Índice de massa gorda apresenta melhor desempenho no monitoramento do tratamento da obesidade em crianças pré-púberes,.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Fat

mass

index

performs

best

in

monitoring

management

of

obesity

in

prepubertal

children

夽

,

夽夽

Luís

Pereira-da-Silva

a,∗

,

Mónica

Pitta-Grós

Dias

a

,

Elisabete

Dionísio

a

,

Daniel

Virella

b

_,

_Marta

_Alves

b

_,

_Catarina

_Diamantino

c

_,

_Anabela

_Alonso

c

e

Gonc

¸alo

Cordeiro-Ferreira

a,c

a_Laboratório_de_Nutric¸ão,_Hospital_de_Dona_Estefânia,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal b_Unidade_de_Pesquisa,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal

c_Ambulatório_de_Crianc¸as_Obesas_{Pré-Púberes,}_Hospital_de_Dona_Estefânia,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal

Recebidoem22dejulhode2015;aceitoem9denovembrode2015

KEYWORDS

Bodymassindex; Fatmassindex; Monitoring; Percentageoffat mass;

Prepubertalchildren; Obesity

Abstract

Objective: Anearlyandaccuraterecognitionofsuccessintreatingobesitymayincreasethe complianceofobesechildrenandtheirfamiliestointerventionprograms.Thisobservational, prospectivestudyaimedtoevaluatetheabilityandthetimetodetectasignificantreduction ofadiposityestimatedbybodymassindex(BMI),percentageoffatmass(%FM),andfatmass index(FMI)duringweightmanagementinprepubertalobesechildren.

Methods: Inacohortof60prepubertalobesechildrenaged3---9yearsincludedinan

outpa-tientweightmanagementprogram,BMI,%FM,andFMIweremonitoredmonthly;thelasttwo

measurementswereassessedusingairdisplacementplethysmography.Theoutcomemeasures

werethereductionof>5%ofeachindicatorandthetimetoachieveit.

Results: Therateofdetectionoftheoutcomewas33.3%(95%CI:25.9---41.6)usingBMI, sig-nificantlylower(p<0.001)thaneither63.3%using%FM(95%CI:50.6---74.8)or70.0%(95%CI: 57.5---80.1)usingFMI.Themediantimetodetecttheoutcomewas71daysusingFMI,shorter than88daysusing%FM,andsimilarto70daysusingBMI.Theagreementbetweentheoutcome detectedbyFMIandby%FMwashigh(kappa0.701),butverylowbetweenthesuccessdetected byBMIandeitherFMI(kappa0.231)or%FM(kappa0.125).

Conclusions: FMIachievedthebestcombinationofabilityandswiftnesstoidentifyreduction ofadiposityduringmonitoringofweightmanagementinprepubertalobesechildren.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.11.003

夽 _Como_citar_este_artigo:_{Pereira-da-Silva}_L,_Pitta-Grós_Dias_M,_Dionísio_E,_Virella_D,_Alves_M,_Diamantino_C,_et_al._Fat_mass_index_performs

bestinmonitoringmanagementofobesityinprepubertalchildren.JPediatr(RioJ).2016;92:421---6.

夽夽_Estudo_atrelado_ao_Laboratório_de_Nutric_¸ão,_Hospital_de_Dona_Estefânia,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:l.pereira.silva@chlc.minsaude.pt(L.Pereira-da-Silva).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Índicedemassa corporal; Índicedemassa gorda;

Monitoramento; Percentualdemassa gorda;

Crianc¸aspré-púberes; Obesidade

Índicedemassagordaapresentamelhordesempenhonomonitoramento dotratamentodaobesidadeemcrianc¸aspré-púberes

Resumo

Objetivo: Oreconhecimentoprecoceeprecisodosucessonotratamentodaobesidadepode aumentaraadesãodecriançasobesasesuasfamíliasaprogramasdeintervenção.Esteestudo observacionalprospectivovisaaavaliaracapacidadeeotempodedetecçãodeumaredução significativanaadiposidadeestimadapeloíndice demassa corporal(IMC) nopercentual de massagorda(%MG)enoíndicedemassagorda(IMG)duranteocontroledepesoemcrianças obesaspré-púberes.

Métodos: Emumacoortede60criançasobesaspré-púberesentretrêsenoveanos,incluídas emumprogramaambulatorialdecontroledepeso,oIMC,o%MGeoIMGforammonitorados mensalmenteeasduasúltimasmediçõesavaliadasforamfeitascompletismografiapor des-locamentodear.Asmediçõesresultantesforamreduçãode>5%decadaindicadoreatingiro tempoparatanto.

Resultados: Ataxadedetecc¸ãodoresultadofoide33,3%(ICde95%25,9-41,6)comousode IMC,significativamentemenor(p<0,001)doque63,3%com%MG(ICde95%50,6-74,8)ou70,0% (ICde95%57,5-80,1)comIMG.Otempomédioparadetectaroresultadofoide71diascomo IMG,menosdoque88diascom%MGesemelhantea70diascomoIMC.Aconcordânciaentreo resultadodetectadopeloIMGepelo%MGfoielevada(kappa0,701),porémmuitobaixaentre osucessodetectadopeloIMCepeloIMG(kappa0,231)ou%MG(kappa0,125).

Conclusões: OIMGatingiuamelhorcombinaçãodecapacidadeeprecocidadeparaidentificar reduçãona adiposidadeduranteo monitoramentodo controlede peso em crianças obesas pré-púberes.

Introduc

¸ão

Apesar da definição de obesidade ter como base excesso de adiposidade,1 _a _melhor _medic_¸ão _para _o _nível _de gor-dura corporal continua controversa.2 _A _{heterogeneidade} dasmediçõesresultantesusadasparaavaliaraeficáciadas intervençõesnaobesidadeinfantildificultouacomparação entreosresultados.3

Em pesquisas com população em grande escala ou exame clínicos ou de saúde pública, o índice de massa corporal (IMC) é comumente usado como uma medida substituta do conteúdo de gordura corporal1,4 _e normal-mente é ajustada para idade e sexo e é expressa em percentil ou escores z.5 _Apesar _de _o _IMC _ser _um _bom índice de risco cardiometabólico, ele pode não ser um bomíndice deadiposidade.6 _Em_uma_metanálise _recente, constatou-sequeoIMCtemelevadaespecificidade,porém baixa sensibilidade na detecção de excesso de adipo-sidade em crianças.7 _O _IMC _pode _ser _{particularmente} enviesado como um informante secundário na avaliação longitudinal de adiposidade em crianças, pois há fortes correlaçõesentreoIMCeoscomponentesdepeso,exceto massa gorda (MG), como massa magra e massa óssea.6,8 Além disso, nãoficouclaro que o monitoramentode uma criança juntamente com determinado percentil de IMC tambémmanterá essa posição na distribuição de gordura corporal.9 _{Consequentemente,} _o _IMC _pode _não _ser reco-mendadoparamonitorarasalteraçõesna adiposidadeem crianças.9---11

O percentual de massa gorda (% MG), definido como massa gorda/peso corporal x 100, foi comumente usado comoumíndicemaisconfiáveldeadiposidadeajustadaao corpo/tamanho.1 _Por_ser_uma_proporc_¸ão,_com_MG_incluída emnumeradoredenominador(comocomponentesdamassa corporal), o % MG pode ser difícil de interpretar como medida deadiposidade2 _ou_indicador _de_suas _alterac_¸ões.9 AjustaraMGaumamedidadetamanhocorporalnão rela-cionada,comoumamedidalinear(ouseja,altura),foialgo sugeridocomoestratégiaparamelhorarainterpretac¸ão.12 OíndicedeMG(IMG),definidocomoMG(kg)divididopela alturaaoquadrado(m2_),_foi_proposto_para_melhor

discrimi-naraadiposidadequea%FM2_e_foram_publicados_os_valores dereferênciaparacrianc¸as.8,13

A pletismografia por deslocamento de ar (PDA) é um modelo de dois compartimentos confiável para avaliar as mudanças na adiposidade em crianças com medição da MGeo%deMG.14_O_modelo_foi_validado_em_crianc_¸as_entre setee10anos.15

A tomada de conhecimento do IMC, do% de MG e do IMG nadetecçãodemudançasna adiposidadefoiavaliada e comparadaem criançasem crescimento,9---11,16 _porém_os dadossãoescassosnopreenchimentodessesindicadoresem crianças obesas que participamde programasde controle depeso.17 _Postulamos_que_o_reforc_¸o_positivo_precoce con-tribuiráparaosucessodosprogramasdecontroledepeso.

(3)

Tabela1 Avaliaçõesdacomposiçãocorporalantesedepoisdaintervençãodocontroledepeso

Intervenc¸ão Sexofeminino Sexomasculino Total

EscorezdeIMC média(DP)

Antes 3,27(0,89) 4,46(1,65) 3,78(1,39)

Depois 2,91(0,82) 4,15(1,91) 3,45(1,52)

%MG

média(mín.-máx.)

Antes 37,9(28,0-47,7) 39,3(26,8-52,9) 38,3(26,8-52,9)

Depois 34,8(23,4-45,1) 36,5(24,7-52,5) 35,3(23,4-52,5)

IMG

média(mín.-máx.)

Antes 8,7(6,2-13,2) 9,8(6,0-19,7) 9,0(6,0-17,9)

Depois 7,4(5,1-12,8) 8,9(5,1-17,8) 8,0(5,1-17,8)

IMC,índicedemassacorporal;%MG,percentualdemassagorda;IMG,índicedemassagorda.

criançasobesaspré-púberesparaidentificarqualindicador temamaiortaxadedetecçãoprecocedereduçãona adipo-sidade.PresumimosqueoIMGtemmelhorindicadorprecoce dereduçãonaadiposidadequeo%MGeIMC.

Métodos

Esteestudoobservacionalprospectivoincluiuumacoortede conveniênciade60 criançasobesaspré-púberes(34 meni-nas)encaminhadas,duranteumano,paraumambulatório hospitalar pediátrico terciário para tratamento de obesi-dadeinfantilconfirmada.ObesidadefoidefinidacomoIMC acima depercentil 95 paraa idade e o sexo.18,19 _O _fator puberdade foi excluído com base nos estágios Tanner.20 Aidademédianorecrutamentofoide7,6anos(trêsanove), semdiferençaestatísticaentreossexos.Oestudofoi apro-vadopelocomitêdeéticadainstituição.

Umprogramadecontroledepeso padronizadofoi apli-cadoatodosospacientesemconformidadecomoprotocolo ambulatorial, incluindo prescrições orais e escritas para: 1)umadietaplanejadaouumplanoalimentar diáriocom macronutrientes balanceados, em proporções compatíveis comasrecomendaçõessobreIngestãoAlimentarde Referên-ciaparaaidade,principalmentealimentoscombaixoteor calórico,comooscomquantidadeelevadadefibrasouteor deágua;21,22_e₂₎_prática_de_exercícios_superior_a_uma_hora pordiapelomenostrêsvezesporsemana.23_As_prescric_¸ões easavaliaçõesagendadasforamfeitaspelomesmopediatra (CD)epelomesmonutricionista(AA).

EssascriançasforamavaliadasnoLaboratóriodeNutrição para medição antropométrica e da composição corporal na internação e foram agendadas para acompanhamento mensal. Indivíduos desconformes com esse agendamento nãoforam incluídos na análise. Nenhuma avaliação adici-onalfoifeitapropositadamenteparaesteestudo.Amassa corporal, medida pelo equipamento Bod Pod(Life Measu-rements, Concorde, CA, EUA), foi considerada de acordo comopeso corporal.Aalturafoi verificadacomo Estadi-ômetro de Parede Seca 240 (3M, A&D Medical, MS, EUA) pelo mesmo observador treinado (ED), de acordo com a técnica recomendada,24 _e _a _média _das _três _medic_¸ões _foi registrada para análise. O Sistema Anthro Plus da OMS (http://who-anthroplus.software.informer.com/)foiusado nocálculodoIMCedosescoreszdoIMC.

Acomposiçãocorporalfoimedidapelomesmo observa-dor(MPGD)comométodoPDA(BodPod,LifeMeasurements, Concorde,CA,EUA).Deacordocomasinstruçõesdo fabri-cante,asmediçõesforamobtidascomosindivíduosapenas

comroupasde banhoapertadase toucade natac¸ão. Esse métodomedeamassacorporal,aMGeamassamagra(MM) expressasemKg,comprecisãode0,1Kg.O%MGé calcu-ladopeloequipamentoesepressupõemumadensidadede gordurade0,9007kg/Ledensidades específicaparaidade esexopré-determinadasdeMM.14_O_IMG_foi_calculado_como MG(kg)divididopelaalturaaoquadrado(m2_).

Odesfechoprimáriofoiataxadedetecçãodaredução de 5% na adiposidade por cada indicador (IMC, % MG e IMG),umlimitedeconveniência.Otempo(dias)para atin-gir a detecção da redução de 5% na adiposidade foi um desfechosecundário.Aprecisãodataxadedetecçãoé for-necidapelo intervalode confiança de95% (IC), calculado comoOpenEpi(CentersforDiseaseControlandPrevention, Atlanta,GA,EUA),easproporçõesforamcomparadascomo testequi-quadradoouoexatodeFisher,conformeindicado. Otempoparaatingiradetecçãoemtodaaamostraepara cadaindicadorfoidescritocomascurvas desobrevidade Kaplan-Meyer.Otempoparaatingiradetecçãodaredução de5%naadiposidade,casoocorra,foidescritocomamédia eosextremosdecadaindicadordeadiposidadee compara-doscomotestedeKruskal-Wallis.Aestatísticakappa(k)de Cohenfoiusadaparamedirarelaçãoentreoscasos detecta-dosporcadaindicadordeadiposidade.Asestatísticasforam calculadascomoSPSS22.0(IBMCorp.---Armonk,NY,EUA).

Resultados

O tempo médio (extremos) de acompanhamento das crianc¸asrecrutadasfoide105(35-561)dias.

Acomposiçãocorporalavaliadaantesdaintervençãoeo notérminodoacompanhamentoéapresentadanatabela1. Astaxasdedetecçãodaredução de5%naadiposidade foram33,3% (CIde95% 25,9-41,6) comIMC, 63,3% (ICde 95%50,6-74,8)com%MGe70%(ICde95%57,5-80m1)com IMG.Ataxadedetecçãofoisignificativamentemenorcom IMC(p<0,001),porémnãoapresentoudiferençacom%MG ouIMG(p=0,657).

Ataxade detecc¸ão comquaisquerdosindicadores não foisignificativamentediferenteentreossexos.

(4)

Redução de pelo menos 5% do IMC

Redução de pelo menos 5% da %MG

Redução de pelo menos 5% do IMG Tempo (dias)

Tempo (dias)

Tempo (dias) 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0

100

200

300

400

500

600

0

100

200

300

400

500

600

0

100

200

300

400

500

600

Taxa de sucesso cumulativa

A

B

C

Figura1 Tempoparaatingirosucesso(reduc¸ão≥5%emcada

indicador)em todaaamostraeparacadaindicador(A:IMC, B:%MG,C:IMG);curvasdesobrevidaKaplan-Meyer.

350

300

250

200

Tempo para atingir sucesso (dias)

150

100

50

0

IMG IMC %MG

Figura2 Otempomédio (extremos)para atingirosucesso (reduc¸ãode≥5% emcadaindicador)foide71 (35-238)dias

comoIMG,70(35-316)diascomoIMCe88(35-316)diascom

o%MG.Otempo médioparadetectarsucessocomoIMCfoi

significativamentemenordoquecomo%MG(testede Kruskal--Wallis;p=0,009).

Otempomédioparadetectarareduçãode5%na adipo-sidadefoide71(35-238)diascomoIMG,semelhantea70 (35-316)diascomoIMC(p=223)e,comfracacomprovação (p=0,067),inferiora88(35-316)diascomo%MG(fig.2). Otempomédioparadetectarareduçãode5%na adiposi-dadecomoIMCfoisignificativamentemaiscurtodoquecom o%MG(p=0,009).Nacoortedehomens,nenhumadiferença significativanotempodedetecçãodareduçãode5%na adi-posidadefoiencontradaentreosindicadores.Nacoortede meninas,otempomédioparadetectarareduçãode5%na adiposidadefoisignificativamentemaiscurtocomoIMCdo quecomo%MG(p=0,018).Norecrutamento,aidademédia dasmeninasnasquaisfoidetectadareduçãode5%na adi-posidade como IMCfoi de7,8anos, em comparação com seisanosparaaquelasquenãoobtiveramsucesso(testede Mann-Whitney,p=0,083); nenhumadiferençana idade foi constatadanosmeninos.

Aconcordânciaentre adetecc¸ão dareduc¸ão de 5%na adiposidade pelo IMG e pelo % MG foi elevada (k 0,701), porém muitobaixaentreosucessodetectadopeloIMGou pelo%MGeIMC(respectivamentek0,231ek0,125).

Discussão

Nessacoorteprospectivaobservacional decriançasobesas pré-púberesincluídasemumprogramadecontroledepeso, ataxadedetecçãodereduçãoprecocenaadiposidadecom a estimativa deIMC foi baixa (33,3%).Por outro lado, foi constatadoque oIMGe o%MGapresentammaior capaci-dadededetectarmudançasprecocesnaadiposidade(70%e 63,3%,respectivamente).

(5)

mudançanaadiposidade,porémlevou maistempodoque oIMGouoIMC.ApesardeoIMCterdetectadomudançana adiposidademaiscedo,eleapresentouumamenortaxade detecçãodoqueosoutrosindicadores.

Esteestudovisouacompararodesempenhodetrês indi-cadoresdeadiposidadedetectandodiferentescomopassar dotempo,enãoavaliaraeficáciadotratamentoda obesi-dade.Alémdisso,aprecisãodosindicadoresdeadiposidade estudadosemcrianc¸asobesasjáhaviasidoverificadacom métodos padrão-ourodiferentes7,9 _e _vai _além_do _objetivo desteestudo.

Paraavaliaramudançanaadiposidade,comoresultado daintervenção decontrole depeso em crianças em cres-cimento, os indicadores de desfecho podem ser medidos como unidades brutas, percentuais, escores z ou percen-tis; contudo, a adequação das diferentes medidas não é conhecida.10 _No _melhor _de _seu _{conhecimento,} _nenhum escore zoupercentilestá disponívelparaMGmedida por PDA para essa faixa etária direcionada. Portanto, uma reduçãode5%namagnitudedosindicadoresestudados(IMC, % MGe IMG) foi considerada um atalhoconveniente para indicadoresdesucessodecurtoprazo.

Na infância, o IMC apresenta diferentes desempenhos a dependerde sea finalidade é detectar excesso de adi-posidade, mudança na adiposidadena população geral ou mudança na adiposidade em crianças obesas que partici-pam de programas de controle de peso. Em uma análise sistemáticaemetanálise,constatou-sequeoIMCtembaixa sensibilidadeenãoconseguiuidentificarmaisdeumterço decrianças com excessode% MG.7_Em _alguns _estudos_de coorte foi relatado que o IMC tem baixa desempenho na detecçãodemudançasnaadiposidadenainfância.9---11,16_Por outrolado,foiconstatadoqueosgráficosdeIMCfornecem umaindicaçãorazoavelmenteprecisadasmudançasna gor-duracorporalpormeioderaiosXdeduplaenergia(DXA)em criançaobesasentreoitoe15anosqueparticipamdeum programadecontroledepeso.17

VariaçõesparalelasdaMGedopesocorporalpodem redu-zir o desempenho do % MG na detecção de mudanças na adiposidade9_e_o_impacto_de_sua_capacidade_de_monitorar_a respostaaotratamentodeobesidade.OIMG,emassociação comumaestimativaprecisadaMGcommediçãodealtura, ultrapassa sua interferência, possivelmente melhora seu desempenho na detecção demudanças de curtoprazo na adiposidadeemcriançaspré-púberesentretrêsenoveanos, nasquaisavelocidadedopesoérelativamenteconstante, emenordoqueemoutrasfaixasetárias.20_As_limitac_¸ões_do %MGeasvantagensdoIMGjáforamabordadasno diagnós-tico deobesidade2,8,13 _e _na _identificac_¸ão _de _mudanc_¸as _na adiposidadeemcrianças.9

Asintervençõesnotratamentodaobesidadeemcrianças incluíram intervenção alimentar e promoção de atividade física.25_Os_baixos_níveis_de_adesão_dos_pacientes_e_das famí-lias influenciou o sucesso de algumas das intervenções.26 O reforço positivo precoce pode aumentar a adesão de crianças obesas e de suas famílias. Usar o IMG ou o IMC para monitoraro tratamento detectaredução na adiposi-dadecercadeduassemanasantesdousodo%MG;contudo, oIMCnãoconseguirdetectarareduçãonaadiposidadeem maisdametadedascriançasdetectadaspeloIMG.Apesarde oIMGeo%MGdetectaremreduçãonaadiposidadeauma taxasemelhante,oaumentodetemponadetecçãocom%

MGatrasaem aproximadamenteduas semanasa oportuni-dadedereforc¸opositivoepode,assim,interferirnaadesão àintervenc¸ãoenaeficácia.26

Aslimitaçõesdesteestudodevemserreconhecidas. Pri-meiro,orecrutamentotevecomobaseodiagnósticoclínico da obesidade, e não indicadores precisos de excesso de adiposidade, como índices com base na MG medida pela absorçãoderaiosXdeduplaenergia.7_A_PDA_foi_validada_em criançasentresetee10anos,15_porém_não_ainda_em_crianc_¸as maisnovas,oqueatornanãoconfiávelparadeterminação dorecrutamentodecriançasobesas.Emvezdisso,oIMC18 foi usadono recrutamento, pois é o critério clínico mais amplamenteusado paratestarobesidade em crianças em ambulatórios.7_{Conceitualmente,}_isso_pode_ter_introduzido umviésdeseleçãoparainclusãodecriançascommenos adi-posidade,porémoselevadosescoreszdoIMCnaavaliação anterioràintervenção (tabela 1)tornam esse viés impro-vável. Segundo, a diferença entre os gêneros constatada durante o tempo de detecção de sucesso talvez se deva aodiferentetamanhodeduas pequenassubamostras,pois foramincluídasapenascriançaspré-púbereseastaxasde detecção das medições de desfecho foram semelhantes. Contudo, não se pode excluir uma possível interferência narepercussãodaadiposidadeemmulheres,se considerar-mosafracacomprovaçãodequeasmulheresqueobtiveram sucessocomoIMCsãomaisvelhasdoqueaquelasquenão obtiveramsucesso.

Para concluir, a melhor combinação de capacidade e precocidadeparaidentificarreduçãode5%naadiposidade duranteomonitoramentodocontroledepesoemcrianças obesas pré-púberes foi atingida com o IMG. Esses dados sugeremqueosambulatóriosespecializadosnotratamento deobesidade infantilequipadoscom métodos capazes de detectar com precisão mudanças precoces na MG podem fornecerreforçopositivomaiscedo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AKaylaM.Bridges,MS,RD,CSP,CNSCeHospitaldaCrianc¸a St.John Providence, Detroit, Michigan, EUA,pela análise críticadomanuscrito.

Referências

1.Lahti-KoskiM,GillT.Defining childhoodobesity. In:Kiess W, MarcusC,WabitschM,editors.Obesityinchildhoodand ado-lescence,vol. 9.Basel, Karger: Pediatr Adolesc Med.; 2004. p.1---19.

2.ColeTJ,FewtrellMS,PrenticeA.Thefallacyofusingpercentage bodyfatasameasureofadiposity.AmJClinNutr.2008;87:1959. 3.CollinsCE,WarrenJ,NeveM,McCoyP,StokesBJ.Measuring effectivenessofdieteticinterventionsinchildobesity:a syste-maticreviewofrandomizedtrials.ArchPediatrAdolescMed. 2006;160:906---22.

(6)

5.ColeTJ,LobsteinT.Extendedinternational(IOTF)bodymass indexcut-offsforthinness,overweightandobesity. Pediatric Obes.2012;7:284---94.

6.WellsJC.Commentary:theparadoxofbodymassindexin obe-sityassessment:notagoodindexofadiposity,butnotabad indexofcardio-metabolicrisk.IntJEpidemiol.2014;43:672---4. 7.JavedA,JumeanM,MuradMH,OkoroduduD,KumarS,Somers VK,etal.Diagnosticperformanceofbodymassindextoidentify obesity as definedbybodyadiposity inchildren and adoles-cents: asystematic reviewand meta-analysis.Pediatr Obes. 2015;10:234---44.

8.WeberDR,MooreRH,LeonardMB,ZemelBS.FatandleanBMI referencecurvesinchildrenandadolescentsandtheirutilityin identifyingexcessadipositycomparedwithBMIandpercentage bodyfat.AmJClinNutr.2013;98:49---56.

9.KakinamiL,HendersonM,ChioleroA,ColeTJ,ParadisG. Iden-tifying the bestbody mass index metric to assess adiposity changeinchildren.ArchDisChild.2014;99:1020---4.

10.ColeTJ,FaithMS,PietrobelliA,HeoM.Whatisthebestmeasure ofadipositychangeingrowingchildren:BMI,BMI%,BMIz-score orBMIcentile?EurJClinNutr.2005;59:419---25.

11.DemerathEW,SchubertCM,MaynardLM,SunSS,ChumleaWC, PickoffA,etal.Dochangesinbodymassindexpercentilereflect changesinbodycompositioninchildren? Datafrom theFels LongitudinalStudy.Pediatrics.2006;117:e487---95.

12.WellsJC,ColeTJ,ALSPACstudysteam.Adjustmentoffat-free massandfatmassfor heightinchildrenaged8y.IntJObes RelatMetabDisord.2002;26:947---52.

13.KellyTL,WilsonKE,HeymsfieldSB.DualenergyX-ray absorpti-ometrybodycompositionreferencevaluesfromNHANES.PLoS ONE.2009;4:e7038.

14.ElbergJ,McDuffieJR,SebringNG,SalaitaC,KeilM,Robotham D,etal.Comparisonofmethodstoassesschangeinchildren’s bodycomposition.AmJClinNutr.2004;80:64---9.

15.Ittenbach RF, Buison AM, Stallings VA, Zemel BS. Sta-tistical validation of air-displacement plethysmography for

body composition assessment in children. Ann Hum Biol. 2006;33:187---201.

16.InokuchiM,MatsuoN,TakayamaJI,HasegawaT.BMIz-scoreis theoptimalmeasureofannualadipositychangeinelementary schoolchildren.AnnHumBiol.2011;38:747---51.

17.RudolfMC,KromAJ,ColeTJ.HowgoodareBMIchartsfor moni-toringchildren’sattemptsatobesityreduction?ArchDisChild. 2012;97:418---22.

18.WhoMulticentreGrowthReferenceStudyGroup.Enrolmentand baselinecharacteristicsintheWHOMulticentreGrowth Refe-renceStudy.ActaPaediatrSuppl.2006;450:7---15.

19.deOnisM,OnyangoAW,BorghiE,SiyamA,NishidaC,Siekmann J.DevelopmentofaWHOgrowthreferenceforschool-aged chil-drenandadolescents.BullWorldHealthOrgan.2007;85:660---7. 20.TannerJM,WhitehouseRH.Clinicallongitudinalstandardsfor height,weight,heightvelocity,weightvelocity,andstagesof puberty.ArchDisChild.1976;51:170---9.

21.KrebsNF,JacobsonMS.Preventionofpediatricoverweightand obesity.Pediatrics.2003;112:424---30.

22.USDepartmentofHealthandHumanServices,USDepartmentof Agriculture.DietaryGuidelinesforAmericans.6thed. Washing-ton,DC:GovernmentPrintingOffice;2005.

23.Strong WB, Malina RM, BlimkieCJ, Daniels SR, Dishman RK, GutinB,etal.Evidencebasedphysicalactivityforschool-age youth.JPediatr.2005;146:732---7.

24.The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Anthropometry procedures manual. CDC; 2011. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes1112/ AnthropometryProceduresManual.pdf

25.OudeLuttikhuisH,BaurL,JansenH,ShrewsburyVA,O’Malley C,StolkRP,etal.Interventionsfortreatingobesityinchildren. CochraneDatabaseSystRev.2009;(1).CD001872.