UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JULIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CAMPUS DE JABOTICABAL
CURVA DE APRENDIZADO DA OVARIOHISTERECTOMIA
VÍDEO-ASSISTIDA E DA MINICELIOTOMIA ASSOCIADA À
TÉCNICA DO GANCHO DE SNOOK EM GATAS (
Felis catus
,
LINNAEUS, 1758)
Denise Claudia Tavares
Médica VeterináriaUNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JULIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CAMPUS DE JABOTICABAL
CURVA DE APRENDIZADO DA OVÁRIOHISTERECTOMIA
VÍDEO-ASSISTIDA E DA MINICELIOTOMIA ASSOCIADA À TÉCNICA DO
GANCHO DE SNOOK EM GATAS (Felis catus, LINNAEUS, 1758)
Denise Claudia Tavares
Orientador: Prof. Dr. Gilson Hélio Toniollo Co-orientadora: Profa. Dra. Fabiana Ferreira de SouzaDissertação apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP, Campus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Cirurgia Veterinária.
Tavares, Denise Claudia
T231c Curva de aprendizado da ovariohisterectomia video-assistida e da miniceliotomia associada à técnica do gancho de snook em gatas (Felis catus, Linnaeus, 1758) / Denise Claudia Tavares – –
Jaboticabal, 2011 xiv, 56 f. : il. ; 28 cm
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2011
Orientador: Gilson Helio Toniollo
Co-orientadora: Fabiana Ferreira de Souza
Banca examinadora: Elzylene Léga, Maurício Veloso Brun Bibliografia
1. Videocirurgia. 2. Esterilização. 3. Felis catus. 4. Gatas. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias.
CDU 619:617.3:636.8
Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação –
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DADOS CURRICULARES DO AUTOR
“Bom mesmo é ir à LUTA com DETERMINAÇÃO,
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DEDICO este trabalho Aos meus avós Emília e Geraldo,
pelo amor incondicional, pelo apoio na busca dos meus “sonhos”, muitas vezes inatingíveis, Pela força e amparo nas horas difíceis
AGRADECIMENTOS
AGRADEÇO
Primeiramente a Deus por ter me concedido saúde e força para a realização deste trabalho;
Ao meu orientador Prof. Dr. Gilson Hélio Toniollo, por todo apoio, conhecimento, amizade, paciência e orientação durante esse tempo;
À Profª. Drª. Celina Tie Nishimori Duque pela amizade e ajuda desde o início do projeto na busca pelo melhor protocolo anestésico;
Ao Prof. Dr. Mauricio Veloso Brun, pela valiosa colaboração nas videocirurgias; Aos Profs. Drs. Luiz Claudio L. Correia da Silva e André Luis do Valle De Zoppa da FMVZ- USP por “desvendarem os mistérios” e me proporcionarem o aprendizado da videolaparoscopia. Sem a valiosa ajuda de vocês esse trabalho teria sido muito mais difícil;
Ao amigo Júlio David Spagnolo, mestrando da FMVZ- USP, pela amizade, paciência e intermináveis horas de “caixa preta”. MUITO OBRIGADO!
Ao Prof. Msc. Daniel Honsho, diretor do Hospital Veterinário da UNIFRAN, por permitir a execução deste trabalho nas dependências do HV;
Aos amigos de pós-graduação Valeska Rodrigues, Fabiana Azevedo Voorwald, Leandro Martins, Fabíola Niederauder Flores, Letícia Abrahão Anai, Maria Carolina Toni, Eliandra Pires Buttler, Diogo José Cardilli, Caio Tiosso, Andréia Santilli, Marco Augusto Machado Silva, Cristiano Pereira Barbosa, Manuela Vieira, Dunia Trujillo e Vivian Barbosa. Vocês tornaram minha “jornada” em Jaboticabal muito mais fácil, agradável e tranqüila, Obrigado!
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Aos professores e funcionários da UNIFRAN, principalmente Nelsinho (enfermeiro), Marilene (esterilização), Jaqueline e Douglas (recepção) que muito colaboraram para a execução deste trabalho;
Aos meus amigos Maykon, Gabi, Auren, Tânia, Analy, Eba, Elaine (mãe da Nina), Gisela, Lidi, Andréia e Péricles... "Amigos são anjos que nos deixam em pé quando nossas asas têm problemas em se lembrar como voar...";
A Prof.ª Dr.ª Flavia de Almeida Lucas, que me iniciou no caminho da pesquisa, me apoiando e incentivando sempre. Flá, você é responsável por grande parte dessa conquista!
A Prof.ª Dr.ª Cassia Maria Barroso Orlandi pelas correções e colocações precisas e ajuda realizada na banca de qualificação deste trabalho;
A toda minha família que soube compreender minha ausência e aos meus sobrinhos que são presentes de Deus em minha vida;
A CAPES pela concessão da bolsa;
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À minha co-orientadora
Profª Drª Fabiana Ferreira de Souza
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ... x
LISTA DE TABELAS ... xiii
RESUMO... xiv
SUMMARY ... xv
I. INTRODUÇÃO ... 1
II. OBJETIVOS ... 3
2.1 Objetivo Geral ... 3
2.2 Objetivos Específicos... 3
III. REVISÃO DA LITERATURA ... 4
3.1 História da cirurgia laparoscópica ... 4
3.2 Videocirurgias ... 6
3.3 Considerações fisiológicas e anestésicas nas laparoscopias ... 8
3.4 Ovariohisterectomia laparoscópica ... 10
3.5 Curva de aprendizado... 12
IV. MATERIAL E MÉTODOS... 15
4.1 Local e animais ... 15
4.2 Delineamento experimental ... 16
4.2.1 Etapa 1: Treinamento teórico-prático ... 16
4.2.2 Etapa 2: Curva de aprendizado da videocirurgia ... 16
4.2.3 Etapa 3: Curva de aprendizado da miniceliotomia pela técnica do gancho de Snook ... 18
4.3.1 Protocolo anestésico ... 19
4.3.2 Videocirurgia ... 19
4.3.3 Miniceliotomia associada à técnica do gancho de Snook ... 25
4.5 Pós-operatório ... 30
4.6 Análise estatística ... 30
V. RESULTADOS ... 32
5.1 Cirurgias Vídeo-assistidas ... 32
5.1.1 Complicações cirúrgicas ... 33
5.2 Miniceliotomia pelo gancho de Snook... 34
5.2.1 Complicações ... 35
5.3 Comparação das técnicas cirúrgicas ... 35
VI - DISCUSSÃO ... 37
VII - CONCLUSÃO ... 46
LISTA DE FIGURAS
Página Figura 1. Modelos de simuladores (A e B) para treinamento em
videocirurgia, da empresa Storz, Alemanha. 19
Figura 2. Equipamentos e instrumentais para videocirurgias. A. Equipamentos para videocirurgia (Monitor, insuflador automático de CO2, cilindro de CO2, conversor de imagem com fonte de luz, eletrocautério bipolar; B. Tesoura de Metzenbaum para laparoscopia reta; C. Pinça de apreensão para laparoscopia
Babcock; D. e E. Pinça de cauterização bipolar. continua... 25
Figura 2. ...continuação Equipamentos e instrumentais para videocirurgias. F. Trocarteres com rosca e sem rosca, seta preta indica local de inserção da mangueira de CO2 e seta vermelha indica o diafragma do trocarte; G. Trocarteres desmontados (seta preta mostrando a bainha, seta azul indicando o prego e seta vermelha mostrando o diaframa); H. Endoscópio rígido de zero grau, seta preta mostrando a óptica do endoscópio e seta vermelha
indicando local de encaixe do cabo de luz. 26
Figura 3. Seqüência da videocirurgia. A. Gata tricotomizada para realização da OHE laparoscópica; seta preta: Doppler ultrassônico para aferição da oximetria de pulso; seta vermelha: esfingomanômetro para aferição da pressão sistólica; seta azul: cabos do eletrocardiógrafo B. Miniceliotomia mediana para aplicação do primeiro trocarte e instauração do pneumoperitônio. C. Fixação do primeiro trocarte (seta preta); seta vermelha indica o local do
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abdominal. D. Instauração do pneumoperitônio; seta preta: trocarte fixado; seta vermelha: mangueira de CO2 conectada. E. Inserção do segundo trocarte; seta preta indica o operador realizando a secção de pele e musculatura com um bisturi para a inserção do trocarte. F. Posicionamento do animal em decúbito lateral direito; seta preta indica o primeiro trocarte com a óptica inserida pelo diafragma; seta vermelha indica o segundo trocarte com a pinça de apreensão inserida pelo diafragma. continua...
Figura 3. ...continuação Seqüência da videocirurgia. G. Localização e apreensão do ovário esquerdo (seta) e corno uterino. H. Início do ponto transcutâneo externo (seta); I. Visibilização intra-abdominal do ponto transcutâneo, com a suspensão do corno uterino (seta); J. Finalização do ponto transcutâneo, com a fixação dos dois cabos do fio (seta), externamente. K. Cauterização do mesovário (pedículo) com a pinça bipolar (seta). L. Secção do mesovário
(pedículo) entre os pontos de cauterização. 28
Figura 3. ...continuação Seqüência da videocirurgia. M e N. Apreensão e exteriorização do corno uterino e ovário (seta branca mostrando os ovários); O. Exteriorização em bloco dos cornos uterinos, ovários e corpo do útero (seta preta indicando ovário); P. Ligadura
do corpo uterino para finalização da OHE. 29
Figura 4. Seqüência da OHE através de miniceliotomia utilizando o gancho de Snook. A e B. Gancho de Snook (“Snook Spay Hook”); C. Microincisão de pele; D. Inserção do gancho de Snook na cavidade abdominal; E. Exteriorização do corno uterino e ovário pelo gancho de Snook; F. Ligadura do pedículo ovariano.
Figura 4. ...continuação Seqüência da OHE através de miniceliotomia utilizando o gancho de Snook. G. Exposição do corno uterino e ovário contralateral. H. Exposição do corpo uterino para ligadura e secção. I. Sutura da camada muscular com náilon 2-0, padrão
Sultan. J. Dermorrafia medindo aproximadamente 2,0 cm. 31
Figura 5. Alojamento das gatas no período pós-operatório (próximos três
dias seguidos do procedimento cirúrgico). 32
Figura 6. Representação gráfica da curva de aprendizado do cirurgião comparando os tempos nos dois grupos cirúrgicos (videolaparoscopia e miniceliotomia pela técnica do gancho de Snook) executados durante a OHE em gatas domésticas. Letras
xiii
LISTA DE TABELAS
Página Tabela 1. Tempo de execução da OHE pela videolaparoscopia (desde a
colocação do primeiro trocarte até a sutura) e média r desvio padrão (valores mínimo e máximo) em 32 gatas, divididas em 4
grupos. 34
Tabela 2. Tempo de execução da OHE pela miniceliotomia associada à técnica do gancho e média r desvio padrão (valores mínimo e
CURVA DE APRENDIZADO DA OVÁRIOHISTERECTOMIA VIDEO-ASSISTIDA E DA MINICELIOTOMIA ASSOCIADA À TÉCNICA DO GANCHO DE SNOOK EM GATAS
(Felis catus, LINNAEUS, 1758)
RESUMO
A curva de aprendizado nada mais é que do que a experiência necessária para se obter a otimização em uma modalidade cirúrgica a ser executada. Neste trabalho, foi estudada a curva de aprendizado em diferentes ovariohisterectomias (OHE), a partir de cirurgia vídeo-assistida com dois portais e miniceliotomia utilizando o gancho de Snook, em um total de 52 gatas. Os animais submetidos à ovariohisterectomia (OHE) vídeo-assistida foram alocados aleatoriamente em quatro grupos com oito animais cada. Os animais submetidos à OHE através de miniceliotomia pela técnica do gancho, também foram separados em quatro grupos contendo cinco animais cada. As dificuldades de execução das duas técnicas cirúrgicas foram avaliadas e descritas, assim como suas intercorrências nos períodos trans e pós-operatório. A melhoria da condição técnica e a diminuição do período transcirurgico foi nítida ao decorrer do tempo nos grupos das videolaparoscopias. A transposição da curva de aprendizado ou estabilização do tempo e diminuição das complicações trans-cirurgicas se deu a partir da oitava cirurgia. Já nas ovariohisterectomias através de miniceliotomia pela técnica do gancho de Snook, não houve diferença significativa entre os tempos cirúrgicos (p<0,001), mesmo quando comparados o primeiro e o último grupo. Concluiu-se, portanto que a curva de aprendizado é uma condição sine qua non para que a OHE vídeo-assistida com dois portais seja executada com segurança, entretanto não há a mesma significância para a ovariohisterectomia utilizando o gancho de Snook.
xv
LEARNING CURVE OF VIDEO-ASSISTED AND CELIOTOMY WITH SNOOK HOOK TO OVARIOHYSTERECTOMY IN QUEENS (Felis catus, LINNAEUS, 1758)
SUMMARY
The learning curve is the period of training performed by surgeons in order to reach the optimization of a surgical procedure. In this study, we performed the learning curve for laparoscopy and celiotomy using the hook Snook, to ovariohysterectomis in queens. The animals operated by a laparoscopic approude randomly assigned into four groups with eight animals in each group. The animals operated by celiotomy with hook Snook, were also divided into four groups with five animals each. The difficulties of implementing the two surgical techniques were evaluated and described, as well as its complications during and after surgery. The evolution and reduction of the surgical time was clear througot the when performing time in laparoscopy, which reaffirms the purpose of this work, demonstrating the need for theoretical and practical training before the implementation of video-assisted surgery. The learning curve or stabilization period and reduction of trans-surgical complications occurred after performing eight surgeries. However, in ovariohysterectomy by celiotomy with hook Snook, no significant difference between surgical times, even when comparing the first and the last groups was found. It was concluded therefore that the learning curve is an important period in order to performer a laparoscopy surgery safely, even though its significance is not equal to the ovariohysterectomy when celiotomys performed by hook Snook.
In this study the learning curve was performed through a laparoscopic and celiotomy (by hook Snook) approach to conduct ovariohysterectomy in queens.
Keywords: videolaparoscopy, surgery, sterilization, cats
1
Introdução
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I. INTRODUÇÃO
A videolaparoscopia é hoje uma realidade na medicina veterinária, devido suas numerosas vantagens, tais como diagnosticar e tratar diferentes problemas cirúrgicos num mesmo procedimento. O rápido retorno às atividades normais, a diminuição da necessidade de fármacos analgésicos e antiinflamatórios, no período pós-operatório, assim como o rápido retorno às atividades rotineiras torna os procedimentos videcirúrgicos mais atraentes que as operações habituais.
A grande desvantagem da videolaparoscopia é ainda o alto custo dos equipamentos, a necessidade de mais de um cirurgião para execução da mesma, além da necessidade de transposição da curva de aprendizado, que é a experiência necessária que o técnico necessita para atingir a otimização em determinados procedimentos, isto é, o número de casos que um cirurgião deve realizar antes de chegar à competência de tal procedimento.
Em humanos, estudos sugerem que se realizem entre 30 e 70 procedimentos para se alcançar a primeira estabilização das cirurgias laparoscópicas (PARK et al., 2009).
A esterilização cirúrgica de cães e gatos é uma prática freqüente que contribui para a longevidade e qualidade de vida dos animais (REICHMANN, 2000), atuando diretamente na taxa de natalidade destas espécies (CARVALHO et al., 2007; RAMOS et al., 2007; REICHMANN, 2000), sendo considerado o melhor método de controle populacional. Além disso, é um método racional, evitando o sacrifício em massa, prática proibida pela maioria das cidades no mundo (SOARES & SILVA, 1998; SCHIOCHET, 2006).
A primeira ovariohisterectomia (OHE) laparoscópica foi realizada em cadelas no ano de 1994 por Siegl (COSTA NETO et al., 2006); Cinco anos mais tarde, BRUN (1999) foi o primeiro a realizar a técnica no Brasil.
Introdução
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vantagens para os animais, ainda é pouco utilizada na medicina veterinária. As ovariohisterectomias realizadas com gancho de Snook vêm ser mais uma alternativa às castrações tradicionais abertas, e tem sido o método utilizado com freqüência no território nacional.
Esse tipo de procedimento cirúrgico tem sido considerado por alguns autores como minimamente invasiva (MIGLIARI & VUONO, 2000), devido ao pequeno tamanho das incisões, e também pela proposta de pouca manipulação de vísceras abdominais, tal como acontece nas laparoscopias.
A criação de gatos tem se popularizado em muitos países em vista da sua capacidade de viver em espaços relativamente pequenos, e da sua tolerância à ausência dos proprietários, que na grande maioria, trabalham fora de casa (GENARO, 2005). Esse crescimento tem refletido na rotina clínico-cirúrgica (SCHIOCHET, 2006). Contudo, o número de relatos bibliográficos envolvendo felinos domésticos ainda é muito pequeno, e não tem acompanhado seu crescimento populacional, faltando informações sobre a fisiologia e comportamento dessa espécie (GENARO, 2005).
O
3 3 Objetivos
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II. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
x Avaliar a curva de aprendizado da cirurgia vídeo-assistida e da técnica do gancho de Snook na realização de ovariohisterectomia (OHE) em gatas domestica.
2.2 Objetivos Específicos
x Descrever o acesso laparoscópico com dois portais para OHE vídeo-assistida em gatas;
x Verificar a ocorrência de complicações trans e pós-operatórias, utilizando esta técnica;
x Verificar a ocorrência de complicações trans e pós-cirúrgicas na ovariohisterectomia pela técnica do gancho de Snook;
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Revisão da Literatura
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III. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 História da cirurgia laparoscópica
O corpo humano é um mistério para os homens desde a antiguidade. O interesse em examinar seu interior e desvendar todo seu funcionamento é milenar. Hipócrates (460-375 a.C.), médico grego, considerado “Pai da Medicina”, abordou a utilização de espéculos para exame retal em seres humanos pela primeira vez. Albucasis (936-1013 d.C), cirurgião árabe, também fez uso de espéculos e associou a iluminação para exame vaginal e do colo do útero (MODLIN et al., 2004).
Em 1805, o médico alemão Phillip Bozzini desenvolveu um instrumento denominado “Lichtleiter”, um arcaico endoscópio que direcionava a luz para as cavidades internas do corpo e redirecionava para os olhos do observador. Tal aparelho era formado por uma cânula de duplo lume, um conjunto de espelhos e uma vela de cera, sendo a imagem transmitida através do reflexo da chama da vela sobre os espelhos. Com ele, Bozzini pôde observar urólitos e tumores na vesícula urinária de cães (HARRELL & HENIFORD, 2005).
Com base nessas experiências, o francês Antonin Desormeaux (1865) modificou o Lichtleiter de Bozzini, utilizando uma chama alimentada por álcool e aguarrás como fonte de luz, que o possibilitou examinar a bexiga, o colo uterino, o útero e o reto-sigmóide em seres humanos (QUILICI, 1994).
Com a invenção da luz elétrica, Maximilian Nitze elaborou um cistoscópio rígido (cistoscópio de Nitze), que continha sistemas de lentes e uma fonte de luz própria incandescente. As imagens que antes se situavam no final dos tubos e eram muito pequenas, agora eram ampliadas, o que facilitava muito sua observação (MODLIN et al., 2004; HARRELL & HENIFORD, 2005).
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Revisão da Literatura
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Kelling, utilizando o cão como modelo experimental, quando conseguiu visibilizar os órgãos abdominais com o auxílio de um citoscópio de Nitze (SHARMA et al., 1997; TOBIAS-MACHADO et al., 2000; BECK et al., 2003; HARRELL & HENIFORD, 2005). Para que a laparoscopia fosse realizada, o cirurgião utilizou uma agulha de punção para insuflar a cavidade peritoneal de um cão vivo com ar atmosférico filtrado (BRUN & BECK, 1999.
Segundo Harrell & Heniford (2005), em 1910, Hans Jacobaeus realizou as primeiras celioscopias diagnósticas, em seres humanos e publicaram seus resultados como procedimentos de “laparoskopie”. Desde então, o uso dessas técnicas diagnósticas expandiram-se rapidamente e muitos outros trabalhos foram publicados,utilizando a laparoscopia (CONTE, 1993).
Kelling e Otto Goetze, em 1918, descreveram a insuflação da cavidade abdominal com o auxílio de uma agulha, utilizada para exames radiográficos. Kelling também sugeriu que tal procedimento poderia ser útil para a laparoscopia (TOBIAS-MACHADO et al., 2000).
Zollikofer, em 1924, recomendou o dióxido de carbono (CO2) como gás de escolha para a insuflação do peritônio (TOBIAS-MACHADO et al., 2000), por se tratar de um produto endógeno que é eliminado pelos pulmões durante a respiração (LEMOS et al., 2003).
Janos Veress, em 1938, descreveu o uso de uma agulha com obturador rombo para criação de pneumotórax terapêutico e Heinz Kalk estudou a introdução da lente com visão oblíqua de 135º, ambos os materiais foram necessários para a realização de procedimentos videolaparoscópicos iniciais (HARRELL & HENIFORD, 2005).
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Revisão da Literatura
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participavam ativamente do procedimento (CHANG & REGE, 2005). A partir da década de 1960 se tornou popular entre os ginecologistas e seus pacientes devido a sua efetividade e simplicidade (SHARMA et al., 1997).
Já nos anos de 1980, a junção da câmera de vídeo e o laparoscópio aumentaram o potencial da técnica, ao deixar livres as duas mãos do cirurgião, para manipular os instrumentos e proporcionou também, a projeção do campo operatório na tela de monitores, para ser visualizado por cirurgiões auxiliares e pelo resto da equipe cirúrgica (CHANG & REGE, 2005).
3.2 Videocirurgias
A palavra laparoscopia significa a rigor "olhar" por meio de instrumentos dentro da cavidade abdominal. Este procedimento é feito com a colocação de óticas no interior da cavidade abdominal que, por meio de lentes, permitem a visualização dos órgãos. A vídeolaparoscopia é realizada com a ajuda de uma câmera que possibilita a reprodução da imagem para que a mesma possa ser visualizada através de um monitor de TV (MALCHER, 2010).
A cirurgia laparoscópica se tornou um procedimento popular na medicina, tendo como motivos para isso se deve a sua segurança, por estar associada a menor permanência hospitalar do paciente, por possibilitar retorno rápido às atividades normais e por promover cicatriz cirúrgica quase imperceptível (SHARMA et al., 1997).
Na medicina veterinária tem se popularizado, representando uma técnica de emprego crescente com as mesmas potenciais vantagens da medicina, sendo ainda menos agressiva que os métodos cirúrgicos convencionais e estando associada à menores complicações (COSTA NETO et al., 2006).
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Revisão da Literatura
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permitindo assim a execução do procedimento cirúrgico (LEME et al., 2002; ALMEIDA et al., 2003; LEMOS et al., 2003; GUIMARÃES, 2010).
No pneumoperitônio, o dióxido de carbono (CO2) é o gás de eleição para ser utilizado como agente insuflante, devido a algumas características como: alta solubilidade (reduz os riscos de embolia gasosa), por não ser explosivo (permite diatermia), e por apresentar baixo custo e facilidade de obtenção (TOBIAS-MACHADO et al., 2000; LEME et al., 2002; COHEN et al., 2003).
Para a criação do espaço intra-abdominal duas técnicas são descritas, a aberta e a fechada. Ambas são simples e aplicáveis, com pequenas modificações, em grande variedade de espécies. A técnica fechada geralmente consiste na passagem da agulha de Verres para insuflar a cavidade abdominal e a inserção do primeiro trocarte é realizada as cegas. Já na técnica aberta, é realizada miniceliotomia, na qual o trocarte é inserido sob visão direta e através deste, é instalado o pneumoperitônio (SCHIOCHET, 2006).
Apesar de a técnica aberta ser mais segura em relação à fechada, com mínimas chances de laceração de órgão abdominais (BRAVO et al., 2001; LEME et al., 2002; SCHIOCHET, 2006; PAULA, 2008), muitos cirurgiões laparoscopistas preferem o uso da agulha de Verres e a inserção do primeiro trocarte as cegas, por se tratar de técnica mais rápida, que requer incisão menor em humanos e que não há vazamento de CO2 (BONJER et al., 2007).
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Revisão da Literatura
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Embora o procedimento seja minimamente invasivo, complicações sérias podem ocorrer, inclusive efeitos cardiopulmonares resultantes principalmente da hipercapnia e da elevada pressão intra-abdominal causada pelo pneumoperitônio, o que exige protocolos e cuidados anestésicos específicos (SHARMA et al., 1997).
3.3 Considerações fisiológicas e anestésicas nas laparoscopias
Embora a videolaparoscopia tenha atingido grande popularidade nos últimos anos e apresente vantagens, é importante que o cirurgião conheça as alterações fisiológicas acarretadas por esse método, a fim de reconhecer e tratar qualquer alteração sistêmica e metabólica associada a essa técnica (COHEN et al., 2003).
Tais autores afirmam que o pneumoperitônio instaurado com CO2 traz consigo numerosos efeitos colaterais no sistema cardiovascular, causando aumento da pressão intra-abdominal (PIA) pela absorção do gás. No início da insuflação, as alterações hemodinâmicas ocorrem de maneira mais intensa, nos primeiros cinco minutos, momento denominado de “cinco minutos de ouro” (golden five minutes).
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Revisão da Literatura
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2003).
Alterações fisiológicas associadas ao posicionamento e reposicionamento do animal são igualmente importantes. A posição de Trendelenburg (cefalo-declive) eleva a pressão intratorácica, a pressão venosa central e a pressão arterial média aumentando o esforço cardíaco. Por outro lado, a posição de Trendelenburg reversa (cefalo-aclive) provoca redução do débito cardíaco ao reduzir a pré-carga, podendo causar hipotensão (CHANG & REGE, 2005).
Ao estudar o pneumoperitônio com CO2 em pressão de 15 mmHg em cães, LEME et al. (2002) não encontraram relação entre os posicionamentos (Trendelenburg, Trendelenburg reverso com 15º e decúbito horizontal dorsal) com a eficácia na eliminação de CO2 em cães respirando espontaneamente.
Arritmias cardíacas são comuns durante a cirurgia laparoscópica e ocorrem devido a hipercarbia severa, a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e estimulação vagal em virtude do estiramento do peritônio. Entretanto, tais sinais desaparecem com o final do pneumoperitônio (COHEN et al., 2003).
O aumento da PIA promove alterações sistêmicas relacionadas ao sistema respiratório, em razão ao deslocamento cefálico do diafragma e conseqüente redução dos volumes pulmonares (NORMANDO et al., 2004).
O aumento na resistência das vias aéreas ou a diminuição da complacência pulmonar reduzem o volume corrente e, conseqüentemente, a ventilação alveolar. Porém é necessária a compensação por meio da freqüência respiratória ou da pressão de inspiração, podendo ser necessária a correção dos parâmetros ventilatórios com o objetivo de compensar a perda ou ganho no volume corrente (ALMEIDA et al., 2003).
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Revisão da Literatura
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podendo ocorrer distúrbios no equilíbrio ácido-base (CHANG & REGE, 2005).
Um dos grandes benefícios da laparoscopia é a preservação da função pulmonar no pós-operatório, mas deve-se lembrar que as complicações pulmonares são as causas mais comuns de morbidade após cirurgias abdominais convencionais em pacientes humanos (COHEN et al., 2003). Para Stedile (2007), os animais também se beneficiam dessa preservação.
O estudo das alterações hemodinâmicas e respiratórias durante a videolaparoscopia são fundamentais para que se possa determinar as técnicas anestésicas mais apropriadas para este tipo de procedimento cirúrgico (CAMPOS & ROLL, 2003).
Fármacos que causem depressão respiratória não devem ser utilizados na anestesia de pacientes que serão submetidos à videocirurgia (FREEMAN, 1999). Também são evitadas a acepromazina e pentobarbital, fármacos os quais podem causar esplenomegalia facilitando traumas durante a introdução da agulha de Verres (COSTA et al., 2005).
Para FREEMAN (1999), o isofluorano é o fármaco de eleição para procedimentos laparoscópicos, pois é o anestésico que apresenta menores efeitos na auto-regulação cerebral, na pressão sanguínea, na contratilidade e no ritmo cardíaco.
3.4 Ovariohisterectomia laparoscópica
A ovariohisterectomia (OHE) é considerada o melhor método de controle populacional, além de racional, evitando o sacrifício em massa dos animais (SOARES & SILVA, 1998; SCHIOCHET, 2006), sendo amplamente realizado na clínica cirúrgica de pequenos animais, seja para tratamento de afecções do trato reprodutivo ou para esterilização eletiva em cadelas e gatas (MALM et al., 2004).
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Lawler (1985), os quais promoveram a ligadura dos cornos uterinos em cães.
Diferentes técnicas laparoscópicas têm sido descritas para a realização da OHE laparoscópica, demonstrando diferentes acessos relacionados ao número de trocarteres e a localização destes. Para oclusão dos vasos uterinos e ovarianos foram descritas a utilização de clipes de titânio (BRUN et al., 2000; MALM et al., 2004), cauterização e ligadura com fio de sutura (MALM et al., 2004; COSTA NETO et al., 2006; SCHIOCHET, 2006).
Por meio da cirurgia laparoscópica, Minami et al. (1997) relataram tratamento de piometra em duas cadelas, e sugeriram que a técnica laparoscópica pode ser superior à convencional. Inicialmente, os autores utilizaram abordagens laparoscópicas para a secção dos ligamentos, vasos ovarianos, ligamento redondo e mesométrio, e o restante do procedimento foi realizado por cirurgia convencional através da ampliação pré-pubica existente.
Malm et al. (2004) realizaram estudo avaliando a OHE na abordagem laparoscópica e aberta, mediante a comparação de parâmetros intra-operatórios como tempo cirúrgico, complicações, dificuldades técnicas. Os autores utilizaram quatro trocarteres para a realização das cirurgias e concluíram que, embora a ocorrência de hemorragias tenha sido menor na técnica laparoscópica, o tempo e custo mostraram-se mais elevados.
Costa Neto et al. (2006) inovaram a técnica laparoscópica utilizando apenas três trocarteres para a passagem da ótica e do instrumental laparoscópico. Para melhor observação do corpo uterino, os autores preconizaram a elevação e fixação do útero, na região intercornual, à parede abdominal ventro-caudal através de sutura transfixante, dispensando a utilização do quarto trocarte. Corroborando com os dados relatados por Costa Neto et al. (2006), Schiochet (2006) também utilizou em seu trabalho a manobra de transfixação do corpo uterino na parede abdominal, a fim de dispensar o quarto trocarte e relatou que o procedimento foi positivo.
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Revisão da Literatura
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sutura, mostrando que o primeiro método mostrou-se mais vantajoso, devido ao tempo gasto no procedimento e custo quando comparado com os demais.
Mesmo com as vantagens da OHE laparoscópica quando comparada a OHE tradicional, na laparoscópica as complicações podem ocorrer e há necessidade de treinamento do cirurgião que irá utilizar essa técnica (SCHIOCHET, 2006; DAVIDSON et al., 2004; AUSTIN et al., 2003).
3.5 Curva de aprendizado
O domínio da destreza laparoscópica se dá seguindo uma curva de aprendizado, a qual varia de acordo com o procedimento executado. Menon et al. (2002) relataram em seu trabalho que, para os cirurgiões completarem a curva de aprendizado, devem operar com freqüência. Portanto, a curva de aprendizado é susceptível ao tempo, podendo apresentar períodos consideravelmente curtos, quando realizada em locais com casuísticas elevadas, que proporcionam um maior treino aos cirurgiões (EDEN et al., 2008).
A curva de aprendizado é definida como o número de casos que um cirurgião realiza antes de chegar à competência para execução de tal procedimento. PARK et al. (2009) sugere entre 30 a 70 procedimentos para se alcançar a primeira estabilização na cirurgia laparoscópica na medicina, onde foram realizados procedimentos de secção colo-retais para a remoção de tumores, já na veterinária esses relatos ainda não foram publicados até o presente momento.
Segundo SCHRAIBMAN (2010) quanto mais tecnologia um médico bem treinado tem à disposição, maiores as possibilidades de diagnósticos mais precisos e de realização de cirurgias menos invasivas, com consequente recuperação mais rápida e menos complicações pós-operatórias.
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1996). Posteriormente, deve ser realizado em uma “caixa-preta”, a qual mimetiza as dificuldades de um procedimento laparoscópico, método considerado de custo mínimo. Porém, habilidades avançadas de laparoscopia, tais como dissecação, incisão, coagulação e suturas necessitam de maior precisão, portanto essa etapa é treinada em modelos animais (VAN VELTHOVEN & HOFFMANN, 2006).
Na medicina, animais como cães e suínos são rotineiramente usados devido às suas semelhanças com o ser humano (GALVÃO NETO et al., 2003), embora alguns autores façam uso de ratos como modelos experimentais (OLIVEIRA JR. et al., 2003), pela facilidade de obtenção desses animais e custos associados.
Galvão Neto et al. (2003) relatam que o treino em modelos animais é importante e eficaz, pois permite simular fidedignamente a situação cirúrgica, além de possibilitar a reprodução do ambiente cirúrgico e das manobras intracavitárias.
Schiochet (2006) refere em seu trabalho que a curva de aprendizado em animais é a primeira etapa de treinamento, sendo essa essencial na formação de cirurgiões que pretendam trabalhar com laparoscopia. A autora relata ainda que os treinos inicialmente devam ser simples, tendo sua dificuldade gradualmente aumentada. Deve haver uma revisão permanente dos exercícios executados para um melhor aprendizado e fixação dos mesmos.
A curva de aprendizado é importante, pois desenvolve as qualidades psicomotoras para a execução da videocirurgia, preparando o cirurgião para situações emergenciais diversas, além de proporcionar as habilidades necessárias para a solução dessas situações adversas (GRANTCHAROV & FUNCH-JENSEN, 2009; MEYER, 1992; MILLER & KIMMELSTIEL, 1992).
Ao estudar o procedimento de laparoscópico colo-retal, SOLOMON et al. (2010) verificaram que o tempo cirúrgico e as complicações diminuem, significativamente, após as 10 primeiras cirurgias, mantendo-se estáveis nos procedimentos posteriores. A fase de treinamento técnico leva a uma facilidade posterior na execução do procedimento cirúrgico.
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videocirurgias, foram citados no trabalho de Beck et al. (2003), que concluíram que tais treinos possibilitam o aprimoramento da técnica cirúrgica.
Para Melo (2004), após treino básico e com o domínio dos equipamentos e instrumentais laparoscópicos, o cirurgião deve adaptar-se aos movimentos psicomotores. Concluídas tais etapas, encontra-se apto a iniciar sua curva de aprendizado, pois já possui incutidos todos os conhecimentos necessários para a realização dessa modalidade cirúrgica.
Abordagens minimamente invasivas, com acessos através de pequenas incisões, foram inicialmente utilizadas como explorações reprodutivas associadas a biopsias e tiveram grande evolução devido às numerosas vantagens que esses procedimentos cirúrgicos oferecem (BRUN et al., 2000; MALM et al., 2004).
Migliari & Vuono (2000), propuseram a OHE com auxílio do gancho de Snook (“Snook Spay Hook”), como opção de cirurgia minimamente invasiva, com acesso através de pequenas incisões, reduzindo assim o tempo cirúrgico, os gastos com anestésicos, materiais e instrumentais, dispensando ainda o auxiliar cirurgião.
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Material e Métodos
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IV. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Bem Estar Animal Institucional (CEBEA) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” sob o número de protocolo 005958-09.
4.1 Local e animais
O experimento foi dividido em três etapas. A primeira etapa foi composta por treino teórico-prático de 60 horas, o qual foi realizado nas dependências da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP (FMVZ- USP), sob a orientação dos professores Dr. André Luis do Valle de Zoppa e Dr. Luis Cláudio Lopes Correia da Silva.
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Material e Métodos
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4.2 Delineamento experimental
4.2.1 Etapa 1: Treinamento teórico-prático
Antes da realização do primeiro grupo cirúrgico foi realizado treino teórico-prático no período de 30 dias (28/09/2009 a 26/10/2009) computando um período de 60 horas. O treinamento prático seguiu o cronograma descrito no Quadro 1.
No início de cada treinamento em simuladores (figura 1), os exercícios executados no dia anterior foram repetidos. Em cada treinamento, os mesmos exercícios foram repetidos numerosas vezes, até que fossem adequadamente executados.
Intercalado aos treinos práticos, foram acompanhadas diversas palestras que reforçaram o aprendizado teórico, assim como a rotina cirúrgica do setor de clínica e cirurgia de grandes animais, na área de artroscopia eqüina, do Hospital Veterinário, da FMVZ, USP, São Paulo, SP.
4.2.2 Etapa 2: Curva de aprendizado da videocirurgia
Os animais experimentais foram separados em quatro grupos, com oito componentes cada, distribuídas aleatoriamente e seqüencialmente. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião para que pudesse ser avaliada a curva de aprendizado. Os grupos foram compostos por:
A) Grupo I: gatas submetidas à OHE laparoscópica realizada no 1q estágio seguido ao treinamento teórico (caixa preta);
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Material e Métodos
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Quadro 1: Treinamento teórico-prático para o aprendizado de videocirurgia, desenvolvido junto ao Hospital Veterinário, da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, da USP, São Paulo, SP.
Dia Temas abordados (teórico-prático)
1 Apresentação dos equipamentos e instrumentais de videocirurgia
2 Manejo inicial do material laparoscópico e treinamento de coordenação motora por meio de apreensão de grãos com as pinças laparoscópicas
3 Movimentos de apreensão de grãos com material laparoscópico
4
Início do treino em simuladores (“caixa preta”), treinamento de coordenação motora para adaptação de profundidade. Manipulação de grãos do chão da caixa para copo plástico, transferência de grãos entre dois copos plásticos, com a utilização de 2 pinças Kelly laparoscópicas. Os exercícios foram executados com as duas mãos
5 Repetição de todos os exercícios executados até o momento
6 Recortes de papel em formatos de círculos, quadrados e estrelas; seguidos da secção de uma luva de procedimento e colocação de grãos e palitos dentro da mesma luva 7 Treinamento de secção e sutura em panos
8 Aplicação de Endoloop® (nó de Meltzer Roeder)nó de forca com fio categute 3.0, inserido por um dispositivo de aplicação, que também o fecha firmemente)
9 Treino em material orgânico: peça anatômica de frango; dissecção e secção da pele 10 Secção e sutura em material orgânico: peito de frango
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Material e Métodos
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Figura 1. Modelos de simuladores (A e B) para treinamento em videocirurgia, da empresa Storz, Alemanha (São Paulo, Outubro, 2009).
4.2.3 Etapa 3: Curva de aprendizado da miniceliotomia pela técnica do gancho de Snook
As cirurgias foram todas realizadas pelo mesmo cirurgião para que fosse determinada a curva de aprendizado. As 20 gatas foram alocadas em quatro grupos de cinco animais cada, distribuídas aleatoriamente:
A) Grupo I: gatas submetidas à OHE pelo gancho, realizada no 1q estágio de treinamento;
B) Grupo II: gatas submetidas à OHE pelo gancho no 2q estágio; C) Grupo III: Gatas submetidas à OHE pelo gancho no 3q estágio;
D) Grupo IV: Gatas submetidas à OHE pela gancho no estágio final de treinamento.
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Material e Métodos
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4.3 Procedimentos cirúrgicos
4.3.1 Protocolo anestésico
O procedimento anestésico foi semelhante ao utilizado para os grupos da curva de aprendizado da videocirurgia e da miniceliotomia com a técnica do gancho de Snook. Foi estabelecido jejum alimentar e hídrico de oito e duas horas, respectivamente. Como medicação pré-anestésica, foi administrado midazolam1 (0,2 mg/Kg) associado à meperidina2 (2mg/Kg), na mesma seringa, pela via intramuscular. A indução anestésica foi realizada com propofol3 (4 mg/kg, IV), após isso o animal foi mantido sob anestesia inalatória com isofluorano4 diluído em oxigênio a 100%, em sistema sem reinalação de gases, em concentrações suficientes para proporcionar plano anestésico cirúrgico (200 mL/Kg). Os animais receberam antibioticoterapia profilática com penicilina G benzatina5 (40.000 UI/Kg, IM), antes do início da cirurgia.
4.3.2 Videocirurgia
Para realização dos procedimentos vídeoassistidos, independente dos grupos, foram utilizados equipamentos e instrumentais (Figura 2) como insuflador eletrônico de gás carbônico (CO2)6, fonte de luz xênon7, cabo de luz de fibra ótica, microcâmera, processador da microcâmera, monitor de vídeo de 14’ 8, endoscópio rígido de 5 mm de diâmetro com ângulo de visão de 0°, além de um conjunto básico de instrumentais (trocarteres curto com rosca de 5 mm de diâmetro, pinça atraumática de apreensão Babcock, tesoura laparoscópica de Metzenbaum e pinça de cauterização
1 Medicamente genérico, 5mg/mL, ampola de 3 mL, União Química, Farmacêutica Nacional S/A,
Embú-Guaçu, São Paulo
2 Dolosal® (cloridrato de petidina) 50 mg/mL, ampola 2 mL, Cristália, Itapira, São Paulo 3 Propovan® 10mg/mL, frasco-ampola 20 mL, Cristália, Itapira, São Paulo
4 Isoforine 100 mL, Cristália, Itapira, São Paulo
5 Benzetacil® 1.200.000 UI/4 mL, Eurofarma Laboratórios Ltda., São Paulo – São Paulo 6Modelo CO2 – OP – Pneu, Wisap.
7 Modelo XE 5600 – CD/g – Ilo
8Modelo PVN
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Material e Métodos
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bipolar). A seqüência da videocirurgia está ilustrada na Figura 3.
Em todas as gatas foi realizada ampla tricotomia e, em seguida, à antissepsia com solução de gluconato de clorexidina 2% em solução alcoólica. Os animais foram posicionados em decúbito dorsal, e uma pequena celiotomia (aproximadamente 0,5 cm) foi realizada na região cranial à cicatriz umbilical, com um bisturi, para inserção do primeiro trocarte. Esse instrumento foi passado através de borracha do embolo de uma seringa de 20 mL, a fim de que não penetrasse demasiadamente na cavidade. De outra forma, para o portal não ser removido inadvertidamente, foi aplicada uma sutura com náilon 2-0 (agulha circular triangular 1/2 de 2 cm9) através da pele, a qual foi fixada na cânula. A seguir, realizou-se a instauração do pneumoperitônio com CO2 medicinal, conectando a mangueira de silicone do insuflador (previamente ajustado para fluxo lento e pressão automática de 4 mmHg) à válvula do trocarte. O pneumoperitônio foi mantido numa pressão de 8 mmHg.
Seguido a instauração do pneumoperitônio, um endoscópio rígido de zero grau (0º) e 5 mm de diâmetro foi introduzido pela válvula do primeiro trocarte. Acoplado ao endoscópio, uma microcâmera foi ligada a fonte de luz fria de xênon possibilitando a visualização e inspeção vídeolapararoscópica da cavidade abdominal.
Sob monitoração vídeolaparoscópica, procedeu-se à inserção do segundo trocarte (fixado de forma similar à descrita anteriormente), na linha media da região pré-púbica. Os animais foram rotacionados e posicionados em decúbito lateral esquerdo para a localização do ovário contralateral (direito). O procedimento iniciava-se sempre pelo mesmo ovário. Um pinça atraumática Babcock foi introduzida através do segundo trocarte para apreensão do corno uterino, que foi suspenso e fixado à parede abdominal por meio de um ponto transcutâneo externo com fio poliglactina 910 nq 0, com agulha
circular triangular 3/8 de 3 cm 8,6.
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Material e Métodos
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Figura 2. Equipamentos e instrumentais para videocirurgias. A. Equipamentos para videocirurgia (Monitor, insuflador automático de CO2, cilindro de CO2, conversor de imagem com fonte de luz, eletrocautério bipolar; B. Tesoura de Metzenbaum para laparoscopia reta; C. Pinça de apreensão para laparoscopia Babcock; D. e E. Pinça de cauterização bipolar. (Franca/SP, Setembro, 2010) continua...
A C
B
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Material e Métodos
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Figura 2. ...continuação Equipamentos e instrumentais para videocirurgias. F.
Trocarteres com rosca e sem rosca. A seta preta indica local de inserção da mangueira de CO2 e a seta vermelha indica o diafragma do trocarte; G. Trocarteres desmontados (seta preta mostrando a bainha, seta azul indicando o prego ou obturador, e seta vermelha mostrando o diaframa); H. Endoscópio rígido de zero grau, sendo que a seta preta mostra a ocular da óptica do endoscópio e a seta vermelha indicando a ponte para o encaixe do cabo de luz. (Franca/SP, Setembro, 2010).
F G
23
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Material e Métodos
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A B
C D
M
Material e Métodos
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Figura 3. ...continuação Seqüência da videocirurgia. G. Localização e apreensão
do ovário esquerdo (seta) e corno uterino. H. Início da sutura de transparietal (seta); I: Visibilização intra-abdominal da sutura transparietal , com a suspensão do corno uterino (seta); J. Finalização da sutura transparietal, com a fixação dos dois cabos do fio (seta) externamente. K. Cauterização do mesovário (pedículo) com a pinça bipolar (seta). L. Secção do mesovário (pedículo) entre os pontos de cauterização.(Franca/SP, Setembro, 2010).
G H
I J
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Material e Métodos
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Figura 3. ...continuação Seqüência da videocirurgia. M e N. Apreensão e exteriorização
do corno uterino e ovário (seta branca mostrando os ovários); O. Exteriorização em bloco dos cornos uterinos, ovários e corpo do útero (seta preta indicando ovário); P. Ligadura do corpo uterino por cirurgia convencional para finalização da OHE (Franca/SP, Setembro, 2010).
M N
M
Material e Métodos
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A pinça atraumática Babcock foi retirada do segundo trocarte, sendo neste local introduzida a pinça de cauterização ligada ao eletrocautério bipolar. O mesovário (pedículo ovariano) foi cauterizado em dois pontos eqüidistantes de 0,5 a 1,0 cm, para hemostasia dos vasos ovarianos. A seguir, com uma tesoura laparoscópica Metzenbaum, foi realizada a secção entre as áreas cauterizadas.
Após a cavidade abdominal ter sido minuciosamente inspecionada , na busca por pontos hemorrágicos, o ponto de fixação transcutâneo foi solto e o procedimento foi repetido no ovário contralateral. Após secção dos pedículos, o animal foi novamente reposicionado em decúbito dorsal, e um dos ovários foi fixado com a pinça de apreensão e tracionado até sua completa exteriorização (retirada em bloco) pela incisão realizada para inserção do segundo trocarte.
O corpo uterino foi transfixado logo acima da cérvice com fio de náilon nq 2-0, com agulha circular triangular 1/2 de 2 cm6 e seccionado. Inspecionou-se a cavidade abdominal, sob visão vídeolaparoscópica, para verificação da presença de hemorragias, e então a microcâmera foi desligada e a cavidade abdominal desinsuflada.
As duas incisões foram suturadas com padrão Sultan, na musculatura e a dermorrafia com pontos simples interrompidos, ambas com fio de náilon nq 2-0, com agulha circular triangular 1/2 de 2 cm6.
Imediatamente após a cirurgia, as gatas foram medicadas com meloxicam7 (0,2 mg/Kg, IM) associado ao cloridrato de tramadol8 (3 mg/Kg, IV).
4.3.3 Miniceliotomia associada à técnica do gancho de Snook
O procedimento cirúrgico seguiu o protocolo descrito por Migliari & Vuono (2000), o qual é uma modificação da técnica cirúrgica descrita por Stone et al. (1998)
7 Maxicam 0,2%, frasco-ampola de 20 mL, Ouro Fino Saúde Animal Ltda., Cravinhos, SP.
8 Medicamento genérico, 50 mg/mL, ampolas de 2 mL, União Química Farmacêutica Nacional S/A,
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para a OHE.
Previamente à cirurgia, as gatas foram tricotomizadas na região abdominal, realizando-se antissepsia com solução de gluconato de clorexidina 2% em solução alcoólica. As gatas foram posicionadas em decúbito dorsal, e uma miniceliotomia de aproximadamente 1,5 a 2,0 cm, foi executada à 5,0 cm da pré-cicatriz umbilical.
Após incisão da pele e musculatura, o omento foi afastado no sentido cranial e com o auxílio do gancho de Snook, o corno uterino foi capturado e exposto. Para essa manobra o gancho foi introduzido rente à parede abdominal em direção a região correspondente à cabeça do fêmur (realizado giro de 180º). O pedículo ovariano foi isolado e procedeu-se uma ligadura do mesovário com fio de náilon nq 2-0, sem agulha6 e seccionado a 0,5 cm acima da ligadura. Após o que, o mesmo procedimento foi efetuado no ovário contralateral.
Após a ligadura dos ovários, o corno uterino foi exposto e isolado, sendo realizada uma ligadura acima da cérvice com fio de náilon nq 2-0, sem agulha e seccionado a 0,5 cm acima da ligadura. A cavidade abdominal foi avaliada com a utilização de uma compressa de gaze, na busca por hemorragias. Então, a sutura da musculatura foi realizada com padrão Sultan utilizando-se de náilon nq 2-0, com agulha circular triangular 1/2 de 2 cm e seccionado a 0,5 acima da ligadura. O tecido subcutâneo foi aproximado com o mesmo fio, para redução do espaço morto, quando necessário. Para dermorrafia, foi utilizada sutura padrão Wolf, com fio de náilon nº 3-0, com agulha circular triangular 1/2 de 2 cm6. A seqüência do procedimento cirúrgico está demonstrada na Figura 4.
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Material e Métodos
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Figura 4. Seqüência da OHE através de miniceliotomia utilizando o gancho de Snook. A e B. Gancho de Snook (“Snook Spay Hook”); C. Microincisão de pele; D. Inserção do gancho de Snook na cavidade abdominal; E. Exteriorização do corno uterino e ovário pelo gancho de Snook; F. Ligadura do pedículo ovariano. (Franca/SP, Setembro, 2010). continua...
A B
C D
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Material e Métodos
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Figura 4. ...continuação Seqüência da OHE através de miniceliotomia utilizando o
gancho de Snook. G. Exposição do corno uterino e ovário contralateral. H. Exposição do corpo uterino para ligadura e secção. I. Sutura da camada muscular com náilon 2-0 em padrão Sultan. J. Dermorrafia obtida com fio.de Nylon 3-0. em padrão Wolf. (Franca/SP, Setembro, 2010).
G H
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Material e Métodos
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4.5 Pós-operatório
Durante os três dias do pós-operatório, as gatas foram alojadas em gaiolas individuais, no Hospital Veterinário (Figura 5) a fim de receber a medicação, bem como para a avaliação da ingestão de sólidos e líquidos. Os animais foram alimentados com ração comercial9 e água ad libitum. Durante este período, as gatas foram medicadas
com meloxican8 (0,1 mg/kg, SC, a cada 24 horas, durante 3 dias) e cloridrato de tramadol9 (3 mg/Kg, SC, a cada 12 horas, durante 3 dias). Também receberam curativo das feridas cirúrgicas com aplicação de rifamicina spray tópica10 e cobertura de toda cavidade abdominal com malha tubular, o que dispensou o uso do colar elisabetano.
Figura 5. Alojamento das gatas no período pós-operatório (próximos três dias seguidos do procedimento cirúrgico). (Franca/SP, Março, 2010).
4.6 Análise estatística
9 Royal Canin, Descalvado, SP.
31
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Material e Métodos
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32
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Resultados
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V. RESULTADOS
5.1 Cirurgias Vídeo-assistidas
Em virtude da inexperiência com videocirurgia, durante a passagem dos trocarteres ocorreram vazamentos de gás através da incisão (10 animais, sendo 6 do grupo 1 e 2 do grupo 2), o que fez com que o pneumoperitônio não fosse mantido numa pressão de 8 mmHg. Assim, inicialmente, foi necessário o ajuste para uma pressão de 12 mmHg em fluxo alto, para que a pressão se mantivesse e procedimento fosse viável. Associado a manutenção do pneumoperitônio outros problemas iniciais foram observados, como a utilização de material inapropriado ao tamanho da espécie. Foram utilizados, nas duas primeiras cirurgias, trocarteres de 10 mm de diâmetro, os quais foram substituídos, pelos de 5 mm. Além disso, os pontos transcutâneos foram realizados com o animal em decúbito dorsal (nos 6 primeiros do grupo 1) e liberados momentos antes da exteriorização dos cornos, o que dificultava a execução da videocirurgia. A partir do sétimo animal do grupo um, durante a localização dos ovários, o animal foi posicionado em decúbito lateral e os pontos transcutâneos foram realizados um a um, em cada ovário, após a cauterização e secção do pedículo. A média e desvio padrão do tempo cirúrgico total (desde a realização do procedimento anestésico até a finalização da sutura) e do tempo de videolaparoscopia (desde a incisão de pele até a sutura), para todos os grupos foram de 77,2 r 28,3 e 41,4 r 14,2 minutos, respectivamente. A Tabela 1 descreve o tempo cirúrgico de cada animal, em cada grupo, durante a videolaparoscopia.
R
Resultados
_________________________________________________________________
Tabela 1. Tempo de execução da OHE pela videolaparoscopia (desde a incisão de pele até a sutura) e médiardesvio padrão em 32 gatas, separadas em quatro grupos com igual numero de componentes.
Animal Grupo
1 2 3 4
1 80 30 48 38
2 72 45 22 33
3 65 46 16 24
4 63 55 25 28
5 45 65 21 26
6 43 69 34 33
7 47 46 32 15
8 69 44 33 17
Média 60,5±13,8a 50,0±12,6a 28,9±10,1b 26,8±8,0b Letra diferente na linha (média) indica diferença estatística significativa (p<0,01).
5.1.1 Complicações cirúrgicas
34
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Resultados
_________________________________________________________________
Quadro 2: Complicações e dificuldades cirúrgicas encontradas nos períodos trans e pós-operatórios das OHE vídeo-assitida em gatas.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Dificuldade de execução da técnica cirúrgica Grande, principalmente na montagem do equipamento
Pequena Insignificante Insignificante
Manutenção do
pneumoperitônio Não se mantinha; vazamento de CO2 pela incisão
Mantido em fluxo alto; vazamento de CO2 pela incisão
Mantido em fluxo alto; vazamento de
CO2 pelo
diafragma do trocarte
Mantida
Disponibilidade de
Material adequado Não Não Sim Sim
Hemorragia 0 1 (corno uterino
esquerdo) 0 0
Hipotensão 0 0 4 0
Enfisema
subcutâneo 0 0 2 2
Hematoma 0 0 1 0
Deiscência de
sutura 1 0 0 0
Conversão para
laparotomia 7 1 0 1
5.2 Miniceliotomia pelo gancho de Snook
Foi observada grande facilidade na execução dessa técnica cirúrgica, com exceção dos animais obesos, nos quais há maior volume de gordura no mesovário, o que dificultou a correta exposição das estruturas (cornos uterinos e ovários), provocando pequenos pontos hemorrágicos que cessavam espontaneamente.
Durante a OHE realizada pela técnica do gancho de Snook, foi utilizada uma quantidade reduzida de material cirúrgico em relação ao grupo vídeo-assistido, anestésico e fio de sutura, visto que o tamanho das incisões foi pequeno, entre 1,5 e 2,0 cm de comprimento.
R
Resultados
_________________________________________________________________
realizadas nessa técnica. Além disso, nenhuma complicação trans e/ou pós-operatório foi observada.
A média e desvio padrão do tempo cirúrgico total (desde a incisão de pele até o término da dermorrafia) para todos os grupos foi de 32,9 r 3,5 minutos. A Tabela 2 representa o tempo cirúrgico de cada animal, em cada grupo, durante a OHE utilizando o gancho de Snook.
5.2.1 Complicações
Não foram observadas complicações durante a execução da OHE pela miniceliotomia associada à técnica do gancho de Snook.
Tabela 2. Tempo de execução da OHE pela miniceliotomia associada à técnica do gancho de Snook e médiardesvio padrão em 32 gatas, divididas em 4 grupos.
Animal Grupo
1 2 3 4
1 45 33 25 36
2 25 28 40 35
3 60 22 35 27
4 45 35 30 30
5 18 30 33 25
Média 38,6±15,2a 29,6±4,5a 32,6±5,0a 30,6±4,3a Letras diferentes na linha (média) indica diferença estatística significativa (p<0,01).
5.3 Comparação das técnicas cirúrgicas
36
R
Resultados
_________________________________________________________________
para cada grupo nas diferentes técnicas estão representados na Figura 6.
Figura 6. Representação gráfica da curva de aprendizado do cirurgião comparando os tempos cirúrgicos nos grupos vídeo-assistidos [(VL) e miniceliotomia pela técnica do gancho de Snook (TG)] executados durante a OHE em gatas domésticas. Letras diferentes representam diferenças significativas (P<0,01).
TG1 TG2 TG3 TG4 VL1 VL2 VL3 VL4 0 10 20 30 40 50 60 70
a
b
a
b
Grupos cirúrgicos
Tem
po ci
rú
rg
ic
o (
m
inut
os)
D
37
D Discussão
_________________________________________________________________
VI - DISCUSSÃO
As cirurgias videolaparoscópicas, assim com as cirurgias vídeo-assistidas não são modalidades cirúrgicas inéditas, e sim opções adicionais de se conduzir um procedimento operatório, necessitando por isso de fases de adaptações (BUESS & CREUZ, 1993). O conhecimento teórico das manobras cirúrgicas facilita a execução da laparoscopia (ELDER et al., 1996).
O emprego das cirurgias minimamente invasivas tem aumentado progressivamente, sendo utilizadas devido aos bons resultados em relação a alguns procedimentos convencionais (MELO, 2006), tal como o observado neste estudo, o qual foram identificadas poucas complicações relacionadas à videocirurgia aplicada na ovariohisterectomia.
A execução da videolaparoscopia requer treinamento que pode ser adquirido utilizando diferentes métodos, tais como por simuladores eletrônicos (virtual reality),
“caixas pretas” e jogos de vídeo-game (KORKES et al., 2009; MELO, 2004; SCHIOCHET, 2006; SOLOMON et al., 2010; VAN VELTHOVEN & HOFFMANN, 2006). Animais e cadáveres frescos também têm sido utilizados para aquisição da competência cirúrgica, não existindo um consenso entre o melhor método de treinamento. Torna-se clara a necessidade dessa adaptação psicomotora antes de serem iniciados os procedimentos. O treinamento realizado neste trabalho anteriormente aos procedimentos cirúrgicos, propiciou maior segurança e habilidade ao cirurgião, confirmando os achados dos autores citados acima, e tornando evidente que o treinamento prévio diminui a curva de aprendizado (MELO, 2006).
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simuladores resultou em uma estabilidade cirúrgica a partir do 25º procedimento, concluindo que se os cirurgiões tivessem passado por prévia capacitação, provavelmente o número de cirurgias necessárias para se atingir a curva de aprendizado teria sido menor (SOLOMON et al., 2010).
Como não existem esses relatos na medicina veterinária, que poderiam ser comparados com os presentes resultados, concluiu-se que após o treinamento teórico e prático, a curva de aprendizado neste trabalho foi estabelecida a partir do nono procedimento de OHE laparoscópica, quando houve diminuição significativa do tempo cirúrgico, embora tenha havido um novo aumento de tempo cirúrgico nos procedimentos 13 e 14. Consideramos ainda que a curva de aprendizado tenha sido atingida devido a uma maior facilidade na execução da técnica cirúrgica vídeo-assistida, assim como a capacidade de resolução de problemas ocorridos no período trans-cirurgico.
Pôde ser notado, neste estudo, que entre os procedimentos 1 e 2 do grupo I e 7 e 8 do mesmo grupo, longos intervalos de execução, sendo o primeiro justificado pela quebra do engate da mangueira de CO2, e o segundo pela ausência de disponibilidade de CO2 medicinal, o que explica o aumento do tempo cirúrgico apresentados nesses momentos. Essa situação evidenciou a importância do treinamento contínuo e ininterrupto, pelo menos na fase inicial de aprendizado de determinada técnica para se conseguir transpassar a curva de aprendizado rapidamente.
Quanto às complicações cirúrgicas citadas no estudo, pôde-se listar a dificuldade de execução da OHE video-assistida, a manutenção do pneumoperitônio, hemorragia, hipotensão, presença de enfisema subcutâneo, hematoma e deiscência de sutura, sendo que as três últimas complicações foram também encontradas no trabalho de Schiochet (2006).
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visualização dos tecidos intracavitários, evitando-se assim a ocorrência de lesões em órgãos vitais.
Devido à elasticidade da pele das gatas foi observado um esgarçamento das micro-incisões no local de aplicação do primeiro trocarte, após o estabelecimento do pneumoperitônio (2L.min). Isso se tornou uma complicação cirúrgica, pois impossibilitava a manutenção do pneumoperitônio, provocando uma perda de CO2 pelo local, o que impossibilitava a realização das operações. Para controlar essas perdas em todas as gatas do estudo, foi realizada uma sutura tipo bolsa de fumo, ao redor do trocarte e o insuflador automático de gás foi mantido no fluxo alto (5L. min). Embora a aplicação da borrada tenha sido utilizada para manutenção dos trocarte no local de aplicação, a mesma acabou funcionando como uma tampa impedindo o escape de CO2 pelo local.
Posteriormente, utilizou-se a borracha do êmbolo de uma seringa de 10 ou 20mL estéril, a qual foi acoplada na extremidade externa do trocarte e fixada com fio de náilon à pele, conforme descrito por Brun (2009)*. Porém, por não existirem trabalhos semelhantes na medicina veterinária tal complicação cirúrgica não pôde ser comparada a outros estudos.
Estas complicações ocorreram especialmente no Grupo I, ou seja, nos primeiros oito procedimentos, quando ainda não havia habilidade suficiente do cirurgião, corrobando com achados de Solomon et al. (2010) que relatam que o tempo cirúrgico e as complicações diminuem significativamente após as 10 primeiras cirurgias, mantendo-se estáveis nos demais grupos.
Os autores supracitados referem ainda que essa fase de treinamento técnico leva a uma facilidade posterior na execução do procedimento. Mesmo sendo realizado o treinamento prévio, foi notada grande dificuldade na realização das primeiras cirurgias, principalmente na montagem dos equipamentos e material cirúrgico, assim como o aprendizado em relação ao posicionamento do animal, o qual inicialmente foi mantido em decúbito dorsal (os primeiros 6 animais do grupo 1) e, posteriormente,
