FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
NOVOS CONCEITOS D E C O R R E N T E S DOS R E S U L T A D O S E X P E R I M E N T A I S E CIRÚRGICOS
HORÁCIO M . CANELAS *
Os resultados do tratamento cirúrgico das afecções do sistema extrapi-ramidal vieram abalar conceitos profundamente enraizados no espírito dos neurologistas.
Horsley 3 7 >3 8
(1890) praticou a primeira intervenção cirúrgica destina-da a abolir uma hipercinesia (excisão destina-da área motora para tratamento destina-da atetóse). O fundamento dessa operação remontava a 1817, quando James Parkinson5 8
registrou, em sei* caso VI, a cessação do tremor estático pela instalação de hemiplegia de provável origem cerebrovascular. Só em 1931 Buey e Buchanan1 0
retomaram essas idéias, realizando a excisão da área motora para tratamento de síndromes hipercinéticas. B u e y8
.9
inaugurou a fase moderna da cirurgia das afecções extrapiramidais e foi o precursor de uma série de investigadores ( P u t n a m6 2
, Klemme 4 5 >4 e
, Browder7
, Guiot e P e c k e r2 9
, Walker 7 8
) que defendiam a existência de circuitos córtico-sub-corticais supressores, cuja lesão ocasionava a libertação da atividade faci-litadora das áreas motoras, responsável pelo aparecimento das hipercine-sias. Não entraremos em pormenores sobre esse conceito, já Ultrapassado pelos resultados experimentais e cirúrgicos das intervenções sobre os núcleos estriados. Registre-se, porém, que essa doutrina não foi construída a pos-teriori, com base apenas nos resultados cirúrgicos, mas se fundamentava em dados de ordem anatômica e fisiológica. As intervenções sobre o siste-ma "piramidal" têm como principais desvantagens: a) só atuam sobre a hipercinesia; b) seu efeito é praticamente vinculado ao déficit motor
obti-T r a b a l h o a p r e s e n t a d o n o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a d a A s s o c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i c i n a e m 5 a b r i l 1952.
do. Deve ainda ser considerado que as chamadas tractotomias piramidais in-terrompem também o sistema justa ou parapiramidal.
Meyers5 2
, em 1940, foi o primeiro neurocirurgião a intervir nos gân-glios da base, com a hipótese de que "o neopallium se contrapõe à hiper-cinesia em afecções dos ganglios da base". Extirpou os dois terços ante-riores da cabeça do núcleo caudado, por ele considerado como "parte indis-pensável do circuito supra-segmentar mediador dos impulsos hipercinéti-cos". Ulteriormente, Meyers 5 3
ampliou essa intervenção, seja com a secção de fibras situadas na parte oral do braço anterior da cápsula interna, seja com a extirpação do terço anterior do núcleo lenticular. Chegou, por fim, à secção das fibras emergentes do contingente medial do globo pálido, obten-do bons resultaobten-dos, não só em relação ao tremor parkinsoniano, como tam-bém à rigidez.
Wycis e S p i e g e l8 5
(1952) foram os primeiros a praticar a lesão electro-lítica da alça lenticular com aparelho estereotáxico, obtendo redução do tremor e da rigidez.
A cirurgia dos núcleos estriados desenvolveu-se com numerosas técni-cas, estereotáxicas (Leksell4 8
, Talairach 7 6
, Narabayashi e col.5 6
, Hassler e Riechert3 3
) ou não (Guiot e Brion 2 7 .2 8
, C o o p e r1 3 .1 4
.1 6 .1 7
, Bertrand5 e Fénelon 2 4
) .
Os resultados da cirurgia dos núcleos da base novamente puseram em crise os conceitos sobre a fisiopatologia do sistema extrapiramidal. A ex-plicação de Buey caía por terra, pois a lesão deliberada dos elos de seus circuitos determinava o desaparecimento da hipercinesia e — o que é muito importante — atuava também sobre a rigidez, sem produzir déficits moto-res. Logo, tornava-se insustentável a concepção de que tais circuitos fossem supressores; deviam, pelo contrário, ser facilitadores.
A perplexidade dos neurologistas perdurou muitos anos e ainda não se dispõe de uma teoria totalmente satisfatória para interpretar os resultados cirúrgicos, particularmente no tocante à rigidez. Há, entretanto, alguns fatos bem estabelecidos, que permitem reformular conceitos, e outros dados suficientes para a construção de hipóteses relativas a alguns aspectos da fisiopatologia do sistema extrapiramidaL
A análise dos resultados cirúrgicos, confrontada com a de estudos neu-rofisiológicos, veio ressaltar o erro fundamental em que repousavam os con-ceitos clássicos: a topografia palidál da lesão responsável pela síndrome parkinsoniana e, como corolário, a errônea interpretação fisiopatológica, em muito decorrente do apego arraigado dos clínicos à doutrina de Jackson
(Jung e H a s s l e r4 4 ) .
Admitia-se, então, que o paleostriado, controlado pelo neostriado, ini-bisse por sua vez estruturas de níveis mais inferiores, provavelmente do tronco encefálico. O tálamo praticamente não entrava na cogitação dos esquemas fisiopatológicos clássicos, embora há um século Oppolzer, Virchow e Leyden (cit. por M e y e r s5 4
Dentro do conceito jacksoniano, a sintomatologia palidal — vale dizer parkinsoniana — resultava dos sinais deficitários da lesão do paleostriado (acinesia: retardo no início dos movimentos, lentidão dos movimentos, bra-dilalia, perda dos movimentos associados, déficit das reações de defesa, ami-mia) e dos sinais de liberação de estruturas hierárquica e topograficamen-te inferiores (rigidez). O tremor não se enquadrava exatamentopograficamen-te dentro dessa concepção, admitindo alguns que representasse um distúrbio alternan-te do tono.
O conceito de Jackson, embora genial sob muitos aspectos, comporta al-gumas restrições, decorrentes dos novos conhecimentos da neurofisiologia. Não ocorrem apenas fenômenos de inibição de umas estruturas sobre outras, mas também fenômenos de facilitação ou ainda inibição de mecanismos
ini-bidores ( E c c l e s2 3
) . Por outro lado, as células desaferentizadas tornam-se hipersensíveis aos mediadores químicos: a hiperexcitabilidade dos motoneu-rônios espinais sucese à sua descentralização (hemissecção medular), de-saferentização (rizotomia dorsal) ou à destruição asfíxica dos interneurô-nios ( S t a v r a k y7 2
) . Fenômenos semelhantes se observam no encéfalo. Tais fatos podem explicar a hiperatividade de um núcleo após a lesão de um sis-tema que lhe trazia impulsos facilitadores. Além disso, a ação do pálido não se processa apenas sobre os níveis hierárquica e topograficamente infe-riores, mas há muito se aceita que, via tálamo, êle iniba ou ative o córtex cerebral.
Caiu também o dogma da sede palidal da lesão responsável pela sinto-matologia parkinsoniana. Embora alguns autores, como Denny-Brown 2 1
.2 2 ainda ressaltem a importância da lesão palidal e mesmo estriada, Jung e H a s s l e r4 4
lideram uma escola que julga inaceitável esse fundamento pato-lógico como explicação do parkinsonismo. Como os primeiros não conse-guem interpretar satisfatoriamente os resultados cirúrgicos e experimentais, somos obrigados a filiar-nos à escola de Freiburg.
A substância negra, entretanto, vem sendo apontada há muitos anos como uma das estruturas primárias regularmente lesadas na paralisia agi-tante (Brissaud, 1895; Trétiakoff, 1919; Foix, 1921; Spatz, 1927; Timmer, 1940; Heath, 1947 — citados por Carpenter1 1
). Baseado em estudos aná-tomo-clínicos, Davison 2 0
ressaltou a importância do locus niger no controle do tremor. Jung e Hassler 4 4
atribuem a acinesia e a rigidez à lesão dessa estrutura, especialmente em sua porção dorsal; em muitos desses casos
(Hassler, 1938; Klaue, 1940) não há sinais de lesão significativa do pálido. Biemond e Sinnege6
descreveram uma forma hereditária de parkinsonismo caracterizada clinicamente por tremor e rigidez e, patologicamente, por in-tensa degeneração do núcleo de Soemmering, sem alterações dos gânglios da base. M a r t i ns o
associa a rigidez à lesão nigral e admite, como Poirier6 0 , que, através das fibras nigropalidais, a substância negra iniba o pálido.
Infelizmente, os estudos neurofisiológicos baseados na excitação ou na destruição da substância negra ainda são escassos e por vezes contraditó-r i o s1 1
nume-rosas e tendem a demonstrar que a lesão palidal não constitui, certamente, o fulcro da fisiopatogenia do parkinsonismo.
Não há concordância entre o ritmo das descargas espontaneas do pálido e o ritmo do tremor, nos parkinsonianos (Spiegel e Wycis 6 7
- 6 8
) . Por outro lado, nesses pacientes, o ritmo espontâneo do pálido não difere do obtido no tálamo e córtex cerebral, supostamente indenes6 7
.
Em gatos, foi verificado que a excitação simultânea do pálido e de urna área reticular "tremorogênica" determinava aumento da amplitude do tremor, ou tornava eficazes os estímulos subliminares daquela zona ponto-mesencefálica (Alexander e col.3
). No homem, pela excitação do pálido se verificam, além de fenômenos sensitivos e de efeitos sobre movimentos vo-luntários ou automáticos executados simultáneamente (Hassler 32
> 3 4
) : a) alterações na atividade do sistema gama periférico, que, em vista de sua complexidade, serão consideradas no tópico relativo à fisiopatogenia da rigidez; b) em indivíduos normais, não há aparecimento de hipercinesias
(Spiegel e col.6 9
), porém, em pacientes com afecções extrapiramidais, elas surgem ou aumentam de amplitude (Walker7 9
, Hassler 32 > 3 4
e Albert e col.1
). A freqüência do tremor não depende dô ritmo dos estímulos, pois, na experiência de Alberts e col.1
, foi utilizado o parâmetro de 60 c/s, en-quanto o ritmo do tremor parkinsoniano é da ordem de 4 a 8 c/s, em média 5,5 c/s (Hoefer e P u t n a m3 5
) .
Carpenter, Whittier, Mettler, Brittin, Correll e Hinman (cit. por Car-p e n t e r1 1
) verificaram que a lesão experimental do núcleo subtalâmico só provoca hemibalismo se o pálido e seus sistemas de projeção forem poupa-dos; essa hipercinesia podia ser abolida pela lesão ulterior do pálido ou do campo H2 de Forel (ou dos núcleos ventrolaterais do tálamo, como vere-mos).
A destruição (mecânica, química, por electrocoagulação, rádio-ítrio ou ultrassom) do pálido determina diminuição ou desaparecimento do tremor e da rigidez parkinsonianos, segundo o consenso praticamente unânime dos neurocirurgiões que se têm dedicado a essas intervenções.
Portanto, os neurocirurgiões ratificaram os resultados dos neurofisiolo-gistas (Magoun4 9
, M e t t l e r5 1
e P a p e r5 7
) de que o pálido é um órgão faci-litador e não supressor (Alexander e col.3
; Spiegel e W y c i s6 7
; Adey e Buchwald, cit. por Alexander e col.3
).
Os resultados das intervenções sobre o pálido levaram a investigar os núcleos ventrais laterais do tálamo, que H a s s l e r3 1
subdivide em núcleo ventral oral anterior (com conexões principalmente palidais) e núcleo ventral oral posterior (que recebe fibras do pálido e principalmente do núcleo denteado do cerebelo). As razões primordiais desta orientação dos neurocirurgiões foram as seguintes: a) o sono, em cuja regulação o tálamo exerce papel tão importante, abole as hipercinesias; b) as emoções, de cuja modulação o tálamo decisivamente participa, aumentam esses movimentos anormais; c) a esmagadora maioria das fibras oriundas do pálido medial converge sobre o tálamo (Jung e H a s s l e r4 4
com o núcleo lenticular, particularmente o pálido (Spiegel e col.6 6
). Ade-mais, Carpenter e col.1 2
já haviam acidentalmente demonstrado, em 1950, que a lesão do grupo lateral do tálamo abolia o hemibalismo experimental. O ritmo espontâneo desses núcleos talâmicos é igual ao do pálido (Spie-gel e W y c i s6 7
) . A excitação determina reações semelhantes às do pálido em relação ao tremor provocado pela excitação da área reticular pontome-sencefálica de gatos, as quais são, aliás, de obtenção mais fácil (Spuler e col.7 1
). No homem, a excitação dessa área talâmica provoca reações seme-lhantes às deflagradas no pálido (fig. 1), seja de movimentos, seja sobre o tremor (Jung e Hassler 4 4
, Alberts e col.1
e H a s s l e r3 2
) . A destruição dos núcleos ventrais laterais provoca redução ou desaparecimento do tremor e da rigidez parkinsonianos, podendo-se notar, por vezes, uma hipotonia ime-diata.
Os efeitos da destruição palidal ou talâmica não podem ser imputados à lesão concomitante da via piramidal na cápsula interna. Prova-o, entre outros argumentos, o fato de que, utilizando o acesso posterior ao tálamo, Spiegel e col.7 0
obtiveram o mesmo resultado que se registra pelas táticas habituais de talamectomia.
Os efeitos clínicos da lesão do núcleo ventral oral posterior são melhores que os da destruição do anterior (Jung e H a s s l e r4 4
) . Na prática cirúrgica, porém, ambos costumam ser lesados, além do núcleo reticular, do núcleo ventral intermédio (relacionado ao aparelho vestibular) e da zona incerta
(em conexão com o subtálamo) 4 4 .
Os neurocirurgiões são atualmente concordes em preferir a talamecto-mia, devido aos melhores efeitos produzidos sobre o tremor.
Registre-se finalmente que, pelo menos em relação às hipercinesias, a unidade palidotalâmica atua bilateralmente, pois, na destruição unilateral, são também observados efeitos ipsolaterais e, nas lesões bilaterais, expe-rimentais ou cirúrgicas, os resultados não são proporcionais aos da lesão unilateral (Carpenter 1 1
) .
MECANISMO DO TREMOR P A R K I N S O N I A N O
Ward, McCulloch e Magoun8 3
pe-las emoções e abolido pela movimentação voluntária, com a freqüência de 7 a 10 c/s. Peterson e col.5 9
, no ano seguinte, situaram a área responsável pela hipercinesia dorsalmente à substancia negra, próximo ao núcleo rubro.
Jenkner e W a r d4 3
verificaram depois (1953) que a excitação da forma-ção reticular tegmental, especialmente do mesencéfalo e parte alta da ponte (fig. 2) produz tremor alternante, principalmente contralateral, em macacos. Alexander e col.2
e Spuler e col.7 1
reproduziram a experiência em gatos, obtendo tremor especialmente ipsolateral. W a r d8 1
frisa que, nas aves, o núcleo pontino reticular é muito desenvolvido, sendo admissível que coman-de o movimento das asas.
Folkerts e S p i e g e l2 6
A aparente contradição de que tanto a excitação do tegmento mesen-cefálico como a destruição de sua porção ventral provoquem tremor é expli-cada por Folkerts e S p i e g e l2 6
com a hipótese de que as lesões destruam mínima parcela das células reticulares e atuem através da eliminação de impulsos inibitórios provenientes de outras áreas, especialmente do locus niger. Lembre-se, por outro lado, que a área "tremorogênica" se estende até meados da ponte, ao passo que as lesões atingem um ponto circunscrito do mesencéfalo.
Spiegel e W y c i s6 7
admitem que os influxos supressores oriundos da substância negra e núcleo rubro inibam, ambos, a área "tremorogênica"; o pálido continuaria a ser um órgão facilitador da hipercinesia.
Poirier6 0
aduziu dados experimentais e anatômicos para afirmar que a lesão deve atingir concomitantemente fibras nigropalidais e o sistema ru-bro-tegmentospinal, as primeiras supressoras do pálido e as segundas ini-bidoras da área "tremorogênica".
Aliás, Gordon H o l m e s3 6
já relatara, em 1904, dois casos anátomo-clíni-cos de lesão do tegmento mesencefálico em que o tremor existente foi atri-buído à lesão do núcleo rubro ou dos braços conjuntivos. Vale também ressaltar que, na síndrome inferior do núcleo rubro, tipo Benedikt, observa-se uma síndrome parkinsoniana unilateral, caracterizada por tremor e rigi-dez 7 7
. Kremer e col.4 7
relataram 3 casos clínicos de tremor postural, com a freqüência de 2,5 a 4,0 c/s, atribuído a lesão traumática do mesencéfalo. Cramer 1 9
registrou um caso de siringopontobulbia com tremor alternante do braço esquerdo e sinais indicativos da extensão mesencefálica do processo; houve apenas confirmação cirúrgica da lesão. Hardy e Stevenson3 0
descre-veram, recentemente, um caso de siringomesencefalia, caracterizado por tre-mor e discreta rigidez unilaterais.
Jenkner e W a r d4 3
consideram ainda que as lesões determinantes do parkinsonismo tornam as células desaferentizadas da área "tremorogênica" mais sensíveis à acetilcolina, o que explicaria: a) o efeito favorável das drogas anticolinérgicas; b) o incremento do tremor pelas emoções, que determinam liberação local de acetilcolina.
Mettler5 1
, Carpenter1 1
e outros discordam, entretanto, do conceito que acabamos de expor e atribuem a hipercinesia à lesão de fibras oriundas do núcleo denteado. Alexander e col.2
verificaram, porém, um efeito facilitador do núcleo denteado sobre o tremor tegmental mesencefálico e Wycis e col.8 6 demonstraram que a degeneração das fibras cerebelífugas no braço con-juntivo não evita o aparecimento do tremor obtido pela excitação do teg-mento mesencefálico.
(Car-p e n t e r1 1
) . A lesão dos tratos vestibulospinais, reticulospinais ou rubrospi-nais não modifica o tremor simples ou atáxico nem o h e m i b a l i s m o D a mesma forma, a lesão dos fascículos grácil e cuneiforme, ou dos tratos es-pinotalâmicos e espinocerebelares não interfere no hemibalismo nem no tremor a t á x i c o1 1
. Ward e col.8 3
, porém, já haviam verificado que a abla-ção das áreas 4, 4s e 6 somente abolia o tremor produzido pela lesão do tegmento mesencefálico durante a vigência da paralisia, e que a interrupção das conexões palidocorticais não fazia cessar a hipercinesia. Além disso, Alexander e col.3
demonstraram que a lobotomia frontal, com degeneração da cápsula interna, não evita a facilitação palidal (por estímulos elétricos) do tremor produzido pela excitação da área "tremorogênica" mesencefálica. Spiegel e c o l .6 9
.7 0
obtiveram idênticos resultados em relação à facilitação talâmica, permanecendo o efeito "tremorogênico" da excitação dos núcleos ventrolaterais não só após degeneração das fibras oriundas do córtex motor, como das vias palidófugas.
Deve-se concluir que os influxos "tremorogênicos" palidotalâmicos não seguem obrigatoriamente a via talamocortical nem a via talamopalidal, mas trafegariam através de conexões descendentes com outros núcleos, talvez pelo trato tegmental central (fig. 3).
Admite-se que os influxos originados na área "tremorogênica" reticular seguem a rota a, P°is a desaferentização pela rizotomia dorsal (Pollock e Davis 6 1
e Nathan e Sears 5 6
) e a paralisia das fibras y pela novocainização dos pontos motores musculares ( W a l s h e8 0
e Rushworth6 3
) não diminuem o tremor, mas, pelo contrário, o tornam mais amplo e grosseiro. Cordeau 1 8 considera a integridade do circuito y essencial para a regularidade do tremor.
MECANISMO DA RIGIDEZ E D A ACINESIA
A excitação do pálido, durante a estimulação cortical, converte os mo-vimentos fásicos em contrações tônicas. Por outro lado, as reações tônicas determinadas pela excitação palidal permanecem após degeneração das pro-jeções corticais ( M e t t l e r5 1
) . Outro fato que permite estabelecer analogia entre os mecanismos do tremor e da rigidez é o de que lesões do "carrefour" pontomesencefálico (Poirier6 0
) aprofundadas mais dorsalmente que as "tre-morogênicas", também determinam rigidez.
Partindo do pessuposto de que o mecanismo encefálico da rigidez se fundamenta nos mesmos princípios que o do tremor, voltaremos agora nossa atenção para os sistemas periféricos encarregados da regulação tônica.
Rushworth 6 3 -6 4
, Denny-Brown2 1
e Shimazu e col.6 5
, mediante estudos electromiográficos, comprovaram a existência, nos parkinsonianos, de hipe-ratividade y, que constitui a base do incremento dos reflexos miotáticos tônicos.
Asai e col.4
demonstraram também hiperatividade dos órgãos neuroten-díneos de Golgi, cuja ação, como se sabe, é contrária à dos fusos muscula-res, pois inibem os neurônios a (fig- 4). Hufschmidt3 9
elec-trofisiològicamente que, nos parkinsonianos, a inibição autógena pelos re-flexos de tensão, a cargo daqueles receptores, apresenta duração quase dupla do normal e que ela é responsável pelos intervalos silenciosos entre as rajadas de influxos do tremor. Por meio de estudos electromiográficos, Hufschmidt4 0
estímulos captados pelos órgãos de Golgi. Esse sistema 8, atuando em vários grupos sinérgicos, inibe exageradamente a tensão voluntária dos músculos, o que constituiria uma base para o retardo da iniciação do mo-vimento volitivo e, por generalização, para a própria acinesia parkinsoniana.
A rigidez plástica, e particularmente o sinal da roda denteada (Rush-w o r t h6 3
-6 4
e Denny-Brown 2 1
) seriam devidos a salvas de reações de alonga-mento, condicionadas por hiperatividade dos fusos musculares e dos órgãos de Golgi. Rushworth6 4
e Denny-Brown2 1 - 2 2
admitem ainda que a contra-ção paradoxal de Westphal8 4
(estudada ulteriormente por Foix e Théve-n a r d2 5
plás-tica esteja relacionada com os receptores em buquê, articulados com moto-neurônios tônicos (Granit, Holmgren e Merton, cit. por W a l k e r7 9
) . Pode-se ainda explicar o tremor alternante como conseqüente a uma sucessão de contrações paradoxais (Denny-Brown2 2
).
Contudo, há outros fatos experimentais que contradizem o exposto aci-ma. Struppler e Fleishhauer7 4
demonstraram electromiogràficamente que a manobra de Jendrassik, a qual atua através do sistema y, não funciona em relação ao reflexo mecânico, nos parkinsonianos. Jung e Hassler 4 4
admi-tem que, nestes pacientes, há uma paralisia do sisadmi-tema y, devido à lesão de uma via facilitadora rápida, que poderia ser nigrorreticulospinal. Isto explicaria a acinesia. Rushworth6 3
, adversário desta teoria, atribui aquele fato à hiperexcitação em que já se encontram os neurônios a, de modo que a manobra de Jendrassik nada iria acrescentar. Entretanto, pode-se objetar à opinião de Rushworth que a falha dessa manobra de reforço não é corri-gida pela cirurgia palidotalâmica ( W a r d8 2
) .
A complexidade dos fenômenos é atestada pela observação de Schal-tenbrand e Hufschmidt (cit. por Isch e Isch-Treussard4 2
concluem que haveria, no parkinsonismo, déficit da inervação y para os motoneurônios fásicos e integridade para os motoneurônios tônicos.
Stern e Ward 7 3
demonstraram que a excitação do pálido ou do tálamo determina inibição das áreas do córtex motor ativadoras do sistema y, con-cluindo, como Jung e Hassler, pela existência de paralisia desse aparelho no parkinsonismo. Consideram a rigidez uma decorrência de hiperatividade a, que atuaria na periferia através de motoneurônios tônicos. Haveria, pois, um desequilíbrio a/y- A cirurgia palidotalâmica reforçaria o tono y,
ali-viando a rigidez. O fenômeno seria comparável ao verificado na lesão do lobo anterior do cerebelo; aliás, a clorpromazina abole a rigidez y e não age sobre a hipertonia «, fato que teria sua contraparte na agravação ou na produção do parkinsonismo por essa droga.
No entanto, a rizotomia dorsal abole a rigidez parkinsoniana e não atua sobre a rigidez a de origem cerebelar. A desaferentização 5 6
- 6 1
e o bloqueio químico das fibras gama 6 3
. 8 0
não só determinam abolição da rigidez, como favorecem os movimentos voluntários e reduzem a acinesia. Stern e Ward 7 3 são forçados a admitir, portanto, que ainda passem pela raiz dorsal alguns influxos provenientes dos fusos musculares; a paralisia y seria apenas parcial.
Há, pois, um conflito básico nas teorias que tentam explicar a fisio-patogenia da rigidez parkinsoniana. É preciso considerar, entretanto, que muitos resultados experimentais podem dever sua contradição apenas a uma diversidade de parâmetros e de espécies animais utilizados, o que, evidente-mente, é particularmente observado nos estudos de excitação (Hassler 3 2
.3 4 ) .
EXPLICAÇÃO DOS RESULTADOS CIRÚRGICOS
Resta explicar por que a lesão cirúrgica numa porção relativamente normal do sistema nervoso alivia os sinais extrapiramidais.
Davison2 0
salientara que as lesões maciças do pálido ou da substância negra não ocasionam tremor ou rigidez: só as lesões parciais o fazem. No parkinsonismo essas estruturas continuariam com algumas de suas células preservadas, o que seria essencial para o desenvolvimento da síndrome.
Cooper 1 5
admite que as células do pálido e do tálamo, submetidas a len-to processo degenerativo, dêem origem a descargas anormais. O fenômeno seria comparável às fasciculações musculares que ocorrem na amiotrofia espinal progressiva e na esclerose lateral amiotrófica, e que resultam de des-cargas anormais de neurônios em degeneração. Em abono dessa teoria, Coo-per cita os casos de parkinsonismo pós-encefalítico com amiotrofias, des-critos por Greenfield e Matthews em 1954. Cooper frisa ainda, à maneira de Jenkner e W a r d4 3
, que a lesão parcial do pálido, tálamo, locus niger e formação reticular pode hipersensibilizar essas estruturas aos estímulos afe-rentes e aos excitantes humorais. Todavia, Walker (cit. por Alexander e col.3
Alberts e col. 1
julgam que a sintomatologia do parkinsonismo (parti-cularmente o tremor) resulte do desequilíbrio entre o conjunto palidotalâ-mico relativamente poupado e as outras estruturas extrapiramidais mais le-sadas. A excitação elétrica aumentaria o desequilíbrio, deflagrando ou agra-vando o tremor; a destruição diminui ou abole a hipercinesia, sendo indife-rente a sede palidal ou talâmica. De acordo com esta hipótese, haveria uma relação inversa entre os limiares de excitabilidade "tremorogênica" palido-talâmica e os resultados cirúrgicos, isto é, tanto menor o limiar, tanto maior o desequilíbrio com as áreas mais lesadas e tanto melhores os efeitos pro-porcionados pela intervenção.
Para encerrar, citemos as palavras de Ward no Simpósio sobre Sistema Extrapiramidal e Neurolépticos, realizado em novembro 1960 em Montreal 8 2
: "É óbvio que nossos conhecimentos dos mecanismos centrais que governam os movimentos normais ainda são muito imperfeitos e que grande número de dados adicionais é necessário antes que se adquira uma visão precisa das alterações fisiológicas que condicionam os distúrbios motores verificados no parkinsonismo. Por isso, as hipóteses atuais são necessariamente espe-culativas e podem ser previstas modificações radicais em conceitos básicos."
RESUMO
O autor revê o histórico do t r a t a m e n t o cirúrgico das afecções extrapi-ramidais, desde Horsley (1890) até Buey e Buchanan (1931) e outros adep-tos das intervenções sôbre o sistema "piramidal", e depois, a partir de Mey¬ ers (1940), as agressões sôbre os núcleos da base. Os efeitos favoráveis da palidectomia e da talamectomia sôbre o tremor e a rigidez parkinsonianos forçaram a reformulação dos conceitos sôbre a fisiopatologia do sistema ex-trapiramidal.
O autor discute a localização da lesão responsável pela sintomatologia parkinsoniana, aceitando a opinião dos que consideram a destruição da subs-tância negra como a base dos distúrbios hipercinéticos e tônicos, da mesma forma que a lesão do núcleo subtalâmico origina o hemibalismo. É feita a crítica do conceito clássico da sede preponderantemente palidal da lesão e da errônea interpretação jacksoniana dos fenômenos.
É destacada a contribuição experimental e cirúrgica para o conhecimen-to da paconhecimen-tofisiologia do pálido medial e dos núcleos ventrolaterais do tálamo.
O tremor parkinsoniano pode ser considerado como resultante da hipe¬ ratividade da formação reticular pontomesencefálica (Jenkner e Ward), condicionada pela perda da ação inibidora do locus niger, associada à per-sistência da facilitação palidotalâmica. Na periferia, os estímulos reticulos-pinais "tremorogênicos" seguem a rota α.
Finalmente, são referidas algumas teorias que tentam explicar o me-canismo básico do processo fisiopatológico nas afecções extrapiramidais, par-ticularmente no parkinsonismo: descargas anormais de neurônios em dege-neração (Cooper), hipersensibilidade de núcleos desaferentizados (Jenkner e Ward), desequilíbrio entre as estruturas lesadas e as indenes (Alberts e colaboradores).
SUMMARY
The pathological physiology of the extrapyramidal system. New concepts based on experimental and post-operative results.
The author gives the historical background of the surgical therapy of the extrapyramidal diseases, from Horsley (1890) to Bucy and Buchanan (1931) and other neurosurgeons who adopted the attack on the "pyrami-dal" tract, and, afterwards, beginning with Meyers (1940), the operations at the level of the basal ganglia. The good results of pallidectomy and tha-lamectomy on the parkinsonian tremor and rigidity imposed a reformulation of concepts on the physiopathology of the extrapyramidal system.
The author discusses the site of the lesion responsible for the parkin-sonian symptomatology, accepting the view that the dyskinesia and the rigidity are caused by a lesion of the substantia nigra, in the same way as lesions of the subthalamic nucleus are responsible for the hemiballism. The author criticizes the classificai concept of the prevailing pallidal site of the lesion and the erroneous jacksonian interpretation of the phenomena.
The experimental and surgical contributions to the study of the pa-thological physiology of the medial pallidum and the ventrolateral nuclei of the thalamus are emphasized.
The parkinsonian tremor can be regarded as the result of hyperacti-vity of the pontomesencephalic reticular formation (Jenkner and Ward), owing to the loss of the inhibitory drive of the locus niger, associated to the sparing of the pallidothalamic facilitation. In the periphery the tremo-rogenic reticulospinal impulses follow the α route.
The parkinsonian rigidity would depend on the same encephalic patho-logic processes, but its peripheral physiopathogenesis is controversial. Some authors believe that it results from γ hyperactivity, associated to oversen-sibility of the inhibitory pathways of the motoneurons (HufSchmidt's 5 system). Other investigators, however, have brought to light experimental data pointing to the partial paralisys of the γ sytem, associated to hyper-activity of the α drive.
R E F E R Ê N C I A S
1. A L B E R T S , W . W.; W R I G H T , E . W.; L E V I N , G.; F E I N S T E I N , B.; M U E L L E R , M. — T h r e s h o l d s t i m u l a t i o n of t h e l a t e r a l t h a l a m u s a n d g l o b u s p a l l i d u s in t h e w a k i n g h u m a n . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o p h y s i o l . 1 3 : 6 8 - 7 4 ( f e v e r e i r o ) 1961. 2. A L E X A N D E R , G. L.; S Z E K E L Y , E . G.; S P I E G E L , E. A. — I n f l u e n c e of c e r e b e l l a r s t i m u l a t i o n u p o n t r e m o r of t e g m e n t a l o r i g i n . Conf. n e u r o l . 1 9 : 4 5 4 - 4 6 1 , 1959. 3. A L E X A N D E R , G. L.; S Z E K E L Y , E . G.; S P I E G E L , E . A. — E f f e c t of s t i m u l a t i o n of t h e p a l l i d u m o n t e g m e n t a l t r e m o r in t h e c a t . J . N e u r o p a t h . 19:116-124 ( J a n e i r o ) I 9 6 0 . 4. A S A I , K.; H U F S C H M I D T , H . - J . ; S C H A L T E N B R A N D , G. — T h e p a s s i v e r e l a x a t i o n in p a r k i n s o n i s m . J . n e r v . m e n t . D i s . 130:449455 ( j u n h o ) 1960. 5. B E R -T R A N D , C M . — A p n e u m o t a x i c t e c h n i q u e for p r o d u c i n g l o c a l i z e d c e r e b r a l l e s i o n s a n d i t s u s e in t h e t r e a t m e n t of P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . J . N e u r o s u r g . 15:251-264 ( m a i o ) 1958. 6. B I E M O N D , A.; S I N N E G E , J . L. — T a b e s of F r i e d r e i c h w i t h d e g e n e r a t i o n of t h e s u b s t a n t i a n i g r a , a s p e c i a l t y p e of h e r e d i t a r y p a r k i n s o n i s m . Conf. n e u r o l .
15:129-142, 1955. Cit. p o r C a r p e n t e r1 1
. 7. B R O W D E R , J . — S e c t i o n of t h e f i b e r s of t h e a n t e r i o r l i m b of t h e i n t e r n a l c a p s u l e in p a r k i n s o n i s m . A m e r . J . S u r g . 7 5 : 264-268 ( J a n e i r o ) 1948. 8. BUCY, P . C. — C o r t i c a l e x t i r p a t i o n in t h e t r e a t m e n t of i n v o l u n t a r y m o v e m e n t s . R e s . P u b l . A s s . n e r v . m e n t . D i s . 2 1 : 5 5 1 - 5 9 5 , 1942. 9. BUCY, P . C. — P a r k i n s o n i s m a n d i t s t r e a t m e n t . In B o r d e l e a u , J . M . : S y s t è m e E x -t r a - p y r a m i d a l e -t N e u r o l e p -t i q u e s . É d i -t i o n s P s y c h i a -t r i q u e s , M o n -t r é a l , 1961, p â g s . 239-247. 10. BUCY, P . C ; B U C H A N A N , D. N . — A t h e t o s i s . B r a i n 55:479-492, 1932. 1 1 . C A R P E N T E R , M. B . — B r a i n s t e m a n d i n f r a t e n t o r i a l n e u r a x i s in e x p e r i m e n t a l d y s k i n e s i a . In B o r d e l e a u , J . M . : S y s t è m e E x t r a p y r a m i d a l e t N e u r o l e p t i q u e s . É d i -t i o n s P s y c h i a -t r i q u e s , M o n -t r é a l , 1961, p á g s . 11-40. 12. C A R P E N T E R , M. B . ; W H I T ¬ T I E R , J . R.; M E T T L E R , F . A. — A n a l y s i s of c h o r e o i d h y p e r k i n e s i a in t h e r h e s u s m o n k e y . S u r g i c a l a n d p h a r m a c o l o g i c a l a n a l y s i s of h y p e r k i n e s i a r e s u l t i n g f r o m l e s i o n s in t h e s u b t h a l a m i c n u c l e u s of L u y s . J . c o m p . N e u r o l . 92:293-322 ( j u n h o ) 1950. 1 3 . C O O P E R , I. S. — I n t r a c e r e b r a l i n j e c t i o n of p r o c a i n e i n t o t h e g l o b u s p a l l i d u s i n h y p e r k i n e t i c d i s o r d e r s . S c i e n c e 119:417-418 (26 m a r c o ) 1954. 14. CO-O P E R , I. S. — C h e m o p a l l i d e c t o m y a n d c h e m o t h a l a m e c t o m y f o r p a r k i n s o s m a n d d y s t o n i a . P r o c . r o y . Soc. Med., s e c t . N e u r o l . , 5 2 : 4 7 - 6 0 ( j a n e i r o ) 1959. 15. C O O P E R , I. S. — P a r k i n s o n i s m : i t s M e d i c a l a n d S u r g i c a l T h e r a p y . T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1961. 16. C O O P E R , I. S.r B R A V O , G. — C h e m o p a l i d e c t o m y a n d c h e m o t h a l a m e c t o m y . J . N e u r o s u r g . 15:244-250 ( m a i o ) 1958. 17. C O O P E R , I. S.; B R A V O , G. — I m p l i c a t i o n s of a f i v e - y e a r s t u d y of 700 b a s a l g a n g l i a o p e r a t i o n s . N e u r o l o g y 8:701-707 ( s e t e m ¬ b r o ) 1958. 18. C O R D E A U , J . P . — M i c r o e l e c t r o d e s t u d i e s in m o n k e y s w i t h a p o s -t u r a l -t r e m o r . In B o r d e l e a u , J . - M . : S y s -t è m e E x -t r a - p y r a m i d a l e -t N e u r o l e p -t i q u e s . É d i t i o n s P s y c h i a t r i q u e s , M o n t r é a l , 1961, p á g s . 51-62. 19. C R A M E R , F . J . — S u r g i c a l t r e a t m e n t of s y r i n g o b u l b i a a n d s y r i n g o p o n t i a . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 5 6 : 4 4 2 - 4 5 3 ( o u t u b r o ) 1956. 20. D A V I S O N , Ch. — T h e r ô l e of t h e g l o b u s p a l l i d u s a n d s u b s t a n t i a n i g r a in t h e p r o d u c t i o n of r i g i d i t y a n d t r e m o r . A c l i n l c o - p a t h o ¬ l o g i c s t u d y of p a r a l y s i s a g i t a n s . R e s . P u b l . A s s . n e r v . m e n t . Dis. 2 1 : 2 6 7 - 3 3 3 , 1942. 2 1 . D E N N Y - B R O W N , D. — D i s e a s e s of t h e b a s a l g a n g l i a . T h e i r r e l a t i o n t o d i s o r d e r s of m o v e m e n t . P a r t I. L a n c e t i i : 1 0 9 9 - 1 1 0 5 (19 n o v e m b r o ) 1960. I d e m , P a r t I I . L a n c e t i i : 1155-1162 (26 n o v e m b r o ) 1960. 22. D E N N Y - B R O W N , D . — T h e p a l l i d a l l e s i o n of p a r k i n s o n i s m . I n t . J . N e u r o l . 2 : 2 5 - 3 3 , 1961. 2 3 . E C C L E S , J. C. — T h e
P h y s i o l o g y of t h e N e r v e Cells. L o n d r e s , 1957. Cit. p o r S y m o n d s 7 5
n e u r o l . 8 9 : 5 7 8 - 5 8 0 ( d e z e m b r o ) 1953. 29. G U I O T , G.; P E C K E R , J. — T r a c t o t o m i e m é s e n c é p h a l i q u e a n t é r i e u r e p o u r t r e m b l e m e n t p a r k i n s o n i e n . R e v . n e u r o l . 8 1 : 3 8 7 -388 ( m a i o ) 1949. 30. H A R D Y , R. C ; S T E V E N S O N , L. D. — S y r i n g o m e s e n c e p h a l i a . R e p o r t of a c a s e w i t h s i g n s of P a r k i n s o n ' s d i s e a s e h a v i n g a s y r i n x in t h e s u b s t a n t i a n i g r a . J . N e u r o p a t h . 16:365369 ( j u l h o ) 1957. 3 1 . H A S S L E R , R. — D i e e x t r a p y -r a m i d a l e n R i n d e n s y s t e m e u n d die z e n t -r a l e R e g e l u n g d e -r M o t o -r i k . D t s c h . Z. N e -r ¬ v e n h e i l k . 175:233-258, 1956. 32. H A S S L E R , R. — M o t o r i s c h e u n d s e n s i b l e n E f f e k t e u m s c h r i e b e n e r R e i z u n g e n u n d A u s s c h a l t u n g e n i m m e n s c h l i c h e n Z w i s c h e n h i r n . D t s c h . Z. N e r v e n h e i l k . 1 8 3 : 1 4 8 - 1 7 1 , 1961. 3 3 . H A S S L E R , R.; R I E C H E R T , T. — I n d i k a t i o n e n u n d L o k a l i s a t i o n s m e t h o d e d e r g e z i e l t e n H i r n o p e r a t i o n e n . N e r v e n a r z t 25:441-447
(20 n o v e m b r o ) 1954. 34. H A S S L E R , R.; R I E C H E R T , T.; M U N D I N G E R , F . ; U M B A C H , W . ; G A N G L B E R G E R , J . A. — P h y s i o l o g i c a l o b s e r v a t i o n s in s t e r e o t a x i c o p e r a t i o n s
in e x t r a p y r a m i d a l m o t o r d i s t u r b a n c e s . B r a i n 83:337-350, 1960. 35. H O E F E R , P . F . A.; P U T N A M , T. J . — A c t i o n p o t e n t i a l s of m u s c l e s in r i g i d i t y a n d t r e m o r . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 43:704-725 ( a b r i l ) 1940. 36. H O L M E S , G. — On c e r t a i n t r e m o r s in o r g a n i c c e r e b r a l l e s i o n s . B r a i n 27:327-375, 1904. Cit. p o r K r e m e r e c e l .4 7
. 37. H O R S L E Y , V. — S u r g e r y of t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . B r i t . m e d . J.
ii.-1286-1292, 1890. Cit. p o r B u e y8
. 38. H O R S L E Y , V. — T h e L i n a c r e l e c t u r e on t h e f u n c t i o n of t h e s o - c a l l e d m o t o r a r e a of t h e b r a i n . B r i t . m e d . J. Ü-.125-132, 1909.
Cit. p o r C o o p e r1 5
. 39. H U F S C H M I D T , H . - J . — Z u r f u n k t i o n e l l e n O r g a n i s a t i o n d e r m o t o r i s c h e n E i n h e i t e n e i n e s M u s k e l s . D t s c h . Z. N e r v e n h e i l k . 178:583-613, 1959. 40. H U F S C H M I D T , H . - J . — R e f l e k t o r i s c h e G r u n d l a g e d e s P a r k i n s o n t r e m o r s . D t s c h . Z. N e r v e n h e i l k . 1 7 9 : 2 9 8 3 0 8 , 1959. 4 1 . H U F S C H M I D T , H . J . — Ü b e r d i e W i l l k ü r k o n t r a k t i o n d e s P a r k i n s o n i s t e n . N e u r o p h y s i o l o g i s c h e E x p e r i m e n t e . D t s c h . Z. N e r v e n -h e i l k . 1 8 1 : 3 7 - 4 5 , 1960. 42. I S C H , F . ; I S C H - T R E U S S A R D , C. — L ' a p p o r t d e l ' e l e c t r o ¬ m y o g r a p h i e d a n s l ' a n a l y s e d e s t r o u b l e s m o t e u r s e x t r a - p y r a m i d a u x . In B o r d e l e a u , J . M . : S y s t e m e E x t r a p y r a m i d a l e t N e u r o l e p t i q u e s . É d i t i o n s P s y c h i a t r i q u e s , M o n t -r e a l , 1 9 6 1 , p á g s . 73-90. 4 3 . J E N K N E R , F . S.; W A R D j-r., A. A. — B u l b a -r -r e t i c u l a -r f o r m a t i o n a n d t r e m o r . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 70:489-502 ( o u t u b r o ) 1953. 44. J U N G , R.; H A S S L E R , R. — T h e e x t r a p y r a m i d a l m o t o r s y s t e m . In F i e l d , J.; M a g o u n , H . W . ; H a l l , V. E.; H a n d b o o k of P h y s i o l o g y , s e c t i o n I : N e u r o p h y s i o l o g y . A m e r i c a n P h y s i o l o g i c a l S o c i e t y , W a s h i n g t o n , 2 : 8 6 3 - 9 2 8 , 1960. 45. K L E M M E , R. M. — S u r g i c a l t r e a t m e n t of d y s t o n i a , p a r a l y s i s a g i t a n s a n d a t h e t o s i s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 4 4 : 9 2 6 ( o u t u b r o ) 1940. 46. K L E M M E , R. M. — S u r g i c a l t r e a t m e n t of d y s t o n i a w i t h r e p o r t of o n e h u n d r e d c a s e s . R e s . P u b l . A s s . n e r v . m e n t . Dis. 2 1 : 596-601, 1942. 47. K R E M E R , M.; R U S S E L L , W. R.; S M Y T H , G. E. — A m i d - b r a i n s y n d r o m e f o l l o w i n g h e a d i n j u r y . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 10:49-60, 1947. 48. L E K S E L L , L. — A s t e r e o t a x i c a p p a r a t u s for i n t r a c e r e b r a l s u r g e r y . A c t a c h i r . s c a n d . 9 9 : 2 2 9 2 3 3 , 1949. 49. M A G O U N , H . W. — A n a t o m y . In D o s h a y , J . L . : P a r k
-i n s o n -i s m a n d -i t s T r e a t m e n t . L -i p p -i n c o t t , F -i l a d é l f -i a , 1954. C-it. p o r C o o p e r1 3
. 50. M A R T I N , J. P . — R e m a r k s o n t h e f u n c t i o n s of t h e b a s a l g a n g l i a . L a n c e t i : 9 9 9 -1005 (16 a b r i l ) 1959. 5 1 . M E T T L E R , F . A. — T h e e x p e r i m e n t a l a n a t o m o - p h y s i o l o g i c a p p r o a c h t o t h e s t u d y of d i s e a s e s of t h e b a s a l g a n g l i a . J . N e u r o p a t h . 1 4 : 1 1 5 - 1 4 1
s h a k i n g p a l s y , by J a m e s P a r k i n s o n , M. D., M e m b e r of t h e R o y a l C o l l e g e of S u r -g e o n s , w i t h a b i b l i o -g r a p h i c n o t é t h e r e o n . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 7:681-710 ( j u n h o ) 1922. 59. P E T E R S O N , E . W.; M A G O U N , H . W.; M c C U L L O C H , W. S.; L I N D S L E Y , D . B . — P r o d u c t i o n of p o s t u r a l t r e m o r . J . N e u r o p h y s i o l . 12:371-384 ( n o v e m b r o ) 1949. 60. P O I R I E R , L . J . — P r o d u c t i o n e x p é r i m e n t a l e d u t r e m b l e -m e n t p o s t u r a l . In B o r d e l e a u , J . - M . : S y s t è -m e E x t r a - p y r a -m i d a l e t N e u r o l e p t i q u e s . É d i t i o n s P s y c h i a t r i q u e s , M o n t r é a l , 1 9 6 1 , p á g s . 41-46. 6 1 . P O L L O C K , L . J . ; D A V I S , L . — M u s c l e t o n e in p a r k i n s o n i a n s t a t e s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 2 3 : 3 0 3 -319 ( f e v e r e i r o ) 1930. 62. P U T N A M , T. J . — R e l i e f f r o m u n i l a t e r a l p a r a l y s i s a g i t a n s by s e c t i o n of t h e p y r a m i d a l t r a c t . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 4 0 : 1 0 4 9 1 0 5 0 ( n o -v e m b r o ) 1938. 6 3 . R U S H W O R T H , G. — S p a s t i c i t y a n d r i g i d i t y : a n e x p e r i m e n t a l s t u d y a n d r e v i e w . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 2 3 : 9 9 - 1 1 8 ( m a i o ) 1960. 64. R U S H W O R T H , G. — T h e g a m m a s y s t e m i n p a r k i n s o n i s m . I n t . J . N e u r o l . 2:34-50, 1 9 6 1 . 6 5 . S H I M A Z U , H . ; H O N G O , T.; K U B O T A , K.; N A R A B A Y A S H I , H . — R i g i d i t y a n d s p a s t i c i t y in m a n . A r c h . N e u r o l . (Chic.) 6 : 1 0 - 1 7 ( j a n e i r o ) 1962. 66. S P I E G E L , E . A.; S Z E K E L Y , G.; B A K E R , W. W. — E l e c t r o g r a p h i c s t u d y of t h a l a m i c i m p u l s e s t o t h e s t r i a t u m a n d p a l l i d u m . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o p h y s i o l . 9:291-299 ( m a i o ) 1957. 67. S P I E G E L , E . A.; W Y C I S , H . T. — A n s o t o m y in p a r a l y s i s a g i t a n s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 71:598-614 ( m a i o ) 1954. 68. S P I E G E L , E . A.; W Y C I S , H . T.; B A I R D I I I , H . W.; S Z E K E L Y , E. G. — F u n c t i o n a l s t a t e of b a s a l g a n g l i a in e x t r a p y r a m i d a l a n d c o n v u l s i v e d i s o r d e r s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . (Chic.) 75:167-174 ( f e v e r e i r o ) 1956. 69. S P I E G E L , E . A.; W Y C I S , H . T.; B A I R D I I I , H . W.; S Z E K E L Y ,
E . G. — P h y s i o p a t h o l o g i c o b s e r v a t i o n s o n t h e b a s a l g a n g l i a . P r o c . F i r s t I n t . C o n g r . N e u r o l . Sci. P e r g a m o n P r e s s , L o n d r e s , 5 : 1 1 8 - 1 2 1 , 1959. 70. S P I E G E L , E . A.; W Y C I S , H . T.; S Z E K E L Y , E . G.; S P U L E R , H . — S o m e r e c e n t s t u d i e s of t h e s t r i o - p a l l i d u m a n d t h e t h a l a m u s in r e l a t i o n t o e x t r a p y r a m i d a l d i s o r d e r s . In Bor-d e l e a u , J . - M . : S y s t è m e E x t r a - p y r a m i Bor-d a l e t N e u r o l e p t i q u e s . É Bor-d i t i o n s P s y c h i a t r i q u e s , M o n t r é a l , 1961, p á g s . 2 5 5 - 2 6 1 . 7 1 . S P U L E R , H . ; S Z E K E L Y , E. G.; S P I E G E L , E . A. — S t i m u l a t i o n of t h e v e n t r o l a t e r a l r e g i o n of t h e t h a l a m u s . A r c h . N e u r o l . (Chic.) 6:208-219 ( m a r ç o ) 1962. 72. S T A V R A K Y , G. W. — E f f e c t s of p a r t i a l d e n e r v a t i o n o n s p i n a l n e u r o n e s a n d t h e i r p o s s i b l e r e l a t i o n t o p a r k i n s o n i s m . In B o r d e l e a u , J . - M . : S y s t è m e E x t r a - p y r a m i d a l e t N e u r o l e p t i q u e s . É d i t i o n s P s y c h i a t r i q u e s , M o n t r é a l , 1961, p á g s . 63-70. 7 3 . S T E R N , J.; W A R D jr., A . A . — I n h i b i t i o n of t h e m u s c l e s p i n d l e d i s c h a r g e b y v e n t r o l a t e r a l t h a l a m u s s t i m u l a t i o n : i t s r e l a t i o n t o p a r k i n s o n i s m . A r c h . N e u r o l . (Chic.) 3:193-204 ( a g ô s t o ) 1960. 74. S T R U P P L E R , A.; F L E I S H H A U E R , K. — Z u r P a t h o p h y s i o l o g i e d e s R i g o r s . N a t u r w i s s e n c h a f t e n 42:492-493, 1955. Cit. p o r I s c h e I s c h - T r e u s s a r d 4 2
8 3 . W A R D jr., A. A.; M c C U L L O C H , W. S.; M A G O U N , H . W. — P r o d u c t i o n of a n a l t e r n a t i n g t r e m o r a t r e s t in m o n k e y s . J . N e u r o p h y s i o l . 1 1 : 3 1 7 - 3 3 0 ( j u l h o ) 1948. 84. W E S T P H A L , C. — Ü b e r e i n e A r t p a r a d o x e r M u s k e l c o n t r a c t i o n . A r c h . P s y c h i a t .
N e r v e n k r . 1 0 : 2 4 3 , 1879-80. Cit. p o r D e n n y - B r o w n 2 2
. 85. W Y C I S , H . T.; S P I E G E L , E . A. — A n s o t o m y for p a r a l y s i s a g i t a n s . Conf. n e u r o l . 1 2 : 2 4 5 - 2 4 6 , 1952. Cit. p o r
S p i e g e l e W y c i s 67
. 86. W Y C I S , H . T.; S Z E K E L Y , E . G.; S P I E G E L , E . A. — T r e m o r o n s t i m u l a t i o n of t h e m i d b r a i n t e g m e n t u m a f t e r d e g e n e r a t i o n of t h e b r a c h i u m c o n ¬ j u n e t i v u m . J . N e u r o p a t h . 1 6 : 7 9 - 8 4 ( j a n e i r o ) 1957.
Clínica Neurológica — Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina,
