Retrograde catheterization in Neuro-radiology.

CATETERISMO RETRÓGRADO EM NEURO-RADIOLOGIA

SÉRGIO F. R A U P P * ; P A U L O A . B O L L I * *

O diagnóstico radiológico das lesões vasculares cerebrais ganhou em pro-fundidade com a introdução de técnicas que permitem visibilizar as origens extracranianas da rede vascular encefálica. Diversas técnicas p a r a visuali-zação dos vasos aorto-cervicais f o r a m exaustivamente experimentadas x

- 2 > 5

> 7 > 9, i 3 , 1 4 E r a nosso Serviço, após experimentações continuadas, com períodos alternados de entusiasmos e desilusões, fomos cristalizando nossa conduta e codificando a rotina das técnicas utilizando o cateterismo r e t r ó g r a d o ( S e l -d i n g e r1 2

) , com catéteres de O d m a n - L e d i n11 >1 2

. O presente t r a b a l h o visa a expor as indicações e nosso modo de executar o referido método, assinalando as complicações mais freqüentemente observadas.

I N D I C A Ç Õ E S — U t i l i z a m o s o c a t e t e r i s m o r e t r ó g r a d o : 1 ) n o e s t u d o d e c a s o s d e c l a u d i c a ç ã o c e r e b r a l i n t e r m i t e n t e , n o s q u a i s s ã o p r o c u r a d a s l e s õ e s a r t e r i o s c l e r ó t i c a s n a s p o r ç õ e s e x t r a c r a n i a n a s d o s v a s o s ; 2 ) n a a n g i o g r a f i a v é r t e b r o - b a s i l a r q u a n d o u t i l i z a d a n o d i a g n ó s t i c o de r o t i n a ; 3 ) na p r á t i c a d e a n g i o g r a f i a s v é r t e b r o - b a s i l a r e s t r a n s o p e r a t ó r i a s ; 4 ) p a r a a a n g i o g r a f i a s e l e t i v a d a c a r ó t i d a i n t e r n a o u e x t e r n a , ou a m b a s , nos casos d e t u m o r e s d a base d e c r â n i o e d a f a c e , o u n a q u e l e s e m q u e s e s u s p e i t e a e x i s t ê n c i a d e p e d í c u l o s m e n í n g e o s ( m e n i n g e o m a s ) ; 5 ) n o s c a s o s d e h e m o r r a g i a s c e r e b r a i s s e m sinais c l í n i c o s l o c a l i z a d o r e s , n o s q u a i s é p o s s í v e l p r e v e r a n e c e s s i d a d e d a i n v e s t i g a ç ã o d o s dois s i s t e m a s c a r o t í d e o s e d o s i s t e m a v é r t e b r o -b a s i l a r ; 6 ) n o e s t u d o d a s v a s c u l o p a t i a s m e d u l a r e s6

.

M É T O D O — S e g u i m o s a s r e g r a s e s p e c í f i c a s d o c a t e t e r i s m o r e t r ó g r a d o s e g u n d o S e l d i n g e rI 2

,w ,15

. O p a c i e n t e é s u b m e t i d o d e p r e f e r ê n c i a à s e d a c ã o a n e s t é s i c a c o m n e u r o l e p t a n a l g e s i a t i p o I I . U s a m o s a a r t é r i a f e m o r a l d i r e i t a c o m o v i a de a c e s s o q u a n d o o p u l s o é s a t i s f a t ó r i o , t e n d o c o m o o p ç õ e s a a r t é r i a f e m o r a l c o n t r a l a t e r a l , a a r t é r i a a x i l a r e a a r t é r i a u m e r a l . E f e t u a m o s s i s t e m a t i c a m e n t e a p u n ç ã o p e r -c u t â n e a d o v a s o , -c o m p e q u e n a i n -c i s ã o n a p e l e ( 1 a 3 -c m ) ; j a m a i s r e a l i z a m o s disse-c- dissec-ç ã o d o v a s o c o m a r t e r i o t o m i a , s e j a q u a l f ô r a a r t é r i a v i s a d a . O c a l i b r e d o c a t é t e r v a r i a e m f u n ç ã o da m e t a a a t i n g i r : a) a o r t o g r a f i a — m a r r ó n o u a m a r e l o ( ¡ K i f a ) ; b ) v a s o s s u p r a - a ó r t i c o s — v e r d e o u v e r m e l h o ( K i f a ) . N o c a t e t e r i s m o s e l e t i v o , q u a n d o u s a m o s a a r t é r i a f e m o r a l c o m o v i a d e acesso, é f u n d a m e n t a l q u e a a o r t o -g r a f i a seja f e i t a p r e v i a m e n t e p o i s isso p e r m i t e c o n h e c e r a a n a t o m i a d o s v a s o s s u p r a - a ó r t i c o s .

O u s o d o i n t e n s i f i c a d o r d e i m a g e m é d e e n o r m e v a l i a , e m e s p e c i a l n o c a t e t e -r i s m o s e l e t i v o d e p a c i e n t e s e x c e s s i v a m e n t e o b e s o s a i n d a q u e , n a g -r a n d e m a i o -r i a d o s casos, a f l u o r o s c o p i a , c r i t e r i o s a m e n t e u s a d a , p e r m i t a l e v a r a c a b o a s i n v e s t i -g a ç õ e s .

N a s i n j e ç õ e s d a a o r t a a s c e n d e n t e u s a m o s o i n j e t o r d e G i d l u n g e, n o c a t e t e r i s m o de v a s o d e m e n o r c a l i b r e , a i n j e ç ã o m a n u a l .

C O M P L I C A Ç Õ E S — E m a n á l i s e d e 1 1 . 4 0 2 casos L a n g8

r e f e r e m o r t a l i d a d e d e 0,06%; a f o r a isto, as c o m p l i c a ç õ e s o b s e r v a d a s se d e v e m a d e f e i t o d e t é c n i c a o u a f a l t a de e x p e r i ê n c i a d o e x e c u t o r .

Espasmos arteriais o c o r r e m d e v i d o à r e p e t i ç ã o d e p u n ç õ e s o u a o a v a n ç o f o r -ç a d o d a g u i a o u d o c a t é t e r . N ã o a c r e d i t a m o s n a e f i c i ê n c i a d e m e d i c a -ç ã o a u x i l i a r . Q u a n t o m e n o r f ô r o c a l i b r e d o v a s o , m a i o r s e r á a i n c i d ê n c i a d e s t a c o m p l i c a ç ã o .

Falsa via — perfuração da parede do vaso. E m nossa c a s u í s t i c a t i v e m o s e s t a c o m p l i c a ç ã o u m a ú n i c a v e z t e n d o sido p e r f u r a d a a a r t é r i a i l í a c a . O m a u e s t a d o d a g u i a m e t á l i c a f o i c e r t a m e n t e o c a u s a d o r d o a c i d e n t e . M a t e r i a l e m p e r f e i t a s c o n d i ç õ e s é d e c a p i t a l i m p o r t â n c i a .

Hematomas t ê m c o m o c a u s a s as p u n ç õ e s d e f e i t u o s a s , o e x c e s s i v o m a n u s e i o d o v a s o o u a f a l t a d e c o m p r e s s ã o a p ó s o e x a m e . A h e p a r i n i z a ç ã o p r é v i a d o p a c i e n t e n ã o i m p e d e o p r o c e d i m e n t o .

Tromboses arteriais o c o r r e m p r i n c i p a l m e n t e e m p a c i e n t e s d i a b é t i c o s , h i p e r t e n s o s e a r t e r i o s c l e r ó t i c o s . S o b e s t e a s p e c t o , a s a r t é r i a s d o m e m b r o s u p e r i o r a p r e s e n -t a m m e l h o r c i r c u l a ç ã o c o l a -t e r a l q u e a a r -t é r i a f e m o r a l , r a z ã o p e l a q u a l e s -t e a c i d e n t e é m e n o s g r a v e n o t e r r i t ó r i o b r a q u i a l . A d i m i n u i ç ã o o u d e s a p a r e c i m e n t o do pulso s e m sinais d e i s q u e m i a n ã o é s i g n i f i c a t i v o d e t r o m b o s e . E m t a l s i t u a ç ã o as a t i t u d e s c a b í v e i s s ã o o uso d e a n t i c o a g u l a n t e s , o b l o q u e i o d o s i m p á t i c o e a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a . O c l u s ã o v a s c u l a r n ã o o c o r r e r á q u a n d o e v i t a r m o s : a ) a u t i l i z a ç ã o d e c a t é t e r e x c e s s i v a m e n t e c a l i b r o s o e m r e l a ç ã o à a r t é r i a ; b ) d u r a ç ã o d e m a -s i a d a d o e x a m e ; c ) e x c e -s -s i v a c o m p r e -s -s ã o a p ó -s a i n j e ç ã o d o c o n t r a -s t e ( c o m p r e -s -s ã o s u a v e e c o n t i n u a d a ) .

S U M M A R Y

Retrograde catheterization in Neuro-radiology.

T h e bases and technical cares for the neuro-radiological study of the aorto-cervical and spinal vessels employing the retrograde catheterization according to Seldinger technic and w i t h the O d m a n - L e d i n catheters a r e reported. T h e authors recommend type I I neuroleptanalgesia as anesthesical sedative and the use of percutaneous punction of the femoral artery or, by choice, of the axilar or humeral artery. F o r the selective catheterization b y femoral via, they m a k e previously an aortography, in order to k n o w the anatomy of the supra-aortic vessels, with control through the image-inten-sifier or fluoroscopy. T h e y employ m a n u a l injection for the study of the supra-aortic vessels and a Gidlung injector for the contrast of the ascending aorta. Complications a r e discussed.

R E F E R Ê N C I A S

-l o g y 88:1065, 1967. 7 . G E N S I N I , G . & E C L E R , A . — P e r c u t a n e o u s a o r t o c e r e b r a -l a n g i o g r a p h y . R a d i o l o g y 75.885, 1960. 8. L A N G , E . ¡ K . — A s u r v e y o f t h e c o m p l i c a t i o n s o f p e r c u t a n e o u s r e t r o g r a d e a r t e r i o g r a p h y . S e l d i n g e r t e c h n i c . R a d i o l o g y 81:257, 1963. 9 . N E W T O N , T . H . — T h e a x i l l a r y a r t e r y a p p r o a c h t o a r t e r i o -g r a p h y o f t h e a o r t a a n d its b r a n c h e s . A m e r . J. R o e n t -g e n . 89:275, 1963. 1 0 . O D M A N , P . — T h o r a c i c a o r t o g r a p h y b y m e a n s o f a r a d i o p a q u e p o l y e t h y l e n e c a t h e t e r i n s e r t e d p e r c u t a n e o u s l y . A c t a R a d i o l . 45:117, 1956. 1 1 . O D M A N , P . — R a d i o -p a q u e -p o l y e t h y l e n e c a t h e t e r . A c t a R a d i o l . 52:52, 1959. 1 2 . S E L D I N G E R , S . I . — C a t h e t e r r e p l a c e m e n t o f t h e n e e d l e in p e r c u t a n e o u s a r t e r i o g r a p h y . A n e w t e c h n i c . A c t a R a d i o l . 39:318, 1953. 1 3 . T O O L E , Y . F . — S p e c i a l T e c h n i q u e s f o r N e u r o -l o g i c D i a g n o s i s . F . A . D a v i s C o . , P h i -l a d e -l p h i a , 1969. 1 4 . W E S T C O T T , Y . S . ; C H Y M , K . Y . & S T E I M B E R G , I . — P e r c u t a n e o u s t r a n s f e m o r a l s e l e c t i v e a r t e r i o g r a p h y o f t h e b r a c h i o c e p h a l i c v e s s e l s . A m e r . J. R o e n t g e n . 90:554, 1963. 1 5 . Z I M -M E R -M A N N , H . A . — E l C a t e t e r i s m o C a r d i o v a s c u l a r . E d i t o r i a l C i e n t i f i c o - -M e d i c a , B a r c e l o n a , 1969.

* * * *

ANGIOGRAFIA VERTEBROBASILAR POR CATETERISMO

RETRÓGRADO

SÉRGIO F . R A U P P * L u i z R E N A T O M E L L O * *

A angiografia vértebro-basilar foi realizada pela primeira vez em 1933

por E g a z Moniz mediante dissecção da artéria subclavia. N o s 36 anos que

desde então decorreram foram propostas técnicas as mais diversas para r e

-solver o problema dos vasos de pequeno calibe. Podemos agrupá-las em

três classes:

A — Injeção por punção direta * ,2 ,e

,8 ,1 2

,1 3

— E m 1937, S j ò q v i s t dissecou o v a s o na e n t r a d a d o c a n a l t r a n s v e r s á r i o . T a k a h a s h i ( 1 9 4 0 ) d e s c r e v e u t é c n i c a c o m r e p a r o s a n a t ô m i c o s p a r a p u n ç ã o d i r e t a na p r i m e i r a p o r ç ã o da a r t é r i a . O l i v e c r o n a ( 1 9 4 1 ) d e s n u d o u a a r t é r i a v e r t e b r a l e m sua o r i g e m . S e i s a n o s m a i s t a r d e , L i n d g r e n p r e -c o n i z o u a p u n ç ã o d i r e t a p e r -c u t â n e a , p o r v i a a n t e r i o r , nos s e g m e n t o s s u p e r i o r e s d o c a n a l t r a n s v e r s á r i o , t é c n i c a q u e f o i m o d i f i c a d a , m a i s t a r d e , p o r S j o g r e n q u e s u g e r i u i n t r o d u ç ã o da a g u l h a p e l a l i n h a m e d i a n a . E m 1954, M a s l o w s k i , r e a l i z o u a p u n ç ã o d i r e t a , p e r c u t â n e a , p o r v i a s u b - o c c í p i t o - a t l ó i d e a .

B — Injeção contra-corrente \ 2 ,1 0

,n

,13

•— E m 1937, S h i m i d z u , m e d i a n t e p u n ç ã o p e r c u t â n e a d a s u b c l a v i a , i n j e t o u c o n t r a s t e c o n t r a a c o r r e n t e s a n g ü í n e a , f a z e n d o c o m p r e s s ã o d o v a s o a m o n t a n t e . E n g e s e t ( 1 9 4 8 ) p u n c i o n o u a c a r ó t i d a p r i m i t i v a e c o m p r i m i u o v a s o a c i m a d a p u n ç ã o o c a s i o n a n d o , à i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e , r e f l u x o n a s u b c l a v i a e e n c h i m e n t o da a r t é r i a v e r t e b r a l . G o u l d ( 1 9 5 5 ) e m p r e g o u i n j e ç ã o r e t r ó g r a d a , v i a a r t é r i a u m e r a l . E m 1960, P o u y a n n e e c o l . , p o r v i a s u b c l a v i a , f u n -c i o n a r a m a a r t é r i a d o m e s m o n o m e , f a z e n d o i n j e ç ã o -c o n t r a - -c o r r e n t e . Z á -c l i s ( 1 9 6 4 ) u t i l i z a i n j e ç ã o d e u m a d a s c a r ó t i d a s c o n c o m i t a n t e m e n t e à h i p o t e n s ã o s i s t ê m i c a p o r h i p e r p r e s s ã o p u l m o n a r , a c a r r e t a n d o r e f l u x o de c o n t r a s t e a o s i s t e m a v é r t e b r o - b a s i l a r .

C — Cateterização do vaso * ,T ,9

,12

1956, p r e c o n i z o u o c a t e t e r i s m o v i a a r t é r i a f e m o r a l q u a n d o f a l h e a p u n c ã o d i r e t a . A m p l a t z ( 1 9 8 2 ) s u g e r i u c a t e t e r i s m o d a v e r t e b r a l v i a a r t é r i a s u b c l a v i a . R o y , n o a n o s e g u i n t e , i n d i c o u o c a t e t e r i s m o v i a a r t é r i a a x i l a r .

E m nosso Serviço, com excessão das técnicas precedidas de dissecção

do vaso, tentamos todas as outras adquirindo razoável experiência que nos

capacita a crítica serena.

N o s procedimentos por punção direta lembramos as palavras de Ruggiero,

citado por M . D a v i d

: " L e gros inconvenient de la methode percutanée est

la difficulté d'assurer le mantien de l'aiguille dans l'artére oü, surtout quand

le calibre de celle-ci est tres minee, elle ne peut etre cathéterisée comme

les artères carótides". Acrescente-se o fato de que uma das artérias

verte-brais pode se mostrar muito reduzida de calibre, não tendo o técnico

condi-ções de saber previamente qual a maior responsável pelo fluxo

vértebro--basilar. Como conseqüência, as tentativas bilaterais são freqüentes,

aumen-tando o desconforto do paciente. A s injeções contra-corrente dão bons

resul-tados entre 60-70% dos casos, ainda que o uso sistemático do intensificador

de imagem permita caminhar em terreno relativamente firme. O

enchimen-to retrógrado obtido mediante hiperpressão p u l m o n a r

nem sempre é

posi-tivo. A l é m disso, peca contra uma das regras fundamentais da moderna

neuro-radiologia qual seja a da seletividade, constrastando mais do que o

desejado e fornecendo imagens parasitas. A s técnicas de punção da s u b d á

-via podem acarretar pneumotórax, sendo o vaso pouco acessível à compressão.

Indiscutivelmente, dos procedimentos propostos, o que melhores condições

reúne no momento é o cateterismo retrógrado (Seldinger), com catéter de

Odman-Ledin. Este método apresenta vantagens pois: a) punciona-se, como

regra, u m vaso de grande calibre, fixo e superficial (artéria f e m o r a l ) ; b)

pela aortografia ou injeções de pequenas quantidades de contraste

identifi-ca-se a artéria vertebral de maior calibre; c) existe a possibilidade de estudar

o sistema desde o vaso nutridor ( s u b c l a v i a ) , até os mais finos ramos

intra-cranianos (fig. 1 ) ; d) não se observam fenômenos vasomotores (espasmo;,)

ou artefatos por defeito de punção, que prejudiquem os clichês obtidos (fig. 1 ) ;

e ) o exame proposto sempre é realizado satisfatoriamente; / ) rapidez de

execução (30 min. de "pele a pele") quando o procedimento é encarado como

rotina e não como excessão.

Somente usamos as artérias axilares ou umerais como via de acesso nos

-casos em que o desenrolamento aórtico, da artéria inominada ou da

sub-clavia, é acentuado, impedindo a progressão

do catéter. N o s indivíduos

jo-vens, com vasos em estado satisfatório, colocamos o catéter na luz da artéria

vertebral. E m doentes arterioscleróticos ou com estenose do ostium, a

inje-ção é feita ao nível da implantainje-ção na artéria subclavia.

Pelas razões expostas, em nosso Serviço, a exemplo do que ocorreu em

o u t r o s

.

i .

S U M M A R Y

Vertebro-basilar angiography by retrograde catheterization.

The three tipes of techniques for neuro-radiological investigation of the

vertebro-basilar system — direct punction injection, counter-current injection

and vascular catheterization — are revised and discussed.

subclavian artery u p to the thiner vascular ramifications; absence of spams

and artifacts commonly observed at direct punctions; facility of execution in

routine examination. I n patients w i t h healthy vessels they introduce the

catheter in the vertebral artery. I n cases of vasculopathies they m a k e the

injection a t the level of implantation of the a. vertebral in the a. subclavia.

T h e authors believe that the catheterization is the more efficient w a y for

neuro-radiological investigation of the vertebro-basilar system.

R E F E R Ê N C I A S

1 . B O N N A L , J . ,& L E G R É , J. — L ' A n g i o g r a p h i c c é r e b r a l e . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1958 . 2 . D A V I D , M . — T r a i t e d e t e c h n i q u e c h i r u r g i c a l e , T o m e I I I , l e r F a s c i c u l e , M a s s o n e t C i a . , P a r i s , 1 9 6 1 . 3 . H O W I E S O N , J. & M E G I S O N J R . , L . C . — C o m p l i c a t i o n s o f v e r t e b r a l c a t h e t e r i z a t i o n . R a d i o l o g y 91:1109, 1968. 4 . J A E -G E R , R . & W H I T E L E Y , W . — C e r e b r a l a n g i o g r a p h y b y i n t r a v a s c u l a r i n t u b a t i o n t e c h n i c . A m e r . J. R o e n t g e n . 73:735, 1955. 5 . L A B R U N E , M . & D E B R U N , G . — L ' a r t é r i o g r a p h i e v e r t é b r a l e c h e z l ' e n f a n t . Son i n t é r ê t , ses l i m i t e s . A n n . R a d i o l . 11:751, 1968 . 6 . L I N D G R E N , E . — P e r c u t a n e o u s a n g i o g r a p h y o f v e r t e b r a l a r t e r y . A c t a R a d i o l . 3 1 : 1 6 1 , 1949. 7 . L I N D G R E N , E . — A n o t h e r m e t h o d o f v e r t e b r a l a n g i o g r a p h y . A c t a R a d i o l . 46:256, 1956. 8. L I N D G R E N , E . — P e r c u t a n e o u s a n g i o -g r a p h y o f v e r t e b r a l a r t e r y . A c t a R a d i o l . 33:398, 1956. 9 . N E W T O N , T . H . ; K R A M E R , R . A . ,& M A N I , J. R . — C a t h e t e r t e c h n i c in v e r t e b r a l a r t e r i o g r a p h y . R a d i o l o g y 87:691, 1966. 1 0 . P O U Y A N N E , H . ; C A I L L O N , P . ; L E M A N , P . ; G O T , M . ; S A L L E S , M . & G A N A Z É , A . — L ' A n g i o g r a p h i e v e r t é b r a l e p a r v o i e s o u s - c l a v i θ r e s o u s c l a v i c u l a i r e . N e u r o c h i r u r g i a 3:35, 1960. 1 1 . R A D N E R , S . — V e r t e b r a l a n g i o -g r a p h i c b y c a t h e t e r i z a t i o n . A c t a R a d i o l , s u p p l . 167, 1 9 5 1 . 1 2 . S O L É - L L E N A S , J. — D i a g n ó s t i c o N e u r o r r a d i o l o g i c o . E d i c i o n e s T o r a y S . A . , B a r c e l o n a , 1967. 1 3 . T A V E R A S , J. M . & W O O D , E . — D i a g n o s t i c N e u r o r a d i o l o g y . W i l l i a m s a n d W i l k i n s C o . , B a l t i m o r e , 1964. 1 4 . Z A C L I S , J . ; L O N G O , P . H . & C R U Z , O . R . — I n t r a -t h o r a c i c h i p e r p r e s s u r e i n n e u r o r a d i o l o g y : r e s u l -t s in c e r e b r a l p a n a n g i o g r a p h y a n d a r t e r i o g r a p h y o f t h o r a c o c e r v i c a l r e g i o n . J. N e u r o s u r g . 21:1087, 1964.

ANGIOGRAFIA VERTEBRO-BASILAR TRANS-OPERATÓRIA

POR CATETERISMO RETRÓGRADO

S É R G I O F . R A U P P * F R A N C I S C O F . R A M O S * *

E m outros trabalhos tivemos oportunidade de relatar nossa experiência

com a angiografia trans-operatória no decorrer de intervenções visando a

angiomas cerebrais

.

>

O paciente, vítima de hemorragia cerebral, foi investigado por catete-rismo seletivo de ambas as artérias carótidas internas e da artéria vertebral, sendo localizado angioma caloso posterior na dependência dos três sistemas.

A publicação do presente caso, como nota prévia, é justificada pela

inexistência, na literatura ao nosso alcance, de relato da utilização do

proce-dimento aqui referido com relação ao sistema v é r t e b r o - b a s i l a r3

. 8

e durante intervenção intracraniana.

S U M M A R Y

Vertebro-basilar angiography by retrograde catheterization during intracranial operation

A case o f an a r t e r i o v e n o u s a n g i o m a supplied b y t h e c a r o t i d and v e r t e -bro-basilar systems and l o c a t e d on t h e p o s t e r i o r half o f t h e corpus c a l l o s u m

l e f t v e r t e b r a l a r t e r y , v i a r i g h t f e m o r a l a r t e r y ( S e l d i n g e r ) , using O d m a n

-L e d i n c a t h e t e r ( f i g . 2b, 3, 4 ) . T h e r e p o r t of this case is j u s t i f i e d b y t h e

absence, in t h e l i t e r a t u r e , of s i m i l a r m e t h o d t o i n v e s t i g a t e and e v a l u a t e t h e

success o f s u r g i c a l t r e a t m e n t in r e f e r e n c e t o v e r t e b r o - b a s i l a r s y s t e m ( f i g . 5 ) .

R E F E R Ê N C I A S

1 . D A H N E , J . & R A U P P , S . — T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d a s m a l f o r m a ç õ e s a r t é r i o v e n o s a s d o e n c é f a l o . A t a s d o V C o n g r e s s o d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e N e u r o c i r u r -gia, Belo Horizonte, 1964.

2. DAHNE, J. & RAUPP, S. — Angiografia transo p e r a t ó r i a n a c i r u r g i a d transo s a n g i transo m a s c e r e b r a i s . A t a s d transo V I C transo n g r e s s transo d a S transo c i e -dade Brasileira de Neurocirurgia, São Paulo, 1966.

3. LOOF, W. J. & FOLTZ, E . L . — A p p l i c a t i o n s o f a n g i o g r a p h y d u r i n g i n t r a c r a n i a l o p e r a t i o n . A c t a R a d i o l .

5:363, 1966.

4. RAUPP, S. — Angiografia cerebral trans-operatória. Atas do V I I I C o n g r e s s o N a c i o n a l d e N e u r o l o g i a , P s i q u i a t r i a e H i g i e n e M e n t a l , P o r t o A l e g r e , 1967.

5. RAUPP, S.; TERUCHKIN, S. & VIDAURRE, J. C. — Angiografia cere-bral trans-operatória. Arq. Neuro-Psiquiat. (São Paulo) 26:141, 1968.

6. VLAHO¬ V I T C H , B . ; F R Θ R E B E A U , P h . ; O U A K N I N E , G . ; B I L L E T , M . & G R O S , C . — I n t é r ê t

d e s a n g i o g r a p h i e s p e r - o p é r a t o i r e s d a n s l e s m a l f o r m a t i o n s v a s c u l a i r e s c θ r e b r a l e s . N e u r o - C h i r u r g i e 15:191, 1 9 6 9 .