Recebido em 18.12.2006
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 20.07.2007
*Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. Conflito de interesse : Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding : None
1
Mestre em Medicina. Professor-assistente de Dermatologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
2 Doutor em Medicina. Professor adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Mestre em Medicina. Professor-assistente de Dermatologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
©2007 byAnais Brasileiros de Dermatologia
Elastólise pós-inflamatória e
cutis laxa
(doença de James
Marshall): estudo de casos
*Post-inflammatory elastolysis and cutis laxa
(James Marshall disease): case study
*Claudemir Roberto Aguilar
1Bernardo Gontijo
2Everton Carlos Siviero do Vale
3Resumo: FUNDAMENTOS- Elastólise pós-inflamatória e cutis laxasão doenças raras, porém só o Estado de Minas Gerais responde por quase um terço dos casos relatados em todo o mundo. Também são escassos os trabalhos com seguimento dos pacientes. OBJETIVOS- Relatar nove casos observados no período de 1981 a 2004, confrontando seus achados com os 20 casos da literatura.
MÉTODOS- Foram analisadas variáveis epidemiológicas, clínicas, histopatológicas e terapêuticas.
RESULTADOS- Foram observados o predomínio na raça negra (8:1), no sexo feminino (4:1) e nos trópicos (9:1); idade de
iní-cio até os quatro anos (93%); deficiência de alfa 1-antitripsina (7%); aortite (7%); dermatoses relainí-cionadas (62%); aspecto facial envelhecido (97%), fase atrófica estável na infância após período variável de meses a anos com lesões inflamatórias (97%). A histopatologia das lesões recentes mostrou infiltrado mais intenso e perda elástica menor do que nas lesões tardias. A cirurgia de reconstrução deu bons resultados na fase atrófica, enquanto o ácido retinóico tópico a 0,05% não foi efetivo. CONCLUSÕES- A elastólise pós-inflamatória e cutis laxana fase aguda correlacionaram-se com diversas dermatoses inflamató-rias, que promoveram elastólise (62%). A abordagem adequada dessas doenças pode diminuir a extensão do quadro atrófico final, que tem como boa opção terapêutica a cirurgia reconstrutora. Sugere-se pesquisar a deficiência de alfa 1-antitripsina. Palavras-chave: Atrofia; Cutis laxa; Doenças do tecido conjuntivo; Tecido elástico; Tecido elástico/patologia
Abstract: BACKGROUND- Although rare diseases, one third of all cases of post-inflammatory elastolysis and cutis laxa
publis-hed in the international literature are from the state of Minas Gerais, in Brazil. Reports with long term follow-up of these patients are also scarce.
OBJECTIVES- To report nine cases observed from 1981 to 2004 and compare the findings with 20 cases described in the literature.
METHODS- Epidemiological, clinical, pathological and therapeutical variables were assessed.
RESULTS- The onset of the disease is usually up to the age of four years (93%), and it is more common in African Americans (8:1), females (4:1) and in tropical climate (9:1). Other features include alpha-1-antitrypsin deficiency (7%), aortitis (7%), related skin conditions (62%), premature facial ageing (97%) and stable atrophic phase during childhood after months or years with inflammatory lesions (97%). Biopsies of recent lesions showed a more intense inflammatory infiltrate and less elastolysis than those obtained from older lesions. Reconstructive surgery yielded good results during atrophic phase and 0.05% topical tretinoin was ineffective.
CONCLUSIONS- In 62% of patients the acute phase of post-inflammatory elastolysis and cutis laxa is associated with different elastolysis-promoting inflammatoy dermatoses. The correct management of these conditions may reduce severity of atro-phic lesions, which can also be treated by reconstructive surgery. Alpha-1-antitrypsin deficiency should be investigated. Keywords: Atrophy; Connective tissue diseases; Cutis laxa; Elastic tissue ; Elastic tissue/pathology
garis. Jjornal tives. Journal
rmacêutica
Os resultados sensibilidade ermelha, com
Exposição
o não foram
Interações
ão alcoólica,
INTRODUÇÃO
A elastólise pós-inflamatória e cutis laxa (EPCL) são doenças raras, adquiridas, de etiologia desconhecida, que se iniciam por surtos de lesões inflamatórias de morfologia variável, levando à des-truição de fibras elásticas dérmicas, com conseqüente atrofia e diminuição da elasticidade cutânea das áreas afetadas.1 Alguns casos podem ainda apresentar
envol-vimento do sistema vascular, com perda pós-inflama-tória do tecido elástico, por vezes fatal.2,3
A descrição inicial foi feita em 1966 por James Marshal et al., quando situaram a “nova” entidade entre a anetodermia e a cutis laxa, já que apresentava achados clínicos intermediários a ambas.4Acredita-se
que casos semelhantes possam ter sido previamente descritos com diagnóstico de anetodermia ou cutis laxa.
A primeira descrição brasileira que poderia cor-responder à EPCL foi de Azulay & Filgueira, em 1964.5
À época, o caso foi descrito como “atrofodermia em grandes placas”, tendo sido estudado posteriormente por Ramos-e-Silva,6 que reconheceu as semelhanças
do caso com aqueles apresentados por Marshall et al.,4 sugerindo a expressão “doença de James
Marshall” para a afecção.
Em 1996 um dos autores estudou oito casos de EPCL, comparando-os com os 20 até então descritos na literatura, tendo discutido aspectos epidemiológi-cos, clíniepidemiológi-cos, histopatológiepidemiológi-cos, diagnóstico diferen-cial, etiopatogênese e tratamento dessa desfigurante dermatose.1A presente série compreende nove casos,
incluindo oito já estudados, cinco deles, ressalte-se, objeto de artigos em números anteriores desta revis-ta.7,8 Foram acrescidas informações evolutivas desses
casos, descrito um novo e ampliada a revisão biblio-gráfica.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram estudados nove pacientes de EPCL, todos provenientes do Estado de Minas Gerais, em relação aos seguintes aspectos:
1) elementos epidemiológicos: idade, sexo, cor, início da doença, procedência e história familiar.
2) exame clínico: morfologia das lesões, exten-são do acometimento, sintomatologia, avaliação dos demais sistemas e história das doenças pregressas.
3) análise histopatológica: 12 amostras dos nove pacientes, após fixadas em formol aquoso a 4%, foram submetidas ao processamento rotineiro para inclusão e corte em parafina, coradas pela hematoxili-na e eosihematoxili-na e pelo método Verhoeff-van Gieson, espe-cífico para fibras elásticas.
4) terapêutica e evolução: foram tratados dois pacientes com ácido retinóico na concentração de 0,05% durante período de seis meses. Outros dois
foram submetidos à cirurgia plástica reconstrutiva. Os resultados desses métodos terapêuticos e da evolução dos casos não tratados foram também avaliados.
5) estudo comparativo dos elementos epide-miológicos, exame clínico, análise histopatológica, terapêutica e evolução, com os casos descritos na lite-ratura.
RESULTADOS
Caso no1
Paciente do sexo masculino, oito anos, negro, natural e residente em Contagem-MG.
Dos quatro aos seis anos apresentou lesões vesicobolhosas com crescimento centrífugo que dei-xavam atrofia residual. Observavam-se áreas circina-das hipocrômicas, atróficas, disseminacircina-das, algumas com aspecto em “casca de laranja”; lóbulos das ore-lhas enrugados. História pregressa de rinite alérgica. Reexaminado aos 14 anos, observando-se ligeira melhora.
Caso no2
Paciente do sexo feminino, seis anos, negra, natural e residente em Belo Horizonte-MG.
Apresentado por Laborne et al. (em 1991) no 46o Congresso Brasileiro de Dermatologia, em Belo
Horizonte.9Desde o nascimento mostrava pápulas
eri-tematosas, que cresciam centrifugamente e evoluíam com atrofia local. História pregressa de internação por broncopneumonia e asma grave.
Caso no3
Paciente do sexo masculino, dois anos, branco, procedente da área rural de Ferros-MG.
Há seis meses apresentando lesões urticarifor-mes, muito pruriginosas, com crescimento centrífugo e descamação, que evoluíam para atrofia. Referia aler-gia intensa a picadas de insetos. Avós maternos são consangüíneos. Observavam-se placas infiltradas, eri-têmato-arroxeadas, anulares, com atrofia central, e áreas atróficas, enrugadas, disseminadas. As lesões inflamatórias apresentaram regressão lenta com a administração oral de clorfeniramina, penicilina V e dexametasona. Reavaliado cinco meses depois com persistência de lesões ativas. O quadro permaneceu estável a partir dos três anos, e aos seis anos apresen-tava face envelhecida e leve enrugamento nos lóbulos de orelhas e em áreas do tronco (Figura 1).
Caso no4
Paciente do sexo masculino, 23 anos, negro, natural e residente em Belo Horizonte-MG.
placas anulares atróficas. Os surtos tornaram-se escassos até cessar aos sete anos. Refere alergia pre-gressa a picadas de insetos. Notavam-se face envelhe-cida e enrugamento dos lóbulos de orelhas e áreas do tronco. O uso de creme de ácido retinóico 0,05%, uma vez ao dia por seis meses, foi ineficaz.
Caso no5
Paciente do sexo feminino, 18 anos, parda, natural e residente em Teófilo Otoni-MG.
Desde os oito anos de idade apresentava lesões papulovesiculosas, pruriginosas, dissemina-das, com crescimento centrífugo, tornando-se circi-nadas, exsudativas, descamativas e atróficas. Os sur-tos duravam de três a quatro semanas, a intervalos de seis meses, eventualmente associados a infecções de vias aéreas inferiores, febre e prostração. Referia uso freqüente de dipirona ou ácido acetilsalicílico. Ao exame, mostrava lesões secretantes, disseminadas, circinadas, com bordas eritematosas, colarete interno de descamação (Figura 2), pústulas, placas circinadas hipercrômicas, atróficas, com sulcamento cutâneo quadriculado (Figura 3), além de lesões hipercrômi-cas liquenificadas nas fossas poplíteas e pitiríase alba na face, sem aspecto envelhecido. Foi tratada com corticóide tópico, penicilina benzatina, permangana-to de potássio (1:30.000) e acetaminofen. Após duas semanas, notava-se melhora do processo inflamató-rio, com persistência de pústulas, que responderam à tetraciclina oral. O creme de ácido retinóico 0,05%, aplicado duas vezes ao dia por seis meses, não resul-tou em melhora. Dois anos e meio depois,
observa-vam-se coalescência de várias áreas atróficas no tron-co e ligeira melhora (Figura 4).
Caso no6
Paciente do sexo feminino, nove anos, parda, natural e residente em Pedro Leopoldo-MG.
Desde os oito meses de idade apresentava lesões urticariformes, pruriginosas, disseminadas que, dos dois aos cinco anos, evoluíam com cresci-mento centrífugo, formando placas anulares, eritêma-to-infiltradas, com enrugamento e hipercromia resi-duais. Relatava associação com febre, prostração e
FIGURA1: Aspecto do envelhecimento cutâneo (caso 3; seis anos de idade)
FIGURA2: Lesões eritêmato-infiltradas com colarete de descamação e lesões atróficas circunscritas (caso 5)
FIGURA3: Sulcamento quadriculado semelhante à “casca de maracujá envelhecido” e áreas de atrofia com hipercromia residual
intensa alergia a picadas de insetos. Ao exame, mos-trava face com aspecto envelhecido e tronco com áreas circulares de enrugamento.
Aos 16 anos referia a persistência de lesões urticariformes, uso crônico de clorfeniramina e asso-ciação do processo à ingestão de chocolate. Observavam-se áreas atróficas e herniadas nas regiões malares e no dorso, além de áreas enrugadas no res-tante da face. Foi submetida à cirurgia plástica restau-radora (lifting) com melhora evidente da aparência facial. Foi orientada sobre dieta de exclusão para urti-cária crônica e mudança de analgésicos. Reavaliada aos 19 anos, relatava estar livre da urticária há dois anos.
Caso no7
Paciente do sexo feminino, cinco anos, parda, natural e residente em Belo Horizonte-MG.
Desde os dois anos apresentava lesões papu-loeritematosas, pruriginosas, disseminadas, com cres-cimento centrífugo e evolução para placas atróficas circulares, disseminadas, e pápulas com herniação cutânea (Figura 5). Era asmática e tinha alergia inten-sa a picadas de insetos. Observavam-se face com aspecto envelhecido e pálpebras superiores frouxas e pendentes (blefarocalásia).
Aos 16 anos, informava não apresentar lesões novas desde a idade de cinco anos e a realização de três procedimentos cirúrgicos de reconstrução com melhora importante de seu aspecto facial (Figura 6).
Caso no8
Paciente do sexo feminino, cinco anos, parda, natural e residente em Malacacheta-MG.
Aos quatro anos de idade apresentou quei-madura térmica no ombro e coxa direitos. Um mês
após, em fase de cicatrização do processo, apresen-tou pápulas eritematosas próximas, com crescimento centrífugo, bordas eritêmato-infiltradas, colarete interno de descamação e centro atrófico. Foi tratada com penicilina procaína por sete dias, sem melhora. Ao exame, apresentava face com aspecto envelhecido e extensas áreas disseminadas de atrofia com contor-nos geográficos.
Caso no9
Paciente do sexo feminino, 32 anos, parda, natural e residente em Belo Horizonte (MG).
Por volta de um ano de idade apresentou surto único, com duração de 15 dias, de pápulas e placas eritêmato-edematosas, localizadas a princípio na fronte, disseminando-se posteriormente. Referiu
FIGURA4: Detalhe da região dorsal, quatro meses após, com atrofia menos grosseira, semelhante à “casca de laranja”, regressão das áreas
hipercrômicas (caso 5)
FIGURA6: Correção cirúrgica do enrugamento frontal e da blefarocalásia (caso 7; 16 anos de idade)
febre associada, evolução para atrofia cutânea e histó-ria prévia de asma brônquica. Ao exame, mostrava placas circulares e geográficas, enrugadas, isoladas ou confluentes, disseminadas.
Dados complementares
Nenhum dos pacientes apresentou acometi-mento de órgãos internos, consangüinidade dos pais ou casos semelhantes em familiares. Os seguintes exames não apresentaram alterações significativas: hemograma, velocidade de hemossedimentação, ele-troforese de proteínas séricas, dosagem de alfa 1-anti-tripsina, cobre sérico, ceruloplasmina e radiografia simples de tórax, com exceção da dosagem de alfa 1-antitripsina, discretamente diminuída no caso 6. Os exames histopatológicos encontram-se sumarizados no quadro 1.
DISCUSSÃO
Os comentários referem-se à análise conjunta dos nove casos estudados e dos 20 descritos até o momento na literatura mundial.
Dados epidemiológicos e clínicos
Quanto à procedência, relatam-se12 casos do Brasil,5-10 sete da África do Sul,2,4,11 sete do Quênia, e
três dos EUA2,13,14(Quadro 2).
A evolução da EPCL caracteriza-se, na maioria das vezes, por surtos recorrentes de lesões agudas até a estabilização do processo. As lesões inflamatórias apresentam morfologia variada. Pápulas eritematosas e (ou) placas anulares eritêmato-infiltradas com cola-rete de descamação foram notadas em 19 casos. Seis casos apresentavam placas geográficas urticariformes, e três exibiam lesões com conteúdo líquido. Relatos de prurido ou febre foram verificados em 18 casos.
As lesões atróficas crônicas são extremamente variáveis em sua morfologia. Áreas com enrugamento fino paralelo de fácil pregueamento foram as mais fre-qüentes nesta revisão (Figura 1). Outras manifesta-ções atróficas incluíam placas circulares ou giradas com aspecto de “casca de laranja”, ou com sulcamen-to quadriculado mais grosseiro (Figura 3), ou ainda lesões papulosas ou em placas circinadas com hernia-ção de subcutâneo (anetodérmicas) (Figura 5).
A face foi a região mais afetada (28 casos), seguida por tronco e membros. As regiões palmo-plantares e o couro cabeludo foram poupados. A maioria dos casos apresentava face com aspecto enve-lhecido e os lóbulos das orelhas enrugados (Figura 1). Houve ligeira melhora da frouxidão cutânea após a estabilização do processo em sete casos.
Nenhum dos pacientes apresentou acometi-mento de ligaacometi-mentos de suporte pélvicos ou enfise-ma pulmonar, comumente notados na cutis laxa. Apenas dois casos apresentaram aortite, com fase
ini-cial inflamatória seguida pela fase final com perda de tecido elástico, semelhante ao processo cutâneo.2,3
Ambos evoluíram para o óbito (7%).
Heyl et al.2acreditam que alguns casos de
aor-tite idiopática pura, que apresentam aspectos clínicos e histopatológicos iguais aos observados nas lesões vasculares de sua paciente, possam corresponder à variante de elastólise sistêmica sem acometimento cutâneo, prevista por Marshall et al.4Portanto, a EPCL
e esses casos de aortite idiopática pura, muitas vezes diagnosticados como doença de Takayasu, seriam manifestações polares do mesmo processo etiopato-gênico.
Histopatologia
As alterações histopatológicas das lesões agu-das compreendiam infiltrado perivascular misto moderado a intenso em 11 casos, ou com predomí-nio de neutrófilos em nove casos, localizado nos dois terços superiores da derme. Nas lesões atróficas resi-duais, o infiltrado era discreto, linfocitário, perivascu-lar e localizado na derme superior. A maioria dos casos apresentava diminuição das fibras elásticas, com fragmentação e espessamento das remanescen-tes (Figura 7) em todas as porções da derme, sendo mais intensa nos dois terços superiores. Nas lesões mais recentes o infiltrado era mais intenso, e a perda das fibras elásticas, menor do que nas lesões mais antigas (Quadro 1).
Diagnóstico diferencial
Segundo Trueb & Burg,15a EPCL faria parte de
espectro das doenças elastolíticas que teria, num dos extremos, como forma mais generalizada, a cutis laxa, e, no outro, como forma mais localizada, a ble-farocalásia (Figura 8).
Os principais diagnósticos diferenciais são a elastólise da derme média, a cutis laxae a anetoder-mia. A elastólise da derme média é o quadro que mais se confunde com a EPCL. Entretanto, atinge preferencialmente brancos e de faixa etária elevada, poupa a face, e apresenta perda de tecido elástico em lençol na derme média.16,17A
cutis laxaapresenta-se com grandes dobras cutâneas, pêndulas e inelásti-cas, que pioram progressivamente.18O
Etiopatogênese
Embora ainda obscura, a etiopatogênese das doenças elastolíticas pode compartilhar mecanismos comuns.
A história familiar foi negativa em todos os casos de EPCL, e não havia pais consangüíneos. Há descrição de várias famílias afetadas por cutis laxa com diferentes formas de transmissão hereditária,20-22
bem como de inúmeros casos adquiridos.23 Estudos
de expressão gênica da elastina em casos congênitos demonstraram níveis diminuídos de RNA mensageiro e conseqüente diminuição dos níveis de elastina pro-duzidos.24
A associação do lúpus eritematoso sistêmico com cutis laxaadquirida23e com elastólise da derme
média25aponta para a hipótese de que a destruição
de fibras elásticas possa ocorrer devido a um meca-nismo imunológico. Os estudos de imunofluorescên-cia de Randle & Muller23 revelaram a deposição de
imunoglobulinas na derme. A presença de C3 nas fibras elásticas remanescentes em casos de anetoder-mia sugeriu a participação do sistema de comple-mento.26
Goltz et al.27propõem a hipótese de existência
de um sistema inibidor de elastase, dependente dos níveis de cobre, que regularia a atividade de elastase circulante, talvez de origem pancreática. Hwang et al.14 supõem que a EPCL do caso estudado tenha
ocorrido devido à intensa deficiência da protease sérica alfa 1-antitripsina, um inibidor de elastase. A destruição de elastina das fibras elásticas teria sido promovida pela elastase liberada dos neutrófilos pre-sentes nas lesões.28 O nível sérico dessa enzima foi
pesquisado em seis dos nove casos aqui relatados,
resultando normal em cinco e levemente reduzido em um deles.
Venencie & Winkelman19acreditam que a
elas-tólise focal encontrada na anetodermia poderia ser secundária à liberação de elastase das células inflama-tórias. Há também vários casos de elastólise da derme média em que se observaram fibras elásticas circunda-das por macrófagos ativos contendo fibras degenera-das em seu interior.29,30
Acredita-se que a perda de tecido elástico na EPCL ocorra como conseqüência da degradação e não por defeito de síntese. Corroboram essa hipótese o processo inflamatório prévio, as fibras elásticas gros-seiras e fragmentadas nas áreas afetadas e a presença de fibras elásticas normais em áreas não afetadas. Certas condições poderiam atuar como causas desen-cadeantes por favorecer essa degradação. Alguns autores acreditaram estar diante de quadros de erite-ma polimorfo,5,6,10 síndrome de Sweet3,11,14e alergia a
picadas de insetos.12A participação dos raios
ultravio-leta foi aventada por Verhagen & Woerdeman12 nos
casos com acometimento de áreas expostas, fato tam-bém observado em vários casos de elastólise da derme média, com exposição prévia ao ultravioleta em câmaras de bronzeamento.15,16
Por isso, é de extrema importância a tentativa de correlacionar as lesões agudas da EPCL com algum possível processo dermatológico, que, uma vez con-trolado, impediria a extensão da elastólise. Suspeitou-se, nos casos aqui estudados, que as seguintes doen-ças pudessem estar desempenhando algum papel: alergia a picadas de insetos (casos 3, 4, 6, 7 e 9), der-matite atópica e farmacodermia (caso 5), urticária crô-nica (caso 6) e queimadura térmica (caso 8).
FIGURA8:Espectro das doenças elastolíticas conforme a extensão do processo
FIGURA7:Fibras elásticas diminuídas; as remanescentes estão fragmentadas e espessadas (Verhoeff-van Gieson;400x)
(Caso 5; biópsia de placa atrófica)
Generalizado
Cutis laxa
EPCL
Anetodermia
Elastólise da derme média Elastólise perifolicular Blefarocalásia
Localizado
An B
ra
s D
e
rma
to
l. 2007;82(
4)
:317-26.
infl
a
ma
tó
ri
a
e
c
ut
is
l
a
x
a
...
323
(5 casos) fibras elásticas fragmentadas superiores da derme, fragmentação das remanescentes
HEYL et al.2
---- Grande perda de fibras elásticas na derme superior sem inflamação importante
RAMOS-E-SILVA6
Grande perda de fibras elásticas na derme superior sem inflamação importante
Discreto infiltrado linfocitário perivascular, ausência de fibras elásticas na derme superior, fragmentação nos terços inferiores
AZULAY et al.5
(1975) Infiltrado neutrofílico intenso com vasculite Desaparecimento das fibras elásticas em certas áreas da derme
VERHAGEN &
WOERDEMAN12
(7 casos)
Infiltrado misto difuso e perivascular, redução e fragmentação das fibras elásticas na derme superior
Infiltrado linfocitário perivascular, diminuição das fibras elásticas na derme superior e média, remanescentes fragmentadas ou espessadas
SAXE & GORDON11
Derme com intenso infiltrado neutrofílico
----FONSECA et al.10
Intenso infiltrado inflamatório misto com vasculite e fragmentação das fibras elásticas
Discreto infiltrado linfocitário perivascular, fragmentação das fibras elásticas na derme superior
CHRISTENSEN &
GONZALES-CRUSSI3
Intenso infiltrado neutrofílico difuso na derme e no subcutâneo
Ausência de fibras elásticas na derme superior, diminuição e fragmentação no restante
LEWIS et al.13
---- Diminuição de fibras elásticas na derme reticular, sem inflamação
HWANG et al.14
Intenso infiltrado inflamatório neutrofílico difuso na derme
----CASO 1 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, ausência de fibras elásticas na
derme superior, diminuição, fragmentação e espessamento no restante
CASO 2 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, ausência de fibras elásticas nos
dois terços superiores da derme, fragmentação no restante
CASO 3 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, diminuição, fragmentação e
espessamento das fibras elásticas na derme superior
CASO 4 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, diminuição, fragmentação e
espessamento das fibras elásticas em toda a derme
CASO 5 Os dois terços superiores da derme apresentam moderado
infiltrado inflamatório misto perivascular e fibras elásticas diminuídas, fragmentadas e espessadas
Discreto infiltrado linfocitário perivascular na derme superior; fibras elásticas ausentes nos dois terços superiores da derme e fragmentadas no restante
CASO 6 ---- Muito discreto infiltrado linfocitário perivascular, fibras elásticas reduzidas e
fragmentadas nos dois terços superiores da derme
CASO 7 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, fibras elásticas ausentes na derme
superior, diminuídas, espessadas e fragmentadas nos dois terços inferiores
CASO 8 Moderado infiltrado inflamatório misto difuso na derme, focos de
vasculite, fibras elásticas fragmentadas e escassas na derme média
----CASO 9 ---- Discreto infiltrado linfocitário perivascular, fibras elásticas reduzidas e
frag-mentadas nos dois terços superiores da derme
1
2
.
0
9
.
0
7
1
8
:
0
7
P
a
g
e
3
2
l. 2007;82(
4)
:317-26.
R
, G
o
nt
ijo
B
, V
a
le
EC
S.
*N = negra B = branca Pa = parda
HEYL et al.2 1 ---- F N ---- ---- ---- Aortite
----RAMOS-E-SILVA6 1 2a F N 13a ---- Prurido, febre ---- eritema polimorfo
AZULAY et al.5 1 1a e 4m F ---- ---- ---- Prurido, febre ---- eritema polimorfo
VERHAGEN & WOERDEMAN12 (7 casos)
7 1,5-4a 7F N ---- 1 caso: 9m
outros: 2-8a
Febre ---- prurigo agudo infantil
SAXE & GORDON11
1 9m F N 5a ---- Febre ---- síndrome Sweet
FONSECA et al.10 1 3a F B ---- ---- Prurido ---- eritema polimorfo
CHRISTENSEN &
GONZALES-CRUSSI3 1 1a 5m F N 1a Óbito Febre Aortite síndrome Sweet
LEWIS et al.13 1 3a M B 5a 2m Prurido, febre ---- urticária
HWANG et al.14 1 1a 4m M N ---- Óbito ---- ---- síndrome Sweet, baixa
á1-antitripsina
CASO 1 1 4a M N 6a 2a ---- ----
----CASO 2 1 após nascimento F N ---- ---- ---- ----
----CASO 3 1 1,5a M B 4a 1,5a Prurido ---- prurigo agudo infantil
CASO 4 1 4a M N 2,5a 3a Prurido ---- prurigo agudo infantil
CASO 5 1 8a F Pa 2,5a 10a Prurido, febre ---- dermatite atópica
CASO 6 1 2a F Pa 10a 3a Prurido, febre ---- urticária, baixa
á1-antitripsina, prurigo
CASO 7 1 2a F Pa 11a 3a Prurido ---- prurigo agudo infantil
CASO 8 1 5a F Pa ---- ---- ---- ---- queimadura térmica
CASO 9 1 1a F Pa 31a 15d Febre ----
----1
2
.
0
9
.
0
7
1
8
:
0
7
P
a
g
e
3
2
A aceitação de que nos distúrbios elastolíticos ocorra perda de tecido elástico por mecanismo de degradação deixa em aberto mais um questionamen-to – por que os fibroblasquestionamen-tos não sintetizam fibras elás-ticas para recuperar o dano como ocorre, por exem-plo, no granuloma anular? Lewis et al.13 levantam a
hipótese de haver também algum distúrbio dos fibro-blastos, ainda não identificado, na EPCL.
Terapêutica
O tratamento da EPCL apresenta inúmeras difi-culdades. O manejo da fase aguda reveste-se de gran-de importância, visto que é nessa fase que se gran-definirá a extensão do processo. Deve-se primeiramente ten-tar estabelecer se há algum agente desencadeante. Os pacientes com síndrome de Sweet responderam bem aos corticosteróides orais.3,14 O tratamento da
infec-ção bacteriana de vias aéreas foi importante em vários casos.3,11,14 Anti-histamínicos orais ofereceram controle
do quadro agudo urticariforme no caso descrito por Lewis et al.13
Heyl et al.2referem que o uso de
corticosterói-de sistêmico é efetivo no controle da aortite idiopáti-ca em alguns idiopáti-casos e inefetivo em outros, mas que a maioria tem melhora espontânea alguns anos após períodos de recaídas e remissões.
A fase de atrofia definitiva foi tratada com cirur-gias de reconstrução em quatro casos do presente relato. Esses pacientes não apresentavam recidiva
local da elastólise, como ocorre na cutis laxa. O uso de ácido retinóico 0,05% por seis meses não mostrou resultados satisfatórios nos casos 4 e 5.
CONCLUSÃO
A EPCL é doença rara que ocorre predominan-temente em países tropicais (9:1), afetando sobretu-do a raça negra (8:1) e o sexo feminino (4:1). Surge em geral até os quatro anos de idade, tendo período variável de duração de sua fase ativa inflamatória de meses a anos, atingindo a fase atrófica de estabiliza-ção do processo ainda na infância.
A doença tem sido correlacionada a condições inflamatórias, como a síndrome de Sweet, o eritema polimorfo, o prurigo agudo infantil, a farmacoder-mia, a dermatite atópica, a urticária e a queimadura térmica, que promoveriam destruição aguda de fibras elásticas, graças à liberação de elastase de polimorfo-nucleares. Em alguns casos seria devida à deficiência de alfa 1-antitripsina, protease sérica capaz de inibir a ação dessa elastase.
REFERÊNCIAS
1. Aguilar CR. Elastólise pós-inflamatória e cútis laxa (Doença de James Marshall): relato de casos e revisão da literatura [tese]. Minas Gerais: Faculdade de Medicina-Universidade Federal de Minas Gerais, 1996. 78 p. 2. Heyl T, Simson IW, Cronje RE. Post-inflammatory cutis
laxa and aortitis (acquired systemic elastolysis). Br J Dermatol. 1971;85:37-43.
3. Christensen CC, Gonzales-Crussi F. Postinflammatory elastolysis and cutis laxa. Pediatr Pathol. 1983;1:199-210. 4. Marshall J, Heyl T, Weber HW. Postinflammatory elas
tolysis and cutis laxa: a report on a new variety of this phenomenon and a discussion of some syndromes characterized by elastolysis. S Afr Med J. 1966;40:1016-22. 5. Azulay RD, Filgueira AL. Caso de atrofodermia em
grandes placas. An Bras Dermatol. 1964;39:69-71. 6. Ramos e Silva J. Erythema multiforme infantum sui
generis seguido de elastólise e cútis laxa, com blefaro calase. Dermatol Iber Lat Am. 1972;14:39-56.
7. Carvalho MLR, Vale ES, Figueiredo VF. Elastólise pós-inflamatória e cútis laxa. An Bras Dermatol. 1991;66:83-5.
8. Aguilar CR, Carvalho MLR, Vale ECS. Elastólise cutânea generalizada adquirida pós-inflamatória: relato de cinco casos. An Bras Dermatol. 1994;3:191-7.
9. Laborne MS, Lucciola GV, Almeida AS. Caso Clínico: elastólise pós-inflamatória (síndrome de James Marshall). In: Congresso Brasileiro de Dermatologia. Belo Horizonte: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 1991. p. 46.
10. Fonseca JCM, Pereira Jr AC, Azulay RD. Eritema multi-forme infantil atrofiante. Med Cutan Ibero Lat Am. 1982;10:187-90.
11. Saxe N, Gordon W. Acute febril neutrophilic dermato sis (Sweet’s syndrome). S Afr Med J. 1978;53:253-6. 12. Verhagen AR, Woerdeman MJ. Post-inflammatory elas
tolysis and cutis laxa. Br J. Dermatol. 1975;92:183-90. 13. Lewis PG, Hood AF, Barnett NK, Holbrook KA.
Postinflammatory elastolysis and cutis laxa. J Am Acad Dermatol. 1990;22:40-8.
14. Hwang ST, Williams ML, McCalmont TH, Frieden IJ. Sweet´s syndrome leading to acquired cutis laxa (Marshall´s syndrome) in infant with alfa 1-antitrypsin deficiency. Arch Dermatol. 1995;131:1175-7.
15. Trueb RM, Burg G. Idiopathic middermal elastolysis. Dermatology. 1993;187:62-6.
16. Snider RL, Pearon GL, Maize JC. The clinical spectrum of middermal elastolysis and the role of UV light in its pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 1993;28:938-42. 17. Rao BK, Endzweig CH, Kagen MH, Kriegel D, Freeman
RG. Wrinkling due to mid-dermal elastolysis: two cases and literature review. J Cutan Med Surg. 2000;4:40-4. 18. Harris RB, Heaphy MR, Perry HO. Generalized
elastol-ysis (cutis laxa). Am J Med. 1978;65:815-22.
19. Venencie PY, Winkelmann RK. Anetoderma. Arch Dermatol. 1984;120:1032-8.
20. Beighton P. The dominant and recessive forms of cutis laxa. J Med Genet. 1972;9:216-21
21. Byers PH, Narayanan AS, Bornstein P, Hall JG. An X-linked form of cutis laxa due to deficiency of lysyl oxi dase. Birth Defects Orig Artic Ser. 1976;12:293-8. 22. Andiran N, Sarikayalar F, Saraclar M, Caglar M.
Autosomal recessive form of congenital cutis laxa: more than the clinical appearance. Pediatr Dermatol. 2002;19:412-4.
23. Randle HW, Muller S. Generalized elastolysis associat-ed with systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 1983;8:869-73.
24. Olsen DR, Fazio MJ, Shamban AT, Rosenbloom J, Uitto J. Cutis laxa: reduced elastin gene expression in skin fibroblast cultures as determined by hybridizations with a homologous cDNA and an exon 1-specific oligonucleotide. J Biol Chem. 1988;14:6465-7.
25. Boyd AS, King Jr LE. Middermal elastolysis in two patients with lupus erythematosus. Am J Dermatopathol. 2001;23:136-8.
26. Kossard S, Kronman KR, Dicken CH, Shroeter AL. Inflammatory macular atrophy: immunofluorescent and ultrastructural findings. J Am Acad Dermatol. 1979;1:325-34.
27. Goltz RW, Hult A, Goldfarb M, Gorlin RJ. Cutis laxa: a manifestation of generalized elastolysis. Arch Dermatol. 1965;92:373-87.
28. Janoff A. Mediators of tissue damage in leukocyte lysossomes X: further studies on human granulocyte elastoase. Lab Invest. 1970;22:228-36.
29. Heudes AM, Boullie MC, Thomine E, Lauret PH. Élas tolyse acquise en nappe du derme moyen. Ann Dermatol Venereol. 1988;115:1041-5.
30. Rudolph RI. Mid-dermal elastolysis. J Am Acad Dermatol. 1990;22:203-6.
Como citar este artigo:Aguilar CR, Gontijo B, Vale ECS. Elastólise pós-inflamatória e cutis laxa(doença de James Marshall): estudo de casos. An Bras Dermatol. 2007;82(4):317-26.
How to cite this article: Aguilar CR, Gontijo B, Vale ECS. Post-inflammatory elastolysis and cutis laxa (James Marshall dis-ease): case study. An Bras Dermatol. 2007;82(4):317-26.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ MAILINGADDRESS: Claudemir Roberto Aguilar
