Influência da dieta hipossódica e da alergia alimentar no tratamento da epilepsia.

INFLUENCIA DA DIETA HIPOSSODICA Ε DA ALERGIA

ALIMENTAR NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA

CARLOS EDUARDO LEITE *

A restrição do cloreto de sódio na dieta foi empregada no tratamento da

epilepsia. Richet e Toulouse

, em 1899, preconizaram essa medida com a

finalidade de reduzir os efeitos colaterais do brometo de potássio, medicação

de escolha para a doença na época. Esses autores observaram que a

dimi-nuição da ingestão de sal, permitia a redução da dose de brometo, sem perda

da eficiência medicamentosa. Esse tratamento apresentou resultados positivos,

conforme relato dos idealizadores, mas com o tempo começaram a aparecer

trabalhos mostrando que a redução do sal, facilitava a intoxicação pelos

brome-tos. Em vista disso, o tratamento acabou sendo abandonado. Todavia, tem-se

notícia de que, na ocasião, alguns médicos continuaram o tratamento da epilepsia

pela associação da restrição de sal com a administração de drogas. O trabalho

mais interessante que conhecemos é o de Mirallié

, que fala de resultados

favoráveis com essa terapêutica.

Por outro lado, é conhecido o fato de que o jejum pode determinar a

cessação de crises epilépticas. Na literatura médica moderna, as primeiras

referências que encontramos a respeito são de Guelpa

e Geyelin

que

rela-tam a melhora de casos comiciais quando submetidos ao jejum. Geyelin que

se dedicou muito ao assunto, em publicação ulterior*

, confirma suas primeiras

impressões, tornando-se um seguidor dessa terapêutica, referindo longos

perío-dos de acalmia ou mesmo o desaparecimento das crises nos seus pacientes pelos

sucessivos tratamentos com o jejum.

Essa verificação despertou o interesse de vários pesquisadores, sendo que

alguns interpretaram essa melhora com o jejum como conseqüência da acidose

que provoca, especialmente nos primeiros dias. Baseados nessa hipótese

W i l d e r

, Petermann

e outros propuseram o tratamento dietético em que a

acidose fosse o elemento fundamental. Surgiu então a dieta cetogênica, que

consiste em uma alimentação rica em gorduras e com baixo conteúdo de

hidra-tos de carbono e proteínas. Essa terapêutica teve boa receptividade durante

largo período, com o aparecimento de numerosos trabalhos e livros enaltecendo

seus resultados. A verdade porém, é que aos poucos ela foi perdendo prestígio,

dada a dificuldade de aceitação pelo doente e de sua manutenção. Outro fator

importante para seu abandono, foram os resultados inconstantes que apresenta.

Outros pesquisadores interpretaram a melhora com o jejum como

decorrên-cia da desidratação que ele determina nos primeiros dias, já que vários trabalhos

mostram que a acentuada perda de peso que ocorre logo no início nos

jejuado-res, deve-se principalmente à perda de líquidos

»

'

.

Um dos autores que postulou a teoria da desidratação foi F a y

que,

baseado na sua experiência e no relato de intervenções neurocirúrgicas em

pacientes epilépticos que referiam um acúmulo de líquido no espaço

subaracnoi-deo, na região fronto-temporal, tentou o tratamento desses doentes pela

trepa-nação e evacuação desse líquido.

Esse grupo de estudiosos, partidários da desidratação, procurou dar ênfase

ao fato de que a dieta cetogênica também é uma dieta desidratante

, e que

os resultados que se obtém com ela, advém mais da desidratação do que da

acidose. Como corolário foi tentado colocar em evidência o fato de que a

intoxicação aquosa, tanto em humanos como em animais, ocasiona o

apareci-mento de crises convulsivas, especialmente em comiciais

»^. Incentivados por

esses achados, vários pesquisadores passaram a usar a dieta desidratante no

tratamento da epilepsia, alguns com restrições drásticas com o uso de diuréticos,

havendo relatos de resultados bons e até espetaculares

»

.

Apesar do grande empenho de alguns de seus seguidores

procurando

encontrar exclusivamente na ingestão de água, um distúrbio do metabolismo

hidrossalino que fosse o ponto de partida para o estabelecimento de uma teoria

coerente sobre a origem das convulsões, o fato é que aos poucos, essa

tera-pêutica acabou no esquecimento. Vale notar ainda que ulteriormente foi

veri-ficado que lesões cerebrais por traumatismos, infecções e isquemia podem

con-duzir à hiponatremia, ocasionando convulsões

. Também a hipernatremia pode

levar a quadro clínico semelhante

»

»

.

Entretanto é estranho que tanto o tratamento pela restrição de cloreto de

sódio como pela dieta desidratante que trouxeram alguma esperança, não tenham

tido continuadores. No caso do sal, o que deve ter desviado a atenção dos

pesquisadores foi a constatação de que as soluções de cloreto de sódio têm um

efeito anticonvulsivante verificado principalmente nas crises provocadas pela

intoxicação aquosa. Outra razão importante para que essas pesquisas não

tivessem seguidores, foi o grande impulso da indústria farmacêutica com a

introdução de drogas realmente eficazes no combate à epilepsia e a crença

quase generalizada na época de que logo viriam novas drogas, mais

aperfei-çoadas e que levariam à cura da doença. Também toda a mística que envolve

o uso do sal entre o povo e mesmo na ciência, de alimento sagrado, de alimento

indispensável à saúde, deve ter contribuído para que aqueles resultados

alenta-dores não despertassem maior curiosidade.

De outra feita, é interessante assinalar que as drogas usadas no tratamento

da epilepsia exercem uma ação sobre o metabolismo hidrossalino, reforçando a

noção de que o cloreto de sódio possa estar envolvido no mecanismo básico das

convulsões

»

. Assim é que os barbitúricos têm um efeito favorável sobre o

edema cerebral, reduzindo-o e protegendo o tecido edemaciado

»

; a

difenilhi-dantoina tem efeito sobre o íon sódio, diminuindo sua concentração

intracelu-l a r

; a carbamezepina pode induzir estados de hiponatremia com piora do

quadro convulsivo

. Schneider

constatou, em trabalho experimental, que

antes da crise epiléptica há uma diminuição da excreção urinaria de sódio e

que, após a crise, essa excreção aumenta; verificou também que em epilépticos

existe um defeito na "bomba" de sódio, favorecendo o acúmulo intracelular

desse íon e a conseqüente hidratação.

Baseados nessas considerações, resolvemos experimentar a dieta com

restrição de cloreto de sódio, em pacientes epilépticos, associada a drogas. O

tratamento foi feito exclusivamente em pacientes de ambulatório, aos quais foi

explicado nosso propósito e que concordaram em efetuá-lo.

CASUÍSTICA

Caso 1 — Ν . E . S., s e x o m a s c u l i n o , 34 a n o s . R e t a r d o m e n t a l d e s d e a i n f â n c i a , n ã o

c o n s e g u i n d o a p r o v e i t a m e n t o e s c o l a r , m a s s e n d o c a p a z d e c u m p r i r p e q u e n a s t a r e f a s . S e g u n d o f a m i l i a r e s d e s d e o s 18 a n o s a p r e s e n t a c r i s e s c o n v u l s i v a s p a r c i a i s c o m g e n e r a -l i z a ç ã o s e c u n d á r i a . E -l e t r e n c e f a -l o g r a m a ( E E G ) a -l t e r a d o c o m s u r t o s d e o n d a s a g u d a s b i l a t e r a l m e n t e . N o m o m e n t o e s t á t o m a n d o p r l m i d o n a e c a r b a m e p e z i n a , m e d i c a m e n t o s c o m o s q u a i s s e d á m e l h o r . £ m u i t o n e r v o s o , i r r i t a d i ç o , b r i g u e n t o , i m p u l s i v o . I n s t i -t u í d a a d i e -t a s e m s a l , o s f a m i l i a r e s n o -t a r a m g r a n d e m e l h o r a d o c o m p o r -t a m e n -t o , f i c a n d o o p a c i e n t e m a i s c a l m o e s o c i á v e l . C o n t r o l e m a i s f á c i l d a s c o n v u l s õ e s .

Caao 2 — S. F . , s e x o f e m i n i n o , 30 a n o s . A t r a s o m e n t a l d e s d e o n a s c i m e n t o , p r o v á

-v e l s e q u e l a d e a n ó x i a f e t a l . F a r e s i a d o s m e m b r o s à e s q u e r d a e c o n -v u l s õ e s p a r c i a i s c o m g e n e r a l i z a ç ã o s e c u n d á r i a d e s d e a i n f â n c i a . EEG a l t e r a d o d i f u s a m e n t e c o m s u r t o s p a r o -x l s t i c o s . T o m a f e n o b a r b i t a l e d i f e n i l h i d a n t o i n a . I r r i t a d i c a , a g i t a d a , g o s t a d e -x i n g a r e b r i g a r . I n s t i t u í d a a d i e t a s e m s a l , h o u v e m e l h o r a d o q u a d r o c o n v u l s i v o , p e r m i t i n d o a r e d u ç ã o d a p o s o l o g i a , e m b o r a p e r m a n e c e s s e c o m o s d o i s r e m é d i o s , t o r n a n d o - s e p o r é m m a i s c a l m a , c o m p r e e n s i v a , i n t e r a d a e m a l g u n s a f a z e r e s s i m p l e s .

Caao 3 — Μ . N . R . , s e x o f e m i n i n o , 21 a n o s . A p r e s e n t a c o n v u l s õ e s e p i l é p t i c a s d o t i p o g r a n d e m a l h á s e i s a n o s . E E G a l t e r a d o c o m s u r t o s d e o n d a s a g u d a s b i l a t e r a l m e n t e . T o m a b a r b e x a c l o n e e c l o n a z e p a m . R e i e r e c e f a l é i a u n i l a t e r a l e m p o n t a d a s , p e r i o -d i c a m e n t e , q u e n ã o m e l h o r a c o m o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s . M u i t o n e r v o s a , i r r i t a -d i c a , c o m c o m p o r t a m e n t o a g r e s s i v o . S e g u i n d o a d i e t a s e m s a l . m e l h o r o u d o q u a d r o c o n v u l s i v o , p e r m i t i n d o a r e d u ç ã o d a m e d i c a ç ã o . Não t e m t i d o c r i s e s d e c e f a l é i a c o m a i n t e n s i d a d e e f r e q ü ê n c i a d e a n t e r i o r m e n t e , M e l h o r o u t a m b é m d e s e u e s t a d o i r r i t a d i ç o , ficando, m a i s c a l m a ,

Caao k ·— Κ . A. T . C , s e x o f e m i n i n o ,

31

com

focal

a g r e s s i v a . A p ó s a d i e t a s e u s a l , p a s s o u a r e f e r i r m e l h o r a d o " e s t a d o n e r v o s o " e m a i o r f a c i l i d a d e n o c o n t r o l e d a s c r i s e s . E s t á d o r m i n d o m e l h o r e e s t á l i v r e d e u m a c e f a l é i a p e r i ó d i c a q u e a i n c o m o d a v a f r e q ü e n t e m e n t e . S e n t e - s e o u t r a p e s s o a a p ó s a d i e t a .

Caso 5 — A . S., s e x o f e m i n i n o , 10 a n o s . R e t a r d o m e n t a l d e s d e o n a s c i m e n t o . S í n

-d r o m e -d e L e n n o x - G a s t a u t . B E G l e n t o , -d e s o r g a n i z a -d o , n o t a n -d o - s e s u r t o s -d e p o n t a - o n -d a l e n t a c o n t í n u o s o u n ã o . V á r i o s t i p o s d e c r i s e s : m i o c l ô n i c a s , p a r c i a i s c o m g e n e r a l i z a ç ã o s e c u n d á r i a , a u s ê n c i a s a t í p i c a s . J á c o n s u l t o u v á r i o s e s p e c i a l i s t a s s e m r e s u l t a d o , t e n d o t o m a d o t o d o a r s e n a l t e r a p ê u t i c o a n t i e p i l é p t i c o c o m o : f e n o b a r b i t a l , d l f e n i l h i d a n t o i n a , p r i m i d o n a , c a r b a m e z e p i n a , á c i d o v a l p r ó i c o , b a r b e x a c l o n e , d i a z e p a m , c l o n a z e p a m , n i t r a -z e p a m e m v á r i a s a s s o c i a ç õ e s e c o m m e d i c a ç ã o a d j u v a n t e . M u i t o a g i t a d a , i r r i q u i e t a , i n t o l e r a n t e . E s t a b e l e c i d a a d i e t a s e m s a l , o s f a m i l i a r e s n o t a r a m m e l h o r a d o q u a d r o c o n v u l s i v o e m e l h o r a n í t i d a d o c o m p o r t a m e n t o , f i c a n d o m e n o s a g i t a d a , m a i s c a l m a .

Caso 6 — A . L . D . G., s e x o f e m i n i n o , 7 a n o s . P r e m a t u r a , m a s c o m d e s e n v o l v i

-m e n t o n e u r o p s i c o -m o t o r n o r -m a l . A o s t r ê s a n o s t e v e u -m a c r i s e d e p e r d a d e c o n s c i ê n c i a n a v i g ê n c i a d e p r o c e s s o i n f e c c i o s o , r o t u l a d a d e c o n v u l s ã o f e b r i l . F e z E E G q u e s e m o s t r o u a l t e r a d o . D e s d e entfio t o m a f e n o b a r b i t a l l í q u i d o . F o r d u a s v e z e s , a t e n t a t i v a d e r e t i r a d a d a m e d i c a ç ã o foi s e g u i d a d e c o m e ç o d e n o v a c r i s e . E E G s e m a n t é m a l t e r a d o . M u i t o n e r v o s a , i r r i t a d i ç a . A p ó s a d i e t a s e m s a l , m e l h o r a g e r a l d o c o m p o r t a m e n t o , m a i s a p l i c a d a a o s e s t u d o s , f i c a n d o m e n o s a g i t a d a .

Caso 7 — J . B . C , s e x o m a s c u l i n o , 23 a n o s . P a c i e n t e a p r e s e n t a n d o c r i s e s p s i c o m o

-t o r a s , -t e n d o j á -t o m a d o -t o d a s a s m e d i c a ç õ e s e x i s -t e n -t e s p a r a e e u m a l , a -t é o p r e s e n -t e s e m g r a n d e r e s u l t a d o . E l e t r e n c e f a l o g r a m a a l t e r a d o , c o m s u r t o s d e o n d a s l e n t a s b i l a t e r a l -m e n t e . S e n t e - s e -m e l h o r c o -m n i t r a z e p a -m e c a r b a -m e z e p i n a . R e f e r e q u e n ã o c o n s e g u e f a z e r d i e t a s e m s a l d i r e i t o , m a s n o p e r í o d o q u e a faz, p a s s a b e m m e l h o r , c o m r e d u ç ã o d a s c r i s e s .

Caso 8 — C. S., s e x o m a s c u l i n o , 37 a n o s . P a c i e n t e a p r e s e n t a n d o c r i s e s c o n v u l s i v a s

g e n e r a l i z a d a s q u e s ã o p r e c e d i d a s d e c o m p o r t a m e n t o a g r e s s i v o e e s t a d o d e c o n f u s ã o m e n t a l . E E G a l t e r a d o c o m s u r t o s p a r o x i s t i c o s e d e s o r g a n i z a ç ã o d i f u s a d o t r a ç a d o . T o m a c l o n a z e p a m e c l o r p r o m a z i n a , m e d i c a m e n t o s c o m o s q u a i s s e d á m e l h o r . J á e s t e v e

i n t e r n a d o v á r i a s v e z e s e m h o s p i t a l p s i q u i á t r i c o . A p ó s a i n s t i t u i ç ã o d a d i e t a s e m s a l , o s f a m i l i a r e s r e f e r e m m e l h o r a d a s c r i s e s , m e l h o r a d o q u a d r o d e e x c i t a b i l i d a d e . D e s d e e n t ã o n ã o m a i s foi i n t e r n a d o .

C O M E N T Á R I O S

Estes achados indicam que o cloreto de sódio exerce uma ação favorecedora

de convulsões. Entretanto, a simples retirada do sal da dieta, não traz qualquer

benefício. Nem mesmo a dieta sem acréscimo de sal, mas que contenha

alimen-tos ricos em cloreto de sódio como frios, carnes, queijos, molhos, pão comum

e outros, produz resultados reais. A esse respeito, Watkin e col.

* tem

demons-trado, em trabalhos experimentais, que os regimes alimentares sem sal para

serem eficientes necessitam de quantidades mínimas desse composto, já presentes

nos alimentos em sua forma primitiva. Mesmo assim é necessário reduzir a

de sódio, como é o caso dos alimentos de origem animal. Assim sendo,

decidi-mos introduzir dietas do tipo Kempner

, muito conhecidas e largamente usadas,

que contêm menos de 3g de cloreto de sódio por dia (a dieta normal contém

cerca de 10 a 20g de sal por dia). Só com esse procedimento é que foi

possí-vel a obtenção de efeito terapêutico. Contudo, não foi fácil ganhar a

coopera-ção dos doentes para esse tipo de dieta. Isso só foi conseguido junto àqueles

pacientes com crises de difícil controle que aquiesceram em experimentá-la e

depois a ela se acostumaram, principalmente devido à melhora apresentada.

Fato surpreendente, não esperado, foi o relato dos doentes e a observação

de seus familiares, de que a melhora não se limitou apenas às convulsões, mas

houve melhora do comportamento em geral, melhora da irritabilidade e de dores

de cabeça do tipo enxaqueca. Uma possível explicação para tal ocorrência seria

lembrar o fato de que uma das propriedades biológicas fundamentais do sódio

é ser um estimulante neuromuscular ^

*. A possibilidade do cloreto de sódio,

na quantidade em que é ingerida diariamente pelo homem, que é excessiva

segundo vários pesquisadores

»

'

, ser a origem de crises de excitação e

com-portamento agressivo, não está prevista nos compêndios básicos de Neurologia

e Psiquiatria. Entretanto, segundo nossos achados, essa eventualidade é real,

e o cloreto de sódio desempenha papel importante nas perturbações

neuropsíqui-cas humanas.

Durante a gravidez, o excesso de cloreto de sódio circulante no organismo

materno pode induzir alterações fisiológicas no cérebro de fetos susceptíveis. Em

conseqüência, ao nascer, a criança pode se apresentar irritadica ou ter

convul-sões, em função desse excesso salino. Alterações desse tipo podem ser

encon-tradas na infância em decorrência da alimentação da criança que é praticamente

constituída de alimentos condimentados com sal, inclusive o leite materno.

De-pendendo da quantidade de sal ingerido diariamente, podem se desenvolver

quadros frustos de desidratação hipertônica com febre, excitação e convulsões.

Se houver infecção concomitante, essa possibilidade é ainda maior, pois nesse

período existe uma oliguria com maior retenção hidrossalina. Esse mecanismo

permite explicar alguns casos de convulsão febril, tão freqüentes na clínica

diária. A anormalidade em relação ao cloreto de sódio pode se tornar crônica

devendo, por isso, ser cogitada em todos os casos de agitação neuropsíquica,

presentes na criança ou no adulto.

Por outro lado, durante nosso trabalho, aos poucos foi-se tornando evidente

que alguns pacientes não melhoravam significativamente com a retirada correta

do sal. Eram casos em que as drogas tinham ação mínima, pois os doentes

apresentavam certo período de acalmia, seguido de período de crises epilépticas,

independente de qualquer tratamento anticonvulsivo que fosse feito. Esses

pa-cientes exibem um eletrencefalograma tendendo a desorganização difusa, não

aparecendo nitidamente os surtos paroxísticos típicos das crises comuns. Como

um desses nossos pacientes, uma criança prematura de 5 anos, sem qualquer

melhora evidente com a retirada do sal, tivesse também história de crises

perió-dicas de bronquite, de origem alérgica (segundo seu médico pediatra), decidimos,

Deve-se a Pagniez

uma das primeiras descrições convincentes de

convul-sões provocadas por alimentos. Ulteriormente vários casos foram

descri-tos

Hoje se conta em várias centenas os relatos publicados. Na

reali-dade o número de epilépticos de origem alérgica deve ser maior do que o

suposto, porque em muitos pacientes não há qualquer indício pregresso de

alergia.

. No caso da alergia alimentar, os testes cutâneos que se fazem de

rotina são freqüentemente negativos

. Esses pacientes necessitam de testes

especiais para que sua intolerância seja evidenciada

. No caso do menino,

aventamos a idéia de que as crises convulsivas clônicas em flexão que

apre-senta, fossem devido a alergia alimentar. Seguindo a orientação de Rowe

,

foi introduzida uma dieta de eliminação, comprovando-se que peixes, carnes,

leite, abacate, tomate, azeitona quando ingeridos, desencadeavam uma salva de

crises convulsivas. Com esse achado, os produtos incriminados foram afastados

da dieta, havendo uma melhora significativa das crises, permitindo uma redução

da posologia. Não sabemos se o restante do quadro convulsivo é devido a

alergia alimentar. Entretanto, convém notar que a mãe do garoto refere que

quando viaja para a zona rural, seu filho passa bem, sem crises. Voltando à

casa, as convulsões reaparecem, sugerindo no caso também um componente de

alergia respiratória.

Outro paciente, uma senhora de 55 anos, que apresenta epilepsia parcial

continua há mais de 20 anos, com todos exames neurorradiológicos negativos,

tem um quadro clínico caracterizado por períodos de acalmia de até três meses,

seguidos de um período de crises convulsivas que não cedem mesmo com o

reforço da medicação. As crises só se atenuam com duas ou três ampolas de

diazepam para retornarem horas depois ou no dia seguinte, até que o período

convulsivo complete o seu ciclo. Essa paciente, seguindo o tratamento dietético

vem obtendo bons resultados, estando bem há mais de seis meses. Nesses

pacientes foi tentado o uso de antihistamínicos e antialérgicos, sem qualquer

benefício até o presente. Esses casos são de avaliação recente, ainda em estudo,

justificando-se esta referência sobre os mesmos, a fim de que a alergia

alimen-tar seja lembrada no diagnóstico diferencial das causas de crises epilépticas.

Uma pesquisa de grande interesse, mas que permanece no ostracismo, é o

trabalho de Claude

, feito em gatos. Este autor provocava lesões no cérebro

desses animais com cloreto de zinco, que eram seguidas de crises convulsivas

até sua cicatrização, quando as convulsões cessavam. Meses após, a introdução

de estricnina, por qualquer via, oral ou parenteral, determinava naqueles animais

o reaparecimento das crises, enquanto que em animais testemunhos, com cérebro

íntegro, as convulsões não apareciam. Esse tipo de trabalho foi repetido por

outros pesquisadores, com substâncias diferentes, sendo obtido o mesmo

resul-tado, conforme nos dá conta Pagniez em seu livro

É provável que a ingestão diária excessiva de cloreto de sódio, que é

responsável pelo estaüo ue hidrataçao do organismo

, inclusive do sistema

nervoso, seja o ponto de partida para o aparecimento de alterações

hidrossa-niias que determinem as convulsões. Daí a idéia de se suprimir esse

condi-mento, visando facilitar o controle das mesmas.

R E S U M O

É feita uma apreciação dos métodos de tratamento da epilepsia no início do

século como o jejum, a dieta desidratante e a restrição de cloreto de sódio. O

autor se fixa neste último, julgando que ele possa ser um fator desencadeante

de crises epilépticas. Apresenta oito casos tratados com dietas restritas em

cloreto de sódio, havendo melhora do quadro convulsivo em todos os pacientes.

Fato surpreendente foi a melhora concomitante do comportamento em geral, da

excitabilidade e de dores de cabeça, referidos pelos doentes e seus familiares.

Por fim, é realçada a importância da alergia alimentar como causa de crises

epilépticas.

S U M M A R Y

Influence of hyponatremia and food anti-allergic measure in the treatment

of epilepsy.

An appreciation of the methods on epilepsy treatment has been done since

the beginning of the century such as fasting, dehydrating diet and the restriction

of sodium chloride. The autor says that the latter may be a breating out factor

of epileptic crisis. He presents eight cases treated on restritive diets on sodium

chloride so that a progress is shown in the convulsive board of all patients.

Surprising facts were the simultaneous progress on behavior in general,

excitabi-lity and headaches, told by patients and their relatives. At last, the importance

of alimentary allergy is emphasized as cause of epileptic crisis.

R E F E R E N C I A S

1. C A R T E R , Ν . W . ; R E C T O R , F . C. & S E L D I N , D . W . — H y p o n a t r e m i a i n c e r e b r a l d i s e a s e r e s u l t i n g f r o m t h e i n a p p r o p r i a t e s e c r e t i o n of a n t i d i u r e t i c h o r m o n e . N e w E n g l a n d J . M e d . 264:67, 1961.

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