Arq Bras Oftalmol 2003;66:227-30
Trabalho desenvolvido na Divisão de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Hospital das Clínicas)
1Residente da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP. 2Pós-Graduando da Clínica Oftalmológica da
Faculda-de Faculda-de Medicina da UniversidaFaculda-de Faculda-de São Paulo – USP. 3Assistente da Clínica Oftalmológica da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP. 4Professor Associado da Clínica Oftalmológica da
Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP.
Endereço para correspondência: Av. Angélica, 1757 5o Andar - São Paulo (SP) CEP 01227-200 Recebido para publicação em 28.11.2001 Aceito para publicação em 12.06.2002
Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua anuência na divulgação desta nota, agradecemos aos Drs. Paulo Henrique de A. Morales e Juliana Maria Ferraz Sallum.
INTRODUÇÃO
Em 1965, Aicardi et al(1-2) descreveram uma síndrome que consistia em: espasmos infantis, agenesia do corpo caloso e lacunas coriorretinianas. Desde então, vários casos semelhantes foram relatados, sendo que todos os indivíduos acometidos pertenciam ao sexo feminino, exceto um paciente com síndrome de Klinefelter (cariótipo 47XXY)(3). Estudos genéticos mos-tram possível localização do gene em Xp22(4).
As lacunas coriorretinianas são achados patognomônicos desta síndro-me, de modo que o oftalmologista tem papel importante no diagnóstico desta afecção neuro-ocular.
O objetivo do presente estudo é relatar um caso de síndrome de Aicardi em que o diagnóstico foi obtido através do exame fundoscópico, sendo a nosso ver o primeiro registro desta entidade na literatura oftalmológica brasileira.
RELATO DE CASO
MSS, nove meses, feminino, nascida de parto cesáreo (pela realização de laqueadura no mesmo ato cirúrgico) com peso de 3200g.
Com dois meses de idade, começou a apresentar convulsões, sendo acom-panhada na Clínica Neurológica desde então com o diagnóstico de síndrome de West e com duas a três crises diárias de espasmos em flexão, apesar do uso de anticonvulsivantes (vigabatrina 1 comprimido ao dia e fenobarbital 30 gotas ao dia). A mãe percebeu que a paciente não seguia objetos com quatro meses de idade, procurando então avaliação oftalmológica.
RELATOS DE CASOS
Aicardi syndrome – Case report
A Síndrome de Aicardi é afecção neurorretiniana de etiologia desconhe-cida. Seu diagnóstico baseia-se no achado de convulsões infantis e lacunas coriorretinianas associadas a alterações radiológicas característi-cas (agenesia do corpo caloso). Todos os característi-casos relatados até o momento pertencem ao sexo feminino, com exceção de um que apresentava cariótipo 47XXY; a sobrevida até a adolescência é rara. Objetivo do presente trabalho é descrever um caso de síndrome de Aicardi, sendo provavelmen-te o primeiro registro desta doença em nosso meio. As lacunas coriorre-tinianas são elemento essencial ao diagnóstico desta síndrome, sendo consideradas patognomônicas em criança do sexo feminino apresentando convulsões. Por este motivo, cabe ao oftalmologista papel de destaque no diagnóstico desta síndrome.
Leandro Cabral Zacharias1 Alexandre Marques Rosa2 Yoshitaka Nakashima3 Sérgio Lustosa da Cunha4
RESUMO
Descritores: Anormalidades do olho; Corpo caloso/anormalidades; Síndrome; Espasmos
infantis/diagnóstico; Retina/anormalidades; Imagem por ressonância magnética; Tomo-grafia computadorizada por raios X; Relato de caso
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228 Síndrome de Aicardi – Apresentação de um caso
Ao exame oftalmológico, a paciente seguia objetos lumi-nosos, reagindo com irritabilidade à oclusão do olho direito.
Apresentava pupilas isocóricas, reagentes, com reflexo fotomotor direto diminuído em ambos os olhos, e sem defeito aferente relativo.
A refração sob cicloplegia foi de: OD +3,00 DE –0,50 DCX180 e OE +2,00 DE.
Não foram evidenciadas alterações do segmento anterior. A fundoscopia mostrou lacunas coriorretinianas em ambos os olhos. No olho direito, limitavam-se à região suprapapilar e temporal à papila e variavam de 0,5 a 1,2 diâmetros papilares (Figura 1). No olho esquerdo, apresentavam-se dispostas tem-poralmente à papila, acometendo inclusive a área macular, va-riando de 0,1 a 1,2 diâmetros papilares (Figura 2). A papila do olho direito era arredondada, com escavação de 0,6x0,7. No olho esquerdo, era elíptica, com diâmetro horizontal reduzido, apresentando hiperpigmentação temporal inferior e escavação de 0,4x0,6.
A tomografia computadorizada do crânio evidenciou alar-gamento das cisternas e sulcos corticais, mais evidente na fissura silviana. Não foi possível avaliar o corpo caloso por limitações do método (Figura 3).
A ressonância nuclear magnética do crânio mostrou dilata-ção importante dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo,
não havendo desvio das estruturas em relação à linha média. A análise do corpo caloso evidenciou que o mesmo estava presente, mas com aparência hipoplásica (Figura 4).
O exame de eletroencefalograma revelou onda lenta difusa de atividade rápida assimétrica em quadrantes posteriores; atividade epileptiforme multifocal, com projeções posterior, frontal e temporal(5-6).
DISCUSSÃO
A síndrome de West tem início nos primeiros meses de vida e apresenta como manifestações clínicas repentinas e rápidas aduções e flexões de membros com concomitante flexão de cabeça e tronco. Os espasmos podem ocorrer em salvas, com a criança dormindo, andando ou sendo manipulada.
Uma ampla gama de patologias compõem o diagnóstico diferencial da síndrome de West: malformações pré-natais, lesão central por hipóxia ou hipoglicemia, alterações bioquími-cas (como deficiência de piridoxina e acidúria), causas infec-ciosas (como toxoplasmose ou citomegalovírus), esclerose tuberosa e síndrome de Aicardi.
A síndrome de Aicardi é um distúrbio cerebroretiniano de etiologia desconhecida. O diagnóstico desta síndrome é
esta-Figura 1 - Olho direito: lacunas coriorretinianas na região suprapapilar e paramacular temporal. Relação escavação/papila de 0,7 e afinamento
temporal da rima neural
Figura 2 - Olho esquerdo: lacunas coriorretinianas no pólo posterior incluindo área macular. Papila elíptica com menor diâmetro horizontal
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belecido quando espasmos infantis e lacunas coriorretinianas ocorrem em combinação com alterações neurológicas e eletro-fisiológicas estabelecidas. O achado oftalmoscópico caracte-rístico da síndrome de Aicardi consiste em áreas redondas, hipopigmentadas, não elevadas, denominadas lacunas corior-retinianas. Estas lesões são brancas ou amareladas e apresen-tam limites nítidos, em geral pouco pigmentadas, agrupando-se ao redor do nervo óptico.Variam de tamanho entre 0,1 a mais de cinco diâmetros papilares e normalmente são bilate-rais(1-2), havendo porém casos unilaterais relatados(7).A au-sência de pigmento dentro das lacunas coriorretinianas auxilia no diagnóstico diferencial com coriorretinites infecciosas(8). As lacunas coriorretinianas já foram descritas em associação com outras entidades raras, incluindo: a síndrome da banda amniótica(9),a síndrome oro-digital-facial tipo VIII (10) e em uma forma dominante rara de microcefalia(11). Entretanto, em crian-ça do sexo feminino com convulsões, o achado de múltiplas
lacunas coriorretinianas peripapilares é considerado patogno-mônico da síndrome de Aicardi(1-2,12-13).
Histologicamente, as lacunas coriorretinianas consistem em defeitos limitados ao epitélio pigmentado da retina e hipopigmen-tação da coróide. A retina que recobre as lacunas apresenta alterações histológicas, como atrofia da retina externa e conse-qüente degeneração secundária dos fotorreceptores(8).
O diâmetro da maior lacuna relaciona-se com o desenvolvi-mento neurológico: quanto menor a lacuna, melhor o prognós-tico quanto ao desenvolvimento de deambulação e de fala. Esta correlação não foi observada com a acuidade visual, que se associa com a localização, e não com o tamanho da lacuna; um mau prognóstico visual relaciona-se com o envolvimento da fóvea. Outros fatores relacionados com mau prognóstico visual são: descolamento da retina, anisometropia, e altera-ções corticais resultantes de sedação por anticonvulsivantes, convulsões intratáveis e malformações anatômicas(12).
Além das lacunas coriorretinianas, outras malformações oculares podem ser observadas: coloboma e hipoplasia do nervo óptico, pigmentação congênita do disco óptico, microf-talmia, persistência de membrana pupilar, cisto retrobulbar, pseudoglioma, descolamento da retina, cicatrizes maculares, catarata, sinéquias e colobomas da íris(12).
Exames de neuroimagem podem revelar a agenesia parcial ou completa do corpo caloso, dilatação ventricular, hidrocefa-lia, e heterotopia cortical(13-14).
Acredita-se que esta síndrome tenha herança dominante ligada ao X, sendo letal em indivíduos do sexo masculino nos primeiros meses de gestação. Uma vez que todos os casos descritos não possuem história familiar e o status heterozigo-to associa-se com a expressão da doença, supõe-se que heterozigo-todos os casos sejam resultantes de mutações novas e o risco de um novo caso em futuras gestações seria raro e igual ao risco de uma nova mutação(4,15).
Apesar de ter etiologia desconhecida, o momento da em-briogênese em que ocorrem as alterações nesta síndrome pode ser inferido. O epitélio pigmentado da retina forma-se na quar-ta, e a pigmentação da coróide na quinta semana de gestação, simultaneamente ao fechamento da papila óptica. Consideran-do-se os achados histológicos da síndrome de Aicardi, su-põe-se que o fator patogênico envolvido deva exercer sua ação entre a quarta e a quinta semanas do crescimento fetal(7). Espasmos infantis são normalmente a primeira manifesta-ção da síndrome de Aicardi, apresentando-se clinicamente por contrações musculares rápidas, com hiperextensão da cabeça, flexão ou extensão do tronco e braços, episódios estes múl-tiplos ao longo do dia e com início no primeiro ano de vida. As associações sistêmicas mais comuns na síndrome de Aicardi são malformações vertebrais e da coluna (vértebras fundidas, escoliose, espina bífida) e de costela (costela ausente, adicio-nal ou bifurcada)(16).
A sobrevida até a adolescência é rara, sendo que o óbito é normalmente resultante de infecções pulmonares. O prognós-tico de desenvolvimento neuro-psico-motor é reservado devi-do ao retardevi-do mental profundevi-do e convulsões intratáveis(12).
Figura 3 - Tomografia de crânio evidenciando alargamento das cisternas e sulcos corticais, mais evidente na fissura silviana. Não
foi possível avaliar corpo caloso
Figura 4 - Ressonância magnética evidenciando importante dilatação dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo. Atrofia difusa do corpo
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CONCLUSÃO
As lacunas coriorretinianas são elementos essenciais no diagnóstico desta síndrome, sendo consideradas patognomô-nicas em criança do sexo feminino apresentando convulsões (espasmos musculares). Por este motivo, cabe ao oftalmologis-ta papel de desoftalmologis-taque no diagnóstico da síndrome de Aicardi.
ABSTRACT
Aicardi Syndrome is a neuroretinal disorder of unknown etio-logy. The diagnosis is based on the finding of infantile sei-zures and chorioretinal lacunae associated with characteristic radiological alterations (agenesy of the corpus callosum). Till the present, all reported cases are in females, except one in a boy with a 47XXY karyotype; the children usually die before puberty. The objective is to describe a case of Aicardi syn-drome. Chorioretinal lacunae are very important findings in this syndrome, considered pathognomonic in a young girl presenting seizures. The ophthalmologist has an important role in confirming the diagnosis of this syndrome.
Keywords: Eye abnormalities; Corpus callosum/abnormalities; Syndrome; Infantile spasms/diagnosis; Retina/abnormalities; Magnetic resonance imaging; X-ray computed tomography; Case report
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