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Existe algum benefício em associar a anestesia neuroaxial à anestesia geral para revascularização miocárdica?.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Existe

algum

benefício

em

associar

a

anestesia

neuroaxial

à

anestesia

geral

para

revascularizac

¸ão

miocárdica?

Fabiano

Timbó

Barbosa

a,∗

,

Célio

Fernando

de

Sousa

Rodrigues

b

,

Aldemar

Araújo

Castro

b

,

Rafael

Martins

da

Cunha

c

e

Tatiana

Roa

Bezerra

Wanderley

Barbosa

d

aUniversidadeFederaldeAlagoas,Maceió,AL,Brasil

bUniversidadeEstadualdeCiênciasdaSaúdedeAlagoas,Maceió,AL,Brasil cCentrodeEnsinosSuperioresdeMaceió,Maceió,AL,Brasil

dCentroUniversitárioUnisebInterativo,Maceió,AL,Brasil

Recebidoem5dejulhode2013;aceitoem16desetembrode2013 DisponívelnaInternetem1deoutubrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestesiageral; Anestesia subaracnoidea; Anestesiaepidural torácica;

Revisãosistemática; Mortalidade; Evidências

Resumo

Justificativaeobjetivos: Ousodaanestesianeuroaxialemcirurgiacardíacaérecente,porém osefeitoshemodinâmicosdosanestésicoslocaiseaanticoagulac¸ãopodem trazerriscosaos pacientes.

Objetivo:Revisar os benefícios da anestesia neuroaxial em cirurgia cardíaca para revascularizac¸ãomiocárdicapormeiodeumarevisãosistemáticaderevisõessistemáticas. Conteúdo: FoifeitapesquisanasbasesdedadosPubmed(dejaneirode1966adezembrode 2012),Embase(1974adezembro2012),TheCochraneLibrary(volume10,2012)eLilacs(1982a dezembrode2012)embuscadeartigosderevisõessistemáticas.Foramanalisadasasseguintes variáveis:mortalidade,infartodomiocárdio,acidentevascularcerebral,tempodeinternac¸ão hospitalar,arritmiasehematomaperidural.

Conclusões:Ousodaanestesianeuroaxialpararevascularizac¸ãomiocárdicapermanece con-troverso.Omaiorbenefícioencontradopormeiodestarevisãofoiapossibilidadedereduc¸ão dasarritmiaspós-operatórias,porémesseresultadofoicontraditórioentreasevidências iden-tificadas.Osresultados dasevidências encontradas referentes àmortalidade,ao infartodo miocárdio,aoacidentevascularcerebraleaotempodeinternac¸ãohospitalarnãomostraram maiorefetividadedaanestesianeuroaxial.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

Localdapesquisa:UniversidadeFederaldeAlagoas,Maceió,AL,Brasil.Autorparacorrespondência.

E-mail:fabianotimbo@yahoo.com.br(F.T.Barbosa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.09.014

(2)

KEYWORDS

Generalanesthesia; Subarachnoid anesthesia; Thoracicepidural anesthesia; Systematicreview; Mortality;

Evidence

Isthereanybenefitinassociatingneuraxialanesthesiatogeneralanesthesiafor coronaryarterybypassgraftsurgery?

Abstract

Backgroundandobjectives: Theuseofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryisrecent,but thehemodynamiceffectsoflocalanestheticsandanticoagulationcanresultinrisktopatients. Objective: ToreviewthebenefitsofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryforCABGthrough asystematicreviewofsystematicreviews.

Content: ThesearchwasperformedinPubmed(January1966toDecember2012),Embase(1974 to December2012), TheCochrane Library(volume 10,2012) andLilacs(1982 toDecember 2012)databases,insearchofarticlesofsystematicreviews.Thefollowingvariables:mortality, myocardialinfarction,stroke,in-hospitallengthofstay,arrhythmiasandepiduralhematoma wereanalyzed.

Conclusions: Theuseofneuraxialanesthesiaincardiacsurgeryremainscontroversial.The gre-atestbenefitfoundbythisreviewwasthepossibilityofreducingpostoperativearrhythmias, butthisresultwascontradictoryamongtheidentifiedfindings.Theresultsoffindings regar-dingmortality,myocardialinfarction,strokeandin-hospitallengthofstaydidnotshowgreater efficacyofneuraxialanesthesia.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Osavanc¸ostecnológicosefarmacológicosqueocorreramem anestesia e cirurgia ao longo das últimas décadas, assim comomelhorescondic¸õesdetrabalhoemunidadesde tera-piaintensiva,diminuíramascomplicac¸õesempacientesque sesubmetemacirurgiacardíaca.1,2

Aanestesianeuroaxial(AN)causasimpatectomiaepode aprimorar a perfusão coronariana, melhorar o equilíbrio entreaofertaeademandadeoxigêniomiocárdicae redu-zir o surgimentodearritmias noperíodo pós-operatórioe a incidência de infartoperioperatório.3---5 A associac¸ãoda

anestesiageral(AG)aANpodetrazerbenefíciosaos paci-entesquesesubmetemacirurgiacardíaca.3,4

Ousosistemáticodaanticoagulac¸ãoemcirurgiacardíaca comcirculac¸ãoextracorpóreaaumentaoriscodehematoma e compressão da medula espinhal quando se faz proce-dimento anestésico na medula ou nos nervos espinhais.6

O maiorproblema com o manuseiodos anestésicos locais administrados em neuroeixoé ahipotensão arterial sistê-mica, que podeser acompanhada de diminuic¸ão dofluxo sanguíneocoronariano,umavezquenãoéconhecidoonível seguro de hipotensão arterial nos pacientes que se sub-metem acirurgiacardíaca.7 Selevarmosem considerac¸ão

osefeitos fisiológicosdaadministrac¸ãodoanestésicolocal em neuroeixo e o manuseio da AN em paciente com anticoagulac¸ão, percebe-se que o uso da AN, ou seja, a anestesiaepiduraltorácica(AET)eaanestesia subaracnoi-dea(AS),emcirurgiacardíacapermanececontroverso.6,7É

necessário analisar osdados existentes na literatura para identificar benefícios daadministrac¸ão daNAem cirurgia cardíacapararevascularizac¸ãomiocárdica.

OobjetivodesteartigoérevisarosbenefíciosdaANem cirurgiacardíacapararevascularizac¸ãomiocárdicapormeio deumarevisãosistemáticaderevisõessistemáticas.

Métodos

A estratégia para execuc¸ão desta revisão seguiu as recomendac¸õesdaColaborac¸ãoCochrane.8Trata-sedeuma

revisãosistemática derevisões sistemáticas.Ositenspara publicac¸õesderevisões sistemáticasdo Prismastatement foramseguidospararelatarosresultadosdestarevisão.9

Ocritériodeinclusãofoi:artigospublicadosderevisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECR) que analisaramo usoda anestesianeuroaxial em cirurgia car-díacapararevascularizac¸ãomiocárdica.Nãohouverestric¸ão deidiomas.Aspublicac¸õesdeoutrostiposdepesquisaforam excluídasdaanálise.

Aidentificac¸ãodosartigospublicadosderevisões siste-máticassedeupormeiodeumabuscaembasesdedados eletrônicas.As fontes usadas foram:Medline via Pubmed (dejaneirode1966adezembrode2012),Embase(1974a dezembrode2012),TheCochraneLibrary(volume10,2012) eLilacs(1982adezembrode2012).Aestratégiadebusca usadaparao Pubmedpodeser vistana tabela1. A estra-tégiade buscapara o Embasefoi: systematicreview/exp egeneralanesthesia/expouspinalanesthesia/expou epi-duralanesthesia/expecardiacsurgery/expeembase/lim. Ostermosanestesiaecirurgiacardíacaforamusadosparao LilacseaColaborac¸ãoCochrane.

Aselec¸ãodosartigospublicadosqueforamidentificados pelaestratégiadebuscasedeupelaanálisedetítulose resu-mosouporambos.Essaselec¸ãofoifeitapordoisrevisores (BarbosaFTeCastroAA)deformaindependenteeseguida porreuniõespararesolverdiscordânciasentreosautores.Os artigospublicadosderevisõessistemáticasquese enquadra-ramnocritériodeinclusãoforamlidosnaíntegra.

(3)

Tabela1 EstratégiadebuscaparaoMedlineviaPubmed Basede

dados

Termosusados

Pubmed systematic[sb] e

thoracicsurgery[MeshTerms]ou(thoracic [todososcampos]

esurgery[todososcampos])outhoracic surgery[todososcampos]ou(cardiac[todos oscampos]esurgery[todososcampos])ou cardiacsurgery[todososcampos]oucardiac surgicalprocedures[MeshTerms]ou(cardiac [todososcampos]esurgical[todosos campos]eprocedures[todososcampos])ou cardiacsurgicalprocedures[todosos campos]ou(cardiac[todososcampos] esurgery[todososcampos])

e

generalanaesthesia[todososcampos] ouanesthesia,general[MeshTerms]ou (anesthesia[todososcampos]egeneral [todososcampos])ougeneralanesthesia [todososcampos]ou(general[todosos camposs]eanesthesia[todososcampos])

caracterizadopordez perguntas. As nove primeiras servi-ram para analisar a estratégia de busca, a estratégia da selec¸ão,aavaliac¸ãodaqualidadeempregadanarevisão,a formacomo foi feitaa análise dos dadose osdesfechos. Essasperguntas foram respondidas com sim, não ou par-cialmente/indeterminado.Aúltima perguntacomfoco na qualidadecientíficageraldarevisãosistemáticaécomposta porumaescaladesetepontos:1e2parafalhasextensas, 2a4paragrandesfalhas,4a6parapequenasfalhase6e 7parafalhasmínimas.

Apenasumrevisoranalisouaqualidademetodológicadas revisõessistemáticas.Emconformidadecomoutrosautores epara facilitara interpretac¸ão daspontuac¸ões doOQAQ, aspontuac¸ões foramagrupadas da seguinteforma: 1 e 2 indicamfalhasextensas,3e4grandesfalhas,5e6falhas pequenase7indicafalhasmínimas.11,12Aspontuac¸ões5e6

foramconsideradascomorevisãosistemáticadequalidade aceitáveleapontuac¸ãode7comodeboaqualidade.

As variáveis de interesse a esta revisão sistemática foram:mortalidade,infartodomiocárdio,acidente vascu-lar cerebral, tempo de internac¸ão hospitalar, arritmias e hematomaperidural.

Arevisãonãofoisubmetidaaocomitêdeéticaem pes-quisa porse tratar de umaanálise dedados secundários. A amostrafoi por conveniência. A concordância entre os revisoresfoi analisada por meioda estatísticakappa. Foi usadaumaabordagemqualitativaparaanalisarosdadosdas variáveis de interesse relatadas nas revisões sistemáticas encontradas.

Resultados

A busca por artigos publicados de revisões sistemáticas pormeiodaanálisedetítulose resumosidentificou1.469

artigos:622noPubmed,651noEmbase,53revisões siste-máticasna Colaborac¸ão Cochrane e 143 artigosnoLilacs. Foramexcluídos1.463 artigospornãoseenquadraremno critériodeinclusão.Aleituranaíntegradosartigos publi-cadosrestantesexcluiudoisartigospornãoseremrevisões sistemáticas.Foram selecionadasquatrorevisões sistemá-ticas paraanálise dasvariáveis nofimdoprocesso.13---16 O

índicedeconcordânciakappafoide0,75.

Atabela 2mostra afrequênciade respostasao OQAQ. Após o julgamento da qualidade metodológica observou--sequetrêsrevisõessistemáticasforamclassificadascomo tendofalhaspequenas13,15,16eumarevisãocomotendo

míni-masfalhas.14

Ascaracterísticasdasrevisõessistemáticasincluídaspara análisedasvariáveispodeservistanatabela3.Houve pla-nejamentoparaanalisaravariávelhematomaperiduralnas revisõessistemáticas,porémnãohouverelatodessavariável nosensaiosclínicosrandomizadosincluídosnessasrevisões. A mortalidade foi avaliada em três revisões sistemáti-cas.Liuetal.13 demonstraramqueparaanestesiaepidural

arazãodechancesfoide1,56(95%IC:0,35a6,91;p=0,56) e para anestesia subaracnoideafoi de 0,88 (95% IC: 0,13 a5,72;p=0,89).Zangrilloetal.14 demonstraramquepara

anestesiasubaracnoideaadiferenc¸aderiscofoide0,00(95% IC:---0,02a+0,02;p=1,0).Svircevicetal.15 demonstraram

queparaanestesiaepiduraloriscorelativofoide0,81(95% IC:0,40a---1,64;pnãofornecido).

Oinfartodomiocárdiofoiavaliadoemtrêsrevisões sis-temáticas. Liu et al.13 demonstraram que para anestesia

epiduralarazãodechancesfoide0,74(95%IC:0,34a1,59; p=0,44)eparaanestesiasubaracnoideaarazãodechances foide0,75(95%IC:0,24a2,31;p=0,61).Zangrilloetal.14

demonstraramqueparaanestesiasubaracnoideaadiferenc¸a deriscofoide0,00(95%IC:---0,03a+0,02;p=0,77). Svirce-vicetal.15demonstraramqueparaanestesiaepiduralorisco

relativofoide0,80(95%IC:0,52a---1,24;pnãofornecido). Oacidentevascular cerebralfoiavaliado emuma revi-sãosistemática. Svircevic etal.15 demonstraramque para

anestesiaepiduraloriscorelativofoide0,59(95%IC:0,24 a---1,46;pnãofornecido).

Otempodeinternac¸ãohospitalarfoianalisadoemuma revisão sistemática. Zangrillo et al.14 demonstraram que

paraanestesiasubaracnoideaadiferenc¸amédiaponderada foide---0,28dias(95%IC:---0,68a0,13;p=0,18).

Aarritmiafoianalisadaemtrêsrevisõessistemáticas.Liu etal.13 demonstraramqueparaanestesiaepiduralarazão

dechancesfoide0,52(95%IC:0,29a0,93;p=0,03) favo-rável ao grupo de anestesia epidural, O mesmo benefício nãoseobservounosestudosqueconsideraram raquianeste-siacomumarazãodechancesde0,81(95%IC:0,42a1,53; p=0,51).Svircevicetal.15demonstraramqueparaanestesia

epiduraloriscorelativofoide0,68(95%IC:0,50a---0,93;p nãofornecido).Guetal.16demonstraramquepara

aneste-siaepiduraloriscorelativofoide0,61(95%IC:0,33a1,12; p=0,11).

Discussão

(4)

Tabela2 FrequênciadasrespostasdoOQAQ

Tópicoparaanálise Liuetal.13 Zangrilloetal.14 Svircevicetal.15 Guetal.16

1.Métodosdebuscarelatados Não Sim Sim Não

2.Buscaabrangente Indeterminado Sim Sim Indeterminado

3.Critériosdeinclusãorelatados Sim Sim Sim Sim

4.Viésdeselec¸ãoevitado Indeterminado Sim Sim Indeterminado 5.Critériosdevalidaderelatados Indeterminado Sim Indeterminado Indeterminado 6.Validadeavaliadadeformaadequada Indeterminado Sim Indeterminado Sim

7.Métodoscombinadosrelatados Sim Sim Sim Sim

8.Combinarresultadosadequadamente Sim Sim Sim Sim

9.Conclusõesapoiadasemdados Sim Sim Sim Sim

metabólica e imunológica ao trauma e alterac¸ões hemostáticas.17 Oagressivocontroledadorpós-operatória

podemelhorarosdesfechosclínicos em pacientesdealto risco submetidosàcirurgiacardíaca.18 Tradicionalmentea

escolhasefazparaousodeopioidesporviavenosa,mesmo sendoconhecidososefeitos adversos dessesfármacos e a probabilidadede ocorrerummaiortempodeintubac¸ão e ventilac¸ão mecânica.17 Duranteasúltimasdécadasa ASe

a AET vêm ganhando espac¸o nesse cenário por promover analgesiaadequada mesmo sabendo-seque essastécnicas anestésicasnãosãoisentasderiscos.7

A ativac¸ão da inervac¸ão simpática cardíaca causa vasoconstric¸ão coronariana e diminuic¸ãoda resposta des-sesvasosaosagentesvasodilatadorese alteraoequilíbrio entre a oferta e o consumo miocárdico de oxigênio.19

Aativac¸ãosimpáticacardíacaéconsideradacomoum meca-nismocentralparaosurgimentodoinfartopós-operatório.19

ObloqueiodasfibrassimpáticasT1aT5atenuaaresposta

aoestressecirúrgico,aumentaodiâmetrodeseguimentos estenóticosepicárdicosdacirculac¸ãocoronariana,diminui oconsumomiocárdicodeoxigênioemelhoraafunc¸ão ven-tricularesquerda.17

AASpodeatenuaradequadamentearespostaaoestresse cirúrgico, porém as alterac¸ões hemodinâmicas, como o surgimento da hipotensão arterial sistêmica e de bra-dicardia associados a outros efeitos da simpatectomia total,podemtrazermalefíciosaospacientessubmetidosà revascularizac¸ãomiocárdica.17DoisECRs,duplo-cegose

pla-cebocontrolados chamaram a atenc¸ão dos pesquisadores paraaadequadaanalgesiaconseguidacomousoisoladode opioideem neuroeixo.20,21 Um dosECRsrelatouque ouso

de0,5mgde morfinaantesdainduc¸ãodaanestesia geral podereduziro tempode intubac¸ão traqueale diminuir o tempodeventilac¸ãomecânica.20Emboraesseefeito

bené-ficopossaterocorrido,elenãofoiachadoemoutrosestudos efoiconsideradocontroverso.21---23

Tabela3 Característicasdasrevisõessistemáticasincluídasparaanálisedasvariáveis

Estudo Participantes Intervenc¸ão Comparac¸ão Variáveis n(N)

Liuetal.13 Adultos,insuficiência

coronariana,CEC

AG+AE, AG+AS

AG Mortalidade,infarto cardíaco,arritmias, complicac¸ões pulmonares

1.846(32)

Zangrilloetal.14 Adultos,cirurgia

cardíacacomousem CEC,isquemia miocárdica,troca valvar

AG+AS AG Mortalidade,infarto cardíaco,tempode internac¸ãohospitalar, tempodeinternac¸ão emUTI,arritmias, complicac¸ões

1.106(25)

Svircevicetal.15 Maioresde18anos,

cirurgiacardíaca

AG+AE AG Mortalidade,infarto cardíaco,AVE, taquicardia supraventricular, complicac¸ões respiratórias

2.731(28)

Guetal.16 Maioresde18anos,

insuficiência coronariana, CEC

AG+AE AG Fibrilac¸ãoatrial pós-operatória

540(5)

(5)

A AET pode atenuar adequadamente a resposta ao estresse cirúrgico e as alterac¸ões hemodinâmicas, como o surgimento da hipotensão arterial sistêmica e de bra-dicardia, não parecem trazer malefícios aos pacientes submetidos à revascularizac¸ão miocárdica com relatos na literatura de reduc¸ão da dose de betabloqueadores nos pacientessubmetidosàrevascularizac¸ãomiocárdica.17Três

ECRsdemonstraram que a analgesia pós-operatória é efi-cazcomousodessatécnica,porémadivergênciafoipara adurac¸ãodotempodeanalgesia,que foidiferente entre essesestudos.24---26ObenefíciocomumentreessesECRsfoi

areduc¸ãodotempodeintubac¸ãotraquealeadiminuic¸ão dotempodeventilac¸ãomecânica.

As revisões sistemáticas usam os dados disponíveis na literaturapormeiodacombinac¸ãodosresultadosde estu-dos, com a finalidade de resolver conflitos existentes no conhecimento médico.12 A revisão sistemática

per-mite aumentar o poder estatístico da análise, que pode nãoserconseguidonosestudosprimáriosisoladamentee, assim,auxiliarnaescolhadeintervenc¸õesmaisapropriadas parapopulac¸ões de interesse.8 Quatro revisões

sistemáti-casqueanalisaramousodeANempacientessubmetidosa revascularizac¸ãomiocárdicaforamidentificadas.13---16

Uma revisão sistemática publicada em 2004 analisou o uso da analgesia peridural comparada com o opioide venoso.13 Os autores concluíram que é favorável o uso

daANconsiderandoo tempopara extubac¸ãotraqueal, as complicac¸õespulmonarespós-operatóriaseasarritmias car-díacaspós-operatórias.Essapesquisa analisouestudosque combinaram resultados de pacientes que foram submeti-dosàcirculac¸ãoextracorpórea (CEC)e pacientesque não foramsubmetidosàCEC.Oestressecirúrgicopodenãoser o mesmo entre os pacientessubmetidos à CEC e aqueles que não foram submetidos à CEC e isso pode influenciar nosresultadosquandosãocombinadosemmetanálise. Por-tanto,seriamaisprudentequeosautorestivessemanalisado dadosdosdoistiposdepacientesseparadamente.Nãohouve descric¸ão da análise da qualidade dos estudos incluídos. Estudoscomqualidadeduvidosapodemtersidoanalisados conjuntamentecomestudosdeboaqualidadeeinterferido nosresultadosdametanálise.

Uma revisãosistemática publicada em 2009 analisou o uso da AS em cirurgia cardíaca.14 Os autores concluíram

queédesfavorávelousodaANconsiderandomortalidade, infarto do miocárdio e tempo de internac¸ão hospitalar. Essapesquisaanalisouestudosfeitosnocenáriodacirurgia cardíacaenãoindividualizadamentepararevascularizac¸ão miocárdica. Pacientes submetidos à cirurgia em válvu-lascardíacaspodemterevoluc¸ãopós-operatóriadiferente daquelessubmetidosàrevascularizac¸ãomiocárdicaeé difí-cilindividualizarosresultados.

Uma revisãosistemática publicada em 2011 analisou o usodaanalgesiaperiduralcomparadaàanestesiageral.15Os

autoresconcluíramqueéfavorávelousodaANconsiderando a reduc¸ão do risco pós-operatório de arritmias supraven-triculares e de complicac¸ões respiratórias. Essa pesquisa analisouestudosfeitosnocenáriodacirurgiacardíacaenão individualizadamentepararevascularizac¸ãomiocárdica.Os autorescriaramumformuláriopróprioparaavaliara quali-dademetodológicadosestudosincluídosenãodescreveram oprocessodevalidac¸ãodesseinstrumento.Uminstrumento não validado pode não reproduzir com elevado grau de

acurácia a variável de interesse. A análise da qualidade ocorreu para itens da validade interna dos ensaios clíni-cos randomizados, porém a análise poderia ter sido mais completasefossemanalisadostambémositensdavalidade externaeosdadosestatísticos.

Arevisãosistemáticamaisrecentefoipublicadaem2012 eanalisouousodaAETcomparadaàanestesiageral.16 Os

autores avaliaram apenas a presenc¸a de fibrilac¸ão atrial pós-operatória econcluíram quenãoé favorávelo usoda AN.Osautoresrelataramaexistênciadeheterogeneidade estatística,porémnãoidentificaramdeondepartiriaa hete-rogeneidade.Aanálisedaqualidademetodológicafoifeita adequadamente, porém não auxiliou a identificar a fonte daheterogeneidade.Oresultadodemetanálisecom hete-rogeneidadedeveservistocomcuidadoepodeaténãoser considerado, porémpodeorientarautoresde futuras pes-quisasparaapresenc¸adepontosfalhosaseremevitados.8

Asimplicac¸õesparaapráticaclínicaapósotérminodesta revisão sistemática é que osresultadospresentes na lite-ratura até o momento devem ser vistos com ressalvas e que o anestesiologista deveconsiderar suapráticaclínica e os cuidados que o servic¸o de saúde possa oferecer na tomadadedecisãoperanteopacientequeserásubmetido à cirurgia cardíaca. As varáveis que apresentaram resul-tadospositivos não contribuíramparamelhorar desfechos clínicosimportantes,comomortalidade,infartomiocárdico, acidentevascularcerebral,tempodeinternac¸ãohospitalar eatémesmoograudesatisfac¸ãodopaciente.Osresultados dasrevisõessistemáticasidentificadasforamcontraditórios. O risco de hematoma em neuroeixo foi estimado por meio de métodos matemáticos em um estudo feito em 2000.27Oriscomáximoapósaheparinizac¸ãoplenafoi

esti-mado com sendo de 1:2.400 e com a instrumentalizac¸ão neuroaxial comosendo de1:1.000.São sugeridasalgumas precauc¸ões,como: usar atécnica neuroaxial quando hou-verdemonstrac¸ãolaboratorialdenormalidade paratestes decoagulac¸ão,retardarprocedimentosquandoapunc¸ãofor traumáticaeaguardarpelomenos60minutosapósaANpara fazeraheparinizac¸ãoplena.17

A principal implicac¸ão clínica para futuras pesquisas nesse cenárioclínicoenvolve a necessidadedafeitura de novosECRscomadequadopoderestatísticoequedeem prio-ridadeavariáveisclínicasimportantes,como:mortalidade, infartodomiocárdio,acidentevascularcerebral,tempode internac¸ãohospitalar,arritmiasehematomaperidural.São necessários284participantes emcadagrupoconsiderando a mortalidade no grupo da anestesia neuroaxial de 1%, a mortalidade no grupo da anestesia geral de 5%, o poder estatísticode80%eumníveldesignificânciade5%.

Conclusão

(6)

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Mangano DT. Assessment of the patient with cardiac dise-ase:ananesthesiologist’sparadigm.Anesthesiology.1999;91: 1521---6.

2.CoriatP,BeaussierM.Fast-trackingaftercoronaryarterybypass graftsurgery.AnesthAnalg.2001;92:1081---3.

3.NygårdE,KofoedKF,FreibergJ,etal.Effectsofhighthoracic epiduralanalgesiaonmyocardialbloodflow inpatientswith ischemicheartdisease.Circulation.2005;111:2165---70. 4.BeattieWS,Badner NH,ChoiPT.Meta-analysisdemonstrates

statisticallysignificantreductionin postoperativemyocardial infarctionwiththeuseofthoracicepiduralanalgesia.Anesth Analg.2003;97:919---20.

5.LagunillaJ, Garcia-BengocheaJB, FernandezAL, etal. High thoracicepiduralblockadeincreasesmyocardialoxygen avai-labilityincoronarysurgerypatients.ActaAnaesthesiolScand. 2006;50:780---6.

6.HoAM,ChungDC,JoyntGM.Neuraxialblockadeandhematoma incardiacsurgery:Estimatingtheriskofarareadverseevent thathasnot(yet)occurred.Chest.2000;117:551---5.

7.ChaneyMA.Intrathecalandepiduralanesthesiaandanalgesia forcardiacsurgery.AnesthAnalg.2006;102:45---64.

8.HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookfor Syste-maticReviewsofInterventionsVersion5.1.0[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration. 2011. Available from: www.cochrane-handbook.org.Accessedin2013(Jan12). 9.MoherD,LiberatiA,TetzlaffJ,etal.Preferredreportingitems

for systematicreviewsand meta-analyses:thePrisma state-ment.AnnInternMed.2009;151:264---9.

10.OxmanAD,GuyattGH.Validationofanindexofthequalityof reviewarticles.JClinEpidemiol.1991;44:1271---8.

11.KellyKD,TraversA,DorganM,SlaterL,RoweBH.Evaluating thequalityofsystematicreviewsintheemergency medicine literature.AnnEmergMed.2001;38:518---26.

12.BarbosaFT,CastroAA,MirandaCT.Neuraxialanesthesia com-paredtogeneralanesthesiaforproceduresonthelowerhalf ofthebody:systematicreviewofsystematicreviews.RevBras Anestesiol.2012;62:235---43.

13.LiuSS,BlockBM,WuCL.Effectsofperioperativecentral neura-xialanalgesiaonoutcomeaftercoronaryarterybypasssurgery: ameta-analysis.Anesthesiology.2004;101:153---61.

14.ZangrilloA,BignamiE,Biondi-ZoccaiGG,etal.Spinalanalgesia incardiac surgery:a meta-analysisofrandomizedcontrolled trials.CardiothoracVascAnesth.2009;23:813---21.

15.SvircevicV,vanDijkD,NierichAP,etal.Meta-analysisof tho-racicepiduralanesthesiaversusgeneralanesthesiaforcardiac surgery.Anesthesiology.2011;114:271---82.

16.GuWJ,WeiCY,HuangDQ,etal.Meta-analysisofrandomized controlledtrialsontheefficacyofthoracicepidural anesthe-siainpreventingatrialfibrillationaftercoronaryarterybypass grafting.BMCCardiovascDisord.2012;12:67.

17.ChaneyMA.Shouldthoracicepidural/spinalanalgesiabeused for CABG? In: Fleisher L, editor. Evidence-based practice of anesthesiology.2nded.Philadelphia:Saunders;2009.p.424---7.

18.ManganoDT,SilicianoD,HollenbergM,etal.Postoperative myo-cardialischemia: therapeutic trials using intensiveanalgesia followingsurgery.Anesthesiology.1992;76:342---53.

19.Liu S,Carpenter RL, NealMJ.Epidural anesthesia and anal-gesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology. 1995;82:1474---506.

20.Vanstrum GS, Bjornson KM, Ilko R. Postoperative effects of intrathecalmorphineincoronaryarterybypasssurgery.Anesth Analg.1988;67:261---7.

21.ChaneyMA,SmithKR,BarclayJC,etal.Large-dose intrathe-calmorphineforcoronaryarterybypassgrafting.AnesthAnalg. 1996;83:215---22.

22.ChaneyMA,FurryPA,FluderEM,etal.Intrathecalmorphinefor coronaryarterybypassgraftingand earlyextubation.Anesth Analg.1997;84:241---8.

23.Chaney MA, Nikolov MP, Blakeman BP, et al. Intrathe-cal morphine for coronary artery bypass graft procedure and early extubation revisited. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:574---8.

24.Priestley MC, Cope L, Halliwell R, et al. Thoracic epidu-ral anesthesia for cardiac surgery: the effects on tracheal intubation time and length of hospital stay. Anesth Analg. 2002;94:275---82.

25.RoyseC,RoyseA,SoedingP,etal.Prospectiverandomizedtrial ofhighthoracicepiduralanalgesiaforcoronaryarterybypass surgery.AnnThoracSurg.2003;75:93---100.

26.Hansdottir V, Philip J, Olsen MF, et al. Thoracic epidural versus intravenous patient-controlled analgesiaaftercardiac surgery: a randomizedcontrolled trialon length of hospital stayandpatient-perceivedqualityofrecovery.Anesthesiology. 2006;104:142---51.

Referências

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