TATI AN E APARECI DA VEN ÂN CI O BARBOZA
DI MEN SÕES TECN OLÓGI CAS PRESEN TES N O PROCESSO DE REESTRUTURAÇÃO DAS PRÁTI CAS DE EN FERMAGEM N O PSF:
ESTUDO DE CASO À LUZ DA PROMOÇÃO DA SAÚDE
DI MEN SÕES TECN OLÓGI CAS PRESEN TES N O PROCESSO DE REESTRUTURAÇÃO DAS PRÁTI CAS DE EN FERMAGEM N O PSF:
ESTUDO DE CASO À LUZ DA PROMOÇÃO DA SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Área de Concent ração:
Enferm agem em Saúde Colet iva
Orient adora:
Profª . Drª . Anna M aria Chiesa
Aos meus pais,
que muito me apoiam
na busca do conhecimento e
À professora Anna Maria Chiesa, pelos momentos de orientação, paciência e confiança, acreditando no resultado positivo do trabalho.
À professora Bet h, que despert ou em m im o int eresse pela pesquisa.
À professora Lislaine, por t er m e aceit ado com o bolsist a de iniciação científica, quando eu não sabia nem o que era iniciação cient ífica.
À Carla Andrea, com panheira no t rabalho desenvolvido na UBS e am iga, por t udo.
Aos funcionários da UBS Jd Boa Vist a, sem pre tão recept ivos, por fazerem do m eu estágio curricular um a experiência tão rica.
Ao Sr. G (in m em oriam) ,Sra. D e fam iliares, por serem os personagens de um processo de m udança t ão im port ant e.
São Paulo: Escola de Enferm agem , Universidade de São Paulo; 2007.
RESUMO
( equipam ent os, m at eriais e infra- est rut ura) não são suficient es para se t ransform ar a realidade. Ao realizar um a int ervenção em saúde, é essencial a ut ilização dos nossos conhecim ent os de com o trabalhar a relação de cidadania entre o usuário e o serviço ( t ecnologias leves) , além de incorporar às ações, conceit os com o em powerm ent , advocacy, educação em saúde e abordagem fam iliar.
I nt roduct ion: From t he im plant at ion of t he PSF as st rat egy of operat ion of t he lines of direct ion of t he SUS, t he necessit y of reorganizat ion of t he assist ance appeared, m ainly, in relat ion t o t he dem ands unt il t hen unknown for t he professionals. I n t he specific case of t he UBS Jd. Boa Vist a, t he carrying users of chronic inj uries skin, it dem anded a reorganizat ion of t he pract ical of care. The present st udy, t herefore, was developed in t he scope of t he technologies in the attention for t he care of fam ilies wit h carrying people of skin inj uries, having as obj ect , t he reconst ruct ion of t he pract ical of nursing in the UBS Jd. Boa Vist a t o t he light of t he healt h Prom ot ion.
em powerm ent , advocacy, educat ion in healt h, fam iliar boarding and educat ion in healt h, t o reveal essent ial for t he concret ion of an int ervent ion in healt h.
1 I N TRODUÇÃO...03
1.1 A est rat égia do Program a de Saúde da Fam ília. ... 03
1.1.1 Desafios da m udança do m odelo ...03
1.1.2 Problem as em ergentes na Atenção Básica a partir da territ orialização ...09
2 REFEREN CI AL TEÓRI CO ... 12
2.1 Prom oção da Saúde ... 12
2.2 A Práxis da Enferm agem em Saúde Colet iva ... 15
2.3 Tecnologias em Saúde ...19
3 OBJETI VO ... ...22
4 CAMI N HO METODOLÓGI CO ... ... ....23
4.1 Opção Met odológica ... ...23
4.2 Mat erial e Mét odo ... ...25
4.3 Cenário ... ... ...29
4.3.1 Dist rit o de Saúde But ant ã ... ... ...29
4.3.2 UBS Jd Boa Vist a ... ... ...32
5 RESULTADOS ... ... .24
5.1 Est rut uração dos processos de atenção por m eio do fluxogram a analisador ... 34
5.1.1 CASO I : Sr. G. ...34
5.1.2 CASO I I : Sra. D...40
5.2 Os fluxogram as analisadores e as possibilidades de direção do processo de t rabalho ... 45
6 DI SCUSSÃO E AN ÁLI SE: I DEN TI FI CAN DO “OS RUÍ DOS” DO PROCESSO DE TRABALHO ... 50
7 CON SI DERAÇÕES FI N AI S ... 62
REFERÊN CI AS BI BLI OGRÁFI CAS... 65
1 APRESEN TAÇÃO
O interesse pela t em ática da re- est ruturação das prát icas de enferm agem em Saúde Colet iva surgiu no período ent re agosto e dezem bro de 2004, durante a realização do estágio curricular do curso de graduação em Enferm agem da USP, na Unidade Básica de Saúde Jardim Boa Vist a.
Tal serviço encont rava- se em processo recent e de reorganização da assist ência, devido à im plant ação do Program a Saúde da Fam ília. O processo de cadastram ento das fam ílias e a m aior vinculação com a população perm it iram ident ificar um a dem anda, at é ent ão desconhecida, de pessoas port adoras de lesões de pele crônicas.
Tal processo de cadast ram ent o das fam ílias no t errit ório perm it iu inclusive, ident ificar diversos problem as, queixas, sofrim ent os não cont em plados pelos program as t radicionais. As “ feridas” passaram a ser um aspect o para a assistência de enferm agem no PSF.
No referido est ágio, foi iniciada j unt am ent e com docente e enferm eira especialist a do Depart am ent o de Enferm agem em Saúde Coletiva, um a intervenção de enferm agem j unt o ao serviço, envolvendo os profissionais de saúde da fam ília dessa unidade, visando at ender t al dem anda.
2 Essa necessidade m otivou a im plem ent ação do “ Processo de reconst rução das prát icas do cuidado de enferm agem às pessoas com lesões de pele na UBS JD Boa Vist a” , onde o usuário do serviço, que portava algum t ipo de lesão de pele, passou a ser assist ido pela equipe de saúde da fam ília da UBS j unt am ent e com a enferm eira especialist a da EEUSP e a aluna de graduação. Esse processo foi docum ent ado desde o início quando da capacit ação dos profissionais at é o período at ual onde a m elhoria da assist ência é visivelm ente reconhecida, t ant o pelos profissionais com o pela população.
O referido proj et o, t am bém , foi ut ilizado com o font e de discussão durant e a disciplina ENS 235 do Depart am ent o de Enferm agem em Saúde Colet iva, visando a m elhoria do ensino de graduação na área ( Anexo I ) .
Dentre as situações de assistência que levaram à reconstrução do cuidado, selecionam os duas para serem discut idas e analisadas no present e est udo, com vist as a ident ificar os principais elem ent os que const it uem as dim ensões t ecnológicas da assist ência de enferm agem na atenção básica no âm bito da Saúde Colet iva.
Cabe destacar ainda, que est a pesquisa int egra, o conj unt o de produções desenvolvidas no grupo de pesquisa “ Modelos Tecnoassistenciais e a Prom oção da Saúde” , em que as discussões desenvolvidas no grupo cont ribuem com o em basam ento teórico acerca do t em a est udado.
3 1 I N TRODUÇÃO
1 .1 A ESTRATÉGI A DO PROGRAMA DE SAÚDE DA
FAM Í LI A ( PSF)
1 .1 .1 DESAFI OS DA MUDAN ÇA DO MODELO
As propostas da Reform a Sanit ária explicitaram - se e sistem atizaram - se na VI I I Conferência Nacional de Saúde, em 1986, quando foram criadas as condições no plano político-ideológico para a const rução do Sist em a Único de Saúde ( SUS) .
Este tem com o princípios a universalização, a equidade e a int egralidade da atenção a part ir dos preceit os adm inist rat ivos de regionalização, hierarquização e descentralização político-adm inist rat iva, bem com o gest ão dem ocrática dos serviços e controle social dos m esm os( Barboza, Fracolli, 2005) .
Ent ret ant o, o SUS t em enfrent ado alguns desafios para garant ir a im plant ação de seus princípios e diret rizes na prát ica, pois necessit a concret izar operacionalm ent e um m odelo t ecno- assist encial que alt ere a produção dos serviços e goze de legit im idade social. O desafio de garant ir um a abrangência universal e pública da saúde necessit a de novos m odelos de gest ão, capazes de superar o m odelo neoliberal e m édico- hegem ônico, baseado na m edicina de grupo( Barboza, Fracolli, 2005) .
4 reorganização da produção de cuidados de saúde no âm bit o da atenção básica dos serviços. 0 desenvolvim ento dessa est rat égia t inha com o obj et ivo.
"reorganizar a prát ica assistencial de saúde sob novas bases e crit érios, em subst it uição ao m odelo t radicional de assist ência, orient ado para a cura de doenças e cent rado no hospit al” . ( Brasil, 1998: 1) .
Assim , a est rat égia do PSF pressupunha que a at enção básica à saúde est ivesse cent rada na fam ília, a qual deveria ser ent endida e percebida a part ir de seu am bient e físico e social, o que favorece às equipes de saúde da fam ília, um a com preensão am pliada do processo saúde- doença e t raz à t ona a necessidade de int ervenções que vão além de prát icas curativas.
Outro aspecto que m erece destaque na proposição do PSF é a necessidade de organização dos cuidados a part ir do reconhecim ent o das necessidades da população local, ao invés de disponibilizar at ividades de program as sanit ários de form a vert ical e padronizada. I st o im plica em am pliar o leque de problem as e necessidades a serem identificados e at endidos a part ir dessa nova perspect iva.
5 equipes m ult iprofissionais no desenvolvim ent o do t rabalho ( Barboza, Fracolli, 2005) .
O PSF possibilita aos profissionais realizarem ações de saúde tanto curat ivas com o preventivas, não se rest ringindo som ente ao âm bit o da Unidade Básica de Saúde, o que favorece um envolvim ent o m aior com a população at endida e am plia, tam bém , o obj eto de atuação desses profissionais, um a vez que inclui as dim ensões sociais e hum anas relacionadas à saúde.
A part ir da m aior capilaridade no t errit ório que o PSF perm it e alcançar, dest aca- se o pot encial de operacionalizar a equidade em saúde, um dos princípios fundam ent ais do SUS. Ou sej a, ao conhecer m elhor a população que constitui as diferent es áreas de abrangência das equipes, ist o possibilit a realizar ações diferenciadas, volt adas para as reais necessidades de saúde. Com isso, a equidade pot encializa a resolubilidade nessa nova perspect iva de est rut uração da at enção básica ( Chiesa, Bat ist a, 2004) .
Outro aspecto que m erece ser destacado é a oportunidade de am pliar ações para fortalecer os pot enciais de saúde da população, evidenciando a necessidade de desenvolver novas t ecnologias de atenção apropriadas para a dim ensão da Prom oção da Saúde ( Chiesa, Bat ist a, 2004) . Dessa form a, o PSF configura- se com o produt or e ao m esm o t em po capt urador de dem andas por novas t ecnologias em saúde ( Cam pos, 1992) .
6 im plant ação do PSF se deu com o um a diret riz da Secret aria Municipal de Saúde ( São Paulo, 2002) .
As equipes se const it uem por m édico ( um ) , enferm eira ( um a) , auxiliar de enferm agem ( dois) e agentes com unitários de saúde ( cinco ou seis) . As equipes de PSF no Município t rabalham com cerca de 800 a 1000 fam ílias ( at é 4000 pessoas) .
Os profissionais das equipes de Saúde da Fam ília são responsáveis por: cadastrar as fam ílias, fazer vigilância sanit ária e epidem iológica rum o à vigilância à saúde, conhecer a realidade das fam ílias sob sua responsabilidade, elaborar um plano de enfrent am ent o dos det erm inant es do processo saúde- doença, prest ar assist ência int egral na recuperação da saúde, na prevenção das doenças, na prom oção da saúde e na reabilit ação, realizar consult a m édica, consult a de enferm agem , acolhim ent o à dem anda espont ânea, grupos program át icos, at ividades lúdicas e de exercício físico e visit as dom iciliárias ( Brasil, 2004) .
0 PSF, com o um a est rat égia de im plant ação do SUS, por est ar "em realização" e por apresent ar um a organização do t rabalho em bases não t radicionais, pode ser gerencialm ent e inst rum ent alizada, para organizar sua produção de cuidados, de form a a planej ar intervenções voltadas para as necessidades, cont ando com a part icipação popular ( Barboza, Fracolli, 2005) .
7 acessíveis os program as de assist ência à saúde.
Considerando a est rat égia do PSF com o um novo cam po de prát icas, que envolve o âm bit o fam iliar dos indivíduos, os profissionais deveriam basear- se em novos enfoques da relação ent re as int ervenções individuais e colet ivas, assim com o ent re os saberes clínicos e epidem iológicos no cot idiano das ações de saúde.
De m odo geral, espera- se que o profissional do PSF reproduza prát icas assist enciais, cient ificam ent e com provadas e legit im adas pelo saber biom édico; por out ro lado, é desej ado t am bém um com port am ent o m ais “ hum ano” dos profissionais no lidar com a client ela. O que acontece m uitas vezes é um a assist ência burocrat izada, centrada na queixa biológica por falt a de com preensão do obj et ivo principal do trabalho em que estão inseridos ( Franco, Merhy, 1999) .
O desenvolvim ento deste novo saber e de novas práticas im plica em um a nova disposição para conhecer a realidade e, ao pensar em m udanças no saber e na racionalidade que fundam ent am a Clínica, é preciso pensar que est as transform ações ocorrerão num a at ividade que t em as caract eríst icas de um ofício. Logo, est as t ransform ações precisam com preender as condições dos cenários de atuação, o cont at o com out ros saberes no cot idiano, bem com o os m ecanism os de reprodução do conhecim ent o e de com unicação interprofissionais ( Franco, Merhy, 1999) .
8 ainda que sej a influenciado por planos que t ranscendem o est rit am ent e individual, com o o cultural e o sócio- econôm ico ( Franco, Merhy, 1999) .
É na valorização da fala e da escuta e, consequent em ent e, da narrat iva com o m eio e fim da prát ica clínica, que podem ser repensadas e t ransform adas as t écnicas instrum entalizadoras e form uladoras do ato e do saber clínico, desenvolvendo novas habilidades e at it udes dos profissionais de saúde, ao int egrar às suas prát icas, elem ent os com o: a escut a, capaz de cont ext ualizar a hist ória e as “ est órias” de vida das pessoas; o silêncio recept ivo, e um discurso que incorpore a ét ica at ravés de um a relação m ais eqüidist ant e ent re aquele que cuida e é cuidado ( Franco, Merhy, 1999) .
9
1 .1 .2 PROBLEMAS EMERGEN TES N A
ATEN ÇÃO BÁSI CA A PARTI R DA TERRI TORI ALI ZAÇÃO
As equipes de saúde da fam ília ( ESF) , responsáveis por colocar em prát ica as ações de saúde propost as pelo PSF, incorporando os princípios básicos do SUS, t rabalham com definição de t errit ório de abrangência, adscrição da client ela, cadast ram ent o e acom panham ent o da população da área.
Ao desenvolver suas at ividades, segundo o Minist ério da Saúde, a ESF deve conhecer as fam ílias do t errit ório de abrangência, identificar os problem as de saúde e as sit uações de risco existentes na população, elaborar um plano de ações para enfrent ar os det erm inant es do processo saúde/ doença dessa população, program ar at ividades educat ivas e int erset oriais relacionadas com os problem as de saúde e prest ar assist ência int egral às fam ílias sob sua responsabilidade no âm bit o da At enção Básica. Para, além disso, poder propiciar o levant am ent o de necessidades dos diferent es grupos sociais ( Brasil, 2004) .
Segundo a Secret aria Municipal de Saúde ( São Paulo, 2002) , são t rês os grupos de problem as para a im plant ação do PSF:
- os relacionados à dificuldade de subst it uir o m odelo e a rede t radicional de at enção à saúde;
- aspect os afet os à inserção e desenvolvim ent o de recursos hum anos;
10 A declaração de Alm a At a ( OMS, 1978) propõe “ os cuidados prim ários de saúde” com o a saída para os problem as do setor, caracterizando especificam ente esses cuidados com o,
“ um a educação concernent e aos problem as de saúde que se colocam , assim com o os m étodos de prevenção e de luta que lhes são aplicáveis, a prom oção de boas condições alim ent arem e nut ricionais, um abast ecim ent o suficient e de água saudável, m edidas de saneam ent o básico, a prot eção m at erna e infant il, incluído o planej am ent o fam iliar, a vacinação cont ra grandes doenças infecciosas, a prevenção e o cont role de endem ias locais, o t rat am ent o das doenças e lesões com uns e o fornecim ent o de m edicam ent os essenciais”
( OMS, 1978: 2).
A citação acim a reforça a im port ância desse âm bito em nível int ernacional, destacando- se a necessidade de inst rum ent alizar a população em direção à busca de seus direit os e const rução de cidadania, prom ovendo assim , o alcance do que foi propost o.
Essa rupt ura com o m odelo m édico cent rado, requer dos profissionais m udanças “ nos m icroprocessos de t rabalho em saúde” ( Franco, Merhy, 1999: 25) , o que consist e em um desafio para as prát icas da enferm agem na At enção Básica. Alguns aut ores indicam que a ênfase das ações de enferm agem no m odelo t radicional da Atenção Básica volta- se m ais para a gerência dos processos m eio da Unidade Básica ( provisionam ent o de m at erial, supervisão do pessoal, elaboração de rot inas, et c) do que para a assist ência propriam ent e dit a ( Brasil, 1997) ( Alm eida, 1997) .
11 subst it uição do m odelo t radicional.
Ao invés da dem anda program át ica ant es exist ent e, a população passou a ser at endida respeit ando a sub- divisão em m icro- áreas, t endo um a equipe m ultiprofissional responsável por sua assist ência; e os profissionais passaram a ser responsáveis por cadast rar, conhecer e at ender essas fam ílias.
Esse processo de m udança fez com que quest ões com o, o despreparo em lidar com dem andas at é ent ão desconhecidas viessem à t ona, e a falt a de recursos e t ecnologias para se operar o trabalho em saúde ficassem evident es. A part ir daí, m edidas de reest rut uração e capacit ação desses profissionais passaram a ser m ais desenvolvidas, principalm ente através de est udos que cont ribuem com o aprim oram ent o do t rabalho da enferm agem em Saúde Colet iva.
Segundo Franco e Merhy ( 1999) , um a respost a para essas questões está em se realizar,
“ o acolhim ent o ao usuário, at ravés da escut a qualificada, o com prom isso em resolver seu problem as de saúde, a criat ividade post a a serviço do out ro, e ainda, a capacidade de est abelecer vínculo, form am a argam assa da m icropolít ica do processo de t rabalho em saúde, com o pot ência para a m udança do m odelo” ( Franco, Merhy, 1999: 32) .
12 2 REFEREN CI AL TEÓRI CO
2 .1 PROM OÇÃO DA SAÚDE
O conceit o m oderno de prom oção da saúde, assim com o sua prát ica, surge e se desenvolve de form a m ais vigorosa nos últ im os 20 anos, nos países em desenvolvim ent o, e, além das m ot ivações ideológicas e polít icas dos seus principais form uladores, surge cert am ent e, com o reação à acentuada m edicalização da saúde na sociedade e no interior do sistem a de saúde( Czeresnia, Freit as, 2003) .
A idéia da prom oção da saúde t raduz- se em expressões próprias na realidade at ual, com o ´ polít icas públicas saudáveis` , ´ colaboração int erset orial` , ´ desenvolvim ent o sust ent ável` . Resgat a- se a perspect iva de relacionar saúde e condições de vida, e ressalt a- se o quant o m últ iplos elem ent os – físicos, psicológicos e sociais – estão vinculados à conquista de um a vida saudável, dest acando- se a im port ância t ant o do desenvolvim ent o da part icipação colet iva quanto de habilidades individuais ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
Observa- se ainda que, em um m undo globalizado, a prom oção da saúde apresent a um ´ fort e com ponent e int ernacionalist a` , present e em todos os seus docum entos de nat ureza m ais polít ica, sej a no ent endim ent o dos problem as, sej a nas propost as de int ervenção ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
13 com m últ iplas est rat égias, m edidas e at ores. Com isso, o discurso prevalent e no cam po da prom oção da saúde procura caract erizá- la pela ´ int egralidade` , sej a no entendim ento dos problem as no processo saúde- doença- cuidado, sej a nas respost as propost as aos m esm os ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
A grande valorização do ´ conhecim ent o popular` e da part icipação social conseqüent e a est e conhecim ent o est á na base da form ulação conceit ual da prom oção da saúde ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
Ao se considerar a possibilidade de int ervenções volt adas para o cont role de danos, riscos e de causas ( determ inantes sócio- am bient ais e necessidades sociais) , pensava- se na perspectiva de incorporar a prom oção e a proteção da saúde ao conj unt o art iculado de m edidas adot adas pelo SUS.
As ações program áticas de saúde e a oferta organizada em est abelecim ent os de saúde poderiam se art icular com as ações de vigilância sanit ária, de vigilância epidem iológica e da assist ência m édico- hospit alar. Do m esm o m odo, t ais ações set oriais seriam capazes de se int egrarem à int ervenção social organizada e às polít icas públicas int erset oriais ou transetoriais que configuram o espaço da prom oção da saúde ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
A Cart a de Ot t awa ( 2001) define prom oção da saúde com o
“ o processo de capacit ação da com unidade para atuar na m elhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo um a m aior part icipação no cont role dest e processo” ( Brasil, 2001: 19) .
14 resgata a produção social da saúde, reforçando a responsabilidade e os direit os dos indivíduos e da com unidade pela sua própria saúde ( em powerm ent ), salientando a necessidade do prot agonism o social m ais do que a esfera técnica na t ransform ação da sociedade. Dest aca ainda, seus papéis de defesa da causa da saúde ( advocacy) , de capacit ação individual e social para a saúde e de m ediação ent re os vários set ores envolvidos ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
Segundo Laverack e Labonte apud Becker ( 2004) , o
em powerm ent pode ser definido com o o m eio pelo qual as pessoas adquirem m aior controle sobre as decisões que afetam suas vidas; ou com o m udanças em direção a um a m aior igualdade nas relações sociais de poder, ou sej a, nas relações com quem det ém recursos, legit im idade, aut oridade e/ ou influência, por exem plo.
Para a prom oção da saúde, tanto o em powerm ent
com unitário quanto o individual são considerados im port ant es, assim com o suas dim ensões, aut est im a, aut o-eficácia, legit im idade polít ica, coesão social, pert encim ent o e redes de apoio ( Becker, 2004) .
Wallerstein ( 1992) enfatiza que, idealm ente, o
em powerm ent deve ser avaliado em t odas as suas dim ensões, individual e colet iva, t ant o em seu processo com o em seus result ados. Essas avaliações devem t er um carát er part icipat ivo e que gerem , pelo seu próprio processo, um a m aior m obilização da população na busca de seus direit os.
15 o desenvolvim ent o de habilidades pessoais; e, a reorient ação do sist em a de saúde ( Czeresnia, Freit as, 2003) .
Nest e est udo, a prom oção da saúde é com preendida com o um cam po que m uda o eixo de poder nas relações, buscando desconst ruir a cent ralidade do poder no t écnico, e inst rum ent alizar o out ro para a conquist a de sua em ancipação no processo do cuidado, at ravés da incorporação dos conceit os de saúde- doença am pliada, int egralidade e equidade.
Essas “ novas prát icas” podem ser estruturadas pelos conceit os de advocacy, em powerm ent e pela articulação com as polít icas públicas int erset oriais, perm it indo, dent ro do eixo de reorient ação dos serviços de saúde, a am pliação do obj et o de int ervenção para os det erm inantes sócio- am bient ais da saúde, cont ribuindo assim em um a práxis t ransform adora.
2 .2 A PRÁXI S DA EN FERMAGEM EM SAÚDE COLETI VA
A práxis consist e na dialét ica exist ent e ent re a t eoria e a prát ica, e segundo Konder apud Egry ( 1996) , a práxis no sentido m arxiano, é,
16 Segundo Vàzquez apud Trapé ( 2005) a práxis se refere à ação do hom em que, fundam entada por um a teoria, transform a a natureza. Ainda segundo o autor, além da práxis que nos é apresent ada com o um a at ividade m at erial, transform adora e aj ustada a obj etivos, há a atividade teórica que não se m at erializa. Por isso, não há com o a práxis ser um a at ividade puram ent e m at erial, um a vez que, t em de haver a produção de finalidades e conhecim ent os, que caracterizam a atividade teórica.
A legislação relat iva ao exercício profissional da enferm agem no art . 8º do decreto 94406, de 1987, faculta, com o atividade privativa do enferm eiro, a consulta e a prescrição de enferm agem e, com o int egrant e da equipe de saúde, a part icipação na elaboração, execução e avaliação dos planos assist enciais de saúde; a prescrição de m edicam ent os previam ent e est abelecidos em program as de saúde pública e em rot ina aprovada pela inst it uição de saúde; e a part icipação em program as e at ividades de educação sanit ária, visando à m elhoria de saúde do indivíduo, da fam ília e da população em geral.
Na rede básica de saúde são at ribuídas aos enferm eiros: responsabilidade, aut oridade e aut onom ia para desenvolver diferent es at ividades, ent re elas a coordenação e gerenciam ent o do am bulatório, a consult a de enferm agem e at ividades educat ivas. Dest e m odo, o enferm eiro part icipa da equipe m ult iprofissional at uando com o agent e facilitador da com unicação e prom ovendo a cont inuidade do program a de prest ação de cuidados ao client e ( Kubo, 2003) .
17 sem um a padronização ou avaliação de acom panham ento de seus result ados; ou sej a, o “ aut ogoverno” que o t rabalhador de saúde possuía sobre o m odo de se fazer assistência, m uit as vezes acabava por det erm inar o perfil do m odelo dessa assistência, sej a esse perfil coerente ou não com a form a que os serviços de saúde estão organizados ( Franco, Merhy, 1999) .
Considerando a práxis um processo m ais com plexo de at uação profissional, se faz necessário recuperar o perfil do enferm eiro que, além de com pet ência t écnica deve com prom et er- se com a responsabilidade, além de reconhecer-se com o suj eito ativo do processo de transform ação da realidade, inst rum ent alizando os usuários na m esm a direção, visando a concretização das diret rizes m ais gerais do SUS.
No cam po da saúde Coletiva, Egry ( 1996) desenvolveu a Teoria da intervenção Práxica de enferm agem em Saúde Colet iva ( TI PESC) , com o referencial Teórico Met odológico para subsidiar as int ervenções.
“ t rata- se da sist em at ização dinâm ica de captar e interpretar um fenôm eno art iculado aos processos de produção e reprodução social referent es à saúde e doença de um a dada colet ividade, no m arco de sua conj unt ura e est rut ura, dent ro de um cont ext o social hist oricam ent e det erm inado, de int ervir nest a realidade e, nessa int ervenção, prosseguir reint erpret ando a realidade para novam ente nela int erpor inst rum ent os de int ervenção”( Egry, 1996: 11) .
Segundo Chiesa, Bert olozzi e Fonseca ( 2000) o t rabalho em saúde,
18 Para que a int ervenção em enferm agem na realidade obj et iva sej a apreendida na sua t ot alidade, t rês dim ensões são consideradas: a dim ensão est rut ural, a part icular e a singular.
A dim ensão est rut ural refere- se aos aspect os m acro-estruturais do obj eto em questão, com preendendo os processos de desenvolvim ent o das relações de produção e da form ação econôm ica e social. Já a dim ensão part icular com preende os processos de reprodução social a part ir dos perfis epidem iológicos e de saúde- doença de classe, considerando as necessidades de saúde ( Egry, 1996) .
Cabe aqui ressalt ar, perfis epidem iológicos, com o o resultado da conj unção entre os perfis de reprodução social e os perfis de fort alecim ent o e desgast e dos grupos sociais, que devem ser m onit orados com o at ividade nuclear no cont role de saúde do colet ivo ( Bert olozzi, Fracolli, 2001) .
“ sob essa orient ação, o m ét odo epidem iológico alim ent ará as ações de m onit oram ent o e vigilância volt adas para os det erm inant es ( perfis de reprodução social – form as de t rabalhar e de viver) e os result ados ( perfis saúde- doença - m anifest ações de fort alecim ent o e desgast e) ( Bertolozzi, Fracolli, 2001: 10) .
Sob a perspectiva de necessidades em saúde, não se deve pensar em um a prát ica art iculada em t orno das necessidades biológicas, e sim , considerar os diferent es níveis de necessidades em saúde ( qualidade de vida, enfrent am ent o das discrim inações sociais, aut odesenvolvim ent o hum ano) , a fim de descaract erizar a hierarquização e a sua ordenação em um a relação e prática cent ralm ent e individualizada ( Alm eida, Mandu, 1999) .
19 individual na organização social e na expansão de sua consciência. Na saúde colet iva, a perspect iva de TI PESC possibilit a um a com preensão m ais profunda e com plexa dos fenôm enos que caracterizam o processo saúde- doença ( Egry, 1996) .
Nessa propost a, para que os profissionais da saúde possam lidar com as quest ões de saúde a part ir de um conceit o m ais am plo, o Est ado t em um papel regulador das prát icas e da form ação desses profissionais, buscando preparar os t rabalhadores para que sej am sensíveis à conscient ização sobre os problem as da realidade, num a perspect iva de t rabalho conj unt o que se valha de out ros saberes. Trata- se do desafio de art icular ações sobre as dim ensões descrit as, ext rapolando o âm bit o biológico e curativo das intervenções em saúde, sem negligenciar a qualidade da assist ência.
Sendo assim , para que a práxis t ransform adora se concretize, se faz necessário a incorporação de novas t ecnologias, a fim de inst rum entalizar os profissionais para a prát ica do t rabalho em saúde.
2 .3 TECN OLOGI AS EM SAÚDE
20 Para Gonçalves ( 1994) , t ecnologia seria,
“ o conj unt o de saberes e inst rum ent os que expressa nos processos de produção de serviços, a rede de relações sociais em que seus agent es art iculam sua prát ica em um a t ot alidade social” ( Gonçalves, 1994: 32) .
E os instrum entos tecnológicos som ente adquirem exist ência concret a enquant o agem nas relações ent re hom ens e obj et os dent ro das relações sociais de produção.
Segundo Mendes e Schraiber apud Meneses ( 1998) , em Saúde Colet iva, a linha de pensam ent o dom inant e, que constitui o referencial teórico de tecnologia do trabalho em saúde, pode ser condensada em um a form ulação t eórica e organizat iva de m odelo t ecno- assist encial. Modelo esse que subordina o saber clínico ao epidem iológico, baseada t am bém em um a concepção de obj et o colet ivo e de perfil de necessidades.
Geralm ente, a discussão das tecnologias traz à tona a idéia de recursos m at eriais com o equipam ent os, aparelhos e inst rum ent os sofist icados. Segundo Cecílio org ( 1994) , no ent ant o, est e arsenal é som ent e produt o do saber acum ulado num dado m om ent o hist órico e serve a um a det erm inada lógica de organização das prát icas.
21 espaços físicos, ent re out ros, const it uem o conceit o principal de t ecnologia no âm bit o desse est udo ( Cecílio org, 1994) .
Para Merhy ( 1997) , est as t ecnologias de gestão do t rabalho consist em no uso de instrum ent os analisadores e autoanalíticos, com o tecnologias pot ent es para propiciar avaliações do trabalho desenvolvido nos Serviços de Saúde.
A idéia de “I nst rum ent os analisadores" se baseia no conceit o de "analisador" propost o por Barem blit ( 1996) , t razido da psicanálise e ut ilizado na análise inst it ucional. Para a psicanálise, um analisador é um fenôm eno result ant e de um a com binação, de um a m ist ura, da articulação de um a t ransição ou de um a t ransação ent re as inst âncias m ent ais, que t êm com o caract eríst ica, exprim ir a problem át ica de um suj eito para que o m esm o possa m anifest á- la e denunciá- la.
22 3 OBJETI VO
23 4 CAMI N HO METODOLÓGI CO
4 .1 OPÇÃO METODOLÓGI CA
A m etodologia escolhida para desenvolver a pesquisa insere- se na abordagem qualit at iva a part ir do est udo de dois casos selecionados do proj eto de int ervenção do Depart am ent o de Enferm agem em Saúde Colet iva, ant eriorm ent e m encionado.
A abordagem qualit at iva considera a relação dinâm ica que existe entre o m undo real e o suj eito e perm ite captar os aspect os específicos dos dados e acont ecim ent os no cont ext o em que ocorrem . O obj eto, não é considerado um dado inert e e neut ro e, sim , rico em significados e relações com os suj eit os ( Chizzot t i, 2001) .
"nest e t ipo de pesquisa o conhecim ent o não se reduz a um rol de dados isolados, são conect ados por um a t eoria explicat iva, onde o suj eit o observador é part e int egrant e do processo de conhecim ent o e int erpret a os fenôm enos at ribuindo- lhes um significado" ( Chizzot t i, 2011: 79) .
A fenom enologia e a dialét ica com põem as orient ações filosóficas da pesquisa qualit at iva, onde a prim eira considera a necessidade de se ir além das m anifestações im ediatas para se alcançar a essência dos fenôm enos; a segunda afirm a a relação dinâm ica existente entre o suj eito e o obj eto no processo do conhecim ent o, valorizando a cont radição entre o fat o observado e a at ividade do suj eito que observa ( Chizzot i, 2001) ( Gil, 1994) .
24 qualit at ivos, devendo deixar de lado preconceit os e predispondo- se a assum ir um a at it ude abert a a t odas as m anifest ações que observa, perm it indo- se alcançar a com preensão global dos fenôm enos, sem adiant ar explicações ( Gil, 1994) .
Essa com preensão, segundo Chizzotti ( 2001) , será alcançada com um a condut a part icipant e que part ilhe da cult ura, das prát icas, das percepções e experiências dos suj eit os da pesquisa, procurando com preender a significação social por eles at ribuída ao m undo que os circunda e aos atos que realizam .
Os casos selecionados foram t om ados com o unidades significativas, sendo suficient es para fundam ent ar um j ulgam ento fidedigno, perm it indo fazer com parações aproxim ativas, generalizações a sit uações sim ilares ou aut orizar inferências em relação ao cont ext o da sit uação analisada ( Chizzot t i, 2001) .
Segundo Chizzot t i ( 2001) , um caso é considerado tam bém com o um m arco de referência de com plexas condições sociocult urais que envolvem um a sit uação e, t ant o ret rat a um a realidade, quant o revela a m ultiplicidade de aspect os globais present es em um a dada sit uação.
25 Yin ( 1984) define o est udo de caso com o um a pesquisa em pírica que invest iga um fenôm eno cont em porâneo em seu cont ext o nat ural, em sit uações em que as fronteiras entre o contexto e o fenôm eno não são claram ente evidentes, ut ilizando m últ iplas font es de evidência.
Segundo Mazzot t i ( 2006) , o m aior problem a da m aioria de t rabalhos apresent ados com o est udo de caso é o fat o de alguns aut ores não o sit uarem dent ro de um a discussão acadêm ica m ais am pla, sim plesm ent e por serem desenvolvidos em apenas um a unidade ( um a escola, um a t urm a) , sem a preocupação da const rução colet iva do conhecim ent o.
Apesar de, Bogdan e Biklen apud Mazzot t i ( 2006) , dissem inarem a idéia de que est udos de caso são um t ipo de pesquisa m ais fácil, por lidar com poucas unidades, desconsiderando a com plexidade desse t ipo de pesquisa, bem com o as dificuldades que lhe são inerentes; foi o cam inho m etodológico adotado por englobar as características favoráveis para o desenvolvim ent o desse est udo, favorecendo o alcance de seus obj etivos.
4 .2 MATERI AL E MÉTODO
26
Os com o revelam qualit at ivam ent e o m odo de operar o cotidiano da construção de um cert o m odelo de atenção em serviços concretos, os que revelam o que os produt os dest e m odo de t rabalhar, perm it indo que se ident ifiquem t am bém os result ados obt idos; os para quê revelam os interesses efetivos que se im põem sobre a organização e a realização cotidiana dos m odelos de atenção nos diferentes serviços, sendo um m om ento favorável para se int errogar os princípios ét icos- polít icos que com andam a exist ência de um serviço de saúde ( Merhy, 1997) .
O contato com o m étodo se deu a partir da realização de proj eto de iniciação científica durante o curso de graduação em enferm agem , cuj a tem ática foi a reorganização da assist ência à saúde no Program a de Saúde da Fam ília a part ir do uso do “ Fluxogram a Analisador” . ( Barboza, Fracolli, 2005)
A escolha desse m ét odo para o t em a em quest ão diz respeit o à perspect iva de com preensão e análise com vistas aos processos em ancipat órios do cam po da prom oção da saúde.
“ o ‘fluxogram a analisador’ é um inst rum ent o capaz de captar a estrutura do processo de t rabalho desenvolvido, evidenciando as lógicas present es nos m esm os, bem com o os saberes e prát icas predom inant es. ( ...) sendo um inst rum ent o pot ent e para operar na direção de se produzir serviços e profissionais de saúde m ais responsabilizados e criat ivos com seu processo de t rabalho” ( Barboza, Fracolli, 2005: 1042) .
27 um a cert a cadeia de produção. Alguns dos sím bolos ut ilizados para a const rução desse diagram a, são padronizados universalm ent e.
Por exem plo, com o desenho de um a elipse, ret rat a- se t ant o o com eço da cadeia produt iva, quant o o fim , cham ando a isso um a representação da entrada e da saída do processo global de produção em análise.
Por m eio de um ret ângulo, retrat a- se o m om ent o nos quais se realizam et apas de t rabalhos im port ant es da cadeia produt iva, em que se realiza o consum o de recursos e produção de produt os bem definidos, que vão servir para abrir novas et apas na cadeia.
Através de um losango represent am - se m om ent os em que a cadeia produt iva enfrent a processos de decisão, de cam inhos a serem seguidos, que aparecem norm alm ent e após cada etapa, e são sem pre m om ent os de decisões e de possibilidades de percursos para se at ingirem et apas seguint es e dist int as.
28 Os m om ent os em que, a part icipação do Depart am ent o de Enferm agem em Saúde Colet iva, da Escola de Enferm agem da USP, foi decisiva no processo de t rabalho esquem atizado, est ão caract erizados por figuras com linhas duplas.
A seguir, a legenda produzida para est e estudo, ilust ra as caract erizações dos m om ent os de início, t érm ino, produção e decisão do processo de t rabalho, assim com o os cam inhos seguidos e as possíveis direções a serem t om adas.
Os casos ut ilizados para o desenvolvim ent o desse est udo foram est ruturados na form a de um fluxogram a analisador, os inícios e fins do processo de trabalho foram selecionados e ident ificados conform e a legenda acim a, a seguir, t odas as
AÇÕES DESENVOLVI NAS NO PRONTO SOCORRO
AÇÕES DESENVOLVI DAS NA UBS
AÇÕES DESENVOLVI DAS EM HOSPI TAL FORA DA REGI ÃO
AÇÕES DESENVOLVI DAS EM HOSPI TAL DE REFERÊNCI A
I NDI CA I NÍ CI O E TÉRMI NO DO PROCESSO DE TRABALHO
I NDI CA OS MOMENTOS DE TOMADA DE DECI SÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
APRESENTA OS MOMENTOS DE PRODUÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
I NDI CAM A DI REÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
I NDI CAM POSSI BI LI DADES DE DI REÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
29 et apas do processo de t rabalho de enferm agem realizado foram organizadas conform e a ordem dos acontecim entos seguindo o m esm o padrão de caract erização.
4 .3 CEN ÁRI O
A adm inist ração do Município de São Paulo é dividida em 31 subprefeit uras ( ANEXO I I ) , sendo a do Butantã a responsável pela adm inist ração do Dist rit o de Raposo Tavares, onde se localiza a Unidade Básica de Saúde Jd Boa Vist a, na qual se desenvolveram as ações de enferm agem ut ilizadas nesse est udo.
4 .3 .1 DI STRI TO DE SAÚDE BUTAN TÃ
A Sub- Prefeit ura do But ant ã BT é form ada por cinco dist rit os adm inist rat ivos, criados pela Lei no. 11.220, de 20/ 05/ 92. Os distritos são os seguint es: But ant ã, Morum bi, Raposo Tavares, Rio Pequeno e Vila Sônia. A área t otal é de 56,1 km2, o que corresponde a 3,75% da área t ot al do
30 Os lim it es t errit oriais da sub- prefeit ura do BT são os seguint es:
- nort e: Lapa ( pelas avenidas Corifeu de Azevedo Marques e Nossa Senhora da Paz) ;
- oest e: m unicípios de Osasco e Taboão da Serra;
- sul: Cam po Lim po ( pelas avenidas Marechal Juarez Távora, Rua Marechal Hast im philo de Moura, Av. Giovani Gronchi, Rua Flávio Am érico Murano, Av. Morum bi) ;
- lest e: Pinheiros e Sant o Am aro ( rio Pinheiros) .
A área do BT é cortada por im portant es eixos rodoviários que fazem a ligação nort e- sul do país, além da ligação ent re o m unicípio de São Paulo e o int erior sul e oeste do Estado. São os seguintes os principais eixos viários: av. Prof. Francisco Morat o, que dá acesso à rodovia Régis Bit t encourt ; av. Eliseu de Alm eida; av. Corifeu de Azevedo Marques; av. Vit al Brasil; av. Morum bi; av. Rio Pequeno, rodovia Raposo Tavares e rodoanel viário Mario Covas.
A Supervisão Técnica de Saúde da Subprefeit ura do But ant ã congrega um a população de 377.351 habitantes, predom inant em ente fem inina, sendo m aior o núm ero de pessoas com idade ent re 25 e 59 anos ( CEI nfo, 2005) .
31 No âm bito da polít ica m unicipal de saúde, a subprefeitura do But antã pert ence à Coordenação Regional de Saúde Cent ro-Oest e, j unt am ent e com Pinheiros, Lapa e Sé. A rede m unicipal de saúde, na área de abrangência, cont a com um hospit al, um am bulat ório de especialidades, um pront o at endim ent o, um centro de referência em DST- Aids, um cent ro de convivência e cooperat iva, além de 14 unidades básicas de saúde ( ANEXO I I I ) .
As Unidades Básicas de Saúde ( UBS) dist ribuem - se nos dist rit os adm inist rat ivos da seguint e form a, 03 no DA But ant ã, Cent ro de Saúde ( CS) do Caxingui, CSI I But ant ã e CS Escola Sam uel B. Pessoa; 02 no DA Vila Sônia: CS Vila Sônia e UBS Jardim Jaqueline; 01 no DA Morum bi: CSI I Morum bi; 04 no DA Rio Pequeno: CSI I Rio Pequeno, UBS DR. José Marcílio Malt a Cardoso, UBS Jardim D’Abril e UBS Ego. Guilherm e Pint o
Coelho ( UBS Vila Dalva) ; e, 04 no DA Raposo Tavares UBS Jd Boa Vista, UBS Paulo VI , UBS São Jorge e UBS Vila Borges.
São com post as por equipes de Saúde da Fam ília o CS Escola Sam uel B Pessoa ( CSE But ant ã) , UBS Jd Boa Vist a, UBS São Jorge, e a UBS Ego. Guilherm e Pint o Coelho ( UBS Vila Dalva) . A UBS JD’Abril se encont ra em processo de im plant ação de equipes de saúde da fam ília.
32 4 .3 .2 UBS JD BOA VI STA
A Unidade Básica de Saúde Jardim Boa Vist a pert ence ao Distrito Adm inistrativo de Raposo Tavares e tem sob sua responsabilidade, segundo I BGE ( 2000) , um t ot al de 22.000 habit ant es.
Desde 2002, essa unidade vem se est rut urando segundo a est rat égia do Program a de Saúde da Fam ília e, para t ant o cont a, no m om ent o, com seis equipes de Saúde da Fam ília no seu int erior.
Para organizar o processo de t rabalho da UBS, segundo a propost a do PSF, a unidade Jardim Boa Vist a foi dividida em seis m acro áreas, caract erizadas por cores: branca, verm elha, azul, am arela, verde e lilás. Cada m acro área possui sob sua responsabilidade 800 a 1000 fam ílias e a cada m acro área corresponde um a equipe de saúde da Fam ília. A divisão dessas m acro áreas envolveu aspectos territoriais e dem ográficos.
Cada Equipe de Saúde da Fam ília da UBS Boa Vist a é com post a por um m édico, um a enferm eira, dois auxiliares de Enferm agem e seis Agent es Com unit ários de Saúde ( ACS) . A im plant ação do PSF no m unicípio contou com a participação de instituições parceiras, sobretudo para viabilizar a cont rat ação dos ACS. Na região em quest ão, a parceria se dá com a Fundação Faculdade de Medicina da USP.
33 A UBS cont a ainda, com o invest im ent o do Depart am ent o de Enferm agem em Saúde Colet iva da Escola de Enferm agem da USP em disponibilizar um t écnico, nível superior, com um a carga de t rabalho de 20 horas sem anais na unidade para desenvolvim ent o de at ividades de apoio ao ensino e pesquisa.
Em relação à art iculação com a rede hierarquizada e regionalizada, as referências priorizadas por est a unidade são: am bulat ório de Especialidades do Peri- Peri; Pront o At endim ent o Bandeirant e ( Dr. Caet ano Virgilio Net o) , Hospit al Mario Degni e Hospit al Universitário.
Apesar de pert encer a um a região com um índice de desenvolvim ent o hum ano elevado e de cont ar com a est rut ura que a Universidade de São Paulo oferece, a realidade da população at endida pela UBS Jd. Boa Vist a é m uit o diferent e dos dados est at íst icos.
34 5 RESULTADOS
5 .1 ESTRUTURAÇÃO DOS PROCESSOS DE ATEN ÇÃO POR MEI O DO FLUXOGRAMA AN ALI SADOR
5 .1 .1 CASO I : Sr G
No segundo sem est re de 2004, Sr G, de 83 anos, sofreu um a queda em sua residência, onde m orava sozinho, evoluindo com quadro de confusão m ent al.
A filha procurou um a unidade de Pront o Socorro Municipal para at endim ent o do pai, est e foi avaliado por um m édico que ident ificou o quadro de rebaixam ento do nível de consciência e orientou que o idoso ficasse aguardando a realização de exam es para descartar a hipótese de t raum at ism o crânio- encefálico ( TCE) .
35 A fam ília não recebeu orientação sobre os cuidados necessários das lesões, nem m esm o sobre os sinais de piora ou m elhora. Diant e da insegurança solicit ou visit a da UBS próxim a à residência da filha, com quem o idoso passou a residir devido à perda de sua aut onom ia para o aut ocuidado.
A enferm eira da equipe de saúde da fam ília realizou um a visit a dom iciliária e, ao avaliar as condições do Sr. G, concluiu que a UBS não dispunha dos recursos necessários para o at endim ento, solicit ando auxílio de alunos e docent es da EEUSP.
Identificado rebaixamento do nível
de consciência
Idoso fica internado em maca
no PS por 15 dias
Diagnosticado pneumonia
Aguarda vaga em hospital de referência para tratamento da BCP Encontrar
vaga BCP é tratada em
maca no PS por mais 10 dias
NÃO
Permanece longo período internado Total: 40 dias Recebe alta com sérias
úlceras por pressão
Permanece mais 15 dias internado em
maca no PS É reavaliado
36 A enferm eira da equipe de Saúde da Fam ília j unt am ent e com a docent e, a t écnica especialist a do Depart am ent o e a aluna da EEUSP iniciam o at endim ento às lesões de pele com m at erial com prado pela fam ília, pois a UBS não dispunha dos m at eriais necessários. A assist ência de enferm agem no m om ent o incluiu a orient ação da fam ília quant o às necessidades de cuidado do idoso acam ado.
Em paralelo, iniciou- se um processo de capacitação dos profissionais da UBS em lidar com as lesões de pele, assim com o a organização da sala de curat ivos exist ent e, resgat ando o prot ocolo de curat ivos da Secret aria Municipal de Saúde.
Passou a morar com a filha devido perda da
autonomia
Família sente-se perdida ao prestar os primeiros cuidados ao
idoso
Solicitar visita da UBS próxima da residência da filha
SIM
Enfermeira da ESF realiza VD À família
Enfermeira faz anamnese e exame
físico
Enfermeira identifica necessidades de cuidado
do idoso e sua família
Enfermeira verifica condições reais da UBS em
lidar com as lesões de pele do idoso Conclui que falta
capacitação técnica e materiais necessários
Solicita ajuda de alunos e docentes da
EEUSP Possibilidade de aluno e
37 Após um período de t rês sem anas com at endim ent o dom iciliar diário, foi ident ificada a piora de duas das cinco lesões de pele, sendo ident ificada a necessidade da realização de um debridam ent o cirúrgico. O encam inham ent o para hospit al de referência foi realizado pela ESF, m as na ausência de vaga, o procedim ento foi realizado em um hospit al fora da região por int erm édio do conhecim ent o pessoal de um a agent e com unit ária de saúde que t am bém era am iga da fam ília. Para que o debridam ent o fosse realizado foi necessária a part icipação de um fam iliar do Sr. G ( seu net o) auxiliando o m édico, pois não havia profissional disponível no Hospit al, segundo relat o da fam ília.
Assistência à família: demonstração de técnicas de mobilização e higiene, estímulo para melhorar a
comunicação, envolvimento do familiar mais disponível no cuidado direto, reforço da importância
de expressarem sentimentos diante da situação.
Inicia-se um processo de capacitação técnica em
lesões de pele na UBS com os profissionais de
enfermagem Resgate do protocolo de curativos da SMS Reuniões periódicas com os profissionais para discutir demandas e
necessidades da Unidade
Organização da sala de curativos SIM
Reciclagem com os profissionais na assistência às lesões de pele
Possibilidade da família adquirir/comprar
os materiais necessários à assistência
SIM
Solicitado aos Familiares a compra
dos materiais
Continuidade da assistência às lesões de
pele com material adquirido pela família
Assistência às lesões prestada por auxiliar de
38 O t rat am ent o prosseguiu na UBS e a fam ília foi orient ada pela t écnica especialist a e aluna da EEUSP sobre os direit os existentes a um a assistência int egral à saúde. Após 20 dias aproxim adam ent e foi observado piora do estado geral do Sr. G, e um novo encam inham ent o ao hospit al de referência foi realizado pela ESF. A fam ília conseguiu a vaga, m as m esm o após receber a assist ência necessária, Sr G. evoluiu m al e foi a óbito. Necessário realizar debridamento cirúrgico Segue assistência às outras lesões Feito mento a hospital de referência Encontrado vaga Segue tratamento na UBS enquanto aguarda vaga
NÃO Após um mês
e meio de tentativas mal
sucedidas
ACS da UBS agenda procedimento em
hospital de outra região com médico de
seu convívio social Família leva idoso
à esse hospital SIM
Médico comunica à família a falta de recursos do hospital
Avalia as lesões de pele do idoso
Discutir com a família se realiza ou não
o debridamento
SIM Médico realiza o debridamento superficial das lesões
Neto do idoso auxilia no procedimento devido
a falta de profissional
Retorna para casa Segue tratamento na UBS Identificado piora
39 Após o óbit o do Sr G. a fam ília decidiu doar os m at eriais que sobraram para a UBS, o que possibilit ou o início da assist ência à lesão de pele da Sra D., o caso I I que será descrit o a seguir.
Família doa os materiais não utilizados a UBS
NÃO
SIM Continuidade da assistência às pessoas atendidas
na UBS
Profissionais aptos e lidar com lesões de
pele Após mais 20
dias de tratamento
Detectado piora do estado geral do
idoso
Conseguir vaga novamente em hospital de
referência
SIM Família procura novamente hospital
de referência
Família possui maior orientação sobre seus direitos (empowerment)
Idoso fica internado em hospital de
referência Recebe a
assistência necessária Evolui mal e
40 5 .1 .2 CASO I I : SRA D
Sra D., de 75 anos, possuía um a lesão em m em bro inferior direit o há 10 anos sem t rat am ent o efet ivo, seguindo um a prescrição m édica de lim peza com água e sabão e m anutenção da lesão descoberta. Após o início da capacitação dos auxiliares de enferm agem da UBS na at ualização do cuidado em feridas, a Sra. D foi visit ada por um a auxiliar de enferm agem da equipe de saúde da fam ília que ident ificou o problem a e deu início a um novo t rat am ent o dessa ferida.
Devido a auxiliar de enferm agem conhecer o t rabalho desenvolvido ant eriorm ent e com o Sr G., solicitou visita da enferm eira da UBS, da aluna e enferm eira especialist a da EEUSP para avaliar o caso.
41 A fam ília foi orient ada quant o ao t rat am ent o que seria est abelecido, o t ipo de produt o ut ilizado e sobre as dificuldades da UBS em fornecer os m at eriais de form a regular, esclarecendo dúvidas e expect at ivas. Em paralelo foi solicit ado m at erial para curat ivo às UBS vizinhas para resolução im ediat a do problem a.
A Secret aria Municipal de Saúde de São Paulo j á havia elaborado um Manual de Trat am ent o de Feridas, preconizando o uso dos m at eriais e soluções atualizados. Porém , no âm bit o do Dist rit o do But ant ã, esse t ipo de m at erial não era solicit ado, inclusive por falt a de previsão da quantidade necessária. Com isso, houve o esclarecim ent o do proj et o j unt o aos ACS para que os m esm os auxiliassem na
Auxiliar de enfermagem realiza
VD de rotina à família
Idosa com lesão na perna há
10 anos
Devido a AE conhecer o trabalho desenvolvido na
UBS em relação às lesões de pele
Solicita visita da técnica especializada + aluna da EEUSP
Solicita avaliação da lesão
Avaliam a lesão de pele e agendam nova visita para início do tratamento Iniciar
Assistência à lesão? SIM
UBS não possui materiais necessários
para o curativo
Família não tem condições de comprar
os materiais
Iniciar o tratamento com os
materiais doados
Enfermeira, aluna e técnica da EEUSP levantam as condições de
vida e trabalho familiar
42 busca at iva de pessoas port adoras de lesões de pele, visando o provisionam ent o adequado do m at erial.
A part ir do levant am ent o realizado pelos agent es com unit ários de saúde, dos casos de pessoas port adoras de lesões de pele crônica, at endidas ou residentes próxim as à UBS, foi elaborada um a list a com os principais m at eriais necessários à assist ência adequada dessas lesões.
Essa list a foi encam inhada à Subprefeit ura do But ant ã e à Secret aria Municipal de Saúde j unt am ent e com um pedido de com pra, especificando a cot a m ensal necessária. A com pra foi realizada e a UBS recebeu esses m at eriais em m arço de 2007. Até então o proj eto se efet ivou com o uso de m at eriais em prest ados.
Solicitar materiais junto a laboratórios e UBS vizinha
para resolução imediata do problema
NÃO
SIM
Após muitas tentativas recebem materiais de
UBS vizinha
Levantar os casos de lesões de pele atendidos na UBS juntamente com
os ACS das equipes de PSF
Elaboram uma lista com os materiais necessários a uma assistência
adequa-da aos usuários adequa-da UBS
Encaminhar a lista dos materiais à
sub-prefeitura
Após várias tentativas UBS recebeu os materiais
em março de 2007 Dialogado com
a família sobre as dificulda- des da UBS em adquirir os materiais,
esclarecendo dúvidas e expectativas Material doado
não será suficiente até o fim do
43 Ainda em relação à Sra. D, apesar de haver m elhora im port ant e da lesão e da fam ília não referir dúvidas em relação ao t rat am ent o após 15 dias, foi observada um a resistência em relação ao m esm o. Ao retornar às VDs era freqüent e a hist ória de ret irada dos m at eriais da pele ant es do t em po det erm inado, o não cum prim ent o das condut as est abelecidas, sendo que houve, t am bém , um a dificuldade em identificar o cuidador diret o, um a vez que havia divergências ent re a filha solt eira que residia com a Sra D. e out ra filha que residia no m esm o quint al.
Foi necessário realizar um a intervenção no âm bito fam iliar e após essa int erferência as filhas opt aram por cont inuar o t rat am ento na UBS m esm o sendo diferent e da condut a m édica ant eriorm ent e est abelecida.
A assistência passou a ser efetuada com m aior freqüência e foi observada m elhora na adesão ao t rat am ent o. I dent ificou-se a necessidade de realizar um exam e com plem ent ar ( doppler) para que a conduta est abelecida fosse reavaliada.
Interferir no âmbito
familiar NÃO
Questionam-se dúvidas e reais dificuldades em
aderir ao tratamento
Dúvidas são respondidas considerando o que é incômodo para a família SIM
Filhas optam por continuarem o tratamento
na UBS
SIM
Reinicia-se a assistência à
lesão Conduta é diferente
das prescrições médicas anteriores
44 A fam ília recebeu o encam inham ent o para o hospit al de referência e foi orientada quanto aos seus direitos.
O exam e foi realizado e a necessidade de se m odificar a condut a confirm ada, pois t rat ava- se de um a úlcera m ist a e não exclusivam ente venosa com o se havia presum ido no início. O t rat am ent o seguiu com condut as adequadas à nova situação e, após oito m eses do início, a lesão cicatrizou. Os ACS relat am que é com um encont rar a Sra. D. cam inhando no bairro e, além disso, observou- se m elhora das relações fam iliares.
Necessário realizar exame complementar
Família recebe encaminhamento para procurar hospital
de referência
Família é orientada quanto aos seus
direitos
Exame complementar é
realizado?
NÃO
SIM
Retorna para casa e segue tratamento na
45 5 .2 OS FLUXOGRAMAS AN ALI SADORES E AS POSSI BI LI DADES DE DI REÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
Seguem - se os dois casos utilizados nesse estudo, est rut urados sob a form a de fluxogram as, e que “ ilustram ” o processo de trabalho com pleto realizado na UBS Jd. Boa Vist a.
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50 6 DI SCUSSÃO E AN ÁLI SE: I DEN TI FI CAN DO “OS RUÍ DOS” DO PROCESSO DE TRABALHO
A partir das inform ações apresentadas nos fluxogram as, passarem os a descrever as dim ensões tecnológicas das int ervenções de enferm agem realizadas nos dois casos descrit os.
A represent ação gráfica da t raj et ória dos processos de t rabalho, que se conseguiu com os fluxogram as, nos perm it e ant ecipar os m om ent os iniciais de análise, um a vez que o próprio fluxogram a, devido à sua ext ensão e configuração, é, em si, um “ ruído” , evidenciando as descont inuidades nas relações ent re os níveis de assist ência, a descrição de m ovim entos unidirecionais no sist em a e a freqüência dos t raj et os realizados desnecessariam ent e, que result aram no prolongam ent o do seguim ent o clínico e no adiam ent o da resolução dos problem as nos dois casos apresent ados ( Meneses, 1998) .
“falhas” e “ ruídos” , em vez de serem escutados com o em ergência de possibilidades de novas int encionalidades no cam po de ação, fundam ent alm ent e no cam po das necessidades, seriam vist as com o “ disfunções” a serem corrigidas” ( Merhy, 1997: 124) .
51 O início do processo de t rabalho no caso do Sr. G. se dá a part ir da assist ência recebida em um a unidade de Pront o Atendim ent o, que evidencia problem as na estruturação desse serviço, desde a atenção ao aspecto biológico e fam iliar, quant o à art iculação com as unidades de referência e cont ra-referência. Esse fat o reforça a idéia que não exist e um a única port a de ent rada no sist em a de saúde e sim de que os serviços precisam est ar art iculados em rede, para dar prosseguim ent o a part ir de qualquer m om ent o de ent rada, sem pre visando a art iculação e com plem ent aridade.
O processo de avaliação clínica realizada para confirm ação de um t raum a t eve duração de quinze dias aproxim adam ent e. Essa dem ora se deu por dificuldades em se realizar um exam e de im agem com plem ent ar, e, durant e esse período não foram cont em pladas as necessidades básicas de higiene e conforto, ocasionando problem as secundários. Est as últ im as são de responsabilidade específica do serviço de enferm agem da inst it uição.
Considerando a com plexa configuração t ecnológica do t rabalho em saúde, a qualidade da assist ência é conseguida som ent e quando o profissional de saúde est á claram ent e preocupado com a defesa possível da vida do usuário, o controle dos riscos de adoecer ou agravar seu problem a, buscando desenvolver ações que perm it am um m aior grau de aut onom ia do usuário ( Franco, Merhy, 1999) .
52 j ulgam ent o da sit uação, m as é preciso ressaltar que a assist ência de enferm agem realizada com m aior aut onom ia e de form a sist em at izada, pode garant ir os cuidados necessários independent em ente do esclarecim ento do diagnóst ico clínico.
O art .16, da lei no. 10.714, garant e a presença de acom panhante durante a perm anência de idosos em unidades de saúde, poderia ser aproveit ada para realizar um a prát ica educat iva, orientando o fam iliar quant o aos cuidados e necessidades do idoso; m uit as vezes é vist a de form a errônea pelos profissionais.
Ao invés de incluir os fam iliares de form a at iva e respeit osa no cuidado, acabam suport ando a presença por ser um direit o adquirido, ou envolvendo- os num a prát ica de t rabalho alienado com o subst it uição da m ão de obra.
O usuário recebeu alt a da unidade com feridas graves, a fam ília não foi orient ada quant o ao cuidado no dom icílio, não houve com unicação ent re a unidade de Pront o At endim ent o e a UBS próxim a da residência, apesar de pert encerem à m esm a região de abrangência, cabendo som ent e à fam ília dar cont inuidade a esse cuidado.
53 A part ir da iniciat iva da fam ília de procurar auxílio na Unidade de Saúde da Fam ília próxim a à residência da filha é que se inicia o processo de trabalho no âm bit o da At enção Básica.
Por se t rat ar de um a unidade de PSF, há a pot encialidade de se realizar ações de saúde, t ant o curat ivas com o prevent ivas, além dos m uros da unidade básica de saúde, o que favorece m aior envolvim ent o das equipes com a população at endida, além de am pliar tam bém o obj eto de atuação da área da saúde, não se lim it ando m ais som ente à dim ensão biológica, m as incluindo as dim ensões sociais e hum anas relacionadas à saúde ( Merhy, 1999) .
Esse caso gerou um a dem anda que evidenciou a responsabilidade dos profissionais das equipes de saúde da fam ília a responderem por lesões de pele crônicas, que exigiam um m aior preparo t écnico, ant es desconhecido no m odelo tradicional.
Apesar da exist ência de um Manual disponível no âm bit o cent ral ( São Paulo, 2002) , que recom endava as ações referent es a essa assist ência, os equipam ent os de saúde da região, m ais especificam ent e a UBS Jd Boa Vist a, não desenvolviam suas ações baseadas nesse m at erial exist ent e.
Tal fat o evidenciou a falt a da sist em at ização da assist ência de enferm agem para est es pacient es, a necessidade de um processo de at ualização e capacit ação perm anent e ent re os profissionais e dificuldades na incorporação dos conhecim entos e habilidades dos profissionais para desenvolver um a assist ência efet iva.
54 I dentificam os a falta de insum os adequados, a dificuldade dos profissionais em assist ir essas fam ílias, m uit as vezes solicit ando encam inham ent os para atenção secundária sem necessidade e a exist ência de um a sala de curat ivos funcionando de form a precária e desat ualizada.
Tant o o caso do Sr. G quanto da Sra.D. evidenciam que, na atenção básica, as principais t ecnologias que t em os que usar para realizar as ações estão m uito m ais em nossos conhecim ent os de com o t rabalhar a relação de cidadania entre o usuário e o serviço e as at ividades de grupo de gestão, do que em tecnologias duras e/ ou leve duras, que consist e em equipam ent os, espaços físicos, ent re out ros. Apesar de serem necessários, não são suficientes de form a isolada, ou sej a, são necessárias t ecnologias leves, m uit o m ais cent radas em nossas sabedorias, experiências, at it udes com prom issos, responsabilidades, et c ( Merhy, 1997) .
A part icipação da Universidade de São Paulo fez diferença nesse processo de t rabalho, um a vez que im port ant es quest ões t eóricas puderam ser discut idas, ret om adas e reavaliadas com os profissionais e com as fam ílias envolvidas, gerando um am bient e de est udo e aprim oram ento perm anente das ações.
55 O fat o de ser um problem a crônico, sem resolut ividade há anos, apesar de m uit os t rat am ent os e prom essas, favoreceu a resistência inicial ao cuidado estabelecido pelos profissionais da UBS, m uito diferente dos anteriorm ente est abelecidos.
Os produt os ut ilizados, desconhecidos pela fam ília at é ent ão, geravam opiniões diferent es ent re as duas filhas, um a acreditava ser m elhor seguir as condutas um a vez que, se em t ant os anos nada de fat o foi efet ivo, dessa vez seria diferent e. Já a out ra, que além de filha era a cuidadora, discordava da irm ã, acredit ando que se nem os t rat am ent os m édicos resolveram , não seria esse novo m odo de tratar a lesão que resolveria o problem a.
Foi necessário ent ão um a int ervenção no âm bit o fam iliar, onde, além de se falar sobre o t rat am ent o realizado, foram abordadas quest ões de relacionam ent o fam iliar e dificuldade de ent endim ent o ent re eles. Novam ent e as condut as foram aceit as e reiniciou- se o t rat am ent o.
Segundo Ribeiro ( 2004) a abordagem de fam ília no cenário do PSF deve ser realizada segundo os crit érios: fam ília/ indivíduo; fam ília/ dom icílio; am ília/ indívíduo/ dom icílio; fam ília/ com unidade; fam ília/ risco social; e fam ília/ fam ília; dent re os quais, alguns se aplicam à abordagem de fam ília realizada por esse est udo.
56 m ult idim ensional, m as acabam sendo esquecidas por parte dos profissionais, além de serem obj et o de j uízos de valor ( Ribeiro, 2004) .
A fam ília/ dom icílio com preende a est rut ura m at erial da fam ília, e as condições de cuidado do am bient e são o foco de at enção, um a vez que o dom icilio é a base para a apreensão de lançam ent o de dados est at íst icos e epidem iológicos do processo saúde/ doença, da caract erização das fam ílias que t êm condições e daquelas que necessit am de aj uda, daquelas que requerem vigilância de saúde, ou de out ras que est ão em sit uação de risco sócio- am bient al ( Ribeiro, 2004) .
O caso da Sra. D. dem andou um a ação de m udança im port ant e no dom icílio. Havia um cachorro que dorm ia dentro da residência, tendo acesso inclusive à cam a da pacient e, que se recusava a deixar a lesão ocluída e os pêlos do anim al ficavam aderidos no leit o da ferida.
Foi necessário conversar com a filha, que era a dona do anim al, e explicar a im port ância de m ant ê- lo fora da casa, pelo m enos at é que a Sra. D. concordasse em ocluir a ferida. O fat o favoreceu a concordância da paciente em ocluir a lesão e im pedir o acesso do anim al à sua cam a, que propiciou a dim inuição da cont am inação do local, o que favoreceu o sucesso da intervenção.
