Chistes, trocadilhos. E x p r e s s ã o sem distúr-bios intrínsecos. A t i v i d a d e p r á t i c a desviada no sentido da superprodutivi¬ dade dispersiva. P e r v e r s i d a d e , de tipo da m ó r i a . E u f o r i a pueril, discordan-t e . " . . . " D i a g n ó s discordan-t i c o : Desordens neuropsiquiádiscordan-tricas por aracnoididiscordan-te opdiscordan-to-
opto-quiasmática ( q u a d r o mental do lobo frontal, região orbitaria)"19
( p á g . 57, obs. 9 e f i g . 2 1 ; g r i f o s da atual t r a n s c r i ç ã o ) . T a m b é m aqui a inspeção neurocirúrgic a r a t i f i c o u o diagnóstico de aracnoidite o p t o - q u i a s m á t i c a ( D r . A . de M a t t o s P i m e n t a ) .
Valor topístico dos distúrbios — A l g u n s transtornos, t a n t o neurológicos
m e n t e secundários, f o r a m interpretados c o m o fenômenos de repercussão, na a c e p ç ã o a n t e r i o r m e n t e discutida 1 6 b , 1 9
.
N o p r i m e i r o caso, a a t a x i a do tronco, a astasia-abasia e a perda de equilíbrio f a z i a m a d m i t i r a l t e r a ç ã o p e r m a n e n t e ao n í v e l da r e g i ã o palooce-r e b e l a palooce-r ; cpalooce-rises de hipepalooce-rtonia musculapalooce-r, n ã o constantes, s u g e palooce-r i a m e x a c e palooce-r b a ç ã o transitória dos distúrbios de r e g ê n c i a ; e a c o m p e n s a ç ã o n e o c o r t i c a l cerebral se m o s t r a v a falha p o r ocasião dos surtos de t r e m o r e s .
Q u a n t o aos sintomas mentais, e r a m de natureza instintiva os mais cons-tantes e se a c e n t u a r a m p r o g r e s s i v a m e n t e : a l h e i a m e n t o para c o m o a m b i e n t e e desinterêsse p r o g r e s s i v o pelas próprias condições, o que atingiu o g r a u da espurcícia. A h i p e r e m o t i v i d a d e , de aparência pitiática, foi e v i d e n t e — e poderia falsear o diagnóstico, segundo dissemos — enquanto foi possível o c o n t a t o com o m u n d o s u b j e t i v o do e x a m i n a n d o . A i n t e g r i d a d e habitual do trabalh o intelectual, sujeito a erros de o r i e n t a ç ã o alopsíquica c o m p r e e n s í v e i s a n t e a situação de internado, r e v e l a v a q u e a r e g i ã o da c o n v e x i d a d e frontal estaria indene. C o m o estados mórbidos transitórios na esfera intelectual, assinalamos m o m e n t o s de obnubilação, os quais r e f l e t e m a falência do dina-m i s dina-m o da v i g í l i a ; tal dinadina-misdina-mo, segundo dedina-monstrou K l e i s t1 3 a
, f i l i á v e l ao t r o n c o cerebral, depende da função instintiva básica, a de nutrição ( A . S . ) , por sua v e z atribuída ao n e o c e r e b e l o . A s s i m , a m a n u t e n ç ã o do esfôrço e da a t i v i d a d e e m g e r a l , e a r e g ê n c i a instintiva dos próprios atos, e x i b i a m distúr-bios c a r a c t e r i z a d o s p e l o déficit g r a v e , no caso a g o r a r e f e r i d o . A m b a s as manifestações da personalidade, às quais K l e i s t designa, r e s p e c t i v a m e n t e , c o m o Ausdauer e gesinnungsmässige Handlungen, constituem, c o m as e x t e r i o r i z a ç õ e s do c a r á t e r — Gesinnungen — a p a n á g i o do c ó r t e x o r b i t a r i o : v e -j a m - s e a c a r t a funcional o r i g i n a l e m G e h i r n p a t h o l o g i e1 3 a
( f i g . 429, à p á g . 1365) e a v e r s ã o brasileira, e m que os t e r m o s correspondentes a p a r e c e m c o m o Perseverança, atos intencionais, Caráter 1 6 a
( f i g . 8, à pág. 1 4 5 ) , ( f i g . 3, à p á g . 1 9 5 )1 6 b
. E s t a última, a do caráter, e s t e v e c a r a c t e r i z a d a t a m b é m pela falência e n ã o pela p e r v e r s ã o c o m o nas observações anátomo-clínicas há p o u c o r e f e r i d a s ; ou então pelo c o m p o r t a m e n t o teatral, m i s t o de indife-rença e de exibicionismo. D e q u a l q u e r f o r m a , c o m o acentuamos, o quadro e m conjunto passava para segundo plano e m r e f e r ê n c i a aos distúrbios p a l e o ¬ cerebelares.
Êste conjunto de considerações, que t i v é r a m o s e m m e n t e ao sopesar os transtornos neuropsiquiátricos sob c r i t é r i o p a t o g ê n i c o a o m e s m o t e m p o es-pacial e c r o n o l ó g i c o1 9
( p á g s . 28-30), l e v o u nosso raciocínio clinico à diag-nose de quadro frontal orbitario como conseqüência de alterações paleoce¬
rebelares.
R E S U M O
pouco f i x á v e l ; expressão v e r b a l sem transtornos intrínsecos, ma s escassa; carência g l o b a l de i n i c i a t i v a ; indiferença para c o m a p r ó p r i a situação; atitudes por v e z e s teatrais, e m aparência p i t i á t i c a s ; hipertonia muscular v a -r i á v e l , a p a -r e n t e m e n t e despe-rtada pelo e x a m e ; m a -r c h a e m pequenos passos, c o m i n c e r t e z a v a r i á v e l ; queda lenta, e m direção inconstante; c a m p t o c o r m i a , que se e x a g e r a quando d e s a m p a r a d o ; crises tônicas, de t i p o da descerebra¬ ç ã o ; condições somáticas p r e c á r i a s ; e x a m e n e u r o - o f t a l m o l ó g i c o só possível quanto a fundos oculares, sem a n o r m a l i d a d e ; e x a m e s de líquor incompletos, c o m a l t e r a ç õ e s discretas; reações n e g a t i v a s para sífilis no líquor e no san-gue. D i a g n ó s t i c o p r o v i s ó r i o : Psicose por lesão cerebral, com provável
com-prometimento orgânico da região frontal orbitaria ou da via
fronto-ponto-cerebelar.
A o ser apresentado da segunda v e z , decorridos t r ê s meses, e s t a v a m mais acentuados o d e s l i g a m e n t o para c o m o ambiente, a carência de iniciativa, a total incapacidade para cuidar de si, c o m espurcícia; a g r a v o u - s e a per-t u r b a ç ã o da m a r c h a c o m c o m p l e per-t a asper-tasia-abasia e c o m a per-t a x i a do per-t r o n c o ; tornaram-se mais freqüentes as crises tônicas de t i p o c e r e b e l a r ; repetidos os e x a m e s de líquor, ainda incompletos, d e n o t a r a m a l t e r a ç õ e s do m e s m o tipo a n t e r i o r ; o e x a m e de fundos oculares foi n o v a m e n t e n e g a t i v o ; não f ô r a ainda possível a p n e u m e n c e f a l o g r a f i a . A e v o l u ç ã o dos distúrbios, c o m alterações de o r i g e m o r g â n i c a e v i d e n t e e c o m outras a p a r e n t e m e n t e pitiá-ticas, p e r m i t i u precisar o aspecto l o c a l i z a t ó r i o : Síndrome frontal orbitaria
por alterações cerebelares prováveis.
S ò m e n t e cinco meses após a p r i m e i r a discussão clínica do quadro, quando o b t i d o o e x a m e c o m p l e t o do líquor, o diagnóstico e t i o l ó g i c o pôde ser aven-tado. O e x a m e n e u r o - o f t a l m o l ó g i c o f o i ainda n e g a t i v o . A e v o l u ç ã o dos sintomas levou o d o e n t e à obnubilação e ao e m b o t a m e n t o intelectuais, à espurcícia; e, p e l o lado neurológico, à impossibilidade de l o c o m o ç ã o , à a t a x i a do tronco, ao r e l a x a m e n t o dos esfincteres. D i a g n ó s t i c o : quadro neuropsi¬
quiátrico orbitario, como repercussão de alterações ponto-cerebelares; cisti¬
cercose provável.
O paciente faleceu 11 meses após a i n t e r n a ç ã o . A necropsia r e v e l o u , quanto ao sistema nervoso central, um cacho de vesículas de cisticerco ra¬ cemoso ao nível d o ângulo p o n t o - c e r e b e l a r direito ( f i g . 1 ) e espessamento das l e p t o m e n i n g e s na base do e n c é f a l o a t é a dos lobos t e m p o r a i s . N e n h u -m a a l t e r a ç ã o histológica do c ó r t e x c e r e b r a l ou das v i a s intra-he-misféricas
( N i s s l e W e i l ) .
S U M M A R Y
Clinical pattern of orbital lobe with cerebellar fits. Cysticercus racemosus of ponto-cerebellar region.
T h e patient had been shown t w i c e in seminar f o r discussion of d i f f e r e n t i a ] diagnosis b e t w e e n p i t h i a t i s m and o r g a n i c b r a i n lesions. A t first, t w o months a f t e r admission, t h e p a t t e r n w a s as f o l l o w s : no peculiar troubles in think-ing; i m p a i r e d a t t e n t i o n ; poor spontaneous speech; g e n e r a l lack of i n i t i a t i v e ; no c a r e f o r the self; b e h a v i o r s o m e t i m e s theatrical, a p p a r e n t l y p i t h i a t i c ; muscular hypertonia, aroused b y t h e e x a m i n a t i o n ; g a i t uneaven, b y short steps, subject f a l l i n g often, in no p r e d i c t a b l e d i r e c t i o n ; tonic spells, d e -c e r e b r a t e in t y p e ; p o o r b o d i l y status. N o neurophthalmi-c disorders ( o n l y t h e fundi e x a m i n a t i o n w a s feasible, f o r l a c k in c o o p e r a t i o n ) ; m i l d a l t e r a -tions at t h e spinal fluid tests; tests f o r syphilis n e g a t i v e in the serum and in the spinal fluid. P r o v i s i o n a l d i a g n o s i s : psychosis with brain lesions,
probably in the orbital region or along fronto-ponto-cerebellar pathways.
A t the second t i m e , t h r e e months later, seclusion w a s g r o w i n g w o r s e , lack of u n d e r t a k i n g w a s m o s t m a r k e d , t h e patient w a s c o m p l e t e l y unable t o c a r e f o r himself and r e m a i n e d conspurcated; g a i t troubles w e r e accrued w i t h astasia-abasia and t r u n k a t a x i a ; c e r e b e l l a r fits w e r e m o r e f r e q u e n t ; fluid examinations, still i n c o m p l e t e , and neurophthalmic data g a v e no n e w results; p n e u m o e n c e p h a l o g r a p h y w a s not y e t a v a i l a b l e . T h e p a t t e r n of in-t e r m i x e d o r g a n i c in-troubles and piin-thiain-tic b e h a v i o r led in-t o a closer p a in-t h o g e n e in-t i c d i a g n o s i s : orbital syndrome due to cerebellar lesions probably.
I t w a s o n l y f i v e m o n t h s afte r admission that p r o p e r fluid e x a m i n a t i o n w a s available, and then r e n d e r e d an e t i o l o g i c diagnosis possible. T h e pa-tient w a s then unable to w a l k and t o t a k e c a r e of himself, and r e m a i n e d unalert. D i a g n o s i s : neuropsychiatry orbital syndrome evoked by
cerebello-pontine disturbances; cysticercosis probably.
E x i t u s e l e v e n months a f t e r admission. N e c r o p s y disclosed, as f o r t h e c.n.s., a bunch of cysticercus racemosus at the cerebello-pontine region, at r i g h t ( f i g . 1 ) ; l e p t o m e n i n g e s w e r e s o m e w h a t thick at the basis until t h e t e m p o r a l lobes. N o a l t e r a t i o n of the frontal lobes o r e l s e w h e r e , m a c r o -scopically and h i s t o l o g i c a l l y as w e l l ( a t N i s s l and W e i l s t a i n s ) .
A s f o r the pathogenesis, t h e o r b i t a l patterns, in sensu K l e i s t ' s , con-sisted of lack in m a i n t a i n i n g m e n t a l alertness and t h e i n i t i a t i v e ( A u s d a u e r ) , in the instinctual d r i v e s ( g e s i n n u n g s m a s s i g e H a n d l u n g e n ) , as w e l l as of the t h e a t r i c a l troubles of c h a r a c t e r ( G e s i n n u n g ) . N e u r o l o g i c a l and n e u r o v e -g e t a t i v e troubles w e r e t o be ascribed to p a l e o - c e r e b e l l a r re-gulations, in the authors' mind.
R E F E R Ê N C I A S
3:276, 1940. 2. B I A N C H I , L . — L a M é c a n i q u e du C e r v e a u e t les F o n c t i o n s d e s L o b e s F r o n t a u x . A r n e t t e , P a r i s , 1921. 3. B R U N , R . — Z u r F r a g e d e r S t i r n h i r n ¬ a t a x i e : ein neues S t i r n h i r n s y m p t o m . Z . N e u r o l . , 138:122, 1932. 4. C A S T R O , A . — N o t a s e O b s e r v a ç õ e s C l í n i c a s , 3ª s é r i e . P o n z i n i , S ã o P a u l o , 1943. 5. D E L M A S - M A R ¬ S A L E T , P . — L o b e f r o n t a l e t é q u i l i b r e . E n c é p h a l e , 31:15, 1936. 6. D U U S , P . — Ü b e r p s y c h i s c h e S t ö r u n g e n b e i T u m o r e n des O r b i t a l h i r n s . A r c h . f. P s y c h i a t . , 109: 596, 1939. 7. F U L T O N , J. F . — P h y s i o l o g y o f t h e N e r v o u s S y s t e m , 2nd e d . O x f o r d P r e s s , L o n d r e s - N o v a Y o r k - T o r o n t o , 1943. 8. F U L T O N , J. F . ; I N G R A H A M , F . D . — E m o t i o n a l d i s t u r b a n c e s f o l l o w i n g e x p e r i m e n t a l l e s i o n s o f t h e b a s e o f t h e b r a i n
( p r e - c h i a s m a l ) . J. P h y s i o l . , 67:27, 1929. 9. J A C O B S E N , C. F . — A s t u d y o f c e r e b r a l f u n c t i o n s i n l e a r n i n g : t h e f r o n t a l l o b e s . J. C o m p a r . N e u r o l . , 5 2 : 2 7 1 , 1931. 10. J U N -Q U E I R A F R A N C O , G . ; S I L V E I R A , A . — T u m o r d o â n g u l o p o n t o - c e r e b e l a r c o m e s t a s e p a p i l a r t a r d i a . A r q . A s s i s t . P s i c o p a t a s d e S ã o P a u l o , 1:77, 1936. 11. K E N -N A R D , M . ; E C T O R S , L . — F o r c e d c i r c l i n g in m o n k e y s f o l l o w i n g l e s i o n s o f t h e f r o n t a l l o b e s . J. N e u r o p h y s i o l . , 1:45, 1938. 12. K E N N A R D , M . ; S P E N C E R , P . ; F O U N T A I N , G. — H y p e r a c t i v i t y in m o n k e y s f o l l o w i n g l e s i o n s in t h e f r o n t a l l o b e s . J. N e u r o p h y s i o l . , 4:507, 1941. 13. K L E I S T , K . — a) G e h i r n p a t h o l o g i e v o r n e h m l i c h a u f G r u n d d e r K r i e g s e r f a h r u n g . B a r t h , L e i p z i g , 1934; b) L e i t v o r t r a g ü b e r G e h i r n -p a t h o l o g i e und K l i n i k d e r P e r s ö n l i c h k e i t . A r c h . f. P s y c h i a t . , 103:301, 1935; c) S t ö r u n g e n des D e n k e n s und i h r e p a t h o l o g i s c h e G r u n d l a g e n ( p a r a l o g i s c h e und a l o g i s c h e D e n k S t ö r u n g ) . In R o g g e n b a u s G e g e n w a r t s p r o b l e m e d e r p s y c h i a t r i s c h n e u r o -l o g i s c h e n F o r s c h u n g . E n k e , S t u t t g a r t , 1939. 14. P I M E N T A , A . M . ; S I L V E I R A , A . — I m p o r t â n c i a dos f e i x e s i n t r a c e r e b r a i s p a r a o d i n a m i s m o p s i c o p a t o l ó g i c o . C o n -g r e s s o d e P s i q u i a t r i a ( B u e n o s A i r e s ) , 12-11-1944. 15. R U C H , T . C ; S H E N K I N , H . A . — T h e r e l a t i o n o f a r e a 13 o f t h e o r b i t a l s u r f a c e o f t h e f r o n t a l l o b e s t o h y p e r -a c t i v i t y -a n d h y p e r p h -a g i -a in m o n k e y s . J. N e u r o p h y s i o l . , 6:349, 1943. 16. S I L V E I R A , A . — a) C a m p o s a r q u i t e t ô n i c o s d o l o b o f r o n t a l e f u n ç õ e s d a i n t e l i g ê n c i a . R e v . d e N e u r o l , e P s i q u i a t . d e S ã o P a u l o , 3:131, 1937; b) L e s õ e s c a s u a i s e l e s õ e s sis-t e m á sis-t i c a s d o c é r e b r o nas d o e n ç a s m e n sis-t a i s . A r q . A s s i s sis-t . P s i c o p . de S ã o P a u l o , 2 : 191, 1937; c) I m p o r t â n c i a das c o n c e p ç õ e s l o c a l i z a t ó r i a s p a r a a n e u r o p s i q u i a t r i a e p a r t i c u l a r m e n t e p a r a a i n t e r v e n ç ã o n o c é r e b r o . R e v . de N e u r o l , e P s i q u i a t . d e S ã o P a u l o , 4:154, 1938. 17. S I L V E I R A , A . ; P U P O , P . P . — T u m o r c e r e b r a l da fossa a n t e r i o r ( m e n i n g i o m a p a r a m e d i a n o ) e m d o e n t e s e x a g e n á r i o : o b s e r v a ç ã o c l í n i c a e a n a t ô m i c a . A r q . A s s i s t . P s i c o p . de S ã o P a u l o , 1:57, 1936. 18. S I L V E I R A , A . ; R O -B O R T E L L A , M . — S í n d r o m o f r o n t a l o r b l t á r i o e s i n t o m a s c e r e b e l a r e s . A r q . A s s i s t . P s i c o p . de S ã o P a u l o , 12:309, 1947. 19. S I L V E I R A , A . ; S I L V A , C. P . ; R O B O R -T E L L A , M . — C o n t r i b u i ç ã o p a r a a s e m i o l o g i a p s i q u i á t r i c a : a p n e u m e n c e f a l o g r a f i a . A r q . A s s i s t . P s i c o p . de S ã o P a u l o , 12:5, 1947.
