CENTRO DE FORMAÇÃO ACADÊMI CA E PESQUI SA CURSO DE MESTRADO EM ADMI NI STRAÇÃO PÚBLI CA
PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR:
SUA INFLUÊNCIA NO CREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS EM OPERADORAS DE PLANOS DE
SAÚDE
DISSERTAÇÃO APRESENTADA À ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
MARCELA COHEN MARTELOTTE
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Moisés Balassiano, pela orientação, incentivo e confiança.
Aos amigos Roberto e Marne, pela paciência e pelas valiosas contribuições.
Aos amigos e colegas de curso, em especial à Maira e Teresa pelo apoio em todos os momentos.
À minha família que sempre me incentivou a estudar e nunca poupou esforços para isso.
A todos os entrevistados, principalmente aos profissionais do CBA, pela atenção e pelas explicações.
À Fundação Getulio Vargas pelo ambiente acadêmico proporcionado.
RESUMO
Esta dissertação apresenta o resultado de um estudo realizado sobre o grau de utilização do certificado de acreditação hospitalar como um dos critérios para o credenciamento de hospitais pelas operadoras de planos de saúde.
Cabe ressaltar que o certificado de acreditação representa o principal produto final do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, sendo o primeiro emitido quando o hospital atende aos padrões de qualidade especificados pelo Programa.
Dessa forma, o foco de estudo foi, em termos gerais, o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e, mais estritamente, o certificado de acreditação e o seu grau de utilização.
A fim de alcançar os objetivos propostos pela pesquisa foram realizadas entrevistas com os profissionais responsáveis pelo credenciamento dos hospitais das principais operadoras de planos de saúde do Brasil. No total, foram consultadas cinco dentre as dez maiores operadoras de planos de saúde do Brasil, considerando o número de beneficiários.
Para complementar a pesquisa, foram coletadas informações adicionais na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ABSTRACT
This dissertation presents the result of a study accomplished on the degree of use of the certificate of hospital Accreditation as one of the criteria for the accreditation of hospitals by the health insurance companies.
Should be emphasized that the Accreditation Certificate represents the main final product of Hospital Accreditation Brazilian Program, being the first emitted when the hospital assists to the quality patterns specified by the Program.
In that way, the study focus was, in general terms, Hospital Accreditation Brazilian Program and, more strictly, the Accreditation Certificate and it use.
To reach the objectives proposed by the study, interviews were accomplished with the professionals responsible for the accreditation of the hospitals in the main health insurance companies of Brazil. In the total, five companies were consulted among the ten larger health insurance companies of Brazil, considering the number of beneficiaries.
To complement the research, additional information were collected in the National Agency of Supplemental Health.
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS ...viii
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO... 1
1.1 APRESENTAÇÃO... 1
1.2 OBJETIVOS... 5
1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO... 6
1.4 RELEVÂNCIA DO ESTUDO... 7
1.5 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO... 8
CAPÍTULO 2- QUALIDADE... 10
2.1 CONCEITOS DE QUALIDADE... 10
2.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE... 13
CAPÍTULO 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 18
3.1 INSTRUMENTOS NACIONAIS RELACIONADOS COM A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 18
3.1.1 ACREDITAÇÃO - HISTÓRICO NO BRASIL... 22
3.1.2 PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – BREVE DESCRIÇÃO... 26
3.1.2.1 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO. 27 3.1.2.1.A AS EXIGÊNCIAS DOS NÍVEIS... 32
3.1.2.2 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA... 33
3.1.2.2.A ENTIDADES RELACIONADAS AO FUNCIONAMENTO DA ONA... 33
3.1.2.2.B INSTITUIÇÕES ACREDITADORAS... 35
3.1.2.2.C INSTITUIÇÕES CONVENIADAS... 36
3.1.3 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE... 37
3.1.3.1 A QUESTÃO DAS NÃO CONFORMIDADES... 40
3.1.4 OS RESULTADOS DO PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR... 41
3.1.5 BENEFÍCIOS DO PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR... 45
3.1.6 ASPECTOS DA ACREDITAÇÃO... 46
3.1.7 INSTRUMENTOS INTERNACIONAIS PARA FINS DE ACREDITAÇÃO... 49
CAPÍTULO 4 - ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 56
4.1 BREVE HISTÓRICO SOBRE O MERCADO DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE... 56
4.2 A REGULAÇÃO DO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 59
4.2.1 O PROCESSO DE REGULAÇÃO... 60
4.3 ÓRGÃOS RELACIONADOS AO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE... 64
4.3.1 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR... 66
4.3.2 CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU ... 69
4.4 OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE... 70
4.4.1 CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS... 73
4.4.2 FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS... 77
4.4.3 PLANOS DE SAÚDE... 78
4.4.3.1 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE... 79
4.4.3.2 FORMAS DE CONTRATAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE... 79
4.4.3.3 TIPO DE COBERTURA ASSISTENCIAL DOS PLANOS DE SAÚDE... 81
4.4.3.4 PLANOS QUANTO À DATA DE ASSINATURA... 82
4.4.3.5 PLANOS QUANTO À ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA... 82
4.4.3.6 PLANOS QUANTO À ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SERVIÇOS... 83
4.5 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DO SETOR DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE E SUA RELAÇÃO COM O PBAH... 83
CAPÍTULO 5 - ASPECTOS METODOLÓGICOS... 88
5.1 QUESTÕES DA DISSERTAÇÃO... 88
5.2 METODOLOGIA DE ESTUDO E CRITÉRIO PARA SELEÇÃO DA AMOSTRA... 89
5.3 TIPOS DE INFORMAÇÃO E MÉTODO DE COLETA... 92
5.4 FONTES DE INFORMAÇÃO E TRATAMENTO DOS DADOS... 93
5.5 AS ENTREVISTAS... 95
5.5.1 RESULTADO DAS ENTREVISTAS NAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE... 95
5.5.2 RESULTADO DA ENTREVISTA NA ANS ... 106
5.5.3 ANÁLISE ACERCA DAS ENTREVISTAS... 107
CAPÍTULO 6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS E SUGESTÕES... 110
6.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 110
6.2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS... 114
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS
CAPÍTULO 3
GRÁFICO 3.1 PERCENTUAL DE HOSPITAIS ACREDITADOS POR ESTADO...44
GRÁFICO 3.2 PERCENTUAL DE HOSPITAIS ACREDITADOS POR REGIÃO...44
CAPÍTULO 4 FIGURA 4.1 QUADRO EXPLICATIVO DO SISTEMA DE SAÚDE ATUAL...70
FIGURA 4.2 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL RELATIVA À ACREDITAÇÃO NO BRASIL...85
GRÁFICO 4.1 NÚMERO DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE POR ESTADO...72
GRÁFICO 4.2 PERCENTUAL DE OPERADORAS POR REGIÃO – DEZEMBRO DE 2002...73
GRÁFICO 4.3 NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS CADASTRADOS NA ANS E TAXA DE CRESCIMENTO SEMESTRAL...84
TABELA 4.1 TITULARES DE PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO O RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO...80
CAPÍTULO 5 FIGURA 5.1 DADOS SOBRE O MERCADO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE E SELEÇÃO DA AMOSTRA...91
C
APÍTULO1
INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO
Um dos fatores determinantes do grau de desenvolvimento de uma sociedade é o nível
dos serviços de saúde prestados a seus cidadãos. Independentemente do provimento de tais
serviços advir do setor público ou privado, é fundamental o cumprimento constitucional que
resguarda ao cidadão o direito de assistência à saúde, cabendo ao Estado regular a prestação
de tais serviços.
Tendo em vista a relevância dos serviços de saúde para o bem-estar da população, a
busca pela qualidade desses serviços tornou-se uma questão crucial, tendo assumido papel de
destaque. Essa busca, no entanto, não é recente. Têm-se registros de ações para a promoção da
qualidade desses serviços desde o século XVIII, na Europa, quando se passou a abordar de
maneira crítica a situação de insalubridade dos hospitais (Oliveira, 2000).
A fim de permitir um monitoramento contínuo do atendimento à saúde, surgiu a
necessidade da realização de uma avaliação sistemática da sua qualidade, uma vez que se
torna mais fácil controlar e melhorar um processo quando o desempenho e o resultado são
verificados.
A partir de 1910, nos Estados Unidos, começaram a ser publicados os primeiros
Relatório Flexner. Tal relatório visava à avaliação da qualidade da educação médica, sendo
considerado um marco na reestruturação do ensino médico norte-americano.
A partir dos trabalhos de Flexner e de outros pesquisadores na área de qualidade em
serviços de saúde, como o cirurgião Ernest Codman, foi criado, em 1918, também nos
Estados Unidos, o Programa Nacional de Padronização Hospitalar, onde foram estabelecidos
padrões mínimos de qualidade para o funcionamento dos hospitais. Tal programa foi
coordenado pelo American College of Surgeons.
Na década de 50, o American College of Surgeons associou-se a outras instituições
médicas, criando a Joint Commission of Hospital Accreditation - JCHA. Houve algumas
alterações na composição das instituições presentes na JCAH, fazendo-a expandir-se e ter o
seu nome modificado para Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -
JCAHO (Oliveira, 2000).
A JCAHO estabelece padrões e indicadores de qualidade a serem verificados nas
instituições prestadoras de serviços de saúde. Através da satisfação desses padrões, que
representam expectativas máximas de performance para os serviços de saúde, a instituição
recebe o certificado de acreditação1. Dessa forma, a JCAHO busca proporcionar melhorias
contínuas na qualidade dos serviços de saúde prestados à população.
No Brasil, os esforços para o aprimoramento da qualidade nos hospitais tiveram início
em 1986, com a criação da Comissão Especial Permanente de Qualificação de Hospitais, pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Posteriormente, foi observada a iniciativa de alguns estados,
1
como Rio de Janeiro, Ceará, Rio Grande do Sul e São Paulo, para a criação de instrumentos
de avaliação da qualidade hospitalar com base no estabelecimento de padrões de qualidade.
Após essa iniciativa, foi desenvolvido, em 1997, o Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar – PBAH, com o objetivo de promover um processo de melhoria permanente da
qualidade da assistência médica, por meio da avaliação e verificação de todos os serviços de
um hospital geral (Brasil, 1999). Tal Programa faz uso de um instrumento de avaliação,
intitulado Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - MBAH, possuindo uma metodologia
única, a ser utilizada em todo o território nacional.
Segundo o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (Brasil, 1999:7), “A
acreditação é uma metodologia desenvolvida para apreciar a qualidade da assistência
médico-hospitalar em todos os serviços de um hospital [...]”.
A adesão ao Programa de Acreditação é voluntária. Além disso, é enfatizado, no
Manual de Acreditação, que se trata de um programa de educação continuada, não se
propondo, em qualquer hipótese, a uma forma de fiscalização. Com isso, considera-se que a
decisão das instituições de saúde em aderir ao PBAH revela o compromisso com a qualidade
de seus serviços, fortalecendo o vínculo com a sociedade.
O produto final do PBAH é a emissão do certificado de hospital acreditado. Tal
certificação revela que o hospital encontra-se em conformidade com os padrões de
desempenho preestabelecidos, oferecendo evidências, para a sociedade, de que a instituição
Dentre os benefícios que essa certificação pode proporcionar, destaca-se o auxílio aos
usuários2 dos serviços de saúde na escolha de uma instituição hospitalar. Tal benefício
deve-se ao fato de que ao fornecer informações sobre a qualidade do deve-serviço prestado por
determinada instituição, os usuários terão um mecanismo de escolha, podendo também
comparar a qualidade de várias instituições.
Existem outros ‘compradores’3 de serviços hospitalares, como é o caso das operadoras
de planos de saúde, que também podem utilizar os resultados do Programa para auxiliar no
credenciamento de novos hospitais. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS - referentes a outubro de 2002, existem mais de 35 milhões de pessoas
beneficiárias de planos de saúde no Brasil4. Na maioria das vezes, os hospitais que serão
utilizados por essas pessoas são aqueles que fazem parte da rede credenciada do plano de
saúde aos quais estão vinculadas.
Segundo Neto (2000), é esperado que os usuários dos serviços hospitalares, ao
identificar a existência de um sistema que classifica as instituições de saúde segundo um
determinado padrão, abaixo do qual significaria um risco potencial de dano, passem a exigir,
tanto dos prestadores de saúde, como das operadoras5 de planos de saúde, que o atendimento
se faça por meio de instituições acreditadas.
2 Por usuário, entendem-se os usuários internos (médicos, enfermeiros, prestadores de serviços) e os usuários
externos (pacientes e familiares).
3 Entendem-se por compradores de serviços de saúde aqueles que pagam pela prestação desses serviços.
Destacam-se, nessa categoria, os cidadãos, de forma geral, e as operadoras de planos de saúde (Neto, 2000).
4 Dado disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/site/dados_setor/index.asp>. Acesso em 20/12/2002. 5 Quando se menciona ‘operadoras de planos de saúde’ ficam incluídas as seguradoras e demais empresas ou
Sendo o PBAH um mecanismo criado pelo Governo, válido em todo o território
nacional, cuja certificação oferece evidências da qualidade dos serviços hospitalares, e dada a
abrangência dos planos de saúde perante a população brasileira, torna-se relevante saber qual
é a influência da certificação de um hospital - com base no PBAH, no momento do
credenciamento pelas operadoras de planos de saúde. Ou seja, verificar se o fato do hospital
ser acreditado influencia no processo de credenciamento por parte das operadoras.
1.2 OBJETIVOS
Esta dissertação tem como objetivo central identificar o grau de utilização pelas
operadoras de planos de saúde da certificação fornecida pelo Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar como um dos critérios de credenciamento de hospitais.
Com isso, busca-se verificar se o esforço do Governo na elaboração desse mecanismo
de aferição da qualidade em serviços de saúde está sendo utilizado pelas operadoras de planos
de saúde.
Dessa forma, as questões presentes nesta dissertação são as seguintes:
(i) Como o certificado de acreditação está sendo utilizado pelas operadoras de planos de saúde?
(ii) Quais são as principais razões que levam as operadoras de planos de saúde à utilização (ou não) do certificado de acreditação no momento do credenciamento de um hospital?
(iii) Quais são as críticas (e as sugestões) das operadoras de planos de saúde em relação ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar?
1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
A presente dissertação pretende abordar a utilização do certificado de acreditação
hospitalar, fornecido pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, no momento do
credenciamento de um hospital pelas operadoras de planos de saúde, especificamente para
aquelas que possuem mais de 50.000 beneficiários e que atuam na cidade do Rio de Janeiro.
Existem diversos métodos de credenciamento de hospitais por parte das operadoras de
planos de saúde. Além disso, outras certificações, assim como as séries ISO e a certificação
referente ao Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade - PBQP, como diversos outros
Programas de Qualidade, podem ser fornecidas aos hospitais. Apesar de não ser objetivo
central deste estudo abordar todos os tipos de certificações, algumas delas serão citadas ao
longo do texto, com um caráter informativo.
Acresce dizer que não será objeto de estudo desta pesquisa a existência de fatores
diversos que possam vir a influenciar a escolha de um hospital para figurar no quadro de
hospitais credenciados das operadoras de planos de saúde, ou determinar a sua remuneração.
Vale mencionar, também, que não se pretende avaliar a qualidade do Programa
Brasileiro de Acreditação Hospitalar, pois foge às características definidas pelo escopo do
1.4 RELEVÂNCIA DO ESTUDO
O despertar da preocupação sobre qualidade em serviços de saúde, no Brasil, teve
início no final dos anos 80 e início dos anos 90, com a iniciativa da criação de programas de
avaliação de qualidade em alguns estados, como mencionado anteriormente.
Apesar da existência de diversos programas de qualidade, o diferencial em relação ao
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar advém do fato deste estar exclusivamente
voltado ao setor de saúde, tratando-se, portanto, de um Programa nacional, lançado pelo
Ministério da Saúde - MS. Essa foi a razão que motivou a escolha desse Programa como foco
de análise.
Sendo a área de saúde uma das mais cruciais tanto para o desenvolvimento de
qualquer país quanto para o bem-estar de seus cidadãos e, sendo o PBAH um mecanismo
formal de avaliação da qualidade na área de saúde, torna-se evidente a relevância do tema
proposto. Dessa forma, parece ser imprescindível a avaliação do grau de aproveitamento do
PBAH por parte das operadoras de planos de saúde no momento do credenciamento dos
hospitais, em virtude desse aproveitamento ser um indício do nível de preocupação das
operadoras com a qualidade dos hospitais que figuram em seus quadros. Com isso, ter-se-ia
um indicador do cuidado das operadoras de planos de saúde no que tange à qualidade do
atendimento a seus associados.
Além disso, o estudo apresenta relevância para os coordenadores do Programa no
sentido de poderem aprimorar a qualidade do instrumento, com base nas sugestões que serão
do Programa, a presente pesquisa servirá como feedback para os formuladores da dimensão
teórica do Programa proposto.
É válido ressaltar, também, a relevância de tal tema em virtude de o mesmo permitir
que os responsáveis pela elaboração do PBAH conheçam os impactos gerados no processo de
tomada de decisão das operadoras de planos de saúde. Dessa forma, conclui-se que o estudo é
relevante para o campo da administração.
1.5 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação está estruturada em seis capítulos, incluindo o capítulo introdutório
que apresenta o enfoque central. O Capítulo 2 aborda os diversos conceitos de qualidade e
mais especificamente, a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, identificam-se
características do setor de serviços e apresentam-se pesquisas anteriores sobre a questão da
avaliação da qualidade desse setor.
O objetivo do Capítulo 3 é apresentar alguns instrumentos, nacionais e internacionais,
relacionados com a avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Dentre esses instrumentos,
será dado destaque ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, o foco deste estudo.
São apresentadas as principais características do Programa assim como os seus benefícios.
No Capítulo 4 é tratada a questão do setor de assistência suplementar à saúde. Este
capítulo está dividido em 5 seções, onde é apresentado um breve histórico desse setor,
O Capítulo 5 explica como o estudo foi realizado. São descritos a metodologia e os
critérios para a seleção da amostra, assim como os tipos e as fontes de informações utilizadas
para responder às questões da dissertação. Além disso é explicitada a forma utilizada para a
coleta, sistematização e tratamento dos dados, além da análise dos resultados obtidos.
Na conclusão, Capítulo 6, são apresentados os resultados da pesquisa ora realizada. As
questões levantadas, que correspondem ao foco central desta dissertação, são avaliadas em
C
APÍTULO2
QUALIDADE
Sendo a acreditação um processo que visa aprimorar a qualidade da assistência à saúde, e dada a importância de tal tema, pretende-se, neste capítulo, apresentar os aspectos relacionados à qualidade, a partir das definições dadas por autores renomados desta área. Além disso, é tratada de forma mais específica a questão da qualidade nos serviços de saúde. Identificam-se as características do setor de serviços, discute-se a questão da avaliação da qualidade desse setor e apresentam-se pesquisas anteriores sobre o tema.
2.1 CONCEITOS DE QUALIDADE
Definir qualidade não é uma tarefa fácil, pois tal conceito assume várias dimensões.
Além disso, a definição de qualidade é carregada de valores e apresenta um forte dinamismo,
mudando de acordo com as expectativas de quem a percebe (Müller, 1996).
Devido a essa ampla diversidade de interpretações para a definição de qualidade,
torna-se necessário apresentar aquelas fornecidas por alguns autores desta área:
− “Qualidade é adequação ao uso” (Juran, 1991:21);
− “A qualidade deve ser definida como cumprimento dos requisitos” (Crosby, 1992:73);
− “Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de vista do cliente” (Deming,
− “Qualidade é a correção dos problemas e de suas causas ao longo de toda a série de fatores
relacionados com marketing, projetos, engenharia, produção e manutenção, que exercem influência sobre a satisfação do usuário” (Feigenbaum, 1994:8).
Segundo Oliveira (1994:26), ao examinar essas definições, percebe-se que, em
conjunto, elas mencionam três pontos-chave, que são requisitos definidores da qualidade. São
eles:
a) A funcionalidade do produto ou serviço oferecido ao cliente; b) O valor que o produto ou serviço tem para o cliente;
c) O reconhecimento do cliente como o legítimo avaliador dessa qualidade.
A funcionalidade significa o bom desempenho das funções de um produto ou serviço.
Os autores que mais enfatizam esse aspecto da qualidade são Juran e Crosby. Para Oliveira
(1994:27), “[...] embora seja um requisito importante, isoladamente a funcionalidade do
produto ou serviço não é suficiente para definir a qualidade”.
A noção de utilidade, ou seja,adequação ao uso, se esse for relevante para o cliente, é
um conceito associado à noção de preferência. Esse aspecto da qualidade está mais
evidenciado na definição fornecida por Deming.
Já a prerrogativa do cliente na definição de qualidade, significa que o próprio cliente
decide se o produto/serviço tem ou não esse atributo. Os autores que mais expressam esse
aspecto são Crosby, Deming e Feigenbaum. Porém, ocorre que, em algumas vezes, o cliente
não está capacitado para definir o que é qualidade devido ao seu limitado conhecimento
“Qualidade é aquilo que o cliente acha que é, desde que esteja consciente das opções
disponíveis”.
David Garvin (1992) realizou um estudo onde procurou sistematizar os conceitos de
qualidade em cinco abordagens. São elas: abordagem transcendental; abordagem centrada no
produto; abordagem centrada no valor; abordagem centrada na fabricação; e abordagem
centrada no usuário.
Existem, hoje, vários modelos que procuram avaliar a qualidade. Portanto, é
importante considerar que toda a avaliação é a emissão de valores entre o encontrado e o
desejado. E esse juízo de valores irá depender do que o observador considera mais ou menos
importante, uma vez que o objeto de avaliação pode ser abordado sob diferentes ângulos
(Müller, 1996).
Torna-se ainda mais complexo avaliar a qualidade quando esta está relacionada a
serviços. Isto ocorre porque alguns atributos dos serviços são valorizados por um cliente e por
outro não. Os critérios de valorização são diferentes para cada indivíduo, pois o valor
assumido é percebido de forma diferente para cada pessoa.
Ademais, existe a dificuldade em se fazer uma análise de custo-benefício no setor de
serviços, pois os benefícios são intangíveis e relacionados com a percepção de cada indivíduo.
Além disso, o benefício é raramente possível de ser quantificado. Dessa forma, julgar se este
2.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Apesar do tema qualidade em serviços de saúde não ser considerado inovador, assim
como o discurso de busca da excelência nesses serviços, ainda existe um número baixo de
instituições de saúde que implementaram ou estão implementando alguma iniciativa de
qualidade (Malik e Teles, 2001).
Malik e Teles (2001) em pesquisa realizada com 97 hospitais de São Paulo, no ano de
1999, observaram que apenas 22,7% destes haviam implantado ou estavam implantando
algum programa de qualidade. As razões mais freqüentes que motivaram a implantação dos
programas, segundo os entrevistados, foram:
− melhorar a assistência prestada;
− melhorar a organização;
− aumentar a satisfação do usuário.
É importante considerar que dos dirigentes dos hospitais que ainda não haviam
implantado algum programa de qualidade, 72% declararam a intenção de implantar esse tipo
de programa e alguns se queixaram da falta de recursos para o desenvolvimento de iniciativas
desse tipo.
Quanto à definição da expressão ‘qualidade em serviços de saúde’, existem vários
estudiosos que tratam diretamente dessa questão, explorando diferentes aspectos do seu
significado.
Segundo García (2001), em medicina, assim como em outras áreas, o termo qualidade
se aplica à excelência, à perfeição de um processo, à obtenção de bons resultados com uma
Em um de seus artigos, Malik descreve a questão em torno da definição do termo
qualidade da seguinte maneira:
Qualidade é palavra de domínio público, trabalhada dentro dos amplos limites daquilo que se considera senso comum. Afinal, mesmo se poucos sabem o que o termo significa, todo mundo sabe reconhecê-la quando está diante dela ou todo mundo sabe quando ela está ausente de determinado produto ou serviço (Malik, 1992).
Para Vuori (apud Müller, 1996), a noção da qualidade varia entre os interesses dos
diferentes grupos. Tais grupos, - planejadores de saúde, administradores, prestadores de
serviços e consumidores - podem conceituar a qualidade de diferentes maneiras, enfatizando
mais alguns dos diversos aspectos que a constituem.
Não se pode deixar de considerar que a qualidade em serviços de saúde possui duas
dimensões principais, que se referem aos aspectos técnicos e aos humanos. Portanto, na
avaliação da qualidade destes serviços deve-se considerar a parte técnica, que consiste no
conhecimento científico e na tecnologia e como estes são aplicados nos cuidados à saúde.
Além disso, é necessário observar os fatores humanos, a fim de avaliar como as necessidades
pessoais dos pacientes foram atendidas.
Avedis Donabedian, considerado o fundador do campo da qualidade em serviços de
saúde, introduziu, em 1966, os conceitos de estrutura, processo e resultado, com o objetivo de
orientar a avaliação da qualidade dos serviços de saúde.
Por estrutura são definidas não apenas a estrutura física, mas também a referente aos
recursos humanos e financeiros necessários. O conceito de processo equivale à existência de
mudança ocorrida no estado de saúde do paciente, a melhora na função social e psicológica,
assim como a satisfação do paciente, o conhecimento adquirido e a mudança no seu
comportamento (Donabedian, 1980:83).
Tais conceitos constituem, nos dias de hoje, o paradigma dominante da avaliação da
qualidade dos serviços de saúde (Frenk, 2000:556).
O autor também defende que uma boa estrutura, isto é, recursos suficientes e um
sistema adequado, seja provavelmente o meio mais importante de proteger e promover a
qualidade dos cuidados com a saúde. A estrutura é relevante para a qualidade uma vez que
aumenta ou diminui a probabilidade de uma boa performance. Porém, o uso de indicadores de
qualidade baseados apenas na estrutura é muito limitado, uma vez que não existe
conhecimento suficiente sobre a relação exata entre a estrutura e a performance (Donabedian,
1980:82).
Donabedian, em 1990, dimensionou a qualidade dos serviços de saúde em sete
atributos, conhecidos como os sete pilares da qualidade. São eles: eficácia, efetividade,
eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
− A eficácia é definida como a capacidade de a ciência da medicina melhorar a saúde e o bem estar do paciente. Significa o melhor que se pode fazer sob as condições mais favoráveis, dada as condições dos pacientes e mantendo-se inalteradas as demais circunstâncias;
− Eficiência é a medida do custo com que se atinge uma dada melhoria no estado de saúde. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a de menor custo será a mais eficiente;
− Otimização é a relação entre o custo e os benefícios gerados pelos cuidados à saúde. Ela se torna relevante quando o efeito do cuidado é avaliado em relação ao custo do serviço;
− Aceitabilidade significa a adaptação dos cuidados aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. A aceitabilidade depende dos valores subjetivos dos pacientes quanto à efetividade, eficiência, otimização, além de outros elementos;
− A legitimidade é a aceitabilidade do cuidado julgado pela sociedade em geral;
− E a eqüidade é o princípio pelo qual se determina o que é justo na distribuição dos cuidados e de seus benefícios entre os membros da população (Donabedian, 1990).
Com o objetivo de avaliar a qualidade dos sistemas de saúde, Bastos (1991) propôs
uma metodologia, que levava em conta três grupos de interesse pela qualidade dos serviços.
Tais grupos de interesse eram: o paciente e seus familiares, a comunidade de modo geral e o
agente financiador do serviço de saúde. O método utilizado, considerado pela autora como
semiquantitativo, consistia na atribuição de pesos aos critérios de qualidade. Tais critérios
consistiam em:
− qualidade de administração e gerência;
− fator tempo no consultório médico;
− qualidade dos serviços médicos;
− qualidade da assistência hospitalar;
Recebiam um maior peso aqueles critérios que atendiam a um número maior de
grupos de interesse.
Existem outras pesquisas buscando avaliar a qualidade a partir da satisfação do
usuário. Dessa forma, fica cada vez mais evidente que na avaliação não se pode deixar de
considerar a satisfação dos clientes, julgada essencial no setor de saúde.
Roncati (2002) buscou identificar os atributos de qualidade valorizados pelos clientes
de um centro de reabilitação e sua relação com os padrões do modelo de acreditação da
JCAHO. As conclusões foram que os clientes valorizam mais os atributos intangíveis,
principalmente os que se referem aos itens sobre recursos humanos. Elas vão de encontro aos
resultados da maioria das pesquisas, que afirmam que os clientes estão mais interessados em
aspectos físicos agradáveis.
Além disso, influi no quesito de qualidade em serviços de saúde o fato da idéia de bom
atendimento ser heterogênea e de padrões diferenciados, fazendo com que a qualidade
percebida varie segundo alguns critérios, com componentes implícitos que não estão presentes
nos padrões definidos pelo programa de acreditação. Com isso, uma mesma pesquisa de
opinião sobre qualidade dos serviços hospitalares em locais culturalmente distintos e de
diferentes condições sócio econômicas indicaria resultados diversos.
Devido a essa heterogeneidade de opiniões, adotou-se uma metodologia única de
avaliação a ser aplicada em todo o País, por meio da observação de padrões estabelecidos por
especialistas da área. Este sistema de avaliação da qualidade dos serviços hospitalares é o
C
APÍTULO3
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
O objetivo deste capítulo é apresentar alguns instrumentos relacionados com a avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Primeiramente, serão abordados, alguns dos instrumentos nacionais de avaliação da qualidade, seguindo uma seqüência cronológica. Também é apresentado o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, foco central deste estudo, sendo detalhados os seus objetivos, e destacados os principais aspectos e benefícios. Por fim, são apresentados alguns instrumentos internacionais para fins de acreditação.
3.1 INSTRUMENTOS NACIONAIS RELACIONADOS COM A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Os serviços de saúde possuem algumas características similares aos demais serviços,
como a intangibilidade, a dificuldade de padronização, a avaliação do desempenho e dentro
dela, a avaliação da qualidade (Pôrto, 1999:38).
Com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços de saúde, visando a sua melhoria,
foram criados alguns instrumentos pelos Governos de diversos países. Dentre os instrumentos
nacionais, encontram-se iniciativas nesse sentido desde 1974, com a criação do Relatório de
Classificação Hospitalar.
O Relatório de Classificação Hospitalar, criado pela Portaria nº SAMES6-8 de 1974,
avalia, classifica e reclassifica os serviços hospitalares contratados pelas Instituições de
Previdência Social, sob o ponto de vista da estrutura. Para essa avaliação, são observados a
planta física, os equipamentos e a organização referente à administração do hospital, dentre
outros aspectos. Vale mencionar que tal Relatório possui um caráter prescritivo, com padrões
quantitativos.
Em dezembro de 1977 foi criada a Portaria nº 400 do Ministério da Saúde, com o
objetivo de estabelecer normas e padrões de construções de estabelecimentos e instalações de
serviços de saúde, para hospitais gerais de portes pequeno e médio. Tal medida leva em
consideração a preocupação com a localização adequada do hospital, as áreas de circulação
externa e interna, instalações sanitárias, elétricas e hidráulicas satisfatórias. Além disso
também são observadas as áreas de atendimento aos pacientes. Portanto, trata-se de mais uma
medida tomada pelo Governo que se restringe apenas à análise da estrutura física dos
hospitais.
Um outro avanço na busca do desenvolvimento da qualidade dos serviços de saúde
veio com a Portaria Ministerial nº 196, de 24 de junho de 1983, que determina a criação de
uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, em todos os hospitais brasileiros. O
objetivo principal dessa medida governamental é exercer atividades relacionadas à vigilância
epidemiológica e ao treinamento em serviços de saúde. Algumas outras medidas também
foram tomadas, como a elaboração de normas para a prevenção de infecções, a
implementação de medidas de controle e supervisão das infecções, dentre outras. Em 1992 foi
aprovada a Portaria MS nº 930, que acrescentou mais normas para o controle de infecções
hospitalares, substituindo a Portaria nº 196.
A ordem de serviço nº 61 de 22 de agosto de 1984, do INAMPS, foi criada para
produtividade e os custos dos serviços de saúde prestados, identificando os seus desvios. Para
realizar essa avaliação, são utilizados o coeficiente de utilização de leitos, os relatórios
financeiros, os boletins de custo médio e de serviços produzidos e as tabelas de
procedimentos. Oliveira (2000:41), ao analisar tal norma, destacou a dificuldade da realização
de uma análise da qualidade do processo de trabalho de forma sistematizada.
Em setembro de 1984 foi criado o Manual de Auditoria do INAMPS, para servir de
instrumento orientador aos auditores deste instituto. O objetivo central da criação desse
Manual é preservar o cumprimento adequado de normas e parâmetros regulamentares para se
alcançar a melhoria contínua da qualidade da assistência à saúde.
A definição de critérios para a seleção dos centros de referência e excelência surgiu
com a Portaria nº 230, de 1983. Após essa Portaria surgiu a resolução INAMPS nº 65, de
1985, que classifica as instituições de saúde como centro de referência para a realização de
cirurgia cardíaca.
Houve dois projetos elaborados pelo Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade que visam ao aprimoramento da qualidade dos serviços de saúde. O primeiro
deles, intitulado ‘Projeto Qualidade’, foi lançado em 1990 com a finalidade de elaborar, além
de outras coisas, normas e regulamentos técnicos para o funcionamento de atividades
relacionadas aos serviços de saúde. O segundo projeto, elaborado no ano de 1991 e
denominado Projeto de Equipamentos Odonto-médico-hospitalares - PROEQUIPO, deu
origem ao Programa de Ensaios de Conformidade em Equipamentos para a Saúde - PECES,
cuja função é definir normas técnicas para os equipamentos odonto-médico-hospitalares
Ainda em 1991 foi criado, em São Paulo, o Programa de Controle da Qualidade do
Atendimento Médico-Hospitalar - CQH. Tal Programa, inspirado nos trabalhos da JCAHO,
tem como objetivo analisar a estrutura do hospital, a capacitação técnico-profissional, os
processos de atendimento e as opiniões dos prestadores de serviços e dos pacientes, visando à
melhoria contínua da qualidade hospitalar (Associação Paulista de Medicina, 2003). Além
disso, o Programa CQH realiza uma monitoração contínua de indicadores de qualidade
hospitalar. Como produto final da avaliação, é concedido um Selo de Conformidade para as
instituições de saúde que satisfizerem as normas e procedimentos do Programa. Até o final de
2001, 21 hospitais haviam recebido o Selo, mas apenas 12 o mantiveram (Duarte, 2001).
No ano de 1994 foi criado o Programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em
Serviços de Saúde no Brasil – PACQS, com o objetivo de implantar uma política de avaliação
e certificação da qualidade em estabelecimento de saúde. Participaram da criação deste
Programa, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a Academia Nacional de Medicina e o Instituto
de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – IMS/UERJ.
Em 1997, o Ministério da Saúde iniciou um projeto intitulado Acreditação Hospitalar,
possuindo como objetivo maior o estímulo para a melhoria dos serviços de saúde. Tal projeto
constitui-se de um processo de avaliação baseado em padrões preestabelecidos, desenvolvidos
por especialistas da área de saúde. Esses padrões representam enunciados de expectativas
3.1.1 ACREDITAÇÃO - HISTÓRICO NO BRASIL
Primeiramente, torna-se necessário apresentar claramente a definição da palavra
acreditação, pois além de ser um termo pouco conhecido no Brasil, a sua definição não é
encontrada nos dicionários brasileiros, uma vez que se trata de uma tradução da palavra
inglesa accreditation. Segundo descrito no Manual da OPAS (Novaes e Paganini, 1994),
acreditação é um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico
e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente
aceitos. Nesses termos, o verbo acreditar vem sendo empregado como equivalente ao ato de
se proceder à acreditação (Malik, 2002).
Os principais objetivos da acreditação são:
− melhorar a qualidade dos cuidados à saúde;
− reduzir os custos dos serviços de saúde, aumentando a eficiência e a efetividade desses serviços;
− fortalecer a confiança da população nos serviços de saúde.
Pode-se considerar que o início do movimento em direção ao desenvolvimento de um
processo de acreditação hospitalar se deu em junho de 1995, quando a Organização
Pan-Americana de Saúde - OPAS - realizou, na Academia Nacional de Medicina, o seminário
sobre Acreditação Hospitalar. Representantes do Brasil, Chile, Uruguai, Paraguai e Argentina
participaram do seminário. Tal evento visava debater quais os mecanismos mais adequados
para garantir a sustentação do Programa de Acreditação Hospitalar. Também foi discutido o
processo de definição dos padrões, para que a sua validade alcançasse âmbito nacional. Desde
então, o Ministério da Saúde investe no desenvolvimento do Programa Brasileiro de
Houve iniciativas pioneiras de quatro estados brasileiros - São Paulo, Rio Grande do
Sul, Ceará e Rio de Janeiro - em relação à acreditação, surgidas após este seminário. Foram
criados, então, instrumentos de avaliação da qualidade hospitalar em cada um desses estados.
No caso do Ceará foi criado o Manual de Padronização da Qualidade Hospitalar. Já o
instrumento do Rio Grande do Sul foi intitulado Determinação de Padrões e Qualidade
Hospitalar. Os instrumentos do Rio de Janeiro e de São Paulo foram denominados Manual de
Acreditação. Todos esses instrumentos de acreditação eram adaptações do Manual de Padrões
e Indicadores de Qualidade, publicado pela OPAS em 1994 (Oliveira, 2000).
Alguns institutos foram criados especialmente para cuidar da avaliação dos serviços de
saúde nesses estados. O Ceará criou o Instituto para Melhoria da Qualidade de Vida. São
Paulo criou o Instituto Brasileiro de Acreditação Hospitalar e o estado do Rio Grande do Sul
desenvolveu seu instrumento de acreditação por meio do Instituto de Administração
Hospitalar e Ciências da Saúde. No Rio de Janeiro firmou-se uma parceria entre a
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a Academia Nacional de Medicina e o Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, transformando-se, um ano depois, no Consórcio Brasileiro de
Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – CBA, tendo a Fundação Cesgranrio como
gestora.
Essas iniciativas revelaram a crescente preocupação em avaliar os serviços de saúde
fazendo o uso de um instrumento constituído por padrões. Após essas iniciativas regionais, o
Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade estabeleceu a Avaliação e Certificação de
Dessa forma, em 1997, o Ministério da Saúde iniciou um projeto junto ao
REFORSUS/Banco Mundial denominado ‘Acreditação Hospitalar’. Ainda em 1997, após a
visita de representantes da Fundação Cesgranrio e do PACQS à JCAHO, foi organizada a
oficina de trabalho intitulada ‘A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em Saúde’.
Essa oficina teve a participação de profissionais brasileiros e estrangeiros, da JCAHO, além
de profissionais da Espanha, Polônia e Argentina.
O Ministério da Saúde procurou consolidar as diversas experiências de alguns grupos
envolvidos em Acreditação para a elaboração de uma metodologia única para o início da
implementação de um Programa Nacional de Acreditação Hospitalar no Brasil (Oliveira,
2000).
O desenvolvimento de uma metodologia única ocorreu devido ao consenso entre os
diversos grupos nacionais, propiciando uma identidade nacional ao modelo, não só por
envolver grupos dos diversos Estados, mas por incorporar um trabalho voltado para a
realidade brasileira.
O projeto de acreditação no Brasil, incluindo a elaboração do Manual, foi coordenado
pelo Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, tendo como
base o Manual de Acreditação, elaborado pela OPAS e pela Federação Latino-Americana de
Hospitais, de autoria de Humberto de Moraes Novaes e José Maria Paganini.
Foi então constituído um grupo de trabalho composto por profissionais de instituições
que já trabalhavam com programas de acreditação ou de qualidade em serviços de saúde e das
consultoria de Humberto Novaes o grupo procurou estabelecer um consenso nacional sobre o
modelo, a metodologia e a estratégia de implantação de um sistema de acreditação para o
Brasil.
O processo de desenvolvimento do modelo de acreditação iniciou-se com a elaboração
de uma versão preliminar do Manual de Acreditação Hospitalar. Foram realizados testes em
17 hospitais de todas as regiões do Brasil com o objetivo de verificar a viabilidade desse
instrumento de acreditação.
Após as críticas em relação a essa primeira etapa terem sido analisadas, foi elaborada
uma nova versão do Manual, que representa o instrumento final de avaliação para a
acreditação de hospitais. Tal instrumento recebeu o nome de Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar.
Definiu-se também a criação da Organização Nacional de Acreditação – ONA – para
implementar o processo de acreditação. Foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional
de Acreditação - definição das normas básicas do processo de acreditação, incluindo o
credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores e
código de ética -, e para o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar (ONA, 2003).
Pode-se considerar que o Ministério da Saúde, a partir da criação do Programa
Brasileiro de Acreditação Hospitalar inseriu-se definitivamente no desenvolvimento de um
processo de Acreditação Hospitalar, ao promover um sistema de avaliação e certificação da
Segundo descrito no Manual Brasileiro de Acreditação, na sua 2ª edição, em 1999:
A utilização de programas de Acreditação, como enfoque inicial para implementar e garantir a qualidade nos hospitais brasileiros, contribui para que, dentro dos recursos disponíveis, ocorra uma possível mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os níveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o estabelecimento de metas claras e mobilização constante de pessoal, voltados para a garantia da qualidade da atenção médica prestada aos pacientes/clientes (Brasil, 1999:9).
3.1.2 PROGRAMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – BREVE DESCRIÇÃO
O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar – PBAH, iniciado pelo Ministério da
Saúde e coordenado atualmente pela ONA, consiste em um processo de busca da melhoria
permanente da qualidade dos serviços de saúde por meio da aferição da conformidade dos
processos de trabalho em saúde, com padrões que representam expectativas desejáveis de
desempenho de uma organização de saúde (Cordeiro, 2000). Trata-se de um modelo de
avaliação externa da qualidade desenvolvido especificamente para a área da saúde.
O PBAH vem sendo executado em todo o território nacional, desde a sua criação.
Apresentam-se como objetivos do PBAH:
− promover a implantação de um processo permanente de aprimoramento da qualidade da assistência médico-hospitalar por meio da avaliação e da certificação periódica dos hospitais das redes pública e privada;
− instituir mecanismos para a auto-avaliação dos hospitais;
Para a consecução de seus objetivos, o PBAH utiliza o Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar – MBAH, como o instrumento de avaliação da qualidade dos
hospitais, ou seja, o instrumento de acreditação.
Para cada Organização Prestadora de Serviços Hospitalares que solicitar a inscrição no
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e atender aos padrões especificados no MBAH
será emitido um certificado, que terá validade de dois a três anos, variando de acordo com o
nível de acreditação obtido. Os hospitais que receberem o certificado são denominados
hospitais acreditados.
Na segunda edição do MBAH, em 1999, conceituou-se hospital, independente de sua
denominação, como todo estabelecimento dedicado à assistência médica, de caráter estatal ou
privado, de alta ou baixa complexidade, com ou sem fins lucrativos (Brasil, 1999:8).
Vêm sendo discutidos alguns outros tipos de acreditação, desde específicos de alguns
serviços de saúde, como o ambulatorial, reabilitação e bancos de sangue, até a acreditação de
redes. Ou seja, toda a metodologia desenvolvida inicialmente para os hospitais poderia ser
adaptada e utilizada para o sistema de saúde (Malik, 2002).
3.1.2.1 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
A confecção do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar teve como base o
Manual de Acreditação da Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, sob coordenação
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, lançado primeiramente em 1998, vem
sendo revisado periodicamente, a fim de melhor adaptar-se à realidade brasileira, permitindo
um aperfeiçoamento do processo de acreditação. Em outubro de 2001 foi aprovada, pelo
Ministério da Saúde, a terceira edição do Manual.
Segundo Novaes e Paganini (1994:2), a acreditação é entendida como um
“[...] procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado,
que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos”.
Esses padrões são definidos como uma declaração de expectativas relativas ao nível de
excelência quanto à qualidade do desempenho das instituições prestadoras de serviços de
saúde. Segundo o CBA (CBA, 2002), os padrões de acreditação são elaborados visando ao
estímulo para a melhoria das instituições de saúde.
Segundo descrito no MBAH (Brasil, 2002:25), os padrões procuram avaliar estrutura,
processo e resultado em cada setor, serviço e unidade da instituição de saúde.
Na confecção de tais padrões foi estabelecida a existência de três níveis, que variam do
mais simples para o mais complexo. Sendo assim, o nível um, o mais simples, corresponde
aos requisitos básicos de qualidade. Já os demais níveis correspondem à melhoria de
processos e à aferição dos resultados, respectivamente.
O nível de acreditação obtido obedece ao grau de adequação do hospital em relação
aos padrões definidos no Manual. Dessa forma, quanto maior a adequação aos padrões, maior
apenas ao padrão inferior), acreditado pleno (para os hospitais que satisfazem aos padrões um
e dois) e acreditado com excelência (para os hospitais que satisfazem aos três padrões).
Dessa forma, quanto maior o nível de acreditação, maior a conformidade com os
padrões de qualidade estabelecidos e, portanto, maior será a qualidade dos serviços prestados
pelo hospital, de acordo com o PBAH. Esses padrões são analisados e revistos periodicamente
a fim de que permaneçam atualizados com o estado da arte dos serviços de saúde.
A terceira edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é formada por duas
seções principais. Na primeira são descritos os princípios gerais e as diretrizes orientadoras do
Processo de Acreditação, que representa um resumo das normas técnicas do Manual da ONA.
A segunda seção apresenta o instrumento de avaliação, que incorpora as sete seções a
serem analisadas, divididas em subseções. Cada subseção cuida especificamente de um
serviço, setor ou unidade da organização de saúde. Para cada subseção são definidos padrões
que devem ser satisfeitos. Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente.
O nível um corresponde à segurança, o nível dois corresponde à organização e o nível três, a
práticas de gestão e qualidade. Vale mencionar que para orientar a verificação do atendimento
do padrão, visando auxiliar os avaliadores durante o processo de acreditação, são
apresentados itens de orientação, de acordo com os princípios orientadores de cada nível,
determinados por uma equipe constituída de profissionais especializados na área de saúde
As sete seções de análise presentes no MBAH são as seguintes: 1. Liderança e administração
2. Serviços profissionais e organização de assistência 3. Serviços de atenção ao paciente/cliente
4. Serviços de apoio ao diagnóstico
5. Serviços de apoio técnico e abastecimento
6. Serviços de apoio administrativo e infra-estrutura 7. Ensino e pesquisa
As subseções relacionadas a cada seção são: 1. Liderança e administração
− Direção
− Administração
− Garantia da Qualidade
2. Serviços profissionais e organização de assistência
− Corpo clínico
− Enfermagem
3. Serviços de atenção ao paciente/cliente
− Internação
− Referência e contra-referência
− Atendimento ambulatorial
− Emergência
− Centro cirúrgico
− Anestesiologia
− Obstetrícia
− Neonatologia
− Tratamento intensivo
− Hemoterapia
− Reabilitação
− Radioterapia
4. Serviços de apoio ao diagnóstico
− Laboratório clínico
− Diagnóstico por imagem
− Métodos gráficos
− Anatomia patológica
5. Serviços de apoio técnico e abastecimento
− Arquivo médico
− Controle de infecções
− Estatísticas
− Farmácia
− Nutrição e dietética
− Central de processamento de roupas - lavanderia
− Processamento de materiais e esterilização
− Higiene
− Segurança e saúde ocupacional
− Serviço social
6. Serviços de apoio administrativo e intra-estrutura
− Documentação da planta física
− Estrutura físico-funcional
− Sistema elétrico
− Manutenção geral, controle de resíduos e potabilidade da água
− Segurança geral
7. Ensino e pesquisa
− Biblioteca / informação e pesquisa
3.1.2.1.A AS EXIGÊNCIAS DOS NÍVEIS
Cada nível especificado no MBAH está relacionado a um tipo de exigência. As
exigências do nível um estão relacionadas ao atendimento dos requisitos básicos de qualidade
admitidos na prestação dos serviços aos clientes. Nesse nível o princípio é o da segurança.
São incluídas exigências quanto à estrutura, ou seja, recursos humanos compatíveis com a
complexidade dos serviços, habilitação adequada dos profissionais, dentre outras.
As exigências do segundo nível dizem respeito à existência de planejamento referente
à documentação, treinamento, corpo funcional, controle, estatísticas básicas para a tomada de
decisão clínica e gerencial e adoção de auditoria interna. Esse nível recebe a denominação de
princípio da organização, e preza pela existência de normas, rotinas e procedimentos, todos
documentados, ou seja, esse nível preocupa-se com o processo.
O terceiro nível se relaciona com o princípio de práticas de gestão e qualidade, ou seja,
o resultado. As exigências deste nível contemplam evidências de ciclos de melhoria contínua
em todas as áreas do hospital. É verificada a utilização de taxas e indicadores que possibilitem
análises comparativas. A utilização de sistemas que avaliem a satisfação dos clientes, tanto
internos como externos, e a implantação de programas de qualidade também são exigidos para
a satisfação desse nível.
Dessa forma, pode-se considerar que o nível um está relacionado à estrutura, o nível
dois ao processo e o nível três ao resultado (Brasil, 2002:25). Destaca-se, então, a
preocupação do MBAH em avaliar estrutura, processo e resultado, dos serviços hospitalares.
qualidade fornecida por Avedis Donabedian (1980), que classifica a qualidade dos serviços de
saúde com base na estrutura, processo e resultado.
3.1.2.2 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA
Criada para ser a instituição responsável pela coordenação e operacionalização do
processo de acreditação hospitalar, a ONA foi reconhecida formalmente pelo Ministério da
Saúde em 2001, por meio da Portaria GM/MS nº 538.
Trata-se de uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, de caráter normativo,
com a missão de promover o desenvolvimento do processo de acreditação, aprimorando e
assegurando, assim, a qualidade da assistência à saúde a todos cidadãos brasileiros (ONA,
2003).
O Ministério da Saúde e a ONA tiveram suas relações reguladas por meio de um
convênio, definindo obrigações e direitos. Dessa forma eles se tornaram parceiros em todas as
fases do processo de acreditação, desde a habilitação das empresas acreditadoras até a
certificação dos hospitais.
3.1.2.2.A ENTIDADES RELACIONADAS AO FUNCIONAMENTO DA ONA
A ONA é formada por entidades fundadoras e entidades associadas. Os membros
fundadores da ONA, ou seja, as entidades fundadoras, são entidades prestadoras de serviços
Essas entidades constituem a Organização Nacional de Acreditação, possuindo
afinidades com os princípios, ideais e finalidades do Processo de Acreditação.
As Entidades fundadoras da ONA são divididas em 3 grupos:
1) Entidades Prestadoras de Serviços de Saúde:
§ ABRAHUE -Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino; § FBH - Federação Brasileira de Hospitais;
§ CMB - Confederação das Misericórdias do Brasil;
§ CNS - Confederação Nacional de Saúde dos Hospitais, Estabelecimentos e Serviços.
2) Entidades Compradoras de Serviço de Saúde:
§ ABRASPE - Associação Brasileira de Autogestão em Saúde Patrocinadas pelas Empresas;
§ ABRAMGE - Associação Brasileira de Medicina de Grupo;
§ CIEFAS - Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde; § FENASEG - Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de
Capitalização;
§ UNIMED DO BRASIL - Confederação Nacional das Cooperativas Médicas.
3) Entidades Privadas que se pautam por princípios que regem o direito público:
§ CONASS - Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; § CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde.
Já as entidades associadas são aquelas que apóiam o Sistema Brasileiro de
Acreditação, também possuindo afinidades com os princípios, ideais e finalidades do Processo
de Acreditação. Até o presente momento, existe apenas uma entidade associada, a Sociedade
A fim de assegurar legitimidade e representatividade ao Sistema Brasileiro de
Acreditação, o Conselho de Administração da ONA possui representantes das Entidades
Associadas, das Entidades Fundadoras e do Ministério da Saúde.
No caso das Entidades Associadas, o represente é escolhido mediante uma eleição
entre os membros associados.
Em relação ao Ministério da Saúde, o representante junto ao Conselho de
Administração da ONA é formalmente designado pelo Ministério. A participação do
Ministério da Saúde é dada mediante apoio técnico e financeiro, por meio de convênio.
Os representantes do Conselho de Administração elegem o Presidente da ONA, que
permanecerá durante o período de quatro anos.
3.1.2.2.B INSTITUIÇÕES ACREDITADORAS
Dentro do sistema de acreditação, a ONA é a organização que credencia as Instituições
Acreditadoras.
As Instituições Acreditadoras são responsáveis pelo processo de avaliação e
certificação das Organizações Prestadoras de Serviço Saúde - OPSS. São organizações de
direito privado, com ou sem fins lucrativos, com a função de avaliar a qualidade dos serviços
de saúde e certificar as instituições prestadoras de serviços hospitalares, dentro do Processo de
Para conceder certificados com validade oficial essas instituições necessitam ser
credenciadas pela ONA.
Para ser credenciada, a instituição deve preencher alguns requisitos, como: ser de
direito privado; estar dedicada a atividades relacionadas à acreditação ou à certificação da
qualidade de sistemas, produtos ou serviços; e dispor de uma equipe de avaliadores
especialmente preparados, conhecedores da metodologia e habilitados em métodos de
avaliação ou auditoria de organizações.
A ONA credenciou a primeira Instituição Acreditadora em primeiro de março de
2000. Atualmente, as Instituições Acreditadoras credenciadas pela ONA, com capacidade
para proceder às atividades de avaliação para a certificação, são:
§ IPASS - Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde; § SMPAS - Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde; § FCAV - Fundação Carlos Alberto Vanzolini;
§ IAHCS - Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde; § CBA - Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistema e Serviços de Saúde; § DNV - Det Norske Veritas;
§ IQG - Instituto Qualisa de Gestão;
§ GLCSA - Germanischer Lloyd Certification South America.
3.1.2.2.C INSTITUIÇÕES CONVENIADAS
A ONA dispõe também de instituições aptas a desenvolver atividades de ensino e
Brasileiro de Acreditação. Tais instituições são denominadas Instituições Conveniadas e
devem satisfazer aos seguintes requisitos:
− seguir os padrões apresentados pela ONA, e instrumentalizados pelas Normas Técnicas e pelo Manual Brasileiro de Acreditação - ONA;
− proceder às atividades de sensibilização, formação e capacitação de recursos humanos, estritamente dentro das diretrizes e requisitos contido nas Normas da ONA;
− observar o código de ética que regula o Sistema Brasileiro de Acreditação.
A ONA mantém também convênios com algumas instituições, nacionais e
internacionais, para o desenvolvimento de atividades técnica e científica, possibilitando
maiores oportunidades para a qualificação dos serviços de saúde.
Dessa forma, existem convênios firmados com as seguintes instituições:
§ Sociedade Brasileira de Patologia Clínica – SBPC; § Associação Qualidade RS – PGQP;
§ Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia – SBHH;
§ Câmara de Instituciones de Diagnóstico Médico – CADIME – Argentina;
§ Sociedade Argentina para a Qualidade na Atenção à Saúde – S.A.C.A.S – Argentina;
3.1.3 PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
A Organização Prestadora de Serviços Saúde - OPSS, manifesta o interesse pela
avaliação, diretamente a uma das Instituições Acreditadoras credenciadas. A partir daí, a
A equipe de avaliadores, fornecida pela Instituição Acreditadora responsável pelo
processo de avaliação para certificação, é constituída por, no mínimo, três pessoas, sendo um
médico, um administrador e um enfermeiro.
Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador líder, que será responsável pelo
processo de avaliação.
A equipe de avaliadores registra todas as evidências objetivas, que deverão ser
coletadas por meio de entrevistas, exames de documentos, observação das atividades e das
condições nas áreas de interesse.
A avaliação para certificação tem o objetivo de verificar se os diversos processos da
OPSS estão em conformidade com os padrões estabelecidos no MBAH. Tal avaliação pode
resultar em:
− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Não Acreditada;
− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada (Certificado com validade de 2 anos);
− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada Plena (Certificado com validade de 2 anos);
− Organização Prestadora de Serviços de Saúde Acreditada com Excelência (Certificado com validade de 3 anos).
É facultada à OPSS a solicitação de um diagnóstico organizacional, antes de solicitar a
visita para a certificação.
As etapas do processo de acreditação são as seguintes:
− Primeiramente, a OPSS manifesta interesse, perante alguma instituição acreditadora, para ser avaliada;
− Então, a instituição acreditadora formula uma proposta e a encaminha à OPSS;
− A OPSS analisa as propostas recebidas pelas instituições acreditadoras; b. Contração da instituição acreditadora
− A OPSS seleciona uma instituição acreditadora. Essa instituição envia um questionário preliminar e solicita alguns documentos, como alvará de funcionamento e licença sanitária;
− A instituição acreditadora, após receber o questionário preliminar respondido e os documentos solicitados, analisa-os e encaminha o contrato para a OPSS;
− A instituição acreditadora encaminha à ONA a cópia do contrato assinado;
− A OPSS recolhe a taxa de inscrição junto a ONA, correspondente a 10% do valor do contrato;
− A instituição acreditadora aguarda a confirmação, por parte da ONA, do recolhimento da taxa de inscrição, para confirmar a visita à OPSS;
2. Preparação da avaliação a. Confirmação da visita
− A instituição acreditadora indica a equipe de avaliadores, que entrará em contato com a direção da OPSS;
b. Plano de visita
− O avaliador líder e sua equipe de avaliadores entrará em contato com a direção da OPSS para a montagem do plano de visita;
− Após a instituição acreditadora aprovar o plano de visita, a visita será agendada com a OPSS;
c. Preparação da organização prestadora de serviços de saúde para a visita dos avaliadores
− A OPSS deverá informar aos funcionários os objetivos da avaliação, além de dar acesso a documentos e instalações;
3. Visita
a. Processo de visita
− A instituição acreditadora tem um prazo de 30 dias, a contar da data de recolhimento da taxa de inscrição, para iniciar a avaliação;
− A equipe de avaliadores, assim que terminar a avaliação, irá emitir o relatório de avaliação que deverá ser entregue a OPSS avaliada;
− A OPSS deverá estar ciente e registrá-lo no relatório de avaliação;
− A OPSS terá um prazo de 90 dias para ajustar as não conformidades menores e solicitar a nova visita da instituição acreditadora;
− A instituição acreditadora deverá retornar em 30 dias para verificar se as não conformidades menores foram ajustadas;
− Então, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à OPSS, que irá registrar a sua ciência;
4. Término do processo de avaliação
− Após a instituição acreditadora aprovar o relatório de avaliação e emitir o seu parecer final sobre o processo de avaliação é que o processo de avaliação será considerado encerrado;
− O certificado de acreditação, a folha de resumo da avaliação e o parecer final da instituição acreditadora, serão entregues à ONA para fins de homologação. (Brasil, 2002:17)
3.1.3.1 A QUESTÃO DAS NÃO CONFORMIDADES
Durante o processo de avaliação podem ser encontradas não conformidades em relação
aos itens de orientação dos padrões. Essas não conformidades são classificadas em não
conformidade menor e não conformidade maior.
A não conformidade menor refere-se ao não cumprimento dos requisitos do padrão