REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
DE
REVISÃO
Existe
algum
benefício
em
associar
a
anestesia
neuroaxial
à
anestesia
geral
para
revascularizac
¸ão
miocárdica?
夽
Fabiano
Timbó
Barbosa
a,∗,
Célio
Fernando
de
Sousa
Rodrigues
b,
Aldemar
Araújo
Castro
b,
Rafael
Martins
da
Cunha
ce
Tatiana
Roa
Bezerra
Wanderley
Barbosa
daUniversidadeFederaldeAlagoas,Maceió,AL,Brasil
bUniversidadeEstadualdeCiênciasdaSaúdedeAlagoas,Maceió,AL,Brasil cCentrodeEnsinosSuperioresdeMaceió,Maceió,AL,Brasil
dCentroUniversitárioUnisebInterativo,Maceió,AL,Brasil
Recebidoem5dejulhode2013;aceitoem16desetembrode2013 DisponívelnaInternetem1deoutubrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Anestesiageral; Anestesia subaracnoidea; Anestesiaepidural torácica;
Revisãosistemática; Mortalidade; Evidências
Resumo
Justificativaeobjetivos: Ousodaanestesianeuroaxialemcirurgiacardíacaérecente,porém osefeitoshemodinâmicosdosanestésicoslocaiseaanticoagulac¸ãopodem trazerriscosaos pacientes.
Objetivo:Revisar os benefícios da anestesia neuroaxial em cirurgia cardíaca para revascularizac¸ãomiocárdicapormeiodeumarevisãosistemáticaderevisõessistemáticas. Conteúdo: FoifeitapesquisanasbasesdedadosPubmed(dejaneirode1966adezembrode 2012),Embase(1974adezembro2012),TheCochraneLibrary(volume10,2012)eLilacs(1982a dezembrode2012)embuscadeartigosderevisõessistemáticas.Foramanalisadasasseguintes variáveis:mortalidade,infartodomiocárdio,acidentevascularcerebral,tempodeinternac¸ão hospitalar,arritmiasehematomaperidural.
Conclusões:Ousodaanestesianeuroaxialpararevascularizac¸ãomiocárdicapermanece con-troverso.Omaiorbenefícioencontradopormeiodestarevisãofoiapossibilidadedereduc¸ão dasarritmiaspós-operatórias,porémesseresultadofoicontraditórioentreasevidências iden-tificadas.Osresultados dasevidências encontradas referentes àmortalidade,ao infartodo miocárdio,aoacidentevascularcerebraleaotempodeinternac¸ãohospitalarnãomostraram maiorefetividadedaanestesianeuroaxial.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
夽 Localdapesquisa:UniversidadeFederaldeAlagoas,Maceió,AL,Brasil. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:fabianotimbo@yahoo.com.br(F.T.Barbosa).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.09.014
KEYWORDS
Generalanesthesia; Subarachnoid anesthesia; Thoracicepidural anesthesia; Systematicreview; Mortality;
Evidence
Isthereanybenefitinassociatingneuraxialanesthesiatogeneralanesthesiafor coronaryarterybypassgraftsurgery?
Abstract
Backgroundandobjectives: Theuseofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryisrecent,but thehemodynamiceffectsoflocalanestheticsandanticoagulationcanresultinrisktopatients. Objective: ToreviewthebenefitsofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryforCABGthrough asystematicreviewofsystematicreviews.
Content: ThesearchwasperformedinPubmed(January1966toDecember2012),Embase(1974 to December2012), TheCochrane Library(volume 10,2012) andLilacs(1982 toDecember 2012)databases,insearchofarticlesofsystematicreviews.Thefollowingvariables:mortality, myocardialinfarction,stroke,in-hospitallengthofstay,arrhythmiasandepiduralhematoma wereanalyzed.
Conclusions: Theuseofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryremainscontroversial.The gre-atestbenefitfoundbythisreviewwasthepossibilityofreducingpostoperativearrhythmias, butthisresultwascontradictoryamongtheidentifiedfindings.Theresultsoffindings regar-dingmortality,myocardialinfarction,strokeandin-hospitallengthofstaydidnotshowgreater efficacyofneuraxialanesthesia.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Osavanc¸ostecnológicosefarmacológicosqueocorreramem anestesia e cirurgia ao longo das últimas décadas, assim comomelhorescondic¸õesdetrabalhoemunidadesde tera-piaintensiva,diminuíramascomplicac¸õesempacientesque sesubmetemacirurgiacardíaca.1,2
Aanestesianeuroaxial(AN)causasimpatectomiaepode aprimorar a perfusão coronariana, melhorar o equilíbrio entreaofertaeademandadeoxigêniomiocárdicae redu-zir o surgimentodearritmias noperíodo pós-operatórioe a incidência de infartoperioperatório.3---5 A associac¸ãoda
anestesiageral(AG)aANpodetrazerbenefíciosaos paci-entesquesesubmetemacirurgiacardíaca.3,4
Ousosistemáticodaanticoagulac¸ãoemcirurgiacardíaca comcirculac¸ãoextracorpóreaaumentaoriscodehematoma e compressão da medula espinhal quando se faz proce-dimento anestésico na medula ou nos nervos espinhais.6
O maiorproblema com o manuseiodos anestésicos locais administrados em neuroeixoé ahipotensão arterial sistê-mica, que podeser acompanhada de diminuic¸ão dofluxo sanguíneocoronariano,umavezquenãoéconhecidoonível seguro de hipotensão arterial nos pacientes que se sub-metem acirurgiacardíaca.7 Selevarmosem considerac¸ão
osefeitos fisiológicosdaadministrac¸ãodoanestésicolocal em neuroeixo e o manuseio da AN em paciente com anticoagulac¸ão, percebe-se que o uso da AN, ou seja, a anestesiaepiduraltorácica(AET)eaanestesia subaracnoi-dea(AS),emcirurgiacardíacapermanececontroverso.6,7É
necessário analisar osdados existentes na literatura para identificar benefícios daadministrac¸ão daNAem cirurgia cardíacapararevascularizac¸ãomiocárdica.
OobjetivodesteartigoérevisarosbenefíciosdaANem cirurgiacardíacapararevascularizac¸ãomiocárdicapormeio deumarevisãosistemáticaderevisõessistemáticas.
Métodos
A estratégia para execuc¸ão desta revisão seguiu as recomendac¸õesdaColaborac¸ãoCochrane.8Trata-sedeuma
revisãosistemática derevisões sistemáticas.Ositenspara publicac¸õesderevisões sistemáticasdo Prismastatement foramseguidospararelatarosresultadosdestarevisão.9
Ocritériodeinclusãofoi:artigospublicadosderevisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECR) que analisaramo usoda anestesianeuroaxial em cirurgia car-díacapararevascularizac¸ãomiocárdica.Nãohouverestric¸ão deidiomas.Aspublicac¸õesdeoutrostiposdepesquisaforam excluídasdaanálise.
Aidentificac¸ãodosartigospublicadosderevisões siste-máticassedeupormeiodeumabuscaembasesdedados eletrônicas.As fontes usadas foram:Medline via Pubmed (dejaneirode1966adezembrode2012),Embase(1974a dezembrode2012),TheCochraneLibrary(volume10,2012) eLilacs(1982adezembrode2012).Aestratégiadebusca usadaparao Pubmedpodeser vistana tabela1. A estra-tégiade buscapara o Embasefoi: systematicreview/exp egeneralanesthesia/expouspinalanesthesia/expou epi-duralanesthesia/expecardiacsurgery/expeembase/lim. Ostermosanestesiaecirurgiacardíacaforamusadosparao LilacseaColaborac¸ãoCochrane.
Aselec¸ãodosartigospublicadosqueforamidentificados pelaestratégiadebuscasedeupelaanálisedetítulose resu-mosouporambos.Essaselec¸ãofoifeitapordoisrevisores (BarbosaFTeCastroAA)deformaindependenteeseguida porreuniõespararesolverdiscordânciasentreosautores.Os artigospublicadosderevisõessistemáticasquese enquadra-ramnocritériodeinclusãoforamlidosnaíntegra.
Tabela1 EstratégiadebuscaparaoMedlineviaPubmed Basede
dados
Termosusados
Pubmed systematic[sb] e
thoracicsurgery[MeshTerms]ou(thoracic [todososcampos]
esurgery[todososcampos])outhoracic surgery[todososcampos]ou(cardiac[todos oscampos]esurgery[todososcampos])ou cardiacsurgery[todososcampos]oucardiac surgicalprocedures[MeshTerms]ou(cardiac [todososcampos]esurgical[todosos campos]eprocedures[todososcampos])ou cardiacsurgicalprocedures[todosos campos]ou(cardiac[todososcampos] esurgery[todososcampos])
e
generalanaesthesia[todososcampos] ouanesthesia,general[MeshTerms]ou (anesthesia[todososcampos]egeneral [todososcampos])ougeneralanesthesia [todososcampos]ou(general[todosos camposs]eanesthesia[todososcampos])
caracterizadopordez perguntas. As nove primeiras servi-ram para analisar a estratégia de busca, a estratégia da selec¸ão,aavaliac¸ãodaqualidadeempregadanarevisão,a formacomo foi feitaa análise dos dadose osdesfechos. Essasperguntas foram respondidas com sim, não ou par-cialmente/indeterminado.Aúltima perguntacomfoco na qualidadecientíficageraldarevisãosistemáticaécomposta porumaescaladesetepontos:1e2parafalhasextensas, 2a4paragrandesfalhas,4a6parapequenasfalhase6e 7parafalhasmínimas.
Apenasumrevisoranalisouaqualidademetodológicadas revisõessistemáticas.Emconformidadecomoutrosautores epara facilitara interpretac¸ão daspontuac¸ões doOQAQ, aspontuac¸ões foramagrupadas da seguinteforma: 1 e 2 indicamfalhasextensas,3e4grandesfalhas,5e6falhas pequenase7indicafalhasmínimas.11,12Aspontuac¸ões5e6
foramconsideradascomorevisãosistemáticadequalidade aceitáveleapontuac¸ãode7comodeboaqualidade.
As variáveis de interesse a esta revisão sistemática foram:mortalidade,infartodomiocárdio,acidente vascu-lar cerebral, tempo de internac¸ão hospitalar, arritmias e hematomaperidural.
Arevisãonãofoisubmetidaaocomitêdeéticaem pes-quisa porse tratar de umaanálise dedados secundários. A amostrafoi por conveniência. A concordância entre os revisoresfoi analisada por meioda estatísticakappa. Foi usadaumaabordagemqualitativaparaanalisarosdadosdas variáveis de interesse relatadas nas revisões sistemáticas encontradas.
Resultados
A busca por artigos publicados de revisões sistemáticas pormeiodaanálisedetítulose resumosidentificou1.469
artigos:622noPubmed,651noEmbase,53revisões siste-máticasna Colaborac¸ão Cochrane e 143 artigosnoLilacs. Foramexcluídos1.463 artigospornãoseenquadraremno critériodeinclusão.Aleituranaíntegradosartigos publi-cadosrestantesexcluiudoisartigospornãoseremrevisões sistemáticas.Foram selecionadasquatrorevisões sistemá-ticas paraanálise dasvariáveis nofimdoprocesso.13---16 O
índicedeconcordânciakappafoide0,75.
Atabela 2mostra afrequênciade respostasao OQAQ. Após o julgamento da qualidade metodológica observou--sequetrêsrevisõessistemáticasforamclassificadascomo tendofalhaspequenas13,15,16eumarevisãocomotendo
míni-masfalhas.14
Ascaracterísticasdasrevisõessistemáticasincluídaspara análisedasvariáveispodeservistanatabela3.Houve pla-nejamentoparaanalisaravariávelhematomaperiduralnas revisõessistemáticas,porémnãohouverelatodessavariável nosensaiosclínicosrandomizadosincluídosnessasrevisões. A mortalidade foi avaliada em três revisões sistemáti-cas.Liuetal.13 demonstraramqueparaanestesiaepidural
arazãodechancesfoide1,56(95%IC:0,35a6,91;p=0,56) e para anestesia subaracnoideafoi de 0,88 (95% IC: 0,13 a5,72;p=0,89).Zangrilloetal.14 demonstraramquepara
anestesiasubaracnoideaadiferenc¸aderiscofoide0,00(95% IC:---0,02a+0,02;p=1,0).Svircevicetal.15 demonstraram
queparaanestesiaepiduraloriscorelativofoide0,81(95% IC:0,40a---1,64;pnãofornecido).
Oinfartodomiocárdiofoiavaliadoemtrêsrevisões sis-temáticas. Liu et al.13 demonstraram que para anestesia
epiduralarazãodechancesfoide0,74(95%IC:0,34a1,59; p=0,44)eparaanestesiasubaracnoideaarazãodechances foide0,75(95%IC:0,24a2,31;p=0,61).Zangrilloetal.14
demonstraramqueparaanestesiasubaracnoideaadiferenc¸a deriscofoide0,00(95%IC:---0,03a+0,02;p=0,77). Svirce-vicetal.15demonstraramqueparaanestesiaepiduralorisco
relativofoide0,80(95%IC:0,52a---1,24;pnãofornecido). Oacidentevascular cerebralfoiavaliado emuma revi-sãosistemática. Svircevic etal.15 demonstraramque para
anestesiaepiduraloriscorelativofoide0,59(95%IC:0,24 a---1,46;pnãofornecido).
Otempodeinternac¸ãohospitalarfoianalisadoemuma revisão sistemática. Zangrillo et al.14 demonstraram que
paraanestesiasubaracnoideaadiferenc¸amédiaponderada foide---0,28dias(95%IC:---0,68a0,13;p=0,18).
Aarritmiafoianalisadaemtrêsrevisõessistemáticas.Liu etal.13 demonstraramqueparaanestesiaepiduralarazão
dechancesfoide0,52(95%IC:0,29a0,93;p=0,03) favo-rável ao grupo de anestesia epidural, O mesmo benefício nãoseobservounosestudosqueconsideraram raquianeste-siacomumarazãodechancesde0,81(95%IC:0,42a1,53; p=0,51).Svircevicetal.15demonstraramqueparaanestesia
epiduraloriscorelativofoide0,68(95%IC:0,50a---0,93;p nãofornecido).Guetal.16demonstraramquepara
aneste-siaepiduraloriscorelativofoide0,61(95%IC:0,33a1,12; p=0,11).
Discussão
Tabela2 FrequênciadasrespostasdoOQAQ
Tópicoparaanálise Liuetal.13 Zangrilloetal.14 Svircevicetal.15 Guetal.16
1.Métodosdebuscarelatados Não Sim Sim Não
2.Buscaabrangente Indeterminado Sim Sim Indeterminado
3.Critériosdeinclusãorelatados Sim Sim Sim Sim
4.Viésdeselec¸ãoevitado Indeterminado Sim Sim Indeterminado 5.Critériosdevalidaderelatados Indeterminado Sim Indeterminado Indeterminado 6.Validadeavaliadadeformaadequada Indeterminado Sim Indeterminado Sim
7.Métodoscombinadosrelatados Sim Sim Sim Sim
8.Combinarresultadosadequadamente Sim Sim Sim Sim
9.Conclusõesapoiadasemdados Sim Sim Sim Sim
metabólica e imunológica ao trauma e alterac¸ões hemostáticas.17 Oagressivocontroledadorpós-operatória
podemelhorarosdesfechosclínicos em pacientesdealto risco submetidosàcirurgiacardíaca.18 Tradicionalmentea
escolhasefazparaousodeopioidesporviavenosa,mesmo sendoconhecidososefeitos adversos dessesfármacos e a probabilidadede ocorrerummaiortempodeintubac¸ão e ventilac¸ão mecânica.17 Duranteasúltimasdécadasa ASe
a AET vêm ganhando espac¸o nesse cenário por promover analgesiaadequada mesmo sabendo-seque essastécnicas anestésicasnãosãoisentasderiscos.7
A ativac¸ão da inervac¸ão simpática cardíaca causa vasoconstric¸ão coronariana e diminuic¸ãoda resposta des-sesvasosaosagentesvasodilatadorese alteraoequilíbrio entre a oferta e o consumo miocárdico de oxigênio.19
Aativac¸ãosimpáticacardíacaéconsideradacomoum meca-nismocentralparaosurgimentodoinfartopós-operatório.19
ObloqueiodasfibrassimpáticasT1aT5atenuaaresposta
aoestressecirúrgico,aumentaodiâmetrodeseguimentos estenóticosepicárdicosdacirculac¸ãocoronariana,diminui oconsumomiocárdicodeoxigênioemelhoraafunc¸ão ven-tricularesquerda.17
AASpodeatenuaradequadamentearespostaaoestresse cirúrgico, porém as alterac¸ões hemodinâmicas, como o surgimento da hipotensão arterial sistêmica e de bra-dicardia associados a outros efeitos da simpatectomia total,podemtrazermalefíciosaospacientessubmetidosà revascularizac¸ãomiocárdica.17DoisECRs,duplo-cegose
pla-cebocontrolados chamaram a atenc¸ão dos pesquisadores paraaadequadaanalgesiaconseguidacomousoisoladode opioideem neuroeixo.20,21 Um dosECRsrelatouque ouso
de0,5mgde morfinaantesdainduc¸ãodaanestesia geral podereduziro tempode intubac¸ão traqueale diminuir o tempodeventilac¸ãomecânica.20Emboraesseefeito
bené-ficopossaterocorrido,elenãofoiachadoemoutrosestudos efoiconsideradocontroverso.21---23
Tabela3 Característicasdasrevisõessistemáticasincluídasparaanálisedasvariáveis
Estudo Participantes Intervenc¸ão Comparac¸ão Variáveis n(N)
Liuetal.13 Adultos,insuficiência
coronariana,CEC
AG+AE, AG+AS
AG Mortalidade,infarto cardíaco,arritmias, complicac¸ões pulmonares
1.846(32)
Zangrilloetal.14 Adultos,cirurgia
cardíacacomousem CEC,isquemia miocárdica,troca valvar
AG+AS AG Mortalidade,infarto cardíaco,tempode internac¸ãohospitalar, tempodeinternac¸ão emUTI,arritmias, complicac¸ões
1.106(25)
Svircevicetal.15 Maioresde18anos,
cirurgiacardíaca
AG+AE AG Mortalidade,infarto cardíaco,AVE, taquicardia supraventricular, complicac¸ões respiratórias
2.731(28)
Guetal.16 Maioresde18anos,
insuficiência coronariana, CEC
AG+AE AG Fibrilac¸ãoatrial pós-operatória
540(5)
A AET pode atenuar adequadamente a resposta ao estresse cirúrgico e as alterac¸ões hemodinâmicas, como o surgimento da hipotensão arterial sistêmica e de bra-dicardia, não parecem trazer malefícios aos pacientes submetidos à revascularizac¸ão miocárdica com relatos na literatura de reduc¸ão da dose de betabloqueadores nos pacientessubmetidosàrevascularizac¸ãomiocárdica.17Três
ECRsdemonstraram que a analgesia pós-operatória é efi-cazcomousodessatécnica,porémadivergênciafoipara adurac¸ãodotempodeanalgesia,que foidiferente entre essesestudos.24---26ObenefíciocomumentreessesECRsfoi
areduc¸ãodotempodeintubac¸ãotraquealeadiminuic¸ão dotempodeventilac¸ãomecânica.
As revisões sistemáticas usam os dados disponíveis na literaturapormeiodacombinac¸ãodosresultadosde estu-dos, com a finalidade de resolver conflitos existentes no conhecimento médico.12 A revisão sistemática
per-mite aumentar o poder estatístico da análise, que pode nãoserconseguidonosestudosprimáriosisoladamentee, assim,auxiliarnaescolhadeintervenc¸õesmaisapropriadas parapopulac¸ões de interesse.8 Quatro revisões
sistemáti-casqueanalisaramousodeANempacientessubmetidosa revascularizac¸ãomiocárdicaforamidentificadas.13---16
Uma revisão sistemática publicada em 2004 analisou o uso da analgesia peridural comparada com o opioide venoso.13 Os autores concluíram que é favorável o uso
daANconsiderandoo tempopara extubac¸ãotraqueal, as complicac¸õespulmonarespós-operatóriaseasarritmias car-díacaspós-operatórias.Essapesquisa analisouestudosque combinaram resultados de pacientes que foram submeti-dosàcirculac¸ãoextracorpórea (CEC)e pacientesque não foramsubmetidosàCEC.Oestressecirúrgicopodenãoser o mesmo entre os pacientessubmetidos à CEC e aqueles que não foram submetidos à CEC e isso pode influenciar nosresultadosquandosãocombinadosemmetanálise. Por-tanto,seriamaisprudentequeosautorestivessemanalisado dadosdosdoistiposdepacientesseparadamente.Nãohouve descric¸ão da análise da qualidade dos estudos incluídos. Estudoscomqualidadeduvidosapodemtersidoanalisados conjuntamentecomestudosdeboaqualidadeeinterferido nosresultadosdametanálise.
Uma revisãosistemática publicada em 2009 analisou o uso da AS em cirurgia cardíaca.14 Os autores concluíram
queédesfavorávelousodaANconsiderandomortalidade, infarto do miocárdio e tempo de internac¸ão hospitalar. Essapesquisaanalisouestudosfeitosnocenáriodacirurgia cardíacaenãoindividualizadamentepararevascularizac¸ão miocárdica. Pacientes submetidos à cirurgia em válvu-lascardíacaspodemterevoluc¸ãopós-operatóriadiferente daquelessubmetidosàrevascularizac¸ãomiocárdicaeé difí-cilindividualizarosresultados.
Uma revisãosistemática publicada em 2011 analisou o usodaanalgesiaperiduralcomparadaàanestesiageral.15Os
autoresconcluíramqueéfavorávelousodaANconsiderando a reduc¸ão do risco pós-operatório de arritmias supraven-triculares e de complicac¸ões respiratórias. Essa pesquisa analisouestudosfeitosnocenáriodacirurgiacardíacaenão individualizadamentepararevascularizac¸ãomiocárdica.Os autorescriaramumformuláriopróprioparaavaliara quali-dademetodológicadosestudosincluídosenãodescreveram oprocessodevalidac¸ãodesseinstrumento.Uminstrumento não validado pode não reproduzir com elevado grau de
acurácia a variável de interesse. A análise da qualidade ocorreu para itens da validade interna dos ensaios clíni-cos randomizados, porém a análise poderia ter sido mais completasefossemanalisadostambémositensdavalidade externaeosdadosestatísticos.
Arevisãosistemáticamaisrecentefoipublicadaem2012 eanalisouousodaAETcomparadaàanestesiageral.16 Os
autores avaliaram apenas a presenc¸a de fibrilac¸ão atrial pós-operatória econcluíram quenãoé favorávelo usoda AN.Osautoresrelataramaexistênciadeheterogeneidade estatística,porémnãoidentificaramdeondepartiriaa hete-rogeneidade.Aanálisedaqualidademetodológicafoifeita adequadamente, porém não auxiliou a identificar a fonte daheterogeneidade.Oresultadodemetanálisecom hete-rogeneidadedeveservistocomcuidadoepodeaténãoser considerado, porémpodeorientarautoresde futuras pes-quisasparaapresenc¸adepontosfalhosaseremevitados.8
Asimplicac¸õesparaapráticaclínicaapósotérminodesta revisão sistemática é que osresultadospresentes na lite-ratura até o momento devem ser vistos com ressalvas e que o anestesiologista deveconsiderar suapráticaclínica e os cuidados que o servic¸o de saúde possa oferecer na tomadadedecisãoperanteopacientequeserásubmetido à cirurgia cardíaca. As varáveis que apresentaram resul-tadospositivos não contribuíramparamelhorar desfechos clínicosimportantes,comomortalidade,infartomiocárdico, acidentevascularcerebral,tempodeinternac¸ãohospitalar eatémesmoograudesatisfac¸ãodopaciente.Osresultados dasrevisõessistemáticasidentificadasforamcontraditórios. O risco de hematoma em neuroeixo foi estimado por meio de métodos matemáticos em um estudo feito em 2000.27Oriscomáximoapósaheparinizac¸ãoplenafoi
esti-mado com sendo de 1:2.400 e com a instrumentalizac¸ão neuroaxial comosendo de1:1.000.São sugeridasalgumas precauc¸ões,como: usar atécnica neuroaxial quando hou-verdemonstrac¸ãolaboratorialdenormalidade paratestes decoagulac¸ão,retardarprocedimentosquandoapunc¸ãofor traumáticaeaguardarpelomenos60minutosapósaANpara fazeraheparinizac¸ãoplena.17
A principal implicac¸ão clínica para futuras pesquisas nesse cenárioclínicoenvolve a necessidadedafeitura de novosECRscomadequadopoderestatísticoequedeem prio-ridadeavariáveisclínicasimportantes,como:mortalidade, infartodomiocárdio,acidentevascularcerebral,tempode internac¸ãohospitalar,arritmiasehematomaperidural.São necessários284participantes emcadagrupoconsiderando a mortalidade no grupo da anestesia neuroaxial de 1%, a mortalidade no grupo da anestesia geral de 5%, o poder estatísticode80%eumníveldesignificânciade5%.
Conclusão
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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