AVALIAÇÃO DA QUALIDAD E DOS SERV�ÇOS PÚBLlCO� DE ATENÇÃO A SAÚDE DA CRIANÇA SOB A OTICA DO USUARIO"
Maristela Pina dos Santos1
RESUMO: Este trabalho util iza abordagem qualitativa , e visa identificar critérios de avaliação dos seviços de saúde sob a ótica do usuário, ao tempo em que avalia o desenvolvimentos do Prog rama de Atenção à Saúde da Criança (PAISC) , que normaliza as ações d e atenção à criança na rede básica de seviços de saúde. Os dados foram obtidos através dos responsáveis por crianças matriculadas, em outubro de 1992 , em quatro u n idades do Distrito Sanitário Barra-Rio Vermelho, em Salvador-Bahia. Através do processo si m u ltâneo de coleta e análise , uti lizando a técn ica da anál ise de conteúdo , foi possível classificar a avaliação em ci nco categorias:motivando a ida ao seviço; tendo exectativas; "escolhendo" um seviço de saúe; avaiando o seviço utiizado; e sugerindo melhoras. Os critérios de avaliação identificados estão mais relacionados a: acesso , relação i nterpessoal; resultado e contin u idade da atenção, que possui graus de valor distintos, conforme os motivos que os levaram a buscar o seviço . Os resu ltados da avaliação mostram que o modelo cl ínico de assistência e a forma de organ ização dos seviços não contribuem para alcançar totalmente os objetivos do PAISC, gerando d ificuldade de acesso e resultados insatisfatórios, por causa das dificu ldades de recu rsos materias, coordenação e continuidade do cuidado.
UNITERMOS: Avaliação de programas - Qualidade do cuidado de saúde - Cuidado da criança - Usuário
1. INTRODUÇÃO
A análise de avaliação dos serviços de saúde sob a ótica do usuários, requer necessariamente uma discussão sobre qualidade em serviço de saúde, não só por que o tema "avaiaçío" é recente, omo pri ncipalmente, o tema "qualidade" é mais recente a i nda .
Qualquer estudo sobre avaliação de seviço , traz noseu ceme a análise de critérios de qualidade. Existem alguns autores como DONABEDIAN(6l, V U OR I (20) , N OG U E I RA( 12,1 3) , q u e v ê m desenvolvendo estudos a respeito, porém , hoje , o tema q ualidade (controle de qualidade, gestão de qualidade, garantia de qual idade) passa a ser questão de sobrevivência no setorde prod ução de bens, como de seviços, face à reorganização da economia i ntern acional (co m petiçã o , n ovas
exigências) , limitados recursos e custos elevados, assim como a necessidade de cada vez mais satisfazer o consu m idor.
A satisfação do usuário deve sero objetivo final de todo o serviço e a busca do alcance desse objetivo deve fazer pate de uma avaliação permanente, em que os usuários falem sobre suas expectativas em relação ao seviço , e quais têm sido os resu ltados. Cremos que a q uestão da satisfação é um elemento impotante da avaliação da qualidade e uma meta a ser alcançada. Potanto deve ser pesqu isada a fi m de contribu ir para o processo de reestrutu ração do sistema brasileiro de saúde: "Ia medici6n de la satisfacci6n es, por lo tanto, un instrumento valioso p.ra la investigacíon, adminstraci6n y planificaci6n" (Donabedian, citado por OLIVEI RA) . (14,p.10)
Ass i m , a o pçã o po r este est u d o v i sa
• Trabalho apresentado como Tema Livre no I Encontro Internacional de Enfermagem dos Pa!ses de Ungua Oficial Portuguesa. Salvador, 1 7 a 20 de abril de 1 995.
P rofessora adju nta do D e partamento d e E n fermagem C o m u n itária da E scola de E nferm a g e m d a UFBA.
ompeedermelhoromudodosujeitoluuis, ao temo em que tenta ilustrar, atavés da compovação, os estudos desenvolvidos nesa áea.
A direção da avaliaão para o seviço de atenção à ade da criana envolve0 Prgama de Atenão Integra l à Saúde da Criança (PAISC), nomalizado elo Minitéio da Saúde e imlantdo nos seviços públicos de saúde dede 1984.
Desta foma, o objetivo dese tabalho é avaliar a qualidade dos seviços públicos de atenção à saúde da criança sob a pespetiva do usuário. Nosso i nterese central é identificar, no ideário d o usuáio, como e l e pecebe o deenvolvimento das ações do PAISC no Distrito Sanitário Barra-Rio Vermelho em Salvador-Ba, buscando levantar os asectos que mais ontibuem para sua atisfaãol insatisfação.
2. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE QUALIDADE
Eta questão surgiu na i ndútria, na década de 30, quando foi desenvolvido um modelo de ontrole de qualidade baseado na i nspeção. Este método foi apefeiçoado posteriormente por Dem i ng e introduzido no Japão a pós a Segunda Grande
Guea. ,
M a is tard e , as exig ê n ci a s d o m ercado competitivo levara m as empresas a buscar u m modelo d e gestão de qualidade , a paz d e poduzir com qualidade e custos reduzidos, enfatizando a satisfação do consumidor, e que viria substituir o então modelo tay/orista, que ergue enormes obstáculos ao alcance destes objetivos, uma vez que o planejamento, nete modelo, etá ditanciado da produção, a supevisão fu nci ona como fiscal ização e os trabalhadores realizam tarefas parciais e fragmentadas, não sendo estim ulados a paticipar.
Uma das vantagens do m odelo de gestão de q u a l id a d e , co nforme nos c h a m a ate n çã o NOGUEI RA(12), é o de coloar, em primeiro plano, os componentes subjetivos de u m produto que lhe confiram qualidade. As deficiências do produto detectadas pelos dados estatísticos, nesse modelo, funcionam omo intrumentos duativos para trabalhadores, técnicos e gerentes, e não apenas como i nstrumento punitivo, como ocorria anteiormente.
Esse modelo foi i ntroduzido noBrasil , no setor i nd ustri a l , na década de 70 e vem sendo
denominado Contole de Qualdade Total (CQ). Diferencia-se dos modelos tradicionais or ser lexível, detalizdo, emitido a patiiaão dos tabalhadores em tdas as etapas da gestão, e onfeido a paticipaão nos lucros da empesa. A gestão de qualidade advém da eliminação do autoritarismo e da inspeção inibidora.
Os efeitos do modelo de g etão da qualidade em relação ao aumento da podutividade vêm sendo obsevados, embora numa pespetiva a longo prazo, uma vez que a implantação de um pograma de qualidade valoriza os recusos h umanos da empresa , e estes sentem-se mais entusiasmados para realização de suas tarefas. Em resumo, verifia-se um aumento da motivação no trabalho, conseqüentemente ocorrendo o aumento da produtividade.
E m re l a ç ã o a o s s e rv i ço s e , mis especificamente, aos serviços de saúd e , a discussão sobre qualidade tem como marco os estudos de DONABEDIAN (6) e VUORI (0), e no Brasil , os estudos de NOG U E I RA (12,13)
A preocupação pela qualidade nos seviços de saúde data de algum tempo, embora estivesse mais ligada à qualidade do cuidado médico, principalmente porque o modelo d e assistência vigente está centrado na cl ínica .
Hoje, com a expansão do capitalismo, cada vez mais os seviços estão empenhados em atender às exigências do usuári o , a fim de minimizar os problemas de concorrência.· Em relação à saúde, uma boa pate d os seviços não é movida pela busca do l ucro, o mercado funciona com baixo n ível de competitividade e, potanto, os programas de qualidade estão ausentes nessa área, ou estão voltados para quantificar, através de indicadores, aspectos da qualidade mais relacionados à eficiência e eficácia dos seviços do que, propriamente , à qualidade total .
Por outro lado, a produção d e seviços d e saúde é executada por u m gru po heterogêneo de agentes, com qualificações e i nteresse d ivesos, que impedem a construção de um espírito de equipe e o orgulho quanto à qual idade d o seviço ·pretado, devido à falta de compreensão e mesmo clareza do resultado final do processo de trabalho.
É
necessário porem destaque a utilidade de cada função na oeracionalização dotrabalho em aúde, e identificar seus efe itos na qual idade dos resultados. Quando o cuidado é oferecido por vários prestadores, a. qualidade deve refletir os seus diferentes papéis desempenhados, valores,objetivos e tecnologias, devendo-se dar maior ê nfase à acessi bi l i d ad e , conti n u i d ade e coodenação do cuidado.
No processo de prod ução , um produto manufaturado, ou um serviço, passa por dois momentos que se fazem necessários até que ele chegue ao consumidor ou usuário: o supote - que são os aparatos e a matéria bruta; e a . inteface
-(16) onde ocorre a interação com o cliente . Tanto
TEBOUL(16) omo NOGUEIA(12), chamam atenão para o fato de que a produção de um seviço diferencia-se de um produto manufaturado, pela interação direta entre o cliente e o seviço, ou seja, existe uma interposição entre prdução do sevio e consumo, colocando o usuário dentro do processo de produção. Assim , a analogia do seviço com a indústria não é totalmente pefeita, uma vez que, na indústria, a matéria-prima é bastante homogênea, enquanto nos seviços a matéia-prima, os usuáios, não são homogêneos, exigindo processos difere ntes q ue levam a resultados diferentes. Quanto mais complexo é o produto, maior necessidade de contro le de qualidade(16).
A paticipação do usuário no processo de prdução dos seviços, vem exigindo medidas de garantia de qualidade que permitam diminuir as dificuldades específicas do setor.
2.1 . Definição de qualidade em saúde
A primeira tentativa de definir qualidade foi feita por Lee e Jones, quando eles baseados em seus "atigos de fé", afirmaram que a boa assistência médica é aquele tipo de medicina praticada e ensinada pelos líderes reconhecidos da profissão média, num momento dado, ou num período de desenvolvimento social, cultural e profissional de uma comunidade, ou grupo populacional.
A patir da década de 50, muitos estudos começaram a ser feitos, buscando entender qualidade como um requ isito necessário aos seviços de saúde. DONABEDIAN(6), um dos pioneiros no estudo deste tema, levanta uma séie de quetões sobre os elementos que compõem a qualidade. Para ele, a qualidade implia qualidade técnico-científica e a qualidade na inter-relação. Mais recentemente, ele acrescenta a questão da .satisfação do usuário como elemento impotante
na definição de qualidade.
Além diso, ele vê a qualidde omo triuto do
cudado mdio, que não de ser desvinulda da quetão ut/eneício. A qualidade, sgudo se
autor, de erdeinda omo: aboltita, quando os snstmiamsissáis a uma oa qualdade; inddualada, quando o julgamento da qualidde onidea os desejos, exetativas, avaliações e meios dos aientes; e
sial, quando, além dos quisitos da inddualizda, onsidea a sua diiu
�
O.. Segundo VUORI ( , existem duas formas de deinirqualidade doseviosde saúde: a qualdade lógica, que se refere à eficiência com a qual a informação é usada na tomada de decisões; e a qualidade ótima, em que se toma significativa a otimização dos seviços de saúde, considerando os custos e os benefícios obtidos. Potanto, o nível de qualidade alana seu máximo quando os benefícios são maiores que os custos.
Os elementos da qualidade dos seviços de saúde, segundo VUORI (21), são: Efetividade: a relação entre o impato real com seu impato potencial numa situação ideal. Eic�cia: ser apaz de produziro efeito desejado. Eiciência: a relação entre o impato real e os custos da produção. EqOidade: distribuição do seviço de acodo com as necessidades de saúde objetivas e ercebidas da população. Aceftabidade: o fornecimento de serviços que estão de acordo com as normas culturais, sociais e outras, e com as expetativas dos usuários em potencial. Acessibiidade: a remoção de obstáculos físicos, financeiros e outros para a utilização dos seviços dispoi íveis. AdequaçJo: o suprimento de número suficiente em relação às necessidades e à demanda. Qualdade Centico-Técnica: o nível de aplicação do conhecimento e da tecnologia.
Etes elements ão mais ou menos exloados, onforme quem esteja definindo qualidade. Em ada sitema de saúde, podemos distibuir quato gruos inteesados: os usuáios, os prOfSSionais, os administradores e os gestores. A efiácia e a efiiência são atributos da qualdade mais ligados aos intereses dos administradores, uma vez que envolvem cutos. Por outo lado, o prestador está mais interesado na qualidade técnico-científica, enquanto, ara os usuáios, a qualidade do evio qiz respeito à adequação e aeitação.
Em resumo, �uando se fala de qualidade, segundo VUORI 1), é preciso espeéificar os aspetos da qualidade, definida por q uem e para quem. "Assim; no contexto da atençJo à saúde, o conceto de quaidade tem or limte o n/vel de
conhecimento e tecnolo
j
a médica disponfvel em uma dada stuação. (1. P. )2.2 Avaliação de qualidade em saúde
A avaliação pode ter diferentes objetivos
onforme o nível em que ocore, e poltico, téni
administrativo ou técnico-oeacional.
DONNABEDIAN(6) sintetizou as abodagens avaliativas na tíade estrtura, poesso e esuHdo: a estrutura d iz respeito aos recursos de oganização admin istrativa das instituições, recusos físicos e humanos, equipamentos e insumos; o processo se refere às atividades de diagnótio e tatamento, assim ono às ativdades de prevenção; e o resultado corresponde ao resultado do processo, concluindo a satisfação do usuáio.
Entender a produção do seviço de saúde de forma interligada em estrutura , processo e euHado, onfome a dassifiaçãode Donabdian, tem possi b i l itado ide ntifi ca r os aspectos considerados críticos no processo de avaliação. A abodagem que busca avaliarresuHado é aquela que inicialmente parece ser a mais fácil, por isso tem sido preocupação, na medida que tentamos identificar a resultante final do seviço prestado. Contudo, tem-se utilizado indicadores negativos
(morbidade, motalidade), � não indicadores
positivos, que indiquem melhoria da qualidade de vida.
É
nessa abodagem que se tem buscadoavaliar a satisfação do usuário, como se este só pudesse identificar este momento, como no caso da produção de bens, porém a interface existente entre usuário e prestador de seviços de saúde indica que a paticipação do usuário no processo de avaliação deve ser contínua. No entanto, mesmo se tratando de avaliação de resultado, o aspecto da satisfação tem sid o de d ifícil mensuraão.
Para avaliar um seviço de saúde, é necessário saber se ele está projetado para atender a um paciente ou a uma população. Quando o pograma atende a uma opulaão, aqualidade deve enfatizar não somente os benefícios oferecidos mas, sobretudo, a sua distribuição social, consideando os atributos: acessibi lidade, coordenação e ontinuidade. Estes atributos odem ser avaliados pelos usuários que mantêm uma relação direta com os seviços, em busca de resolução de seus problemas de saúde.
A ava liaçã o de p rog ra m a , confo rm e (6)
DONABEDIAN , deve responder também pelo
desempenho das subunidades organizacionais, cuja unção é suprir, apoiar, facilitar e potencializar as atividades das unidades e do pessoal que proporciona cuidados de saúde diretamente aos usuários. O sucesso, ou o fracasso, é feito de momentos de verdade que ada usuário vivencia, e q ue difere de acordo com caraterísticas individuais, sócio-econõmicas e culturais, o tipo de instituição onde são tratados, a qualidade do seviço que recebeu e o tipo de agravo.
Esa discussão demonta que "melhorcuidao para todos" não existe. Embora a distribuição da qualidade possa ser pressionada para alcançar um equilíbrio, sempre haverá alguma variação a depender de quem avalia.
A satisfação é um impotante componente da qualidade do cuidado, por isso muitos seviçosjá estão reconhecendo e considerando-a como um objetivo a ser alcançado. A busca da qualidade requer satisfação tanto dos administradores, dos prestadores, como dos usuários, com vistas a atender a suas expectativas. A medida da satisfação é, potanto, um instrumento relevante
para a administração e o planejamento, além de possuir um impotante papel na interação entre o prestadore o usuário, à mdida que sua satisfação é um julgamento sobre a qualidade do cuidado prestado. Ela é a melhor representação de cetos componentes da qualidade, isto é, aqueles que dizem respeito às expectativas dos usuários, quanto aos seus aspetos relacionados à rede de sevios.
2.3. Avaliação da qualidade dos seviços públicos de atenção à saúde da criança e o usuário
A foma como se dá a oganizaão dos seviços de saúde no Brasil, privilegiando aões de caráter curativo, centrada nos hospitais e no ato médico, tem elevado sobremaneira os custos no setor, sem grandes repercussões na qualidade de vida da população.
Em se tratando de seviços públicos de saúde da rede básica, prestados na maioria das vezes à população de baixa renda, o Estado tem nomalizado atavés de prgramasque incoporam metodologias simplificadas de baixo custo, muito embora pemaneam entradasno modelo dínico de assistência, o que não tem causado grande
impacto na solução dos problemas de saúde da população.
Na década de 80, o modelo de desenvolvimento
econômico adotado não criou mecanismos para melhorar a situação m que vivia a população, afet a n d o pri n c i p a l m e nte às cri a n ças e adolescentes. O perfil epidemiológico, nessa época, mostrava que de cada 1 000 crianças
nascidas vivas, 87 morriam antes de completar 1 ano de idade. "A desnutriç10 e a infecç10 atuando reqoentemente de modo simultáneo e sinérgico respondiam por mais da metade dos óbitos infantis" (3. P7). A esse quadro, somava-se o deterioramento crescente do poder aquisitivo da grande maioria da população, agravando as condições de moradia e alimentação.
Esta combinação entre etagnação eonômica e piora na distribuição de renda era grave, principalmente qu�ndo se consideravam os níveis de pobreza já existentes no país, e trouxe gandes :onseqüências aos grupos populacionais.
Esse quadro se fez sentir também na Bahia, com o agravante deste estado estar localizado no Nordeste brasileiro, onde a desigualdade na distribuição de renda e seviços se faz mais
(17,18) presente, segundo dados da UNICEF e de SZWARCWALD et aI. (15).
C resce m , ass i m , as pressões SOCiaiS, obrigando o Governo a adotar diversas medidas, principalmente na área de saúde, para minorar o problema da morbi-mortalidade infantil . Foi proposto, entre elas, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Ciança (PAlsc
t
), ujo ojtivo é reduzira morbi-motalidade de crianças na faixa etária de 0-5 anos.As ações propostas pelo PAISC visavam intevir nos processos patológicos específicos dessa faixa etária, priorizando aqueles cuja morbidade é possível evitar ou controlar. Assim , elas são: a Terapia d e Reidratação Oral (TRO) , que visa o controle de diarréias; o Controle de Infecção Respiratória Aguda (IA) e Imunização Básica. Outras ações de caraterísticas mais gerais são: Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, e oAompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, sendo este adotado como metodologia capaz de integrar as ações básicas do programa.
Para que as ações do PAISC possam ser desenvolvidas a nível de assistência primária, os seviços deverão desenvolver: um sistema de captação precoe da população infantil; conjunto
de fichas e/ou pontuários para o aompanhamento das crianças nos seviços da rede básica de saúde; calendário mínimo de atendimento às crianças nos pri m e i ros 5 anos; conteúdo padronizado para as atividades de I munização, Incentivo ao Aleitamento Materno, Controle de Doenças Diarreicas, Assistências às I RAs e Recuperação Nutricional.
O PAISC foi aprovado em 1 984 e, a patir desse momento, os seviços de saúde da criança na red e bási ca vê m buscando seg u i r a normalização definida, muito embora de forma gradativa e diferenciada, a depender de vários fatores.
A avaliação do pograma de saúde infantil tem sido fruto de alguns estudos, que identificaram determinantes no desenvolvimento do mesmo. Seus insucessos têm sido atribuídos, pelos administradores, a fatores ambientais adversos, i ncompetência da mãe e condições sócio ecônomiasdesfavoráveis. Poém, os vedadeiros obstáculos à sua execução são de natureza ideológica, política e econômica.
Na prática cotidiana de saúde no Brasil, a avaliação não é feita rotineiramente ou, pelo menos, enfrenta dificuldades metodológicas e operacionais. Potanto, as tentativas de avaliação dos seviços de saúde têm enfatizado os aspetos da eficiência e eficácia de algu mas ações específicas, o que tem possibilitado ajustes no programa, muito embora não responda pela qualidade total.
As avaliações de resultados, que medem o i m pacto das ações, têm-se baseado em informações deficientes, ou seja, desatualizadas e sub-registradas. Ainda assim, os resultados mostram deficiências no setor, necessitando de uma coleta de infomações de foma mais regular e sist e m atizad a , p a ra q u e a u m e nte , convenientemente, a probabilidade de seu uso para produção de avaliações que representem a realidade de saúde da população.
A análise da satisfação do usuário do setor saúde na área pública, não tem sido preocupação dos administradores, embora na área privada já exista essa preocupação, face à competição instalada, principalmente, quando se trata de unidades abetas, onde a captação da clientela se faz presente.
Quanto à proteção ao consumidor, obseva-se que, pela primeia vez eta apaee na Constituião Federal, sendo criado o Código de Defesa do
Consumidor (Lei nO 8. 078/1 990
\
em vigordesde março de 1 99 1 , incluindo entre seus direitos básicos: proteção da vida e da saúde, educação para o consumo, escolha de produtos e seviços, informação correta, proteção contra publicidade incorreta e abusiva, poteção contratual, acesso à justiça, facilidade de defesa de seus direitos e qualidade dos seviços públicos. (9)Além d isso , o Estatuto da C ri a n ça e Adolescente(4) vem reforçar os direitos destes grupos etários, o que na nossa ótica cria também instrumentos legais capazes de fazer valer o direito de acesso à seviços de saúde com garantia de qualidade. Muito embora existam, do ponto de vista legal, instrumentos que definem os direitos do consumidor, no caso presente do usuário, faz se necessário consid e rar q u e some nte a oganização da socidade civil poderá possibilitar a transformação de tais direitos em realidade.
3. METODOLOGIA
Considerando que o objeto deste estudo se circunscreve ao âmbito das idéias, e que, para identificar a opinião do usuário, é necessário buscar no seu ideário suas aspirações em elação aos serviços, buscou-se u m a a bord ag e m metodológica mais adequada, q u e possibilitasse obter suas informações, optando-se assim pela pesquisa qualitativa. Essa abordagem não se
'f' f' MINAYO(ll,P.ll}
preocupa quantl Icarcomo a Irma :
. . . mas de lograr expicar os meandros das relações sociais consideradas essência e resultado da atividade humana criadora, afetiva e racional que pode ser apreendida através do cotidiano da vivência, e da expicaçJo do senso comum.
Apesarda cresente utilização das abordagens qualitativas, ainda há dúvidas sobre o que realmente carateriza uma pesquisa qualitativa, além da questão do rigor metodológico. Segundo Bogdan e Biklen, citado por LÜDKE & ANDRÉ (10, P15), a pesquisa qualitativa "envolve obtençJo de daos descitvos, obtios no contato direto do pesquisador com a situaçJo estudada, enfatiza mais o processo do que o produto e se preocupa em retratar a perspectiva dos paticipantes': A análise dos dados tende a seguir
um proe� indutivo.
Dentre os métodos qualitativos, a opção pelo enfoque histórico-estrutural deve-se ao fato de ser um método que permite não só a descrição do
fenômeno como também sua explicação, a patir do entendimento de que "o conhecimento é totalizante e a atividade humana, em geral, é um rocesso de totaizaçJo que nunca alcança uma etapa deinitiva e acabada,,(8,P36}. Assim, no caso específico da avaliação do seviço, a forma de perceber todos os aspectos que compõem a avaliação de qualidade é pate de um todo, que implica em concepções do processo saúde doença;concepçõesde necessidades de saúde e de seviços de saúde; concepções de qualidade, que são produzidas histórica e socialmente.
3.1 Quadro e cenário
Trata-se de um trabalho de avaliação dos seviços prestados nas unidades da rede básica de saúde e, por isso, optou-se pelo espaço do Ditito Sanitário Bara-Rio Vemelho, no Município de Salvador-Ba, porse constituir, historicamente, num campo de prática por excelência do curso de enfermagem, e principalmente de disciplinas às quais a autora já esteve vinculada enquanto docente.
Esse distrito abrange uma área que vai do Campo Grande até a Pituba e pate do Itaigara, localizando-se no quadrante sul da cidade do Salvador. De acordo com os dados fornecidos ela geência do ditrito, a opulação geral descrita no censo de 1 991 era de 324. 968 habitantes,
sendo 4.079 oresondentes a cianças menores
de 5 anos de idade. Essa população é bastante
heterogênea do ponto de vista sócio-econômico, vivendo em assentamentos desordenados em áreas planas e encostas, princi palmente a população de baixa renda. Dessa população,
47,3% percebem até 3 salários mínimos. Nas
áreas onde predominam as classes médias e alta, obseva-se uma ocupação e uma distribuição de renda mais ordenada.
O peil epidemiológio do Ditito aonta como
áreas de maior risco às doenças, aquelas onde prevalece a população de baixa renda, como Nodeste de Amaralina, Engenho Velho da Federação e Vasco da Gama. As doenças de maiorocorência foram asdoençasde veiculaão hídria e as doenças sexualmente tansmissíveis. Dentre as primeiras, a diarréia é a de maior prevalência (62%) , entre as crianças menores de 1 ano de idade, em decorrência dos baixos índies
de esgotamento sanitário associados às baixas condições sócio-econômicas (5). Para atender às
necessidades de saúde dessa população, o Distrito dispõe de seviços públicos de âmbito municipal, estadual e federal, além de outros, clínicas e hospitais de caráter privado.
Denteas unidades de saúde do Distrito, apenas sete desenvolvem algumas ações de saúde preconizadas elo PAISC, e detas, quatro tiveram .
atendimento sitematizado no período estipulado para coleta de dados. Assim , as unidades que fizeram pate deste estudo foram o 1 ° Centro de Saúde, 9° Centro de Saúde, 1 5° Centro de Saúde e o
111
Cento de Ações Especializadas(111
CAE).3.2 Sujeitos
Os usuários dos seviços de atenção à saúde da criança não se restringem à criança, mas também, a sua mãe, seu pai , sua avó, ou adulto reponsáve l , u m a vez q u e o atend i m ento compreende ações de orientação sobre o quê, como e para quê cuidar, tornando-se assim o elemento visado na avaliação do serviço.
Dada a dificuldade em se avaliar as falas diretamente das crianças usuárias dos seviços de saúde, buscou-se entrevistar o adu lto responsável por elas, capaz de fornecer as informações necessárias.
Assim, a população dete etudo foi constituída de dez responsáveis pelas crianças menores de 1 ano, matriculadas em outubro de 1 992 no Seviço d e Aco m pa nh a m ento d o C resci m ento e Desenvolvimento de quatro das sete unidadesdo Distrito Sanitário Barra-Rio Vermelho. A escolha dese mês foi devida à previsão da coleta de dados para se iniciarem novembro de 1 993, tendo desse modo transcorrido um período de um ano de matrícula, oque posibilitaria à ciança seratendida pelo menos seis vezes, como está previsto no PAISC, e assim , os informantes estarem mais aptos a fazer uma avaliação do seviços pretados.
Das cianças maticuladas nesse período (num total de 78) , foi realizada visita a 48 domicílios, dos quais 1 O foram localizados e os responsáveis aceitaram paticipardo estudo.
3.3. Intevenção do cenário
Tendo sido escolhida a pesquisa qualitativa como abordagem capaz de captar a realidade, a técnica da entrevista foi utilizada na coleta dos dados, pois através dela podem serobtidos dados q u e se refe re m d i reta mente ao indivíd u o
entrevistado, isto é, "suas atitudes, valores e • •, ,,(11, p.108)
opmlues
Para estruturação da entrevista, foi elaborado um instrumento com questões abetas e testadas com sete usuários num seviço da rede básica. A patir das respostas a este primeiro instrumento, foi formulada uma questão única abeta, tendo como diretrizes para a conversa um roteiro, cujos ítens surgiram desta entrevista inicial. Além disso, as respostas também foram sendo orientadas para algumas categorias já definidas no marco teórico sobre avaliação como: acessibilidade; aceitabilidade; adequação e satisfação do usuário. A entrevista iniciou com a questão "o que levou a criança ao seNiço de saúde da rede básica e como foi sua experiência?".
Para maior rigor, as falas foram gravadas e as entrevistas foram realizadas pela própria autora nos domicílios. O espaço domiciliar foi escolhido considerando que nele se processam as vivências da população, e é o onde ocorre a patilha de valores, experiências e crenças, obtendo-se um valoressencial para as pessoas alcançarem uma compreensão mais clara de suas atividades.
3.4 Coleta e tratamento
A coleta foi ealizada em três etapas: a primeia, constitu iu do levanta mento em arquivo das crianças matriculadas em ouwbro de 1 992, nas quatro unidádes selecionadas; a segunda etapa foi a realização das entrevistas gravadas em domicílio, que foram realizadas pela própia autora. Em seguida, os dados foram analisados e sentiu se a necessidade de buscar sua confirmação; assim , a terceira etapa se constituiu na volta aos dez domicílios, para obtenção de alguns dados julgados impotantes, e para confirmação dos significados dados pela autora às falas dos informantes. O período de coleta e análise, que foram realizadas simultaneamente, durou sete meses.
Para o tratamento dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo que consiste em quebrarotexto em frases de conteúdo significante, em seguida sendo atribuídos códigos que, após serem agupados, deram origem às categorias. (2) Após a codificação de todas as entrevistas, aguparam-se os cdigosde significados similares, sugindo então as primeiras categorias, que eram d e n o m i nadas ut i l i zand o-se t e rmos q u e explicassem o fenômeno.
Em seguida a essa primeira classificação, as categorias que expressavam idéias semelhantes foram agrupadas, dando origem a categorias maiores.
Dessa forma, procedemos com todas as entrevistas e identificamos 5 grandes categorias:
motivando a ida ao seNiço; tendo expectativas; "escolhendo" um seNiço de saúde; avaiando a
quaidade do seNiço utlizado e sugerindo
melhoras.
4. APR ESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS
R ESULTADOS
Durante a trajetória metodológica do estudo, traçada em busca dos signifiados e das vivências dos usuários nos seviços públicos de atenção à saúde da criança, os dados obtidos permitiram uma melhor compreensão do fenômeno da avaliação na perspectiva do usuário.
Esta perspectiva pressupõe a rtomada dos significados do processo saúde - doença, das necessidades de saúde sentidas, necessidades de seviços de saúde, organização dos seviços de saúde e paticipação populàr. As categorias
identificadas e
r
uivalem-se às apresentadas porDONABEDIAN " que são: motivando a ida ao
seNiço; tendo expectativas; "escolhendo" um seNço de sade; avaiando a qualdade do seNio tizado e sugerindo melhoras.
Na categoria motivando a ida ao seNiço,
obsevamos uma relação direta entre a busca do seviço, e a percepção do usuário do processo saúde e d o ença . N esse sentid o , fo ra m identificados dois motivos que levaram os usuários a buscarem um seviço de saúde: para assistência a nível preventivo, que ocorreu em menorescala; e para asitência a nível curativo, que se constituiu no motivo determinante da sua ida ao seviço. Potanto, a preocupação frente às doenças que atingem seus filhos tem determinado a maior procura de atenção, principalmente quando a criança apresenta febre, que se onstitui no sintoma mais claro da doença.
Assim, a relação de uso que se estabelece com o seviço de saúde, tanto é para as atividades preventivas como curativas. A prioridade or estas últimas evidencia que o processo patológico vem revestido de uma ceta urgência, obrigando os usuários a transporem obstáculos, que em outras circunstâncias, seriam impeditivos.
Na categoria tendo expectativas, obsevou-se
q u e as expectativas dos usuanos estão relacionadas com as experiências anteriores. Neta categoia, encontramos quatro componentes que geram expectativas: precisando atençao; esperando sucesso; precisando de otros seNiço e higiene do ambiente.
Em relação ao componente precisando atençao, obsevamos que os usuários que busam os serviços preventivos expressa ra m suas expectativas mais re lacionad as à relação interpessoa l , possivelmente por não terem possibilidade de medir resultados imediatos. Os que procuram os seviços por motivo de doença, além da relação interpessoal , esperam também eficácia do seviço.
Na categoria "escolhendo" um seNiço, os usuários apontam su as cond ições sóci o econômicas como fator determinante daescolha do seviço público, Ou seja, dentre os seviços institucionalizadosdisponíveis a eta classe social, só existem, em sua maioria, seviços públicos, que deveriam se constituir na pota de entrada do Sistema de Saúde , e q ue na verdade se constituiem na única forma de atenção disponível. Neste caso a "escolha" do se
'
iço recai na facilidade de acesso e no atendimento, que se refere à relação interpessoal . Esse atendimento é avaliado a patir de experiências anteriores, que sevem de parâmetro de avaliação no momento da escolha.Além do acesso e das referências, o que gera l mente é marcad o pelas exposições anteriores, a escolha do seviço recai também sobre as facilidades ou vantagens que este possa lhe oferecer, o que reflete o nível de carência da população usuária dos seviços públicosde saúde, assim como a percepção do modelo de prática médica vigente na atualidade, ou seja, voltada mais para a doença, assumindo a medicação potanto, um papel relevante nesse modelo.
Alguns usuários referiram que, havendo melhores condições inanceiras, pourariam ainda o seviço público, airmando que, tanto no público quanto no privado, ocuidado médico ésemelhante, o que muda é o acesso, pois no privado há maior rapidez e presteza no atendimento, além de maior facilidade para a realização de exames. Mesmo para aqueles que buscaram o seviço público por falta de opção, a escolha entre eles foi feita com base em referências anteriores, ou mesmo por indicação de parentes e vizinhos.
Dentro da categoria avaiando a quaidade do
sevio utiizado, foi possível identificaroscritérios que os usuários lançam mão para avaliação, os quais são: o acesso; o atendimento; o resultado; e a continuidade da atenção.
Quanto ao acesso, apesar de alguns usuários não terem queixas, outros referem a dificuldade em conseguir consulta médica pelo volu me de sol icitações; em re lação ao laboratório e , conseqüentemente, a demora dos resultadosdos exa m es; e a d i ficu l d a d e e m conseg u i r medicamentos, pelas suas poucas condições de compá-los.
A maiori a dos usu ários afi rma que os profissionais dispensam um bom atendimento, isto é, são bem tratados. Embora esta não seja uma regra geral , (depende do profissional), alguns não têm um bom relacionamento, até chegam a trataros usuários com indiferença. Neste caso, os usuários que reclamaram estavam entre aqueles que buscavam o serviço para as atividades preventivas. Quando a criança etava dependendo de cuidados médicos, o que mais prevaleceu foi se o resultado foi positivo; neste caso, eles gostavam do atendimento.
As maiores queixas estavam relacionadas à falta de continuidade da assistência; primeiro, pela falta de informações e, segundo, pela dificuldade de acesso.
Nesse sentido, obseva-se que a adequação da ofeta de seviços corretamente dimensionados para a solução de problemas de saúde prementes da população de crianças menores de cinco anos de idade, omo previto no PAISC, não vem sendo observada, gerando dificuldades qe acesso e continuidade da asistência, além dasdificuldades paa reolver os problemasdascianças e alançar a qualidade desejada, fugindo assim do princípio da adequação.
Os motivos que levaram os usuários a buscarem um seviço de saúde, justificam as falas em relação à identificação dos setores e dos profissionais que atendem no PAISC:
Muito embora o PAISC priorize as ações de cunho preventivo, os profissionais que atendem às crianças nesses setores, principalmente a enfermeira que faz o acompanhamento do crescim ento e desenvO,lvi mento , não são identificados ou, muitas vezes, são confundidos com o profissional médico.
Ete fato pode refletir a dificuldade do usuários de reconhecimento dos papéis dos diversos profissio n a is q u e prestam serviço, d a í a
necessidade de identificação dos atores.
Quanto à ajuda recebida, os usuários afimam que procuam os eviçosque forneem mediação gratuitamente, uma vez que os remédios são caros e eles não dispõem de recursos para comprar; asim omo, aqueles que recebem ajuda de medicação, avaliam o seviço como satisfatóio. Em relação aos resultados da assistência, os informantes desta subcategoria afirmam ter solucionado seus poblemas a nível da ede básica.
Portanto , as sugestões propostas pelos
usuáios na ategoria recisandomelhrreletem
suas necessidades em relação à falta de disponibilidade de seviços de saúde, à falta de continuidade e coordenação dentro da rede, e à falta de gerenciamento com vistas à gestão de qualidade dentro dos seviços públicos, além da falta de recursos materiais (medicamentos) que atendam a clientela. Potanto, as sugestões recaíram sobre o aumento de médicos; presença de laboratórios em todas as unidades; distribuição gatuita de mdiamentos e cumprimentodo horáio por pate dos funcionários, principalmente o médico.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
D estaca ndo o ca ráte r p rov isório d as conclusões neste tipo de pesquisa, podemos afirmarque:
- a avaliação da qualidade dos seviços de saúde, sob a perspectiva dos usuários é um processo contínuo que, ao longo do tempo, vai sofrendo mudanças conforme o momento vivenciado, assim como, de acordo com a percepção que o usuário tem do processo saúde doença, que também é jinâmico, a forma de organização dos serviços e a classe social da clientela, fator considerável da determinação da consciência de cidadania.
- A avaliação é um processo contínuo, a decisão do usuário de procurar um determinado seviço é tomada com base em avaliações anteriores e, a cada momento, novos aspectos estão sendo avaliados.
-A avaliação, porpatedo usuário, embora olque alguns aspectos do sistema, está direcionada, basiamente, paa o cuidado médio, o que reflete o modelo de assistência vigente.
-A satisfação do usuário depende do motivo que o levou a buscar o seviço. Quando a busca é por seviços preventivos, ele valoriza mais a relação·
interpessoal, enquanto para os que procuram os seviços curativos, a eficácia é mais valorizada. - Quanto ao PAISC, a visão do usuário reflete o que vem sendo obsevado nos seviços, ou seja, uma visão curativa, individualizada, que não responde às necessidades oletivasda população, nem vão de encontro aoquadrode mo>i-motalidde infantil. Potanto, afimamos a ncesidade de implatação de um programa permanente de avaliação para
adminitadores, pretadoes e usuários, visando: a) continuação de estudos e projetos de pesquisa neta área, pocurando apofundaros intumentos de análise; b) implantação de um programa de cotole de qualidade; c) duação aa o onsumo; d) onscientizaão do idadão, enquanto gerente/ prestador, do compromisso com a qualidade nos seviços; e) intituição, nas escolas, de educação sobre os direitos e deveres dos usuários.
ABSTRACT: This paer pesents results from research that used a qualitative approach to identify evaluation criteria from an userviewpoint, and tries also to evaluate the work ofthe Whole Care for Children's Health program (WCCHP), wich directs ations in the children are e vi es atthe basic leveI. Dates were otained th patly stutured inteviewing at home with ten adults in charge of children registred in October 1 992 at four units ofthe Barra-Rio
Vermelho District. Through a simultaneous pocess of gathering and analyzing dates, using a content analysis tecnique it was ossible to classifythe esulys in five groups: "motivations to ook forthe sevice; havingexpectations; "chosig'a health sevie; evaluating the sevice
used; and suggesting improvements. The evaluation criteria found are closely related to:
acess; interpersonal relation; results; and continuing care, which possess diferent value degrees accoding to the motives for sevice need. The results of the evaluation showthat the model of clinicai assistance and the form organization of the sevices do not fulfill the objetives of PAISC, breeding acess difficulties, and poor results on account ofthe lack of material resources, coodenation and care continuity.
KEWOR DS: Evaluation - Quality of haealth care - Child care - User
R EFER ÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS
1 . A C Ú R C I O , Franc isco d e Assis, C H E R C H I G L lA , DONABEDIAN, AvdisMariãngela Leal, SANTOS, Max André dos. Avaliaçao da q ualidade de serviços de saúde. Reista Saúde em Debate. Londrina, CEBES, n.33, p.0-53, dz. 1 991 .
2. BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. Traduçao or
Luis Antero Reto e Augusto Pinheiro. Rio de Janeiro: Ed.70, 1 991 . 225p. Traduçao de L'Analyse de Contenu.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Cento de Dcumentação. AsistJnia integral à saúde da ciança: açOes básicas. Série B. Brasia, 1 4, 1 9p. (Tetos básicos de saúde,7).
4. __ o Ministério da Criança. Projeto Minha Gente.
Estatuto da Ciança e do Adolescente. Brasia, 1 991 , 1 10p.
5. CÉSAR, A.L.M., FREITAS, H . E . istibuiçlo espacial de doenças transmissfveis num distito sanitáio de Salvador. Salvador: DMP- U F BA - Distrito Sanitário Barra-Rio Vermelho, s.d . , p.
6. DONABE DIAN, Avedis. The defintion of quality and approaches to its assisment. In : Exloraions in quay
assesment a n d monitoring. Michiga n : H ealth
Administration Pres, 1 0, v.1 .
7. DONABEDIAN , Avedis. Qualidade dos seiços de saúde. 1 979, 6p. (Notas mimeo.)
8. KONDER, Leandro. ° que 6 dial6ica. 23. Ed. São Paulo: Brasiliense, 1 992. 87p. (Coleçao Primeiros Passos)
9. LEI 8.078 de 1 1 de setembro 1 90. Código de deesa do . consumidor. São Paulo: Jalov, 1 90.
1 0. LÜDKE , Menga, ANDRô, Marli E . D .A. Pesquisa em
educaçlo: abordagens qualitativas em saúde. São
Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1 92,
269p .
1 1 . M I NAYO , Maria Cecilia de Souza. ° desaio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: H UCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1 92, 269p.
1 2. NOGUEIRA, Roeto Passos. Conceitos e pincfios para pogramas de
e
stlo de qualidade em seiços de saúde. Rio de Janeiro, fev. 1 93, 3Op. (mimeo).1 3. . Pespeciva da quaUdade em saúde. Rio de
Janeiro: auality Ma<, 1 4, 1 55p.
1 4. OLlV:IRA, Cátia Gomes de. Anáise do conceto de
saisfação do usuáio na obra de Donabedian. Rio de
Janeiro: IMS/U ERJ, 1 992, 36p.
1 5. SZWARCWALD, Célia Landman, LEAL, Maria do Carmo, JOURDAN, Ângela M.F. Motalidade infantil: o custo scial do desenvolvimento brasileiro In: LEAL, Maria do Carmo et aI. (Org). Saúde, ambiente e desenvolimento. Sêo Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1 992, v.2. p.251 -278.
1 6. TEBOUL, James. Gerenciando a dináica da qualidade.
Traduçao por Heloisa Matins Costa. Rio de Janeiro:
Ouality Mark, 1 991 . 292 p. 11. Traduçêo de: La Dynamique
Oualité.
1 7. U N ICEF. I NAN. Peil de cianças e mães no Brail: asectos de saúde e nutriçêo de crianças no Brasil, 1 989. 1 29p.
1 8. U N ICEF. CBIA. Bahia: suas cianças e adolescentes. O que está acontecendo? Salvador, 1 991 , 1 39p.
1 9 . V U O R I , H a n n u . A qualidade da saúde. Re vista
diulgação em saúde para debate. Londrina: CEBES, n.3, p.1 7-25. fev. 1 991 .
20. . EI contol de calidad en los seicios: conceptos y metodoiogfa. Traduçêo por Rosa Delgado Vila. Barcelona: Masson, 1 988. 1 35p. Traduçao de : Oualilty assurance · of health sevices.
Recebido para publicaçêo em 20.4.95. Aprovado para publicaçêo em 1 5.6.95.
