CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE COLETIVA
GENYKLÉA SILVA DE OLIVEIRA
DESIGUALDADE REGIONAL DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL.
DESIGUALDADE REGIONAL DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do grau de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Maria Angela Fernandes Ferreira.
Oliveira, Genykléa Silva de.
Desigualdade regional da mortalidade neonatal no Brasil / Genykléa Silva de Oliveira. – Natal, RN, 2012.
60 f. : il.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Ângela Fernandes Ferreira.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
1. Análise espacial – Dissertação. 2. Sistemas de informação geográfica –
Dissertação. 3. Geografia médica – Dissertação. 4. Mortalidade infantil – Dissertação. 5. Desigualdades em saúde – Dissertação. I. Ferreira, Ângela Fernandes. II. Título.
RN/UF/BSO Black D585 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
DESIGUALDADE REGIONAL DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obtenção do grau de Mestre.
Aprovada em: ____/____/_____
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________ Profª. Drª Maria Angela Fernandes Ferreira Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
__________________________________________ Prof. Dr. Rafael da Silveira Moreira
Fundação Oswaldo Cruz
__________________________________________ Prof. Dr.Angelo Giuseppe Roncalli
Agradeço primeiramente à Deus que esta comigo em todos os momentos da minha vida trazendo força.
À minha família pelo apoio, carinho, amor e dedicação na realização deste objetivo na minha vida.
Especialmente, a minha orientadora pela sua paciência, companheirismo, dedicação e tranquilidade que fizeram todo o processo de elaboração desta dissertação se tornar leve.
As professoras Clélia de Oliveira Lyra e Ana Emilia Leite Guedes minhas mestres incentivadoras e inspiradoras desta caminhada em busca da docência.
Aos professores e funcionários da pós-graduação pelo empenho e dedicação a fim de contribuir com a nossa formação.
À Marina Clarissa, minha amiga e companheira durante todo o percurso desta pós-graduação.
A todos os colegas do mestrado e doutorado desta primeira turma do Programa pelo apoio, união e momentos de descontração vivenciados com vocês.
Aos amigos pelo apoio, carinho e momentos de descontração que me ajudaram a enfrentar os novos desafios com otimismo e coragem.
Introdução: No Brasil, apesar do declínio da mortalidade infantil nas últimas décadas esta ainda possui altas taxas indo de encontro ao preconizado pela OMS. Sendo o maior percentual da taxa de mortalidade infantil composto pelos óbitos neonatais. Objetivo: Realizou-se um estudo para analisar a distribuição espacial da mortalidade neonatal e sua correlação com os fatores biológicos, socioeconômicos e de atenção à saúde materno-infantil nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010. Desenho: ecológico, utilizando os estados brasileiros e o Distrito Federal como unidades de análise. Método: Foram construídos mapas temáticos e de correlação (LISA) para verificação de dependência espacial e modelos de regressão linear múltipla. Resultados: Verificou-se que não há autocorrelação espacial para mortalidade neonatal nos estados brasileiros (I =0,002; p=0,48). A maioria das variáveis estavam correlacionadas (r >0,3, p<0,05) com a mortalidade neonatal, formando clusters em estados do Norte e Nordeste, com maiores taxas de mães adolescentes, renda domiciliar per capta baixa, menor realização de consultas de pré-natal e de leitos de UTI Neonatal. O número de leitos de UTI Neonatal manteve efeito independente após a análise de regressão. Conclusão: As desigualdades regionais das condições de vida e principalmente de acesso aos serviços de saúde materno-infantil contribuem para a distribuição desigual da mortalidade neonatal no Brasil.
Introduction: In Brazil, despite the decline in infant mortality in recent decades it still has high rates going against recommended by WHO. Being the largest percentage of infant mortality rate composed of neonatal deaths. Objective: A study was conducted to analyze the spatial distribution of neonatal mortality and its correlation with the biological, socioeconomic and maternal and child health care in the Brazilian states in the period from 2006 to 2010. Method: The study made thematic maps and correlation (LISA) for verification of spatial dependence and multiple linear regression models. Results: Was found that there is no spatial autocorrelation for neonatal mortality in the Brazilian states (R = 0.002, p = 0.48). Most of variables were correlated (r> 0.3, p <0.05) with neonatal mortality, forming clusters in the North and Northeast, with the highest rates of teenage mothers, low household income per capita, lower prenatal appointments and beds of Neonatal Intensive Care Unit. The number of Neonatal UCI beds remained independent effect after regression analysis. Conclusion: The study concludes that regional inequalities in living conditions and especially the access to maternal and child health services contribute to the unequal distribution of neonatal mortality in Brazil.
Figura 1: Distribuição do coeficiente de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 32 Figura 2:a) Mapa de análise de autocorrelação espacial Boxmap do coeficiente de mortalidade neonatal total nos Estados Brasileiros, 2006-2010; b) Mapa de análise de autocorrelação espacial Moranmap do coeficiente de mortalidade neonatal total nos Estados Brasileiros, 2006-2010... 33 Figura 3: Distribuição da proporção de mães com 35anos ou mais por nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 33 Figura 4: Distribuição da proporção mães adolescentes por nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 34 Figura 5: Distribuição da proporção de baixo peso ao nascer por nascidos vivo nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 34 Figura 6: Distribuição da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 35 Figura 7: Distribuição do número de leitos de UTI neonatal por mil nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 36 Figura 8: Distribuição da proporção partos cesáreos por nascidos vivos nos estados
brasileiros, no período de 2006 a 2010... 36 Figura 9: Distribuição da proporção de mães com menos de 8 anos de estudo por
nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 37 Figura 10: Distribuição da taxa do Programa Bolsa Família nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 37 Figura 11: Distribuição da média de renda domiciliar per capta nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010... 38 Figura 12. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de mães com 35 anos, Brasil 2006-2010... 39 Figura 13. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA... 13
2.1 MORTALIDADE NEONATAL E SEUS FATORES DE RISCO... 13
2.2 ANALISE ESPACIAL DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL... 17
2.3 DESIGUALDADES SOCIAIS E DE SAÚDE NO BRASIL... 18
2.4 DESIGUALDADES REGIONAIS: SUAS ORIGENS NA OCUPAÇÃO DO TERRITÓRIO BRASILEIRO... 22
3 OBJETIVOS... 25
3.1 OBJETIVO GERAL... 25
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 25
4 METODOLOGIA... 26
4.1 DESENHO, LOCAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO... 26
4.2 COLETA DE DADOS... 26
4.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO... 26
4.4 ANÁLISE DOS DADOS... 29
4.5 APRESENTAÇÃO DOS DADOS... 29
4.5.1 Análise Univariada... 29
4.5.2 Análise Bivariada... 30
4.5.3 Análise multivariada... 31
5 RESULTADO... 32
5.1 ANÁLISE ESPACIAL EXPLORATÓRIA... 32
5.2 ANÁLISE ESPACIAL BIVARIADA... 38
5.3 ANÁLISE DE REGRESSÃO... 43
6 DISCUSSÃO... 45
7 CONCLUSÃO... 53
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, a taxa de mortalidade infantil mantém tendência contínua de queda desde 1990. Essa taxa passou de 47,1 óbitos para cada mil bebês nascidos vivos para 19,3 mortes, em 2007, com uma redução de 59,7% nesse período. Atualmente, o Brasil está entre os 16 (em um grupo de 68 países) em condições de atingir a quarta meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e chegar à taxa de 14,4 mortes por mil nascidos vivos no ano de 2012, três anos antes da data limite fixados pela Organização das Nações Unidas (ONU) (BRASIL, 2011; GARCIA, SANTANA, 2011).
Apesar do notável declínio, as Taxas de Mortalidade Infantil (TMI), ainda, são elevadas no Brasil, apresentando diferenças na distribuição entre as regiões brasileiras. Nota-se maior concentração de óbitos nas regiões Nordeste e Amazônia Legal (incluindo o Maranhão) onde, entre 2000 e 2007, ocorreram 50% do total de óbitos infantis do país. As desigualdades também ocorrem em um mesmo estado, já que a TMI tende a aumentar à medida que se afasta da capital para a área metropolitana e o interior (BRASIL, 2011; LANSKY et al., 2009).
Neste período de 1980 a 2005, os maiores declínios da TMI foram à mortalidade pós- neonatal (8,1%) enquanto que a mortalidade neonatal precoce foi de 2,9%%. Além disto, a maior porcentagem da TMI foi de óbitos neonatais - que são os óbitos de recém-nascidos com 0 a 27 dias de vida completos - em torno de 70% (BRASIL, 2011; LANSKY et al., 2009). A maioria das causas destes óbitos está relacionada à falta de adequada assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Ressalta-se que os determinantes deste tipo óbito são múltiplos e complexos e se relacionam com fatores biológicos (mãe e do recém-nascido), fatores de assistência à saúde e socioeconômicos. Em relação à assistência materno-infantil, faz-se necessário destacar que a rede básica e os serviços de alta complexidade são essenciais para assegurar a integralidade da atenção à criança e a gestante (BRASIL, 2011; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; FONSECA; COUTINHO, 2004; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004; LANSKY et al., 2009; OPAS,2008).
Estudos sobre distribuição espacial da mortalidade infantil são úteis para o monitoramento dos óbitos, identificação de grupos de risco e de fatores determinantes em agregados populacionais, pois são informações importantes para o desencadeamento de intervenções em saúde para a população materno-infantil (MORAES NETO et al., 2001; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; BEZERRA FILHO et al., 2007).
administrativa, mas a partir de uma dimensão social produto das transformações históricas e da ocupação social (BEZERRA FILHO et al., 2007). Nessa perspectiva, Santos (1999) define espaço como “conjunto indissociável, solidário e contraditório, composto por sistemas de objetos (fixos) e sistemas de ações (fluxos)” que ocorrem no contexto histórico e estão interagindo permanentemente.
Em saúde pública o ambiente é influenciado pela ocupação do espaço, portanto a análise espacial tem sido um método importante nos estudos epidemiológicos em saúde por permitir a identificação das áreas de risco de doenças e óbitos, assim como também os fatores que explicam os mesmo nas populações (MORAES NETO et al., 2001; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; BEZERRA FILHO et al., 2007)..
Diante do quadro epidemiológico brasileiro, a redução na mortalidade neonatal é um grande desafio para os serviços de saúde, governo e a sociedade. Sendo este reflexo das desigualdades sociais e de acesso à saúde a serviços qualificados. Logo, para reduzir essas taxas se faz necessário à intervenção nos fatores múltiplos que afetam a mortalidade neonatal que são os fatores sociais, econômicos, de assistência à saúde básica e da alta complexidade para o atendimento ao público materno-infantil (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 MORTALIDADE NEONATAL E SEUS FATORES DE RISCO
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) na publicação de 2008 apresenta os seguintes conceitos para mortalidade infantil e seus componentes:
Taxa de mortalidade infantil: Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de mortalidade neonatal: Número de óbitos de 0 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce: Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de Mortalidade Neonatal Tardia: Número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de Mortalidade Pós-neonatal: Número de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de Mortalidade Perinatal: Número de óbitos ocorridos no período perinatal que tem início na 22ª semana completas de gestação e termina aos sete dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida - período neonatal precoce, por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Taxa de Mortalidade em menores de 5 anos: Número de óbitos de menores de cinco anos de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
organizações internacionais e do governo brasileiro. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em assembleia Geral sobre as crianças aprovou um documento intitulado "Um mundo para as crianças", apontando a necessidade de reduzir em dois terços a taxa de mortalidade infantil e em menores de cinco anos até 2015 (WHO, 2002). Em 2004, as Nações Unidas reafirmaram a importância dessa redução através dos Objetivos para o Desenvolvimento do Milênio (ODM) que também contemplam esta temática (WHO, 2004).
Os objetivos do milênio (ODM) consistem em compromissos assumidos pelas nações no ano de 2000 e indicam o avanço do desenvolvimento inclusivo e equitativo nas sociedades (PNUD, 2012). No Brasil também o governo federal promoveu o Pacto pela redução da mortalidade infantil para acelerar a redução das desigualdades no Nordeste e na Amazônia Legal. A proposta é reduzir em, no mínimo, 5% ao ano a mortalidade infantil (crianças menores de um ano de idade), especialmente o componente neonatal (até 27 dias de nascido), nos anos de 2009 e 2010 (BRASIL, 2011).
No Brasil ainda é alto o risco de morte no período neonatal, em 2007, a taxa era de 10,7/1000 nascidos vivos, ou seja, 2,5 vezes maior que a média dos Estados Unidos (4/1.000 nascidos vivos) em 2006 e cerca de 10 vezes maior que a do Japão (1/1.000 nascidos vivos), em 2004. Sendo a maioria das causas destes óbitos relacionadas à falta de adequada assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Além dessas causas sabe-se que os determinantes deste tipo óbito são múltiplos e complexos e se relacionam com fatores biológicos (mãe e do recém-nascido), fatores de assistência à saúde e socioeconômicos. Em relação à assistência a saúde não é necessário só o acesso a serviços básicos mais também a serviços de alta complexidade para o atendimento materno-infantil de alto risco (BRASIL, 2011; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; FONSECA; COUTINHO, 2004; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004).
Entre as principais causas de óbitos neonatais estão à prematuridade, primeira causa de óbito em todas as regiões do país, seguida de infecções (predomínio da septicemia neonatal), malformações (mais importante na região Sul) e asfixia/hipóxia. As taxas de mortalidade por prematuridade, infecção e asfixia/hipoxia são de maneira geral maiores nas regiões Norte e Nordeste. Sendo esta última causa, com grande potencial de prevenção uma vez que no Brasil a maioria dos partos são hospitalares e realizados por médicos (LANSKY et al., 2009).
crescimento e desenvolvimento infantis, levando ao uso intenso dos serviços de saúde (LEAL; GAMA; CUNHA, 2006; KILSZTAJN et al., 2003; RIBEIRO et al., 2009).
Sabe-se que elevadas proporções de nascidos vivos com baixo peso ao nascer estão associados, geralmente, a piores condições socioeconômicas e de assistência materno infantil. Entretanto, estudos recentes têm mostrando um aumento do BPN em grupos populacionais com maior renda, talvez associado a interrupções da gravidez, situação que configura o paradoxo do baixo peso ao nascer (GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011).
Alguns estudos com agregados espaciais também demostraram a participação do baixo peso ao nascer nesse processo, relacionando-o com áreas com piores condições socioeconômicas. Porém, nem sempre esta relação foi comprovada nos estudos de agregados configurando o baixo peso ao nascer mais como um evento sentinela do óbito infantil do que um indicador de risco agregado. Sendo o BPN e a prematuridade fatores de risco evitáveis, ressaltando mais uma vez a necessidades da melhoria dos serviços de saúde na assistência materno-infantil (BEZERRA FILHO et al., 2007; ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO, 2008; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011).
Em relação à idade materna existem resultados discordantes quanto a sua interferência na mortalidade nos primeiros dias de vida. Alguns estudos de agregados espaciais detectaram que áreas com menores taxas de mortalidade neonatal apresentaram maior número de mães com 35 anos ou mais. Estas áreas também apresentaram menor percentual de baixa renda, menor percentual de favelas, maior escolarização de mulheres em idade fértil e de realização de parto Cesário (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004). Porém, um estudo no Sul do Brasil detectou resultado discordante no qual a idade materna superior a 35 anos foi condição que aumentou em cinco vezes o risco de óbitos neonatais precoces (ARAÚJO, BOZZETI, TANAKA, 2000).
Outro estudo realizado no Rio de Janeiro a proporção de mães adolescentes por bairros foi a variável que mais explicou a mortalidade neonatal precoce na análise espacial. Os autores deste estudo relataram como fatores que contribuíram com a elevada proporção de mães adolescentes, a falta de atenção pré-natal, baixo nível de instrução materna e pobreza (ANDRADE; SZWARCWALD, 2001).
hospitais privados no Brasil, cuja população de maior nível socioeconômico é seu maior público e detém outras características favoráveis à sobrevivência do recém-nascido no período neonatal (MORAES NETO et al., 2001). Demostrando assim, uma direção contrária da afirmação de ser melhor o parto “normal”. Vale salientar que o maior benefício do parto normal é para diminuição da morbidade e mortalidade materna, no entanto, na perspectiva do recém-nascido este é indicado quando as condições do mesmo estão adequadas ao parto normal (ALMEIDA et al., 2002).
Estudos sobre mortalidade neonatal mostram que assistência pré-natal inadequada é um fator de risco para mortalidade neonatal uma vez que por meio de um acompanhamento rigoroso, consegue-se identificar as situações de risco de forma precoce e tomar as devidas providências (MONTERO; SALVATIERRA; NAZAR, 2000; LORENZI et al., 2001; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004). Em uma coorte realizada no sul do Brasil crianças cujas mães realizaram mais de cinco consultas de pré-natal durante a gestação tiveram menores coeficientes de mortalidade neonatal (MENEZES et al., 1996).
Em relação às variáveis socioeconômicas sabe-se que estas indicam as condições de vida materna que podem influenciar em algumas variáveis biológicas e dificultar o acesso a uma adequada assistência no período da gestação e nascimento. Em coorte realizada em Minas Gerais ocorreu uma tendência de diminuição da mortalidade neonatal à medida que aumenta a escolaridade materna (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004).
2.2ANÁLISE ESPACIAL DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL
Em saúde pública o ambiente é influenciado pela ocupação do espaço, portanto a análise espacial tem sido um método importante nos estudos epidemiológicos em saúde por contribuir para o entendimento do processo saúde-doença no território. Além de permitir a identificação das áreas de risco de doenças e óbitos; os fatores que explicam os mesmo nas populações; localização dos serviços de saúde mais procurados; o local de potencial risco ambiental; as áreas onde se concentram situações sociais vulneráveis possibilitando ampliar a compreensão e distribuição das iniquidades em saúde. Logo, estes estudos são importantes para o planejamento de políticas e programas de saúde de maneira mais equânime e efetiva já que identificam as áreas de riscos e seus determinantes sociais (GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; BEZERRA FILHO et al., 2007; MOREIRA; NICO; TOMITA, 2007).
Os estudos que enfocam a análise espacial sobre o tema da mortalidade neonatal no Brasil são poucos e utiliza na análise de dados, em sua maioria, os agregados municípios ou bairros. Correlacionando-se o padrão espacial de mortalidade neonatal com o processo de organização do espaço urbano do município de Goiânia Moraes Neto et al (2001) identificaram como área de risco para mortalidade neonatal os distritos da chamada “antiga periferia” da cidade no qual vive a população de baixa renda em áreas de fundos de vale e outros, cuja população é heterogênea, do ponto de vista socioeconômico, em decorrência da coexistência de áreas faveladas e não faveladas em um mesmo distrito. Esta população diferenciada dos distritos de áreas de expansão devido ao melhor acesso ao transporte, infraestrutura urbana, habitação e serviços de atenção básica a saúde. Portanto, o elevado risco de mortalidade neonatal nessa população da antiga periferia esta provavelmente associada a deficiências na qualidade da atenção pré-natal, ao parto e durante o período neonatal, tal como às dificuldades de acesso a tecnologias de maior custo cobertas parcialmente pelo Sistema Único de Saúde.
Em estudo de agregado espacial no estado do Ceará verificou-se que dentro das variáveis estudadas os fatores de risco que mais explicaram o desfecho após a análise de regressão foi a “presença de salas de parto ou ausência de sala de parto”, “médicos por mil habitantes” e “consultas em menores de um ano” representando a importância da infraestrutura da assistência no atendimento ao parto e ao recém-nascido. (BEZERRA FILHO et al., 2007).
mortalidade nos três primeiros dias de vida. Isto demonstra que existem conglomerados de bairro com elevada taxa de mortalidade em relação a outros bairros. Na análise de regressão as variáveis que melhor explicaram os aglomerados espaciais neste estudo foram: “proporção de mães adolescentes”, “proporção de pessoas residentes em favelas em 1996” e “proporção de chefes com rendimento até um salário mínimo”. Os resultados deste estudo apontaram também a expressiva correlação entre a falta de atenção ao pré-natal, proporção de mães adolescentes, nível de educação e a concentração de pobreza do bairro de residência. Evidencia-se, portanto, que a mortalidade neonatal sofre influência de fatores individuais como os relacionados ao comportamento da adolescente em relação à gestação, ao seu estilo de vida, ao seu grau de instrução. Assim como, os fatores coletivos como o grau de privação social e à marginalidade da comunidade em que reside (ANDRADE, SZWARCWALD, 2001).
Em estudo realizado em Salvador, Gonçalves, Costa e Braga (2011) verificaram que os maiores riscos de mortalidade neonatal foram em aglomerados de bairros com áreas deterioradas e crescimento negativo, piores indicadores de saúde e de condições de vida precária. Nesses locais há uma maior concentração da população muito pobre onde se encontram as deficiências de infraestrutura e serviços de saúde. Situação que, certamente, repercute nas condições de saúde da população que ali reside e, em especial, a população infantil, com reflexo na mortalidade neonatal. Um dos aglomerados formados é composto por bairros onde à assistência materno-infantil é sabidamente deficiente em Salvador, pois possui dois hospitais públicos de atendimento a essa população e que apenas um deles possui leitos de Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e em pequeno número.
2.3DESIGUALDADES SOCIAIS E DE SAÚDE NO BRASIL
Um estudo do Banco Mundial, o Brasil é apontado como o país com a maior desigualdade social na mortalidade infantil, entre nove países em desenvolvimento estudados. As diferenças socioeconômicas refletem principalmente no acesso aos serviços de saúde de qualidade. Apontando que a saúde perinatal não depende apenas da eficiência obstétrica e neonatal, mas também do desenvolvimento (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002; WHITEHEAD; DAHLGREN; GILSON, 2001).
O Brasil é um país que abriga uma grande desigualdade social, em 2005, os 10% mais ricos da população respondiam por 45% da renda, enquanto aos 50% mais pobres cabiam apenas 14%. O resultado é ainda mais dramático quando vemos que os 50% mais pobres se apropriavam de percentual similar ao controlado por um segmento que representava apenas 1% da população (LUNA; KLEIN, 2009). A desigualdade de renda é um importante fator a ser investigado e monitorado, pois tem impacto direto sobre o Bem estar social na medida em que as sociedades buscam a equidade. Além disto, interfere diretamente em variáveis e indicadores socioeconômicos de uma população como: a taxa de poupança da economia, a taxa de mortalidade infantil e a extensão da pobreza (BARROS; MENDONÇA, 1995).
A Organização Mundial de Saúde (CDSS, 2010) relata a justiça social como um fator determinante no modo de viver e morrer das populações. Entre os países existem diferenças exorbitantes na saúde da população que estão intimamente ligadas aos graus de desigualdade sociais existentes não só entre os países, mas também dentro deles. Estas desigualdades na saúde são evitáveis e surgem das condições de vida, trabalho, educação, moradia, acesso à saúde, entre outras que são produto do modelo político, econômico e social que vigora no país (CDSS, 2010).
O Brasil é um país de grande extensão territorial que abriga diferenças não só geográficas, mas também socioeconômicas a busca por políticas públicas que promovam a justiça social deve ser uma constante no cenário nacional. A Constituição Federal de 1988 foi um grande avanço, pois garante os direitos sociais como condição de cidadania e que devem ser assegurados de forma universal pelo Estado. Em meio a estas mudanças e do forte movimento social que se associou a luta pela democracia foi criado o Sistema único de Saúde (SUS) com a bandeira do direito universal a saúde (FLEURY, 2011).
convive hoje com essa avançada construção legal do direito universal a saúde, ao lado de uma institucionalização precária do sistema de saúde que não garante o acesso a serviços de saúde de qualidade conforme as necessidades dos cidadãos (FLEURY, 2011; SANTOS NETO et al., 2008).
O SUS possui princípios doutrinários como a universalidade, equidade e integralidade. Assim como, princípios organizacionais como regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização e o controle social das ações. Atenção especial deve ser dada a regionalização e hierarquização quando se trata de acesso aos serviços, pois esta impõe a criação de uma rede de serviços que deve funcionar de maneira articulada entre os diferentes níveis de atenção em saúde divididas em regiões de saúde para que as ações sejam planejadas de acordo com a situação de saúde local (OLIVEIRA et al., 2008).
Destaca-se também a importância da equidade das políticas de saúde, principalmente em um país tão desigual. Necessitando assim incluir serviços de saúde sem fins lucrativos, oferta de serviços de acordo com a necessidade e não vinculada ao pagamento, manutenção de alto padrão de atendimento a todos os usuários e por último o sistema de saúde deve favorecer a vigilância quanto ao cumprimento da equidade (WHITEHEAD, DAHLGREN, 2007).
Estudos realizados no país mostram que o acesso aos serviços de saúde está fortemente influenciado pela condição social e o local de moradia, estas desigualdades acontecem tanto no atendimento de crianças como ao de adultos (TRAVASSOS; OLIVEIRA, VISCAVA, 2006; NERI; SOARES, 2002).
Travassos, Oliveira e Viscava (2006) verificaram que no Brasil, no período de 1998-2003, a renda influenciou mais no acesso aos serviços de saúde do que a escolaridade. Quanto à utilização dos serviços de saúde Neri e Soares (2002) observaram desigualdade em favor dos mais privilegiados. A população com maior renda utilizou mais os serviços de saúde a procura de serviços de prevenção e exames de rotina. Enquanto que o estrato de pior rendimento utilizou menos os serviços e quando o fez foi por motivo de doença. Ressalta-se que os indivíduos mais pobres tem pior acesso a saúde, porém necessitam de maiores cuidados o que gera uma saúde mais precária.
Apesar da tendência de redução da magnitude das desigualdades sociais no período de 1998 a 2003. Neste período os resultados de uma pesquisa nacional mostraram que as desigualdades regionais aumentaram, sendo os residentes nas regiões Sudeste e Sul os que tiveram maior acesso aos serviços de saúde em relação aos residentes nas regiões Norte e Nordeste (TRAVASSOS; OLIVEIRA; VISCAVA, 2006).
Por outro lado o padrão das desigualdades sociais variou entre as regiões e estados. Na região Sul, considerada uma das mais desenvolvidas do país, apresentou nível de desigualdade social alto, e o estado do Rio Grande do Sul destacou-se com maior desigualdade de acesso. Já na região Norte e Nordeste ocorreu menor melhora do acesso aos serviços de saúde, porém com maior redução das desigualdades sociais (TRAVASSOS; OLIVEIRA; VISCAVA, 2006).
Essas diferenças na distribuição e acesso aos serviços de saúde no Brasil apontam para a necessidade de políticas que promovam a redução destas iniquidades aumentando a taxa média de utilização dos serviços de saúde nas regiões Norte e Nordeste, garantindo a distribuição equitativa entre os grupos sociais. Enquanto que na região Sul o foco das políticas deve ser a melhor distribuição social (TRAVASSOS; OLIVEIRA; VISCAVA, 2006).
No Brasil, apesar do aumento da cobertura do pré-natal na maioria das regiões brasileiras na última década ainda existe uma percentual alto, cercar de 8%, de gestantes que não realizam alguma consulta de pré-natal. Em torno de 50% destas que realizam sete ou mais consultas. As pesquisas realizadas no país mostram que a qualidade do pré-natal é inadequada em relação ao que preconiza o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) e o Índice de Kessner – avalia o número de consultas de pré-natal e o trimestre de inicio das mesmas (GONÇALVES; CEZAR; MENDOZA-SASSI, 2009; BRASIL, 2005b; SANTOS et al., 2000; SANTOS NETO et al., 2008).
Essa situação mostra a falta de efetividade dos serviços de pré-natal quanto à qualidade. Além disto, alguns estudos revelam que as mulheres de baixa renda, com menor escolaridade, menores de 20 anos e com falta de acesso aos serviços privados de saúde apresentaram maior probabilidade de ter assistência ao pré-natal de pior qualidade. Uma provável explicação apontada para estas desigualdades no acesso conforme as condições socioeconômicas da gestante são o menor poder de pressão sobre os serviços de saúde, das mulheres com menor renda na reivindicação de atendimento de qualidade (GONÇALVES; CEZAR; MENDOZA-SASSI, 2009; KOFFMAN; BONADIO, 2012; PUCCINI et al., 2003; ALMEIDA; BARROS, 2005).
Em relação ao atendimento de alta complexidade relatórios do IPEA (2010) e de Brevidelli e Freitas (2012) mostraram que há uma melhor infraestrutura para prestação de assistência especializada e de maior complexidade (ambulatórios, leitos hospitalares e profissionais de saúde) nas regiões Sul e Sudeste. Da mesma forma, o percentual de internações hospitalares apresenta padrão similar, com as maiores taxas de internação na região Sul, enquanto a região Nordeste apresenta um número de leitos insuficiente para a necessidade da região.
Essa concentração é ainda maior nas regiões metropolitanas dos grandes municípios. Estudos realizados na região Sudeste mostraram um número adequado de leitos intensivos neonatais, porém 94% se concentravam na região metropolitana. Uma análise restrita à cidade do Rio de Janeiro também mostra distorções, pois áreas mais pobres, onde vive grande parte das crianças, não contam com nenhum leito intensivo (BARBOSA et al., 2002; CNDSS, 2008).
2.4DESIGUALDADES REGIONAIS: SUAS ORIGENS NA OCUPAÇÃO DO
TERRITÓRIO BRASILEIRO
O Brasil é um país de grande extensão territorial que possui 26 estados e um Distrito Federais estando estes distribuídos em cinco regiões. Apresentando um crescimento populacional de cerca de 1,7 % ao ano abrigando diferenças na sua distribuição onde a região Sudeste concentra grande parte da população, com 42,12% em 2010; a região Nordeste, por outro lado, contava no mesmo ano com 28% da população (CARLEIAL; CRUZ, 2012).
Apesar de estudos no âmbito estadual terem mostrado redução lenta dessas disparidades em alguns grupos de estados, as mesmas parecem se acentuar em escalas menores (municípios) como observados em países que da União Europeia durante o processo de desenvolvimento econômico. O Brasil, na escala de municípios, também parece seguir o padrão de grande desigualdade e falta de uma perspectiva de convergência de renda (CARLEIAL; CRUZ, 2012; BANCO MUNDIAL, 2008).
O padrão de distribuição acima descrito tem origens na formação econômica e consequente ocupação do território brasileiro, iniciadas em torno de áreas litorâneas e de portos e, a seguir, a partir de uma lógica produtiva que utilizou os espaços em áreas do interior para dar sustentação às atividades exportadoras. Apresentando toda a lógica produtiva voltada para o mercado externo, concentrando as atividades mais dinâmicas no eixo Centro-Sul do país. Na década de 70, essa concentração chegou a seu ápice, com 80% da produção industrial no Sudeste e 44% na Grande São Paulo (ARAÚJO, 2010). Mesmo com as mudanças ocorridas nas últimas décadas, por meio de políticas de incentivo e apoio ao desenvolvimento regional nas áreas mais pobres, o que gerou um povoamento maior nas áreas do interior do país. As diferenças ainda existem com a maior concentração de renda no eixo Centro-sul do país (BRASIL, 2005a; BARROS; MENDONÇA, 1995).
As desigualdades de desenvolvimento no Nordeste, em especial, é produto de uma ocupação escravocrata no Litoral da Mata e do coronelismo no semiárido. Esta estrutura social deixou como herança a rígida hierarquia, o monopólio na mão de poucos e o autoritarismo no Nordeste brasileiro que gerou o alicerce do subdesenvolvimento nesta região (ARAÚJO; SANTOS, 2009).
O Nordeste atual saiu da letargia se modernizou e apresenta uma economia mais dinâmica atrelada ao movimento de integração nacional que consolidou o Brasil no século XX. Destacando a base agropecuária com a presença de novas atividades: fruticultura irrigada, a produção de grãos na antiga fronteira agrícola, a produção de eucalipto voltada para a indústria de papel e celulose, dominando, agora, o sul da Bahia, a produção de camarão para exportação em vários estados e a ovinocaprinocultura. Entretanto, continua a ser uma das regiões mais injustas do mundo (ARAÚJO; SANTOS, 2009).
3 OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a distribuição espacial da mortalidade neonatal e sua correlação com os fatores biológicos, socioeconômicos e de atenção à saúde materno-infantil nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conhecer a distribuição espacial da mortalidade neonatal nos estados brasileiros.
Analisar a dependência espacial da mortalidade neonatal nos estados brasileiros.
4 METODOLOGIA
4.1DESENHO, LOCAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo ecológico, cujas unidades de análise de área foram agregados espaciais. O Brasil passou a ter o status de ente federado a partir da Constituição de 1988, apresentando 26 estados e o Distrito Federal. Sendo este divido em cinco grandes regiões: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentando uma população de 190,7 milhões de habitantes, segundo censo do IBGE em 2010 (IPEA, 2010). O universo de estudo é formado por 27 elementos, compostos pelos 26 estados e o Distrito Federal, considerando os dados do período de 2006 a 2010.
A população considerada foram os nascidos vivos e os óbitos neonatais de cada unidade de análise. Assim como a população residente em cada agregado analisado para a construção dos indicadores socioeconômicos no mesmo período.
4.2COLETA DE DADOS
Foram utilizadas técnicas de análise espacial de dados de área, a partir de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC/DATASUS), Sistema de informação de Mortalidade (SIM/DATASUS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde no Brasil (CNES/DATASUS), Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para coleta das malhas digitais.
4.3VARIÁVEIS DO ESTUDO
Quadro 1: Descrição, tipo e categoria das variáveis de estudo.
Variável Descrição Tipo
Coeficiente de Mortalidade neonatal (dependente)
Número de óbitos de 0 a 27 dias de vida sobre o número de nascidos vivos de mães residentes, por mil nascidos vivos, 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Variáveis independentes – fatores biológicos
Proporção de nascidos vivos com mães com 35 anos ou mais
Número de nascidos vivos de mães com 35 anos ou mais /total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Proporção de nascidos vivos com mães adolescentes
Número de nascidos vivos de mães adolescentes /total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer
Número de nascidos vivos com menos de 2500g/total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Variáveis independentes – socioeconômicas
Renda domiciliar per capita – média
Fontes: DATASUS (SIM, SINASC e CNES) e IPEA. IPEA data.
Taxa de cobertura do Programa Bolsa Família (PBF)
Número de benefícios por estado/População total do estado, 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Proporção de nascidos vivos com mães com menos de oito anos de estudo
Número de mães de nascidos vivos com menos de oito anos de estudo/total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Variáveis independentes- Atenção à saúde materno-infantil
Número de leitos de UTI neonatal por nascidos vivos
Número de leitos de UTI-Neo no período /média de nascidos vivos no período 2006 a 2010 x 1000.
Quantitativa Contínua
Proporção de mães com sete ou mais consultas de pré -natal por nascido vivo
Número de mães com sete consultas ou mais consultas pré-natal/ número total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
Quantitativa Contínua
Proporção de nascidos vivos de parto Cesário
Número de nascidos vivos de parto Cesário/total de nascidos vivos no período de 2006 a 2010.
4.4ANÁLISE DOS DADOS
Utilizou-se os softwares PSPP 0.7.8 para a construção da matriz de correlação entre as variáveis, Terra View 4.1.0 para a construção dos mapas temáticos da distribuição espacial do coeficiente de mortalidade neonatal e das variáveis biológicas, socioeconômicas e de atenção à saúde materno infantil, da autocorrelação espacial da variável desfecho e dos clusters, com os respectivos valores de Moran. O GeoDa 0.9.9.14 foi utilizado para a avaliação da correlação espacial: construção dos mapas de correlação (LISA) e análise de regressão linear múltipla.
4.5 APRESENTAÇÃO DOS DADOS
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados por meio da elaboração de um mapa temático com o coeficiente de mortalidade neonatal por estado em escala de cinza, em tercil, sendo a pior condição apresentada na tonalidade mais escura. Quanto à análise dos dados espaciais de área, sabe-se que este tipo de análise é adequada a estudos ecológicos que utilizam os dados agregados para análise, como neste caso, os estados e o Distrito Federal. Neste tipo de estudo a dependência espacial é uma característica avaliada. Segundo Ramos (2002), a dependência espacial ocorre quando o valor (taxas) de uma característica ou variável associada a uma localização se assemelha mais as amostras vizinhas do que ao restante das localizações do conjunto de amostras estudadas.
4.5.1 Análise Univariada
A fim de avaliar a dependência espacial foi utilizado o coeficiente de autocorrelação global de Moran. Este índice é calculado a partir do produto dos desvios em relação à média e mede a autocorrelação espacial por indicar o grau de associação espacial presente no conjunto dos dados. Sendo assim o índice global de Moran mede a dependência espacial baseado em observações simultâneas no conjunto de n localizações (RAMOS, 2002).
valor do Moran é zero. Ao verificar a Hipótese da dependência espacial os valores de Moran podem ser positivos ou negativos:
Valores positivos (entre 0 e +1): correlação direta; valores semelhantes tendem a se localizar vizinhos, ou seja: valores baixos tendem a estar localizados na vizinhança de valores baixos, assim como os altos a se localizarem vizinhos aos altos (Baixo-Baixo e Alto-Alto).
Valores negativos (entre -1 e 0): correlação inversa; valores altos estarão cercados de valores baixos; assim como, valores baixos cercados por valores altos (Alto-Baixo e Baixo-Alto).
Buscando possíveis agrupamentos entre os polígonos estudados procedeu-se a análise univariada do Moran local que determina a dependência dos dados com relação aos seus vizinhos, sendo convencionalmente chamado de Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA). Este indicador permite identificar padrões de associação espacial, ou seja, desenhar “novos” territórios (agrupamentos de polígonos estudados) a partir da semelhança de uma ou mais características. A apresentação dos mapas se deu da seguinte forma:
Boxmap: mapa apresenta a formação de clusters mesmo quando não há significância estatística.
Moranmap: mapa que apresenta os clusters somente quando há significância estatística.
4.5.2 Análise Bivariada
Para a análise bivariada foram utilizadas as mesmas estatísticas da análise univariada, Moran local (LISA), no entanto neste momento busca-se identificar se há relação de dependência espacial entre a variável dependente e cada uma das variáveis independentes. Para a seleção das variáveis independentes procedeu-se a análise da correlação e foram selecionadas somente aquelas com valor de p< 0,2.
nascidos vivos baixo peso ao nascer, taxa de nascidos vivos de mães adolescentes, taxa de mães com sete ou mais consultas de pré-natal, número de leitos de UTI neonatal por nascido vivo, taxas de nascidos vivos de parto tipo cesáreo, taxa nascidos vivos de mães com menos de oito anos de estudos, taxa de cobertura Programa Bolsa Família e renda domiciliar per capita).
A dependência espacial pode ser direta ou inversa de acordo com o valor do Moran encontrado. E as relações entre os vizinhos nos clusters podem ser classificadas como:
Alto-Alto: Altas taxas de mortalidade neonatal e Altas taxas da variável independente.
Baixo-Baixo: Baixas taxas de mortalidade neonatal e Baixas taxas da variável independente.
Alto-Baixo: Altas taxas de mortalidade neonatal e Baixas taxas da variável independente.
Baixo-Alto: Baixas taxas de mortalidade neonatal e Altas taxas da variável independente.
4.5.3 Análise multivariada
5 RESULTADOS
5.1 ANÁLISE ESPACIAL EXPLORATÓRIA
No período de 2006 a 2010, foram registrados 14.514.533 nascidos vivos de mães residentes no Brasil e 150.496 óbitos neonatais. O coeficiente médio de mortalidade neonatal do período foi 10,3/1000 nascidos vivos, sendo o maior coeficiente observado no estado do Amapá 17,2/1000 nascidos vivos e o menor no estado de Santa Catarina 8,1/1000 nascidos vivos.
A Figura 1 mostra a distribuição do coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros. Os maiores coeficientes se concentraram nos estados da região Norte e Nordeste. Não foi observada a existência de autocorrelação espacial com coeficiente global de Moran de + 0,002 e um valor de p = 0,48.
F
Figura 1. Mapa temático do coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros, 2006 a
2010.
Figura 2: a) Mapa de análise de autocorrelação espacial Boxmap do coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros, 2006 a 2010; b) Mapa de análise de autocorrelação espacial Moranmap do coeficiente de mortalidade neonatal nos estados brasileiros, 2006 a 2010.
Ao visualizar os mapas de distribuição espacial das variáveis biológicas nas figuras 3 e 4, verifica-se que maiores taxas de mães com 35 anos ou mais se concentram nos estados da região Sul e Sudeste. Enquanto que as maiores taxas de mães adolescentes ocorrem nos estados do Norte e Nordeste coincidindo estas com as áreas com maiores coeficientes de mortalidade neonatal. Na avaliação de autocorrelação foi encontrado um Índice Moran Global de 0,176 (p=0,12) para taxa de mães com 35 anos ou mais e 0,239 (p=0,02) para a taxa de mães adolescentes.
Figura 3: Distribuição da proporção de mães com 35anos ou mais por nascidos vivos nos
Figura 4: Distribuição da proporção mães adolescentes por nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010.
As taxas de baixo peso ao nascer (Figura 5) foram maiores nos estados do Sul, Sudeste e no Distrito Federal com Índice Moran Global de 0,279 (p=0,07). A partir das distribuições descritas anteriormente verifica-se que são opostas a distribuição da mortalidade neonatal demonstrando o paradoxo do baixo peso ao nascer.
Figura 5: Distribuição da proporção de baixo peso ao nascer por nascidos vivos nos estados
Em relação às variáveis de atenção a saúde materno-infantil verifica-se que os estados da região Norte e Nordeste apresentam as menores taxas de realização de sete ou mais consultas de pré-natal, ou seja, uma menor assistência ao pré-natal. Assim como, os estados com menores números de leitos de UTI neonatal se encontram nas mesmas regiões anteriormente citadas. Demonstrando assim, que as maiores taxas de mortalidade neonatal se concentram na região Norte e Nordeste onde ocorre uma menor assistência ao pré-natal e neonatal. Na avaliação de autocorrelação global foi encontrado um Índice Moran Global de 0,287 (p=0,04) para taxa de mães com sete ou mais consultas de pré-natal e 0,150 (p=0,150) para o número de leitos de UTI neonatal por nascido vivo (Figura 6 e 7), enquanto que as maiores taxas de parto Cesário ocorreram nos estados do Sul, Sudeste e alguns estados do Centro- Oeste, regiões com os menores coeficientes de mortalidade neonatal, com exceção do Mato Grosso do Sul que teve elevada taxa de mortalidade neonatal (Figura 8). O índice de Moran foi de 0,135 (p=0,16) para a taxa de parto Cesário.
Figura 6: Distribuição da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal nos estados
Figura 7: Distribuição do número de leitos de UTI neonatal por mil nascidos vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010.
Figura 8: Distribuição da proporção partos cesáreos por nascidos vivos nos estados brasileiros,
no período de 2006 a 2010.
mortalidade neonatal se concentram em estados com piores indicadores socioeconômicos. Na avaliação de autocorrelação foi encontrado um Índice Moran Global de 0,166 (p=0,06) para taxa de mães com menos de oito anos de estudo, 0,313 (p=0,02) para taxa de cobertura do PBF e 0,171 (p=0,04) para renda domiciliar per capta.
Figura 9: Distribuição da proporção de mães com menos de 8 anos de estudo por nascidos
vivos nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010.
Figura 10: Distribuição da taxa do Programa Bolsa Família nos estados brasileiros, no período
Figura 11: Distribuição da média de renda domiciliar per capta nos estados brasileiros, no período de 2006 a 2010.
5.2 ANÁLISE ESPACIAL BIVARIADA
A partir da análise de correlação entre o variável desfecho e os fatores biológicos foi observado que quanto maior a taxa de mães com 35 anos ou mais de idade menor o coeficiente de mortalidade neonatal (I= - 0,4546). Formou-se ainda um cluster apresentando correlação entre alto coeficiente de mortalidade neonatal e baixa taxa de mães com 35 anos ou mais entre um estado do Norte e um do Nordeste; e outro baixo-baixo em estados da Amazônia Legal (Mato Grosso, Tocantins e Amazônia) (Figura 12). Na figura 13 foi constatada correlação positiva entre altos coeficientes de mortalidade neonatal e altas taxas de mães adolescentes com Moran = 0,5058. A formação de um cluster alto-alto em estados da região Norte e Nordeste, assim como, um do tipo baixo-alto em estados que compõem a Amazônia Legal (Mato Grosso, Tocantins e Amazônia).
Outra variável estudada foi à taxa de recém-nascidos com baixo peso ao nascer (Figura 14) que apresentou correlação negativa (I = - 0,4053) com cluster de baixo coeficiente de mortalidade neonatal e alta taxa de baixo peso ao nascer na região Sudeste e do tipo baixo-baixo nos estados da Amazônia Legal (Mato Grosso e Amazônia).
Figura 12. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de
mães com 35 anos, Brasil 2006-2010.
Figura 13. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de
Figura 14.
baixo peso ao nascer, Brasil 2006-2010.
Em relação às variáveis da atenção à saúde materno infantil, as correlações espaciais mais fortes foram com a taxa de mães com sete ou mais consultas de pré-natal e taxa de parto Cesário, apresentando correlação um pouco mais fraca com os números de leitos de UTI neonatal por nascido vivo.
A taxa de mães com sete ou mais consultas de pré-natal (Figura 15) apresentou correlação negativa (I= - 0,5328) apresentando cluster com baixa taxa de mortalidade neonatal e alta taxa de mães com sete ou mais consultas nas regiões Sul e Sudeste. Na figura 16 é mostrada correlação negativa entre o coeficiente de mortalidade neonatal e parto Cesário observando-se cluster baixo-alto em estados do Sul e Sudeste. Em relação aos leitos de UTI neonatal a figura 17 demonstra que a taxa de mortalidade neonatal diminui quando aumenta o número de leitos de UTI Neonatal, mas sem a formação de cluster.
Figura 15. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de
Figura 16. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de parto Cesário, Brasil 2006-2010.
Figura 17. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e número de leitos
de UTI neonatal, Brasil 2006-2010.
Outra variável avaliada foi à cobertura do Programa Bolsa Família (PBF) (figura 19) que apresentou correlação entre altas taxa de cobertura do PBF e altas taxas de mortalidade neonatal nos estados da região Nordeste e baixa taxa de cobertura do PBF e baixa taxa de mortalidade neonatal nos estados do Sul e Sudeste (I = 0,4381). Na figura 20 apresenta cluster com baixa taxa de mortalidade neonatal e baixo taxa de mães com menos de oito anos de estudo em estados do Sul e Sudeste (I=0,4652).
Figura 18. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e taxa de renda
domiciliar per capta, Brasil 2006-2010.
Figura 19. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e taxa de PBF,
Figura 20. Correlação Espacial entre o Coeficiente de mortalidade neonatal e proporção de mães com menos de 8 anos de estudo , Brasil 2006-2010.
5.3 ANÁLISE DE REGRESSÃO
Inicialmente foi realizada a correlação de Pearson entre as variáveis a fim de selecionar as mesmas e determinar a ordem de entrada na regressão linear múltipla clássica. Utilizou-se o processo Stepwise, com seleção de variáveis com p < 0,2, conforme a ordem apresentada na tabela 1.
Tabela 1: Variáveis independentes selecionadas para o estudo de acordo com a correlação de Pearson com o coeficiente de mortalidade neonatal.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES r p
1. Taxa de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal -0,670 <0,001 2. Numero de leitos de UTI neonatal por nascido vivo -0,637 <0,001
3. Renda domiciliar per capta -0,611 0,001
ŷ = 9,939 - 1,483 (Número de leitos de UTI neonatal) + 0,061 (proporção de mães com menos de 8 anos de estudo)
Após a análise de regressão linear múltipla clássica entre a varíavel desfecho e as varíaveis independentes selecionadas a única varíavel que manteve o efeito foi os leitos de UTI neonatal formando a seguinte equação :
*r2 ajustado = 0,406; p = 0,001.
Tabela 2: Coeficientes de análise de regressão linear múltipla entre a taxa de mortalidade
neonatal e fatores relacionados,Brasil,2006 a 2010.
MODELO* Coeficiente (β) t Significância
Constante 9,939 4,093 0,000
Taxa de leitos de UTI neonatal por nascido vivo
-1,483 -2,199 0,038
Taxa de mães com menos de 8 anos de estudo
0,061 1,431 0,165
O modelo apresentado acima tem um poder explicativo de 41%, mostrando que a cada aumento no número de leitos de UTI neonatal haverá, em média, uma diminuição 1,483 no coeficiente de mortalidade neonatal,independente da proporção de mães com menos de oito anos de estudo.
O modelo de regressão final apresentou distribuição normal dos resíduos e os mesmos se encontravam dispersos em torno da reta. Logo, não foi necessário realizar a regressão Spatial Lag, ou seja, não foi necessário adicionar o componente “espaço” na análise.
5 DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram um coeficiente de mortalidade neonatal alto no país corroborando com resultados de uma pesquisa realizada em 2007 onde foi observada uma taxa de 10,7/1000 nascidos vivos, ou seja, 2,5 vezes maior que a média dos Estados Unidos (4/1.000 nascidos vivos) em 2006 e cerca de 10 vezes maior que a do Japão (1/1.000 nascidos vivos), em 2004. O coeficiente de mortalidade neonatal vem apresentando declínio muito lento no país em virtude da permanência dos elevados níveis de mortalidade por fatores ligados à gestação e ao parto. Essa situação reflete as desigualdades sociais do país e de acesso a serviços de saúde em tempo oportuno, com a qualidade e resolutividade necessária (BRASIL, 2011; GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; FONSECA; COUTINHO, 2004; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004; DUARTE, 2007).
No Brasil, os estudos que enfocam a análise espacial sobre o tema da mortalidade neonatal são poucos e as análises são em sua maioria de agregados de municípios ou bairros, não existindo estudos com unidades da federação. No presente estudo, não foi encontrado autocorrelação espacial, ou seja, as taxas de mortalidade estão distribuídas aleatoriamente no território brasileiro quando a unidade de análise é estado. Diferentemente, o estudo de Nascimento et al. (2007) avaliar a mortalidade neonatal e seus componentes na região do Vale do Paraíba em São Paulo encontrou dependência espacial entre os municípios analisados quanto a mortalidade neonatal precoce e total. Foram observados clusters nos munícipios com maior coeficiente de mortalidade neonatal precoce na porção central do Vale do Paraíba que é composta por municípios que contam com parque industrial considerável e outros cuja economia é voltada para a agricultura e pecuária. No entanto, essa área central não tem acesso fácil ao atendimento médico ambulatorial e nem a rede hospitalar.
gerar coeficientes de correlação inteiramente diferentes no indivíduo e nas áreas (CÂMARA et al., 2002).
Apesar de observarmos a ausência de dependência espacial constatamos neste estudo que também foram verificadas diferenças regionais na distribuição dos coeficientes de mortalidade neonatal no Brasil onde os maiores coeficientes se encontram em estados do Norte e Nordeste. Nesse contexto, pesquisas realizadas no país, entre 2000 e 2007, mostraram que 443.946 crianças menores de um ano de idade morreram, sendo que 144.003 destes óbitos foram na região Nordeste e 76.916 na Amazônia legal (incluindo o Maranhão), totalizando assim quase 50% do total nacional (BRASIL, 2011; LANSKY et al., 2009).
Destaca-se que essas desigualdades regionais no país, apresentadas principalmente, no eixo Norte – Nordeste, regiões com os piores indicadores socioeconômicos e de saúde, provém, possivelmente, da forma de ocupação e expansão da economia no território brasileiro (BARROS; MENDONÇA, 1995). Esta ocupação que inicialmente foi estabelecida em torno de áreas litorâneas e dos principais portos e a seguir por uma lógica produtiva que utilizou áreas do interior para a produção agrícola para exportação promoveu uma concentração das atividades e investimentos no eixo Centro-Sul do país. Mesmo com as mudanças ocorridas nas últimas décadas promovidas pela Política de Desenvolvimento Regional, através de incentivo e apoio ao desenvolvimento regional nas áreas mais pobres o que gerou um povoamento maior nas áreas do interior do país. Essa política, realizada inicialmente através da exploração de minérios e depois com a expansão da fronteira agrícola como na Amazônia, Mato Grosso, Tocantins, Bahia e Petrolina- Juazeiro melhorou a distribuição regional do PIB per capta. No entanto, ainda que os níveis intermediários de rendimento (patamares logo inferiores à média nacional) tenham melhorado sua distribuição se concentra na região Centro-Sul e os menores níveis de rendimento estão em grande parte do semiárido nordestino e no estado do Amazonas (BRASIL, 2005a).
espaciais detectaram que áreas com maior número de mães com 35 anos ou mais apresentaram menores taxas de mortalidade neonatal. No entanto, essas áreas apresentavam menor percentual de baixa renda, favelas, maiores níveis de escolarização de mulheres em idade fértil e de realização de parto Cesário (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004). Diferentemente, um estudo no Sul do Brasil constatou que a idade materna superior a 35 anos foi uma condição que aumentou em cinco vezes o risco de óbitos neonatais precoces (ARAÚJO; BOZZETI; TANAKA, 2000).
Ainda no que se refere à idade materna, uma investigação realizada no Rio de Janeiro, constatou que a proporção de mães adolescentes por bairros foi a variável que mais explicou na análise espacial a mortalidade neonatal precoce. No entanto, os autores ressaltam a expressiva correlação entre a elevada proporção de mães adolescentes e a falta de atenção pré-natal, baixo nível de instrução materna e pobreza (ANDRADE; SZWARCWALD, 2001).
Em relação ao baixo peso ao nascer foi ratificado o chamado “paradoxo do baixo peso ao nascer (BPN)”, apresentando maiores taxas nos estados das regiões com menores taxas de mortalidade neonatal e com melhores condições socioeconômicas (Sul e Sudeste), enquanto que os estados das regiões Norte e Nordeste apresentaram situação inversa. Sabe-se que elevadas proporções de nascidos vivos com baixo peso ao nascer estão associados, geralmente, a piores condições socioeconômicas e de assistência materno infantil. Entretanto, estudos recentes têm mostrado um aumento do baixo peso ao nascer em grupos populacionais com maior renda. Relatando que este aumento talvez esteja associado a interrupções da gravidez por excesso de intervenções médicas como a utilização de cesarianas sem indicação obstétrica situação que configura o paradoxo do baixo peso ao nascer (GONÇALVES; COSTA; BRAGA, 2011; NORONHA et al., 2012).
Outro aspecto a ser ressaltado é a persistência de um cluster nos três mapas das variáveis biológicas formado pelos estados do Amazonas, Mato Grosso e Tocantins apresentando correlações com baixas taxas de mortalidade neonatal. A interpretação deve ser feita com cautela, na medida em que a taxa é baixa em relação aos estados adjacentes, pois os mesmos variaram de 10,14 a 10,31 e os estados vizinhos têm coeficientes maiores que 12/1000 nascidos vivos, porém, são altas taxas se compararmos aos parâmetros internacionais. Faz-se necessário ainda chamar atenção para o fato de que as regiões Norte e Nordeste possuem maior subnotificação de óbitos em geral e os infantis em particular com proporções maiores o que pode ocasionar subestimação das proporções visto que deixa de contabilizar os grupos sociais mais carentes da sociedade (IBGE, 2009).
Quanto às variáveis de atenção à saúde materno-infantil observa-se que os estados do Sul e Sudeste têm um maior percentual de sete ou mais consultas de pré-natal e de parto Cesário. Em outros estudos que avaliaram a cobertura do pré-pré-natal no Brasil, o percentual de mulheres residindo na zona rural que não realizam o pré-natal é alto e as diferenças entre as regiões são visíveis (COIMBRA et al., 2003). Enquanto que, no período de 2000 a 2007, o Sul e o Sudeste apresentaram os maiores valores para a taxa de mulheres que realizaram sete ou mais consultas de pré-natal; as regiões Norte e Nordeste apresentaram o menor aumento no mesmo período (BRASIL, 2009).
A forte correlação encontrada no nosso estudo entre as taxas de mortalidade neonatal e as de pré-natal formando cluster com menores taxas de mortalidade nas regiões Sul e Sudeste está de acordo com estudos anteriores que mostram ser a assistência pré-natal inadequada um fator de risco para mortalidade neonatal uma vez que através de um acompanhamento rigoroso, consegue-se identificar as situações de risco de forma precoce e tomar as devidas providências (MONTERO; SALVATIERRA; NAZAR, 2000; LORENZI et al., 2000; MARTINS; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2004; VICTORA; BARROS, 2001; DOMINGUES et al., 2012). Em uma coorte realizada no Sul do Brasil crianças cujas mães realizaram mais de cinco consultas de pré-natal durante a gestação tiveram menores coeficientes de mortalidade neonatal (MENEZES et al., 1996).
gestação e no parto (MINAGAWA et al., 2006). Em relação ao Almeida e Szwarcwald (2012) relataram que o nivel sócioeconômico, dentre outras variáveis refletem as desigualdades de acesso geográfico ao parto hospitalar. Os autores expressam ainda que a extensão territorial brasileira e suas diferenças regionais sucitam adaptações viáveis e criativas na assitência ao parto para se promover um impacto positivo na saúde materno-infantil.
Essas diferenças na distribuição e acesso aos serviços de saúde no Brasil apontam para a necessidade de políticas que promovam a redução destas iniquidades aumentando a taxa média de utilização dos serviços de saúde nas regiões Norte e Nordeste, garantindo a distribuição equitativa entre os grupos sociais. Enquanto que na região Sul o foco das políticas deve ser a melhor distribuição social(TRAVASSOS; OLIVEIRA; VISCAVA, 2006).
No que diz respeito ao aglomerado na região Sul e Sudeste de altas taxas de cesárias e baixas de mortalidade na literatura científica o tipo de parto como fator de risco da mortalidade neonatal apresenta resultados controversos. Em um estudo realizado na região Centro-Oeste que avaliou por 10 anos a redução da mortalidade perinatal não foi encontrada associação com as taxas de parto cesárea. Porém, relatou-se que as cesarianas podem apresentar efeito protetor sobre a mortalidade perinatal já que a maior concentração deste tipo de parto ocorre em hospitais privados no Brasil, cuja população de maior nível socioeconômico é seu maior público e detém outras características favoráveis à sobrevivência do recém-nascido no período neonatal (MORAES NETO et al., 2001).
Vale salientar que o maior benefício do parto normal é para diminuição da morbidade e mortalidade materna, no entanto, na perspectiva do recém-nascido este é indicado quando as condições do mesmo estão adequadas ao parto normal (ALMEIDA, SZWARCWALD, 2012).
