NECROSE MEDULAR MACIÇA APÓS VACINAÇÃO ANTIRRÁBICA
JOSÉ PAULO CARVALHAL*
A observação que registramos nos dá oportunidade para discutir a etiopatogenia e a importância da vascularização na distribuição das lesões no sistema nervoso central após vacinação antirrábica.
OBSERVAÇÃO
J. A. B., s e x o m a s c u l i n o , com 22 a n o s de idade, f a i o d e r m o , m a r i n h e i r o , i n t e r -n a d o -n o H o s p i t a l d a Mari-nha e m 3-10-1960. O p a c i e -n t e r e l a t o u que d i a s a -n t e s fora a g r e d i d o e mordido por u m c o l e g a e que, por e s t e f e r i m e n t o , u m m é d i c o o e n c a m i n h a r a p a r a t r a t a m e n t o a n t i r r á b i c o , no I n s t i t u t o P a s t e u r . Em 2 de outubro, a p ó s a 6 .a
i n j e ç ã o de v a c i n a a n t i r r á b i c a tipo F e r m i (4 cc d e s u s p e n s ã o de m a s s a n e r v o s a e m g l i c e r i n a f e n i c a d a ) s u r g i r a m os primeiros s i n t o m a s d a m o l é s t i a s a t u a l s o b f o r m a de dores n a s c o s t a s e no e p i g a s t r i o e s e n s a ç ã o de febre; n o dia s e g u i n t e o p a c i e n t e t e v e v ô m i t o s , dispnéia, d o r e s a b d o m i n a i s e r e t e n ç ã o de fezes. N o s a n
-t e c e d e n -t e s h á a a s s i n a l a r , de i m p o r -t a n -t e , q u e o p a c i e n -t e é a l é r g i c o a p e i x e . Exame
clínico — I n d i v í d u o de tipo a t l é t i c o e m b o m e s t a d o g e r a l , a p r e s e n t a n d o s e i r r i t a
-diço e i n q u i e t o . T e m p e r a t u r a 36,800. P r e s s ã o a r t e r i a l 12-8. R u í d o s c a r d í a c o s norm a i s . P u l s o s radiais c h e i o s b a t e n d o 88 v e z e s por norm i n u t o . D i norm i n u i ç ã o da e x -p a n s i b i l i d a d e e do m u r m ú r i o v e s i c u l a r n a b a s e do -p u l m ã o direito. I m o b i l i d a d e e t e n s ã o m u s c u l a r ( c o n t r a t u r a ) e m t o d a a parede a b d o m i n a l . N ã o h a v i a rigidez de n u c a . R e f l e x o s p r o f u n d o s n o r m a i s . R e f l e x o s c u t â n e o s p l a n t a r e s e m f l e x ã o .
Exa-mes complementares — Radiografia do tórax n o r m a l . Radiografia do abdome:
a u s ê n c i a de p n e u m o p e r i t ô n i o . Hemograma: 11.120 l e u c o c i t o s por m m3
, s e n d o 85% de n e u t r ó f i l o s ( j o v e n s 1%, e m b a s t ã o 8%, s e g m e n t a d o s 7 6 % ) , 1 1 % de l i n f ó c i t o s e 4% de m o n ó c i t o s . Exame do líquido cefálorraqueano: 35 c é l u l a s por m m3
(100% de l i n f ó c i t o s ) ; 0,40% de p r o t e í n a s ; r e a ç ã o para g l o b u l i n a s p o s i t i v a . Evolução — E m 4 de o u t u b r o , c o m o d i a g n ó s t i c o d e a b d o m e a g u d o , o p a c i e n t e foi transferido p a r a o S e r v i ç o de Cirurgia: a b e r t o o peritônio, foi f e i t a a e x p l o r a ç ã o das v i s c e r a s a b d o m i n a i s n a d a d e p a t o l ó g i c o s e n d o e n c o n t r a d o . E m 5 de o u t u b r o c o m e ç a r a m a s e m a n i f e s t a r s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s : a l é m d e fortes d o r e s r a d i c u l a r e s , f o r a m assin a l a d o s p a r a p a r e s i a crural f l á s c i d a e distúrbios assin a m i c ç ã o . A partir de 6 de o u -t u b r o , a p e s a r de e s -t a r s e n d o f e i -t a m e d i c a ç ã o a n -t i b i ó -t i c a , s u r g i u h i p e r -t e r m i a que s e a c e n t u o u p r o g r e s s i v a m e n t e . E m 1 0 de o u t u b r o a p a r a l i s i a a t i n g i u os m e m b r o s superiores, ocorrendo t a m b é m d i s t ú r b i o s r e s p i r a t ó r i o s e q u e d a da p r e s s ã o a r t e r i a l ( 9 - 7 ) , sendo o p a c i e n t e c o l o c a d o e m p u l m ã o d e a ç o . O q u a d r o c o n t i n u o u a se a g r a v a r n o s dias s u b s e q ü e n t e s , a p e s a r do e m p r e g o de m e d i c a m e n t o s a n t i - a l é r g i c o s ( F e n e r g a n ) , de ACTH, d e B u t a z o l i d i n a , de a n t i b i ó t i c o s , a d m i n i s t r a d o s desde 5 de o u t u b r o . A partir de 15 d e o u t u b r o a g r a v a r a m - s e os d i s t ú r b i o s respiratórios, c o m f r e q ü e n t e s crises de a p n é i a , e c i r c u l a t ó r i o s c o m h i p o t e n s ã o arterial, ó b i t o e m 18 de o u t u b r o .
* P r o f e s s o r a d j u n t o d e A n a t o m i a ( R e g e n t e d e N e u r a n a t o m i a ) n a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ; C o n s u l t o r d e N e u r o l o g i a d o I s o l a m e n t o F r a n c i s c o d e C a s t r o ( R i o d e J a n e i r o , G B ) .
Exame necroscópico — Vísceras t o r á c i c a s e a b d o m i n a i s s e m a l t e r a ç õ e s d i g n a s
l a d a s : irritação p r i m á r i a e t u m e f a c ã o a g u d a de c é l u l a s n e r v o s a s e a x ô n i o s , p i g -m e n t a ç ã o férrica e -m c é l u l a s n e r v o s a s ( c o l u n a de Clarke e -m T9 e T1 0) . T a m b é m f o r a m a n o t a d a s a l t e r a ç õ e s v a s c u l a r e s ( a l t e r a ç õ e s das p a r e d e s a r t e r i a i s e t r o m b o s e s ) .
COMENTÁRIOS
No caso relatado merecem ser destacadas as seguintes lesões: no bul-bo, infiltrados perivenosos de células gliais (glia de Hortega, oligodendroglia e macroglia), semelhantes aos que foram relatados por De Vries 6
na ence-falite pós-vacinal (enceence-falite microglial) e consideradas como reações de tipo alérgico; na medula cervical, infiltrados linfocitários perivenosos pre-dominando na substância branca que têm sido assinalados nos processos alergo-hiperérgicos por vários p e s q u i s a d o r e s8
.1 4
-1 9
; infiltrados linfocitários leptomeníngeos que também obedecem a mecanismo alergo-hiperérgico; he-morragias ao nível dos segmentos medulares T9 e T
1
0, que também podem
ser devidas a processo de natureza alergo-hiperérgica (Kersting e P e t t e1 5
) ; desmielinizações na medula que podem ser primárias por ação direta do fator encefalomielógeno ( P e t t e1 9
) ou secundárias às alterações vasculares (Seitelberger e Jellinger2 2
, K a l m1 4
) ; finalmente, necrose medular.
O termo neuralergia foi consagrado em 1942 por Pette e, mais ou menos na mesma época, por Ferrare O processo patológico resultaria de uma reação entre antígeno e anticorpo, no sentido de um fenômeno imuno-químico mediante sensibilização de sistema nervoso. Esta concepção foi confirmada por diversos trabalhos experimentais (Alvord J r .x
, Ferraro e col.8
, Frick e Lamp, 19
, Heitmann e Manweiler1 2
, Kersting e P e t t e1 5
) . De modo geral é admitido que o aparecimento de anticorpos após a inje-ção de substância cerebral homóloga ou heteróloga não tem relainje-ção direta com a ocorrência e gravidade da encéfalomielopatia pós-vacinal. Não se conhece ainda a constituição química do fator encefalógeno: alguns falam de uma lipoproteína (Goldstein e c o l .1 0
) ao passo que outros referem-se a uma proteína de baixo peso molecular (Alvord J r .1
) . Também não é conhecido o modo de ação do fator encefalógeno, não se sabendo ainda se êle atua sobre a oligodendroglia ou sobre as células de Schwann ou, ainda, diretamente sobre a mielina, destruindo-a. Nessa destruição parece que existe participação intermediária do S.R.E. Os trabalhos de Kersting e P e t t e1 5
demonstraram que o fator encefalógeno provoca lesões vasculares (perivenosas), hemorragias, necroses e granulomas e que estas reações dependem de diversas condições individuais (carência alimentar, diátese alérgica, stress).
Os estudos clínicos e anatomopatológicos de 9 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica permitiram a Uchimura e Shiraki2 3
concluir pela grande semelhança que existe entre as lesões de esclerose em placas e as produzidas pela vacina antirrábica. Kersting e Pette 1 5
consideram a encé-falomielite experimental e a doença pós-vacina antirrábica como uma uni-dade etiológica ao passo que a encéfalomielite desmielinizante e a doença pós-vacina antirrábica seriam unidades patomorfológicas.
Na encefalite experimental, Morrison1 7
e Wacksman2 4
Em dois casos de acidentes neurológicos conseqüentes à vacinação antirrá-bica Coelho e col. 4
observaram lesões urticariformes no local da vacina dois a três dias antes do aparecimento dos sintomas neurológicos. O autor do presente trabalho observou, no Isolamento Francisco de Castro, 5 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica nos quais os sinais neurológicos foram precedidos de lesões cutâneas. Morrison1 7
, Pette e P e t t e2 1
e W a k s m a n2 4
referem-se à possível significação da reação cutânea alérgica à tuberculina na patogênese das doenças desmielizantes e polineuríticas.
Ministrando grandes doses da ACTH J e r v i s1 3
impediu o aparecimento de encefalite experimental. Ferraro e c o l .8
conseguiram o mesmo efeito administrando cortisona, o que também foi obtido por Wolff e col. Daí seguiram-se as tentativas terapêuticas em serem humanos. Em nosso país, Assis e Duchénne2
trataram alguns pacientes com ACTH. Depois foram empregadas associações hormonais. Blatt e Lepper3
usaram associação de ACTH e cortisona, o que tamém fizeram, em nosso país, Coelho e col.4
. Nos 5 casos que observamos tentamos o tratamento com Delta-Cortryl. No caso aqui relatado foi empregado o ACTH sem resultado. De grande inte-resse é o trabalho de Frick e Lamp, 19
que observaram modificações no quadro da doença em coelhos hipofisectomizados.
Os trabalhos anatomopatológicos de K a l m1 4
salientam a significação que o tipo de circulação tem no tocante à distribuição de processos patoló-gicos no encéfalo e na medula. Destas observações chega-se às conclusões que: a) as viroses e as infecções bacterianas metastáticas têm predile-ção para os capilares; b) as encefalomielites pós-vacinais e para-infecciosas
(sarampo, varíola, varicela, rubeola) preferem as vénulas; c) na esclerose múltipla, na encefalomielite disseminada, na neuromielite óptica e nos aci-dentes pela vacina antirrábica a predileção é para as vénulas mais ca-librosas.
A topografia de certos tipos de necrose da medula espinhal exige, para sua melhor compreensão, o conhecimento da circulação sangüínea dessa parte do sistema nervoso central. A concepção clássica da distribuição das artérias medulares reproduzida em quase todos os tratados de anatomia não corresponde à realidade. Das 62 artérias descritas pelos clássicos e que penetram pelos buracos de conjugação, somente 6 a 8 vascularizam a medula espinhal, como já o demontrara Kadyi em 1889.
Em 1961 Lazorthes 1 6
dividiu a medula em três territórios vesculares: 1) superior, correspondente à medula cervical e aos dois ou três primeiros segmentos torácicos, irrigados pelos ramos da artéria vertebral; 2) inferior, correspondendo aos quatro últimos segmentos torácicos e às regiões lombar e sacra, irrigado por uma artéria volumosa (grande artéria radicular ante-rior de Adamkiewcs ou artéria da intumescencia lombar de Lazorthes), ramo da aorta que atinge a medula acima da intumescencia lombar e divi-de-se logo em dois ramos, um superior outro inferior; 3) intermediário, correspondente aos segmentos torácicos de T4 a T8, cuja vascularização é
muito pobre, admitindo Corbin5
Quanto à distribuição, segundo Lazorthes, as artérias medulares se dispõem em dois grupos: um constitui a rede superficial formada pelos ramos das artérias radiculares ,tendo sob sua dependência a vascularização de quase toda a substância branca e parte das pontas posteriores; outro, constituído pelas artérias do sulco anterior, vascularizando as pontas ante-riores, a base das pontas posteriores e a região central. As artérias do sulco anterior são mais numerosas na intumescencias cervical (3 a 5 por cm) e lombar (3 a 7 por cm). Na região torácica existem apenas uma ou duas por cm.
É útil também destacar as seguintes particularidades da circulação arterial da medula: não existe rede anastómica em toda a extensão da medula como era descrita pelos clássicos; as artérias radiculares posterio-res são mais delgadas que as anterioposterio-res; os segmentos medulaposterio-res compreen-didos entre T4 e T8, assim como a região centro-mediana são pobremente
vascularizados. Para Z ü l c h2 5
a região centro-mediana é uma região limí-trofe, ou de perigo, pois é a primeira a sofrer em conseqüência de qual-quer variação circulatória, qual-quer de ordem geral ou local. Para Grossiord e c o l .1 1
é sempre difícil explicar se as necroses que ocorrem nestas zonas são devidas a tromboses locais ou a distúrbios gerais da circulação.
RESUMO
Descrição de um caso de necrose maciça da medula espinhal por vaci-nação antirrábica. A doença caracterizou-se por paralisia de tipo ascen-dente e hipertermia. As investigações histológicas revelaram, na medula espinhal, extensas áreas de necrose, hemorragias, zonas de desmielinização, infiltrados linfocitários, além de infiltrados linfocitários no bulbo e nas meninges. A neuralergia explicaria o mecanismo patogênico e a distribui-ção da rede arterial condicionaria a topografia das lesões.
SUMMARY
Massive necrosis of the spinal cord after anti-rabic vaccination.
A case of acute necrosis of the spinal cord after antirabic vaccination is reported. The clinical course was characterized by Landry's ascending paralysis and hyperthermia. The histopathological examination showed ex¬
tensive necrotic areas, demyelinated zone, haemorragic and lymphocytic infiltrates in the spinal cord; in the medulla and meninges there were lymphocytic infitrates. Neuroallergy would explain the pathogenic mecha¬ nism and the arterial distribution the lesion's topography.
R E F E R Ê N C I A S
2 . A S S I S , J . L . & D U C H É N N E , G. H . — C o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s d a v a c i n a -ç ã o a n t i - r á b i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 7 : 2 3 5 , 1959.
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3 3 . J E R V I S , G. A. — E x p e r i m e n t a l a l l e r g i c e n c e p h a l i t i s in a n i m a l s . B u l l . W o r l d H e a l t h O r g . 1 0 : 8 3 7 , 1954.
1 4 . K A L M , H . — Z u r B e d e u t u n g d e s H i r n k r e i s l a u f e s f u e r die E n t w i c k l u n g u n d L o k a l i s a t i o n d e r e n t z u e n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n d e s Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s . 5.° C o n g r e s s o I n t . N e u r o l o g i a , L i s b o a , 1954.
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2 1 . P E T T E , H . & P E T T E , E . — Z u r E t h i o p a t h o g e n e s e d e r E n t m a r k u n g s - E n c e p h a ¬ l o m y e l i t i s . K l i n . W s c h r . 34:713, 1956.
2 2 . S E I T E L B E R G E R , F . & J E L L I N G E R , K. — D i e p a t h o l o g i s c h e A n a t o m i e d e r a l l e r g i s c h e n E r k r a n k u n g e n d e s N e r v e n s y s t e m s . W i e n . K l i n . W s c h r . 75:475, 1963.
2 3 . U C H I M U R A , Y. & S H I R A K I , H . — A c o n t r i b u t i o n t o t h e c l a s s i f i c a t i o n a n d t h e p a t h o g e n e s i s of d e m y e l i n a t i n g e n c e p h a l o m y e l i t i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u -r o l . 16:139, 1957.
2 4 . W A K S M A N , B . H . — F u r t h e r s t u d y of s k i n r e a c t i o n s in r a b b i t s w i t h e x p e r i -m e n t a l a l l e r g i c e n c e p h a l o -m y e l i t i s . R e a c t i o n s t o t e s t s w i t h p u r i f i e d w h i t e m a t t e r f r a c t i o n s . U s e of a q u a n t i t a t i v e t e c h n i q u e for e v a l u a t i n g p r o d u c t i o n of s e n s i t i z a t i o n a n d d i s e a s e b y i n t r a d e r m a l i n j e c t i o n of a n t i g e n w i t h o u t a d j u -v a n t . J. I n f e c t . D i s . 99:258, 1956.
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