A municipalização da vacinação em Ribeirão
Pret o, Est ado de São Paulo, Brasil
1Municip alizatio n o f vaccinatio n in Rib e irão Pre to ,
São Paulo , Brazil
11 Artigo baseado em d issertação d e Mestrad o ap resen tad a p ela p rim eira au tora à Escola d e En ferm agem d e Ribeirão Preto, Un iversid ad e d e São Pau lo.
2 Direção Region al de Saú de d e Ribeirão Preto. Ru a Ben ed icta Dom in gos 889/41, Ribeirão Preto, SP 14095-050, Brasil. 3 Departam en to Matern o-In fan til e Saú d e Pú blica, Escola d e En ferm agem d e Ribeirão Preto,
Un iversid ad e d e São Pau lo. Av. Ban d eiran tes 3900, Ribeirão Preto, SP 14040-902, Brasil. 4 Program a de Vacin ação n o Mu n icíp io d e Ribeirão Preto. Ru a Am ad or Bu en o 795, Ribeirão Preto, SP 14070-070, Brasil.
Resumo O p resen te estu d o teve com o objetivo estu d ar a organ iz ação d as ativid ad es d o p rogra-m a d e v a cin a çã o n o M u n icíp io d e Rib eirã o Pret o, d u ra n t e o p rocesso d e rogra-m u n icip a liz a çã o d a saú d e, an alisan d o as m u d an ças ocorrid as e avalian d o os resu ltad os alcan çad os. Utilizou -se d os segu in tes p roced im en tos m etod ológicos: levan tam en to, através d e visitas d e su p ervisão e ap lica-çã o d e q u est ion á rios a en ferm eiros e v a cin a d ores, d e t od a s a s sa la s d e va cin a s d a red e b á sica m u n icip al d e saú d e d este m u n icíp io; levan tam en to d as con d ições d e arm azen am en to d os im u -n obiológicos e i-n su m os a -n ível m u -n icip al e ap licação d e qu estio-n ário com o resp o-n sável p elo se-tor; en trevistas com p rofission ais d e saú d e resp on sáveis p ela vacin ação, n os n íveis estad u al region al e m u n icip al cen tral. Con clu iu se qu e, d esd e a im p lan tação d as Ações In tegrad as d e Saú -d e, h ou v e u m a ex p an são -d a re-d e básica m u n icip al -d e saú -d e e tam bém -d os serv iços -d e v acin a-ção; h ou ve tam bém u m a cen tralização técn ico-ad m in istrativa d as d ecisões qu e en volvem as ati-vid ad es d e vacin ação, in clu sive o p rep aro d os recu rsos h u m an os, através d o Gru p o d e Vigilân cia Ep id em iológica Mu n icip al. Verificou -se ain d a qu e, em bora esta ativid ad e ven h a sen d o tratad a com p riorid a d e p elos resp on sá v eis a n ív el m u n icip a l cen t ra l e d ist rit a l, o m esm o a in d a n ã o ocorre n o n ível local.
Palavras-chave Vacin ação; Serviços d e Saú d e; Aten ção Prim ária em Saú d e; Saú d e Pú blica
Abst ract s Th e object of th is stu d y is th e organ ization of activities in th e vaccin ation p rogram in Ribeirão Preto, São Pau lo, d u rin g th e p rocess of m u n icip aliz ation of h ealth services, an alyz in g ch an ges an d estim atin g resu lts. Th e m eth od ology in clu d ed a su rvey p erform ed d u rin g su p erviso-ry v isit s a n d qu est ion n a ires w it h 20 n u rses a n d 39 va ccin a t ion w ork ers in a ll t h e va ccin a t ion room s at th e m u n icip al p rim ary h ealth care u n it in th is city, a su rvey of storage con d ition s for im m u n obiological p rod u cts at th e m u n icip al level an d a qu estion n aire for th e section h ead , an d in terview s w ith five h ealth p rofession als resp on sible for vaccin ation at th e State, region al, an d m u n icip al levels. It follow ed th at sin ce im p lem en tation of th e so-called In tegrated Health Action s p rop osal th ere h as been an exp an sion of p rim ary h ealth care services, in clu d in g vaccin ation ser-v ices; t h ere h as also been a t ech n ical an d ad m in ist rat iser-ve cen t raliz at ion of d ecision s in ser-volser-v in g vaccin ation activities, in clu d in g train in g of h u m an resou rces by th e Mu n icip al Ep id em iological Su rveillan ce d ivision . Th e stu d y p oin ts ou t th at alth ou gh th is activity is d ealt w ith carefu lly by th ose respon sible for th e State, m u n icipal, an d district levels, th e sam e is n ot tru e at th e local level. Key words Vaccin ation ; Health Services; Prim ary Health Care; Pu blic Health
Int rodução
A p a rtir d o s a n o s 70, co m o co n seq ü ên cia d a con ju n tu ra econ ôm ica, p olítica e social, ocorrera m in ten sa s m o b iliza çõ es p o lítica s e gra n -d es m u -d a n ça s n o seto r sa ú -d e b ra sileiro, a s qu ais se deram p aralelam en te às p rop ostas ges-ta d a s n o s o rga n ism o s in ter n a cio n a is (OMS/ OPS). O Brasil ad eriu à p rop osta d e exten são d e cob ertu ra d os serviços d e saú d e, d efin id a n a III Reu n iã o d e Min istro s d a Sa ú d e d a s Am érica s, realizada n o Ch ile, em 1972, com o PIASS – Pro-gra m a d e In terio riza çã o d a s Açõ es e Ser viço s d e Saú d e, em 1974.
Em 1978, a Con ferên cia In tern acion al sob re Cu id ad os Prim ários em Saú d e, realizad a em Al-m a Ata, en fatizou a n ecessid ad e d e q u e os p aíses em d esen volvim en to, en tre eles o Brasil, im -p lem en ta ssem -p o lítica s d e sa ú d e ca -p a zes d e m elh orar os in d icad ores d e m orb i-m ortalid ad e d e seu s p ovo s, p rin cip a lm en te co m a çõ es d e con trole d as d oen ças tran sm issíveis, en tre elas, a vacin ação. Para aten der esta recom en dação da OPS e tam bém bu scan do u m a form a de racion a-liza r o u so d o s recu rso s d o INAMPS, o govern o brasileiro cria, em 1982, o Plan o de Reorien tação da Assistên cia à Saú de n o âm bito da Previdên cia Social, do CONASP – Con selh o Con sultivo de Ad-m in istração da Saúde e Previdên cia (MPAS, 1982). Este p lan o p revia u m a reorgan ização grad ativa d os serviços d e saú d e, com vistas a criar u m sis-tem a d escen tralizad o, h ierarq u izad o, region ali-zad o e d e acesso u n iversal. A op eracion alização d o Plan o d o CONASP d eu -se a p artir d as Ações In tegra d a s d e Sa ú d e – AIS (MS, 1985), q u e p re-viam a celebração de con vên ios en tre o Min isté-rio d a Previd ên cia e Assistên cia Socia l – MPAS, através do INAMPS, Min istério da Saú de e Secreta ria s d e EsSecreta d o d a Sa ú d e. Estes co n vên io s co -m eça ra -m a ser a ssin a d o s e-m 1983 e p revia -m o rep asse de recu rsos fin an ceiros da Un ião p ara os estad os e d estes p ara os m u n icíp ios. Isso p erm i-tiu q u e a exten são d e cob ertu ra fosse viab iliza-d a, p rin cip alm en te através iliza-d a exp an são iliza-d a reiliza-d e física de Un id ad es de Saú de, em m u itos m u n icí-p io s b ra sileiro s. Em rela çã o à s a çõ es icí-p revista s n as AIS, a ativid ad e d e vacin ação é u m a d as qu e o b tivera m , d esd e o in ício d a exten sã o d a red e, u m a am p liação d a oferta.
Em 1986, re a lizo u -se, e m Bra sília , a VIII Co n fe rê n cia Na cio n a l d e Sa ú d e (MS, 1987), a q u a l con clu iu q u e a via b iliza çã o d a s AIS seria a e st ra t é gia p a ra se co n se gu ir a t ã o so n h a d a Reform a San itária b rasileira, d efen d id a p or to-d os os p resen tes. Esta p assou a ser u m a p ossb ilid a d e co n cre ta a p a rtir d a Nova Co n stitu i-ção Fed eral d e 1988 (Brasil, 1988), q u e in clu iu o Direito à Saú d e com o u m d os Direitos Con
s-titu cion ais. Trou xe tam b ém a d efin ição d e u m Sistem a Ún ico d e Sa ú d e, d e â m b ito n a cio n a l, com gestão d escen tralizad a e h ierarqu izad a.
Nesse m esm o período, o govern o dava n ovos en cam in ham en tos para a criação de um Sistem a Nacion al d e Saú d e, com a im p lan tação d os SUDS – Sistem as Un ificados e Descen tralizados d e Saú d e, em 1987, através d e con vên ios. Esses con vên ios in clu íam u m Projeto d e Mu n icip ali-zação d a Saú d e, e com eçaram a ser celeb rad os en tre as Secretarias Estaduais de Saúde e os m u-n icíp ios, aiu-n d a em 1987, p reveu-n d o q u e a saú d e d everia ser d e resp on sab ilid ad e d o m u n icíp io.
O p ro cesso, in icia d o n a d éca d a d e 70, cu l-m in a el-m 1990, col-m a criação d o Sistel-m a Ún ico de Saú de – SUS, através da ap rovação da Lei Orgân ica d a Saú d e – LOS (Brasil, 1990) p elo Con -gresso Na cio n a l, em setem b ro d a q u ele a n o. Ressalta-se qu e cad a u m a d estas etap as, d esd e a cria çã o d o Pla n o d o CONASP a té a fa se d e Mu n icip alização d a Saú d e, vem sen d o viab ilizad a com m u ita p olêm ica, ap resen tan d o avan -ços e retrocessos e qu e a con cretização d o SUS vem en fren tan d o sérias d ificu ld ad es, p rin cip al-m en te n o qu e se refere ao seu fin an ciaal-m en to.
A p reocu p ação com a vacin ação sem p re es-teve p resen te n as p rop ostas d as p olíticas d o setor d e form a geral e, em p articu lar, n as d e aten -ção p rim ária d e saú d e, ap on tan d o p ara asp ec-tos d e p reven ção d e d oen ças e/ ou p roteção es-p ecífica. É tam b ém a es-p artir d os an os 70 q u e os organ ism os in tern acion ais, com o a OMS e OPS, com eçam a p rop or p olíticas esp ecíficas p ara a sistem atização d a vacin ação em form a d e p ro-gra m a , visa n d o p r in cip a lm en te o s p a íses em d esen volvim en to, m otivad os tam b ém p ela er-rad icação d a varíola n o m u n d o, através d e va-cin ação em m assa con tra esta d oen ça.
vol-veram -se sob in teira resp on sabilidade do Min is-tério d a Saú d e e Secretarias Estad u ais d a Saú d e, q u an to à p rovisão, m an u ten ção, n orm atização, até à op eracion alização n os Cen tros d e Saú d e e Postos d e Vacin ação, segu in d o as d iretrizes téc-n icas do Program a Naciotéc-n al de Im utéc-n ização – PNI. Com a ad esão ao Con vên io d e Mu n icip ali-za çã o d a Sa ú d e, q u e em Rib eirã o Preto – SP ocorreu em 27 d e n ovem b ro d e l987 (Rib eirã o Preto, 1987), as ativid ad es d e vacin ação p assa-ram a ser d e resp on sab ilid ad e técn ica e op era-cion al da Secretaria Mu n icip al de Saú de. A des-cen tralização adm in istrativa e op eracion al teve co m o co n seq ü ên cia u m a a m p lia çã o d a s resp on sabilidades da Secretaria Mu n iciresp al de Saú -d e, q u e até en tão ap en as execu tava as n orm as p ré-estabelecidas p elas in stân cias estadual e federal. A p artir da m u n icip alização da saú de, ou -tras ações q u e in tegram a Vacin ação p assaram tam b ém a ser d esem p en h ad as p ela Secretaria Mu n icip al d a Saú d e, com o: com p ra d e equ ip am en tos e su a am an u ten ção; distribu ição dos iam u -n obiológicos e i-n su m os para a atividade de vaci-n ação; orievaci-n tação técvaci-n ica, su pervisão e covaci-n trole da rede de frio; con tratação e capacitação dos re-cu rsos h u m an os en volvidos; creden ciam en to de n ovos Postos de Vacin ação, en tre outras. Até a as-sin atu ra do Con vên io AIS p elo Mu n icíp io de Ri-b eirão Preto, em 1983 (RiRi-b eirão Preto, 1984), existiam 14 salas d e vacin ação em fu n cion a -m en to n esta cid ad e, d istrib u íd as n os b airros m ais cen trais. A su b ord in ação ad m in istrativa d estas era atrib u íd a a cin co in stitu ições, sen d o d u as fed erais, n ove estad u ais e três m u n icip ais. Com a fin alid ad e d e con h ecer a p rod u ção cien tífica esp ecífica sob re os asp ectos organ izacion ais e adm in istrativos da vacin ação, realizou -se u m levan tam en to b ib liográfico sob re a tem ática, d o p eríod o ap ós 1975, qu an d o o PAI foi im -p lan tado, n os -p eriódicos Boletin de la Oficin a Sa-n itária PaSa-n am ericaSa-n a; Catálogos d e Teses d o Cen tro d e Pesq u isas em En ferm agem – CEPEn ; Revista d e Saú d e Pú b lica; Revista Brasileira d e En ferm agem e, tam b ém , n o arq u ivo d e teses d e m estrad o e d ou torad o d o Dep artam en to d e Me-dicin a Social da Facu ldade de MeMe-dicin a de Ribei-rão Preto – USP. En con traram -se oito trab alh os sobre a tem ática em estu do: Sobral (1978), Foster (1979), Alm eid a et al. (1980), Costa & Alm eid a (1980), Begossi (1984), Ch risten sen & Karlq vist (1990), Etien n e (1990), e Pin h ata (1990). Os as-p ectos organ izacion ais foram abordados em três: Sob ral (1978), Foster (1979) e Etien n e (1990). Ve-rifica-se tam b ém q u e, d os q u atro estu d os q u e tratavam da vacin ação em Ribeirão Preto, ap en as u m ab ord ou asp ectos organ izacion ais.
O levan tam en to bibliográfico realizado p er-m itiu verificar qu e são p ou cos os trabalh os qu e
tratam da tem ática vacin ação, n os seus aspectos organ izacion ais e op eracion ais d e u m p rogra-m a, e que abran ja urogra-m rogra-m un icípio corogra-m o urogra-m todo. Desta m an eira, o ob jetivo d este trab alh o foi an alisar com o se d eu a organ ização técn ico-adm in istrativa das atividades do Program a de Va-cin ação In fan til n o Mun icíp io de Ribeirão Preto, d u ran te o p rocesso d e Mu n icip alização d a Saú -d e, i-d en tifica n -d o e a n a lisa n -d o a s m u -d a n ça s ocorridas e avalian do os resu ltados alcan çados. Tin h se p or p ressu p osto q u e a m u n icip a-lização d a vacin ação p rop iciaria a d escen trali-za çã o a d m in istra tiva , técn ica e p o lítica co m m a io r a u to n o m ia e m a io r exten sã o d a o fer ta d estes serviços e m elh oria d a qu alid ad e.
M et odologia
Ten do em vista qu e o objeto de in vestigação era a o rga n iza çã o d a s a tivid a d es d o Pro gra m a d e Vacin ação n o Mu n icíp io d e Rib eirão Preto, rea-lizou -se u m estu d o d escritivo, con ten d o d ad os qu an titativos e qu alitativos em u m corte tran s-versal realizado em 1993. Para tal, u tilizaram -se os segu in tes p roced im en tos m etod ológicos: a) Levan tam en to, através d e visitas d e su p er-visã o, d a situ a çã o o rga n iza cio n a l e fu n cio n a l d os vin te e d ois serviços d e vacin ação d a Red e Bá sica d e Sa ú d e d e Rib eirã o Preto, n o a n o d e 1993, a crescid o d a a p lica çã o d e q u estio n á r io com os p rofission ais en volvid os n esta ativid a-d e, sen a-d o 20 en ferm eiros e 39 vacin aa-d ores. b ) Levan tam en to d as con d ições d e arm azen a-m en to d o s ia-m u n o b io ló gico s e d o s in su a-m o s a n ível m u n icip al, com ap licação d e q u estion á-rio com o resp on sável p elo setor e ob servação d ireta d o local.
Ob servase qu e o h orário d e fu n cion am en -to corresp on de ap en as aos dias ú teis, den tro do h orário com ercial, n ão acom p an h an d o tod o o p eríodo de aten dim en to da Un idade. O sim p les fato d e o h orário d a sala d e vacin as n ão coin ci-dir com o horário dos dem ais aten dim en tos, com certeza tem levad o à ocorrên cia d as op ortu n i-d a i-d es p eri-d ii-d a s em va cin a çã o, o q u e tem sii-d o u m a d a s p rin cip a is p re o cu p a çõ e s d o PAI n o m om en to.
De m od o geral, as in stalações físicas estão d e a co rd o co m a s n o rm a s p reco n iza d a s p ela Secretaria Estad u al d e Saú d e – SES, com exce-ção d e seis salas q u e são d ivid id as com ou tros aten d im en tos, d ificu ltan d o a com p reen são d as orien tações ed u cativas q u e são realizad as ju n to a o a co m p a n h a n te. Ob ser vo u se, em a lgu -m as salas, a falta d e -m ateriais i-m p rescin d íveis p ara a execu ção d a vacin ação, com o: serin gas e a gu lh a s d esca rtá veis p a ra d ilu içã o, serin ga s d esca rtá veis p a ra a p lica çã o d o BCG-ID, fo lh a p a ra registro d a tem p era tu ra d o refrigera d o r, b o letim d e p revisã o m en sa l e b o letim m en sa l d e d o ses a p lica d a s. Co m o n ã o h a via fa lta d e n en h u m d estes m ateriais a n ível cen tral, além d os p ossíveis p rob lem as n a d istrib u ição, p od e-ria estar ocorren d o tam b ém u m a p revisão in d eq u ad a p elas UBSs. Em tod as as salas, o m a-teria l d esca rtá vel en co n tra va -se a rm a ze n a d o d e m an eira ad eq u ad a.
• M anut enção e cont role da rede de frio, armazenament o dos imunobiológicos e di-luent es nas UBSs
Tod a s a s sa la s d e va cin a s fa zem o con trole d a tem p eratu ra d os refrigerad ores, tan to d e es-toqu e qu an to d e u so d iário, com o term ôm etro d e m áxim a e m ín im a, ap en as n os d ias em q u e estão em fu n cion am en to. Em todas elas, os ter-m ôter-m etros forater-m lid os n o ter-m oter-m en to d a visita e tod os ap resen tavam tem p eratu ra en tre + 2°C e + 8°C. Segu n d o as n orm as d a SES, a verificação d a tem p eratu ra n o in terior d os refrigerad ores, tan to de estoqu e qu an to de u so diário, deve ser feita diariam en te e registrada. Observou -se qu e este p roced im en to só é realizad o em qu atro sa-la s d e va cin a s, n a s Un id a d es q u e fu n cio n a m d iariam en te. A d isp on ib ilid ad e d e refrigerad o-res p a ra co n ser va çã o d o s im u n o b io ló gico s, b e m co m o su a u tiliza çã o, p o d e se r vista n a Tab ela 2.
Ao a n a lisa r-se a Ta b ela 2, verifica -se q u e, em to d a s a s sa la s d e va cin a s, n en h u m d o s re-frigerad ores é exclu sivo p ara este fim . A con se-q ü ên cia d isto é se-q u e as oscilações d e tem p era-tu ra, p rin cip alm en te acim a d o m áxim o p erm i-tid o, sã o freq ü en tes, ten d o em vista q u e estes refrigerad ores são m an ip u lad os u m m aior n ú -d e Frio; Arm azen am en to -d os im u n ob iológicos
e in su m os; Registro dos dados; Prep aro e su p er-visão d os recu rsos h u m an os em vacin ação. c) En trevistas sem i-estru tu rad as com os cin co p ro fissio n a is resp o n sá veis p elo seto r d e va ci-n a çã o ci-n o s ci-n íveis ceci-n tra is esta d u a l, regio ci-n a l e m u n icip a l d e sa ú d e n o s d o is p erío d o s em q u estão: 1987, q u an d o teve in ício a d escen tra-liza çã o, e em ju n h o d e 1993, a n o d o p resen te estu d o, qu an d o já estava im p lan tad a a m u n ici-p alização d a vacin ação. As en trevistas tiveram a fin a lid a d e d e o b ter in fo r m a çõ es so b re o s p ossíveis b en efícios alcan çad os com a d escen -tralização d a vacin ação e tam b ém sob re as d i-ficu ld a d es vivid a s. A q u estã o n o r tea d o ra d a s en trevista s fo i: “Com o se d eu a tran sferên cia d as resp on sabilid ad es e com p etên cias d a vacn ação, d o vacn ível regiovacn al estad u al p ara o m u vacn i-cipal, facilidades e dificu ldades en con tradas”.
Result ados e discussão
Condições de organização e funcionament o das salas de vacinas
Foram visitad as e ob servad as a totalid ad e d as vin te e d u a s sa la s d e va cin a s d o m u n icíp io d e Rib eirão Preto, em fu n cion am en to n o p eríod o d o levan tam en to, qu e foi d e 17 d e m aio a 17 d e ju n h o d e 1993. Os d ad os foram agru p ad os n os su b iten s a segu ir:
• Vacinas aplicadas, horário de funciona-ment o, inst alações físicas, insumos e armaze-nament o do mat erial descart ável
Nos serviços d e vacin ação são ap licad as to-d as as vacin as p revistas n o PNI. A m aioria to-d as Un id ad es (16) fu n cion a d as 7 às 17 h oras. O h o-rá rio d e fu n cio n a m en to d a s sa la s d e va cin a s en con tra-se n a Tab ela 1.
Tab e la 1
Ho rário d e funcio name nto d as salas d e vacinas d a re d e b ásica d e saúd e d o Municíp io d e Rib . Pre to , 1993.
Horário Dias da semana N úmero de salas
7 às 17h d ias úte is d e 2ª a 6ª fe ira 09
7 às 16h id e m 05
7 às 16:30h id e m 01
7 às 17h * id e m 02
7 às 22h id e m 01
8 às 16h id e m 02
8 às 17h id e m 01
9 às 15h id e m 01
m ero d e vezes e p or d iferen tes p rofission ais, os q u a is n em sem p re têm co n h ecim en to d a ter-m olab ilid ad e d as vacin as. Ou tro p rob leter-m a d e-tectad o é o fato d e qu e, em cin co salas d e vaci-n as, o refrigerad or d e u so d iário e d e estoqu e é o m esm o, fato este qu e tam b ém exp õe os im u -n ob iológicos a oscilações d e tem p eratu ra q u e p od em alterar su a eficácia.
• Armazenament o dos imunobiológicos e
insumos no nível municipal
O a rm a zen a m en to d o s im u n o b io ló gico s e in su m o s n o n ível cen tra l m u n icip a l p o d e ser con sid era d o a d eq u a d o, b em com o a á rea físi-ca, localização e eq u ip am en tos d isp on íveis. O n ú m ero d e refrigerad ores é su ficien te, são ex-clu sivos p ara os im u n ob iológicos e o estad o d e co n serva çã o d o s m esm o s co rresp o n d e a o d e-seja d o. Os resu lta d o s d esta cen tra liza çã o sã o co n sid era d o s sa tisfa tó rio s, p o is está h a ven d o u m con trole d iário d a tem p eratu ra d o estoq u e m en sa l d o s im u n o b io ló gico s d o m u n icíp io, o q u e n em sem p re era p o ssível q u a n d o a s va ci-n a s d o esto q u e m eci-n sa l m u ci-n icip a l fica va m a r-m azen adas er-m qu atro Cen tros de Saú de, er-m re-frigerad ores, cu jas tem p eratu ras n ão eram ve-rificad as d iariam en te.
• Regist ro das vacinas aplicadas e arquivo das fichas de regist ro
Tod os os vacin ad ores p esqu isad os in form a-ra m q u e a s d oses a p lica d a s d ia ria m en te ea-ra m a n o ta d a s n o m a p a d iá rio d e d o ses a p lica d a s. Qu an to ao arqu ivam en to das fich as de registro, em 19 salas d e vacin as, estas estavam arq u iva-d as p or faixa etária, p or iva-d ata iva-d e retorn o (iva-d ia e m ês) e, em sep arado, as dos faltosos. As dem ais salas (03) estavam com as fich as d e registro ar-q u ivad as ap en as em ord em alfab ética, n ão es-tan d o sep arad as n em m esm o as d e m en ores d e u m an o, gru p o etário p rioritário p ara o Progra-m a d e Vacin ação.
O Pro gra m a Na cio n a l d e Im u n iza çõ es im -p lan tou , a -p artir d e 1977, u m sistem a d e arqu i-vo d a s fich a s d e registro, sep a ra n d o p o r fa ixa etária e p or d ata d e retorn o (d ia e m ês), d esta-ca n d o -se o s fa lto so s. O a rq u ivo d e va cin a çã o p erm ite a va lia r a a d esã o a o p ro gra m a , isto é, verifica r q u a n ta s cr ia n ça s in icia m e co m p le -ta m o esq u em a b á sico n a m esm a Un id a d e. Em b o ra a p en a s três sa la s n ã o a ten d a m a esta reco m en d a çã o, co n sid era -se isto u m a d efi-ciên cia , ten d o em vista a im p o r tâ n cia d este in stru m en to p ara o acom p an h am en to d a vaci-n ação.
• Recursos Humanos
Aq u i foram d iscu tid os os resu ltad os d os q u estion ários a p lica d os com os va cin a d ores e en ferm eiros d e n ível local n o qu e se refere à ca-racterização d os m esm os, ou seja, n ú m ero, for-m a çã o e p rep a ro p a ra execu ta r a va cin a çã o, b em com o p rob lem as ap on tad os p ara a execu -ção d a vacin a-ção.
• Vacinadores
To d o s o s va cin a d o res q u e n o p erío d o d a s visitas estavam “escalad os” p ara a sala d e vaci-n as resp ovaci-n d eram ao q u estiovaci-n ário, totalizavaci-n d o 39. Levan tou -se tam b ém , ju n to ao en ferm eiro, q u a n tos fu n cion á rios ca p a cita d os em va cin a -çã o p o d eria m ser esca la d o s p a ra esta a tivid a-d e. O resu ltaa-d o p oa-d e ser verificaa-d o n a Tab ela 3. Ob ser va -se q u e a m a io r ia d a s Un id a d es (14) co n ta co m a p en a s u m va cin a d o r p o r p e -río d o d e a ten d im en to e têm , 39% d o to ta l d e vacin ad ores d isp on íveis, en q u an to q u e as d e-m a is Un id a d es (8) co n ta e-m co e-m d o is o u e-m a is va cin a d o res p o r p erío d o e têm , n o to ta l, 61% d o s va cin a d o res d isp o n íveis. Além d isso, o b -serva-se q u e ap en as 39 (26%) d os vacin ad ores d isp o n íveis esta va m esca la d o s p a ra a va cin a -çã o n o p erío d o d o leva n ta m en to. Verifica -se q u e seria p ossível u m a d istrib u ição m ais ad e-q u a d a d estes va cin a d o res d isp o n íveis, d a n d o
Tab e la 3
Distrib uição d o s vacinad o re s e scalad o s nas Unid ad e s, se g und o núme ro p o r p e río d o d e ate nd ime nto e to tal d e d isp o níve is.
N úmero Unidades Vacinadores Vacinadores
de unidades escalados disponíveis
por período n % n % n %
1 vacinad o r p o r 14 64 16 41 58 39 p e río d o
2 o u mais 08 36 23 59 90 61
vacinad o re s p o r p e río d o
To tal 22 100 39 100 148 100
Tab e la 2
Pre se nça d e re frig e rad o re s p ara co nse rvação d o s imuno b io ló g ico s no níve l lo cal.
Refrigerador Sim N ão
Esto q ue 17 * 05
Uso d iário 21 ** 01
p riorid ad e à sala d e vacin as, n o m om en to d e se ela b o ra r a esca la m en sa l d o s fu n cio n á r io s d a Un id a d e, p rin cip a lm en te n o s h o rá r io s d e m aior d em an d a d e algu m as d elas. O resu ltad o d o p equ en o n ú m ero d e fu n cion ários escalad os acarreta d em ora n o aten d im en to, p rovocan d o im p a ciên cia n a clien tela , p rin cip a lm en te n o s h orários d e p ico, e en cam in h am en to p ara ou -tros h orários e/ ou serviços, p rovocan d o p erd as d e op ortu n id ad e d e vacin ação.
Qu an to à categoria p rofission al, ob serva-se qu e, d os vacin ad ores d isp on íveis, 125 são au xiliares d e en ferm agem ; oito são técn icos em en -ferm agem ; 10 são aten d en tes d e en -ferm agem e cin co sã o visita d o res sa n itá rio s. O tem p o, em an os, d e ativid ad e p rofission al n o setor d e va-cin ação d os 39 vava-cin ad ores escalad os é, em su a m aioria (25), in ferior a cin co an os. Fica evid en -te q u e o s va cin a d o res esca la d o s sã o b a sta n -te joven s n esta a tivid a d e e, co n seq ü en tem en te, com p ou ca exp eriên cia p rofission al. Torn a-se n ecessário, p ortan to, u m a su p ervisão con stan -te d os m esm os, com a fin alid ad e d e ap rim orar seu s con h ecim en tos e su a p rática n o d ia-a-d ia. Qu an to ao tip o d e trein am en to qu e receb e-ram p ara atu ar em vacin ação, n ove d os vacin a-d o res esca la a-d o s fo ra m trein a a-d o s a p en a s em serviço; 17 receb era m trein a m en to form a l; 13 fo ra m trein a d o s n a s d u a s m o d a lid a d es: em serviço e form alm en te.
Qu a n to a o s p ro b lem a s e d ificu ld a d es q u e os vacin ad ores en con tram p ara d esem p en h ar su a fu n ção, foram ap on tad os os asp ectos rela-tivo s a :clien tela aten d id a, recu rsos h u m an os en volvidos e operacion alização da vacin ação.
Os p rob lem as relativos à clien tela aten d id a serão an alisad os ju n tam en te com as q u estões tra zid a s p elo s en fer m eiro s. Em rela çã o a o s p rob lem as com os recu rsos h u m an os, ob servaram se m u itas referên cias sob re o qu e foi agru -p a d o co m o “m á d istrib u içã o d e res-p o n sa b ili-d aili-d es”, qu e in clu em , en tre ou tras qu eixas: “ex-cesso d e rod ízio, n in gu ém se sen te resp on sável p ela sala e p ela vacin a, algu n s são sob recarre-gad os, falta d e colegu ism o, in ju stiças, etc.” Tais p ro b lem a s sã o a p o n ta d o s ta lvez p o r fa lta d e u m trab alh o com tod a equ ip e visan d o a u m es-clarecim en to sob re cad a setor d a Un id ad e, p a-ra p o ssib ilita r u m m a io r en tro sa m en to e a rti-cu la çã o en tre o s d iferen tes seto res e m elh o r com p reen sã o d a s a ções d e sa ú d e p ú b lica q u e d evem ser d esen vo lvid a s n o n ível lo ca l d e a ten d im en to. H á ta m b ém m u ita s referên cia s so b re fa lta d e trein a m en to s e d esva lo riza çã o d as ch efias p ela ativid ad e d e vacin ação. Ap on ta ra m ta m b ém fa lta d e trein a m en to e/ o u su p ervisão a n ível local. Qu an to à su p ervisão, ob -ser vo u -se q u e, em b o ra to d a UBS ten h a p elo
m en os u m en ferm eiro p or p eríod o d e trab alh o, n em sem p re ele tom a a ativid ad e d e vacin ação com o u m a d e su as resp on sab ilid ad es, levan d o o vacin ad or a ter qu e se com u n icar d iretam en -te com o n ível cen tral.
• Enfermeiros
Das 22 Un id ad es, 20 en ferm eiros resp on d e-ra m a o q u estio n á rio, q u a n d o p resen tes p o r o ca siã o d a visita d o s p esq u isa d o res; d estes, n ove ain d a n ão h aviam receb id o trein am en to em vacin ação; d os q u e receb eram (on ze), seis h a via m sid o trein a d o s fo rm a lm en te (teo r ia e p rática), três tiveram trein am en to ap en as p rá-tico e d ois, a p en a s teórico. Qu a n to à s a tivid a-d es a-d o en ferm eiro n a vacin ação, a-d ezoito referira m q u e “sem p re”, “a tod o m om en to”, “d ia ria -m en te”, en travm e-m con tato co-m esta ativid a-d e. Em a p en a s u m a Un ia-d a a-d e o en ferm eiro re-feriu fazer trein am en to em serviço sob re vaci-n ação p ara vaci-n ovos fu vaci-n ciovaci-n ários ad m itid os. Com relação à cad eia d e frio, ob servou se qu e 19 en ferm eiro s já viven cia ra m situ a çõ es d e a ltera -ção d e tem p eratu ra d os refrigerad ores. Este foi u m d os p rob lem as verificad os p elos p esq u isa-d ores e tam b ém citaisa-d os p elos vacin aisa-d ores p es-qu isad os. Qu an to à su p ervisão es-qu e receb em d e ou tros n íveis, 14 d isseram q u e são su p ervisio-n ad os a d istâervisio-n cia e seis ervisio-n ão receb em su p ervi-são. Foram citad as as circu n stân cias n as q u ais o co rre a su p er visã o : “q u a n d o so licita m” (08); “qu an d o têm p rob lem a” (05); “qu an d o im p lan -ta m n ova s va cin a s” (04); “p a ra trein a m en to” (03); “p ara fazer b loqu eio d e d oen ças tran sm issíveis” (01); e “d evid o à m u d a n ça d o Pro n to -Socorro” (01).
A ca rên cia d e trein a m en to s está p resen te n a fa la d a to ta lid a d e d o s en ferm eiro s p esq u i-sa d o s. Co n sid ero u -se p reo cu p a n te este fa to, ten d o em vista a esp ecificid ad e d as ativid ad es d o Pro gra m a d e Va cin a çã o e a exp ecta tiva d e q u e este p rofission al é q u em d eve resp on sab i-lizar-se, através d e su p ervisão, p or esta ativid a-d e. Esta exp ectativa é con firm aa-d a, q u an a-d o ve-rifica-se qu e d ezoito d os vin te en ferm eiros são solicitad os d iariam en te p elos vacin ad ores p ara o rien ta r e escla recer d ú vid a s so b re vá rio s a s-p ectos d a os-p eracion alização d a vacin ação.
d os vacin ad ores, b em com o a tom ad a d e d eci-sões fren te a algu m as situ ações em ergen ciais, p or exem p lo, em relação aos p rob lem as com a cad eia d e frio, p rob lem as estes m u ito freq ü en -tes, con form e relatado an teriorm en te. O fato de os en ferm eiros do n ível local n ão se en volverem com o trein am en to d os vacin ad ores d ificu lta a supervisão con tin uada dos m esm os.
• Valor at ribuído à at ividade de vacinação Ta n to o s va cin a d o res q u a n to o s en ferm ei-ros referiram q u e os “ou tei-ros setores d a Un id a-d e, com o o aten a-d im en to em Pea-d iatria, Gin eco-logia e Ob stetrícia e Clín ica Méd ica, n ão valo-rizam a ativid ad e d e vacin ação”. Isto d em on s-tra q u e as ações p reven tivas n o n ível p rim ário d e a ten çã o n ã o estã o sen d o p r ivilegia d a s n a atu al form a d e organ ização d os serviços. O en -ferm eiro p od eria ser o p rofission al m otivad or d a eq u ip e, p ossib ilitan d o u m a m aior articu lção en tre os d iferen tes setores d a Un id ad e, p a-ra q u e a va cin a çã o fosse vista e p en sa d a a lém d os lim ites d a sala d e vacin as, d eixan d o d e ser p reo cu p a çã o a p en a s d o va cin a d o r esca la d o. Pod eria ser u m a a tivid a d e lem b ra d a e con d u -zid a d e m a n eira a via b iliza r u m tra b a lh o d e equ ip e, n o qu al as ações ed u cativas e p reven ti-vas in eren tes à vacin ação fizessem p arte d o co-tid ian o d e tod os qu e trab alh am n a Un id ad e.
• Relacionament o com a client ela at endida Os p rob lem as e d ificu ld ad es n o relacion m en to com a clien tela ap on tad os p elos vacin a-d ores e p elos en ferm eiros p oa-d em ser ob serva-d os n a Tab ela 4.
Ob serva-se, n esta Tab ela, q u e os vacin ad o-res, em su a m a io ria , referem m u ito s a sp ecto s n egativos em relação à clien tela aten d id a. É p reocu p an te este fa to, p o is d em o n stra q u e o rela cio n a m en to en tre o s va cin a d o res e a d e -m an d a d e clien tes n ão está se d an d o d e -m an eira satisfatória p aeira am b os. Há p ou cas referên -cias aos asp ectos p ositivos. O d ireito d os u su á-rio s à a ssist ê n cia d e q u a lid a d e a in d a n ã o é p o ssib ilit a d o, n e m m e sm o n a s a t ivid a d e s d e vacin ação.
Qu an to aos en ferm eiros, verifica-se q u e as referên cias aos asp ectos p ositivos têm q u ase a m esm a freqü ên cia qu e aos asp ectos n egativos. O q u e ch a m a a a ten çã o q u a n to a o s a sp ecto s n egativos é a alu são d e q u e a clien tela “n eces-sita d e m a io r escla recim en to” e d e q u e a “d e-m an d a é excessiva”. O p rob lee-m a d e falta d e es-clarecim en to p od e ser atrib u íd o ao fato d e qu e h isto rica m en te a s a çõ es ed u ca tiva s p reven ti-vas em saú d e estiveram m u ito au sen tes n o d iaa d iiaa d o triaa b iaa lh iaa d o r d iaa siaa ú d e. Qu iaa n to à d e -m a n d a excessiva , isto ta lvez a co n teça d evid o
a o h o rá rio d e a ten d im en to restrin gir-se a o s d ias ú teis e ap en as n o h orário com ercial. Com rela çã o a o s fa lto so s, a p en a s três en fer m eiro s referira m q u e ten ta m lo ca liza r o s fa lto so s qu an d o d e su a vin d a aos ou tros setores d a p ró-p ria Un id ad e ró-p ara ou tros aten d im en tos. Esta é m a is u m a evid ên cia d a d esa r ticu la çã o d esta a tivid a d e co m o s d em a is seto res d a Un id a d e, p rin cip a lm en te co m o Pro gra m a d e Sa ú d e d a Crian ça.
• Visão dos responsáveis pela Vacinação nos níveis est adual regional e municipal cent ral sobre o processo de municipalização do setor
Para com p lem en tar os d ad os coletad os n os leva n ta m en tos, b u scou -se id en tifica r, a tra vés d as en trevistas, a visão d os resp on sáveis sob re o p ro cesso d e m u n icip a liza çã o d a va cin a çã o. As falas foram an alisad as através d as segu in tes categorias em p íricas: operacion alização da va-cin ação; articu lação en tre os n íveis estadu al re-gion al e m u n icip al cen tral; articu lação en tre o n ível m u n icipal cen tral e o n ível local e recu rsos h u m an os.
Neste tra b a lh o sã o tra zid a s a lgu m a s fa la s d os en trevistad os p ara ilu strar os iten s d iscu ti-d os.
O peracionalização das ações de vacinação
Na visão d os resp on sáveis n o n ível m u n icip al, são ap on tad os asp ectos p ositivos com o resu l-ta d o d a m u n icip a liza çã o d a va cin a çã o, q u e são: com an d o ú n ico m u n icip al e cen tralização d o receb im en to e d istrib u içã o d os im u n ob io-lógicos e in su m os, o q u e p erm ite u so m ais
ra-Tab e la 4
Pro b le mas e d ificuld ad e s co m a clie nte la ate nd id a.
Problemas Freqüência
e nfe rme iro s vacinad o re s
aspect os negat ivos
A clie nte la é muito e xig e nte – 14
Há muito s falto so s 04 13
A clie nte la é d e sinfo rmad a 06 11 A d e mand a é e xce ssiva 05 09 Não ace itam a re g io nalização 01 07 Não valo rizam a ativid ad e – 04
Re clamam d o ho rário 01 04
Pe rd e m o cartão d e vacinas 01 03
aspect os posit ivos
Se m p ro b le mas co m a clie nte la 05 05 Clie nte la b e m o rie ntad a 04 –
Valo rizam a ativid ad e 02 07
Se g ue as o rie ntaçõ e s 02 –
Art iculação ent re o nível municipal cent ral e o nível local
Um a m elh or sistem atização d as ações d o p ro-gram a d e vacin ação n o m u n icíp io foi p ossível a p artir d a criação d o Gru p o d e Vigilân cia Ep i-d em iológica Mu n icip al – GVEM, em 1989; isto p ossib ilitou u m a m elh or estru tu ração d o gru -p o, -p rin ci-p a lm en te a -p a r tir d a E-p id em ia d e Den gu e q u e a con teceu n este m u n icíp io en tre 1990 e 1991.
“A d ificu ld a d e n o ssa fo i n u m crescen te ...tod as as ações d e vigilân cia ep id em iológica e d e va cin a çã o n ã o era m reco n h ecid a s co m o u m a coisa im p ortan te ...com eçou realm en te a gan h ar m ais p eso qu an d o com eçou a ep id em ia d e d en gu e. Ficou m u ito m ais fácil qu e n ós fos-sem os ou vid os ...”. (Méd ica san itarista d a VE d o Mu n icíp io, atu alm en te).
No m om en to (ju n h o d e 1993), a Vigilâ n cia Ep id em iológica p articip a d as d ecisões q u e en -volvem o con trole das doen ças e o p rogram a de vacin ação, colab oran d o sob rem an eira q u an d o d a ab ertu ra d e n ovas salas d e vacin ação.
Recursos humanos
Desd e 1983, a SMS se p reocu p ava em p rep arar, n o s a sp ecto s teó r ico s e p rá tico s, o s recu rso s h u m an os qu e iriam assu m ir a vacin ação, an tes d e ab rir as n ovas salas, com a assessoria d o Es-tad o. Tal assessoria foi fu n d am en tal n esta fase, n o tocan te à m on tagem d as n ovas salas:
“o m u n icíp io ia ju n to co m o esta d o p a ra a p ren d er, ten d o em vista a la rga exp eriên cia q u e o e sta d o tin h a”. (En fa m u n icip a l, a t u a l-m en te).
No en ta n to, ta m b ém n este a sp ecto, o Mu -n icíp io teve algu m as d ificu ld ad es em certo p ríod o, p orq u e a SMS n ão en ten d ia q u e era n e-cessá rio ter u m fu n cio n á r io o tem p o to d o n a sala d e vacin a e n em p erm itia seu afastam en to d as ativid ad es d e rotin a, p ara trein am en tos:
“ ...essa era u m a d ificu ld ad e ...a gen te p re-cisava d e fu n cion ário n a sala d e vacin as e n em sem p re isto era co n sid era d o im p o rta n te n ã o era fácil tirar fu n cion ário d e Un id ad e p ara tren am etren to”. (Méd ica satren itarista d a VE d o m u tren i-cíp io, atu alm en te)
Atu alm en te, os recu rsos h u m an os são p re-p arad os re-p reviam en te, re-p orém os trein am en tos estã o cen tra liza d o s n o GVEM, fa zen d o co m q u e o en ferm eiro d a Un id a d e n em sem p re se en volva com esta ativid ad e, o q u e tem d ificu l-tad o a su p ervisão, p elo en ferm eiro, d os vacin a-d ores. Acrea-d ita-se q u e estes trein am en tos p o-d eriam ser realizao-d os p elos en ferm eiros o-d o n ível lo ca l, d esd e q u e fo ssem ta m b ém p rep a ra -cio n a l d estes m a teria is, e m elh o r co n tro le d a
red e d e frio. Ou tro p on to p ositivo foi q u e o Es-ta d o co n tin u o u co m a co m p etên cia d e fo rn e-cer estes m ateriais, b em com o estab elee-cer tod a retagu ard a em relação às n orm as. Um d os en -trevistad os relata:
“A gen te a ch o u im p o r ta n te q u e a lém d a coord en a çã o d a s a tivid a d es d e va cin a , q u e tvesse ta m b ém u m a cen tra liza çã o d o receb m en to e d istrib u içã o d a s va cin a s... isto d im i-n u i a s fa lh a s; ...vo cê tem u m p o d er m a io r d e rem a n eja r va cin a ...tem co n d içõ es d e m elh o r a co m p a n h a r a co n ser va çã o d a va cin a e eu ach o qu e isso m elh orou ...em relação à n orm as a gen te tem tid o tod a retagu ard a...” (En fam u
-n icip al, atu alm e-n te)
Com o lim itad or, am b os os n íveis ap on tam a fa lta d e u m a ro tin a d e su p er visã o : o Esta d o n ão su p ervision a o Mu n icíp io e este n ão su p er-vision a d e m an eira sistem ática su as Un id ad es. O n ível m u n icip al ap on ta tam b ém com o lim i-tad or o h orário d e fu n cion am en to d as salas d e vacin as e tem su gerid o qu e este seja am p liad o, n o m ín im o, d u ran te tod o o h orário d e fu n cio-n am ecio-n to d a Ucio-n id ad e.
Art iculação ent re os níveis est adual regional e municipal cent ral
A m u n icip a liza çã o d a sa ú d e trou xe certo d es-co n fo rto n o rela cio n a m en to en tre estes d o is n íveis. Foi trau m ática, p rin cip alm en te p ara os recu rsos h u m an os, os qu ais foram m u n icip ali-za d o s co m p u lso r ia m en te. Além d isso, h o u ve troca d e com p etên cia p ara su p ervision ar d ire-tam en te as ações d e vacin ação:
“Fo i d ifícil a p a ssa gem d e resp o n sa b ilid a -d es -d o s Cen tro s -d e Sa ú -d e esta -d u a is; o ERSA, qu e até en tão tin h a tam b ém a ob rigação d e fa-zer su p er visã o, d ep o is n ã o p o d e fa fa-zer... fo i p roib id o... foi u m trau m a m u ito gran d e... p rin -cip a lm en te p a ra os fu n cion á rios q u e esta va m sen d o m u n icip alizad os... eles se en con travam m a rgin a liza d o s p elo p ro cesso d e m u n icip a li-za çã o... . Eu a ch o q u e a té h o je a in d a o co rrem p rob lem as em algu n s m u n icíp ios qu e in corp o-ra o-ra m o ser viço m a s n ã o o recu rso h u m a n o”. (En faestad u al, 1987)
“No in ício o s Cen tro s d e Sa ú d e esta d u a is co n tin u a ra m resp o n sá veis p ela va cin a çã o ; o m u n icíp io ten tan d o ch egar e o estad o ten tan -d o segu rar”. (En fam u n icip al, 1987)
d os p ara esta ativid ad e. Isto, além d e facilitar a su p ervisão, p erm itiria m aior au ton om ia d o n ível local, q u e é on d e se d á, d e fato, a assistên -cia à saú d e d a p op u lação.
Conclusões
No p resen te estu d o, verifico u -se q u e, d esd e a im p la n ta çã o d a s Açõ es In tegra d a s d e Sa ú d e, h ou ve u m a u m en to n u m érico d os serviços d e vacin ação. Em 1983, h avia em Ribeirão Preto 14 salas d e vacin as e, em 1993, existiam 22, ten d o h avid o u m in crem en to d e 57% n a oferta d estes serviços. Esta exp an são ocorreu n os bairros p e-riféricos e acred ita-se q u e isto ten h a p ossib ili-ta d o m a io r a cesso d a p o p u la çã o a o b en efício d a vacin ação. A m u n icip alização d a vacin ação p erm itiu q u e h ou vesse u m a cen tralização d as d ecisões n o n ível m u n icip al, trazen d o con sigo asp ectos p ositivos, com o: con trole e avaliação co n tín u a d o PNI a tra vés d e co m a n d o ú n ico m u n icip a l; ra cio n a liza çã o d o u so d o s im u n o-b iológicos e in su m os d isp on íveis; m elh ora n o co n tro le d a red e d e frio n o n ível m u n icip a l. A criação d o Gru p o d e Vigilân cia Ep id em iológica
Referências
ALMEIDA, M. C. P. d e; GOMES, D. L. S. & SILVA, E., 1980. Avaliação d a técn ica d e in jeção in tram u scu -lar através d o “Ch ek-list”. Revista Brasileira de En -ferm agem, 33:428-42.
BEGOSSI, M. R., 1984. Asp ectos Técn icos e Cien tíficos In eren tes à In jeção IM: a Vacin ação Tríp lice Com o Oportu n idade de Am pliação desses Con h ecim en tos. Tese d e Mestrad o, Rio d e Jan eiro: Cen tro d e Ciên -cia s Bio ló gica s e d a Sa ú d e, Un iversid a d e Fed era l d o Rio d e Jan eiro.
BRASIL (Leis e Decreto s), 1975. Lei no6.259 d e 30 d e ou tu bro.
BRASIL, 1988. Con stitu ição da Repú blica Federativa do Brasil. Títu lo VIII. cap.II. Seção II. Brasília. BRASIL (Leis e Decreto s), 1990. Lei no8.080 d e 19 d e
setem b ro.
CHRISTENSEN, P. D. & KARLQVIST, S., 1990. Im p acto d e los p rom otores d e salu d en u n a zon a d e b arrios p ob res d e Pu callp a.Boletin de la Oficin a San itária Pan am erican a,109:134-44.
COSTA, J. & ALMEIDA, M. C. P. d e, 1980. Orien ta çõ es sobre a vacin ação in fan til n o m om en to de su a ap li-ca çã o. Revista Brasileira d e En ferm agem, 33:393-403.
ETIENNE, C., 1990. Desarrollo de los SILOS en Dom in i-ca y la cob ertu ra d e vacu n ación . Boletin d e la Ofi-cin a San itária Pan am erican a, 109:547-51. FOSTER, A. C., 1979. Cobertu ra d os Serviços d e Im u n
i-zação d e Ribeirão Preto Através d e En trevistas Do-m iciliares. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto: Facu l-dade de Medicin a, Un iversil-dade de São Pau lo. MPAS (Min istério d a Previd ên cia e Assistên cia Social),
Mu n icip a l p erm itiu u m a m elh or sistem a tiza -ção das ações de saú de coletiva, en tre elas a va-cin ação. Isto p ossib ilitou a form ação, n o n ível m u n icip al, d e u m a equ ip e qu e coord en a estas ativid ad es, in clu sive su gerin d o a im p lem en ta-ção d e estratégias q u e p od erão colocar a vaci-n ação com o u m a d as p riorid ad es, vaci-n ão ap evaci-n as n o n ível m u n icip al cen tral, m as p rin cip alm en -te n as Un idades Básicas de Saú de.
No en ta n to, fa z-se n ecessá rio a p o n ta r a l-gu n s asp ectos n egativos ain d a p resen tes.
A cen tralização d as d ecisões a n ível cen tral m u n icip a l e d istrita l, n o toca n te à va cin a çã o, p od e estar colab oran d o p ara a falta d e en vol-vim en to com esta ativid ad e, p or p arte d a equ i-p e d e algu m as Un id ad es. Da m esm a m an eira, a cen tralização d o trein am en to e cap acitação d os vacin ad ores e en ferm eiros n o n ível m u n icip al cen tral tem tam b ém lim itad o a au ton o -m ia d a en fer-m eira e d a equ ip e d a p róp ria UBS n o tocan te à su p ervisão e d ecisões relativas à va cin a çã o. A fa lta d e a rticu la çã o d a s a tivid ad es ad en tro ad as Un iad aad es ad e Saú ad e está fazen -d o co m q u e a va cin a çã o seja vista co m o a lgo d e fora d a Un id ad e.
1982. Reorien tação d a Assistên cia à Saú d e n o Âm bito d a Previd ên cia Social. Brasília: Cen tro d e Docu m en tação.
MS (Min istério d a saú d e), 1984. Man u al de Vacin ação. Brasília: Cen tro de Docu m en tação.
MS (Min istério d a Sa ú d e), 1985. Ações In tegrad as d e Saú de. Brasília. 29 p p. (m im eo.)
MS (Min istério d a Saú d e), 1987. Con ferên cia Nacion al de Saú de,8a. Brasília. 1986. An aisd a 8aCon ferên -cia Nacion al d e Saú d e. Cen tro d e Docu m en tação d o Min istério d a Saú d e. 430 p p.
OMS (Organ izacion Mu n d ial d e la Salu d ), 1974. Actas Oficiales. no217. 27aAsam b lea Mu n d ial d e la Sa-lu d . Gin eb ra. 7 a 23 d e m ayo.
PINHATA, M. M. M., 1990. In flu ên cia da Época de Apli-cação d a Vacin a BCG-ID em Crian ças Com e Sem Retard o d o Crescim en to In tra-Uterin o N a Hip er-sen sibilid ad e Tu bercu lín ica Pós-vacin al. Tese d e Dou torad o, Rib eirão Preto: Facu ld ad e d e Med ici-n a, Uici-n iversid ad e d e São Pau lo.
RIBEIRÃO PRETO (Prefeitu ra Mu n icip al), 1984. Lei no
4476 d e 26 d e ab ril.
RIBEIRÃO PRETO (Secreta ria Mu n icip a l d e Sa ú d e), 1987. Lei no5194 d e 27 d e n ovem b ro.
SÃO PAULO (Secretaria Estadu al da Saú de), 1989. Cen -tro d e Vigilân cia Ep id em iológica “Prof. Alexan d re Vra n ja c”. Roteiro p ara relatório d e in sp eção p ara fu n cion am en to de Posto de vacin ação e su pervisão de Postos Creden ciados para vacin ação. (m im eo.) SOBRAL, S., 1978. Atuação da en ferm eira em cam pan ha
