Aspergilose invasiva do seio esfenoidal e paralisia do sexto nervo.

ASPERGILOSE INVASIVA DO SEIO ESFENOIDAL

E PARALISIA DO SEXTO NERVO

MARIA INÊS DE VILHENA LANA-PEIXOTO * — MARCO AURÉLIO LANA-PEIXOTO *

RESUMO — A aspergilose do seio esfenoidal é doença rara e pode se apresentar sob diferentes formas clínicas devido a envolvimento de. diversas estruturas anatomicamente 'adjacentes ao seio esfenoidal. R e l a t a m o s o caso de uma paciente com 74 anos de idade, diabética, com paralisia do s e x t o nervo esquerdo secundária a aspergilose do s e i o esfenoidal. Não havia história de cefaléia ou de queixas s u g e s t i v a s de alergia respiratória. A tomo-grafia computadorizada revelou lesão etmoídeo-esfenoidal à esquerda, com presença de ima-gem cálcica em seu interior e destruição óssea. A paciente foi submetida a cirurgia com retirada de material necrótico e debridamento da lesão, seguida de tratamento com anfote-ricina B e 5-fluorocitosina. E x a m e histológico revelou a presença de h i f a s s u g e s t i v a s de

Aspergilius sp. Após três m e s e s de tratamento a paciente apresentou recuperação total da

paresia do nervo abducente. O diagnóstico clínico pré-operatório d e aspergilose do seio esfenoidal é difícil. N o entanto, a presença de imagem cálcica ou de densidade metálica à radiografia simples de crânio ou à tomografia computadorizada sugere fortemente o d i a g n ó s -tico. O exame hihstológico revela a presença de h i f a s dicotomatosas em 45,0 típicas do

Aspergilius. O tratamento inclui excisão e debridamento da lesão s e g u i d a do u s o de

anfo-tericina B associada a 5-fluorocitosina ou rifampicina.

PALAVRAS CHAVE: aspergilose, seio esfenoidal, VI nervo craniano.

Invasive aspergillosis of t h e sphenoid sinus manifested as a n isolated s i x t h nerve palsy. SUMMARY — A case of aspergillosis of the sphenoid sinus manifested as an isolated s i x t h nerve palsy occurred in a 74-year old diabetic w o m a n w h o had no complaints of headache or s y m p t o m s s u g g e s t i v e of sinusitis. A CT scan demonstrated a large mass occupying the sphenoid and ethmoid sinuses e x t e n d i n g posteriorly to the clivus. There w a s a calcific density within the opacified sinus and bony erosion of the sphenoid w a l l s and the sella turcica. The patient underwent a sublabial transseptal sphenoidotomy w i t h removal of necrotic material and debridment of the surrounding tissue. Histologic examination revealed granulation tissue w i t h chronic inflammatory cells and abundant dichotomously branching hyphae. Postoperatively t h e patient w a s g i v e n amphotericin B and 5-fluorocytosine. Three months later the s i x t h nerve palsy had completely cleared and the patient had no other complaint. Sphenoid s i n u s aspergillosis is a rare disease and m a y have variable clinical manifestations according to involvement of different structures located closely t o the sinus. Our patient developed an isolated s i x t h nerve p a l s y w h i c h w a s at onset considered to be caused b y diabetes. Computerized tomography scans disclosed abnormalities strongly indi-cative of invasive aspergillosis. I t illustrates the need of appropriate work-up in cases of an isolated s i x t h nerve palsy even in patients w i t h diabetes or other risk factors.

K E Y W O R D S : aspergillosis, sphenoid sinus, VI cranial nerve.

A

aspergilose, causada por uma ou mais espécies de Aspergillus é afecção

incomum, afetando principalmente os brônquios, pulmões e o canal auditivo externo

mas, ocasionalmente, pode envolver a pele, unhas, seios paranasais, órbita e meninges.

A

aspergilose dos seios paranasais até recentemente era considerada doença rara,

mas seu diagnóstico tem aumentado provavelmente devido ao melhor reconhecimento

* Professor Adjunto de Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

da entidade pelos médicos, à idade mais avançada da população e ao aumento do

número de pacientes imunodeprimidos

Embora rara, a aspergilose é a infecção

fúngica mais comum dos seios paranasais. O envolvimento do seio esfenoidal carrega

prognóstico pior, enquanto o do seio maxilar é mais b e n i g n o ^ . A aspergilose do

seio esfenoidal tem sido descrita associada a trombose do seio carótido-cavernoso

,

a oftalmoplegia dolorosa com paralisia do nervo oculomotor 2,14

simulando tumor

hipof isário

.

Relatamos aqui um caso de paralisia isolada do nervo abducente esquerdo como

forma de apresentação da aspergilose invasiva do sistem nervoso central, em

paci-ente diabética, a partir de infecção do seio esfenoidal, enfatizando a necessidade de

propedêutica adequada mesmo em casos de paralisias oculomotoras isoladas em

paci-entes com outros fatores de risco.

O B S E R V A Ç Ã O

HLiR, p a c i e n t e d o s e x o f e m i n i n o , flaiodérmica, c o m 74 a n o s d e i d a d e , v e i o r e f e r i d a ao n o s s o D e p a r t a m e n t o c o m q u e i x a d e d i p l o p i a h o r i z o n t a l d e t r ê s m e s e s d e d u r a ç ã o atribuída a d i a b e t e s . H a v i a h i s t ó r i a d e d i a b e t e s m e l l i t u s , n ã o i n s u l i n a - d e p e n d e n t e h á 8 a n o s . A p a c i e n t e n ã o r e f e r i a a c e f a l é i a o u q u e i x a s s u g e s t i v a s d e s i n u s i t e o u d e a l e r g i a respiratória. O e x a m e n e u r o l ó g i c o r e v e l o u e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e c o m p a r a l i s i a d o m ú s c u l o r e t o lateral e s q u e r d o ( F i g . 1 ) . E x a m e d o s d e m a i s n e r v o s c r a n i a n o s n ã o d e m o n s t r o u o u t r a s a l t e r a ç õ e s .

H a v i a h i p o e s t e s i a e h i p o a l g e s i a e m l u v a s e m e i a s n o s 4 m e m b r o s , o s r e f l e x o s o s t e o t e n d í n e o s e s t a v a m d i m i n u í d o s d i s t a l m e n t e e h a v i a d i s m e t r i a d i s c r e t a b i l a t e r a l à p r o v a d e d o - n a r i z . A p r e s s ã o a r t e r i a l e r a 130/90 m m H g . O h e m o g r a m a n ã o r e v e l o u a l t e r a ç õ e s e ta v e l o c i d a d e de h e m o s s e d i m e n t a ç ã o foi 12mm n a 1* hora. A g l i c e m i a d e j e j u m foi 168mg% e n q u a n t o a s t a x a s d e c o l e s t e r o l , t r i g l i c é r i d e s , u r é i a e c r e a t i n i n a s e e n c o n t r a v a m e m n í v e i s n o r m a i s . S e r o -logiia p a r a l u e s foi n e g a t i v a . A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a d e crânio m o s t r o u l e s ã o i s o d e n s a e t m o í d e o - e s f e n o i d a l e s q u e r d a c o m p r e s e n ç a d e i m a g e m c á l c i c a e m s e u i n t e r i o r e d e s t r u i ç ã o ó s s e a d o a s s o a l h o d o s e i o e s f e n o i d a l , d a b o r d a l a t e r a l e d o d o r s o d a s e l a túrcica, e s t e n d e n -d o - s e a o c l i v u s ( F i g . 2 ) . A p a c i e n t e foi s u b m e t i -d a a c i r u r g i a p o r v i a t r a n s e p t a l , c o m reti-r a d a d e m a t e reti-r i a l g e l a t i n o s o e s b reti-r a n q u i ç a d o e d e b reti-r i d a m e n t o d e t o d o o s e i o e s f e n o i d a l s o b v i s ã o m i c r o s c ó p i c a . E x a m e h i s t o l ó g i c o deste, m a t e r i a l r e v e l o u a b u n d a n t e t e c i d o necrótico

e m 4 59

, m o r f o l o g i c a m e n t e s u g e s t i v a s d e Aspergillus sp. j u n t o a d i s c r e t o i n f i l t r a d o i n f l a m a -t ó r i o focal c o m p r e d o m í n i o d e c é l u l a s m o n o n u e l e a r e s e á r e a s d e h e m o r r a g i a r e c e n -t e ( F i g . 3). A p a c i e n t e foi t r a t a d a c o m a n f o t e r i c i n a B e 5-fluorocitosina, a p r e s e n t a n d o a p ó s t r ê s m e s e s

C O M E N T Á R I O S

O Aspergillus é fungo da classe Ascomycetas de distribuição generalizada em

todo o mundo, isolado de várias fontes como o solo, folhas, material em

decompo-sição, poeira, grãos e mofos de alimento. Seus esporos penetram no sistema

respi-ratório do homem onde, sob condições especiais, o fungo pode tornar-se patogênico.

Embora o homem entre em contato com grande variedade de espécies de

Aspergillus, apenas 7 espécies são implicadas em infecções humanas. Aspergillus

fumigatus é responsável por cerca de 90% destas infecções 20, seguido por Aspergillus

flavus. O clima quente e úmido, com sua elevada tendência de ocasionar rinosinusite

alérgica, vasomotora e infecciosa, alterando a s condições fisiológicas das vias aéreas

superiores predispõe a infecção fúngica. Vários autores sugerem que o Aspergillus

torna-se patogênico apenas quando os seios paranasais se encontram relativamente

anaeróbicos

»

. Desvios do septo nasal e a presença de pólipos são também fatores

predisponentes à colonização dos seios paranasais pelo Aspergillus. A aspergilose dos

seios paranasais é ainda assim rara, exceto no Sudão onde a doença é endêmica

Os seios maxilares e etmoidais são mais comumente afetados enquanto o

envolvi-mento dos seios esfenoidais traz o risco de extensão da infecção ao sistema nervoso,

principalmente em pacientes diabéticos, debilitados ou imunodeprimidos. A infecção

dos seios paranasais pode ocorrer em quatro formas distintas — 1. Forma não-invasiva,

em geral no hospedeiro imunologicamente não comprometido, podendo envolver um

ou mais seios paranasais, não havendo acometimento da mucosa nem erosão óssea;

a cura é alcançada por remoção do conteúdo do seio infectado, incluindo a sua

mucosa, e restabelecimento da aeração

2. Forma invasiva, acometendo também

pessoas sadias, caracterizada por envolvimento da mucosa do seio e por destruição

óssea, podendo haver extensão da infecção para o interior da órbita e do crânio,

tornando difícil o diagnóstico diferencial com neoplasias

mesmo com

trata-mento agressivo, com debridatrata-mento cirúrgico da lesão e uso de drogas antimicóticas

sistêmicas, a taxa de mortalidade pode chegar a 75%

. 3. Forma fulminante, ocorre

em imunodeprimidos com neutropenia, usualmente secundária ao uso de drogas

imu-nossupressoras para o tratamento de neoplasias; há formação de lesão crostosa

escura, não-dolorosa no septo nasal com rápida progressão da necrose atingindo os

tecidos adjacentes; em série de 1331 pacientes recebendo tratamento quimioterápico

para neoplasias hematológicas a aspergilose dos seios paranasais ocorreu em 20%

dos pacientes 28; a mortalidade é alta mesmo quando agentes antifúgicos e a

inter-venção cirúrgica são instituídos; quando há invasão orbitaria ou craniana o curso

é em geral fatal

4. Forma alérgica recorrente, assemelha-se à aspergilose

alér-gica broncopulmonar, com achados histológicos de eosinófilos mucinosos, cristais de

Charcot-Leyden, debris celulares e ocasionais hifas fúngicas; o tratamento inclui

corti-costeróides sistêmicos, antibióticos para controle das infecções secundárias e

trata-mento da alergia; o prognóstico é excelente, embora recorrências sejam c o m u n s

» ^ .

O diagnóstico de infecção fúngica dos seios deve ser suspeitado quando uma

«sinusite» não responde a terapia com antibióticos ou irrigações, quando o processo

está confinado a um único seio ou quando há evidência de destruição óssea. O

diag-nóstico diferencial nestes pacientes inclui neoplasias, que devem ser afastadas por

biópsia 20. Quando o seio esfenoidal é acometido, o diagnóstico clínico é ainda mais

difícil em razão do possível envolvimento das várias estruturas anatômicas — nervos

óptico e abducente, dura-máter, hipófise, seio cavernoso, artéria carótida, artéria

esfe-nopalatina, nervo, gânglio e canal esfenopalatinos — intimamente ligadas a ele 8.

O mais comum dos sintomas é cefaleia, em geral de longa duração e de localização

variável, como retro-orbitária, frontal, parieto-occipital ou no vértex. Sintomas

con-vencionais de sinusite, em geral não são proeminentes 30. Envolvimento orbitario com

proptose unilateral, dor retro-orbitária ou temporal, diplopia e diminuição da acuidade

visual pode ocorrer simulando lesão primária da órbita ou massa intracraniana.

O Aspergillus frequentemente ocasiona arterite com resultante trombose, oclusão ou

aneurisma, especialmente das artérias carótida interna e cerebral média. Neste aspecto

ele se assemelha à mucormicose que tem acentuada predileção pela invasão de vasos ^ .

Casos de infarto hemorrágico intracerebral têm sido relatados, presumivelmente devido

a trombose ou ruptura de vasos envolvidos por angiite 9,26. Trombose do seio

caver-noso

abscesso hipofisário

têm sido relatados.

Stammberger e c o l .

relataram em 59 casos de aspergilose dos seios paranasais a

presença de imagem cálcica, às vezes de densidade metálica, no centro da área

opaci-fiçada em 27 pacientes (45,8%). Estes autores afirmam que na ausência de história

clínica de corpo estranho, o aparecimento de imagem cálcica ou de densidade metálica

nos seios paranasais é altamente sugestiva de aspergilose. Recentemente Horton e

Osguthorpe n descreveram imagens de calcificação no interior do seio esfenoidal

opa-cificado à tomografia computadorizada em dois pacientes com aspergilose,

possibi-litando o diagnóstico pré-operatório. Imagem por ressonância magnética foi descrita

em um caso de aspergilose do seio esfenoidal com síndrome do seio c a v e r n o s o

.

Os achados de área de baixa intensidade, representando a massa fúngica, em área

de alta intensidade em T

e T

podem ser característicos 6.

Exames laboratoriais incluem testes de imunodifusão, cultura da cavidade nasal

e indentificação microscópica do fungo por biópsia da lesão. Os testes de

imunodi-fusão podem ser específicos para aspergiloma paranasal mas não são disponíveis em

todos os centros !6. Culturas da cavidade nasal não tem mostrado grande utilidade.

Apenas 58% dos pacientes com cultura positiva para Aspergillus, numa série de 1331

pacientes com cultura da cavidade nasal, apresentavam aspergilose dos seios

para-nasais, enquanto os outros 42% apresentavam sinusite por outras causas 28.

O exame histológico permanece como o meio mais fácil e eficiente para o

diagnóstico da aspergilose dos seios paranasais. A presença de pequenas hifas

septa-das dicomatosas com ramificações em 45° é diagnostica. Há necrose fibrinóide do

tecido colágeno adjacente e formação de pseudotubérculos semelhantes aos

encon-trados em reações de hipersensibilidade prolongada, infiltração de linfócitos e células

plasmáticas ao longo dos vasos sanguíneos nos tecidos adjacentes e o

desenvolvi-mento de arterite 23. Achados operatórios de granulações acinzentadas ou

marrom--escuras sugerem infecção por Aspergillus

A aspergilose paranasal pode responder a tratamento cirúrgico conservador que

restabelece a aeração do seio envolvido 29. No entanto, em casos de aspergilose

inva-siva ou envolvimento de seio esfenoidal há indicação de cirurgia com remoção de todo

o material necrótico e debridamento do tecido adjacente em conjunção ao uso de

agentes antifúngicos. A combinação de anfotericina B e 5-fluorocitosina ou rifampicina

apresenta efeitos aditivos ou sinergísticos 30, embora algumas espécies de Aspergillus

possam ser resistentes a essas d r o g a s

. Como o oxigênio em elevadas concentrações

é fungicida, o uso de oxigênio hiperbárico pode ser útil na complementação do

tratamento 25.

O presente relato tem interesse particular devido à ocorrência de paralisia

isolada do sexto nervo, inicialmente atribuída ao diabetes, ilustrando então a

impor-tância do uso dos métodos de imagem no diagnóstico diferencial das etiologias destas

paralisias, mesmo em casos em que fatores de risco bem conhecidos estejam presentes.

R E F E R Ê N C I A S

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