Síndrome de guillain-barré-strohl fatores prognósticos.

SÍNDROME D E GUILLAIN-BARRÉ-STROHL

F A T O R E S P R O G N Ó S T I C O S

ABELARDO DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO * — ALEXANDRA PRUFER DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO ** — JOSÉ LUIZ DE SÁ CAVALCANTI ***

R E S U M O — Os a u t o r e s a n a l i s a r a m r e t r o s p e c t i v a m e n t e 29 p a c i e n t e s i n t e r n a d o s com a s í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é - S t r o h l , o b j e t i v a n d o i d e n t i f i c a r í n d i c e s d e g r a v i d a d e d a d o e n ç a no q u e se r e f e r e ao d e s e n v o l v i m e n t o de complicações e ao ó b i t o . C o n c l u í r a m s e r e m índices d e g r a v i d a d e a p r e s e n ç a d e s i n a i s s e n s i t i v o s , d i s f u n ç ã o n e u r o v e g e t a t i v a , i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a , disfunção e s f i n c t e r i a n a e l o n g o t e m p o de p e r m a n ê n c i a h o s p i t a l a r .

G u i l l a i n - B a r r é - S t r o h l s y n d r o m e : p r o g n o s t i c f a c t o r s .

SUMMARY — T h e a u t h o r s a n a l y s e d r e t r o s p e c t i v e l y 29 i n - p a t i e n t s w i t h G u i l l a i n - B a r r é - S t r o h l s y n d r o m e i n t e n d i n g to r e c o g n i z e s e v e r i t y i n d e x e s a s f a r as t h e d e v e l o p m e n t of complications a n d d e a t h a r e c o n c e r n e d . S e n s o r y s i g n s , a u t o n o m i c d y s f u n c t i o n , r e s p i r a t o r y insuficiency, s p h i n e t e r i c d i s t u r b a n c e s a n d a l o n g e r t i m e in h o s p i t a l t u r n e d o u t to b e s e v e r i t y i n d e x e s , w h e n p r e s e n t i n t h e s e p a t i e n t s .

Em 1916, Guillain, Barre e Strohl, ao caracterizarem como entidade mórbida a

síndrome que hoje leva seus nomes, enfatizaram não só seus aspectos

clínico-labora-toriais, descrevendo a típica alteração do líquido cefalorraquidiano (LCR) —

disso-ciação albumino-citológica — como também chamaram a atenção para aspectos

evolu-tivos, especialmente para o prognóstico favorável na grande maioria dos casos 17.

Após vários anos de experiência no trato desses pacientes, sabe-se que esta afirmativa

não é tão verdadeira, pois o índice de mortalidade da doença varia de 2% a

22%

Reconhece-se, ainda, que 10 a 30% dos doentes requerem

venti-lação artificial em alguma fase da doença

que contribui para aumentar o

índice de mortalidade, decorrente de infecções devidas ao longo período de assistência

respiratória. Assinale-se, também, a incidência de seqüelas neurológicas permanentes,

em torno de 16% 20.

Sendo enfermidade de curso evolutivo imprevisível, pelo menos nas primeiras

semanas 15, o estabelecimento de índices prognósticos de fácil identificação pelo clínico,

reveste-se de extrema importância prática. O presente estudo foi realizado

objeti-vando o reconhecimento de tais fatores.

P A C I E N T E S E M É T O D O S

F o r a m a n a l i s a d o s , r e t r o s p e c t i v a m e n t e , os p r o n t u á r i o s d e 29 p a c i e n t e s i n t e r n a d o s n o H U C F F e n o I P P M G , a m b o s d a U F R J , no p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e J a n e i r o d e 1978 e o u t u b r o d e 1985. S e l e c i o n a r a m s e a p e n a s os c a s o s que, e x a m i n a d o s por u m ou m a i s n e u r o

-T r a b a l h o r e a l i z a d o n o H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o C l e m e n t i n o F r a g a F i l h o ( H U C F F ) e no I n s t i t u t o d e P u e r i c u l t u r a e P e d i a t r i a M a r t a g ã o G e s t e i r a ( I P P M G ) d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ( U F R J ) : * Médico do I n s t i t u t o d e N e u r o l o g i a d a U F R J ; ** Médica do I P P M G d a U F R J ; *** P r o f e s s o r A d j u n t o d e N e u r o l o g i a d a U F R J .

l o g i s t a s , a p r e s e n t a r a m q u a d r o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l c o n d i z e n t e a o d i a g n ó s t i c o , d e a c o r d o com os c r i t é r i o s e s t a b e l e c i d o s p o r A s b u r y 3. N o s e n t i d o d e se a v a l i a r os p r i n c i p a i s f a t o r e s envolvidos n o p r o g n ó s t i c o d a d o e n ç a , foi feito p r o t o c o l o g e r a l q u e r e c o l h e u d a d o s clínicos, l a b o r a -t o r i a i s e evolu-tivos. A m a i o r i a d e s s e s d a d o s , v e r s a n d o a c e r c a d e a s p e c -t o s g e r a i s d a d o e n ç a , f o r a m s u p r i m i d o s d o p r e s e n t e e s t u d o p o r t e r e m s i d o o b j e t o d e m o n o g r a f i a a n t e r i o r m e n t e a p r e s e n t a d a 6. N o e s t u d o a t u a l , os p a c i e n t e s f o r a m d i v i d i d o s e m 4 g r u p o s , a s a b e r : 1) p a -c i e n t e s q u e o b t i v e r a m a l t a h o s p i t a l a r ; 2) p a -c i e n t e s f a l e -c i d o s d u r a n t e a i n t e r n a ç ã o ; 3) p a -c i e n t e s com complicações d u r a n t e a i n t e r n a ç ã o ; 4) p a c i e n t e s s e m complicações. C o n c e i t u o u - s e com-plicação como q u a l q u e r c o n d i ç ã o m ó r b i d a s u r g i d a n o d e c u r s o d a i n t e r n a ç ã o , e x c l u í d a s a s m a n i f e s t a ç õ e s r e c o n h e c i d a s como p a r t e d o q u a d r o clínico d a s í n d r o m e d e G u i l l a i n - B a r r é - S t r o h l (SGB).

C o m p a r a r a m - s e os 4 g r u p o s n o q u e t a n g e a o s p a r â m e t r o s s e g u i n t e s : a ) i d a d e , sexo e r a ç a ; b) q u a d r o m o t o r e s e n s i t i v o ; c) p r e s e n ç a ou n ã o d e — a c o m e t i m e n t o d e n e r v o s c r a -n i a -n o s , s i -n a i s m e -n i -n g o - r a d i c u l a r e s , d i s t ú r b i o s e s f i -n c t e r i a -n o í , d i s t ú r b i o s -n e u r o v e g e t a t i v e s ; d) t e m p o d e i n t e r n a ç ã o . Os d e m a i s p a r â m e t r o s a n a l i s a d o s no p r o t o c o l o inicial, f o r a m e x c l u í d o s d e s t e e s t u d o e m v i r t u d e d e n ã o s e m o s t r a r e m s i g n i f i c a t i v o s p a r a o p r o g n ó s t i c o , e m a n á l i s e p r e l i m i n a r . R e s u l t a d o s d a s c o m p a r a ç õ e s e n t r e os g r u p o s f o r a m a n a l i s a d o s q u a n t o à s u a significância e s t a t í s t i c a pelo t e s t e d a p r o b a b i l i d a d e e x a t a d e F i s h e r , exceção f e i t a à m é d i a d e i d a d e e ao t e m p o m é d i o d e i n t e r n a ç ã o , a o s q u a i s foi a p l i c a d o o t e s t e d o t d e S t u d e n t 32.

R E S U L T A D O S

1) P a c i e n t e s e m g e r a l ( T a b e l a 1) — F o r a m e n c o n t r a d a s a s s e g u i n t e s a l t e r a ç õ e s o b j e t i v a s d e s e n s i b i l i d a d e (iniciais d o s d o e n t e s e n t r e p a r ê n t e s e s ) : h i p o e s t e s i a s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a com nível s e n s i t i v o em T12 ( M S ) ; h i p o e s t e s i a s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a e m m e i a b i l a t e r a l m e n t e ( J B G ) ; h i p o e s t e s i a s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a em m e i a e luva b i l a t e r a l m e n t e ( I S F ) ; a n e s t e s i a superficial e p r o f u n d a e m m e i a b i l a t e r a l m e n t e ( L P C B ) ; h i p o e s t e s i a s u p e r f i c i a l e m m e i a e l u v a b i l a t e r a l m e n t e ( S M Q F ) ; h i p o p a l e s t e s i a em m e m b r o s i n f e r i o r e s ( J M P ) ; h i p o e s t e s i a s u p e r -ficial em m e i a e l u v a b i l a t e r a l m e n t e ( E G R ) . Os n e r v o s c r a n i a n o s a c o m e t i d o s f o r a m : V I I

(12 p a c i e n t e s ) ; I X - X (11 p a c i e n t e s ) ; I I I (4 p a c i e n t e s ) ; V (1 p a c i e n t e ) ; V I I I (1 p a c i e n t e ) . A l g u n s p a c i e n t e s t i v e r a m m a i s d e u m n e r v o c r a n i a n o a t i n g i d o , c o n c o m i t a n t e m e n t e . E m r e l a ç ã o às disfuncões n e u r o v e g e t a t i v a s e n c o n t r a m o s : t a q u i c a r d i a s i n u s a l (9 c a s o s ) , s u d o r e s e p r o f u s a (6 c a s o s ) , h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l (3 c a s o s ) , b r a d i c a r d i a s i n u s a l (2 casos) e h i p o t e n s ã o a r t e r i a l (1 c a s o ) . N a m a i o r i a d o s casos o c o r r e u , s i m u l t a n e a m e n t e , m a i s d e u m t i p o d e d i s a u t o n o m i a .

a m o s t r a foi 17% (5 p a c i e n t e s ) , t e n d o 8 3 % (24 p a c i e n t e s ) o b t i d o a l t a h o s p i t a l a r . O óbito o c o r r e u , n a m a i o r i a d o s casos, em d e c o r r ê n c i a d e complicações infecciosas, n o t a d a m e n t e d e vias a é r e a s i n f e r i o r e s . Q u a n d o se c o m p a r a o g r u p o dos ó b i t o s com o g r u p o d a s a l t a s o b s e r v a - s e m a i o r f r e q ü ê n c i a , e s t a t i s t i c a m e n t e significativa, n o q u e t a n g e à p r e s e n ç a d e s i n a i s s e n s i t i v o s ( p = 0 , 0 1 3 ) , d i s f u n ç ã o n e u r o v e g e t a t i v e . ( p = 0 , 0 0 4 ) , i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a ( p = 0 , 0 0 1 ) e m a i o r t e m p o d e i n t e r n a ç ã o (p<^0,001), n o p r i m e i r o g r u p o . Os d e m a i s p a r â m e t r o s n ã o se m o s t r a r a m e s t a t i s t i c a m e n t e r e l e v a n t e s ( p > 0 , 0 5 ) .

C O M E N T Á R I O S

Sabe-se, desde a década passada, que a corticoterapia não apresenta vantagens

no tratamento da SGB tendo, segundo alguns autores, o inconveniente de prolongar o

tempo de permanência hospitalar e predispor a formas recorrentes da doença

-

. Isto

fez com que se buscassem outras abordagens terapêuticas que pudessem se mostrar

eficazes. O papel teórico da plasmaférese na SGB surgiu, principalmente a partir da

demonstração, por Cook & Dawling 8, no soro desses pacientes, da existência de fatores

humorais mielinotóxicos. Este fato fez surgir na literatura inúmeros trabalhos, em

sua maioria não controlados, versando a eficácia de tal método. Finalmente, em 1985,

o üuillair.-Barré Study Group, formado por diversos centros neurológicos dos EUA,

realizou investigação prospectiva randomizada em 245 pacientes gravemente acometidos

pela doença. O trabalho concluiu pela eficácia da plasmaférese, especialmente se

utili-zada em pacientes graves, com menos de 7 dias de doença e dependentes de

repi-rador33 Tal conduta passou a ser recomendada, desde então, como o procedimento

terapêutico mais eficaz !6.

Uma vez que a maioria dos pacientes se recupera espontaneamente sem qualquer

seqüela, é óbvia a necessidade de se estabelecerem critérios de gravidade, capazes de

selecionar os enfermos com pior prognóstico, que se beneficiariam da plasmaférese.

Tai fato assume uma importância ainda maior em nosso meio pois, esta forma de

tratamento, além de envolver desconforto e riscos para o doente, necessita de

maqui-naria especial, suporte clínico intensivo, pessoal especializado e, conseqüentemente,

custos financeiros elevados. Poucos são os trabalhos na literatura que se propõem a

responder a essas questões de modo específico. Embora alguns artigos tenham tentado

correlacionar certos aspectos clínicos com o prognóstico, nenhum foi capaz de

identi-ficar de maneira definitiva o grupo de pior prognóstico nos estágios iniciais da doença.

Segundo Osler & Sidell 27, seriam fatores de bom prognóstico a presença de

neuro-patia exclusivamente motora e a ausência de distúrbios esfincterianos. Tal afirmativa

foi contestada por Marshall 24

qual examinou 35 pacientes, alguns dos quais com

grave distúrbio sensitivo e disfunção esfincteriana. De acordo com outros autores 23,29

a presença de grave déficit motor, traria mau prognóstico quanto à ocorrência de

seqüelas. Trabalhos com populações pediátricas u.29 concluíram ser de valor

prognós-tico o tempo decorrido para o início da fase de recuperação. De acordo com Eberle

et al.

, em avaliação retrospectiva de 47 crianças, intervalo de tempo superior a

18 dias, desde o déficit máximo e o início da recuperação, estaria associado a maior

incidência de seqüelas. Segundo outros autores, correlacionar-se-iam com pior

prog-nóstico a presença de amiotrofia 20,23

ou de fibrilações profusas à eletroneuromiografia,

indicativas de degeneração axonal 26.

Não foi possível incluir, entre os parâmetros analisados no presente trabalho,

dados eletroneuromiográficos, dada à inconstância desses exames nos prontuários

con-sultados. Winer et al.ss, avaliando retrospectivamente 71 pacientes com SGB, os quais

haviam sido estudados em dois trabalhos anteriores 15,19, concluíram que nos estágios

iniciais da doença seriam fatores de mau prognóstico a presença de grave déficit

motor e a necessidade de ventilação artificial. Seu trabalho não é isento de críticas,

principalmente quando se leva em conta a inclusão apenas de pacientes seriamente

acometidos pela enfermidade. Trabalho interessante foi realizado por Gruener et al.

:

estudaram 24 pacientes submetidos à plasmaférese, intencionando elucidar as

caracte-rísticas peculiares do grupo mais beneficiado pelo método. Concluíram serem índices

predizentes de boa resposta a idade mais jovem e a ausência de evidência de bloqueio

de condução nervosa distai à eletroneuromiografia.

de acordo com a literatura

. Sabe-se que tais alterações, quando presentes, envolvem

principalmente a sensibilidade profunda. Alterações da sensibilidade superficial

impli-cam em destruição axonal e estão presentes em casos de evolução mais prolongada

.

Isto explica a inclusão dos fenômenos sensitivos objetivos como um dos índices de

mau prognóstico, tanto no que diz respeito ao óbito quanto ao desenvolvimento de

complicações (Tabelas 2 e 3).

Dos 29 pacientes, 15 (52%) tiveram um ou mais nervos cranianos acometidos.

Outros autores referem percentagens que variam de 31% a 95%, máxima quando se

selecionam apenas os casos mais graves

Dos nervos acometidos,

os mais freqüentes foram o VII, seguido do IX-X. Na literatura, são díspares as

percentagens quanto ao acometimento de cada nervo craniano, havendo, entretanto,

concordância no que se refere ao maior comprometimento do VII 2,4,5,7,13,18,25,30,31,34.

Não houve, na amostra estudada, relevância estatística no que se refere a inclusão

de acometimento de nervos cranianos dentre os fatores de mau prognóstico, tanto

para o desenvolvimento de complicações, quanto para a evolução para o óbito. Isto

vai de encontro, parcialmente, à afirmativa de Palácios 28, o qual, estudando 339

pacien-tes com SGB, referiu como índices de mau prognóstico o acometimento do X nervo,

além da rapidez na instalação da sintomatologia e o comprometimento respiratório.

Os dados obtidos na presente casuística são semelhantes aos de Winer et al.35. Sinais

meningo-radiculares (rigidez de nuca e sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski) foram

observados em 15 (52%) pacientes. A presença de tais sinais evidencia o

compro-metimento inflamatório das raízes dos nervos não se relacionando, nos doentes

estu-dados, com a celularidade do LCR ou com o prognóstico final. Distúrbios

esfincte-rianos ocorreram, transitoriamente, em 3 (10%) dos pacientes. Tal acometimento é

considerado incomum pela maioria dos autores, estando presente em percentagens que

variam de 2%a 3 1 % ¾

^ . Encontrou-se correlação, estatisticamente significativa,

entre a presença desses distúrbios e o desenvolvimento de complicações no decurso

da internação, sem associação de maior incidência de óbitos. Identificaram-se sinais

de acometimento neurovegetativo em 10 (34%) pacientes, sendo os mais freqüentes

a taquicardia sinusal e a sudorese profusa. É bem conhecida a presença de disfunção

autonômica em pacientes com SGB 1.21. Taquicardia sinusal, algumas vezes persistente,

ocorre em até 50% dos casos mais graves. Juntamente com a hipertensão arterial,

tem sido interpretada como decorrente da hiperatividade simpática, evidenciada pelo

aumento da excreção urinaria de catecolaminas 9. Tal explicação é perfeitamente

plau-sível também no que se refere à sudorese profusa. Houve nítida associação, na

amostra estudada, entre a presença de sintomas neurovegetatives e o prognóstico,

tendo sido, a disautonomia, mais freqüente em pacientes que evoluíram para o óbito

ou que apresentaram complicações (Tabelas 2 e 3).

Sabe-se que todo o paciente com SGB é candidato ao desenvolvimento de

insu-ficiência respiratória aguda. Destes, 10 a 30% requerem assistência ventilatória

mecâ-nica 10,14,33. Estudo retrospectivo da Clímecâ-nica Mayo 14 revelou freqüência de 17% de

insuficiência respiratória nesses casos. Já no Massachussetts General Hospital, 30%

dos doentes necessitaram de ventilação artificial, por tempo médio de 49 dias 33.

Insuficiência respiratória ocorreu em 5 (17%) dos pacientes estudados, dos quais

4 (80%) faleceram. Comparando-se os grupos óbitos x Altas (Tabela 2), nota-se

diferença, estatisticamente significativa, no que tange à presença de insuficiência

respi-ratória no primeiro grupo. Assim sendo, a insuficiência respirespi-ratória aguda é outro

fator de mau prognóstico, provavelmente pelas complicações advindas da entubação

e/ou traqueostomia prolongadas e pelo curso protraído da falência ventilatória na

SGB 14 Pelo fato de já ter sido incluída no grupo das complicações em geral, a

insuficiência respiratória não foi considerada como parâmetro isolado na tabela

com-parativa de complicações (Tabela 3). No Massachussetts General Hospital a média

de tempo de internação hospitalar nos casos de SGB, foi 61 dias 33. o tempo médio

de internação destes 29 pacientes situou-se em torno de 24 dias. No grupo dos óbitos,

este período atingiu 29 dias e no grupo das complicações, 37 dias. As diferenças

observadas foram estatisticamente significativas, isto é, maior tempo de internação se

relacionou com maior índice de complicações e óbitos (Tabelas 2 e 3).

modelo, os dados obtidos devem ser considerados dentro do contexto em que foram

produzidos, isto é, não devem ser generalizados, pois a amostra é relativamente

pe-quena e obtida em ambiente hospitalar de referência para casos graves. Tal fato não

invalida o estudo em si, pois o que se buscou foram índices de gravidade da doença

dentro de tal amostra. Acredita-se, portanto, que ao menos no que se refere à

popu-lação estudada, tais fatores de mau prognóstico indicam a necessidade de conduta

mais agressiva e precoce, tornando estes pacientes candidatos à plasmaférese,

ressal-vando-se as recomendações do Guillain-Barré Study Group 33.

R E F E R Ê N C I A S

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