Aneurismas intracranianos múltiplos.

ANEURISMAS INTRACRANIANOS MÚLTIPLOS

JOSÉ CARLOS LYNCH * — RICARDO ALVES DE ANDRADE **

RESUMO — Os aneurismas múltiplos correspondem de 15 a 31% dos aneurismas cerebrais. Em nosso material encontramos 19,4% de aneurismas múltiplos. Trinta e oito pacientes foram incluídos neste estudo e totalizaram 89 aneurismas e 4 infundíbulos. E m 71,0% dos casos foram encontrados 2 aneurismas; em 18,4%, 3 aneurismas; e e m 10,4%, 4 ou 5 aneu-rismas. A s artérias carótida, comunicante anterior, comunicante posterior e cerebral média foram os sítios mais freqüentes dessas lesões. Observamos nítido predomínio do sexo femi-nino (2,45:1). A média de idade foi 47 anos, com os e x t r e m o s variando entre 16 e 72 anos. A hemorragia subaracnóidea foi a mais comum das formas d e expressão clínica (86,8%). A mortalidade cirúrgica n e s t a série foi d e 3,5%, o que nos leva a concluir que pacientes com aneurismas múltiplos devem ser submetidos a tratamento microcirúrgico para isolar da circulação os aneurismas que, rompendo, podem colocar em risco a vida d o s pacientes.

PALAVRAS CHAVE: aneurisma intracraniano, aneurismas múltiplos, cirurgia. Multiple intracranial aneurysms.

SUMMARY — Thirty eight patients w i t h multiple intracranial a n e u r y s m s were studied. They correspond to 19.4% of all aneurysms treated over a t w e l v e year period in t h e Servi-dores do E s t a d o Hospital. 89 aneurysms and 4 infundibuli w e r e detected. In 71.0% of the patients, t w o aneurysms were found; in 18.4%, three a n e u r y s m s ; and in 10.4%, 4 or 5 aneurysms w e r e observed. T w e n t y - s e v e n patients were w o m e n and 11 men, r a n g i n g in age from 16 to 72 (average 47 years o l d ) . Subarachnoid hemorrhage w a s found in 36 patients (86.8%).' T h e operative mortality in this series w a s 3.5%. W e concluded that patients w i t h multiple intracranial aneurysms should have all aneurysms, that can bleed, clipped through standard micro-neurosurgery technics.

K E Y W O R D S : intracranial aneurysm, multiple aneurysms, surgery.

B i g e l o w4, em 1955, reviu pela primeira vez todo o material relativo a

aneuris-mas cerebrais múltiplos publicados na literatura mundial. N e s s a análise de 2.237 c a s o s de aneurismas intracranianos, ele detectou aproximadamente 10% de aneurismas múl-tiplos. N o estudo cooperativo de aneurismas intracranianos e hemorragia subarac-nóidea ( H S A ) foram detectadas lesões múltiplas em 18,5% dos casos estudados por angiografia e 2 2 % nos estudados por necropsia ! 5 . Hoje aceita-se que o s aneurismas cerebrais múltiplos correspondam de 15 a 3 1 % dos c a s o s de aneurismas intracra-nianos 2*.

O objetivo deste estudo é resumir nossa experiência com um grupo de 3 8 pacientes com aneurismas cerebrais múltiplos e tentar determinar a melhor forma de se tratar pacientes com a condição.

MATERIAL. B MÉTODO

N o período compreendido entre 1976 e 1988, t i v e m o s a oportunidade d e tratar 221 pacientes com aneurisma cerebral. D e s t e s , 43 apresentavam aneurismas múltiplos,

corres-Serviço d e Neurocirurgia do Hospital dos Servidores do Estado, R J : * Chefe de Ser-viço; ** Chefe d a Clínica.

pondendo a 19,45% dos casos. Dos 43 pacientes com lesões múltiplas, 5 foram excluídos, por não a p r e s e n t a r e m informações completas. Os 38 pacientes incluídos neste estudo estão relacionados n a Tabela 1, em ordem cronológica de a t e n d i m e n t o . Os p r o n t u á r i o s e angio-grafias foram revistos e os dados relacionados com idade, sexo, sintomas, g r a u de compro-metimento neurológico, achados radiológicos, número, t a m a n h o e localização dos aneurismas, t r a t a m e n t o e resultados, coletados (Tabela 1).

Nos 38 pacientes, encontramos 89 a n e u r i s m a s e 4 infundíbulos, fazendo u m total de 93 lesões vasculares. Vinte e sete pacientes a p r e s e n t a v a m 2 a n e u r i s m a s (71,05%); 7 pacientes eram p o r t a d o r e s de 3 a n e u r i s m a s (18,42%); 2 pacientes r e v e l a r a m 4 a n e u r i s m a s e em 2 pacientes encontramos 5 a n e u r i s m a s (5,26%). E s t a s lesões se d i s t r i b u í r a m d a seguinte ma-n e i r a : ma-na A r t é r i a Vertebral (Vert), ma-na Choroidea Ama-nterior (ChA), ma-n a Pericalosa (Peai) e ma-na Cerebral A n t e r i o r (CAn), 1 a n e u r i s m a ; n a Basilar (Bas) e Oftálmica (Oft), 2 a n e u r i s m a s ; ma A r t é r i a Carótida (Ca), 14 a n e u r i s m a s ; n a A r t é r i a Comunicante A n t e r i o r (CoA), 15 aneu-r i s m a s ; n a A aneu-r t é aneu-r i a Comunicante P o s t e aneu-r i o aneu-r (CoP), 25 a n e u aneu-r i s m a s e n a Ceaneu-rebaneu-ral Média (CM), 31 a n e u r i s m a s . Nos casos de a n e u r i s m a s duplos encontramos a s seguintes associações: Arté-r i a CA-CA, 8 casos; CM-CM, 4 casos; CoA-CA, 4 casos; CoA-CM, 3 casos; CA-CM, 2 casos; CA-Oft, 2 casos; CM-Pcal, CoA-Vert, CA-Bas, 1 caso. Observamos nítido predomínio feminino: 27 mulheres e 11 homens. A média de idade dos pacientes foi 47,3 anos, com os e x t r e m o s v a r i a n d o e n t r e 16 e 72 anos. A década mais afetada foi a sexta.' E m 33 casos, o a n e u r i s m a se manifestou por HSA (86,8%). E m 3, a apresentação foi de compressão de nervo craniano (7,8%); em u m paciente, cefaléia sem HSA e, em outro, a associação de HSA e compressão do terceiro nervo craniano. Era 19 pacientes (50%) detectamos hiperten-são a r t e r i a l sistêmica. Considerando todos os 74 a n e u r i s m a s , o t a m a n h o variou de 3 a 42 mm.

LOCALIZAÇÃO DO ANEURISMA ROTO — Dos 38 casos analisados, 4 faleceram, sem ci-r u ci-r g i a (casos 10, 23, 32, 38). Um paciente (caso 7) só teve cefaléia sem HSA e dois apci-resentaci-ram a n e u r i s m a s cavernosos bilaterais (casos 31 e 33). T r ê s pacientes s a n g r a r a m e foram ope-rados, m a s não se conseguiu d e t e r m i n a r com certeza qual dos a n e u r i s m a s havia rompido

(casos 8, 25 e 34). R e s t a r a m , então, 28 pacientes q u e tiveram HSA e cujo a n e u r i s m a res-ponsável pela h e m o r r a g i a foi detectado pela cirurgia. Destes 28 pacientes, em 96% das vezes o a n e u r i s m a roto e r a o de m a i o r t a m a n h o ; somente em u m caso (18) o aneurisma menor t i n h a sido responsável pela HSA.

E m 7 pacientes observamos presença d e a n e u r i s m a de forma i r r e g u l a r . E m 6 casos o a n e u r i s m a i r r e g u l a r e r a o responsável pelo s a n g r a m e n t o , m a s estes e r a m t a m b é m os de maior t a m a n h o .

H e m a t o m a i n t r a c e r e b r a l ou cisterna!, detectado pela TCC ou angiografia, sinalizou o a n e u r i s m a roto em 5 ocasiões (casos 4, 11, 17, 19, 22). Vasoespasmo (casos 5, 15), infarto

cerebral (caso 12, 30, 31) t a m b é m foram de g r a n d e a j u d a n a localização do a n e u r i s m a sin-tomático.

TRATAMENTO — Todos osi pacientes foram submetidos a craniotomia pterional e opera-dos com técnica microcirúrgica após a s e g u n d a s e m a n a de s a n g r a m e n t o . U m a única exceção foi o caso 8, levado à c i r u r g i a no quinto dia depois do s a n g r a m e n t o .

Nosso objetivo foi sempre excluir d a circulação todos os a n e u r i s m a s q u e poderiam, em caso de r u p t u r a , colocar em risco a vida do paciente. P o r é m , isto não foi alcançado em 7 pacientes. O caso 1 desenvolveu edema cerebral pre-operatório, que impediu a clipa-gem do segundo a n e u r i s m a . Os casos 3 e 6 r e c u s a r a m a s e g u n d a cirurgia. Nos casos 12 e 14, o segundo tempo cirúrgico não foi considerado, devido a doença sistêmica g r a v e (neo-plasia m a l i g n a e insuficiência renal em p r o g r a m a de hemodiálise). Dois pacientes (casos 31 e 33) com a n e u r i s m a s cavernosos bilaterais, n ã o foram s u b m e t i d o s a q u a l q u e r t r a t a m e n t o cirúrgico. P a r a melhor avaliação do t r a t a m e n t o n e s t a série, os pacientes foram divididos em t r ê s g r u p o s d i s t i n t o s : — Grupo I : a n e u r i s m a s localizados em u m mesmo hemisfério cere-bral, a b o r d a d o s a t r a v é s de u m a única cirurgia (casos 4, 8, 11, 14, 22, 24, 26, 37); — Grupo I I : a n e u r i s m a s localizados em lados diferentes: (A) operados a t r a v é s de d u a s cirurgias d i s t i n t a s (casos 5, 13, 15, 16, 17, 35) ou (B) operados por uma única c i r u r g i a (com acesso contralateral) (casos 9, 18, 19, 20, 25, 27, 28, 30, 36); — Grupo I I I : a n e u r i s m a s s u p r a e i n f r a t e n t o r i a l : (A) operado a t r a v é s de duas c i r u r g i a s d i s t i n t a s (caso 21) ou (B) operado por u m a única c i r u r g i a (caso 34).

RESULTADOS

A m o r t a l i d a d e cirúrgica, considerando-se a t é 30 d i a s após a cirurgia, foi de 3,5%; somente u m ptaciente m o r r e u . Quatro pacientes vieram a falecer 32, 42, 60 e 67 d i a s após a c i r u r g i a (casos 1, 11, 22, 42).

Dois pacientes a p r e s e n t a r a m m a u resultado cirúrgico. No caso 17, a paciente, vários meses após a s cirurgias, p e r m a n e c e em coma superficial; ela foi operada em dois tempos e ocorreu oclusão de um r a m o d a a r t é r i a cerebral médi a e s u b s e q u e n t e infarto c e r e b r a l ; desenvolveu, também, hidrocefalia e se encontrava em g r a u IV, quando da segunda cirurgia. No caso 30, a paciente e r a g r a u I e e s t á com hemiplegia, devido a infarto d a cápsula i n t e r n a direita. Vinte e u m pacientes obtiveram excelentes resultados, voltaram a s u a s atividades anteriores, sem a p r e s e n t a r sequelas. T r ê s pacientes tiveram bom resultado, ou seja, a p e s a r de u m discreto déficit motor, desenvolvem s u a s atividades h a b i t u a i s com desembaraço.

Todos os 24 excelentes ou bons r e s u l t a d o s ocorreram em pacientes que, no momento da cirurgia, estavam em g r a u s I a I I I d a escala de H u n t e H e s s .

COMENTÁRIOS

Em nosso material, a incidência de aneurismas múltiplos, foi de 19,45% e este

número é compatível ao relatado na literatura mundial 28. Em nossa casuística, havia

27 mulheres; a bem conhecida maior frequência de aneurismas em mulheres,

acen-tua-se no caso dos aneurismas múltiplos

N

literatura, o grupo etário mais

afetado pela HSA em paciente com aneurismas múltiplos fica entre a quinta e a sexta

décadas

nossa experiência também coincide com esses dados.

Nos 38 pacientes, observamos que: 71,05% apresentavam 2 lesões; 18,42%, 3

le-sões; 5,26%, 4 lesões e 2 pacientes (5,26%), 5 aneurismas. Este padrão, com

acen-tuado predomínio de lesões duplas, é uniformemente descrito na literatura 5.9.n.i6,i9.

Considerando somente os casos com lesões duplas, McKissock et al.16

encon-traram as seguintes associações: CM-CM, 22%; CM-CoA, 20%: CM-CA, 12%; CoA-CA,

8%. HeiskanenU encontrou as seguintes: CM-CM, 24%; CA-CA 2 1 % ; Ca-CM, 12%,

Coa-CM, 11%; CA-CoA, 10%. No estudo cooperativo de hemorragia subaracnóidea

e aneurismas intracranianos 15 é relatado que também as combinações de pares CA-CA,

CM-CM são de maior incidência. Moyesis detectou em sua série: CA+CA, 29%;

CM+CM, 11%; CA+CoA, 19%; CoA+CM, 11%. Em nosso material, os aneurismas

localizados em ambas as carótidas foram os mais frequentes (8 casos), seguidos pelas

associações de CA-CoA, CM-CM, CA-CM, CoA-CM. Encontramos, portanto, 24

aneu-rismas simétricos, os chamados em espelho.

Em todas as séries revistas, a HSA foi a forma de apresentação clínica

majoritária dos aneurismas múltiplos, seguida pela compressão de nervos

crania-nos 5,9,10,11,16,19. Em crania-nossa experiência 86,8% dos casos manifestaram-se com HSA

e somente 7,8%, por compressão de nervos cranianos.

Considerando todos os seus segmentos, a artéria carótida foi o sítio onde

encon-tramos o maior número de aneurismas (39 aneurismas, ou 40,6%), seguido pela

artéria cerebral média (31 aneurismas, ou 32,29%) e pela comunicante anterior (15

aneurismas, ou 15,6%). Hacker et al.9, reviram dados de 1201 aneurismas em 488

pacientes adultos com aneurismas múltiplos e localizaram a artéria carótida como

originária dos aneurismas em 43% dos casos, seguida pela CM (27%) e CoA (21%).

Este perfil é semelhante ao descrito por Mount e Brismanis. Porém, McKissock

et a l .

e HeiskanenU encontraram, em seus materiais, maior participação de

aneu-rismas envolvendo a artéria cerebral média, secundados por aneuaneu-rismas da carótida

e da comunicante anterior.

Identificar o aneurisma que sangrou é parte importante do tratamento dos

aneurismas múltiplos. Isto porque o aneurisma roto é o que, preferencialmente, coloca

em risco a vida do paciente e, sempre que possível, deve ser o primeiro a ser tratado.

Em seu trabalho clássico, Wood32 mostrava que em 95% das vezes o aneurisma roto

podia ser identificado e, em 87% das vezes, o aneurisma de maior tamanho havia

sangrado. Em outra série a identificação foi de 7 7 %

Nehls et al.2i concluíram

que a irregularidade do saco aneurismático é o fator mais importante na identificação

do aneurisma roto. Em nosso material fomos capazes de confirmar o aneurisma roto,

pela cirurgia, em 28 pacientes. Destes, em 96%, o aneurisma roto era o de maior

diâmetro. Em 7 pacientes observamos aneurisma irregular, em 6 casos eles tinham

sido responsáveis pelo sangramento, sendo, também, os de maior tamanho.

O tratamento dos aneurismas múltiplos ainda levanta controvérsias e

discus-sões. Em 1951, um paciente com dois aneurismas intracranianos foi submetido pela

primeira vez a uma craniotomia para tratamento das duas lesões

. Ainda na década

de 50, Poppen e Fager

5, descrevem a primeira série de pacientes com aneurismas

múltiplos diagnosticados em vida, tratados e acompanhados. Heiskanen e Marttila

,

Af Bjorkesten e Troup i , McKissock et al.

^ Paterson e Bond 24 defendiam a opinião

de que somente o aneurisma que rompeu deveria ser objeto de tratamento cirúrgico.

Anos mais tarde, Moyes

», Salazar

6 , Sanson et al.27, Drake e Girvin? Mount e

Brismanis sustentaram que todos os aneurismas deveriam ser operados. Como

argu-mento para isto, afirmaram que o risco de uma hemorragia subaracnóidea seria bem

maior que o risco da segunda craniotomia. Jane et al.13, Moyes

fatal é de 5%. Alguns a u t o r e s

, preocupados em evitar uma craniotomia que poderia

ser desnecessária, sugerem que os aneurismas assintomáticos, menores de lOmm, não

devam ser operados. Segundo eles, estes aneurismas oferecem poucos riscos de

ruptura. Ojemann

acredita que o limite de risco deva ser de 7 mm. Crawford 6

observou que a maioria dos aneurismas se rompem entre 6 e 15mm. Kassel e Torner

*

detectaram que 71% dos aneurismas rotos possuíam mais de lOmm. No entanto, 13%

dos aneurismas rotos eram menores que 5mm. Embora a maioria dos aneurismas

se rompa quando o seu diâmetro externo atinge de 5 a lOmm, o comportamento

bioló-gico irregular destas lesões faz com que se torne impossível antecipar, com certeza,

0 momento de rompimento de um aneurisma cerebral. Em nosso material, 19

aneu-rismas rotos eram menores que lOmm e um possuía 3mm de diâmetro.

Wirth et a l .

reviram resultados coletados de várias séries publicadas sobre

260 pacientes com aneurismas intactos, operados com técnicas microcirúrgicas por

diversos microcirurgiões. Neste grupo, a mortalidade encontrada foi zero e a

morbi-dade foi 9%. A decisão de se operar um aneurisma assintomático deve ser

indivi-dualizada, baseando-se na idade do paciente, na sua condição clínica, no tamanho e

localização do aneurisma e na experiência do cirurgião 5. Se o aneurisma roto e o

aneurisma assintomático estiverem localizados em um mesmo lado, a decisão fica

faci-litada porque ambos podem ser abordados por técnicas microcirúrgicas através de

uma única craniotomia, em um único tempo. Em nossa casuística tivemos 8 casos

nesta última situação. Não ocorreu qualquer óbito cirúrgico e obtivemos 4 excelentes

cu bons resultados. Estes pacientes estavam nos graus I a III no momento da

cirur-gia. Neste grupo, ocorreram 3 óbitos tardios. Em todos estes casos os pacientes

estavam no grau IV.

Quando um aneurisma é supratentorial e o segundo localizado no topo basilar,

ou no segmento PI da artéria cerebral posterior ou no segmento inicial da artéria

cerebelosa superior, eles podem ser abordados através de uma única craniotomia

pterio-nal, dependendo da altura da clinóide posterior. Um único paciente, nesta situação,

evoluiu bem (caso 34).

Quando os aneurismas estão situados em hemisférios opostos, usualmente se

recomenda uma segunda craniotomia para tratar o aneurisma assintomático

Em nossa experiência isto aconteceu em 6 casos. Nenhum paciente faleceu.

Obtive-mos 5 excelentes resultados e 1 mau resultado.

Recentemente, alguns autores descreveram casos esporádicos em que uma única

craniotomia pterional foi empregada para clipar aneurismas múltiplos, localizados em

lados opostos

Porém, foram Oliveira et a l .

e Vadja et al.

^ que

sistema-tizaram e desenvolveram a técnica de se operar, através da microcirurgia, aneurismas

múltiplos bilaterais em um único tempo cirúrgico. Tivemos a oportunidade de

em-pregar esta técnica em 10 pacientes com aneurismas múltiplos bilaterais e ocorreram:

1 óbito, 1 mau resultado e 8 excelentes resultados.

O acesso pterional contralateral é refinamento técnico que evita uma segunda

cirurgia e diminui o tempo de permanência hospitalar. Porém, só deve ser utilizado

em casos especiais, por neurocirurgiões com experiência em microcirurgia vascular

cerebral e realizado em centros adequadamente estruturados para a moderna

micro-cirurgia.

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