MIASTENIA GRAVE
T R A T A M E N T O COM T I M E C T O M I A , C O R T I C Ó I D E E P L A S M A F E R E S E
ELZA DIAS-TOSTA * — RUBENS NELSON MORATO-FERNANDES **
R E S U M O — Após i n t r o d u ç ã o s o b r e a e t i o p a t o g e n i a d a m i a s t e n i a g r a v e e d i v e r g ê n c i a s q u a n t o à s v á r i a s m o d a l i d a d e s t e r a p ê u t i c a s , os a u t o r e s m o s t r a m os r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s o b t i d o s com a t i m e c t o m i a i s o l a d a m e n t e (13 c a s o s ) : 15,3% com r e m i s s ã o c o m p l e t a (2 d e 13), 46,15% com m e l h o r a i m p o r t a n t e (6 c a s o s ) , 30,7% com m e l h o r a d e a p e n a s u m g r a u n a e s c a l a d e a t i v i d a d e (4 c a s o s ) . A a s s o c i a ç ã o d e c o r t i c o s t e r ó i d e e / o u p l a s m a f e r e s e elevou p a r a 14,8% a r e m i s s ã o (4 d o t o t a l d e 27 c a s o s ) ; 74% a p r e s e n t a r a m m e l h o r a (20 c a s o s ) , 7,4%, p i o r a (dois c a s o s ) e u m c a s o n ã o a p r e s e n t o u r e s p o s t a à s d i f e r e n t e s t e r a p ê u t i c a s . N a s u a c a s u í s t i c a m o s t r a m a i n d a q u e a c o r t i c o t e r a p i a d e v e e n t r a r como t e r a p ê u t i c a d e s e g u n d a l i n h a , d e v i d o a s e u s efeitos c o l a t e r a i s e à d i f i c u l d a d e n a r e s t i r a d a ; a p o n t a m a p l a s m a f e r e s e como t r a t a -m e n t o d a e -m e r g ê n c i a -m i a s t ê n i c a . F a z e -m a i n d a r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a q u a n t o a o u s o d e o u t r o s i m u n o s s u p r e s s o r e s n ã o e s t e r ó i d e s .
Myasthenia g r a v i s : thymectomy, corticosteroid and plasmapheresis therapy.
SUMMARY — T h i s p a p e r r e v i e w s a 12 y e a r e x p e r i e n c e w i t h m y a s t h e n i a g r a v i s m a n a g e m e n t ( s u r g i c a l a n d d r u g t h e r a p y ) . A t o t a l of 27 p a t i e n t s w e r e s u b m i t t e d t o t h y m e c t o m y , a n d 12 o u t of 13 s h o w e d f a i r l y good r e s u l t s w i t h t h i s o n l y f o r m of t h e r a p y (15.3% w i t h c o m p l e t e r e m i s s i o n , 46.15% w i t h m a r k e d i m p r o v e m e n t a n d 30.7% w i t h m o d e r a t e i m p r o v e m e n t ) . T h e o t h e r 14 need e i t h e r a c o m b i n a t i o n of s u r g e r y a n d p l a s m a p h e r e s i s o r c o r t i c o s t e r o i d s w i t h t h e c u m m u l a t i v e r e s u l t s of: 14.8% of r e m i s s i o n (4 o u t of 27), 74% of i m p r o v e m e n t (20 o u t of 27), 7.4% of w o r s e n i n g (2 o u t of 27) a n d 3.7% w i t h o u t c h a n g e (1 o u t of 27). T w o o t h e r p a t i e n t s n o t s u b m i t t e d to s u r g e r y s h o w e d e i t h e r a s t a b l e s t a t e ot t h e i r s y m p t o m s o r a m i l d l y w o r s e n i n g . A n o t h e r e i g h t p a t i e n t s n o t s u b m i t t e d t o s u r g e r y could n o t b e hollowed u p . T h e a u t h o r s a l s o c o n c l u d e b y t h e v a l i d i t y of t h e u s e of p l a s m a p h e r e s i s i n m y a s t h e n i c c r i s e s l e a d i n g t o a t r a n s i e n t relief of t h e s y m p t o m s a n d s u g g e s t t h e u s e of c o r t i c o s t e r o i d s a s a second choice, d u e t o t h e i r u n d e s i r a b l e s i d e effects a n d difficulty i n t h e i r r e d u c t i o n a n d e l i m i n a t i o n w i t h o u t w o r s e n i n g t h e s y m p t o m s . O t h e r i m m u n o s u p p r e s s i v e d r u g s could b e u s e d in c a s e s in w h i c h t h o s e a b o v e cited t h e r a p i e s s h o w e d u n s u i t a b l e r e s u l t s .
A miastenia grave (MG) é patologia pouco freqüente ocorrendo numa incidência de 0 , 4 / 1 0 0 0 0 01 3
>2 2
, cujo quadro clínico já está bem definido, sendo s u a s características principais a oftalmoplegia, acometimento de musculatura proximal e bulbar, com flu-tuações e fatigabilidade importantes. O conhecimento de sua fisiopatologia, mostrando que está relacionada à presença de anticorpos anti-receptor de acetileolina na porção pós-sináptica da placa mioneural, é devido aos trabalhos pioneiros de Engel 8. Entre-tanto, ainda não se conseguiu estabelecer correlação estreita entre níveis de anticorpos circulantes e gravidade da doença. Quanto ao papel do timo na etiopatogenia da doença, Lisak e Barchi 14 citam a presença de antígeno no timo comum ao músculo, a presença de receptores de acetileolina, a presença de células no timo capazes de
U n i d a d e d e N e u r o l o g i a d o H o s p i t a l d e B a s e d o D i s t r i t o F e d e r a l ( H B D F ) : * M é d i c a N e u r o l o g i s t a , a t u a l m e n t e n o H o s p i t a l d e D o e n ç a s d o A p a r e l h o L o c o m o t o r ( H D A D / S A R A H ; ** Médico N e u r o l o g i s t a .
produção de anticorpos contra receptores de acetilcolina que, portanto, sugerem
pato-logia intra-tímica. Haynes e c o l . n mostram que nos casos de timo atrófico ocorrem
mudanças no número de linfócitos T e sugerem que o timo atrófico produziria fator
responsável por essas mudanças ligadas ao nível de cortisol plasmático. É por isto
que o estudo da MG continua fascinante.havendo ainda outros fatos de difícil
expli-cação como a presença de timoma com sintomas miastênicos precedendo a descoberta
do tumor, timoma sem miastenia e finalmente o aparecimento de miastenia grave anos
após a retirada do tumor mediastinal, histológicamente provado tratar-se de
timo-ma 17.19. Com tal variedade de comportamento, é natural que surjam controvérsias
quanto à melhor forma de tratamento dessa patologia. Alguns autores 3,17,26,27 são
enfáticos em indicar a timectomia precoce, enquanto outros i relatam resultados
seme-lhantes nas duas condutas (cirúrgica e conservadora), quando afirmam que 'houve
influência da terapêutica na resposta clínica a curto e longo prazos nos pacientes
timectomizados e a longo prazo nos pacientes submetidos a tratamento conservador'.
Outros ainda levantam dúvidas sobre a efetividade da terapêutica cirúrgica,
consi-derando que as melhoras observadas seriam dependentes de flutuações espontâneas 16,36.
A este ponto de vista contrapõem-se Scadding e c o l .
2 6, que mostram a baixa taxa
de remissão espontânea e a sua curta duração em casos não tratados.
Acreditamos, pois, oportuno relatar a experiência adquirida nestes 12 anos no
tratamento de pacientes com MG no HBDF e na clínica particular de um dos autores,
analisando o s resultados obtidos com tratamento cirúrgico, anticolinesterásicos,
corti-costeróides e plasmaferese, sendo desejável a publicação de maior número de
resul-tados de grupos estudiosos de MG, somando-se experiências para a solução de tão
grave problema.
C A S U Í S T I C A E M É T O D O S
F o r a m r e a l i z a d o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s t a m b é m p a r a a verificação d a p r e s e n ç a de d o e n ç a s a s s o c i a d a s , como a s t i r e o i d e a n a s , do colágeno e o u t r a s ; os a c h a d o s são a p r e s e n t a d o s n a t a b e l a 2.
O t e m p o de s e g u i m e n t o v a r i o u de, d o i s m e s e s a 12 a n o s . P a r a c a d a m o d a l i d a d e t e r a -p ê u t i c a e s t u d o u - s e a r e s -p o s t a c o n s i d e r a n d o - s e t r ê s fases -p ó s - t i m e c t o m i a : a c u r t o -p r a z o — a t é u m a n o d e a c o m p a n h a m e n t o ; a m é d i o p r a z o — d e u m a d o i s a n o s d e a c o m p a n h a m e n t o ; a l o n g o p r a z o — a c i m a d e d o i s a n o s de a c o m p a n h a m e n t o . F o i a n a l i s a d a a i n d a a r e s p o s t a o b t i d a ao t r a t a m e n t o clínico p r é c i r ú r g i c o e foi r e a l i z a d o e s t u d o c o m p a r a t i v o dos n o s s o s r e s u l -t a d o s com os q u e e s -t ã o c i -t a d o s n a l i -t e r a -t u r a . A i n -t r o d u ç ã o de p r e d n i s o n a foi p r o g r e s s i v a a t é u m a dose m á x i m a q u e v a r i o u d e 70-100mg d i a r i a m e n t e , e em 4 casos ( I I B - 4 , I I B - 8 , I I B 9 , V3) e m p r e g o u s e a t é a dose d e 120150mg em d i a s a l t e r n a d o s . A d u r a ç ã o do t r a t a -m e n t o co-m o corticóide v a r i o u de dois -m e s e s a t r ê s a n o s d e s d e s u a i n t r o d u ç ã o a t é s u a r e t i r a d a ( n a q u e l e s casos em q u e se c o n s e g u i u s u s p e n d e r ) . A p l a s m a f e r e s e v a r i o u de 7-10 sessões, s e n d o t r o c a d o u m v o l u m e de lOOOml em c a d a s e s s ã o .
R E S U L T A D O S
A f a i x a e t á r i a em q u e se o b s e r v a m a i o r c o n c e n t r a ç ã o d e p a c i e n t e s coincide à c i t a d a n a l i t e r a t u r a : m é d i a de i d a d e de 26 a n o s p a r a o sexo f e m i n i n o (29,30), ou seja, h o u v e p r e d o m í n i o n a f a i x a e t á r i a d e 21-30 a n o s p a r a o s e x o f e m i n i n o ; p a r a o s e x o m a s c u l i n o , o b s e r v a m o s p r e d o m í n i o n a f a i x a d e 61-70 a n o s ( F i g . 1). N o s s o s r e s u l t a d o s q u a n t o à s dife-r e n t e s m o d a l i d a d e s t e dife-r a p ê u t i c a s e s t ã o dife-r e l a c i o n a d o s g l o b a l m e n t e n a s t a b e l a s 3 e 4 : 27 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a t i m e c t o m i a e 10 q u e r e c e b e r a m a p e n a s t r a t a m e n t o clínico.
IIB-13, I I B - 1 4 ) . Os r e s u l t a d o s a l o n g o p r a z o dos 7 p a c i e n t e s c i t a d o s f o r a m d e r e m i s s ã o c o m p l e t a em u m caso (IIB-15) e de m e l h o r a em 6, evoluindo n a escala d e a t i v i d a d e de vida n o r m a l com esforço, p a r a v i d a n o r m a l com s i n a i s m í n i m o s de d o e n ç a (IIA-6) ou e v o l u í r a m a t é d o i s p o n t o s o u m a i s n a e s c a l a d e a t i v i d a d e (5 casos r e s t a n t e s ) , ficando 4 em e s c a l a d e a t i v i d a d e 7 e u m , em escala d e a t i v i d a d e 6. A n a l i s a n d o a m é d i o p r a z o t a m b é m o b s e r v a m o s m e l h o r a i m p o r t a n t e em u m caso ( I I B - 1 0 ) , q u e p a s s o u d a e s c a l a de a t i v i d a d e 4 p a r a 6 e, depois, p a r a 7. F i n a l m e n t e , a c u r t o p r a z o , t i v e m o s 5 casos, t e n d o h a v i d o : u m a r e m i s s ã o (IIA4) em p a c i e n t e q u e ao s e r e x a m i n a d o i n i c i a l m e n t e e s t a v a em escala de a t i v i -d a -d e 6 e t r ê s casos q u e o b t i v e r a m m e l h o r a (IIA-10, IIB-13, I I B - 1 4 ) . H o u v e u m p a c i e n t e (IIA-5) q u e , ao s e r r e a v a l i a d o 10 m e s e s a p ó s , a p r e s e n t o u p i o r a do q u a d r o (de e s c a l a d e a t i v i d a d e 7 p a r a 6). P a r a os 13 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a c i r u r g i a , os r e s u l t a d o s f o r a m os s e g u i n t e s , p o r t a n t o : 10 m e l h o r a s (seis a l o n g o p r a z o , u m a m é d i o p r a z o e t r ê s a c u r t o p r a z o de o b s e r v a ç ã o ) , d o i s casos de r e m i s s ã o (IIB-15 l o n g o p r a z o , IIA-4 c u r t o p r a z o ) e um caso de p i o r a ( I I A - 5 ) .
Os r e s u l t a d o s , com t r a t a m e n t o clínico a p e n a s , f i c a r a m p r e j u d i c a d o s p o r f a l t a de s e g u i -m e n t o ( v o l t a r a -m à s c i d a d e s d e o r i g e -m e p e r d e -m o s o c o n t a t o ) . A c o -m p a n h a -m o s dois c a s o s : u m do g r u p o I (1-1), q u e p e r m a n e c e u e s t a c i o n á r i o a t é q u a n d o se fechou o t e m p o d e inclusão no t r a b a l h o ; o u t r o , do g r u p o V (V-6), q u e t a m b é m se m a n t é m e s t a c i o n á r i o m a s com g r a v e s limitações, a d v i n d a s do a c o m e t i m e n t o d a m u s c u l a t u r a b u l b a r .
longo p r a z o , u m a r e m i s s ã o (IIB-1) e d u a s m e l h o r a s (IIB-11, IV-1) e m a i s d u a s m e l h o r a s , a m é d i o p r a z o (1-3, V-7). Deve-se r e s s a l t a r q u e o c a s o I I B - 1 , q u e o b t e v e r e m i s s ã o a l o n g o prazo, n ã o se beneficiou d a p l a s m a f e r e s e s u g e r i n d o - s e , p o r t a n t o , q u e t a l evolução se deva à c i r u r g i a . O p a c i e n t e V7 q u e teve p i o r a no a c o m p a n h a m e n t o p r é o p e r a t ó r i o com a p l a s m a ferese, voltou a o e s t á g i o inicial, foi o p e r a d o e o b t e v e m e l h o r a com d o i s a n o s de a c o m p a -n h a m e -n t o .
E s c a l a de E s c a l a de
Classificação T e m p o d e a t i v i d a d e a t i v i d a d e a p ó s T e m p o de clínica Caso d o e n ç a n o início t i m e c t o m i a t r a t a m e n t o
I I A 4 lOm 6 8 8m
5 9a 7 6 10m
6 13m 6 7 2a 6m
10 17a 6 7 3m
I I B 2 13m 4 6 10a 9m
5 7m 4 7 2a 3m
10 l a 2m 4 6 p / 7 2a
12 2a 4 8 P / 7 4a 6m
13 13m 5 6 2m
14 2a 5 6 l m
15 2m 5 8 2a 2m
V 1 9m 4 8 p / 7 2a 7m
4 7m 4 6 P / 7 12a
Tabela 5 — Pacientes com miastenia grave submetidos só a timectomia: 13 casos.
E s c a l a de E s c a l a de E s c a l a de Classifi- T e m p o E s c a l a de a t i v i d a d e com a t i v i d a d e a t i v i d a d e com
cação de a t i v i d a d e p l a s m a f e r e s e com p l a s m a f e r e s e T e m p o d e clínica Caso d o e n ç a no início p r é t i m e c t o m i a p ó s t r a t a m e n t o
I 3 5m 6 — 2 7 l a l m
I I B 1 4m 4 4 8 — 5a
4 2a 4m 4 — 5 5 l a 3m*
11 13a 4 — 5 p / 4 6 11a
IV 1 2m 1 4 4 7 p / 6** 2a 2m
V 2 l a 2m 3 4 7 — l a 9m*
5 l a l l m 3 3 8
—
2a l m *7 6m 5* * * 5 6 — l a 9m
Tabela 6 — Pacientes submetidos a timectomia-{-plasmaferese: 8 i casos. *, usaram corticóide ; * *, realizou plasmaferese duas vezes; piorou com a evolução.
E s c a l a de E s c a l a d e E s c a l a de Classifi- T e m p o E s c a l a de a t i v i d a d e com a t i v i d a d e a t i v i d a d e com
c a ç ã o d e atividiade c o r t i c ó i d e após T e m p o de c o r t i c ó i d e clínica Caso d o e n ç a n o início p r é t i m e c t o m i a t r a t a m e n t o pós
I 2 10a 9m 5 — 5 6a lOm 7
I I B 4 2a 4m 4 7 5 l a 3m 7 p / 8
6 l a 2m 4 6 6 7m 6
7 l a 8m 3 3 5 2a l m —
8 6rn 4 — 5 5a 3m 6 p / 5
9 8m 4 — 8 P / 5 4a 6
V 2 l a 2m 3 3 7 l a 9m —
O 7m 3 3 6 2a 7
5 l a l l m 3 7 8 2a l m
—
1IB-9). A m é d i o p r a z o , u m p a c i e n t e c h e g o u a t e r r e m i s s ã o m a s voltou a p r e c i s a r do a n t i c o l i n e s t e r á s i c o ficando classificado como m e l h o r a ( I I B - 4 ) , dois o u t r o s com m e l h o r a (V-2,
V-3) e, a c u r t o p r a z o , u m a m e l h o r a ( I I B - 6 ) . E s t e ú l t i m o caso v o l t o u à s u a c i d a d e d e o r i g e m o n d e a p r e s e n t o u f l u t u a ç õ e s i m p o r t a n t e s , c h e g a n d o a p a r a d a r e s p i r a t ó r i a e n e c e s s i d a d e de t r a q u e o s t o m i a p o r t r ê s m e s e s ; t i v e m o s n o t í c i a s dele r e c e n t e m e n t e (após fechado o p r a z o de i n c l u s ã o no t r a b a l h o ) , a i n d a se e n c o n t r a n d o com corticóide (acima de dois a n o s de p ó s - o p e r a t ó r i o ) . Q u a n t o aos efeitos c o l a t e r a i s do m e d i c a m e n t o f o r a m e n c o n t r a d o s C u s h i n g , acne, a m e n o r r é i a , ú l c e r a péptica, g a s t r i t e , c a t a r a t a , p o r o s e ó s s e a em f a l a n g e s , d i a b e t e s , a r t r a l -gias em g r a n d e s a r t i c u l a ç õ e s , f r a g i l i d a d e c a p i l a r , t e l a n g i e c t a s i a s , e d e m a d e m e m b r o s infe-r i o infe-r e s ( T a b e l a 8).
Ê n e c e s s á r i o s a l i e n t a r q u e u m p a c i e n t e s u b m e t e u - s e a t i m e c t o m i a e i r r a d i a ç ã o por t i m o m a n ã o i n v a s i v o (IIB-15) e e s t á com r e m i s s ã o d a doença, com dois a n o s e dois m e s e s de a c o m p a n h a m e n t o . O o u t r o caso de t i m o m a s u b m e t i d o a i r r a d i a ç ã o m e l h o r o u e c h e g o u à r e m i s s ã o no p r a z o de t r ê s a n o s , voltou a p i o r a r , teve q u e u s a r c o r t i c o s t e r ó i d e s em d o s e s a l t a s com r e l a t i v a m e l h o r a e, s o u b e m o s , faleceu de i n f a r t o de m i o c á r d i o , complicação esta talvez d e v i d a ao uso p r o l o n g a d o do c o r t i c o s t e r ó i d e (4 a n o s a p ó s t i m e c t o m i a ) . T i v e m o s c o n h e c i m e n t o de u m óbito o c o r r i d o d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o p o r m a s s a m e d i a s t i n a l com m i a s t e n i a g r a v e , p o r é m este caso n ã o e s t á incluído n e s t e e s t u d o p o r insuficiência d e d a d o s .
O e s t u d o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o do t i m o revelou n í t i d a p r e d o m i n â n c i a de h i p e r p l a s i a (19 c a s o s ) , s e g u i d a do a c h a d o de a t r o f i a em t r ê s casos, h i p e r t r o f i a em dois e t i m o m a em dois casos.
C O M E N T Á R I O S
Em relação às doenças associadas à miastenia grave, conforme se mostra na
tabela 2, nossos dados repetem os da literatura 1.14,36, ressaltando-se a presença de
grande número de endocrinopatias. Algumas associações foram consideradas fortuitas
como enxaqueca e convulsões, pela sua alta incidência na população em geral, e
hemor-ragia subaracnóidea, por ter ocorrido uma única vez. Devemos, no entanto, chamar
a atenção para a presença de imunopatias associadas em nossa casuística de MG,
como tireoidite de Hashimoto, púrpura trombocitopênica e dados laboratoriais de
alte-ração de globulinas e imunoglobulinas.
Pudemos observar, na análise de nossos resultados (Tabela 9 ) , que pacientes do
grupo 11A, 11B e V obtiveram beneficios com o tratamento cirúrgico. A análise a longo
prazo mostrou que 7 dos pacientes submetidos somente a timectomia tiveram melhora
importante (remissão ou subida de mais de um grau na escala de atividade) e, a este
dado, poderia ainda se acrescentar o de um paciente que melhorou apenas um ponto
na escala. A este grupo temos ainda que adicionar aqueles que tiveram melhora
a médio e curto prazos e que ainda não tiveram acompanhamento suficiente para
serem incluídos entre os observados a longo prazo. Podemos, agora, comparar nossos
resultados com os de Scadding e c o l .
2 6terem sido incluídos formas mais graves da doença, conforme os autores salientam,
houve taxa de remissão de 31,5%. Ressalta-se ainda, no grupo não operado, taxa
de piora elevada a quem então foi oferecido o tratamento com corticosteróides.
Final-mente, gostaríamos de salientar os dados de Buckingham e col.3 que, em estudo
retros-pectivo porém pareado para sexo, idade, gravidade de doença (de 563 pacientes, 104
foram timectomizados e, destes, apenas 80 foram incluídos para atender às exigências
de parear com 80 não operados) encontraram: remissão completa em 27 pacientes
cirúrgicos e em 6 casos clínicos; melhora em 26 cirúrgicos em comparação com 13
medicamentosos. Ainda a sobrevivência a longo prazo era maior entre os pacientes
operados (11 óbitos em comparação com 3 4 ) .
Ao analisar o tratamento com corticosteróides isoladamente, valemo-nos do estudo
de Pascuzzi e c o l .
2 3que, tratando 116 pacientes, observaram remissão em 2 7 ( 6 % ) ,
bons resultados em 52,6% e maus em 19,8%, sendo que tiveram de indicar a
timec-tomia posteriormente em 51 pacientes dos 93 considerados como tendo resposta
satis-fatória à prednisona. Interessante assinalar que destes, 11 tinham timoma, dos quais
10 obtiveram melhora. Outro estudo relativo à eficácia do corticosteróide é o de
Sghirlanzoni e col.
28, que também obtiveram índice de melhora de 92% com o
trata-mento crônico de corticosteróide. Em ambos, porém, os autores são unânimes em
afirmar que os efeitos colaterais do medicamento estão longe de serem desprezíveis.
Nossos resultados mostram que tanto a timectomia como os corticosteróides têm lugar
no manejo terapêutico da MG, restando portanto caracterizar esse lugar. Pela análise
de nossos resultados e dos dados da literatura 5,6,14,23,27,28 sugerimos não usar o
corti-costeróide de rotina no pré-operatório devido não só aos efeitos colaterais, conforme
ocorreu principalmente com os casos V-5, I1B-4, IIB-8, mas principalmente pela
difi-culdade de retirada posterior, sendo, no entanto, recomendado em casos de restrição
importante da função respiratória que não melhora com a plasmaferese e
anticolines-terásicos, como nosso paciente V-5. Esta observação também é válida para o
pós-ope-ratório, sendo no entanto o emprego desta droga aceito naqueles casos em que o
paciente não consegue manter uma vida social e / o u economicamente ativa, mesmo
que seja a miastenia considerada ocular pura (caso 1-2, cuja ptose severa prejudicava
seus estudos).
Tivemos poucos casos analisados que foram submetidos à plasmaferese. No
entanto, desde que Pinching e col.
2* publicaram os primeiros resultados do tratamento
de pacientes miastênicos com a plasmaferese, muitos outros grupos adotaram a
técnica 4,12,20
emostraram o efeito transitório da plasmaferese sobre as proteínas
séricas e anticorpos anti-receptor de acetilcolina. Ainda que o nível de anticorpos
circulantes anti-receptor de acetilcolina não seja estreitamente correlacionado à
gravi-dade da doença 35
)observa-se que ocorrem remissões temporárias da miastenia após
plasmaferese e sua indicação primeira é, pois, a de tirar o paciente de crises
miastê-nicas. Afirma Matell 15 que, após o uso dessa técnica, não houve necessidade de se
lançar mão de traqueostomia nos últimos três anos em sua clínica de Estocolmo.
Como este autor, indicamos a plasmaferese para crises miastênicas e, também, a
con-sideramos como primeira escolha no pré-operatório de pacientes com diminuição
importante da capacidade vital ( 5 0 % ) , o que também preconizam Spence e c o l .
3 2. Caso
não observemos resposta a esta medida terapêutica, então recorremos ao
corticos-teróide. Indicamos a plasmaferese também nos casos de piora no pós-operatório,
enquanto se aguarda o tempo preconizado (dois anos) para melhora com a timectomia,
o que se observou em três de quatro pacientes de nossa casuística, tendo sido já
relatados casos de remissão Drolongada após essa modalidade terapêutica 35.
Em nosso estudo, não tivemos qualquer caso em que se empregou
imunossu-pressor não-esteróide, porém é mostrado na literatura que estes medicamentos têm
suas indicações específicas e, também, muitas limitações. Afirmam os a u t o r e s
2 1A utilização de timectomia como primeira escolha é advogada nas formas de miastenia predominantemente ocular, pela possibilidade de generalização posterior, para evitar o uso prolongado de anticolinesterásicos, cuja potencialidade de agravamento da lesão de placa mioneural foi demonstrada em animais 1 8 e sugerida em humanos 2
§ e, finalmente, pela possibilidade da existência de timomas sem expressão radiológica, porém constatados histologicamente 2 7 . pel a análise da relação risco x beneficio con-cluímos pela indicação da timectomia como primeira escolha, secundada pelos corti-costeróides e, posteriormente, outros imunossupressores. A plasmaferese, de validade temporária está indicada apenas como medida de urgência.
Ficamos, pois, aguardando melhor conhecimento da etiopatogenia da doença para que, com sua utilização, se disponha de tratamento de base científica adequada, como nos parece a proposição do uso de anticorpos anti-idiotípicos, já indicado em base experimental em animais 3 1 .
A g r a d e c i m e n t o s — Os a u t o r e s d e s e j a m e x p r e s s a r s e u s a g r a d e c i m e n t o s a t o d a a e q u i p e de N e u r o l o g i a do H B D F e d e N e u r o f i s i o l o g i a d o H D A L / S A R A H e H B D F , q u e p e r m i t i u a r e a l i -zação d e s t e e s t u d o , a o s r e s p o n s á v e i s p e l a C i r u r g i a s o b a o r i e n t a ç ã o d o D r . Manoel X i m e n e s N e t o e d e P l a s m a f e r e s e ( D r . Cid L . Vale e D r a . J u s s a r a S. O l i v e i r a ) .
R E F E R Ê N C I A S
1. A s s i s J L , M a r c h i o r i P E , Scaff M, Z a m b o n A A — T r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r e t i m e c t o m i a n a m i a s t e n i a g r a v e . A r q N e u r o - P s i q u i a t (São P a u l o ) 45:119, 1987.
2. Bever CT, A q u i n o AV, P e n n AS, Lovelace R E , R o w l a n d L P — P r o g n o s i s of ocular m y a s t h e n i a . A n n N e u r o l 14:516, 1983.
3. B u c k i n g h a m J N , H o w a r d F M J r , B e r n a t z P E , S p e n c e r P a y n e W, H a r r i s o n E G J r , O ' B r i e n P C , W e i l a n d L H — T h e v a l u e of t h y m e c t o m y in m y a s t h e n i a g r a v i s : a c o m p u t e r a s s i s t e d m a t c h e d s t u d y . A n n S u r g 184:453, 1976.
4. D a u P C , L i n d s t r o m J M , Cassel CK, D e n y s E H , Shev E E , S p i t l e r L E — P l a s m a p h e r e s i s a n d i m m u n o s s u p p r e s s i v e d r u g t h e r a p y in m y a s t h e n i a g r a v i s . N e w E n g l J Med 297: 1135, 1977.
5. D r a c h m a n D B — M y a s t h e n i a g r a v i s . N e w E n g l J Med 298:136, 1978. 6. D r a c h m a n D B — M y a s t h e n i a g r a v i s . N e w E n g l J Med 298:186, 1978.
7. D r a c h m a n D B — P r e s e n t a n d f u t u r e t r e a t m e n t of m y a s t h e n i a g r a v i s . N e w E n g l J Med 316 :743, 1987.
8. E n g e l AG, L a m b e r t E H , H o w a r d F M — I m m u n e c o m p l e x e s ( I g G a n d C3) a t t h e m o t o r e n d - p l a t e in m y a s t h e n i a g r a v i s : u l t r a - s t r u t u r a l a n d l i g h t microscopic localization a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c c o r r e l a t i o n s . Mayo Clin P r o c 52:267, 1977.
9. E n g e l AG — M y a s t h e n i a g r a v i s a n d m y a s t h e n i c s y n d r o m e s . A n n N e u r o l 16:519, 1984. 10. H a n k i n s J R , M a y e r R F , S a t t e r f i e l d J R , T u r n e y SZ, A t t a r S, S e q u e i r a A J , T h o m p s o n B W ,
M c L a u g h l i n J S — T h y m e c t o m y for m y a s t h e n i a g r a v i s : 14 - y e a r e x p e r i e n c e . A n n S u r g 201 :618, 1985.
11. H a y n e s B F , H a r d e n EA, Olanow CW, E i s e n b a r t h GS, W e c h s l e r AS, H e n s l e y L L , R o s e s A D — Effect of t h y m e c t o m y on p e r i p h e r a l l y m p h o c y t e s u b s e t s in m y a s t h e n i a g r a v i s : selective effect on T cells in p a t i e n t s w i t h t h y m i c a t r o p h y . J I m m u n o l 131:773, 1983. 12. J a c o b s e n H , T h o r l a c i u s S, A a a r l i J A — P l a s m a p h e r e s i s in m y a s t h e n i a g r a v i s : clinical
r e s u l t s a n d c h a n g e s in s e r u m p r o t e i n s . Acta N e u r o l Scand 65(Suppl 90) :128, 1982. 13. K u r t z k e JF — E p i d e m i o l o g y of m y a s t h e n i a g r a v i s . A d v a n c e s in N e u r o l o g y , vol 19. R a v e n
P r e s s , N e w York, 1978.
14. L i s a k R P , B a r c h i R L — M y a s t h e n i a g r a v i s . Major P r o b l e m s in N e u r o l o g y , vol 11, 1982. 15. Matell G — M y a s t h e n i a g r a v i s : a n a u t o i m m u n e r e c e p t o r d i s e a s e . A c t a N e u r o l Scand
16. McQuillen M P , L e o n e MG — A t r e a t m e n t c a r o l : t h y m e c t o m y r e v i s i t e d . N e u r o l o g y 27:1103, 1977.
17. Moore H J , W o o d s E L — M y a s t h e n i a g r a v i s : a s s o c i a t e d a n t i b o d i e s in a s y m p t o m a t i c t h y m o m a . J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g 89:308,
1985-18. M u n s a t T L — A n t i c h o l i n e s t e r a s e a b u s e in m y a s t h e n i a g r a v i s . J N e u r o l Sci 64:5, 1984. 19. N a m b a T, B r u n n e r NG, G r o b D — M y a s t h e n i a g r a v i s in p a t i e n t s w i t h t h y m o m a , w i t h
p a r t i c u l a r r e f e r e n c e to o n s e t a f t e r t h y m e c t o m y . Medicine 57:411, 1978.
20. N e w s o m D a v i s J , V i c e n t A, W a r d CD, W i l s o n SG, P i n c h i n g A J — P l a s m a p h e r e s i s e x c h a n g e : s h o r t a n d l o n g - t e r m b e n e f i t s . I n D a u P C ( e d ) : P l a s m a p h e r e s i s a n d t h e I m m u n o b i o l g y of M y a s t h e n i a G r a v i s . H o u g h t o n Mifflin, Boston, 1979, p g 199. 21. N i a k a m E, H a r a t i Y, R o l a k L A — I m m u n o s s u p p r e s s i v e d r u g t h e r a p y in m y a s t h e n i a g r a v i s .
A r c h N e u r o l 43:155, 1986.
22. O s s e r m a n K E — M y a s t h e n i a G r a v i s . G r u n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k , 1958, p g 78, 86. 23. P a s c u z z i R M , B r a n c h Coslett H, J o h n s T R — L o n g - t e r m c o r t i c o s t e r o i d t r e a t m e n t of
m y a s t h e n i a g r a v i s : r e p o r t of 116 p a t i e n t s . A n n N e u r o l 15:291, 1984.
24. P i n c h i n g A J , P e t e r s D K , N e w s o n - D a v i s J — R e m i s s i o n of m y a s t h e n i a g r a v i s following p l a s m a e x c h a n g e . L a n c e t 2:1373, 1976.
25. R o w l a n d L P , K o r e n g o l d MC, J a f f e IA, B e r g L, S h y GM — P r o s t i g m i n e i n d u c e d m u s c l e w e a k n e s s in m y a s t h e n i a g r a v i s p a t i e n t s . N e u r o l o g y 5:89, 1955.
26. S c a d d i n g GK, H a v a r d C W H , L a n g e M J , D o m b I — T h e long t e r m e x p e r i e n c e of t h y m e c t o m y for m y a s t h e n i a g r a v i s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 48:401, 1985. 27. S c h u m m F , W i e t h ö l t e r H, M o g h a d a m A F , D i c h g a n J — T h y m e c t o m y in m y a s t h e n i a w i t h
p u r e o c u l a r s y m p t o m s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 48:332, 1985.
28. S g h i r l a n z o n i A, P e l u c h e t t i D, M a n t e g a z z a R, F i a c c h i n o F , Cornelio F — M y a s t h e n i a g r a v i s : p r o l o n g e d t r e a t m e n t w i t h s t e r o i d s . N e u r o l o g y 34:170, 1984.
29. S i m p s o n J A — An e v a l u a t i o n of t h y m e c t o m y in m y a s t h e n i a g r a v i s . B r a i n 81:112, 1958. 30. S i m p s o n J A — M y a s t h e n i a g r a v i s : a n e w h y p o t h e s i s . Scot Med J 5:419, 1960.
31. S o u r o u j o n MC, P a c h n e r AR, F u c h s S — T h e t r e a t m e n t of p a s s i v e l y t r a n s f e r r e d e x p e r i m e n -t a l m y a s -t h e n i a w i -t h a r i -t i - i d i o -t y p i c a n -t i b o d i e s . N e u r o l o g y 36:622, 1986.
32. Spence PA, M o r i n J E , K a t z M — R o l e of p l a s m a p h e r e s i s in p r e p a r i n g m y a s t h e n i c p a t i e n t s for t h y m e c t o m y : inicial r e s u l t s . C a n a d J S u r g 27:303, 1984.
33. T e j e d o r E D , Orozco J P — M i a s t e n i a g r a v e y s í n d r o m e s m i a s t é n i c a s . I n C o n g r e s o Na-cional de N e u r o l o g í a (jun, 1984). A n a i s , San S e b a s t i á n , 1984.
34. T i n d a l l RSA, R o l l i n s J A , P h i l l i p s J T , G r e e n l e e RG, W e l l s L, B e l e n d i u k G — P r e l i m i n a r y r e s u l t s of a d o u b l e - b l i n d , r a n d o m i z e d , p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l of c y c l o s p o r i n e in m y a s t h e n i a g r a v i s . N E n g l J Med 316:719, 1987.
35. T h o r l a c i u s S, A a a r l i J A , J a c o b s e n H, H a l v o r s e n K — P l a s m a e x c n a n g e in m y a s t h e n i a g r a v i s : clinical effect. A c t a N e u r o l S c a n d 72:464, 1985.
