O modelo previdenciario da saude

ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRACÃO PÚBLICA

_,

CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

o

MODELO PREVIDÊNCIÁRIO DA SAÚDE

,

MONOGRAFIA APRESENTADA A ESCOLA

BRASILEIRA DE

ADMI~ISTRAÇÃO

PÚ-BLI CA PARA A OBTENÇAO_DO §RAU DE

MESTRE

Et~

ADMI N I STRAÇAO PUBLI CA

I

NEWTON MOREIRA E SILVA

ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

CURSO DE MESTRADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

E

o

MODELO PREVIDÊNCIÁRIO DA SAÚDE

MONOGRAFIA DE MESTRADO APRESENTADA POR

NEWTON MOREIRA E SILVA

APROVADA EM

12/12/84

PELA COMISSÃO JULGADORA

4

..

FERNANDO ANTONIO REZENDE DA SILVA

~~*

_{BIANOR SCELZA CAVALCANTI}

_IVa,)d_

S U /·1" R I O

I

INTRODUÇÃO

I I

EVOLUÇÃO DO MODELO PREVIDENCIJ\RIO DE SI\ODE

2.1

Introdução

2.2

1\ Previdênci.a Socitll Brasilei.ra - Síntese Histórica

2.3

1\s~;is tênci(1 H(~(Uca nLl previ.dência Social

2.4

o Sistema Nacional de SRGde

I I I

ANJ\LISE DO MODELO DE SAODE

3.1

o

Quadro Geral

3.2

O Prevsaúde

IV

CONSIDERAÇOES FINAIS: PREVSAODE

V

CRIAÇ~O DO CONASP

5.1

Plano de Orientação de 1\ssistência à Saúde

5.2

o

Hodelo 1\tual

ue

Prestação de Serviços de Saúde, no Âmbito

Distorções e Implicações do Modelo Atual

5.4

Uma Proposta de Rcorientaç5o da AssistGncia fi SaGde Previd~nci5ria

5.5

Proposições Gerais

5.6

p _roposlçOCS , - _ESpCCl "'[' _{:lcas .}

5.7

EstratGuia de Implemcntilç50 do Plano do CONASP

5.8

Considerações Relevantes

5.9

A Primeira Tentativa do CONASP em Curitiba

5.10

Funcionamento do Modelo

5.11

Disfunciona1idnde do Modelo

5.12

Conc1us~o dos M~dicos e da previdGncia Social

5.13

I - INTRODUÇlí.O

"O modelo de saGdo hrasileiro 6 ca6tico, elitista, corru2

tor", conforme tem afirmado Carlos Gentile de Melo (1) em livros, ar

tigos e infimeras palestras, confcr~~cias c entrevistas de norte a

sul do puIs. Na turulmcn te, essa. afirmução se reporta. c1;~re lamente ao

modelo previdenci~rlo de s~Gc1e, se assim podemos chamar, que repr~

sentu a base do sistema de saGde brasileiro. (2)

l\t~ onJe isto constitui uma verdade ~ o que

levur a concluir elO longo dest.e trub.:llho.

pretendemos

De fa to, qUulqucr observCldor, sem neccssarJ umr'lI le ser téc

nico,

6

forçado a 2dmitir que u aG$lst~ncia m&di.ca da previd0ncia

52

ciul, ou o selar sctúdc como um todo, aLi'avessa um perrado critico.

Não UpCl1.J.S no que respeita .Js éJ.ções assistenciais e sua inac1equilção ';S l1('C(:'~~füdêl.d(:-s rectis da popul<Jção, mas a. té no tOCéJ.n le .J.

irrilcionillidade na uplicuçi:lo dos recursos ou meSI:lO à s Lmples insu[ i

ciência destes para a manutenção dos serviços nos moldes éltucÜS. Ve

ja-se Ct crise rlr; céd xa qu'-" envolve é:l previdênci,u e que tem ocupado

os altos esca16es do Caverno em busca de uma Goluç50, scrvi.ndo uindn

cl

(~'" _{\.. rra -o a} t Uffié:l V.1. . t r -ua. cr ].::;e ~L' PO,], "1.CO- H1S -1. 1" t', . t' t "UC.lona ' 1 no pais .. (3) e (.le "

tema central do not.ici5rJ.0 da impr0nsa. ESSé:l crise,

6

hem verdade,

n~o decorre, oxcluslvJmcntc, dos mal.es do setor ossistcncial d~ pr~

vidência, sen~o de deficiêl1':,:üts <ldrninistrativas e técnicé:lf.; em toc1c.1 o

modelo previdcnci &rio LrLl.~;jlcj ro, scjo do lado du receita, seja do

lodo das desDc!Jél~;.

---(1) Célrlos Genlilc de Melo é sanitarista e médico do I Nl\MPS, cx-l\~

scssor do Minist6rio dn SaGde (FSESP) e dQ planejamento (IPEl\)

e autor ele !~;:111dc c i\ss:L~:; LêncJ a l\\C,d lca no Brasil, ccH tado pcüo

CEIJES.

(2) Denominamos sistema apenas por simplj.ficuç50 scm5ntica, e nao

pala ordenaç~o lõgica dos recursos assistenciais do país, pois

Na verdade somos daqueles que admitem a necessidade de re

pensar-se todo o modelo p~.-evillenci5.rio do pàís, para ajustá-lo à no

va realidade que vivelnos, escoim5-10 de prestaç6es pecuniárias incon

gnlC'ntes (v.g. i1.pOscnté1doria por tempo de serviço e abono de penn~

nGncia em serviço, auxil.io nati1.1idade e pc~rtica de planejamento fa

miliar que se esboça) e reorganizá-lo estruturalmente (4). l\liás,as

mudanças necess5rias deveriam ser ~onduzi,délS com ~nfase em instrumen

t_{os méllS preven lVOS que compensa'orlos cc PO,l lca} ' t' t - ' 1 ] ' - t ' socl'al (5) _{_ re} duzindo-se a previdGncia social a um papel residual de amparp

la:, even tuaJ..i.cL.1c1\::,s socli.l i5 que nilo puc1es~)cm ser evi tadas (velhice "i~

validez, morte), ou que n50 estivessem ainda alcançadas pelos instr~

mentos da política econômica, tornada este como meio de resolver ou

atenuar os problemas sociais e de promover o hem-estar da sociedade.

Mas isto, se bem que possa at6 ser considerado ut6pico,

nélO constitui o objeto central deste trabalho, que tem âmbito bell\

mais singeJ,o e menos especulativo.

Voltemos, pois, ao modelo previdenci5rio de saGde ' brasi

l/~iro .

Faremos neste ensaio uma breve abordagem hist6rico-evolu

tiva da assistGncla m6dica na previd6ncia social, a p~rtir do

hitll<ll mélrC2..

rcprcs~ntac1o

pela Lei Eloy Chaves, de 1923 (6). l\nali

saremos, ent~o, a fase atual dessa assist~ncia no contexto geral das

ações ele salide I c as pcrsp0ctivz.ls qne se anl:evêm. O l'REVSl\ÚDE I ao

que l:uc10 inl1ica morto em sou nascedouro, mrreccra grande

-

~ostaquencs

sa 311 ;i.lise I por S(~ ter C0l15 ti tutdo, em nosso entender I o mé:t1. s imp0E.

ton le c10cumen to no ccJmpo da saGc1e em nosso país.

vale l'ri.lt1~;crc;v,~r descle logo, p.J.ra se ter uma vis~o geral

da problem5tica assistencial brusilcira, o seguinte trecho da JUSTI FICl\TJVl\ apresen tada na VERSÃO P RELIHINi'\R DO l\NTEPROJE,!'Q 00 PREV!)l\On:;;

(3) Caris ti tui ·fi inill da er lse a domi ss2io do General Colberi do Couto

c Silva di") Chefia do Cabi.nele C.Lvil da Presidência t1a República,

atribuída a divcrg6ncias na soluç~o da crise da previdGncia.

(4) l\ssim tamb6m admitem conceituados t6cnicos do setor. Veja-se,por

exemplo, Marcos de Carvalho Candou, "Déficit ou descalabro?",Jor _..,

DE U'l'ITJIZ.i\ÇJ\O

I~ESERVl\Dl\,

editl1da em 7 de julho de 1980 (7):

"1\ sitUé1ç30 de saúJe no

..

~

P.:1l.S e unanimenle considerada

insatisf.:1tória. 1\ melhoria dos inrJlc.::tc1orcs de mortalidaJe e

lenta e n50 se manifesta em tod~s as regi6es e estratos 50

ciais; QS pnrcclas mais pobres da populaç~o no NE tinham, em

1970, uma esperança de vida ao nascer 27 anos menor que a

P2

pulaç~o com renda fnmiliar dcimn de 5 sa15rios mInimos na re

giilo sul c, apro.x:imnc1.:1l11cnlt' I :L<Junl

2t

mécUa do nra~il em 1910.

1\ mortalidade evit5vel - com os recursos e a tecnologia dis

poníveis hoje no País - é de cerca ele 30'6 da mortalidade g9.

ral e 60% da mortalidade infantil, equivalente a, aproximad~

mente, 330 mil mortes em geral e a 220 mil mortes de infantes

cada ano. Permnnccem as altas incidências de enferrnic1ndesevi

t5veis ou redu~Iveis, express~o de condiç6es de vida .:tc1vcr

saB, enquanto aumcntn a import5ncin das doenças degenerativas

e os prcblemas 0erados pela atividade econ6mica e o meio so

cial. O extraordin5rj.o crescimento econ6mico do PaIs n50 se

expressou em melhor ia equi valen te d.::ts condiç6cs de so.lide I ap9.

sar do crescente esforço - em tormos de recursos financeiros,

que a socied~de vem fnzendo no Setor. O gasto da Prevj.dancia

So~ial em saGde aumpl,tou cinco vezes, om terMOS reais, nos Gl

timos 12 zmos e embora o aumen to da. prestação ele SCJ:V].ço::: ~

me

dicos (dn ordem de 200'(;) n~o se observil. clev2ç';3o dos n.í.\'e:i.s de

saGde e a insatisfilç50 soci~l com o atendimento parece numen

tar".(8)

Por qUG essa rcaliOade? O que fazer para mOdific5-1a? Ser~ a

~odificaç50 possível?

(5) Ver Pedro Demo, Desenvol viln(~n to e Poli tica Social no Brasil - ,

Ed. Universidade de Drusilia - 1978.

(6) Tem c::::sc nOllle o Dccrclo Leyls1ntivo nQ 1.G82, de 21 de janeiro

de 1923, em homena.g('.!m ao autor elo respectivo projeto (ver D.l.vul

-gtlçao n9 15, de 19G5, da Divisão de Divulgação e In tercârnbio do

Departamento Nnciona1 d;:t previdência Socinl do Mi.nistério do

Trabalho c Previd6nc.Ln Social) •

. ;.

Sem pretender responder enfl1t.i.cnmcnte neste ponto a essas

pcrguntns, l:uis ü;to ser5 L:u:cf<:t do 11I1ali~;ta d0StC triloalho, gostl1

ria desde logo de lamentar, n50 obstante, o fato de que o quadro as

sistencial brasileiro n50 difere muito do existente na milioria dos

~ ( i) )

palses do globo .

II - EVOLUÇÃO DO MODELO PREVIDENCIJ\l'IO DE SAÚDE

EVlclcn temen te, nao podemos dissociar a abordagem eVQ

lutlva do modelo previdenciZlril l de sUlide da história do todo de que

esse modelo faz parte, ou seja, da história da própria previd~ncia

social brasileira. Isto porque ~ atrav6s dos fatos relacionados com

il or 1gem c o descnvol v imE~n to da previdência social entre nós que se

pode melhor entender, por exemplo, porque a saGde constitui hoje urna

rl~s prcocup<:tçGes b5~jcas d~ prcvid6ncia social, ou do MinistGrio da

Previdência e Assistência Social, e nilo apenas da área institucional

especifica da saGde, ou do Ministfrio da SaGde. E tamb~m porque as

açGes de saGde s~o preponderantemente curativas e n~o preventivas,i~

plicando custos sociais de beneficios exl:remarnente discutiveis. E.

ainda porque as aç6es de s~GJe est50 a cargo em maior escala de em

presas mGdicas, de car5ter lucriltivo, mantendo-se sobre a sociedade

o onus da operaç5o parcial e prec5ria da rede oficial e beneficente.

De qll.:tJ.Cjucr modo, não cabe alongar u descrição his

t6rica da prcvidGncla social, pois o foco deste trabal.ho

6

a subpa~

te representada pela saGde.·

2.2 - A previ_c1Gncia social brnsileira - síntese hi.stórica

Cumpre logo de início conceituar a previdancia so

cial

(7) A ci t<J.ç;;o e tran~.;cri.ç3o (1(llli têm obj e t i vo moramon te acadômico e

não pressup6em quebra de reserva.

e

bem 'verdade que esse do

cumen to rcscrv<J.do é do conhecimcn to quase ,geral dos técnicos e

an<J.listas do setor.

(8) Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde - PHEVSl\ODE - Mi

nist6rio da S<J.Gdc, Ministério da Previdência e Assistência So

cial, Hinist:érjo do Interior, Secretaria de Planejamento da Pre

brasileira como um misto de seguro social e medidõs assistenciais,cu~

tecJ.do por contribuições compulsórias dos ser,rurados c das empresus e

com

pé:n·ticipuç~o

do Es téldo

~

(lO) Mui tos procuram remontar sucJ. oric;em

u

criação, em 1917, da Caixa de Aposentadorias e Pensões dos Oper~

rios da CascJ. da Moed~, enquanto outros estudiosos situam esse marco

na Lei de 1919 que instituiu a indenizaç~o compulsória, por

empresa, para os danos de acidente,do trabalho. (11) Mas e

Lei Eloy Chaves, (12) que determinou a criaçQo de Caixas de

a

conta da chamada

Aposcnt~

darias e Pens~es nas empresas de Estrada de Ferro, a considerada pr!

meira lei brasileira de previd~ncia social, conforme, ali§s, consign!

do !la Regullll11en to elo ne~rjJllc de Previdência Soe ial aprovado pelo Decre

to Federal n9 72.771 de 1973. (13)

r.

in tcreSSiJn te des tac.J.r que n Lei Elo)' Chaves dava

proeminência à concess3o dos "socorros médicos" e "medicamentos", ao

discriminá-los, /10 elenco das prestaç~cs previstas: antes mesmo dos

benefícios pecunidrios, como a refletir a preocupação j 5. existen te com

a responsabilidllde da prcvid&ncia social. pela saGde individual dos in tegrantes da coletivjdade nmparada.(11)

A partir de 1926 o regime da Lei Eloy Chaven passou a

ser estendlJo a portu5rios, marltimos, minerildores, aeroviãrios e em

pregados em serviços pGblicos em geral, mediante Caixas próprias que

iam sendo criadas parél cada ompre·sa. (lS) Diante dos inconvenientes a9.

m.lIl1stratlvos (~ atuaricJl.s revelados por essas pequenas Caixas, enquc:1~

to grandes contingentes de trahalhéldores p~rmanec:i.am Õ. margem da pro

toç~o previJenci5ria, o Covern~ passou a criar, na d5cadc:1 de 30, os

. , ' . d d . - (16) C .

granucs Instltutos e Aposenta orlas Q Pensoes. E as pequenas .:11

xas, que em 193G chegaram él atingir o nGmcro Je 183, passaram a ser

unific.:1das. Em 19S1 j5 est':l.'lam reduzidas a apena!.:; 35, e em 195~ fo

ram unificadas

em

uma Gnicn grande CcJixa, tamb6m de âmbito nacional

(9 ) Ivan 11lich, A Exproprjaç~o da SaGdc,

teira.

a

3. óci., Editora Nova

(10) Celso D~rroso Leite - A Proteç~o Social no Brasil - Ed. LTr.

(11) Op. cito

(12) Ver nota de rodapé n? 6.

como o!:j InoUtuto!J. (17)

Chc(JZtvurno~.;,

ent.::ío, a seis grandes org.:1niz.:\.

çocs gestortls dCl previdência sociLll urbantl, todas de abrangência n~ ciontll.

Mas aforCl essas instituições do denominado sistema

scrtll de previdahcia social, j5 h.:1viCl sido criado em ]926 o Insti

tuto de PrevidênciCl dos Funcion5rios rGblicos Civis da Uni~o, po~

teriormentc intitulado Instituto de Previdência e Assistência dos

(18 )

Servidores do Estndo (Decreto-lei n9 28, de 23-02-38).

A Lei Org.:inica da Previdência Social (Lei n9 3.807,

de 26-08-60) inaugurou nova fase na prevIdêncIa social brasileira.

Ampliou a cobcrturtl previdenciária urbana, uniformizou os planos

de prestações, o sistema de custeio e a estrutura administrativa

das instituiç6cs gcsLoras, criando as condições b&sicns para a uni

f . _{:lC.:1ÇtlO lllS ltuclonn.} - . t . . 1 _(OS 1 _orgilos - - d _{o SlS'cma gcra. .} ' t 1 ( 19) 1:' _{~ a} 2 d _{.c J~} '

neiro de 1967 instalava-~c o IIlstltuto Nacional de Previdêncj.a So

ciLlI - INPS, cr.i.i1do pelo Dl~cr('l'o-lei. n9 72, de 21-11-66, única en

tidLlde

gesto~a

do sistema em qucst50. (20)

Tan~Gm 0m 1967 o seguro de acidentes do

f ' . t 01 ln'egra o na d preV~(CnCla . 1~" socla , 1 (21) e em. 19(jQ ) J f '01 '

Llm Plu --'no Ba"s.l'.(cO _ (E"S 1 I ' .::J.n;:[( o a 1 ~ coocr t t ,ur::l pr('Vl(.r:nc~larJ.~l ' 1 , .. , d ()

trab,:üho

in!:jtituIdo

L.r:alJaJ.ha

(22 )

dor rural . . Ess(~ plano foi gr~dativamr:nte amrli~do at6 que,

CII. 1971, foi institllIcl0 o Progr.Jma de l\.ss.i.stência ao Truba]hador

RurLll (PRO-RUnJ\L), gorido pelo FUJlc10 de l\s~:Lstência ao Trabalhador

Hural (FUNf<URAL) (23) •

"Ent.rc os acontecimentos m<1l"Ci.lntes na evolução c1d

previdGncin social brasi 1eira, aSSU1l1O des lévlue a criação I em 197,1,

de um Minist&rio pr6pri.o para o selor - o Mini.st~rio da previdGn

ela c l\~sisl:êncla Soc.i.al (MPl\S)-, como a refletir a. ê:nfase atrIbuI

da pelo 11 Plano Nacional de Desenvolvimento

5

5rea socia.l a, se

gunc10 o próprio Governo ela época, o alto grau de prioridade da di

m

,...._ns~o <..; u <':OC1' _ "1 u _ C 1 o proccs::;o d e (cscnVO .. Vl.men'o nnC.Lona 1 ·1' t ' 1 " . (24)

Nova refo.LIlliJ institucional ocorreu,em 1978,coma im

(13) Esse RCf)ul<.lmento r1ctermina, em seu ar.tigo 445, que "O DIl\ da

Previdência S0cial scrâ comemorLldo a 2~ de jancj.ro, data da

Lei Eloy Chaves ( .•. ), primeira lei brasileira de cia social."

previdG~

(14) Ver artigo 99, inciso 19 c 29, da Lei Eloy Chaves (nota ~o

pL:ll\t.:\(~<ío do Sl!)t(~mi1 Nacional uc PrevJ.rlêncL.1 c l\ssistôncia

SINP1\S. (25) O Il'l\SE c o FUNRUR1\L foram extintos, sendo criados

Instituto Nélcion.:tl de l\ssist<3nci.:t Médica da Previdência Social

Social os

INl\NPS e o Institut::::> dQ l\c1ministração Financeira da Previdência c

l\ssist~ncia Social - Il\Pl\S. l\s entidades gestoras foram, assim, org~

nizeJdos por funç?i.o

e o

SINPl\S pélSSOU a cor':.ar com cinco instituições

de funções finalísticéls: INl\MPS (assist~ncii1 médica), INPS (bcnefí

,

cios), ll\Pl\S (administraç~o financeira), LB1\ (assist~ncia soci~l) e

FUNl\DEM (assist~ncia cducativeJ ao menor carente). Integram ainda o

SINPl\S duas entidades com fun~ões de suporte operacional: CEME (med!

calTlC' 11 LOS) e Di\1'l\PREV (processamento de dados).

Verifica-se, pois, que o sistema previdenciário bras! leiro partiu da cobcrturn dos ferrovi5rios, por empresa empregadora,

passou a cobrir os trubalhac10res dos serviços ptüJlicos em geral, um

pliou-se aos marItimos, Lallc5rios, comerciários, ind~stri5rjos e tra

balhadores em transportes e cargas, em fimbito nacional, abrangeu os

aut6nomos e os contriJJulntes individuais intitulados genericamente em

pregadores e, mais recentemente, as empregadns domésticas c trabalha

ebrcs rurais, aLé ':ÜCdJ1<ç:dr 0~3 iclo!:;os c invúlidos e os calcgori~ac1os

como carentes n30 contribuintes do sislcrn;'1. Permanecem de fora ap~

nas 0S congressistas e militares, que contam com sistemas pr5prios, e

os servidores dos Estados e MunicIpios que possuam regimes prev.i.dcn

ci5rios especIficos. Mesmo assim, diante da diminuta parcela da p~

pulaç50 brasileira c0bertn pelos sistemas especiais e da integraç50

que vem ocorrendo on tre o s i.s I:L~JlI.J. geral C' C'sses sis lemas, part.:icul~E

mente no que respeita

a

prestaç30 de serviços m6dicos, pOde-se con

cluir que, na verdade, a llnivorsalizaç5o previdcnciãria em nosso paIs

jfi constitui uma virtual realidade.

(15) Celso Barroso Leite - 1\ proteç~o Social no Brasil, Ed. LTr.

(1 G ) Op. c i t •

(17) Op. cito

(18) Op. cito

(19) Rcinhold Stephanes, l\ Previdência Social Urbana e o INPS, cem

ferênci<l na Escola Superior de Guerra, setembro de 1966.

NZio pro tendelllos ufirlllé1r com Isso lIue a proteção previ

denci5ria ocorre de formu igualit5ria, pois nem sequer purticulariz~

mos a nu tureza da cobcr tura cUspenGada a cada categoria ~~)r"n9icl" p~

. (2 G) . ' " , .

lo Gl.Gtenw. De félto, a cobertura poderia ser mais cCJu3nime na

prestaç2io dos serviços de saúde se ncnhuln desequilíbrio houvesse en

tre a oferta e a demanda e se todos os abrangidos tivessem acesso a

eles. Mas na parte do seguro social tIpico - prestaç6es p8cuni~rias­

a cobertura n~o se d5 ao nIvel da dbrang~ncia do sistema, visto como,

por exemplo, os que niio exercem atividade remunerada não têm di:r.cito aos benefIcios concedidos (salvo quanto aos idosos, ou inv5lidos que tenham exercido atlvldude vinculada ao sistema ou. para ele contribui

do, vindo posteriormente a perder a qualidade de segurado, e que mes

mo assim têm direito .1 rend.:1 mensal vitalícia instituIda pela Lei n9

G.179, de 07-11-"1,1).

2.3 - 1\ IIssistência Médica na Previdência Social

Cnnf8rm(~ êl:::;G.i.tldltldo no cdpI tulo êlntcl'ior, a Lei :..0:101'

Chaves, de 1923, j5 previa a conceSStlO de socorros m~dicos e

Illr:ntos Cl.OS bencficiririos pO.r C1:1 abrangidos, ml1ii:.o embora essa conces

- - 1 . I 'J " 1 . t d (27)

Si:10 so tcn la SlC o rcrJu .. ':'lIilentaúCl. quase c oz anos malS . ar e.

1\ .:ISS i. f> h~nc i:1 ambula t:ori.:ll começou u ser prestada i'lOS

pequenos ambulat6~jos das Caixas e Institutos localizados nas

tais dos Estados. E a assist~ncia hospitalar atrav~s de hospitais

pr6prios locali~ados em nlgumas capitais e j5 mediante compra de SOE

viços de estabelecj.mentas privados. (28) N50 Ilavia entretanto nesta

al

r.ura qualC{uer _{c1 '}JfiniçZ'ío de U.nhos ou pro~Jl':,amas assistenciais. Na ver

dade, a preocup~ç~o preponderante da 1\dministraç5o previdenciâria era

com os benefIcios pecuni5rios, ficando a assist~ncia médica

(21) Lei 5.31G, de 14-09-G7.

(22) Decreto-lei nQ 564, de 01-05-69.

(23) Lei Complementar n9 11, de 25-05-71.

(24) Jo~o Decker, polItica Previdenci5ria de SaGde, ConfcrBncia

ferida na Jornada M&dica sobre medicina previdenci~ria,

gnc1a a p.lf\no s0cunc1Z\r:in, ':1 C1l'pl'nlkJ: de !30bras orçalllcntflrii:l5, mesmo l1S

sim com dotaç6es limitadns n 8% c ~epois 10% do total dos fundos dis

.. . (29)

ponlvelS.

Note-se que, nestn alturn, as aç6es de saGde afetas

ao Ninistªrio da SnGde e aos Estados e MunicIpios eram extremamente

restritos, limitados n campanhas de erradicaç50 de focos ambientai~ e

sociais transmissores de ma15ria, febre amarela e tifo, aparecendo em

•

menor escala o combate

a

tuberculose, sIfilis e doenças ven~reas.

Aç5es propriamente preventivas, com 6nfase no ecossistema, estas nao

eram lHuis desenvolvidas na([11f~la epoca cOlno o s:::to hoje no Drusil. Tan

to assim que o nosso Minist6rio do Interior (e n50 o da SaGdo?) nnda

ils voltas com a tentativiJ. de implantar sane,lmento bfisico pelo menos

nas zonas urbanas de l11éÜS de 70 % dos 4.00 O municípios brasileiros, e

com montnnte de recursos que evidentemente inviabiliznrio o alcance

dessa nmplitude de necessidade. (30)

Desse modo, conclui-se que él política de saúde brnsi

lei~a, diante de escassez dos recursos para o desenvolvimento de ações preven ti V2S na amp 1.~. tude neceSSZlJ:-iél, (~ las tread.::t pelos in teres

5es influentes na S\lil formulélç~o, encontrando na prcvid6ncia soci.::tl

esses recursos, C~Ir\bOrél n~;o abundantes de inIcio mas élinda assim pa~

cimoniosumentc r3\1ficicntcs pa:c.:1 aL:cnc1er 2tqueles interesses

tes, procurou cnfalj.zar as ações curéltivas, que al~m do mais rendiam,

como aindll rendr::!l1l, no tórios· rcsnl tauos pol I I:ico-clei tora.is.

os

l\ssLrn, é1 ass.ló;tência rnécUca. c.1t1 previdência social - ou

serviços PC!3S0"lLs ele

~~LlGdC!

da prc:viclt::nci;l

~;()cL:1.l

(31) - veio sendo

progressivamente ampliada, ambuJ.ntoriais,(32) noutros

em a19ullS lns ti tu tos com ênfase n<:lS nçoes

com prc'lillência da cobertura dos <]randes

. (33) . 1

Ll..SCOS, nuns <-une':l com <:1 11 1·ilLz<:1Ç'00 pn.~fcrencinl ele scrviçospr§

(25) O SINrJ\.S [01 instil:u.Ldo pela Lei n9 6.13~, de 01-09-77.

(2 G) _{Reinhol.d stephancs,} A previ~ência Social Urbana c o INPS In

troduç50 - Confcr6ncia na E~cola. Superior de Guerra,setcmbro de

1976.

(27) J050 Decker, polItlcn previdenci5ria de SaGde, Confer5ncia pr~

ferida na Jornada r·1édicél sobre medicina previdenciária, IIospi

•

prio!3, n()ul.:ror. j~ com rl tônica de compr.J. de serviços da rede privada.

N50 havia, por assim dizer, uniformidade nas ações desenvolvidas nem

na eSLrat6gia de execuç~o dos serviços.

Em 19~4 foi criado o Serviço de Assist~ncia M6dica Do

de

" 1 ' d U - , ( 3 4 ) 1 f ' 1 'd d

mlcl lar e e rgcnc1a, o qua ,unc10nanco como comunl a e

serviços na prestaç~o de atendimento rnGdiuo de urg~ncia

5

clientela vinculada às diferentes insti tuiçõ.es previdenciárias, veio a desapar~

cer com a uniflcaç30 dessas instituições em 1967 e·u enc.::lmpação de

suas atividades pelo recém-criado INPS. O SAMDU representou, quando

de sua criação, inestim5vel ampliação do mercado de trabalho para os

proflss:lon.::lls de saúde. E seu funcionamento uma verdadeira "conqui~

ta social" dos "trabalhadores do Brasil", ao mesmo passo que urna COíl

t '1-,. , - ' t - , (35) , 1 1 b ' 1 '

rl))ulçao la_rogenl.ca para a SOClecace raSl Clra.

Com .::l promulgação da Lei OrgSnic~ da Previd~ncia So cial e a

cxpedlç~o

de sou Rcgul.amcnto Gerill, (36) os serviços pessoaj.s

de saúde da previd&ncia socjal passaram a ser gradativamente uniformi

zodos, visto como tambéln passaram a ser estabelecidas bases uniformes

para o seu custeio, com limite em 25~ da receita de contribuições.

Implontado o INPS, em 1967, cnfatizo~-se essa

nü zaç50 I j

á

que élS cliente LJS éln les vincu ladas às an t.igus

çGcs

gestoras passaram a ter acesso indiscriminndo

a

todos os

unifor

institui

recu):"

sos assistenciais pr5prios, conLratados e convenentcs, assumidos pelo

novo Instituto único. Continuilrilm fora do sistema geral, afeto ~IO

INPS, npenas os congressistas, cobertos por esquema especial, os ser

vic10res públicos e seus dependen t.GS, gn;)ndo vinculados ao IPl\SF. e .:1

sis tCl,las est:.i1c1uais e mun.i.cipaiG próprios, e os trabalhadores rurais,

estes somente abransidos, atrav6s da previd~ncia rural, a partir de

1969. 1~111 vC'rdadc, contlnuilrclm fora dos serviços pessoais de

(/.8) Op. ci t.

P9) Op. ci.t.

(30) Plallo Nacional de Sanc;lTnen lo - P I..l\Nl\Sl\ - MINTER.

saúde

(31) r.1Ctr10 rol. Chilv8G, Saúde c Sistemas, Ed. da Fundação Getúlio Var gas, Introdução, p5g. IX.

(32) Como no IAPe, que i1chava que os serviços ambula tor iais scriaJu

moderadores dos serviços hospitalares.

dos sisteman prcvjdcncifirios existentes contingentes

populacionais marginalisados ou carentes, justrunente os mais necessitados,porque no

gera 1 acome tido:-; de nosologias resul tan tes de subnutrição, sub-habi ta

_.

-ç30 e defici~ncias ambielltais e sociais v~rias. Entretanto, estes

acorriam aos serviços mantidos precariamente pelas munj.cipali~adcs,en

tidades caritativas e Fundaç~o Legião nrasileira de Assist5ncia les

ta destinando seus serviços prior~tariamente a gestantes, nutrizes e

crianças) •

incremento A as sis tência rural somente obte'le maio"!:"

com a instituiçêío do PRO-RUnAL, etn 1971., (37) ql1nndo ent5.o começaram

lnstituiç~es ~Gblicas, org~

a ser finn~ld()s ('0nvt~ni.o;, com si.nd.Lcdl::os,

nizaç~es beneficentes e privadas, para o atendi.mento dos rurrcolas,m~

diante subs1.tUo mensal fixo es tabelccic10 em função da capacidade de

atendimento c da população r'~ré1l abrangida por cada prestador.

Portando, foi a partir da unificaç~o ocorrida em 19G~

e após a instittüç2io do rI<.O-RTJtV\L em 1971, que os serviços pessoais

de saúde dél previdôncla social ac1quirirélm Illélior amplitude (> uniformi

dade (embora a dicotomia operativa entre

e de

pag~mcnto

~o

INPS e do FUNURAL(38) .

viços próprios elo H1PS n::lS Sreas urbanas,

il sistem5tica de prestaç~o

Exr~ndiu-se a ~~de de ser prjncj.pél1mente no selor am

bulatorial, e incrementou-se a compr·' de s~~rvjços de tc~rceiros, nas

áreas urbana e rural, medi0nte cOI?tratos (no INPS) e convênios (no

FUNRURi\I.) I notac1.J.mcn te no se (.or hospL Lalür IlO de serviços

mentLlres.

cOJnp.L~

TambGm a partir de 1967 o atendimento m6dico ambulato

rial e hospitalar aos élciucnLados do trabalho urbano passou integrQ.l

mente

a

responsLlbilidade do INPS, (39) por [orça

dairltegrLlç~o

do res

pectivo seguro que élté entiJo vinha sendo explo!"ado por seguradoras

(33) Como no Il\PI, que achilVil que os se::.viços ambulatori.ais seriam

promoton~s dos ser'IJços hosp.L Lalares.

(34) O SANOU foi criado pela Portariü n9 50, de 22-09-44, do extinto

Conselho N,lcional do 'l'rabalho, c posteriormente rc~gulado pelo

Decreto n9 27.664, de 30-l2-~9~

(35) Ivan Illich, 1\ Expropd ação da Saúde - Nêlncsis dLl. Hedicina, Et1.

priv,1Ll~l:) oliCjoptJl.L:-;t:.:ls, a lldO ~jcr ((ponas quanto aos riscos mais grav.2. 50S, representil(lo5 por ferrovi5rios, empregados em serviços pGblicos,

mélr í til.lOS e empregados em tnH1S por tos e cargas, que j 5. vinhum sendo

utend.i.(los pelu previdência sociLll.

Em rilz50 du 8nfase atribuIda pelo planejamento govcE

namentLl1 ao setor social, Ll partir de 1974, (40) foram criados neste

~1' . t - . 1 P . ] - . . t - . . 1 M AS (41)

mesmo il110 o !'lnls-crlO ela . reV1C cn.clél e i\SSlS -anCla SOCJ.a - P

e o Conselho de Dcsenvol'!imento Social -

CD~;.

(42) Em decorrência,

m~

didvs passaram u ser adot.:ldLlS no cumpo da previd5ncia social, no sen

tj.do de reduzir u dcfusagcm exlstellte entre a oferta c a demLlndu de

serviços pessoaJ.s de sLlGda, esta fortemente incrementada por fatores

decorrentes do desenvolvimento do país e mesmo por formação de hábi

tos de conslllllisrno crescente desses serviços. Note-se que a pn~vidê!!.

cla social encontrava-se com relativa folga financeira em vista das

Llltcraç~es introduzidas em seu sistema de custeio, entre outras, pelél

Lei n0 5.890, de 08-06-73, possibilitundo-lhe, pois, a expélns50 de

seus serviços p0ssouis de

saGae.

Al~ln dIsso, iniciou-se paralela ex

-pansao ela rede prestador<l priv<:tc1a com os financiumentos él juros subs.:!:,

di<lJos que pas~orum a ser concedidos pelo Conselho de Desenvolvimento

Soci.al com os :[I~cursos elo Fundo de l\po:i.o <:tO Doscnvol vimento Social

FAS, gerido pela Caix<l EconCmicLl Federal.

Vale ainda dcstac<:tr que essa arrancada da prcvid8nciu

soci;ü no rumo da c:zpan:;ão dos serviços pessoais de sa.úde foi estir.Hl

J.a.d<l pelLl definiç50 in~l:ituc:ional dnd~ pelo 11 PND para a atuélç50 do

Mlnist~rio da SnGdc e do Mlnisl~rio da prcvlc.1Gncia e i\ssist8ncia So

clal. Dois campos de atuaç50 foram definidos: (43)

(3G)

- "o elo f'.~inist;'rio ela. Sélúd~, de car5.l.:.cr eminentemente

normativo, com aç50 executiva prefercncialmente·vo!

Lei n9 3.007, de 26-08-60 e Regulamento nprovado pelo

n9 18.959-l\, de 19-09-60.

Decreto

l·.Llda pal'~ Ll.~3 lIll~<l.idaG e os il tcndimcn tos de cLl.rá ter

coletivo, inc1.usive vigilância sanitária".

- "o do MinlstGrio da Previd8ncia e AssistSncia So

clal, com atuaçâo voltada principalmente para o

atendimento médico-assistencial individualizado".

Assim é que em 05-09-71 foi expedida pelo MPAS a Por

turia n9 39, insti tuidora do chama~10 Plano de Pronta Ação - PPA, des tinado a tornar os serviços pessoais de saGde previdenciário mais

acessIvcis aos bencficJ&rios, mediante expans50 da rede prestadora

(pr6pia, contratada e convenente) e eliminaç~o de entraves burocráti

cos ao atendimento, notadamente nos casos de urg6ncia. Obviamente, co

mo já foi dito, él reforma legéll realizuda pouco antes pela Lei n?

5.890, de 08-0G-73, élper[eLço<ll1do mecanismos de custeio do sistema, e

as élltas télxas de crescimento econômico que se registravam na epoca,

possibilitaram fontes adicionais de reCllrsos e saldos financeiros p~

ri] () fin<'1nci.llllClI Ll' llll<.~dia to da expansão dos serviços.

Como resultado Jo impactu do PPA e dessa expansao o

correu vertiginoso cresci.mento do vO].ume de consultas m&dicas, que se

c lcvuram (1e a proyjmadamcnte G O mi lhões em 197 tl par.i1 q 2 milhões em

. - ( '1 t1 ) ~

-1975 e 118 m:Llhoes l'lIl 197G. Iguu.lmente o numero de intcrnaçocs

.. hospitalares evoluiu de 5,2 milhões em 1974 par~ G,G mi.lh6es em 1975

e 8,4 milhões em 1976. (45) E o nfimero de consultas odonto16gicas tam

b~m se elevou de 8 mj.lh~es em 1974 para 10,9 milhões em 1976 e ].1,6

. - (4G)

ml.1hoes em 1977. O S0 lar odon tológico foi o que apresentou resp0E.

. t;1 menos si!)nificati va il expalw30 dos serviços.

expansão dos serviços foi mais que proporcional

la no perIodo, principalmente no que respeita a

-çoes.

De qualquer modo a

~ expans50 da cliente

consultas e interna

(38) O INPS prestando serviços em hospitais e ambulat6rios próprios

c em estabelecüuclltos privados contratados, mediante pagamento

por produção e preços tabelados. O FUNRUML prestando serviços

exclusivamente atravGs de sindicado rurais, entidades beneficen

tes (principalmente Santvs Cusas) e órg50s govername~tai5 (not~

dumen te pre[ci tl.lras municipais, mediante subsIdio mensi.11 ~ fixo

independente da produç50 efetiva. O INPS prestando serviços mais

sofisticados, com uso de tecnologia m&dica e hospitalarmoder~a

Mas o falo

é

que essa expansão teve de ser dcsacclcra

da, a partir do segundo nno de impl.flntuç~o das medidns preconizadas

no rI'i\, em v i5 tn da rcduçi-1o das tux.J.~) de incremento da economia, dia,!!

te da elevaç50 dos preços internaci.onais do petr6leo importado, e da

conseqüente diminutç~o rclntiva dns disponibilidades orçument5rins c

financeiras da previdêI!cia social. Besmo assim, pratiC'o.mente não ho~

vc dcsaceleraçüo, jZl que os serviç.os pessoais de satide continuaram

crescendo e alcançando, ao final de 1979,

um

total de 154,5 loilh6es

de consultas médicas, 10,6 milhões de internnções'c 3l,G milhões de

consultas odonto16gicas, estas G1timas at6 tri.plicando nos Gltimos

dois anos em relaç30 a 1977.

Enquanto isto vinha acontecendo na área da prcvidê,!!

cia social, nao se registraram ações significativas por parte do Mi

nist~rio da SaGde, naquilo definido 110 11 PND, al~m do que já vinha

reali zando, no toc:mtc 3 ::-;i:lltde cole ti va e v.L0:L 1':;nC.1.ll sani tári.:: 00 lon

go dos anos.

Portanto, o modelo de saúde br<1sileiro

é

basicamente

o mod(~10 de ~3él.úde pr2v iclcnd i'i.r ia, es r:,C'nc ialmen te vol ti1do para a. prcs

taç2lo de serviç~os pes~;oais de s.:1út1c, tle célr.f1tcr cur.::tl:ivo e de bi:ti:ds

sima rentabiliJadc 80ci.:11. Cumpro reconhecer, entreti1nto, que a pr~

vid811cia soci a1 sempr.e ficou <1dstd.t:a ao cumprimento da lei, que lhe

atribuIél, como <ltribui, esse papel assistencial individual compensntª

rio. As açGes preventivas, voltadas J)ara o ecossistema social c afe

tas a outros s~tores, por compct6ncia legal, e que nao contaram com a

umpU. tude inclusive em termos de recursos, para torn5-1as

efetivas. Faltou, pois, uma aç~o polItica, endereçada aos reais in

tercsses da socicd~de e que, assim, destinasse os recursos at5 da pr~

vid(~nc ia SOCLll pu ra rnccUrlas promnc i nnu j[, elu stl.úde, ou tlue, tnelhor

que tudo, orientasse a polltica econ6mica de sorte a minimizar os aI

.---(39) Ver nota de rodapé 21.

(4 O) 11 Plano NélcionLll de Descnvolv:i.H1c:nto

-

PND.

(41) Lei n9 6.036/74.

(42) _{Lei n9 G.118/74.}

t os (eSnlVQ1S 1 . . . . SOClal~ . . que nc~rrcLJm _{c;:n\~nc i~\~ comprometedoras da sau}

d a d a co e lV1CQ e. 1 t · . 1 d (1\7)

Nem mesmo Q intc~JTação de recursos de outras áreas r~

lacionadas com a saGde, com os recursos da previd&ncia social, chegou

a acontecer de forma expressiva, sequer not5vel, de molde a ocupar

evidente capacidade ociosa, como no caso de sanat6rios e hospitaisps!

quL:itricos do Ministério da Saúde,· ("'mbora isto constituisse medida de

~acionalidade elementar e mesmo decorrente de imposiç~o legal,

veremos a seguir.

2 • '1 - O S i~; t-.C!1lZ1 Nnc ion;11 dc"

como

o

Sistema Nacional de SaGde teve sua organizaç50 defi

nida pela Lei n9 6.229, de 17-07-75,(48) compreendendo o

compl~xo

de

c(~r'v"lçós do setor llúblico e dó ",etor pr.ivé\(10, voltildos pura :J.çocs de

in teresse do. saGdo, abrangendo élS él ti v.i dndc S (lue visem à proP1oç3o, pro

- (49)

-teç~o e rccupcraçao ~Q saGde, nos scgui.ntcs campos de açao:

I - o do t'o1inis tório da S;:\údc, aO qual compete lar u polII:ica n,:1C] onill dc:! r;i.1lHk~ c promovcJ~ ou exccu ta t' açoes

forrnu

prof~

renc:lalmen te vo) t-.aéla~] para as medidas c os él Lcndimcn tos de in teres :::e

coletivo;

11 - o do Minist6rio da rrevid6ncia c Assist5ncJ.a So

cia1, com atuaçZ10 voll:ada I~rjllc.ip()lrnentc p~ll"(l o atent1:Lmento ll1édico-~s slstcncial. j.ndividualizado;

111 - o do Hinistério d':J EducaçQo e Cul cur.a, incumbido

principalmen te da fonil<tç~iJo c <la ll<tbiU_ LéH;::íO llos prüf iss:lonais de ni

~

'leI universit5rio, as~:;im como elo pcssoéll tl~c!1ico e auxiliar

rio ao setor de saGde;

necessa

(44) INPS - Administraç~o 1974/1978 - Relat6rio de Atividades

1974/1978.

(45) Op. ci t .

(46) Op. cito

(47) IVéln Illich, A Expropriaç~o da S<tfide - N~mesis du Medicina,

IV - o do MinistGrio do Interior, atuando nas ãreas

de saneamento, radicaç~o de populações, desenvolvimento regional inte

grilc10 e .:wsistênci.:1 em CilS0!3 de c~ü;:llni<hldc pública;

V - o do r.linistério do Trabalho quanto à higiene e

seguri1nça do trabalho, à prevenç00 de aciJcntes, de doenças profissi~

nais e do tri1balho,

a

proteç5o, disciplina corporativa e pOlitica sa

.

larial das profissGes de saGde:

VI - o dos demais Minist~rios cujas açoes relaciona

1 - 1 I'L < f ' [ ' ' ' ' ' d d'u

(i1S com a Bi1L1r,(' conS:1 'U,}lll progréllnas c~:;peC.L ·lCOS p.:lSSlVC1S e me 1 <1S

de coorden<1ç.J.o pelo órg5.o disciplin<tdor do sistema:

VIr - o dos Estados, Distrito Federal, Territ6rios e

Municípios, qllC rcccbcr5.o incentivos t&cnicos e financeiros da Uni~o

para que organizem seus serviços, ativid.:1des e programas de saúde, se gunc10 as diretr .Lzes da Folí tica Nacional de Saúde.

Como o Minist6rio da SaGde n~o chegou a f6rmular a Po

lItica Nacional de Saúde, que lhe competia e compete, e os demais or

g~os do Sistema Nacionol de SaGdo n50 modificaram sua atllaç~o hislõr!

Cil para darem cumprimento eficaz J.s atribuições quE:: lhes [oram confc

ric1;:lS no Sistemil, o modelo ele s<1úc1e brasileiro con tinuou sendo, basi

cQmente, aquela reSlllt<1ntc da <1tuaç5o do Minist6rio da Provid8ncia e

l\ssi.~.; lGncia Soc Lal., ou sc'ja, Ul1J modelo de prestação de serviços pe~

~o~is de saGdc, de car~ter essencialmente curativo, sofisticado e one

roso.

1\ reboque desse modelo, inadequado ãs condiç~es ceona

mico-sociais brasileiros, veio todQ a expnns50 da atividade econ8miea

privoda da ãrca da saúde, a importaç~o de tecnologia estrangeira/di~~

nó~.;tica e terapêu U.CQ, e ü. formaç50 dos recursos humanos para o sctor,

(48) O Sistema Nacional de SaGde foi estruturado a partir das defini

ções do 11 PND em relü.ç5o aos MinistGrio~ da SuGde c da Previ

dancia c Assist8ncia Social, acrescentando defillições quanto a

outros Minist6rios da ãrea social.

U diU,cull..dl'r .. 'Jl\ mudiJl1\~u!~~ paI

í

t:Lcas <Juc con trar iem os in teresses em j9.

go c os condicionumentos culturais estabelecidos.

o

proyrarna de Interiorizaç~o de Aç5es B5sicas de SaG

de - PIASS(50)fol uma tentativa de promover a integraç50 insterins

ti tucional prcv 15 ta no ~) 18 tcm.::l Nac Lonal de Saúde, no sen tido do desen

-volvimento de açoes assistenciais simp1iflcadas e de baixo custo para

.:1S populaçõ0s interioranLls m.:1is carentes de serviços de saúde. Este

prorJrLlma comer:,.~oll .:1 ser illlpl.:llll:.ado em 1. ') 80 pc 1.:1 . reg ião Nordeste, expa~

dindo-se, depois, para as porçoes norLisLas dos Estados de Minas Ge

rais e Espírito Si::m 1:0 e, PO!:; terlorIPcn te, ['.:1rD, as regiões Norte e Cen

tro Oeste. Sua jmp1antaç~o envolveu .:1 articu1aç50 de recursos da

SEPLAN, do MIN'l'EH., do HP1\S e do MS, e sua ooministração executivQ ao

nfvcl dos Estados abrangi,dos ficou a c.:1rgo das respectivas Secrct.:1

~las de Saúde. Em sIntcsc, este ProgJ:ama previu o aproveitamento da

capacidade ociosa ou a colaboração em operaç50 de unidades sani t2lr ias

e unidades mistas de saG~o dos E~t~dos c Municlpios, localizadas no

jnterior, mcdi~nte a aJ.oc~ç5o dos recursos a isso necess5~ios por PQ~

te das 5reas in~titucionajs envolvidas, cabendo ao MP~S, essoncial

mente, a responsabilidade pelos recursos de manutenç50 das unidades

em funcionamon to. ~ coordcnaçi:ío ccn tréll rl0 rnv]J:"é'm 1. fo i a trih;11rb i.1

um qHlpO Intct'mtn.i.stcr.i.aJ. (C:EIN-PIl\~~;~) e a coordenaç3.o nos Estados en

trogue a um grupo integrado por rcprcscntontes das 5reas institucio

nais interessélJJs.

Somento em 1980 a prcvjcli~nC'ta sociu.l liberou cerca

(l-l,8 bilhões

uc

cruzeiros p,\ra esse programa, que começou a ["er impl a~

tado com certa euforia mas logo depois começaram a surgir di Licu1da

dos para sua opcrnciona1izaç~o, uma delas considerada fundamental p~

lo~::; <'ldmini~;tradOl:cs do setor pois representada pela falta de médicos

para as unidados a serem ativadas. Essa dificuldade vem sendo just!

ficada pela falta de atrativo para a fixaçõ.o desses profissionais no

interior, n~o

sG

do ponto de vista financeiro como pela limitaç~o ao

opcr[elçoilrncnto tGcnico c 1011:-,(1 de condições infra-estruturais p.:lra o

ex(~rcrcio dLI aL:iv1t1aue métUcLl..

liA

pr.imei.rll vi!3ta isso significa sim plesmcnte que os m~dicos se instnlom segundo suas inclinLl.ç6es - mLl.is f.:1cilrnentc (lue outro!:> profi.ssionais - c CJuc tem a tendênci.:t de se con

ccntrLl.rom onde o clim.:t ~ sacllo, a agua pura e as pessoas trabalhL1.m e

r

m em pL1.gar seus scrvlços • d ' ,,(51)

o

falo

6

que grand~ parte das unidL1.des program.J.dL1.s

-n,:1O iniciurélIH funei ()IIé1l1lCnto ou funcionL1.m precariL1.mente, em regime de

ociosidélde. Funcionam, todzlVia, de form.:·t sal:isfatória, e dcscnvolven

do um trL1.bL1.lho comunit5rio de bons resultados em termos de promoçuo

du sL1.Gde, L1.S uTIJJadcs UL1. Fundaç50 Serviço de SaGde rGblicLl. -SESP- vin

culadél élO MinistGrio da SaGdc-, que forL1.m integradas no PIASS porem

t 'd l ' . 1 ... . (52) N d d

mun 1 a sua L1.U :onomlL1. operaclona p r o p r l a . a ver a e, os recur

50S destacados parn o PIASS s30 insignificnntes se tomados para comp~

rélç.:ío atô somonl.c 0!3 inv(~stimcntos em ações curativas realizados pela

provid-3ncia social, cercu (1(~ 100 bill1Z)cs de cruzeiros em 1980.

PCl1~ l'il.l:i.lilr) c<1bc referir <1<;I1L Zi. t0.ntativa de

ç:lo que vem ~~cnuo fc.'iL:a pelo MLnlst0r.Lo da SaGc1e e Ministôrio da Pre

vidGncia c A~sist6ncj.a Socl~l no sentido de dar utilização adeqlJLl(la .

.:10::; hospi t::J.1.::; I'~,.-i.(lui5 L:ricos e sanzll-.órios vinculados ao primeiro. Fs

Gil intcfjraç20 V('T1l sc\nc1o feLta atravós (10 sisteIn:-:l de co-gcst5.o em ca(la

um dos rc[er icl()~;:; ho~;pU-_élis, por um Conselho T~cnico-l\dmi!1istr.:1ti vo OJ~

posto por reprcscntanL-.!:2s d,l.s cJuas Zlrcéls c superposto

à

direção formal

(1a.~.; unida.c1cs. 1\ ('nnrr10n;1t;?:-;O ccntr.l.'. (lc::::':;,:1 in I.cgr<:'t<;~u caLe d C<.Jlil.i!;~.1~0

Inlcrminlstcridl ele P1.-:m0.ji:tlnCnto - CIPLAN, composta pelos Secrc

tfi~ios Gerélis c t&cnicos dos dois Minist5rios e rcspons~vcl pel~s nOE

mL1S de cO-(Jf~sL=í(), p(~la surcrvisn.o gcréll correspondente c pel,":ls medi

da:; de gr.J.u SUP(~ d.or nccc~~~f;&r.i.as à implemcntnção do sis tcrnél. .l\.LndLl

ê

cedo pélrél umél avulj.aç~o dos rcsultéldos dessa intcgraç50, que' começou

a ser :i.rnplemenLilCla em 198J.

( 51) _{Ivan Illich,} 1\ Expropriaç50 da SuGde

NOVél Fronl:oi r,l..

N~mesis da Medicina, Ed.

(:'; 2) 1\s unidéldes (la Fundaçi:í.o SESP prcs tam ~,crviços rclucion<ldos com

a destina(;5.o ele c1ejet.os hum<lnos, água potável, nuL-.rição, habi ta

lI! - l\Nj\LI~)C DO f'.lOJ)ELO DE Si\ODE

[' 1 "t J .

,>0 :)C~m 'lHe nos Cupl.~U .OS uI1 le.r lares _{j5. tenhumos esbo}

çaclo COInc.'n tilr io~; ,-H\ilI

r

I.. lCO:; ~;c.lbrc o 11 I!. ' 1,-,10 de saúde _{prcv.luencLlrio,}

que, como afinn.:1IrlOS e rcpL~I~i.ll1os, con~,titui a base do moelclo de saúde

br~~ileiro, p~0(·cn~cmo~ e~LcnOcr essn an51ise enfocando principalme~

te àqueles pontos que se nos afigurum como distorções do modelo, bom

como O!;; lcsult'l(lOS dele ndvinc10s p<J.ra ;1 n()~~" snr.i prl;-1r~0.

Furc~mos, n(~ssa linha, UlTlél anilU.se do Programa Nucio

ni1.l de Ações n5.sicas ele S~úde - PREVSl\ODE, que representou urna prop0E,

ta, n~o concrcl'jz;:1clil, rJo~; r·1inlstGr.Los tlL\ SallLle c elo Ministério da Pre

vicJBncia e Assist6nciu Social para a ill1plemcntaç~o do Sistema

nal de· Saúde e de colocaç~o em pr~tica de medidas tendentes a

ver a saúde e nao ,:tpenas tra tar as c1oenç~s.

3.1 - O

_{-_._---.}

Quadro Ceral

Naeio

prom~

~omo vimos, a providGncia social teve inIcio e se de

] t ~ t I d t t d 1, f'" .

senvo.veu a'e pouco ·cmpo cano eooer ura e vene lC10S e servlços as

sistcr1cÍ<:1.Ís a cll1:,~;c~; tr,lb,llhLldorlJs urbanas. Por cons(~qtiência, a us

sistência médica por ela pl"C!sté.\da tLlmbérn se desenvolveu prepondcrantQ

mente nus áreas urbanas onue se concentruvam seus benefícios, e com

caracterlsticas essencialmente curativas. A con\pra de serviços m6di

cos do setor privado incentivou a proliferaç50 de empresas mEdicas,

3

semelhança do acorrido etn o~tros parses. Pode-se dizer, mesmo,que os

serviços mEdicas da previdGncia social sofreram a influ~ncia u~ ten

dl~ncia mundial, (~m CJue il indús tria dc' cuidados médicos tem sido

d os grtln es sC!tores economJ.cos, e d - , d ' e m.:1J.s !:'apl' u eXptlnSélo. ~ 'd - (53) 1\

um

h05

pitalizaç.:lo dos pacLc'ntC's, incentivélda pela IIlOu.aU.duL1e de pa(ji::

(54) 1 d r ' . I ~. 1 1 1

mento e peo c.>contro c cronlCO dos atendimentos rea. iZ(1c os ,e os

serviços efetJv(]m(~n te prc s tados e dos meu icamcn tos .1:'ca1men te minis tra

dos, tornou-se sintoma da qualidade dos serviços. A eonsci5ncia cole

(53) Ivan IllicIl, A expropriaç5o da SaGde - Nêmesis da Medicina,Ed.

ti V.J. foi crC~~CC'1l L(~ll1('Il Le dOI:dll.~ldêl por ('~3~~(:- conceito, dificul tl1nclo ain

d.J. mais as aç6es corretivas. As intcrvC'llç~es cirGrgicas, em boa pilE

. - , (55)

te perfeitamente d~spensavcls, passaram a constituir futor rcpr~

scnt.J.tivo do upcrfciç'o<'lm0nlo h~cnico (' rl0

[;.J. medicina.

('111 setor tiveram sempre a pre

OCUp<JÇQO de enconU:.J.r rOI"lt\aS de org.J.nizar eficientes sistemas de dis

t _{'rl ulçao} 'b . - _(OS 1 _scrvlços, . _{con~J(pr~(lnS} '1 1 f, _{os rp~ur~os (lspn~LVC1S,} 1 ' . . . , (56) _e

n?ío com su.J. cfic:"tcia e cfeU.vidade em termos de custo-benefício. De

f.J.to, a oferta sClnpre orLentou c atG gerou a demanda, numa verdadei,rn

invcrs50 de objetivo no planejamento do setor. Daí porque a distri

bulç5.o dos serviços e dos recursos correspondentes sempre ocorreu

gundo comportamento llislGrico e em funç30 de um mercado produtor

se

e

' . 1 ] ' I 1 (57) ' 1 - ~

consumluor canso .llalo, ocnSlon.J.nco concentraçao nas areas m.:lis

dcscnvolvid.J.s em prejlllzo das mais deprimidas. Neste aspecto, verifi

camos nltido ofeLLo conc0ntr~~or, incompatível com a filosofia da pr2

vidência. A própt-ia (Ustribl1Í(;;}O dos recursos financeiros do FLUido

de Apoio do

De~ellvolvimento

Social - FAS,(58) destinado a projptos

(1,:1 arca social, con tcmplou priori tariamcn te proje tos hosp.L t2tlares nas

r~gi6es sul e sudeste, just.J.mcnte as j5 bem aquinho~das em confronto

1 · ,,- - ( 5 9 ) T) 1 - - - - . d ' - -:, . ~ '1

com as (OmalS re01oe~. ~occr ~e la lzer, e veruacc, que essa

pr5tica teria favorecido .J.S rcgi5es menos aquinhoadas na mediCa

que o hospital pnde representar, paradoxalmente, um mal social,

em (6 O)

con3umin~o recursos mais que proporci.onaLs aos benefIcios

r t ' t (61) '] , l ' 1

que e!.e 'lvamen e gera e qlle pocerJ_am ser ap_ l.cal os em

b,í ~:.Lcos (1(' l11erllJr cu~~ t.o c.' tnCliorcs resul cados promocionais e

V(:,s de su.ltde.

de saltde

serviços

preventJ:

(~/l) EU~Jenc Vuyda, "1\ comp;u:ir;(')n af sUPJic,ll. ratos in Canac1a anc1 in Eng1c:mc1 anc1 ~;I(1 Lo!',.;", ('111 'l'11c~ Ne1:l En'Jland Journ.J..l oI r·1cdicino, vol.

289, n? 23, de 06-12-73, p. 1223-1229.

Nb

Canad5 as intervcn

çocs c:i.rCir(J.i.c .. ~; upre~:cntav<lll\, em 19G8, tLlX<J.S 1,8 mais elevi.ld<ls,

para homens e 1,G para Ll~ mulheres que na Inglaterra, devido ~

preços e formil de pngnmcnto, e a disponibilidade de leitos hos

l\.s correntes que defendiam na previdência soclal os serviços ambulatoriais curativos em prefer&ncia aos hospitalares, que

atuariam precocemente sobre as doenças servindo de anteparo

5

hospit~

1izaç50 custeada pela previdGncia, n50 tiveram sua tese comprovada.

Apenas, onde os serviços ambulatoriais foram prioritizados contiveram

-se os dispandJ.os assistenciais, ou se 0vi~aram sua ampliaç50 desmes~

rae}a, enquan to os pacj_en tes eram drenados para a rede hospi talar pri v~

•

da rnccJilll1te p;HFlrnento por p.rópria conta. De toda sorte, como nem to

dos os pacientes podiam paga~ pela hosritallzaç~o, a rede hospitalar

privada n50 se expandia na mesma velocidade com que passou a ocorrer

apá!> a unificaç30 du prev.idência social, em 1967, quando esta também

Dssnmiu o custeioern L1rga escala da hospitalização da clientela bene

ficUiria, cerca de 25 milhões de pessoas na época. E ent5.o, os servi

ços élmbulatoriais previdencUirios paSSélrem até a funcionar como ins

l:rumenLo de triagem de pacientes para a hospitalização em massa, so

mcn t0 limi télc1a pelél capilCi~1Ll(lc ins L~dladLl cios cstabelecimen tos hospi t~

l~res privados. EnquarlLo isso, a rede hospitalar pGblica, at5 mesmo

a c1Ll previdência social, vinha, como vem, operando com ociosic1a

1 (62) 1 - 1 I ' ' - b l ' 1 9 7 9 '

cc. l\. taxa ce ocupaçao tOS 10spltals pu lCOS, em , glrou em

torno de 65% para um tot21.1 de 87.997 10il:(-,s aU.vo::: l! 9.094 c1csativa

dos. (63) Por sou lu rno, no mC!31110 ("mo a :cede hospi f:aLlr pri v2.c1a, com

posta por 3.059 eslLlbelecimenlos com 192.939 leitos contratados pela

previd5ncia, realizava mais de B,5 milh6es de internações 'de bonefi

cifirios urbanos, som contar cerca de 2 milh6es de internacões rea].izJ

das por hospitai.s convenentes para atondimento da clicnteia

rural.(6~

1\ expan~3Zío dos serviços pessoais de saGde da previdên

cia também influenciou, como nZío poderia deixar de acontecer, toda a

formaç5o de recursos humanos do setor, notadamente m6dicos.

(55) Carlos Gentile de Melo, SaGdo e l\ssistGncia M~dica no Brilr:>il,

Centro Brasileiro de Estudos de SaGde (bEBES) e Editora de Hu

manismo, Ciência e 'l'ecnologia (I1UCCTEC) afirma que pelo

cerca de 10% das cirurgias rCLllizadils no Brasil s~o

sárias.

menos desncces

(56) INPS-l\.dministraç50 1971/1978 - Relat6rio de l\.tividades - 1974/

Como um p~lí;; ;;ub(1c~s('nvolv.i.do,· ô Drasll possuiu, em

1920, apenas 7 faculc1ac1e~,; de mc~(Ucina C]raduéllluo 270 médicos, cada uma

delas formando em m6dia 40 facultativos. (65) A expans50 do mercado

de trabalho m~dlco. vi~ prevldGncia, e a paralela abertura de novas

escolas de meclic Lna pernü tiram que em 1950 j .:i tivéssemos 22..114 médi

co;; pLl.rLl. llnlLl. popu 1 aç<ío aproximadLl. de SI nlilhões de Iwbl tan tos (2.348

\ b'j ~_1' ) (66) .

-lIa lcantes por ~CulCO • Quase 20 anos depois, em 1970, o numero

de Médj.cos triplicou (47.080) enquanto a populaç5o n~o chegou a dupli

(67f

car (93 milh~es), caindo a relaç30 habitante/m~dico para 1978/1.

Em 1980 nossa poplllaç~o alcançou cifra em torno de 120 milh~cs de hél.

bjtantes, com aumento de pouco mais de 30% eM dez anos, por~m o nume

ro de médicos muis que duplicou nesse porrodo, atingindo a quase 100

mil profissionais, proporcionando a rclaç50 aproximada de 1.~OO habi

-1' (6B) ' .

t<:lntos por mcc leo. "Do 19G1 a 1970, ou seJa, em apenas nove anos,

surgiram nad~ menos de 4S nov~s escolas m~~icns, verdadej.ra cxplos5o,

cerca de cinco novas faculdades de medicina a cada ano". (G9) Existem

110 país, atualmente, 75 [;:lcuhlCldes de medicina em atividade:,e que gr~

1 - - 1 ' · (70) , IQS7

(\1,::U:é10 cerca de' ').100 novos lllC'(lCOS em 1981. Asslm, em _ ~sl:~

remes él.lcançando Ll proporçZío de 1 m~dico por mil huoi tan tcs, pLlri1I1~9.

tro recomendado pelu Orgilnizilç5o Mundial de Sil~de para pél.rses em de

scn~lolv.Lmcnto •

Nns aonde cst50 esses mGdlcos? A tese d~fcnJIJa por

alguns de barLltCGr él. m5o-dc-nbro m6~j.cil, por Slla produç5o

em

largLl e!

cal Ll como vem ocur rendo, ptlr,]. favorecer tl in ter 101.'.1. zução, ainda ndO

surtiu os efeitos esp0ré1dos. Pelo contr5rio. 1\ inf1él.ção de médicos

nos maiores centros urbanos só vem servindo 3 expansão cumulél.tiva de

mGdicos nilS instalaç6es assistenciai.s desses ceIltros ou ~ prõpria ex

pans50 das instillél.ções. 115 hospitais da previd&ncin com quase tantos

médicor:; f}uanto pilcicntes. (7]) E ambu1.atôrios com mais médicos que

(S7) Op. cito

(50) O FAS ~ o principal instrumento de atuilç50 do Conselho de Desen

volvimento Social - CDS, criildo pela Lei ~9 G.118/75.

(059) INPS - Administraç~o 1974/1978, Re1atõrio de 1\tividades - 1971/

1978.

(60) Ivan Illich, 1\ Exproprinç50 da SaGde - Namesis da Medicina- Ed.

con~;ultól:ios.

"No lUo de

Janc:ll.·o

o

~Jup('r;\vl.t

do múdicos ultrap.:\Soa a

mais de 230% das necessidades, enquanto o norte e o nordeste continua

va com um d~ficit de aproxlm~d~mcntc 20 mil ~&dicos". (72) Na baixada

flumi.nense existiam, em 197tl, 0,32 médicos por mil habitantes, (7J)pr2.

porçao que deve ter-se elevado a cerc~ de 0,5/1000 nos últimos dois

anos, por força das difi~uldadcs de absorç~o dos profissionais no Rio

de Janeiro.

~ padronização do ensino m6dico em nIvel nacional,

ignorando as gr~:mdes diferenças existentes entre as regiões em termos

de morbidadc, h5bitos alimentares, Indices nutricionais, nival cultu

r<:ll, condições !1;lbi L<l.C lona t s, de Si1nC<::JlIICn to básico e ou tras influem

tes na saGde,

6

outro problema que torna os m~dicos rcc3m-formados a

lhcios ãs problemáticas especIficas das diferentes regiões. O exces

50 de cspccj.aliz<l.ç50 e subespecializaç~o, por outro lado torna a medi

ctna pr~ticada ain~a mai.~ dt~tanci<l.d<l. d<l. re<l.lidi1de de saGde do nosso

meio, tli:lO obstLlnl(~ impliquc' cu~)tos crescentes ele bé.lixlE.;sima r.ontabili

d~de. E a prev iclc;nc ia ~30c i.é:ll mé'IÍ s uma vez

é

u. condic ionan te clesse ti

po de formação (k'sc1(~ crua V0m, ao lonqo dos <1n05, estruturv.ndo seus seE

viços pessoais de ~;i.lúc1o por ('spcd alicl':lc1cs clInicas e cirúrglc,ls e

at.é incren;entanc1o os progr.::H"llé1.S de residência e eslG.y"~o nos seus hosp!.

tais seguindo essa filosofia assistencial, ao mesmo passo que incorp~

ranJo equipamentos de diagnosc c terapi.il que envolvem o emprego de

tecnologias importadas, de <l.lta sofisticaç~o. O problema da super-e~

pccializé1ç~o foi bem estudado nos Estados Unidos, onde se constatou

0ue o nGmero de clTnicos grr<1is de~lj.nou de 64% do total de médicos

(7 J)

em 19G~ para 13~ em 1973. A preocupaç~o com esse excesso de csp~

cializaç~o e com a clevaç~o dos custos assistenciais naquele pais mo

ti vou a criação de um "Do."1rd" para a especialidade "family physician"

para estabeJ.(:,cer a~~ norm;:lS e pré-requisi tos para a obt.enç~1o desse

ti

(611 Op. cito

(62) João Decker, polftica Previdcnci5ria de SaGde, Confer~ncia pr2

ferida na Jornada M~Jica sobre medicina previdencifiria,

tal de Messejana - INAMPS - Fortaleza, maio/1980.'

(63 ) Op. c i t.

IIospi:.

(6,]) INAMPS em Dados.- 1979, Secretar.ia de Planejamcnto,Depart:utnento

tulo. (74)

A par Jcssa situnç50 quanto aos m6dicos, deparamo-nos

com o fato dc possuirmos apenas 10 cIl[ermciias por grupo de 100 mil

llabitantes, quando deverramos djspor de 45, e apenas 40 auxiliares de

enfermagem para igual de habitantes quando deveriamos ter 145. (75}Mas

estes s~o os parâmetros da Orgalllzaç~o Mun~ial de SaGde pautados nos

Inodolos assistenciais existentes na atualidade. E quem pode garantir

que esses modelos produzoln mais r~sultados positivos que negativos?

rr5 inúmeros estudiosos (lue! afirmam até não haver corrcluçüo entre o

estado de saGde das populaç~cs e o uparato t5cnico-m~dico dispontvel,

a ndO ser polo ql1e este

pos~)a

causar-lhe;:; muI. Ivan Illich (7G) é o

mais radical de todos, e b.:1soia 511<1 bc'se em trab.:ühos c1e!

nicos c cientj.stas do mundo inteiro. No pref5cio da 2~

renomados téc

edição de

S -] aue e e _ulS c ' t ·emas, ( Tl) o an .or t _!" ~1-' élrl _{o n .} H C1 li:\VeS apresen-a t consistente

crItica politica dos ~e~;ponsfiveis pelos sistemas de! saGde e

n I . 1 . r' - 1 ~'1 I ) d (78) "f'l' r·m ... el sua narra ~].Vél., C'xcrnp J .. :J.CL1\"lO (C I" arc .JéI .. OU e. 1\ " ' !vI. Chl:l.v('s: "Como r-1i.n i.s tro d'::l ~~aúcle do Célnad~l, deu-se ele

utiliza, nGrio

(Laloude)

con tél de! que qlléd.sí.luc]~ (J.l.nho~:; u 1 ter lor.es nos n1 vcis de saúde do povo

c(lni1d(~nse, que é hoje elos melhores do mundo, não vai depender de 0:<:

pélnsão do ap'::Ll:':~ lho médico-hospitalar, de mais méeliccs, mais hospi ti1is.

No quadro de "patologia c1(~ .::tbunc1';nciu" de um país industrial, os pr~

blomas de saGde originéldos na féllta de exerclcj.o, na obesidade,no 1]50

de fUlno, álcool, drogas, nos élcidentes, no es tresse da vidu urbana,

dependem, principalmente, de mudanças no comportamento elos indivIduo~

em seu estilo de vida. Dependem aj.nda de muc1ançus no ambiente

c, por conseguinte, ligac1éls

ã

participação polItica, e de algu~as mu

danças no sisb:Jnu de prestaçi10 de serviços, que deve adaptur-se u cer

tas necessidades de grupos de pacientes (grupos vulner~veis,grupos de

(65)

(66 )

(G 7.)

(6g)

(b 9)

c.

G. Mello, li. r'lcdiclna Provic1cnci5ria c o Ensino Médico,

juntura Social - MPAS, ano 1 n9 4.25, 1978.

Op. ei t.

Op. cito

Op. cito

Op. cito

alLo risco) uma vez da forma tradicional de adaptar o pacicnt6 ~s exi gêncil1G do sistema". E acrcscemtél MEtrio N. Chaves: "Podemos trans portar as idéia!"; de Lalouc1e põra o quadro de "patologia da pobreza"

dos paIseG em desenvolvimento, com sua base na subnutriç50 e nas doen

ÇélG transmissIveis. Para infJuGncias a biologia humana são requeri

das aç6es sobre o risco reprodutivo, o ris~o materno-fetal c o risco

pedi~trico que 56 t~m real alcance,em programas ativos, visando a co berturvs c1ef.Lnidas, e conjugados com progr':lIl1as de nutriçüo,

saneamento b5sico e oulros de esfera governamental".

vivenda,

POd(~rT<:lI11()~~, roi!:;, aclmitir CJue' nos dois brasi!'.> brasi

leiros coexistem, no desenvolvimento do sul-sudeste a "patologia da

abundZincia", e no subdesenvolvido restante a "patologia da pobreza",

ambos requerendo mudanças de comportamento individual, de estilo de

vida c ambientais, apareccndo por Gltimo programas assistenciais esp~

cíficos.

Podemos mais uma vez verificar, pois, que o modelo as

sistcncial previdencifirio brasileiro cst5 totalmente dissociado dns

necessidades rCilis d~s popul~ç6cs abrangidas, n~o obstante seus

tos crescentc!'.> c a incapacic1ac!c de adrninis trá-lo. Os serviços

t.:tL:u-es contr;I!~ac1os ~-;dO PLtrJO~j (lr~ acordo com valores fixé\c1on em

plos,de US (Unidade de Serviço (79 )), segundo os atos m6dicos

cus

hosp.~

mGlti

préltic~

1 ' d ' ~ t' t - t ' t ~ m

lOS, OS servlços lagnOS:1COS c erélpeu lCOS pres aoos, a per. ane~

cia do paciente e os medicamentos ministrados. Como n~o há, a bem di zcr, qualquer fiscalizaç50 sobre os serviços efetivamente prestados

a c~da paciente internado, este acaba por representar um cheque ao portador, pois os hospitais fiemo inteiramente

ã

vontade para aprese~

ta rem o faturamento que melhor atenda a seus objet~vos de lucro. O

(7 O) Op. c i t .

(71) No Hospital da Lagoa, do INAt-1PS, há cerca de 250 médicos

270 leitos.

para

(72) Ver nota de rodap6 GG. Cabe tamb6m invocar, a prop6sito, a afir

maç~o oportuna de Ivon Illich, objeto da nota de rodap~ 51.