TÉCNI CA DE AUTOAPLI CAÇÃO DE I NSULI NA COM SERI NGAS DESCARTÁVEI S
ENTRE OS USUÁRI OS COM DI ABETES MELLI TUS, ACOMPANHADOS
PELA ESTRATÉGI A SAÚDE DA FAMÍ LI A
Thaís Sant os Guer r a St acciar ini1 Ana Em ilia Pace2 Vander lei José Haas3
Est udo seccional que obj et iv ou descr ev er os er r os e os acer t os m ais com uns da t écnica de aut oaplicação de insulina, com ser ingas descar t áv eis, pelos usuár ios, acom panhados pela Est r at égia Saúde da Fam ília ( ESF) , assim com o r elacionar esses achados às v ar iáv eis sociodem ogr áficas e ident ificar o pr ofissional r esponsáv el pelas or ient ações. Par t icipar am 169 usuár ios selecionados por m eio de am ost r agem aleat ór ia sim ples, em 37 unidades da ESF, de um m unicípio do Est ado de Minas Gerais, ent re agost o e out ubro de 2006. Os result ados iden t ificar am er r os em t odos os passos r ecom en dados pela Associação Am er ican a de Diabet es e Sociedade Br asileir a de Diabet es par a a aplicação segur a da insulina, desde a lav agem das m ãos at é a com pr essão do local de aplicação. A ESF favorece o desenvolvim ent o de int ervenções cent radas nas necessidades da client ela adscr it a, est im u lan do- a par a o au t ocu idado, e os r esu lt ados do pr esen t e est u do poder ão con t r ibu ir par a o plan ej am en t o dessas in t er v en ções.
DESCRI TORES: diabet es m ellit us; insulina; aut ocuidado; enfer m agem ; saúde da fam ília
I NSULI N SELF-ADMI NI STRATI ON TECHNI QUE W I TH DI SPOSABLE SYRI NGE AMONG
PATI ENTS W I TH DI ABETES MELLI TUS FOLLOW ED BY THE FAMI LY HEALTH STRATEGY
Th is cr oss- sect ion al st u d y aim ed t o d escr ib e t h e m ost com m on cor r ect an d in cor r ect self - ad m in ist r at ion t echniques for insulin using disposable sy r inges by pat ient s car ed for by t he Fam ily Healt h St r at egy ( FHS) , r elat e t he findings t o sociodem ogr aphic v ar iables and also ident ify t he pr ofessional r esponsible for t eaching t his t echnique. A t ot al of 169 pat ient s were select ed by sim ple random sam pling in 37 FHS unit s in a cit y in t he st at e of Min as Ger ais, Br azil f r om Au g u st t o Oct ob er 2 0 0 6 . Th e r esu lt s id en t if ied er r or s in all t h e st ep s recom m ended by t he Am erican Diabet es Associat ion and Brazilian Diabet es Associat ion for t he safe adm inist rat ion of in su lin , f r om h an d w ash in g t o com p r ession on t h e in j ect ion sit e. Th e FHS f av or s t h e d ev elop m en t of int er v ent ions focused on t he needs of t he client ele r egist er ed at t he unit , st im ulat ing self- car e. Result s fr om t his st udy can cont ribut e t o t he planning of t hese int ervent ions.
DESCRI PTORS: diabet es m ellit us; insulin; self car e; nur sing; fam ily healt h
TÉCNI CA DE AUTO APLI CACI ÓN DE I NSULI NA CON JERI NGAS DESECHABLES
ENTRE USUARI OS CON DI ABETES MELLI TUS ACOMPAÑADOS POR
LA ESTRATEGI A SALUD DE LA FAMI LI A
Se t rat a de un est udio seccional que t uvo com o obj et ivó describir los errores y los aciert os m ás com unes de la t écnica de aut o aplicación de insulina, con j eringas desechables, por los usuarios, acom pañados por la Est rat egia Salud de la Fam ilia ( ESF) , así com o r elacionar lo encont r ado a las var iables sociodem ogr áficas e ident ificar al profesional responsable por las orient aciones. Part iciparon 169 usuarios, seleccionados por m edio de un m uest reo aleat orio sim ple, en 37 unidades de la ESF, de un m unicipio del Est ado de Minas Gerais, ent re agost o y oct ubre de 2006. Los r esult ados ident ificar on er r or es en t odos los pasos r ecom endados por la Asociación Am er icana de Diabet es y la Sociedad Brasileña de Diabet es para la aplicación segura de la insulina, desde el lavado de las m anos hast a la com presión del local de aplicación. La ESF favorece el desarrollo de int ervenciones con foco en las n ecesidades de la clien t ela adscr it a, est im u lán dola par a el au t o cu idado, y los r esu lt ados del pr esen t e est udio podr án cont r ibuir par a la planificación de esas int er v enciones.
DESCRI PTORES: diabet es m ellit us; insulina; aut ocuidado; enfer m er ía; salud de la fam ilia
I NTRODUÇÃO
A
necessidade do uso da insulina exógena p a r a o b o m co n t r o l e m e t a b ó l i co , a l é m d a su a indicação clássica para o diabet es m ellit us tipo 1 ( DM 1 ) , est á cad a v ez m ais r econ h ecid a com o op ção terapêutica para o diabet es m ellit us t ipo 2 ( DM 2)( 1).Dessa form a, m últ iplas doses diárias de insulina no t ecido su bcu t ân eo são n ecessár ias par a at in gir o controle glicêm ico, o que tem sido dem onstrado com o condição essencial para a prevenção das com plicações agudas e crônicas dessa doença( 2).
En t r e o s d i v e r so s i n st r u m e n t a i s p a r a a p l i ca çã o d e i n su l i n a n o t e ci d o su b cu t â n e o , disponíveis no m ercado nacional, o m ais ut ilizado é a ser inga descar t ável, pelo m enor cust o, facilidade de aquisição, m aior fam iliar idade dos pr ofissionais de saúde no m anuseio desse m at er ial( 3) e por ser
distribuída gratuitam ente por órgãos governam entais, m ediante a Lei Federal n° 11.347, de 27 de setem bro de 2006( 4).
Desse m odo, para que o cont role glicêm ico sej a efet ivo com o t rat am ent o insulinot erápico, por m e i o d a u t i l i za çã o d e se r i n g a s d e sca r t á v e i s, é necessár io o apr endizado de v ár ios aspect os( 3 , 5 - 6 ),
ent r e eles a t écnica de aplicação que est á incluída com o um dos fatores que pode influenciar a ação da i n su l i n a( 5 , 7 ). So b e ssa p e r sp e ct i v a , p r á t i ca s
i n a d e q u a d a s e i n se g u r a s n a a p l i ca çã o d e sse m edicam ento podem interferir no controle m etabólico e, consequent em ent e, influenciar a pr ogr essão das com plicações crônicas do DM( 8- 9).
Assim , t or na- se necessár io que haj a m aior pr eocupação com a padr onização e apr im or am ent o da técnica de aplicação de insulina, devido ao aum ento do núm er o de pessoas com DM que fazem uso de insulina nos últ im os anos, dando m aior ênfase ao ensino para a aut oaplicação da insulina, em função d e q u e a s p e sso a s co n sci e n t e s d e ssa r esponsabilidade com et em m enos er r os dur ant e a aplicação de insulina, quando com paradas a out ras que assum em a responsabilidade por esse cuidado( 3). Em bora alguns estudos tenham explorado de m od o p er t in en t e m u it as v ar iáv eis r elacion ad as à aplicação de insulina( 3,5- 6), sent iu- se a necessidade
de inser ir o pr ocesso da aut oaplicação de insulina com ser in g as d escar t áv eis n o con t ex t o at u al d as polít icas de saúde, ou sej a, na Est rat égia Saúde da Fam ília ( ESF) .
Pe l o f a t o d a ESF t e r co m o p r o p ó si t o r eor ganizar a at enção básica à saúde e gar ant ir o acom panham ent o dos indiv íduos com DM de for m a int egral, equânim e e resolut iva( 10), acr edit a- se que, idealm ent e, as int ervenções em saúde deveriam ser desenvolvidas após o adequado conhecim ent o acerca da sua realidade, a fim de favorecer o estabelecim ento de m et as e condut as que at endam a população de for m a efet iv a.
Dian t e d o ex p ost o, t em - se com o ob j et iv o dest e est udo ident ificar os er r os e os acer t os m ais com uns da t écnica de aut oaplicação de insulina com ser ingas descar t áv eis, assim com o r elacionar esses achados às variáveis sociodem ográficas e ident ificar o p r o f i ssi o n a l r esp o n sá v el p el a s o r i en t a çõ es d e aut oaplicação da insulina.
METODOLOGI A
Trata- se de estudo seccional com abordagem quant it at iv a, desenv olv ido em 37 unidades da ESF da ár ea ur bana de um m unicípio, im por t ant e polo econôm ico, referência regional nas áreas de saúde e educação do Est ado de Minas Gerais, no período de agost o a out ubro de 2006.
A p op u lação b ase f oi con st it u íd a p or 7 8 1 u su á r i o s co m D M q u e u t i l i za v a m a i n su l i n a . Os crit érios de inclusão adot ados foram : t er idade igual ou super ior a 18 anos, est ar cadast r ado na ESF e f a ze r u so d a i n su l i n a h á m a i s d e u m a n o , se r r esp on sáv el p el a ap li cação d a i n su l i n a e u t il i zar ser ingas descar t áv eis.
Dessa for m a, a am ost r a foi const it uída por 186 usuários. Durant e o est udo, houve perda de 17 usuários, pelos m ot ivos que seguem : 11 não foram e n co n t r a d o s a p ó s t r ê s v i si t a s d o m i ci l i a r e s, u m encontrava- se hospitalizado, três foram a óbito e dois se r ecu sar am a par t icipar do est u do, con st it u in do am ost ra final de 169 usuários.
Após a definição das variáveis, foi elaborado um inst r um ent o de colet a de dados com quest ões fechadas e estruturadas, aplicado por m eio da técnica de entrevista dirigida. Esse instrum ento continha dados referent es às condições sociodem ográficas e clínicas ( sexo, idade, escolaridade, t em po de diabet es e de t rat am ent o com a insulina) e a descrição dos passos d a t é cn i ca d e p r e p a r o e a p l i ca çã o d a i n su l i n a r ecom endados pela Associat ion Diab et es Am er ican ( ADA)( 7) e Sociedade Brasileira de Diabet es ( SBD)( 8)
e os p r of ission ais r esp on sáv eis p elas or ien t ações sobre a aut oaplicação de insulina.
Dependendo da natureza das variáveis, essas f o r a m a p r e se n t a d a s e m t a b e l a s d e f r e q u ê n ci a s absolutas ( n) e relativas ( % ) , ou através de m edidas d e t e n d ê n ci a ce n t r a l ( m é d i a e m e d i a n a ) e d e variabilidade ( m ínim o, m áxim o e desvio padrão ( dp) ) . For am est udadas as associações, a par t ir do t est e Ma n n W h i t n e y, Kr u sk a l l Wa l l i s e co r r e l a çã o d e Sperm an da variável dependent e: escore percent ual d e acer t os d a t écn ica d e p r ep ar o e ap licação d a insulina com as variáveis independent es: sexo, faixa et ár ia ( adu lt os e idosos) , escolar idade, t em po de diabet es e de t rat am ent o com insulina. Nas análises est at íst icas, foi adot ado, par a t odas as pr ov as, um erro de prim eira espécie de 5% .
O desenvolvim ento deste estudo foi aprovado pela Coordenação da ESF do m unicípio onde o estudo foi realizado e pelo Com it ê de Ét ica e Pesquisa com Seres Hum anos da Universidade Federal do Triângulo Mi n e i r o so b Pr o t o co l o n . 5 2 7 . Os u su á r i o s ent r ev ist ados assinar am o t er m o de consent im ent o livre e esclarecido, perm it indo a colet a de dados e o uso de suas inform ações.
RESULTADOS
Var iáveis sociodem ogr áficas e clínicas
D e a co r d o co m a s v a r i á v e i s sociodem ogr áficas e clínicas, obser v ou- se que 120 ( 71% ) usuários são do sexo fem inino, 93( 55% ) t êm
60 anos de idade ou m ais e 146 ( 86,4% ) têm m enos d e o i t o a n o s d e e st u d o , se n d o a m é d i a d e escolaridade de seis anos ( dp 3) . Vale a pena destacar que 38 ( 22,5% ) usuários não possuíam , no m om ento, escolar idade.
Quanto ao tem po de diagnóstico, a m édia foi de 13 anos ( dp 8) , m ediana de 12, valor m áxim o de 40 e m ínim o de um ano. Já em relação ao tem po de insulina, a m édia foi de sete anos ( dp 5) , m ediana de seis, valor m áxim o de 30 e m ínim o de um ano.
A análise obtida dos dados acerca da técnica de autoaplicação de insulina, baseada nas recom endações da ADA( 8) e SBD( 9) foi subdiv idida em t r ês et apas: lavagem das mãos, preparo e aplicação da insulina, onde foram dest acados os passos que podem int erferir na segurança e eficácia da aplicação da insulina. Os dados obtidos estão contidos na Tabela 1.
Quant o à t écnica de aut oaplicação de duas in su lin as n a m esm a ser in g a, n ão f oi d escr it a n o pr esent e est udo, post o que não é pr át ica r ealizada por 100% dos entrevistados, m esm o por aqueles que ut ilizam exclusivam ent e a seringa acoplada à agulha ( 53,8% ) .
Tabela 1 – Dist r ibuição num ér ica e per cent ual das pessoas que r ealizam a aut oaplicação da insulina, aco m p an h ad as p el as u n i d ad es d a ESF ( N= 1 6 9 ) , segundo a t écnica de aplicação da insulina, 2007
e d o ã ç a c il p a o t u a e d a c i n c é T a n il u s n i e r p m e
S Àsvezes Nunca
N % N % N %
s o ã m s a a v a
L 150 88,8 9 5,3 10 5,9
a d s a c it s í r e t c a r a c s a a v r e s b O a n il u s n
i 154 91,1 3 1,8 12 7,1
m e s a n il u s n i a a z i e n e g o m o H r a t i g
a 101 59,8 1 0,6 67 39,6
a d o c s a r f o d a h c a r r o b a a p m i L % 0 7 l o o c l á m o c a n il u s n
i - - - - 169 100
a n il u s n i e d o c s a r f o n r a a t e j n
I 44 26 10 6 115 68
a d r a e d s a h l o b s a a n i m il E a g n i r e
s 153 90,5 3 1,8 13 7,7
a n il u s n i e d e d a d it n a u q a a r i p s A e t n a tl a f a t i r c s e r
p 154 91,1 3 1,8 12 7,1
o é t a a h l u g a a a p a c n e e R o ã ç a c il p a a d o t n e m o
m 14 8,3 - - 155 91,7
m o c e l e p a d a i s p e s a a a z il a e R e s e t s e e u q a r e p s e e % 0 7 l o o c l á e u q e s
- - - - 169 100
a e n â t u c a g e r p a z a
F 130 77, 10 5,9 29 17,1
e d o l u g n â m e a h l u g a a z u d o r t n I ° 0
9 80 47,3 17 10,1 72 42,6
o r a c if i r e v a r a p a g n i r e s a a r i p s A o s o n e v o n r o t e
r 50 29,6 6 3,6 113 66,8
a a r a p s o d n u g e s o c n i c a d r a u g A a h l u g a a d a d a r it e
r 23 13,6 3 1,8 143 84,6
m e s e l e p a e m i r p m o C r a e g a s s a
Vale a pena dest acar que 59,8 e 78,7% dos usuários lim pam a borracha do frasco de insulina e fazem a ant issepsia da pele, r espect iv am ent e, com álcool em concent ração diferent e de 70% ( ut ilizam o álcool vendido no superm ercado) . Dos que fazem a ant issepsia da pele, 100% referiram esperar o álcool ev ap or ar.
Em relação aos profissionais que orient aram t al t écn ica, con st at a- se qu e 8 6 ( 4 1 , 5 % ) u su ár ios r efer ir am o m édico, 4 6 ( 2 2 , 2 % ) o en fer m eir o, 1 3 ( 6,3% ) o técnico/ auxiliar de enferm agem e 6 ( 2,9% ) o a g e n t e co m u n i t á r i o d e sa ú d e ( ACS) . Qu a t r o r efer ir am , ainda, o far m acêut ico ( 1,9% ) , 2 ( 1% ) o biom édico, 1 ( 0 , 5 % ) a en f er m eir a do h ospit al de referência, 1 ( 0,5% ) o dentista da ESF e 1 ( 0,5% ) o n u t r i ci o n i st a . Al é m d o s p r o f i ssi o n a i s, 4 ( 1 , 9 % ) r elat ar am que obt iv er am infor m ações em r ev ist as. Dest aca- se q u e 4 3 ( 2 0 , 8 % ) u su ár ios in f or m ar am carecer de orient ação form al acerca da t écnica.
Após análise dos passos referidos da t écnica d e a u t o a p l i ca çã o d e i n su l i n a , se g u i n d o a s r ecom endações da ADA( 8) e SBD( 9), obt eve- se valor m ínim o do escor e de acer t os de 35% , m áx im o de 94% , m édia de 61% , desvio padrão de 10% e m ediana de 65% . Para a obt enção desses valores, os passos ân gu lo de in ser ção da agu lh a e aspir ação após a punção foram considerados corretos a partir do índice de m assa corporal ( I MC) , j á que o com prim ent o da agulha fornecido pela ESF é de 13m m .
Nessa p er sp ect iv a, f oi ob ser v ad o q u e 6 3 ( 3 7 , 3 % ) u su á r i o s a p r e se n t a r a m o I MC ≤ 2 5 e ut ilizar am agulha de 13m m e, desses, 36 ( 57,1% ) introduziram a agulha na pele em ângulo de 90° e 41 ( 65,1% ) não t racionaram o êm bolo da seringa para v er ificar r et or no v enoso.
Ao relacionar os escores de acert os obt idos ao sexo, à faixa etária e à escolaridade, observou- se que não houve diferença est at ist icam ent e significant e entre os hom ens e as m ulheres ( teste Mann Whitney - p= 0,532) , ent re os usuários com m enos e aqueles com m ais de 60 anos de idade ( teste Mann Whitney -p = 0 , 2 3 4 ) e en t r e os u su ár ios sem escolar id ad e, m enos de oito anos de estudo e 9 anos ou m ais ( teste Kruskal-Wallis - p= 0,356) .
Tam bém não foram encont radas difer enças significant es, sob o pont o de v ist a est at íst ico, das m édias do t em po de diagnóst ico do DM ( correlação de Spearm an - p= 0,18) e do t em po de t rat am ent o com insulina ( correlação de Spearm an - p= 0,46) entre a m édia do escore de acert os da t écnica referida de aut oaplicação.
DI SCUSSÃO
O sucesso t er apêut ico com a ut ilização de in su lin a n ão d ep en d e som en t e do t ipo e d a dose prescrit a desse m edicam ent o, m as da sua form a de aplicação. Desse m odo, as recom endações da ADA( 8)
e da SBD( 9) sobre a técnica de preparo e aplicação da
in su lin a, en v olv en do et apas con secu t iv as, qu an do seguidas, cont r ibuem com a pr át ica segur a par a o a l ca n ce d o s o b j e t i v o s d o t r a t a m e n t o e , co n se q u e n t e m e n t e , p r e v e n çã o o u r e t a r d o d a s com plicações agudas ou cr ônicas do m au cont r ole m e t a b ó l i co . Pa r a t a n t o , é n e ce ssá r i o q u e o s profissionais de saúde t am bém façam um a avaliação crit eriosa dos déficit s visuais, m ot ores e neurológicos d o s u su á r i o s a n t e s d e o r i e n t a r e m o s p a sso s sequenciais dessa t écnica( 11).
Na prim eira etapa da análise do procedim ento da aut oaplicação lav ag em d as m ãos, ident ificou- se que 88,8% dos entrevistados a realizavam com água e sabão ou det er gent e líquido ant es do pr epar o e aplicação da insulina. A técnica de lavagem das m ãos ant es da aplicação da insulina é condição necessária para evit ar a cont am inação dos m at eriais ut ilizados, prevenindo infecções nos locais de aplicação( 8- 9).
A segunda e terceira etapas do procedim ento de autoaplicação de insulina envolvem procedim entos com p assos con secu t iv os e isso sig n if ica q u e os r esult ados esper ados ser ão efet iv os, quando t odos os passos são t idos com o alvos de int ervenção( 8).
Nessa p er sp ect iv a, n a seg u n d a et ap a, ou sej a, an álise da t écn ica de pr epar o da in su lin a, o prim eiro procedim ento a ser analisado é a observação das car act er íst icas da insulina ant es da aplicação, m ost rando que a m aioria segue essa recom endação ( 91,1% ) . A caract eríst ica física da insulina depende da sua classificação, por exem plo, as insulinas NPH e r egular apr esent am - se unifor m em ent e com aspect o leit oso e lím pido, respect ivam ent e( 8- 9).
Assim , na presença de grum os, precipitações e o p a ci f i ca çã o d a i n su l i n a , o f r a sco d e v e r á se r descartado( 8- 9). Os fatores que contribuem para essas alt erações est ão relacionados ao excesso de agit ação d o f r asco, ex p osição d a in su lin a a t em p er at u r as m en o r es d e 2 ° C o u m a i o r es d e 3 0 º C e q u a n d o expirado o prazo de validade da insulina abert a( 8- 9).
Qu a n d o a i n su l i n a f o r a r m a ze n a d a e m r efr iger ação, ela deve ficar longe do congelador ou das placas de resfriam ento. A porta não é um a opção adequ ada, u m a v ez qu e ex ist e m aior v ar iação de t em perat ura e m obilidade do frasco a cada abert ura. Portanto, o local ideal para arm azenagem é a gaveta dos legum es ou na prim eira prat eleira m ais próxim a dessa( 8- 9).
Essas recom endações, quando não seguidas, são r esponsáv eis por alt er ações na pot encialidade da insulina. No ent ant o, not a- se que, apesar de a m aior ia dos ent r ev ist ados obser v ar a ex ist ência de alterações das características físicas da insulina antes da aplicação ( 91,1% ) , m uit os não adot am ações que possam pr ev en i- las. Um ex em plo é o fat o de qu e som ent e 59,8% dos ent revist ados hom ogeneizam a i n su l i n a co m m o v i m en t o s su av es i n t er p al m ar es, t o m a n d o - se o cu i d a d o d e n ã o a g i t a r o f r a sco vigor osam ent e( 8- 9).
O pr ocedim en t o r elacion ado à lim peza da bor r ach a do f r asco de in su lin a com álcool 7 0 % é indicado par a dim inuir o r isco de cont am inação da a g u l h a a o p e r f u r a r o f r a sco , m i n i m i za n d o a p o ssi b i l i d a d e d e i n f e cçõ e s cu t â n e a s l o ca i s, p r i n ci p al m en t e en t r e o s u su ár i o s q u e r eu t i l i zam seringas descartáveis( 8- 9). Porém , a utilização do álcool
70% não foi relat ada pelos ent revist ados e ent re os que fazem a ant issepsia da bor r acha do fr asco de i n su l i n a ( 5 9 , 8 % ) , 1 0 0 % u t i l i za m o á l co o l d e superm ercado que é o m ais barat o e o m ais fácil de ser encont r ado.
Em r e l a çã o à i n j e çã o d e a r, n a m e sm a q u a n t i d a d e q u e a i n su l i n a a se r a sp i r a d a , e o posicionam ent o do frasco de cabeça para baixo são recom endados para evitar bolhas de ar com a insulina na seringa( 8- 9). Apesar de m uitos não seguirem essas
recom endações, 90,5% relat aram elim inar as bolhas de ar present es na seringa. As pequenas bolhas de a r n ã o ca u sa m d a n o s se i n j e t a d a s, m a s a su a p r e se n ça r e d u z a q u a n t i d a d e d e i n su l i n a a se r adm inist rada( 8- 9).
A p r o t e çã o d a a g u l h a a p ó s r e a l i za r o s procedim ent os do preparo at é iniciar a aplicação da insulina é indicada par a ev it ar que a agulha t oque e m a l g u m a su p e r f íci e q u e n ã o f o r a p e l e , co n t am i n an d o - a, p o d en d o r esu l t ar em p o ssív ei s com plicações cut âneas, quando inser ida at r av és da pele( 8- 9), no ent ant o, apenas 8,3% dos ent revist ados
r ealizam esse pr ocedim ent o.
Na terceira etapa da técnica da autoaplicação d e in su lin a, t écn ica d e ap licação d e in su lin a, em relação à ant issepsia da pele, ent re os usuários que r e f e r i r a m f a zê - l a ( 7 8 , 7 % ) , t o d o s o p t a r a m p e l a utilização do álcool de superm ercado ao invés do álcool 70% que é o antisséptico recom endado pela ADA( 8) e
SBD( 9).
O procedim ento de esperar o álcool evaporar para que não penetre no local da punção m inim iza a dor n o m om en t o da aplicação da in su lin a. Ou t r os pequenos cuidados que dim inuem a dor, durant e o procedim ento, são: não aplicar a insulina fria, elim inar as b olh as d e ar n a ser in g a, m an t er os m ú scu los relaxados durant e a aplicação, penet rar a agulha na pele rapidam ent e, não m ovim ent ar a agulha durant e a aplicação e não reut ilizar agulhas( 8- 9).
Qu a n t o à r e a l i za çã o r o t i n e i r a d a p r e g a cu t â n e a , a n t e ce d e n d o a p u n çã o , 7 7 % d o s en t r ev ist ad os r ef er ir am q u e d ev e ser r ealizad a e desfeit a durant e a aplicação da insulina ou ant es da retirada da agulha. A finalidade desse passo é garantir a penetração da agulha no tecido subcutâneo ao invés do t ecido m uscular( 8- 9,12).
Quant o ao ângulo de inserção da agulha, a literatura recom enda introduzir a agulha em um ângulo de 90 graus, perpendicular à pele( 8- 9). No entanto, em
a l g u n s ca so s f a z- se n e ce ssá r i a a u t i l i za çã o d e angulação m enor do que 90° para crianças e pessoas com o I MC m enor ou igual a 25, quando ut ilizadas agulhas com com pr im ent o igual ou m aior que 12,7 m m , com o in t u it o d e ev it ar q u e a in j eção sej a intram uscular( 12). Sob essa perspectiva, foi observado
que 36 ( 57,1% ) usuários com eteram erros que podem result ar na aplicação da insulina via int ram uscular, o que pode propiciar episódios de hipoglicem ia( 12).
D a m e sm a f o r m a , o co r r e co m o pr ocedim en t o de pu x ar o êm bolo da ser in ga par a ver ificar o r et or no venoso ant es da aplicação. Esse pr ocedim en t o n ão é n ecessár io, desde qu e sej am usados disposit ivos de aplicação adequados ao I MC( 8-9 , 1 2 ). Nesse caso, com o as u n id ad es d a ESF n ão
d i sp o n i b i l i za m a g u l h a s co m co m p r i m e n t o s difer enciados, hav er ia a necessidade de v er ificar o r e t o r n o v e n o so , p e l o m e n o s n o s u su á r i o s q u e apresent aram I MC ≤ 25 e que relat aram int roduzir a agulha em ângulo de 90º , per pendicular à pele( 12).
Nesse sentido foi observado que 41 ( 65,1% ) usuários podem com et er o risco de aplicação endovenosa.
1 3 , 6 % d o s e n t r e v i st a d o s se g u i r a m e sse p a sso , ev it ando o ex t r av asam ent o da insulina, gar ant indo que a dose da insulina adm inist rada sej a equivalent e à dose prescrit a( 8- 9).
Após a r et ir ada da agulha, é r ecom endado com pr im ir o local sem m assagear, por cinco a oit o seg u n d os. A m assag em n o local d e ap licação d a insulina alt era o t em po de ação desse m edicam ent o. Assim , m édicos e enfer m eir os dev em ficar at ent os par a essa or ient ação, pois 4 2 % dos ent r ev ist ados m a ssa g e a r a m o l o ca l d e a p l i ca çã o a o i n v é s d e com prim i- lo( 8- 9).
Apesar de não ter sido encontrada associação e n t r e se x o , i d a d e e e sco l a r i d a d e co m a m é d i a percent ual de acert os da t écnica de aut oaplicação, é reconhecido que as intervenções em saúde m ostram -se pr ej u dicadas, qu an do as ações edu cat iv as n ão consideram as diferenças individuais dos usuários( 13).
A análise dos resultados m ostra a necessidade de os profissionais da ESF atuarem precocem ente nos d e t e r m i n a n t e s q u e d i f i cu l t a m a r e a l i za çã o d o procedim ent o de form a recom endada, com o t am bém planej arem a aquisição dos insum os de acordo com as car act er íst icas da população ( exem plo: t am anho da agulha e o t ipo de seringa)( 3), e est abelecerem a
responsabilização e fort alecim ent o do vínculo com o usuário e fam iliares para est im ular a part icipação no aut ocuidado.
Os dados encont r ados t am bém r efor çam a n e ce ssi d a d e d e ca p a ci t a çã o p e r m a n e n t e d o s profissionais que com põem a ESF, j á que 20,8% dos usuários referiram desconhecer os passos da t écnica de aut oaplicação, assim com o foi encont rado elevado núm ero de erros na realização das etapas da referida t écnica.
Apesar do conhecim ent o t écnico e cient ífico d o s en f er m ei r o s em r el ação à ad m i n i st r ação d e m e d i ca m e n t o s( 1 4 ) co l o ca r e m - n o s e m p o si çã o
e st r a t é g i ca p a r a a o r i e n t a çã o d o p r o ce sso d e adm inist ração da insulina no dom icílio, a part icipação de enferm eiros foi m enos expressiva ( 22,2% ) quando com parada à de m édicos ( 41,5% ) .
Va l e d e st a ca r a p a r t i ci p a çã o d e o u t r a s cat egor ias pr ofission ais n as or ien t ações acer ca da t é cn i ca d e a u t o a p l i ca çã o d a i n su l i n a t a i s co m o dent ist as, farm acêut icos, nut ricionist as e biom édicos. A inserção de outros profissionais na ESF é concebida com o recurso para a art iculação dos saberes, diant e d a co m p l e x i d a d e q u e o s p r o b l e m a s d e sa ú d e i m p õ em , n o en t an t o , cad a p r o f i ssi o n al d ev e t er
consciência dos lim ites e das potencialidades dos seus p a p é i s, r e sp o n sa b i l i za n d o - se p e l a s o r i e n t a çõ e s cabíveis a cada cam po do saber( 15).
Co m p e t e , e n t ã o , a o s p r o f i ssi o n a i s, a r esp on sab ilid ad e p or id en t if icar est r at ég ias p ar a desenvolver habilidades para o aut ocuidado j unt o às pessoas com DM e fam iliares, de m odo seguro, com b a se n a s ev i d ên ci a s ci en t íf i ca s, u m a v ez q u e a aplicação diária de insulina exógena é essencial para a m anut enção do nível glicêm ico dent ro dos lim it es de nor m alidade.
Com o facilit ador, as diret rizes que nort eiam a ESF perm it em m aior aproxim ação e int eração dos p r o f i ssi o n a i s e u su á r i o s, p r o p i ci a n d o o est abelecim ent o da confiança, com unicação, vínculo, d e m a n ei r a t a l q u e a m b o s en co n t r em m el h o r es soluções que at endam às necessidades dos usuários e da com unidade.
CONCLUSÕES
Cem por cent o dos usuár ios apr esent ar am er r os em algum passo da t écnica de aut oaplicação de insulina e o responsável principal pela orient ação da técnica de preparo e adm inistração de insulina foi o m édico ( 41,5% ) .
A m édia do escor e do n ú m er o de acer t os sobre os passos da técnica de preparo e aplicação da in su lin a r ef er id a f oi d e 6 1 % ( d p 1 0 % ) e n ão f oi encont r ada associação est at ist icam ent e significant e e n t r e a m é d i a d e sse e sco r e e a s v a r i á v e i s sociodem ogr áficas e clínicas.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
O f a t o d e a se r i n g a d e sca r t á v e l se r o d i sp o si t i v o d e a p l i ca çã o d e i n su l i n a d i st r i b u íd o gratuitam ente pelos órgãos governam entais, salienta-se a i m p o r t â n ci a d e p r o f i ssi o n a i s d a sa ú d e conhecer em os m ét odos do seu uso, bem com o as com plicações advindas da sua ut ilização de m aneira inadequada.
p er m i t ir á à ESF pr opor ações cent r adas nas r eais necessidades dos indivíduos, pois proporcionará m aior
segurança e motivação para o autocuidado, assim como fortalecerá a proposição da resolutividade da ESF.
REFERÊNCI AS
1. Diabet es Cont rol and Com plicat ions Trial Research Group. Th e e f f e ct o f i n t e n si v e t r e a t m e n t o f d i a b e t e s o n t h e developm ent and progression of long- t erm com plicat ions in in su lin - depen den t diabet es m ellit u s. N En gl J Med 1 9 9 3 ; 3 2 9 ( 1 4 ) : 9 7 7 - 8 6 .
2. UK Prospect ive Diabet es St udy Group. Effect of int ensive blood- glucose cont rol wit h sulphonyureas or insulin com pared w it h con v en t ion al t r eat m en t an d r isk of com plicat ion s in p a t i e n t s w i t h t y p e 2 d i a b e t e s ( UKPD S) . La n ce t 1 9 9 8 ; 3 5 ( 2 ) : 8 3 7 - 5 3 .
3. Souza CR, Zanet t i ML. Adm inist r ação de insulina: um a abordagem na educação em diabet es. Rev Esc Enferm agem USP 2 0 0 0 set em br o; 3 4 ( 3 ) : 2 6 4 - 7 0 .
4. Lei n° 11.347 de 27 de setem bro de 2006. Dispõe sobre a d i st r i b u i çã o g r a t u i t a d e m e d i ca m e n t o s e m a t e r i a i s necessár ios à sua aplicação e à m onit or ização de glicem ia capilar aos por t ador es de diabet es inscr it os em pr ogr am as de educação para diabét icos. Diário Oficial da União ( Brasília) . 2 0 0 6 .
5. Dall’Ant ônia C, Zanet t i ML. Aut o- aplicação de insulina em crianças port adoras de diabet es m ellit us t ipo 1. Rev Lat ino-am Enferm agem 2000 j ulho; 8( 3) : 51- 8.
6. Cam at a DG. Com plicações locais na pele relacionadas à ap licação d e in su lin a. Rev Lat in o- am En f er m ag em 2 0 0 3 j aneir o- fev er eir o; 1 1 ( 1 ) : 1 1 9 - 2 2 .
7 . Ro b e r t so n KE, Gl a ze r B, Ca m p b e l l K. Th e l a t e st dev elopm en t s in in su lin in j ect ion dev ices. Diabet es Edu c 2 0 0 0 ; 2 6 ( 1 ) : 1 3 5 - 5 2 .
8 . Am er ican Diabet es Associat ion . I n su lin adm in ist r at ion .
Diabet es Car e 2 0 0 4 ; 2 7 ( Suppl) : 1 0 6 - 9 .
9 . Socied ad e Br asileir a d e Diab et es. Dir et r izes d a SBD. Tr a t a m e n t o e a co m p a n h a m e n t o d o d i a b e t e s m e l l i t u s. Aplicação de insulina. Rio de Janeiro, 2007; p.136- 39. 10. Minist ério da Saúde ( BR) . Secret aria de At enção à Saúde. Depart am ent o de At enção Básica. Diabet es Mellit us. Brasília ( DF) : Minist ério da Saúde, 2006.
11. St acciar ini TSG, Hass VJ, Pace AE. Fat or es associados à a u t o - a p l i ca çã o d a i n su l i n a n o s u su á r i o s co m D M acom panhados pela Est r at égia da Saúde da Fam ília. Cad. Saúde Pública 2008 j unho; 24( 6) : 1314- 22.
12. Grossi SAA, organizadora. Educação para o cont role do diabet es m ellit us I n: I nst it ut o par a o Desenv olv im ent o da Saú de, Un iv er sidade de São Pau lo, Min ist ér io da Saú de. Manual de Enferm agem . Brasília: Minist ério da Saúde; 2001. p . 1 5 5 - 6 7 .
1 3 . Ga zzi n e l l i MF, Ga zzi n e l l i A, Re i s D C, Pe n n a CMM. Educação em saúde: conhecim ent os, represent ações sociais e experiências da doença. Cad. Saúde Pública 2005 j aneiro; 2 1 ( 1 ) : 2 0 0 - 6 .
1 4 . Co i m b r a JAH, Ca ssi a n i SHB. Re sp o n sa b i l i d a d e d a enfer m agem na adm inist r ação de m edicam ent os: algum as r e f l e x õ e s p a r a u m a p r á t i ca se g u r a co m q u a l i d a d e d e a ssi st ê n ci a . Re v La t i n o - a m En f e r m a g e m 2 0 0 1 m a r ço ; 9 ( 2 ) : 5 6 - 6 0 .
15. Zoboli ELCP, Mar t ins CL, For t es PAC, or ganizadoras. O Program a Saúde da Fam ília na busca da hum anização e da é t i ca n a a t e n çã o à sa ú d e . I n : I n st i t u t o p a r a o Desen v olv im en t o da Saú de, Un iv er sidade de São Pau lo, Mi n i st ér i o d a Saú d e. Man u al d e En f er m ag em . Br asíl i a: Minist ér io da Saúde; 2001. p.47- 50.
