PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍ LI A:
A CONSTRUÇÃO DE UM NOVO MODELO DE ASSI STÊNCI A
1Waliset e de Alm eida Godinho Rosa2 Renat a Cur i Labat e3
Rosa WAG, Labat e RC. Pr ogram a Saúde da Fam ília: a const r ução de um nov o m odelo de assist ência. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 novem bro- dezem bro 13( 6) : 1027- 34.
O Pr og r am a Saú d e d a Fam ília ( PSF) su r g e com o u m a n ov a est r at ég ia d e at en ção à saú d e e d e
r eor ien t ação do m odelo de assist ên cia. Par t in do desses pr essu post os, o pr esen t e ar t igo t em com o obj et iv o
r ef let ir sobr e as pot en cialidades e con t r adições do PSF n o pr ocesso de m u dan ça do m odelo assist en cial. O
est udo envolve m et odologia descrit ivo- reflexiva, apresent ando dois t em as fundam ent ados na lit erat ura: revisão
hist ór ica das polít icas de saúde no Br asil e PSF e o pr ocesso de m udança do m odelo assist encial. A análise
possibilit ou per ceber o t r abalh o em equ ipe e com a fam ília com o u m pr ogr esso do PSF, en t r et an t o, se faz
necessár io t er um olhar m ais am plo par a a for m ação dos pr ofissionais par a t r abalhar em a nov a pr opost a e,
t am bém , na im plant ação das equipes.
DESCRI TORES: polít ica de saúde; ser v iços de saúde; pr ogr am a saúde da fam ília
FAMI LY HEALTH PROGRAM: THE CONSTRUCTI ON OF A NEW CARE MODEL
The Fam ily Healt h Pr ogr am ( FHP) ar ises as a new st r at egy for healt h car e and r eor ganizat ion of t he
care m odel. Based on t hese presupposit ions, t his art icle aim s t o reflect on t he pot ent ialit ies and cont radict ions
of t h e FHP in t h e car e m od el ch an g e p r ocess. Th e st u d y ad op t s a d escr ip t iv e- r ef lex iv e m et h od olog y an d
pr esent s t w o t hem es, based on lit er at ur e: hist or ical r ev ision of healt h policies in Br azil and FHP and t he car e
m odel change process. The analysis m ade it possible t o perceive work in t eam s and wit h fam ilies as a progress
in t he FHP. How ever , t her e is a need for a br oader per spect ive in t he for m at ion of pr ofessionals t o w or k w it h
t he new proposal, as well as t o im plant t he t eam s.
DESCRI PTORS: healt h policy ; healt h ser v ices; fam ily healt h pr ogr am
PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMI LI A:
LA CONSTRUCCI ÓN DE UN NUEVO MODELO DE ATENCI ÓN
El Pr ogr am a Salud de la Fam ilia ( PSF) sur ge com o una nuev a est r at egia de at ención a la salud y de
reorganización del m odelo de at ención. Part iendo de ese presupuest o, est e art ículo t iene com o obj et ivo reflexionar
sobre las pot encialidades y cont radicciones del PSF en el proceso de cam bio del m odelo de at ención. El est udio
ad op t a u n a m et od ología d escr ip t iv o- r ef lex iv a y p r esen t a d os t em as b asad os en la lit er at u r a: u n a r ev isión
hist órica de la polít ica de salud en Brasil y el PSF com o posibilidad de cam bio del m odelo de at ención. El análisis
perm it ió not ar el t rabaj o en equipo y con la fam ilia com o un progreso del PSF. Sin em bargo, se hace necesario
t ener una m ir ada m ás ancha con vist as a la for m ación de los pr ofesionales par a t r abaj ar la nueva pr opuest a,
así com o par a im plem ent ar los equipos.
DESCRI PTORES: polít ica de salud; ser v icios de salud; pr ogr am a salud de la fam ilia
1 Trabalho ext raído da dissert ação de m estrado; 2 Enferm eira, Mest re em Enferm agem , Dout oranda da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o da
Universidade de São Paulo, e- m ail: walisete@terra.com .br; 3 Professour Doutor da Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo,
I NTRODUÇÃO
O
Program a Saúde da Fam ília ( PSF) surgeno Br asil com o um a est r at égia de r eor ient ação do m odelo assist encial a par t ir da at enção básica, em conform idade com os princípios do Sist em a Único de Saúde. Acr edit a- se que a busca de nov os m odelos de assist ên cia decor r e de u m m om en t o h ist ór ico-social, onde o m odelo tecnicista/ hospitalocêntrico não at ende m ais à em ergência das m udanças do m undo m oder no e, conseqüent em ent e, às necessidades de saúde das pessoas. Assim , o PSF se apresenta com o u m a n ov a m an eir a de t r abalh ar a saú de, t en do a f am ília com o cen t r o de at en ção e n ão som en t e o indivíduo doente, introduzindo nova visão no processo de in t er v en ção em saú de n a m edida em qu e n ão esper a a população chegar par a ser at endida, pois age prevent ivam ent e sobre ela a part ir de um novo m odelo de at enção.
Por m od elo d e at en ção en t en d e- se: “ u m conceito que estabelece interm ediações entre o técnico e o p o l ít i co . Co m o u m a d a d a co n cr e t i za çã o d e dir et r izes de polít ica sanit ár ia em diálogo com um cert o saber t écnico. Um a t radução para um proj et o de at enção à saúde de pr incípios ét icos, j ur ídicos, or ganizacionais, clínicos, sociocult ur ais e da leit ur a de um a det erm inada conj unt ura epidem iológica e de um cert o desenho de aspirações e de desej os sobre o viver saudável. Modelo, port ant o, seria est a coisa t e n sa , q u e n e m é só p o l ít i ca e t a m p o u co só t ecnologia”( 1).
Par t indo dessas consider ações, o pr esent e e st u d o t e m p o r o b j e t i v o r e f l e t i r so b r e a s pot encialidades e cont r adições do PSF no pr ocesso de m udança do m odelo assistencial. Para tanto, optou-se por m et odologia descr it iv o r eflex iv a, em basada em literatura pertinente sobre o assunto, com o intuito de cont ribuir para um a reflexão das t ransform ações o co r r i d a s n o m o d e l o d e a t e n çã o à sa ú d e e o sur gim ent o do PSF com o pr opost a de m udança do m odelo cent r ado no m édico e no hospit al par a um m odelo cent rado no usuário ( fam ília) e na equipe.
Conscient es da im port ância dessas reflexões para sit uar o papel do profissional nessa nova form a de at uar na saúde, apresent a- se dois t em as: revisão histórica das políticas de atenção à saúde no Brasil e PSF e o processo de m udança do m odelo assistencial.
AS POLÍ TI CAS DE ATEN ÇÃO À SAÚDE N O
BRASI L
As e st r a t é g i a s d e sa ú d e p r o p o st a s p e l o gov er no, t al com o m ost r a a hist ór ia, nem sem pr e v isav am o bem - est ar da população. As polít icas de sa ú d e n o Br a si l r e f l e t i a m o m o m e n t o v i v i d o , a econom ia vigent e e as classes dom inadoras. Durant e a Prim eira República, as m et as eram o saneam ent o de por t os e núcleos ur banos, no int uit o de m ant er condições sanit ár ias m ínim as par a im plem ent ar as
relações com erciais com o ext erior( 2).
No per íodo popu list a de Get ú lio Var gas, a polít ica de saúde ficou bem cent r alizada. Ant es da Revolução de 1930, o Seguro Social se caract erizava pelo sistem a de Caixas, as quais abrangiam pequenas p a r ce l a s d o s a ssa l a r i a d o s e se o r g a n i za v a m n o âm bit o de em presas isoladas. A part ir da Revolução de 1930, sua expansão aceler a- se e, num pr im eir o m om ent o, m ant ém - se a organização sob a form a de Caixas, est endendo- as a t odos os t rabalhadores dos “ se r v i ço s p ú b l i co s” e co n so l i d a n d o - se t o d a a
legislação a elas referent e( 3).
Em 1 9 3 3 , t e m i n íci o a o r g a n i za çã o d o s segurados por cat egorias de em presas. Foram ainda criados o Conselho Superior de Previdência Social -ó r g ã o d e r e cu r so s e m q u e st õ e s r e f e r e n t e s a prest ações - e o Depart am ent o de Previdência Social - órgão de supervisão e cont role geral dos inst it ut os - am b os r elacion ad os ao Min ist ér io d o Tr ab alh o. Com plet a- se, assim , um a est rut ura inst it ucional que só viria desaparecer em 1966, com a criação do I NPS
( I nst it ut o Nacional de Previdência Social)( 3).
D i f i ci l m e n t e se p o d e r i a su st e n t a r q u e o Estado, na sociedade brasileira, desenvolveu qualquer p olít ica d elib er ad a d e im p lan t ação e con t r ole d e program as de assistência m édica. Historicam ente, sua at u ação f oi con cen t r ad a em m ed id as d e alcan ce coletivo, acrescentando- se, ainda, que o próprio setor de saúde não constituiu setor prioritário nas definições d e p o l ít i ca e co n ô m i co - so ci a l d o Est a d o . Essa constatação é válida para todo o período que se está considerando, não obst ant e t erem os program as de assist ência m édica se am pliado consider av elm ent e n o âm b it o d a Pr ev id ên cia Social. Tal con st at ação p e r m i t i r á d i m e n si o n a r, t a m b é m , o se n t i d o d a int er fer ência est at al na assist ência m édica at r av és
das inst it uições de Previdência( 3).
interferência. O prim eiro deles reside na consideração d e q u e a am p liação q u an t it at iv a e q u alit at iv a d a a ssi st ê n ci a m é d i ca , n o â m b i t o d a s i n st i t u i çõ e s p r e v i d e n ci á r i a s, e st á m a i s r e l a ci o n a d a co m a s pressões do consum idor e características institucionais d a p r ev id ên cia e n ão d ir et am en t e r elacion ad as à assistência m édica, do que com a ação deliberada do Est ado para absorver ou m esm o cont rolar o sist em a d e p r od u ção e con su m o d e ser v iços. O seg u n d o aspect o diz respeit o ao fat o de que a int erferência, no m om ent o em que ocorreu, com port ou form as de
privilégio do produtor privado dos serviços de saúde( 3).
Durante os anos 70, foi construída um a sólida est rut ura privada de at enção m édica, privilegiando a m ed i ci n a cu r at i v a. A r ed e p r i v ad a ch eg o u a ser financiada em m ais de 80% pelo Estado e os recursos
para saúde eram m ínim os( 4). O sistem a previdenciário
so f r e u m u d a n ça s i n st i t u ci o n a i s, se p a r a n d o o com ponent e benefício da assist ência m édica. Com a cr iação do Sist em a Nacional de Pr ev idência Social ( SI NPAS) , foram organizados o I nst it ut o Nacional de Pr ev idên cia Social ( I NPS) , o I n st it u t o Nacion al de Assist ência Médica da Previdência Social ( I NAMPS) e o I nst it ut o de Adm inist r ação da Pr ev idência Social ( I APAS) , a l é m d a r e o r g a n i za çã o d o s ó r g ã o s d e assistência social ( LBA e FUNABEM) e da constituição d e u m a e m p r e sa d e p r o ce ssa m e n t o d e d a d o s ( DATAPREV) . Essa reorganização significou, t am bém , u m n o v o m o m e n t o d e co n ce n t r a çã o d o p o d e r
econôm ico e polít ico no sist em a previdenciário( 5).
Pa r a o s u su á r i o s, a s t r a n sf o r m a çõ e s d a or gan ização do sist em a de saú de in dicav am du as sit uações igualm ent e difíceis de serem enfrent adas: a in ef i cáci a d o sist em a p r ev id en ciár io e a b ai x a
eficiência dos serviços públicos de saúde( 5). No âm bito
int er nacional, em set em br o de 1978, acont ece, em Alm a- At a, a Confer ência sobr e Cuidados Pr im ár ios de Saúde com a pr opost a de at enção pr im ár ia em saúde com o estratégia para am pliar o acesso de form a a at en d er, com ig u ald ad e d e con d ições, t od os os m em bros ou segm entos da sociedade até o ano 2000. O enfoque foi a prioridade à prom oção e prevenção d a sa ú d e co m p r o f i ssi o n a i s cu j a f o r m a çã o e desem penho fossem , não som ent e clínicos, m as com percepção epidem iológica e social para se relacionar
com o indivíduo, fam ília e sociedade( 6).
O per íodo de 1980- 1983( 5) é conhecido, no
âm bit o das polít icas sociais, com o o período da crise da pr ev idência social. Na t ent at iv a de elabor ar um p r og r am a n acion al d e ser v iços b ásicos d e saú d e,
cr iou - se o Pr ev - Saú d e, in sp ir ad o n a Con f er ên cia so b r e Cu i d ad o s Pr i m ár i o s d e Saú d e, o q u al n ão chegou a ser colocado em prát ica. Nessa conferência p r o m o v i d a p el a Or g a n i za çã o Mu n d i a l d a Sa ú d e/ UNI CEF, se declara que a saúde não é apenas ausência d e d oen ça e si m u m co m p l et o b em - est ar f ísi co, m ent al e social.
A cr i a çã o d o Co n se l h o Co n su l t i v o d e Adm in ist r ação de Saú de Pr ev iden ciár ia ( CONASP) , em 1981, pr opõe r eor ganizar a assist ência m édica, sugerir critérios para alocação de recursos no sistem a de saú de, est abelecer m ecan ism os de con t r ole de cu st os e r eav aliar o f in an ciam en t o de assist ên cia m édico- hospit alar. O CONASP pr opõe, em 1 9 8 2 , o p lan o d e r eor ien t ação d a assist ên cia à saú d e n o âm bit o da pr ev idência social. As polít icas de saúde p assam a ser d escen t r alizad as, u n iv er salizad as e h i e r a r q u i za d a s. A p r o p o st a o p e r a ci o n a l f o i concr et izada no Pr ogr am a de Ações I nt egr adas de Sa ú d e ( PAI S) q u e , e m 1 9 8 5 , p a sso u a Açõ e s
I nt egradas de Saúde ( AI S)( 5).
O p l a n o d o CONASP r e p r e se n t a u m a pr opost a de planej am ent o est r at égico, cont r ibuindo p a r a cr i a r u m i n t e n so d e b a t e e m t o r n o d a dem ocrat ização da saúde e as AI S represent am um m ov im ent o fundam ent al par a iniciar o pr ocesso de m u d a n ça . A á r e a d o p l a n e j a m e n t o d e sa ú d e r epr esen t av a o in ício da in cor por ação dos set or es público e privado nas atividades de planej am ento que rom periam com a concepção dom inante da dicotom ia ent r e ser v iços/ ações pr ev ent iv as e cur at iv as, ainda q u e o e n f o q u e d o p l a n e j a m e n t o se v i n cu l a sse est r it am ent e à capacidade inst alada de assist ência individual( 5).
Em 1 9 8 4 , a Associação Br asileir a de Pós-Graduação em Saúde Coletiva ( ABRASCO) e o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde ( CEBES) prom overam u m a r eu n ião p ar a av aliação d as AI S. O en con t r o reforçou a posição do m ovim ento sanitário no sentido
de se prom over a unificação do sist em a de saúde( 5).
Ne sse m o v i m e n t o , a r e f o r m a sa n i t á r i a t e m u m m om ent o de m ar co hist ór ico em 1 9 8 6 com a VI I I Confer ência Nacional de Saúde que pr opôs r efor m a adm inistrativa e a unificação das instituições e serviço d e cu id ad os m éd icos em u m ú n ico Min ist ér io d a Saúde, responsável pela condução e gest ão de t oda a polít ica de saúde.
brasileiro tem garantido por lei o acesso às ações de prevenção, prom oção e recuperação da saúde. Nesse pr ocesso, foi idealizado o Sist em a Único de Saúde ( SUS) que tem por base os princípios doutrinários da
universalidade, eqüidade e int egralidade( 7).
A p ar t ir d esse p er íod o, v ár ias in iciat iv as in st it u cion ais legais e com u n it ár ias f or am cr ian do condições de viabilização do direito à saúde de acordo co m a Lei 8 . 0 8 0 / 9 0 - “ Lei Or g â n i ca d a Sa ú d e”, prom ulgada pelo Ministério da Saúde que regulam enta o SUS. Segundo essa Lei, a saúde não é só a ausência de doenças e é determ inada por um a série de fatores p r esen t es n o d i a- a- d i a, t ai s com o: al i m en t ação, m o r a d i a , sa n e a m e n t o b á si co , m e i o a m b i e n t e , t rabalho, educação, lazer et c. Out ra Lei, a 8.142/ 90, r e g u l a m e n t a a p a r t i ci p a çã o d a co m u n i d a d e n a g er ên cia d o SUS at r av és d as Con f er ên cias e d os Con selh os d e Saú d e. For am cr iad as, t am b ém , as No r m a s Op e r a ci o n a i s Bá si ca s ( NOB) q u e é u m i n st r u m e n t o j u r íd i co - i n st i t u ci o n a l e d i t a d o p e r i o d i ca m e n t e p e l o Mi n i st é r i o d a Sa ú d e p a r a apr ofundar e r eor ient ar a im plem ent ação do SUS; d ef in ir n ov os ob j et iv os est r at ég icos, p r ior id ad es, diret rizes e m ovim ent o t át ico- operacional; regular as
relações entre os seus gestores e norm atizar o SUS( 8).
Nesse cont ex t o, v er ifica- se, na nov a for m a de atuar na saúde, o surgim ento do Program a Saúde da Fam ília ( PSF) com propost as para m udar t oda a an t iga con cepção de at u ação dos pr of ission ais de saúde, saindo da m edicina curativa e passando a atuar na int egralidade da assist ência, t rat ando o indivíduo co m o su j e i t o d e n t r o d a su a co m u n i d a d e só ci o e co n ô m i ca e cu l t u r a l , co n si d e r a n d o e ssa
dim ensão globalizant e( 9).
O PSF E O PROCESSO DE MUDAN ÇA DO
MODELO ASSI STENCI AL
O PSF t ev e in ício q u an d o o Min ist ér io d a Saú d e f or m u la em 1 9 9 1 o Pr og r am a d e Ag en t es Com unit ários de Saúde ( PACS) com a finalidade de cont ribuir para a redução das m ort alidades infant il e m aterna, principalm ente nas regiões Norte e Nordeste, at r av és da ex t ensão de cober t ur a dos ser v iços de saúde para as áreas m ais pobres e desvalidas. A partir da experiência acum ulada no Ceará com o PACS, o Mi n i st é r i o d a Sa ú d e p e r ce b e a i m p o r t â n ci a d o s Agent es nos serviços básicos de saúde no m unicípio e com eça a enfocar a fam ília com o unidade de ação
program ática de saúde, não m ais enfocando som ente o indivíduo, m as int roduzindo a noção de cobert ura por fam ília( 10).
Assim , o PSF foi concebido a part ir de um a r eunião ocor r ida nos dias 27 e 28 de dezem br o de 1993 em Brasília, DF, sobre o tem a “ Saúde da Fam ília”, co n v o ca d a p e l o g a b i n e t e d o Mi n i st r o d a Sa ú d e Henr ique Sant illo com apoio do UNI CEF. A r eunião esteve assentada na discussão de um a nova proposta a p a r t i r d o êx i t o d o PACS e d a n ecessi d a d e d e incor por ar nov os pr ofissionais par a que os agent es não funcionassem de for m a isolada. Cabe salient ar que a supervisão do t rabalho do agent e com unit ário pelo enferm eiro, no Ceará, foi um prim eiro passo no
processo de incorporação de novos profissionais( 10).
Ca b e r e ssa l t a r, t a m b é m , q u e e sse m ov im ent o de “ olhar a fam ília” se deu em m uit os países e a f or m u lação do PSF t ev e a seu f av or o desenvolvim ent o ant erior de m odelos de assist ência à fam ília no Canadá, Cuba, Suécia e I nglat erra que se r v i r a m d e r e f e r ê n ci a p a r a a f o r m u l a çã o d o p r o g r a m a b r a si l e i r o( 1 0 ). Em b o r a r o t u l a d o co m o
pr ogram a, o PSF, por suas especificidades, foge à concepção usual dos dem ais pr ogr am as concebidos p e l o Mi n i st é r i o d a Sa ú d e , j á q u e n ã o é u m a in t er v en ção v er t ical e p ar alela às at iv id ad es d os serviços de saúde. Pelo contrário, caracteriza- se com o est rat égia que possibilit a a int egração e prom ove a organização das at ividades em um t errit ório definido com o propósito de enfrentar e resolver os problem as ident ificados( 11).
Par a o Min ist ér io da Saú de, o PSF é u m a est rat égia que visa at ender indivíduo e a fam ília de for m a int egr al e cont ínua, desenv olv endo ações de pr om oção, pr ot eção e r ecu peração da saú de. Tem com o ob j et iv o r eor g an izar a p r át ica assist en cial, cent r ada no hospit al, passando a enfocar a fam ília
em seu am bien t e f ísico e social( 1 2 ). PSF pode ser
definido com o: “ um m odelo de atenção que pressupõe o r econ h eci m en t o d e saú d e com o u m d i r ei t o d e cidadania, ex pr esso na m elhor ia das condições de v ida; no que t oca a ár ea de saúde, essa m elhor ia d ev e ser t r ad u zid a em ser v iços m ais r esolu t iv os,
int egrais e principalm ent e hum anizados”( 9).
p o p u l a çã o ”( 1 2 ). As e q u i p e s d e PSF, f u n ci o n a n d o
adequadam ent e, são capazes de r esolv er 85% dos problem as de saúde em sua com unidade, prest ando at en d i m en t o d e b om n ív el , p r ev en i n d o d oen ças, ev it ando int er nações desnecessár ias e m elhor ando
a qualidade de vida da população( 13).
O su r g i m e n t o d o PSF n a d é ca d a d e 9 0 , apoiado pelo Minist ério da Saúde, reflet e a t endência de v alor ização da f am ília n a agen da das polít icas sociais brasileiras. Não é um atendim ento sim plificado, pelo cont rário, é um a expansão da at enção prim ária à sa ú d e em d i r eçã o à i n co r p o r a çã o d e p r á t i ca s pr ev ent iv as, educat iv as e cur at iv as m ais pr óx im as da vida cotidiana da população e, principalm ente, dos gr u pos m ais v u ln er áv eis( 1 4 ). A at en ção pr im ár ia à
saúde ( APS)( 15) tem sido associada a um a assistência
d e b aix o cu st o, p ois p ar ece t r at ar - se d e ser v iço sim ples e quase sem pre com poucos equipam ent os, em bor a sej a um a abor dagem t ecnológica específica d e o r g a n i za r a p r á t i ca e , co m o t a l , d o t a d a d e par t icular com plex idade.
A APS ao ser u m p r i m ei r o at en d i m en t o , servirá obrigat oriam ent e de port a de ent rada para o sist em a de assist ên cia, ao m esm o t em po em qu e constitui um nível próprio de atendim ento. Ao resolver u m a sér ie de n ecessidades, ex t r apola a esfer a da i n t e r v e n çã o cu r a t i v a i n d i v i d u a l - a s ch a m a d a s n e ce ssi d a d e s b á si ca s d e sa ú d e – i n cl u i n d o , pr incipalm ent e, dem andas sanit ár ias que ger am as ações t radicionais da saúde pública ( saneam ent o do m eio, desenvolvim ent o nut ricional, a vacinação ou a inform ação em saúde) , as dem andas relacionadas a algum as ações clínicas ( pr ev enção, pr ofilax ia e o t r at am ent o de doenças de car át er epidêm ico) e as d e m a n d a s t i p i ca m e n t e cl ín i ca s d e p r e v e n çã o e r ecuper ação, apoiados em t écnicas diagnóst icas de m en or u so d e eq u ip am en t os, m as q u e, p ar a su a ad eq u ad a com p r een são e ef et iv a t r an sf or m ação, ex igem sofist icada sín t ese de saber es e com plex a int egração de ações individuais e colet ivas, curat ivas
e prevent ivas, assist enciais e educat ivas( 15).
Assim , a saúde da fam ília e da colet ividade poderá desenvolver- se de form a m ais plena caso sej a com preendida não com o um program a para a saúde restrito a procedim entos organizacionais e financeiros, m as com o pr oj et o concr et o, pr ov ido de int er esses, d i v e r si d a d e , d e se j o s e i n t e n ci o n a l i d a d e s co m o ob j et iv o d e f or m u lar p olít icas q u e p r om ov am os
m ovim ent os de rever- se e dispor- se a m udar( 16). Em
alguns m unicípios que adot aram o PSF, verificou- se
que ainda não há um a discussão aprofundada do m odo de relação ent re os profissionais e a população local, e o PSF significou m ais um a m odificação institucional, o u se j a , n o v a d i v i sã o d e t r a b a l h o e n t r e o s p r of ission ais, d eslocam en t o d o local d e at en ção, acréscim o na rem uneração da equipe do que m aior
aproxim ação com o cot idiano das fam ílias( 14).
Assi m , p a ssa - se a d e n o m i n a r Sa ú d e d a Fa m íl i a : “ . . . p r á t i ca s t r a d i ci o n a i s d e a b o r d a g e m individual ou de relação com os grupos com unitários. Qualquer tipo de intervenção da equipe é considerado com o fam iliar. Ao não t er clara a dist inção ent r e o que deve ser abordado no nível do indivíduo, da fam ília ou dos diferentes grupos com unitários, o term o fam ília perde a especificidade. I sso ocorre porque o eixo que orient a a int ervenção fam iliar são os program as de sa ú d e p ú b l i ca p l a n e j a d o s e p a d r o n i za d o s n a s inst âncias hierarquicam ent e superiores da burocracia do set or saú de. A per cepção e a in t er v en ção dos
profissionais locais tendem então a ficar restritas”( 14).
D e ssa f o r m a , n a s v i si t a s à s f a m íl i a s, a a t e n çã o f i ca d i r i g i d a a o s p r o g r a m a s p r é -est abelecidos, com o o de am am ent ação, hipert ensão, cu i d a d o p r e v e n t i v o co m d e t e r m i n a d a d o e n ça endêm ica na região etc. Se por um lado a padronização facilita a expansão do Program a, por outro, sim plifica e em pobr ece o seu alcance por não consider ar as m anifest ações locais dos problem as de saúde e não
t r abalhar com elas( 14). As t ar efas pr é- est abelecidas
sem relações vinculares m ais am plas t êm int erferido na int er v enção às r eais necessidades de saúde da população, sem im pact o na m udança da qualidade de vida e hum anização da assist ência que t em sido relacionada apenas ao at endim ent o dom iciliar. Desse m o d o , o e n f o q u e f a m íl i a / co m u n i d a d e f i ca
com plet am ent e descar act er izado( 17).
No PSF, as visitas dom iciliares com pulsórias( 18)
in dicam dois t ipos de pr oblem as m u it o gr av es. O prim eiro diz respeito às visitas feitas por profissionais sem que haj a um a indicação explícit a para elas, ou sej a, sem que o m esm o saiba o que v ai fazer em det er m inado dom icílio. Ex cet ua- se, por ex em plo, o caso dos agent es com unit ários de saúde que devem percorrer o território insistentem ente. O outro aspecto d iz r esp eit o ao f at o d e q u e essas v isit as p od em significar ex cessiv a int r om issão do Est ado na v ida das pessoas, lim it an do seu gr au de pr iv acidade e liber dade.
m odelo assist encial”, é a idéia de que est ej a m ais volt ado para ações de nat ureza “ higienist a” do que as d e cu n h o “ san it ar ist a”. O con t r ole ed u cat iv o/ t erapêut ico inst aurado pela higiene iniciou um m odo de regulação polít ica da vida dos indivíduos que at é
hoj e vem se m ost rando eficient e( 19).
Os especialist as encar r egados de r eeducar t e r a p e u t i ca m e n t e a f a m íl i a p e r ce b e m q u e a desest r ut ur ação fam iliar é um fat o social, m as não percebem que as t erapêut icas educat ivas cont ribuem at iv am en t e n a f ab r icação d esse f at o. Mu it os d os fenôm enos apont ados hoj e em dia com o causas da d e sa g r e g a çã o f a m i l i a r, n a d a m a i s sã o q u e conseqüências hist óricas da educação higiênica. Não h á d ú v i d a d e q u e a f a m íl i a so f r e e p r e ci sa se r aj udada. Rest a saber se os rem édios propost os, ao i n v é s d e sa n a r e m o m a l , n ã o i r ã o p e r p e t u a r a doença( 19).
O problem a do atual m odelo assistencial está no processo de t rabalho m edicocent rado que acaba operando cent ralm ent e na produção do cuidado e da cu r a . Assi m , f a z- se n e ce ssá r i a u m a a çã o q u e r e o r g a n i ze o t r a b a l h o d o m é d i co e d o s o u t r o s pr ofissionais, at uando nos pr ocessos decisór ios que
ocor r em n o at o m esm o da pr odu ção da saú de( 18).
Nesse sent ido, “ pode- se dizer, port ant o, que no PSF exist e um a confusão ent re o que é ferram ent a para diagnóst ico e int er v enção, e o que é r esult ado em saúde. Os resultados desej ados são anunciados ( 85% d o s p r o b l em as d e saú d e r eso l v i d o s, v ín cu l o d o s pr ofissionais com a com unidade et c. . . ) e infer e- se que seguindo a prescrição altam ente detalhada obter-se- á o resultado anunciado. Não é m uito diferente do m odelo at ual que infere que consult as e exam es são e q u i v a l e n t e s a so l u çõ e s p a r a o s p r o b l e m a s d e saúde”( 18).
Pa r a q u e h a j a m u d a n ça n o m o d e l o d e at enção, ex ist e a necessidade de for m ar um nov o profissional, ou sej a, “ para um a nova est rat égia, um
novo profissional”( 9), salient ando que, se a form ação
dos pr of ission ais n ão f or su bst it u t iv a n o apar elh o form ador, o m odelo de at enção t am bém não o será na realidade do dia- a- dia. A saúde da fam ília trata de r e sg a t a r h a b i l i d a d e s p e r d i d a s p e l a t e cn o l o g i a ex cessiv a e abusada e não da adapt ação de nov os padrões de excelência. Port ant o, há que se conceber um novo perfil de profissionais que at endam o novo “ cham am ent o” do set or.
No PSF, pode- se sit uar, t am bém , um a busca de transição entre o profissional isolado, tanto na sua
at uação, com o no seu saber par a um t r abalho em equipe que abre as vert ent es do conhecim ent o e da v in cu lação social( 9 ). Nesse sen t id o, j u st if ica- se a
est r ut ur ação de equipes m ult ipr ofissionais em dois sent idos: “ quebrar a cost um eira divisão do processo de t r abalho em saúde, segundo r ecor t es v er t icais, co m p o n d o se g m e n t o s e st a n q u e s p o r ca t e g o r i a s pr ofissionais ( . . . ) r esponsabilizar cada um a dessas equipes por um conj unt o de pr oblem as m uit o bem delim itados e pelo planej am ento e execução de ações capazes de resolvê- los, o que ocorreria por m eio da v in cu lação de cada equ ipe a u m cer t o n ú m er o de pacient es previam ent e inscrit os, do at endim ent o de um a certa parcela da dem anda que espontaneam ente procura a unidade, bem com o pela responsabilidade
em relação aos problem as colet ivos”( 20).
Assi m , v e r i f i ca - se a n e ce ssi d a d e d e r eor ganizar a r ede de poder es e dos pr ocessos de t rabalho de m odo que as equipes de saúde est ej am , ao m esm o t em po, est im uladas e sendo pr epar adas p ar a assu m i r n o v o s p ad r õ es d e au t o n o m i a e d e
r esponsabilidade( 20). Nesse pr ocesso de m udanças,
as univ er sidades br asileir as par t icipam at iv am ent e a t r a v é s d a cr i a çã o d e Pó l o s d e Ca p a ci t a çã o , f in an ciad os p elo Min ist ér io d a Saú d e, o q u e t em p r o v o cad o d eb at es e r ev i são d o s cu r r ícu l o s d o s profissionais da área da saúde. Observa- se que, além d a r e so l u t i v i d a d e , e sse s p r o f i ssi o n a i s t a m b é m e st a b e l e ce r ã o v ín cu l o s d e co m p r o m i sso e r espon sabilidade com a popu lação adscr it a. Nesse sent ido, um dos gr andes desafios do at ual Sist em a de Saúde é a dim inuição da int ernação hospit alar e u m eq u ilib r ad o at en d im en t o à p op u lação, p ois, o at endim ent o dom iciliar é t endência cada v ez m ais aceita e isso vai proporcionar conforto ao doente e à sua fam ília, além de dim inuir os cust os hospit alares. Significa, port ant o, m udança cult ural da população e dos profissionais de saúde.
ap r o p r i ad a. Po r t an t o , o PSF t o r n a- se est r at ég i a significat iva para a m udança do m odelo assist encial visando a qualidade de vida da com unidade.
Entretanto, enquanto a atual política de saúde do Brasil t ent a m udar o m odelo de at enção cent rado no m édico e no hospital para um m odelo de assistência int egral, t ram it a no Congresso propost a de definição do “ at o m édico” por m eio do proj et o de Lei 25/ 2002 que tem com o obj etivo definir o conceito e a extensão d esse at o , su b o r d i n an d o o u t r as ár eas d a saú d e ( enferm agem , psicologia, odont ologia et c.) ao cam po de at uação da Medicina.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
A análise da literatura com o explicitada pelos diferent es aut ores cit ados, sobre o desenvolvim ent o das polít icas de saúde e o surgim ent o do PSF com o p r op ost a d e r eor ien t ação d o m od elo assist en cial, p r o p i ci o u a co n st a t a çã o d e q u e m u d a n ça s significativas vêm ocorrendo no m odelo de assistência à saúde no Brasil.
No pr ocesso de t r ansfor m ação do m odelo assistencial, o trabalho em equipe interdisciplinar e a in clu são da f am ília com o f oco de at en ção básica, ult r apassando o cuidado indiv idualizado focado na doença, podem ser ressalt ados com o progressos da at enção à saúde e com o cont r ibuição do PSF par a
m odificar o m odelo biom édico de cuidado em saúde( 21).
En t r e t a n t o , a p r o p o st a d a m e d i ci n a d e d ef in ição d o “ at o m éd ico” f er e a au t on om ia d as d em a i s p r o f i ssõ es p o r n ã o co n si d er a r d e f o r m a adequada as ações m ult idisciplinar es na assist ência em saú d e, cam i n h an d o em d i r eção co n t r ár i a às pr opost as do PSF. Nesse sen t ido, cabe o segu in t e q u est ion am en t o: se o PSF su r g e com o u m n ov o m odelo de assist ência paut ado nos princípios do SUS q u e v i sa , e n t r e o u t r a s, a i n t e g r a l i d a d e , a univ er salidade e a eqüidade, com o se pode pensar e m q u a l i d a d e d e v i d a e m u d a n ça d o m o d e l o assist encial quando se pensa num ret rocesso com o o
a t o m é d i co ? Acr e d i t a - se q u e se t a l m e d i d a f o r efet iv ada n o sist em a de saú de, cor r e- se u m sér io risco de se perder os avanços conquist ados ao longo dos anos, pois, o PSF está em fase de im plem entação, n ecessit an d o, ain d a, d e aj u st es r ef er en t es à su a or gan ização.
Ou t r o f a t o r q u e p o d e co n t r i b u i r p a r a o desm antelam ento do PSF é de ordem política, pois, a cada 4 anos grande part e dos m unicípios t roca seus prefeitos que, por sua vez, tam bém trocam as equipes por out ras, com prom et endo, assim , t odo o t rabalho i m p l e m e n t a d o , o u se j a , a t r o ca e x ce ssi v a d o s m e m b r o s d a s e q u i p e s p o r m o t i v o s “ p o l ít i co s” im possibilit a o est abelecim ent o de vínculos, o avanço das ações e a r elação equ ipe/ fam ília/ com u n idade. Nesse sent ido, par ece que a polít ica m unicipal não r e co n h e ce o s p r i n cíp i o s n o r t e a d o r e s d o PSF e d e sco n si d e r a a co m u n i d a d e l o ca l co m o f o co d e at enção, dando a im pressão de que o PSF é apenas um program a estratégico para reforçar a arrecadação e fort alecer as cam panhas eleit oreiras.
Sej a com o for, acr edit a- se que o PSF t em pot en cialidades com o est r at égia par a m u dan ça do m odelo assist encial, m as v er ifica- se a necessidade de flex ibilizar as t ar efas est abelecidas par a o seu f u n ci o n a m e n t o , a ssi m co m o co n sci e n t i za r n ã o som ent e os pr ofissionais de saúde e univ er sidades para o aprim oram ent o de conhecim ent os no que se r efer e a um a abor dagem às fam ílias, t r abalho em e q u i p e , a ssi st ê n ci a h u m a n i za d a , m a s, t a m b é m , co n sci e n t i za r o s g e st o r e s e a p o p u l a çã o d a im port ância da sua part icipação no planej am ent o das ações um a vez que é um t rabalho de parceria PSF/ Fam ília/ Com unidade.
Po r t a n t o , p o d e- se co n cl u i r q u e se t o r n a n e ce ssá r i o o f e r e ce r a t e n çã o e sp e ci a l p a r a a im p lan t ação d as eq u ip es d o PSF n os m u n icíp ios, qualificando os profissionais, visando o at endim ent o integral das fam ílias, m udando não apenas o local de a t u a çã o , m a s p r i n ci p a l m e n t e a co n d u t a d o s profissionais e dos prefeitos e vereadores se, de fato, se querer m udar o m odelo de assistência pautada no com prom isso ét ico e polít ico.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1. Cam pos GWS. Subj et ividade e adm inist ração de pessoal: con sid er ações sob r e m od os d e g er en ciar o t r ab alh o em equipes de saúde. I n: Mer hy EE, Onok o R, or ganizador es. Agir em saúde: um desfio para o público. São Paulo: Hucit ec; 1 9 9 7 . p. 2 2 9 - 6 6 .
2. Luz M. Medicina e ordem polít ica brasileira.Rio de Janeiro: Gr aal; 1982.
3 . D o n n a n g e l o MCF. O d e se n v o l v i m e n t o d o si t e m a previdenciário. São Paulo: Pioneira; 1975.
Recebido em : 13.12.2004 Aprovado em : 21.11.2005
5. Cordeiro H. Sist em a Único de Saúde. Rio de Janeiro: Ayuri/ ABRASCO; 1 9 9 1 .
6. Declaração de Alm a- At a. Conferência I nt ernacional sobre Cu id ad os p r im ár ios d e saú d e; 6 - 1 2 d e set em b r o 1 9 7 8 ; Con fer ên cia de Alm a At a; URSS. I n : Min ist ér io da Saú de ( BR) . Secret aria de Polít icas de Saúde, Proj et o Prom oção da Saúde. Declaração de Alm a- At a; Cart a de Ot t awa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Sant afé de Bogot á; Declar ação de Jocar t a; Rede de Megapaíses; Declar ação do Méx ico. Br asília ( DF) : Minist ér io da Saúde; 2001. p. 15.
7 . Min ist ér io da Saú de ( BR) . Assessor ia de com u n icação social, ABC do SUS/ MS. 2a.ed. Brasília ( DF) : MS; 1991. 8. Cordeiro H. O PSF com o estratégia de m udança do m odelo assist encial do SUS. Cad. Saúde Fam ília. 1996 j aneiro- j unho; 1 : 1 0 - 5 .
9. Levcovit z E, Garrido NG. Saúde da Fam ília: a procura de um m odelo anunciado. Cad. Saúde Fam ília, 1996 j aneiro-j unho; 1: 3- 8.
10. Vianna ALA, Dal Poz MR. Est udo sobr e o pr ocesso de reform a em saúde no Brasil. ( RJ) : Abril; 1998.
11. Secretaria de Est ado da Saúde ( MG) . Program a de Saúde da Fam ília. Belo Horizont e ( MG) : SES; 1997.
1 2 . Mi n i st ér i o d a Sa ú d e ( BR) . Sa ú d e d a Fa m íl i a : u m a est r at ég ia p ar a a r eor g an ização d o m od elo assist en cial. Brasília ( DF) : MS; 1997.
1 3 . Min ist ér io da Saú de ( BR) . Secr et ar ia de Polít icas de Saú d e. A im p lan t ação d a Un id ad e d e Saú d e d a Fam ília: caderno 1. Brasília ( DF) : Depart am ent o de At enção Básica; 2 0 0 0 .
14. Vasconcelos EM. Educação popular e a at enção à saúde da fam ília. São Paulo: Hucit ec; 1999.
15. Schr aiber LB, Mendes Gonçalv es RB. Necessidades de saú de e at en ção pr im ár ia. I n : Sch aiber LB, Nem es MI B, Mendes Gonçalves RB, edit ores. Saúde do adult o: program as e ações na unidade básica. ( SP) : Hucit ec; 1996. p. 29- 47. 16. Vasconcelos MPC. Reflex ões sobr e a saúde da fam ília. I n: Mendes EV, organizador. Organização da saúde no nível local. São Paulo: Hucit ec; 1998.
17. Rosa WAG, Labat e RC. A cont ribuição da saúde m ent al par a o Pr ogr am a Saúde da Fam ília. Rev Br as Enfer m agem 2003 m aio/ j unho; 56( 3) : 230- 5.
1 8 . Fr an co TB, Mer h y EE. Pr og r am a Saú d e d a Fam ília: contradições de um Program a dest inado à m udança do m odelo t ecnoassist encial para a saúde. I n: Congresso da Associação Paulist a de Saúde Pública, 1999, Águas de Lindóia: APSP; 1 9 9 9 .
19. Cost a JF. Ordem m édica e norm a fam iliar. 2a ed. Rio de
Janeir o: Gr aal; 1983.
20. Cam pos GWS. Reform a da reform a: repensando a saúde. São Paulo: Hucit ec; 1992.
