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Programa brasileiro de acreditação hospitalar: sua influência no credenciamento de hospitais em operadoras de plano de saúde

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Academic year: 2017

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(1)

CENTRO DE FORMAÇÃO ACADÊMI CA E PESQUI SA CURSO DE MESTRADO EM ADMI NI STRAÇÃO PÚBLI CA

PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR:

SUA INFLUÊNCIA NO CREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS EM OPERADORAS DE PLANOS DE

SAÚDE

DISSERTAÇÃO APRESENTADA À ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE

MARCELA COHEN MARTELOTTE

(2)

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Moisés Balassiano, pela orientação, incentivo e confiança.

Aos amigos Roberto e Marne, pela paciência e pelas valiosas contribuições.

Aos amigos e colegas de curso, em especial à Maira e Teresa pelo apoio em todos os momentos.

À minha família que sempre me incentivou a estudar e nunca poupou esforços para isso.

A todos os entrevistados, principalmente aos profissionais do CBA, pela atenção e pelas explicações.

À Fundação Getulio Vargas pelo ambiente acadêmico proporcionado.

(3)

RESUMO

Esta dissertação apresenta o resultado de um estudo realizado sobre o grau de utilização do certificado de acreditação hospitalar como um dos critérios para o credenciamento de hospitais pelas operadoras de planos de saúde.

Cabe ressaltar que o certificado de acreditação representa o principal produto final do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, sendo o primeiro emitido quando o hospital atende aos padrões de qualidade especificados pelo Programa.

Dessa forma, o foco de estudo foi, em termos gerais, o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e, mais estritamente, o certificado de acreditação e o seu grau de utilização.

A fim de alcançar os objetivos propostos pela pesquisa foram realizadas entrevistas com os profissionais responsáveis pelo credenciamento dos hospitais das principais operadoras de planos de saúde do Brasil. No total, foram consultadas cinco dentre as dez maiores operadoras de planos de saúde do Brasil, considerando o número de beneficiários.

Para complementar a pesquisa, foram coletadas informações adicionais na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

(4)

ABSTRACT

This dissertation presents the result of a study accomplished on the degree of use of the certificate of hospital Accreditation as one of the criteria for the accreditation of hospitals by the health insurance companies.

Should be emphasized that the Accreditation Certificate represents the main final product of Hospital Accreditation Brazilian Program, being the first emitted when the hospital assists to the quality patterns specified by the Program.

In that way, the study focus was, in general terms, Hospital Accreditation Brazilian Program and, more strictly, the Accreditation Certificate and it use.

To reach the objectives proposed by the study, interviews were accomplished with the professionals responsible for the accreditation of the hospitals in the main health insurance companies of Brazil. In the total, five companies were consulted among the ten larger health insurance companies of Brazil, considering the number of beneficiaries.

To complement the research, additional information were collected in the National Agency of Supplemental Health.

(5)

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS ...viii

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO... 1

1.1 APRESENTAÇÃO... 1

1.2 OBJETIVOS... 5

1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO... 6

1.4 RELEVÂNCIA DO ESTUDO... 7

1.5 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO... 8

CAPÍTULO 2- QUALIDADE... 10

2.1 CONCEITOS DE QUALIDADE... 10

2.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE... 13

CAPÍTULO 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 18

3.1 INSTRUMENTOS NACIONAIS RELACIONADOS COM A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 18

3.1.1 ACREDITAÇÃO - HISTÓRICO NO BRASIL... 22

3.1.2 PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – BREVE DESCRIÇÃO... 26

3.1.2.1 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO. 27 3.1.2.1.A AS EXIGÊNCIAS DOS NÍVEIS... 32

3.1.2.2 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA... 33

3.1.2.2.A ENTIDADES RELACIONADAS AO FUNCIONAMENTO DA ONA... 33

3.1.2.2.B INSTITUIÇÕES ACREDITADORAS... 35

3.1.2.2.C INSTITUIÇÕES CONVENIADAS... 36

3.1.3 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE... 37

3.1.3.1 A QUESTÃO DAS NÃO CONFORMIDADES... 40

3.1.4 OS RESULTADOS DO PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR... 41

3.1.5 BENEFÍCIOS DO PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR... 45

3.1.6 ASPECTOS DA ACREDITAÇÃO... 46

3.1.7 INSTRUMENTOS INTERNACIONAIS PARA FINS DE ACREDITAÇÃO... 49

CAPÍTULO 4 - ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 56

4.1 BREVE HISTÓRICO SOBRE O MERCADO DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE... 56

4.2 A REGULAÇÃO DO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 59

4.2.1 O PROCESSO DE REGULAÇÃO... 60

(6)

4.3 ÓRGÃOS RELACIONADOS AO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 64

4.3.1 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR... 66

4.3.2 CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU ... 69

4.4 OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE... 70

4.4.1 CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS... 73

4.4.2 FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS... 77

4.4.3 PLANOS DE SAÚDE... 78

4.4.3.1 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE... 79

4.4.3.2 FORMAS DE CONTRATAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE... 79

4.4.3.3 TIPO DE COBERTURA ASSISTENCIAL DOS PLANOS DE SAÚDE... 81

4.4.3.4 PLANOS QUANTO À DATA DE ASSINATURA... 82

4.4.3.5 PLANOS QUANTO À ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA... 82

4.4.3.6 PLANOS QUANTO À ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SERVIÇOS... 83

4.5 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O PBAH... 83

CAPÍTULO 5 - ASPECTOS METODOLÓGICOS... 88

5.1 QUESTÕES DA DISSERTAÇÃO... 88

5.2 METODOLOGIA DE ESTUDO E CRITÉRIO PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA... 89

5.3 TIPOS DE INFORMAÇÃO E MÉTODO DE COLETA... 92

5.4 FONTES DE INFORMAÇÃO E TRATAMENTO DOS DADOS... 93

5.5 AS ENTREVISTAS... 95

5.5.1 RESULTADO DAS ENTREVISTAS NAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE... 95

5.5.2 RESULTADO DA ENTREVISTA NA ANS ... 106

5.5.3 ANÁLISE ACERCA DAS ENTREVISTAS... 107

CAPÍTULO 6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS E SUGESTÕES... 110

6.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 110

6.2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS... 114

(7)

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS

CAPÍTULO 3

GRÁFICO 3.1 PERCENTUAL DE HOSPITAIS ACREDITADOS POR ESTADO...44

GRÁFICO 3.2 PERCENTUAL DE HOSPITAIS ACREDITADOS POR REGIÃO...44

CAPÍTULO 4 FIGURA 4.1 QUADRO EXPLICATIVO DO SISTEMA DE SAÚDE ATUAL...70

FIGURA 4.2 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL RELATIVA À ACREDITAÇÃO NO BRASIL...85

GRÁFICO 4.1 NÚMERO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE POR ESTADO...72

GRÁFICO 4.2 PERCENTUAL DE OPERADORAS POR REGIÃO – DEZEMBRO DE 2002...73

GRÁFICO 4.3 NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS CADASTRADOS NA ANS E TAXA DE CRESCIMENTO SEMESTRAL...84

TABELA 4.1 TITULARES DE PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO O RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO...80

CAPÍTULO 5 FIGURA 5.1 DADOS SOBRE O MERCADO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE E SELEÇÃO DA AMOSTRA...91

(8)

C

APÍTULO

1

INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO

Um dos fatores determinantes do grau de desenvolvimento de uma sociedade é o nível

dos serviços de saúde prestados a seus cidadãos. Independentemente do provimento de tais

serviços advir do setor público ou privado, é fundamental o cumprimento constitucional que

resguarda ao cidadão o direito de assistência à saúde, cabendo ao Estado regular a prestação

de tais serviços.

Tendo em vista a relevância dos serviços de saúde para o bem-estar da população, a

busca pela qualidade desses serviços tornou-se uma questão crucial, tendo assumido papel de

destaque. Essa busca, no entanto, não é recente. Têm-se registros de ações para a promoção da

qualidade desses serviços desde o século XVIII, na Europa, quando se passou a abordar de

maneira crítica a situação de insalubridade dos hospitais (Oliveira, 2000).

A fim de permitir um monitoramento contínuo do atendimento à saúde, surgiu a

necessidade da realização de uma avaliação sistemática da sua qualidade, uma vez que se

torna mais fácil controlar e melhorar um processo quando o desempenho e o resultado são

verificados.

A partir de 1910, nos Estados Unidos, começaram a ser publicados os primeiros

(9)

Relatório Flexner. Tal relatório visava à avaliação da qualidade da educação médica, sendo

considerado um marco na reestruturação do ensino médico norte-americano.

A partir dos trabalhos de Flexner e de outros pesquisadores na área de qualidade em

serviços de saúde, como o cirurgião Ernest Codman, foi criado, em 1918, também nos

Estados Unidos, o Programa Nacional de Padronização Hospitalar, onde foram estabelecidos

padrões mínimos de qualidade para o funcionamento dos hospitais. Tal programa foi

coordenado pelo American College of Surgeons.

Na década de 50, o American College of Surgeons associou-se a outras instituições

médicas, criando a Joint Commission of Hospital Accreditation - JCHA. Houve algumas

alterações na composição das instituições presentes na JCAH, fazendo-a expandir-se e ter o

seu nome modificado para Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -

JCAHO (Oliveira, 2000).

A JCAHO estabelece padrões e indicadores de qualidade a serem verificados nas

instituições prestadoras de serviços de saúde. Através da satisfação desses padrões, que

representam expectativas máximas de performance para os serviços de saúde, a instituição

recebe o certificado de acreditação1. Dessa forma, a JCAHO busca proporcionar melhorias

contínuas na qualidade dos serviços de saúde prestados à população.

No Brasil, os esforços para o aprimoramento da qualidade nos hospitais tiveram início

em 1986, com a criação da Comissão Especial Permanente de Qualificação de Hospitais, pelo

Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Posteriormente, foi observada a iniciativa de alguns estados,

1

(10)

como Rio de Janeiro, Ceará, Rio Grande do Sul e São Paulo, para a criação de instrumentos

de avaliação da qualidade hospitalar com base no estabelecimento de padrões de qualidade.

Após essa iniciativa, foi desenvolvido, em 1997, o Programa Brasileiro de Acreditação

Hospitalar – PBAH, com o objetivo de promover um processo de melhoria permanente da

qualidade da assistência médica, por meio da avaliação e verificação de todos os serviços de

um hospital geral (Brasil, 1999). Tal Programa faz uso de um instrumento de avaliação,

intitulado Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - MBAH, possuindo uma metodologia

única, a ser utilizada em todo o território nacional.

Segundo o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (Brasil, 1999:7), “A

acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência

médico-hospitalar em todos os serviços de um hospital [...]”.

A adesão ao Programa de Acreditação é voluntária. Além disso, é enfatizado, no

Manual de Acreditação, que se trata de um programa de educação continuada, não se

propondo, em qualquer hipótese, a uma forma de fiscalização. Com isso, considera-se que a

decisão das instituições de saúde em aderir ao PBAH revela o compromisso com a qualidade

de seus serviços, fortalecendo o vínculo com a sociedade.

O produto final do PBAH é a emissão do certificado de hospital acreditado. Tal

certificação revela que o hospital encontra-se em conformidade com os padrões de

desempenho preestabelecidos, oferecendo evidências, para a sociedade, de que a instituição

(11)

Dentre os benefícios que essa certificação pode proporcionar, destaca-se o auxílio aos

usuários2 dos serviços de saúde na escolha de uma instituição hospitalar. Tal benefício

deve-se ao fato de que ao fornecer informações sobre a qualidade do deve-serviço prestado por

determinada instituição, os usuários terão um mecanismo de escolha, podendo também

comparar a qualidade de várias instituições.

Existem outros ‘compradores’3 de serviços hospitalares, como é o caso das operadoras

de planos de saúde, que também podem utilizar os resultados do Programa para auxiliar no

credenciamento de novos hospitais. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde

Suplementar - ANS - referentes a outubro de 2002, existem mais de 35 milhões de pessoas

beneficiárias de planos de saúde no Brasil4. Na maioria das vezes, os hospitais que serão

utilizados por essas pessoas são aqueles que fazem parte da rede credenciada do plano de

saúde aos quais estão vinculadas.

Segundo Neto (2000), é esperado que os usuários dos serviços hospitalares, ao

identificar a existência de um sistema que classifica as instituições de saúde segundo um

determinado padrão, abaixo do qual significaria um risco potencial de dano, passem a exigir,

tanto dos prestadores de saúde, como das operadoras5 de planos de saúde, que o atendimento

se faça por meio de instituições acreditadas.

2 Por usuário, entendem-se os usuários internos (médicos, enfermeiros, prestadores de serviços) e os usuários

externos (pacientes e familiares).

3 Entendem-se por compradores de serviços de saúde aqueles que pagam pela prestação desses serviços.

Destacam-se, nessa categoria, os cidadãos, de forma geral, e as operadoras de planos de saúde (Neto, 2000).

4 Dado disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/dados_setor/index.asp>. Acesso em 20/12/2002. 5 Quando se menciona ‘operadoras de planos de saúde’ ficam incluídas as seguradoras e demais empresas ou

(12)

Sendo o PBAH um mecanismo criado pelo Governo, válido em todo o território

nacional, cuja certificação oferece evidências da qualidade dos serviços hospitalares, e dada a

abrangência dos planos de saúde perante a população brasileira, torna-se relevante saber qual

é a influência da certificação de um hospital - com base no PBAH, no momento do

credenciamento pelas operadoras de planos de saúde. Ou seja, verificar se o fato do hospital

ser acreditado influencia no processo de credenciamento por parte das operadoras.

1.2 OBJETIVOS

Esta dissertação tem como objetivo central identificar o grau de utilização pelas

operadoras de planos de saúde da certificação fornecida pelo Programa Brasileiro de

Acreditação Hospitalar como um dos critérios de credenciamento de hospitais.

Com isso, busca-se verificar se o esforço do Governo na elaboração desse mecanismo

de aferição da qualidade em serviços de saúde está sendo utilizado pelas operadoras de planos

de saúde.

Dessa forma, as questões presentes nesta dissertação são as seguintes:

(i) Como o certificado de acreditação está sendo utilizado pelas operadoras de planos de saúde?

(ii) Quais são as principais razões que levam as operadoras de planos de saúde à utilização (ou não) do certificado de acreditação no momento do credenciamento de um hospital?

(iii) Quais são as críticas (e as sugestões) das operadoras de planos de saúde em relação ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar?

(13)

1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

A presente dissertação pretende abordar a utilização do certificado de acreditação

hospitalar, fornecido pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, no momento do

credenciamento de um hospital pelas operadoras de planos de saúde, especificamente para

aquelas que possuem mais de 50.000 beneficiários e que atuam na cidade do Rio de Janeiro.

Existem diversos métodos de credenciamento de hospitais por parte das operadoras de

planos de saúde. Além disso, outras certificações, assim como as séries ISO e a certificação

referente ao Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade - PBQP, como diversos outros

Programas de Qualidade, podem ser fornecidas aos hospitais. Apesar de não ser objetivo

central deste estudo abordar todos os tipos de certificações, algumas delas serão citadas ao

longo do texto, com um caráter informativo.

Acresce dizer que não será objeto de estudo desta pesquisa a existência de fatores

diversos que possam vir a influenciar a escolha de um hospital para figurar no quadro de

hospitais credenciados das operadoras de planos de saúde, ou determinar a sua remuneração.

Vale mencionar, também, que não se pretende avaliar a qualidade do Programa

Brasileiro de Acreditação Hospitalar, pois foge às características definidas pelo escopo do

(14)

1.4 RELEVÂNCIA DO ESTUDO

O despertar da preocupação sobre qualidade em serviços de saúde, no Brasil, teve

início no final dos anos 80 e início dos anos 90, com a iniciativa da criação de programas de

avaliação de qualidade em alguns estados, como mencionado anteriormente.

Apesar da existência de diversos programas de qualidade, o diferencial em relação ao

Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar advém do fato deste estar exclusivamente

voltado ao setor de saúde, tratando-se, portanto, de um Programa nacional, lançado pelo

Ministério da Saúde - MS. Essa foi a razão que motivou a escolha desse Programa como foco

de análise.

Sendo a área de saúde uma das mais cruciais tanto para o desenvolvimento de

qualquer país quanto para o bem-estar de seus cidadãos e, sendo o PBAH um mecanismo

formal de avaliação da qualidade na área de saúde, torna-se evidente a relevância do tema

proposto. Dessa forma, parece ser imprescindível a avaliação do grau de aproveitamento do

PBAH por parte das operadoras de planos de saúde no momento do credenciamento dos

hospitais, em virtude desse aproveitamento ser um indício do nível de preocupação das

operadoras com a qualidade dos hospitais que figuram em seus quadros. Com isso, ter-se-ia

um indicador do cuidado das operadoras de planos de saúde no que tange à qualidade do

atendimento a seus associados.

Além disso, o estudo apresenta relevância para os coordenadores do Programa no

sentido de poderem aprimorar a qualidade do instrumento, com base nas sugestões que serão

(15)

do Programa, a presente pesquisa servirá como feedback para os formuladores da dimensão

teórica do Programa proposto.

É válido ressaltar, também, a relevância de tal tema em virtude de o mesmo permitir

que os responsáveis pela elaboração do PBAH conheçam os impactos gerados no processo de

tomada de decisão das operadoras de planos de saúde. Dessa forma, conclui-se que o estudo é

relevante para o campo da administração.

1.5 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Esta dissertação está estruturada em seis capítulos, incluindo o capítulo introdutório

que apresenta o enfoque central. O Capítulo 2 aborda os diversos conceitos de qualidade e

mais especificamente, a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, identificam-se

características do setor de serviços e apresentam-se pesquisas anteriores sobre a questão da

avaliação da qualidade desse setor.

O objetivo do Capítulo 3 é apresentar alguns instrumentos, nacionais e internacionais,

relacionados com a avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Dentre esses instrumentos,

será dado destaque ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, o foco deste estudo.

São apresentadas as principais características do Programa assim como os seus benefícios.

No Capítulo 4 é tratada a questão do setor de assistência suplementar à saúde. Este

capítulo está dividido em 5 seções, onde é apresentado um breve histórico desse setor,

(16)

O Capítulo 5 explica como o estudo foi realizado. São descritos a metodologia e os

critérios para a seleção da amostra, assim como os tipos e as fontes de informações utilizadas

para responder às questões da dissertação. Além disso é explicitada a forma utilizada para a

coleta, sistematização e tratamento dos dados, além da análise dos resultados obtidos.

Na conclusão, Capítulo 6, são apresentados os resultados da pesquisa ora realizada. As

questões levantadas, que correspondem ao foco central desta dissertação, são avaliadas em

(17)

C

APÍTULO

2

QUALIDADE

Sendo a acreditação um processo que visa aprimorar a qualidade da assistência à saúde, e dada a importância de tal tema, pretende-se, neste capítulo, apresentar os aspectos relacionados à qualidade, a partir das definições dadas por autores renomados desta área. Além disso, é tratada de forma mais específica a questão da qualidade nos serviços de saúde. Identificam-se as características do setor de serviços, discute-se a questão da avaliação da qualidade desse setor e apresentam-se pesquisas anteriores sobre o tema.

2.1 CONCEITOS DE QUALIDADE

Definir qualidade não é uma tarefa fácil, pois tal conceito assume várias dimensões.

Além disso, a definição de qualidade é carregada de valores e apresenta um forte dinamismo,

mudando de acordo com as expectativas de quem a percebe (Müller, 1996).

Devido a essa ampla diversidade de interpretações para a definição de qualidade,

torna-se necessário apresentar aquelas fornecidas por alguns autores desta área:

− “Qualidade é adequação ao uso” (Juran, 1991:21);

− “A qualidade deve ser definida como cumprimento dos requisitos” (Crosby, 1992:73);

− “Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de vista do cliente” (Deming,

(18)

− “Qualidade é a correção dos problemas e de suas causas ao longo de toda a série de fatores

relacionados com marketing, projetos, engenharia, produção e manutenção, que exercem influência sobre a satisfação do usuário” (Feigenbaum, 1994:8).

Segundo Oliveira (1994:26), ao examinar essas definições, percebe-se que, em

conjunto, elas mencionam três pontos-chave, que são requisitos definidores da qualidade. São

eles:

a) A funcionalidade do produto ou serviço oferecido ao cliente; b) O valor que o produto ou serviço tem para o cliente;

c) O reconhecimento do cliente como o legítimo avaliador dessa qualidade.

A funcionalidade significa o bom desempenho das funções de um produto ou serviço.

Os autores que mais enfatizam esse aspecto da qualidade são Juran e Crosby. Para Oliveira

(1994:27), “[...] embora seja um requisito importante, isoladamente a funcionalidade do

produto ou serviço não é suficiente para definir a qualidade”.

A noção de utilidade, ou seja,adequação ao uso, se esse for relevante para o cliente, é

um conceito associado à noção de preferência. Esse aspecto da qualidade está mais

evidenciado na definição fornecida por Deming.

Já a prerrogativa do cliente na definição de qualidade, significa que o próprio cliente

decide se o produto/serviço tem ou não esse atributo. Os autores que mais expressam esse

aspecto são Crosby, Deming e Feigenbaum. Porém, ocorre que, em algumas vezes, o cliente

não está capacitado para definir o que é qualidade devido ao seu limitado conhecimento

(19)

“Qualidade é aquilo que o cliente acha que é, desde que esteja consciente das opções

disponíveis”.

David Garvin (1992) realizou um estudo onde procurou sistematizar os conceitos de

qualidade em cinco abordagens. São elas: abordagem transcendental; abordagem centrada no

produto; abordagem centrada no valor; abordagem centrada na fabricação; e abordagem

centrada no usuário.

Existem, hoje, vários modelos que procuram avaliar a qualidade. Portanto, é

importante considerar que toda a avaliação é a emissão de valores entre o encontrado e o

desejado. E esse juízo de valores irá depender do que o observador considera mais ou menos

importante, uma vez que o objeto de avaliação pode ser abordado sob diferentes ângulos

(Müller, 1996).

Torna-se ainda mais complexo avaliar a qualidade quando esta está relacionada a

serviços. Isto ocorre porque alguns atributos dos serviços são valorizados por um cliente e por

outro não. Os critérios de valorização são diferentes para cada indivíduo, pois o valor

assumido é percebido de forma diferente para cada pessoa.

Ademais, existe a dificuldade em se fazer uma análise de custo-benefício no setor de

serviços, pois os benefícios são intangíveis e relacionados com a percepção de cada indivíduo.

Além disso, o benefício é raramente possível de ser quantificado. Dessa forma, julgar se este

(20)

2.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Apesar do tema qualidade em serviços de saúde não ser considerado inovador, assim

como o discurso de busca da excelência nesses serviços, ainda existe um número baixo de

instituições de saúde que implementaram ou estão implementando alguma iniciativa de

qualidade (Malik e Teles, 2001).

Malik e Teles (2001) em pesquisa realizada com 97 hospitais de São Paulo, no ano de

1999, observaram que apenas 22,7% destes haviam implantado ou estavam implantando

algum programa de qualidade. As razões mais freqüentes que motivaram a implantação dos

programas, segundo os entrevistados, foram:

− melhorar a assistência prestada;

− melhorar a organização;

− aumentar a satisfação do usuário.

É importante considerar que dos dirigentes dos hospitais que ainda não haviam

implantado algum programa de qualidade, 72% declararam a intenção de implantar esse tipo

de programa e alguns se queixaram da falta de recursos para o desenvolvimento de iniciativas

desse tipo.

Quanto à definição da expressão ‘qualidade em serviços de saúde’, existem vários

estudiosos que tratam diretamente dessa questão, explorando diferentes aspectos do seu

significado.

Segundo García (2001), em medicina, assim como em outras áreas, o termo qualidade

se aplica à excelência, à perfeição de um processo, à obtenção de bons resultados com uma

(21)

Em um de seus artigos, Malik descreve a questão em torno da definição do termo

qualidade da seguinte maneira:

Qualidade é palavra de domínio público, trabalhada dentro dos amplos limites daquilo que se considera senso comum. Afinal, mesmo se poucos sabem o que o termo significa, todo mundo sabe reconhecê-la quando está diante dela ou todo mundo sabe quando ela está ausente de determinado produto ou serviço (Malik, 1992).

Para Vuori (apud Müller, 1996), a noção da qualidade varia entre os interesses dos

diferentes grupos. Tais grupos, - planejadores de saúde, administradores, prestadores de

serviços e consumidores - podem conceituar a qualidade de diferentes maneiras, enfatizando

mais alguns dos diversos aspectos que a constituem.

Não se pode deixar de considerar que a qualidade em serviços de saúde possui duas

dimensões principais, que se referem aos aspectos técnicos e aos humanos. Portanto, na

avaliação da qualidade destes serviços deve-se considerar a parte técnica, que consiste no

conhecimento científico e na tecnologia e como estes são aplicados nos cuidados à saúde.

Além disso, é necessário observar os fatores humanos, a fim de avaliar como as necessidades

pessoais dos pacientes foram atendidas.

Avedis Donabedian, considerado o fundador do campo da qualidade em serviços de

saúde, introduziu, em 1966, os conceitos de estrutura, processo e resultado, com o objetivo de

orientar a avaliação da qualidade dos serviços de saúde.

Por estrutura são definidas não apenas a estrutura física, mas também a referente aos

recursos humanos e financeiros necessários. O conceito de processo equivale à existência de

(22)

mudança ocorrida no estado de saúde do paciente, a melhora na função social e psicológica,

assim como a satisfação do paciente, o conhecimento adquirido e a mudança no seu

comportamento (Donabedian, 1980:83).

Tais conceitos constituem, nos dias de hoje, o paradigma dominante da avaliação da

qualidade dos serviços de saúde (Frenk, 2000:556).

O autor também defende que uma boa estrutura, isto é, recursos suficientes e um

sistema adequado, seja provavelmente o meio mais importante de proteger e promover a

qualidade dos cuidados com a saúde. A estrutura é relevante para a qualidade uma vez que

aumenta ou diminui a probabilidade de uma boa performance. Porém, o uso de indicadores de

qualidade baseados apenas na estrutura é muito limitado, uma vez que não existe

conhecimento suficiente sobre a relação exata entre a estrutura e a performance (Donabedian,

1980:82).

Donabedian, em 1990, dimensionou a qualidade dos serviços de saúde em sete

atributos, conhecidos como os sete pilares da qualidade. São eles: eficácia, efetividade,

eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.

− A eficácia é definida como a capacidade de a ciência da medicina melhorar a saúde e o bem estar do paciente. Significa o melhor que se pode fazer sob as condições mais favoráveis, dada as condições dos pacientes e mantendo-se inalteradas as demais circunstâncias;

(23)

− Eficiência é a medida do custo com que se atinge uma dada melhoria no estado de saúde. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a de menor custo será a mais eficiente;

− Otimização é a relação entre o custo e os benefícios gerados pelos cuidados à saúde. Ela se torna relevante quando o efeito do cuidado é avaliado em relação ao custo do serviço;

− Aceitabilidade significa a adaptação dos cuidados aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. A aceitabilidade depende dos valores subjetivos dos pacientes quanto à efetividade, eficiência, otimização, além de outros elementos;

− A legitimidade é a aceitabilidade do cuidado julgado pela sociedade em geral;

− E a eqüidade é o princípio pelo qual se determina o que é justo na distribuição dos cuidados e de seus benefícios entre os membros da população (Donabedian, 1990).

Com o objetivo de avaliar a qualidade dos sistemas de saúde, Bastos (1991) propôs

uma metodologia, que levava em conta três grupos de interesse pela qualidade dos serviços.

Tais grupos de interesse eram: o paciente e seus familiares, a comunidade de modo geral e o

agente financiador do serviço de saúde. O método utilizado, considerado pela autora como

semiquantitativo, consistia na atribuição de pesos aos critérios de qualidade. Tais critérios

consistiam em:

− qualidade de administração e gerência;

− fator tempo no consultório médico;

− qualidade dos serviços médicos;

− qualidade da assistência hospitalar;

(24)

Recebiam um maior peso aqueles critérios que atendiam a um número maior de

grupos de interesse.

Existem outras pesquisas buscando avaliar a qualidade a partir da satisfação do

usuário. Dessa forma, fica cada vez mais evidente que na avaliação não se pode deixar de

considerar a satisfação dos clientes, julgada essencial no setor de saúde.

Roncati (2002) buscou identificar os atributos de qualidade valorizados pelos clientes

de um centro de reabilitação e sua relação com os padrões do modelo de acreditação da

JCAHO. As conclusões foram que os clientes valorizam mais os atributos intangíveis,

principalmente os que se referem aos itens sobre recursos humanos. Elas vão de encontro aos

resultados da maioria das pesquisas, que afirmam que os clientes estão mais interessados em

aspectos físicos agradáveis.

Além disso, influi no quesito de qualidade em serviços de saúde o fato da idéia de bom

atendimento ser heterogênea e de padrões diferenciados, fazendo com que a qualidade

percebida varie segundo alguns critérios, com componentes implícitos que não estão presentes

nos padrões definidos pelo programa de acreditação. Com isso, uma mesma pesquisa de

opinião sobre qualidade dos serviços hospitalares em locais culturalmente distintos e de

diferentes condições sócio econômicas indicaria resultados diversos.

Devido a essa heterogeneidade de opiniões, adotou-se uma metodologia única de

avaliação a ser aplicada em todo o País, por meio da observação de padrões estabelecidos por

especialistas da área. Este sistema de avaliação da qualidade dos serviços hospitalares é o

(25)

C

APÍTULO

3

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

O objetivo deste capítulo é apresentar alguns instrumentos relacionados com a avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Primeiramente, serão abordados, alguns dos instrumentos nacionais de avaliação da qualidade, seguindo uma seqüência cronológica. Também é apresentado o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, foco central deste estudo, sendo detalhados os seus objetivos, e destacados os principais aspectos e benefícios. Por fim, são apresentados alguns instrumentos internacionais para fins de acreditação.

3.1 INSTRUMENTOS NACIONAIS RELACIONADOS COM A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Os serviços de saúde possuem algumas características similares aos demais serviços,

como a intangibilidade, a dificuldade de padronização, a avaliação do desempenho e dentro

dela, a avaliação da qualidade (Pôrto, 1999:38).

Com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços de saúde, visando a sua melhoria,

foram criados alguns instrumentos pelos Governos de diversos países. Dentre os instrumentos

nacionais, encontram-se iniciativas nesse sentido desde 1974, com a criação do Relatório de

Classificação Hospitalar.

O Relatório de Classificação Hospitalar, criado pela Portaria nº SAMES6-8 de 1974,

avalia, classifica e reclassifica os serviços hospitalares contratados pelas Instituições de

Previdência Social, sob o ponto de vista da estrutura. Para essa avaliação, são observados a

(26)

planta física, os equipamentos e a organização referente à administração do hospital, dentre

outros aspectos. Vale mencionar que tal Relatório possui um caráter prescritivo, com padrões

quantitativos.

Em dezembro de 1977 foi criada a Portaria nº 400 do Ministério da Saúde, com o

objetivo de estabelecer normas e padrões de construções de estabelecimentos e instalações de

serviços de saúde, para hospitais gerais de portes pequeno e médio. Tal medida leva em

consideração a preocupação com a localização adequada do hospital, as áreas de circulação

externa e interna, instalações sanitárias, elétricas e hidráulicas satisfatórias. Além disso

também são observadas as áreas de atendimento aos pacientes. Portanto, trata-se de mais uma

medida tomada pelo Governo que se restringe apenas à análise da estrutura física dos

hospitais.

Um outro avanço na busca do desenvolvimento da qualidade dos serviços de saúde

veio com a Portaria Ministerial nº 196, de 24 de junho de 1983, que determina a criação de

uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, em todos os hospitais brasileiros. O

objetivo principal dessa medida governamental é exercer atividades relacionadas à vigilância

epidemiológica e ao treinamento em serviços de saúde. Algumas outras medidas também

foram tomadas, como a elaboração de normas para a prevenção de infecções, a

implementação de medidas de controle e supervisão das infecções, dentre outras. Em 1992 foi

aprovada a Portaria MS nº 930, que acrescentou mais normas para o controle de infecções

hospitalares, substituindo a Portaria nº 196.

A ordem de serviço nº 61 de 22 de agosto de 1984, do INAMPS, foi criada para

(27)

produtividade e os custos dos serviços de saúde prestados, identificando os seus desvios. Para

realizar essa avaliação, são utilizados o coeficiente de utilização de leitos, os relatórios

financeiros, os boletins de custo médio e de serviços produzidos e as tabelas de

procedimentos. Oliveira (2000:41), ao analisar tal norma, destacou a dificuldade da realização

de uma análise da qualidade do processo de trabalho de forma sistematizada.

Em setembro de 1984 foi criado o Manual de Auditoria do INAMPS, para servir de

instrumento orientador aos auditores deste instituto. O objetivo central da criação desse

Manual é preservar o cumprimento adequado de normas e parâmetros regulamentares para se

alcançar a melhoria contínua da qualidade da assistência à saúde.

A definição de critérios para a seleção dos centros de referência e excelência surgiu

com a Portaria nº 230, de 1983. Após essa Portaria surgiu a resolução INAMPS nº 65, de

1985, que classifica as instituições de saúde como centro de referência para a realização de

cirurgia cardíaca.

Houve dois projetos elaborados pelo Programa Brasileiro de Qualidade e

Produtividade que visam ao aprimoramento da qualidade dos serviços de saúde. O primeiro

deles, intitulado ‘Projeto Qualidade’, foi lançado em 1990 com a finalidade de elaborar, além

de outras coisas, normas e regulamentos técnicos para o funcionamento de atividades

relacionadas aos serviços de saúde. O segundo projeto, elaborado no ano de 1991 e

denominado Projeto de Equipamentos Odonto-médico-hospitalares - PROEQUIPO, deu

origem ao Programa de Ensaios de Conformidade em Equipamentos para a Saúde - PECES,

cuja função é definir normas técnicas para os equipamentos odonto-médico-hospitalares

(28)

Ainda em 1991 foi criado, em São Paulo, o Programa de Controle da Qualidade do

Atendimento Médico-Hospitalar - CQH. Tal Programa, inspirado nos trabalhos da JCAHO,

tem como objetivo analisar a estrutura do hospital, a capacitação técnico-profissional, os

processos de atendimento e as opiniões dos prestadores de serviços e dos pacientes, visando à

melhoria contínua da qualidade hospitalar (Associação Paulista de Medicina, 2003). Além

disso, o Programa CQH realiza uma monitoração contínua de indicadores de qualidade

hospitalar. Como produto final da avaliação, é concedido um Selo de Conformidade para as

instituições de saúde que satisfizerem as normas e procedimentos do Programa. Até o final de

2001, 21 hospitais haviam recebido o Selo, mas apenas 12 o mantiveram (Duarte, 2001).

No ano de 1994 foi criado o Programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em

Serviços de Saúde no Brasil – PACQS, com o objetivo de implantar uma política de avaliação

e certificação da qualidade em estabelecimento de saúde. Participaram da criação deste

Programa, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a Academia Nacional de Medicina e o Instituto

de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – IMS/UERJ.

Em 1997, o Ministério da Saúde iniciou um projeto intitulado Acreditação Hospitalar,

possuindo como objetivo maior o estímulo para a melhoria dos serviços de saúde. Tal projeto

constitui-se de um processo de avaliação baseado em padrões preestabelecidos, desenvolvidos

por especialistas da área de saúde. Esses padrões representam enunciados de expectativas

(29)

3.1.1 ACREDITAÇÃO - HISTÓRICO NO BRASIL

Primeiramente, torna-se necessário apresentar claramente a definição da palavra

acreditação, pois além de ser um termo pouco conhecido no Brasil, a sua definição não é

encontrada nos dicionários brasileiros, uma vez que se trata de uma tradução da palavra

inglesa accreditation. Segundo descrito no Manual da OPAS (Novaes e Paganini, 1994),

acreditação é um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico

e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente

aceitos. Nesses termos, o verbo acreditar vem sendo empregado como equivalente ao ato de

se proceder à acreditação (Malik, 2002).

Os principais objetivos da acreditação são:

− melhorar a qualidade dos cuidados à saúde;

− reduzir os custos dos serviços de saúde, aumentando a eficiência e a efetividade desses serviços;

− fortalecer a confiança da população nos serviços de saúde.

Pode-se considerar que o início do movimento em direção ao desenvolvimento de um

processo de acreditação hospitalar se deu em junho de 1995, quando a Organização

Pan-Americana de Saúde - OPAS - realizou, na Academia Nacional de Medicina, o seminário

sobre Acreditação Hospitalar. Representantes do Brasil, Chile, Uruguai, Paraguai e Argentina

participaram do seminário. Tal evento visava debater quais os mecanismos mais adequados

para garantir a sustentação do Programa de Acreditação Hospitalar. Também foi discutido o

processo de definição dos padrões, para que a sua validade alcançasse âmbito nacional. Desde

então, o Ministério da Saúde investe no desenvolvimento do Programa Brasileiro de

(30)

Houve iniciativas pioneiras de quatro estados brasileiros - São Paulo, Rio Grande do

Sul, Ceará e Rio de Janeiro - em relação à acreditação, surgidas após este seminário. Foram

criados, então, instrumentos de avaliação da qualidade hospitalar em cada um desses estados.

No caso do Ceará foi criado o Manual de Padronização da Qualidade Hospitalar. Já o

instrumento do Rio Grande do Sul foi intitulado Determinação de Padrões e Qualidade

Hospitalar. Os instrumentos do Rio de Janeiro e de São Paulo foram denominados Manual de

Acreditação. Todos esses instrumentos de acreditação eram adaptações do Manual de Padrões

e Indicadores de Qualidade, publicado pela OPAS em 1994 (Oliveira, 2000).

Alguns institutos foram criados especialmente para cuidar da avaliação dos serviços de

saúde nesses estados. O Ceará criou o Instituto para Melhoria da Qualidade de Vida. São

Paulo criou o Instituto Brasileiro de Acreditação Hospitalar e o estado do Rio Grande do Sul

desenvolveu seu instrumento de acreditação por meio do Instituto de Administração

Hospitalar e Ciências da Saúde. No Rio de Janeiro firmou-se uma parceria entre a

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a Academia Nacional de Medicina e o Colégio

Brasileiro de Cirurgiões, transformando-se, um ano depois, no Consórcio Brasileiro de

Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – CBA, tendo a Fundação Cesgranrio como

gestora.

Essas iniciativas revelaram a crescente preocupação em avaliar os serviços de saúde

fazendo o uso de um instrumento constituído por padrões. Após essas iniciativas regionais, o

Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade estabeleceu a Avaliação e Certificação de

(31)

Dessa forma, em 1997, o Ministério da Saúde iniciou um projeto junto ao

REFORSUS/Banco Mundial denominado ‘Acreditação Hospitalar’. Ainda em 1997, após a

visita de representantes da Fundação Cesgranrio e do PACQS à JCAHO, foi organizada a

oficina de trabalho intitulada ‘A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em Saúde’.

Essa oficina teve a participação de profissionais brasileiros e estrangeiros, da JCAHO, além

de profissionais da Espanha, Polônia e Argentina.

O Ministério da Saúde procurou consolidar as diversas experiências de alguns grupos

envolvidos em Acreditação para a elaboração de uma metodologia única para o início da

implementação de um Programa Nacional de Acreditação Hospitalar no Brasil (Oliveira,

2000).

O desenvolvimento de uma metodologia única ocorreu devido ao consenso entre os

diversos grupos nacionais, propiciando uma identidade nacional ao modelo, não só por

envolver grupos dos diversos Estados, mas por incorporar um trabalho voltado para a

realidade brasileira.

O projeto de acreditação no Brasil, incluindo a elaboração do Manual, foi coordenado

pelo Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, tendo como

base o Manual de Acreditação, elaborado pela OPAS e pela Federação Latino-Americana de

Hospitais, de autoria de Humberto de Moraes Novaes e José Maria Paganini.

Foi então constituído um grupo de trabalho composto por profissionais de instituições

que já trabalhavam com programas de acreditação ou de qualidade em serviços de saúde e das

(32)

consultoria de Humberto Novaes o grupo procurou estabelecer um consenso nacional sobre o

modelo, a metodologia e a estratégia de implantação de um sistema de acreditação para o

Brasil.

O processo de desenvolvimento do modelo de acreditação iniciou-se com a elaboração

de uma versão preliminar do Manual de Acreditação Hospitalar. Foram realizados testes em

17 hospitais de todas as regiões do Brasil com o objetivo de verificar a viabilidade desse

instrumento de acreditação.

Após as críticas em relação a essa primeira etapa terem sido analisadas, foi elaborada

uma nova versão do Manual, que representa o instrumento final de avaliação para a

acreditação de hospitais. Tal instrumento recebeu o nome de Manual Brasileiro de

Acreditação Hospitalar.

Definiu-se também a criação da Organização Nacional de Acreditação – ONA – para

implementar o processo de acreditação. Foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional

de Acreditação - definição das normas básicas do processo de acreditação, incluindo o

credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores e

código de ética -, e para o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar (ONA, 2003).

Pode-se considerar que o Ministério da Saúde, a partir da criação do Programa

Brasileiro de Acreditação Hospitalar inseriu-se definitivamente no desenvolvimento de um

processo de Acreditação Hospitalar, ao promover um sistema de avaliação e certificação da

(33)

Segundo descrito no Manual Brasileiro de Acreditação, na sua 2ª edição, em 1999:

A utilização de programas de Acreditação, como enfoque inicial para implementar e garantir a qualidade nos hospitais brasileiros, contribui para que, dentro dos recursos disponíveis, ocorra uma possível mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os níveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o estabelecimento de metas claras e mobilização constante de pessoal, voltados para a garantia da qualidade da atenção médica prestada aos pacientes/clientes (Brasil, 1999:9).

3.1.2 PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – BREVE DESCRIÇÃO

O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar – PBAH, iniciado pelo Ministério da

Saúde e coordenado atualmente pela ONA, consiste em um processo de busca da melhoria

permanente da qualidade dos serviços de saúde por meio da aferição da conformidade dos

processos de trabalho em saúde, com padrões que representam expectativas desejáveis de

desempenho de uma organização de saúde (Cordeiro, 2000). Trata-se de um modelo de

avaliação externa da qualidade desenvolvido especificamente para a área da saúde.

O PBAH vem sendo executado em todo o território nacional, desde a sua criação.

Apresentam-se como objetivos do PBAH:

− promover a implantação de um processo permanente de aprimoramento da qualidade da assistência médico-hospitalar por meio da avaliação e da certificação periódica dos hospitais das redes pública e privada;

− instituir mecanismos para a auto-avaliação dos hospitais;

(34)

Para a consecução de seus objetivos, o PBAH utiliza o Manual Brasileiro de

Acreditação Hospitalar – MBAH, como o instrumento de avaliação da qualidade dos

hospitais, ou seja, o instrumento de acreditação.

Para cada Organização Prestadora de Serviços Hospitalares que solicitar a inscrição no

Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e atender aos padrões especificados no MBAH

será emitido um certificado, que terá validade de dois a três anos, variando de acordo com o

nível de acreditação obtido. Os hospitais que receberem o certificado são denominados

hospitais acreditados.

Na segunda edição do MBAH, em 1999, conceituou-se hospital, independente de sua

denominação, como todo estabelecimento dedicado à assistência médica, de caráter estatal ou

privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos (Brasil, 1999:8).

Vêm sendo discutidos alguns outros tipos de acreditação, desde específicos de alguns

serviços de saúde, como o ambulatorial, reabilitação e bancos de sangue, até a acreditação de

redes. Ou seja, toda a metodologia desenvolvida inicialmente para os hospitais poderia ser

adaptada e utilizada para o sistema de saúde (Malik, 2002).

3.1.2.1 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

A confecção do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar teve como base o

Manual de Acreditação da Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, sob coordenação

(35)

O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, lançado primeiramente em 1998, vem

sendo revisado periodicamente, a fim de melhor adaptar-se à realidade brasileira, permitindo

um aperfeiçoamento do processo de acreditação. Em outubro de 2001 foi aprovada, pelo

Ministério da Saúde, a terceira edição do Manual.

Segundo Novaes e Paganini (1994:2), a acreditação é entendida como um

“[...] procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado,

que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos”.

Esses padrões são definidos como uma declaração de expectativas relativas ao nível de

excelência quanto à qualidade do desempenho das instituições prestadoras de serviços de

saúde. Segundo o CBA (CBA, 2002), os padrões de acreditação são elaborados visando ao

estímulo para a melhoria das instituições de saúde.

Segundo descrito no MBAH (Brasil, 2002:25), os padrões procuram avaliar estrutura,

processo e resultado em cada setor, serviço e unidade da instituição de saúde.

Na confecção de tais padrões foi estabelecida a existência de três níveis, que variam do

mais simples para o mais complexo. Sendo assim, o nível um, o mais simples, corresponde

aos requisitos básicos de qualidade. Já os demais níveis correspondem à melhoria de

processos e à aferição dos resultados, respectivamente.

O nível de acreditação obtido obedece ao grau de adequação do hospital em relação

aos padrões definidos no Manual. Dessa forma, quanto maior a adequação aos padrões, maior

(36)

apenas ao padrão inferior), acreditado pleno (para os hospitais que satisfazem aos padrões um

e dois) e acreditado com excelência (para os hospitais que satisfazem aos três padrões).

Dessa forma, quanto maior o nível de acreditação, maior a conformidade com os

padrões de qualidade estabelecidos e, portanto, maior será a qualidade dos serviços prestados

pelo hospital, de acordo com o PBAH. Esses padrões são analisados e revistos periodicamente

a fim de que permaneçam atualizados com o estado da arte dos serviços de saúde.

A terceira edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é formada por duas

seções principais. Na primeira são descritos os princípios gerais e as diretrizes orientadoras do

Processo de Acreditação, que representa um resumo das normas técnicas do Manual da ONA.

A segunda seção apresenta o instrumento de avaliação, que incorpora as sete seções a

serem analisadas, divididas em subseções. Cada subseção cuida especificamente de um

serviço, setor ou unidade da organização de saúde. Para cada subseção são definidos padrões

que devem ser satisfeitos. Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente.

O nível um corresponde à segurança, o nível dois corresponde à organização e o nível três, a

práticas de gestão e qualidade. Vale mencionar que para orientar a verificação do atendimento

do padrão, visando auxiliar os avaliadores durante o processo de acreditação, são

apresentados itens de orientação, de acordo com os princípios orientadores de cada nível,

determinados por uma equipe constituída de profissionais especializados na área de saúde

(37)

As sete seções de análise presentes no MBAH são as seguintes: 1. Liderança e administração

2. Serviços profissionais e organização de assistência 3. Serviços de atenção ao paciente/cliente

4. Serviços de apoio ao diagnóstico

5. Serviços de apoio técnico e abastecimento

6. Serviços de apoio administrativo e infra-estrutura 7. Ensino e pesquisa

As subseções relacionadas a cada seção são: 1. Liderança e administração

− Direção

− Administração

− Garantia da Qualidade

2. Serviços profissionais e organização de assistência

− Corpo clínico

− Enfermagem

3. Serviços de atenção ao paciente/cliente

− Internação

− Referência e contra-referência

− Atendimento ambulatorial

− Emergência

− Centro cirúrgico

− Anestesiologia

− Obstetrícia

− Neonatologia

− Tratamento intensivo

− Hemoterapia

− Reabilitação

(38)

− Radioterapia

4. Serviços de apoio ao diagnóstico

− Laboratório clínico

− Diagnóstico por imagem

− Métodos gráficos

− Anatomia patológica

5. Serviços de apoio técnico e abastecimento

− Arquivo médico

− Controle de infecções

− Estatísticas

− Farmácia

− Nutrição e dietética

− Central de processamento de roupas - lavanderia

− Processamento de materiais e esterilização

− Higiene

− Segurança e saúde ocupacional

− Serviço social

6. Serviços de apoio administrativo e intra-estrutura

− Documentação da planta física

− Estrutura físico-funcional

− Sistema elétrico

− Manutenção geral, controle de resíduos e potabilidade da água

− Segurança geral

7. Ensino e pesquisa

− Biblioteca / informação e pesquisa

(39)

3.1.2.1.A AS EXIGÊNCIAS DOS NÍVEIS

Cada nível especificado no MBAH está relacionado a um tipo de exigência. As

exigências do nível um estão relacionadas ao atendimento dos requisitos básicos de qualidade

admitidos na prestação dos serviços aos clientes. Nesse nível o princípio é o da segurança.

São incluídas exigências quanto à estrutura, ou seja, recursos humanos compatíveis com a

complexidade dos serviços, habilitação adequada dos profissionais, dentre outras.

As exigências do segundo nível dizem respeito à existência de planejamento referente

à documentação, treinamento, corpo funcional, controle, estatísticas básicas para a tomada de

decisão clínica e gerencial e adoção de auditoria interna. Esse nível recebe a denominação de

princípio da organização, e preza pela existência de normas, rotinas e procedimentos, todos

documentados, ou seja, esse nível preocupa-se com o processo.

O terceiro nível se relaciona com o princípio de práticas de gestão e qualidade, ou seja,

o resultado. As exigências deste nível contemplam evidências de ciclos de melhoria contínua

em todas as áreas do hospital. É verificada a utilização de taxas e indicadores que possibilitem

análises comparativas. A utilização de sistemas que avaliem a satisfação dos clientes, tanto

internos como externos, e a implantação de programas de qualidade também são exigidos para

a satisfação desse nível.

Dessa forma, pode-se considerar que o nível um está relacionado à estrutura, o nível

dois ao processo e o nível três ao resultado (Brasil, 2002:25). Destaca-se, então, a

preocupação do MBAH em avaliar estrutura, processo e resultado, dos serviços hospitalares.

(40)

qualidade fornecida por Avedis Donabedian (1980), que classifica a qualidade dos serviços de

saúde com base na estrutura, processo e resultado.

3.1.2.2 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA

Criada para ser a instituição responsável pela coordenação e operacionalização do

processo de acreditação hospitalar, a ONA foi reconhecida formalmente pelo Ministério da

Saúde em 2001, por meio da Portaria GM/MS nº 538.

Trata-se de uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, de caráter normativo,

com a missão de promover o desenvolvimento do processo de acreditação, aprimorando e

assegurando, assim, a qualidade da assistência à saúde a todos cidadãos brasileiros (ONA,

2003).

O Ministério da Saúde e a ONA tiveram suas relações reguladas por meio de um

convênio, definindo obrigações e direitos. Dessa forma eles se tornaram parceiros em todas as

fases do processo de acreditação, desde a habilitação das empresas acreditadoras até a

certificação dos hospitais.

3.1.2.2.A ENTIDADES RELACIONADAS AO FUNCIONAMENTO DA ONA

A ONA é formada por entidades fundadoras e entidades associadas. Os membros

fundadores da ONA, ou seja, as entidades fundadoras, são entidades prestadoras de serviços

(41)

Essas entidades constituem a Organização Nacional de Acreditação, possuindo

afinidades com os princípios, ideais e finalidades do Processo de Acreditação.

As Entidades fundadoras da ONA são divididas em 3 grupos:

1) Entidades Prestadoras de Serviços de Saúde:

§ ABRAHUE -Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino; § FBH - Federação Brasileira de Hospitais;

§ CMB - Confederação das Misericórdias do Brasil;

§ CNS - Confederação Nacional de Saúde dos Hospitais, Estabelecimentos e Serviços.

2) Entidades Compradoras de Serviço de Saúde:

§ ABRASPE - Associação Brasileira de Autogestão em Saúde Patrocinadas pelas Empresas;

§ ABRAMGE - Associação Brasileira de Medicina de Grupo;

§ CIEFAS - Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde; § FENASEG - Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de

Capitalização;

§ UNIMED DO BRASIL - Confederação Nacional das Cooperativas Médicas.

3) Entidades Privadas que se pautam por princípios que regem o direito público:

§ CONASS - Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; § CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde.

Já as entidades associadas são aquelas que apóiam o Sistema Brasileiro de

Acreditação, também possuindo afinidades com os princípios, ideais e finalidades do Processo

de Acreditação. Até o presente momento, existe apenas uma entidade associada, a Sociedade

(42)

A fim de assegurar legitimidade e representatividade ao Sistema Brasileiro de

Acreditação, o Conselho de Administração da ONA possui representantes das Entidades

Associadas, das Entidades Fundadoras e do Ministério da Saúde.

No caso das Entidades Associadas, o represente é escolhido mediante uma eleição

entre os membros associados.

Em relação ao Ministério da Saúde, o representante junto ao Conselho de

Administração da ONA é formalmente designado pelo Ministério. A participação do

Ministério da Saúde é dada mediante apoio técnico e financeiro, por meio de convênio.

Os representantes do Conselho de Administração elegem o Presidente da ONA, que

permanecerá durante o período de quatro anos.

3.1.2.2.B INSTITUIÇÕES ACREDITADORAS

Dentro do sistema de acreditação, a ONA é a organização que credencia as Instituições

Acreditadoras.

As Instituições Acreditadoras são responsáveis pelo processo de avaliação e

certificação das Organizações Prestadoras de Serviço Saúde - OPSS. São organizações de

direito privado, com ou sem fins lucrativos, com a função de avaliar a qualidade dos serviços

de saúde e certificar as instituições prestadoras de serviços hospitalares, dentro do Processo de

(43)

Para conceder certificados com validade oficial essas instituições necessitam ser

credenciadas pela ONA.

Para ser credenciada, a instituição deve preencher alguns requisitos, como: ser de

direito privado; estar dedicada a atividades relacionadas à acreditação ou à certificação da

qualidade de sistemas, produtos ou serviços; e dispor de uma equipe de avaliadores

especialmente preparados, conhecedores da metodologia e habilitados em métodos de

avaliação ou auditoria de organizações.

A ONA credenciou a primeira Instituição Acreditadora em primeiro de março de

2000. Atualmente, as Instituições Acreditadoras credenciadas pela ONA, com capacidade

para proceder às atividades de avaliação para a certificação, são:

§ IPASS - Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde; § SMPAS - Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde; § FCAV - Fundação Carlos Alberto Vanzolini;

§ IAHCS - Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde; § CBA - Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistema e Serviços de Saúde; § DNV - Det Norske Veritas;

§ IQG - Instituto Qualisa de Gestão;

§ GLCSA - Germanischer Lloyd Certification South America.

3.1.2.2.C INSTITUIÇÕES CONVENIADAS

A ONA dispõe também de instituições aptas a desenvolver atividades de ensino e

(44)

Brasileiro de Acreditação. Tais instituições são denominadas Instituições Conveniadas e

devem satisfazer aos seguintes requisitos:

− seguir os padrões apresentados pela ONA, e instrumentalizados pelas Normas Técnicas e pelo Manual Brasileiro de Acreditação - ONA;

− proceder às atividades de sensibilização, formação e capacitação de recursos humanos, estritamente dentro das diretrizes e requisitos contido nas Normas da ONA;

− observar o código de ética que regula o Sistema Brasileiro de Acreditação.

A ONA mantém também convênios com algumas instituições, nacionais e

internacionais, para o desenvolvimento de atividades técnica e científica, possibilitando

maiores oportunidades para a qualificação dos serviços de saúde.

Dessa forma, existem convênios firmados com as seguintes instituições:

§ Sociedade Brasileira de Patologia Clínica – SBPC; § Associação Qualidade RS – PGQP;

§ Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – SBHH;

§ Câmara de Instituciones de Diagnóstico Médico – CADIME – Argentina;

§ Sociedade Argentina para a Qualidade na Atenção à Saúde – S.A.C.A.S – Argentina;

3.1.3 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE

A Organização Prestadora de Serviços Saúde - OPSS, manifesta o interesse pela

avaliação, diretamente a uma das Instituições Acreditadoras credenciadas. A partir daí, a

(45)

A equipe de avaliadores, fornecida pela Instituição Acreditadora responsável pelo

processo de avaliação para certificação, é constituída por, no mínimo, três pessoas, sendo um

médico, um administrador e um enfermeiro.

Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador líder, que será responsável pelo

processo de avaliação.

A equipe de avaliadores registra todas as evidências objetivas, que deverão ser

coletadas por meio de entrevistas, exames de documentos, observação das atividades e das

condições nas áreas de interesse.

A avaliação para certificação tem o objetivo de verificar se os diversos processos da

OPSS estão em conformidade com os padrões estabelecidos no MBAH. Tal avaliação pode

resultar em:

− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Não Acreditada;

− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada (Certificado com validade de 2 anos);

− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada Plena (Certificado com validade de 2 anos);

− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada com Excelência (Certificado com validade de 3 anos).

É facultada à OPSS a solicitação de um diagnóstico organizacional, antes de solicitar a

visita para a certificação.

As etapas do processo de acreditação são as seguintes:

(46)

− Primeiramente, a OPSS manifesta interesse, perante alguma instituição acreditadora, para ser avaliada;

− Então, a instituição acreditadora formula uma proposta e a encaminha à OPSS;

− A OPSS analisa as propostas recebidas pelas instituições acreditadoras; b. Contração da instituição acreditadora

− A OPSS seleciona uma instituição acreditadora. Essa instituição envia um questionário preliminar e solicita alguns documentos, como alvará de funcionamento e licença sanitária;

− A instituição acreditadora, após receber o questionário preliminar respondido e os documentos solicitados, analisa-os e encaminha o contrato para a OPSS;

− A instituição acreditadora encaminha à ONA a cópia do contrato assinado;

− A OPSS recolhe a taxa de inscrição junto a ONA, correspondente a 10% do valor do contrato;

− A instituição acreditadora aguarda a confirmação, por parte da ONA, do recolhimento da taxa de inscrição, para confirmar a visita à OPSS;

2. Preparação da avaliação a. Confirmação da visita

− A instituição acreditadora indica a equipe de avaliadores, que entrará em contato com a direção da OPSS;

b. Plano de visita

− O avaliador líder e sua equipe de avaliadores entrará em contato com a direção da OPSS para a montagem do plano de visita;

− Após a instituição acreditadora aprovar o plano de visita, a visita será agendada com a OPSS;

c. Preparação da organização prestadora de serviços de saúde para a visita dos avaliadores

− A OPSS deverá informar aos funcionários os objetivos da avaliação, além de dar acesso a documentos e instalações;

(47)

3. Visita

a. Processo de visita

− A instituição acreditadora tem um prazo de 30 dias, a contar da data de recolhimento da taxa de inscrição, para iniciar a avaliação;

− A equipe de avaliadores, assim que terminar a avaliação, irá emitir o relatório de avaliação que deverá ser entregue a OPSS avaliada;

− A OPSS deverá estar ciente e registrá-lo no relatório de avaliação;

− A OPSS terá um prazo de 90 dias para ajustar as não conformidades menores e solicitar a nova visita da instituição acreditadora;

− A instituição acreditadora deverá retornar em 30 dias para verificar se as não conformidades menores foram ajustadas;

− Então, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à OPSS, que irá registrar a sua ciência;

4. Término do processo de avaliação

− Após a instituição acreditadora aprovar o relatório de avaliação e emitir o seu parecer final sobre o processo de avaliação é que o processo de avaliação será considerado encerrado;

− O certificado de acreditação, a folha de resumo da avaliação e o parecer final da instituição acreditadora, serão entregues à ONA para fins de homologação. (Brasil, 2002:17)

3.1.3.1 A QUESTÃO DAS NÃO CONFORMIDADES

Durante o processo de avaliação podem ser encontradas não conformidades em relação

aos itens de orientação dos padrões. Essas não conformidades são classificadas em não

conformidade menor e não conformidade maior.

A não conformidade menor refere-se ao não cumprimento dos requisitos do padrão

Imagem

Gráfico 3.2 -   Percentual de hospitais acreditados por região
Figura 4.1   -  Quadro explicativo do sistema de saúde atual
Gráfico 4.1  -   Número de operadoras de planos de saúde por estado – dezembro de 2002  22 3 4 1 0 1 112 1 4 19 2424 2 62 6 34 35 4849 53 5 55 5 72 79 161 177 270 304 838 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900RRAPACTOPIROSEAMALMAMSMTRNPBPAPEESDFCEGOSCBAPRRS
Gráfico 4.2   -  Percentual de operadoras por região – dezembro de 2002  Sudeste 60,7%Sul 17,0% Norte2,8%Nordeste12,8%Centro-oeste6,7%
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Referências

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