1 Dout or em Enferm agem , Docent e, e- m ail: cparada@fm b.unesp.br; 2 Dout or em Saúde Pública, e- m ail: carvalha@fm b.unesp.br. Faculdade de Medicina de
Bot ucat u da Universidade Est adual Paulist a “ Júlio de Mesquit a Filho”, Brasil
AVALI AÇÃO DA ESTRUTURA E PROCESSO DA ATENÇÃO AO PARTO: CONTRI BUI ÇÃO AO
DEBATE SOBRE DESENVOLVI MENTO HUMANO
Crist ina Maria Garcia de Lim a Parada1 Maria Ant oniet a de Barros Leit e Carvalhaes2
Com a finalidade de subsidiar gestores da área de saúde da m ulher, na form ulação de políticas públicas, volt adas ao desenvolvim ent o hum ano, realizou- se est a invest igação, cuj o obj et ivo foi avaliar a est rut ura e o processo da atenção ao parto e ao neonato desenvolvido em região do interior paulista. Estudo epidem iológico, volt ado para avaliação dos serviços de saúde, baseou- se na observação da assist ência prest ada pelo Sist em a Único de Saúde em 12 m at er nidades e 134 par t os, adot ando- se padr ões est abelecidos pelo Minist ér io da Saúde ou Organização Mundial de Saúde para com paração. Os result ados apont am problem as relacionados à estrutura em algum as m aternidades, m ostrando que práticas úteis ao parto norm al ainda são pouco utilizadas, enquant o que out ras prej udiciais ou ineficazes ainda são ut ilizadas rot ineiram ent e. Revert er esse quadro será essen cial par a of er ecer at en dim en t o de qu alidade às m u lh er es, com con seqü en t e r edu ção n as t ax as de m or t alid ad e m at er n a e n eon at al, p ar a q u e a r eg ião at in j a as m et as est ab elecid as p ar a am p liação d o desenvolvim ent o hum ano no m ilênio.
DESCRI TORES: desenvolvim ent o hum ano; avaliação de serviços de saúde; part o
CHI LDBI RTH CARE I N THE I NTERI OR OF SÃO PAULO STATE: CONTRI BUTI NG TO THE
DEBATE ON HUMAN DEVELOPMENT
This st udy aim ed t o evaluat e care during childbirt h and neonat al developm ent in t he int erior of São Paulo in or der t o suppor t m anager s r esponsible for for m ulat ing public policies on hum an developm ent and allocat ing public resources t o t he wom en’s healt hcare. This epidem iological st udy focused on t he evaluat ion of health services based on the observation of the assistance delivered by the Single Health System in 12 m aternities and 134 deliv er s. The Br azilian Healt h Minist r y or Wor ld Healt h Or ganizat ion st andar ds w er e adopt ed for com parison. The result s revealed problem s relat ed t o t he st ruct ure of som e m at ernit ies, w here som e w ell-pr ov en ell-pr act ices in nor m al childbir t h ar e st ill lit t le used, w her eas ot her ell-pr ej udicial or ineffect iv e ones ar e r out inely used. Rev er sing t his pict ur e is essent ial in or der t o offer hum anized qualit y car e t o w om en w it h consequent reduct ions in m at ernal and neonat al m ort alit y rat es, in such a way t hat t he region achieves t he m illennium goals est ablished for im proving hum an developm ent .
DESCRI PTORS: hum an developm ent ; healt h services evaluat ion; delivery
EVALUACI ÓN DE LA ESTRUCTURA Y DEL PROCESO DE ATENCI ÓN AL PARTO:
CONTRI BUCI ÓN AL DEBATE SOBRE DESARROLLO HUMANO
Con la finalidad de subsidiar a gest or es r esponsables por la at ención a la salud de la m uj er en la form ulación de polít icas públicas dirigidas al desarrollo hum ano, se propone la present e invest igación, cuyo obj et ivo es evaluar la est ruct ura y proceso de at ención al part o y al neonat o desarrollada en una región del int erior del Est ado de São Paulo, Brasil. Se t rat a de un est udio epidem iológico caract erizado por la evaluación de la calidad de servicios de salud. Los result ados obt enidos fueron com parados con pat rones est ablecidos por el Ministerio de la Salud y la Organización Mundial de Salud. Los resultados apuntan problem as con la estructura de algunas m at ernidades y revelan que práct icas dem ost radam ent e út iles en el part o norm al aún son poco ut ilizadas, m ient ras que ot ras perj udiciales o ineficaces son rut inariam ent e ut ilizadas. Modificar esa sit uación ser á esencial par a ofr ecer at ención hum anizada y de calidad, con consecuent e r educción en las t asas de m ort alidad m at erna y neonat al, de form a que la región alcance las m et as est ablecidas para la am pliación del desarrollo hum ano en el m ilenio.
I NTRODUÇÃO
O
Pr o g r a m a d a s Na çõ e s Un i d a s p a r a o Desenvolvim ent o ( PNUD) , nas últ im as décadas, t em t rabalhado não apenas com indicadores econôm icos, m as t am bém sociais, especialm en t e das ár eas de sa ú d e e e d u ca çã o . En t r e o s o i t o o b j e t i v o s estabelecidos por esse Program a para o m ilênio, com vistas à redução das desigualdades sociais no planeta, dois m antêm íntim a relação com a atenção ao parto: r edu zir a m or t alidade in f an t il e m elh or ar a saú de m at erna( 1). O Brasil est á ent re os 189 países que se com pr om et er am com t ais obj et ivos.A m aior parte dos óbitos infantis, atualm ente, se concentra no prim eiro m ês de vida, evidenciando a im por t ância de fat or es r elacionados à gest ação, ao par t o e pu er pér io. Dest aca- se qu e, a despeit o da dim inuição cont ínua da m ort alidade pós- neonat al no Br asil, a par t ir da década de 1 9 9 0 , a m or t alidade neonatal tem m antido relativa estabilidade, fazendo com que passe a representar m ais de 60% do total de óbitos infantis em todas as regiões do país(2). Essa tam bém é a situação observada na DI R XI (antiga Direção Regional de Saúde de Botucatu, SP) , local de realização desse est u do, qu e, em 2 0 0 5 , apr esen t ou coef icien t e de m ortalidade infantil de 12,1 por 1.000 nascidos vivos, valor pouco inferior ao do Estado de São Paulo ( 13,4 por 1.000 nascidos vivos) , sendo os coeficient es de m ortalidade neonatal e pós-neonatal iguais a 8,3 e 3,8 por 1.000 nascidos vivos, respectivam ente( 3).
Em 2004, o Plano Nacional de Polít ica para Mulheres apont ou, com o prioridade, a prom oção da a ssi st ên ci a o b st ét r i ca e n eo n a t a l q u a l i f i ca d a e hum anizada, condição indispensável para que o Brasil possa at ingir as m et as est abelecidas pela Cúpula de Desenvolvim ent o Hum ano do Milênio, relacionadas à redução dos índices de m ortalidade m aterna e neonatal e m 7 5 % a t é 2 0 1 5( 4 ). En t r e a s a çõ e s a se r e m ex ecu t adas, in clu i- se a ex pan são do Pr ogr am a de Hum anização do Pr é- Nat al e Nascim ent o, inclusiv e v iabilizando r epasse financeir o par a m unicípios que cum prirem os prot ocolos de am pliação e qualificação das ações de atenção ao pré-natal, parto e puerpério(5). Para o acom panham ento das m etas do PNUD dirigidas a m elhorar a saúde m aterna, foram adotados d ois in d icad or es: t ax a d e m or t alid ad e m at er n a e per cent ual de par t os assist idos por pr ofissionais de saúde qualificado( 1). Razões de m ort alidade m at erna e l e v a d a s i n d i ca m p r e cá r i a s co n d i çõ e s so ci o e co n ô m i ca s, b a i x o g r a u d e i n f o r m a çã o e escolaridade, dinâm icas fam iliares em que a violência
est á present e e, sobret udo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade( 4).
A m ortalidade m aterna é considerada evitável em 92% dos casos( 1), o que reflet e a exist ência de sérios problem as relacionados à assist ência no ciclo gr av ídico- puer per al, quando de sua ocor r ência. Na últim a estim ativa oficial, referente a 2002, a razão de m ortalidade m aterna brasileira era de 74,8 óbitos por 1 0 0 . 0 0 0 n a sci d o s v i v o s, m u i t o a ci m a d o ín d i ce consider ado aceit áv el pela Or ganização Mundial de Saúde (OMS): 20 m ortes por 100.000 nascidos vivos(4). Por se tratar, porém , de evento raro, a análise das t axas de m ort alidade m at erna deve, na m edida d o p o ssív el , co n si d er ar p o p u l açõ es g r an d es e a t e n d ê n ci a e m p e r ío d o s r e l a t i v a m e n t e l o n g o s, ev it an d o- se a sim p les com p ar ação d as d if er en t es t axas em populações pequenas ou de um ano para out r o. Consider ando- se o per íodo de 2001 a 2005, esse indicador m ant eve- se relat ivam ent e est ável no Estado de São Paulo, variando entre 30,3 e 35,7 por 100.000 nascidos v iv os, sit uação difer ent e daquela observada na região de governo de Bot ucat u onde, no m esm o período, as taxas variaram de zero a 98,5 por 100.000 nascidos vivos( 6).
Os óbit os m at er nos e neonat ais dev em ser t rat ados com o decorrência de um m esm o quadro de precariedade no pré- natal e nos cuidados com o parto e pós- part o. Assim , é inequívoco que a qualidade da at enção à m ulher, nessa fase de sua vida, const it ui t am b ém i n d i cad o r d e d esen v o l v i m en t o h u m an o . Avaliar os serviços desenvolvidos, a fim de identificar suas fragilidades e fort alezas, de form a a prom over a r eor ganização da assist ência, quando necessár io, é um a form a de part icipar do esforço de redução de desigualdades expr esso pelo PNUD.
Este artigo apresenta e discute sob, o enforque do PNUD, os resultados relativos à avaliação da atenção ao par t o, obt idos por am plo pr oj et o que av aliou o Program a de Hum anização do Pré- natal e Nascim ento (PHPN) na DI R XI(7) do Estado de São Paulo.
MATERI AL E MÉTODOS
pr ov edor es da assist ên cia, con sider an do aspect os t écnicos e de relação int erpessoal( 8).
De um total de 31 m unicípios da região, foram incluídos no est udo 20, t endo com o único crit ério de inclusão a adesão do m unicípio ao PHPN at é 2003. Tod os p ossu em u n id ad es d e at en ção b ásica p ar a at en dim en t o pr é- n at al e 1 1 possu em m at er n idade par a at enção ao par t o de baix o r isco, por ém , com n ú m er o de leit os v ar iáv el: t r ês n os h ospit ais com m enor m édia m ensal de par t os e 29 naquele com m aior m édia. Exist e na região um único serviço para at endim ent o t erciário na área de obst et rícia.
Os indicadores de estrutura utilizados foram : para os recursos hum anos, a presença de m édicos e enferm eiras em t odos os plant ões; para os recursos físicos, a possibilidade de acom panhante no pré-parto, a ex i st ên ci a d e q u ar t o s PPP ( p r é- p ar t o , p ar t o e puerpério) e a adequação das salas de cesárea e parto norm al, do aloj am ent o conj unt o e do berçário para r eceb er o s p ai s; p ar a o s r ecu r so s m at er i ai s e equipam entos, a presença, nas salas de parto norm al e cesárea, de ar com prim ido, oxigênio, foco, m esa de parto, carrinho de urgência e de anestesia, estetoscópio, esfignom anôm et ro, est et oscópio de Pinard ou sonar Doppler e berço aquecido e, no alojam ento conjunto e berçário, o núm ero de berços e roupa para a m ãe e o bebê e a exist ência de lavabo ant es da ent rada do b er çár i o ; p ar a as n o r m as e p r o ced i m en t o s, a disponibilidade de aloj am ent o conj unt o, de norm as/ procedim ent os escrit os, de at ividades sist em át icas de orient ação às m ães, o uso de chucas, m am adeiras e leite artificial e a perm issão para a m ãe perm anecer no berçário caso necessária a internação da criança.
Os in d icad or es d e p r ocesso in clu ír am : n a adm issão, a solicitação do cartão de pré-natal, realização de dinâm ica ut er ina e do ex am e de t oque v aginal, aferição da pressão art erial, auscult a dos bat im ent os cardíacos fetais e realização de tricotom ia e de enem a; no pré-parto, a presença de acom panhante, prescrição de j ej um ou repouso, cont role não farm acológico da dor, inst alação de venóclise, auscult a dos bat im ent os cardíacos fet ais e preenchim ent o do part ogram a; na sala de parto, o contato visual e pele a pele m ãe/ bebê, auscult a dos bat im ent os cardíacos fet ais e realização de episiotom ia nos partos vaginais; para a assistência ao neonato, o atendim ento por pediatra na sala de parto, oferecim ento de vitam ina K, estabelecim ento do índice de Apgar no prim eiro m inuto de vida, idade gestacional por exam e físico, identificação do peso, coleta de sangue p ar a t ip ag em san g ü ín ea e ex am e VDRL ( Ven er al Diseases Research Laboratory) e aleitam ento m aterno na prim eira hora de vida.
Colet a de dados
Tr ês inst r um ent os com per gunt as/ quest ões f e ch a d a s f o r a m co n st r u íd o s: o p r i m e i r o , p a r a ent r ev ist a com o gest or, considerado o infor m ant e com m ais conhecim ent o da est rut ura dos serviços; o seg u n d o e o t er ceir o, p ar a acom p an h am en t o d o processo de atenção ao parto, consistiu de um roteiro t ipo check- list a ser preenchido pelos observadores, i n cl u i n d o t a m b é m a sp e ct o s d a e st r u t u r a d a s m a t er n i d a d es, m a s n a p er sp ect i v a d el es. To d o s derivaram de am plo inst rum ent o ut ilizado em est udo desenv olv ido no Mar anhão( 9), t endo sido r ealizadas pequenas alterações para adaptação à realidade local. A colet a de dados ocorreu nos anos 2004 e 2 0 0 5 , e m d u a s e t a p a s. Na p r i m e i r a , f o r a m ent r ev ist ados t odos os gest or es das m at er nidades ( n= 12) , geralm ent e seu diret or clínico. Na segunda, realizou-se a observação de todos os partos ocorridos p el o Si st em a Ún i co d e Saú d e d u r an t e set e d i as co n se cu t i v o s, 2 4 h o r a s p o r d i a , e m t o d a s a s m aternidades da regional (n= 134), sendo a observação realizada por profissionais ou est udant es da área da saú d e p r ev iam en t e cap acit ad os. A coor d en ação e supervisão da observação foi realizada por um a das au t or as, m edian t e r eu n iões com os obser v ador es, realizadas antes, durante e após a coleta de dados.
Análise dos dados
Pr ocedim ent os ét icos
O Proj et o dest a invest igação foi analisado e a p r o v a d o p el o Co m i t ê d e Ét i ca em Pesq u i sa d a Faculdade de Medicina de Bot ucat u da Universidade Estadual Paulista e atendeu todas as norm as previstas para pesquisas realizadas com seres hum anos.
RESULTADOS
I n f o r m a çõ e s so b r e a e st r u t u r a p a r a assist ência ao part o e neonat o const am da Tabela 1. Freqüências m uito baixas foram observadas para todos os it ens r elat iv os aos r ecur sos hum anos. Nenhum a das m at ernidades possuía quart os PPP, em m ais da m et ade delas o espaço físico perm it ia a presença de acom panhant e no pré- part o e um a sala de part o foi apont ada com o inadequada, devido ao seu reduzido t am anho. A ár ea física do aloj am ent o conj unt o er a adequada em dois terços das instituições e em pouco m ais da m et ade delas havia adequação para receber os pais no berçário. O uso de chucas e m am adeiras f oi m u it o alt o e o desen v olv im en t o de at iv idades educat ivas sist em át icas, pouco freqüent e ( Tabela 1) .
Ta b e l a 1 - Re cu r so s, n o r m a s e p r o ce d i m e n t o s disponíveis nas m at ernidades da DI R XI , 2004/ 2005
Dados sobr e o pr ocesso de assist ên cia ao part o e ao neonat o const am da t abela 2.
Tabela 2 - Procedim entos realizados com a parturiente na adm issão, pré- part o e sala de part o e assist ência ao neonat o em m at ernidades da DI R XI , 2004/ 2005
) 2 1 = n ( s o t n e m i d e c o r p e s a m r o n , s o s r u c e
R Sim Não
º
N % Nº %
) a i d / s a r o h 4 2 ( s o n a m u h s o s r u c e R a r t e t s b
O 2 16,7 10 83,3
o c ir t é t s b o o r t n e c o n a c ir t é t s b o a r i e m r e f n
E 0 0 12 100
a r t a i d e
P 1 8,3 11 91,7
a t s i s e t s e n
A 1 8,3 11 91,7
o ir é p r e u p o n a r i e m r e f n
E 0 0 12 100
l a t a n o e n a e r á a n a r i e m r e f n
E 1 8,3 11 91,7
s o c i s í f s o s r u c e R o t r a p -é r p o n e t n a h n a p m o c a e d e d a d il i b i s s o
P 7 58,3 5 41,7
e o t r a p , o t r a p -é r p ( P P P s o t r a u q e d a i c n ê t s i x E ) o ir é p r e u
p 0 0 12 100
l a m r o n o tr a p e d e a e r á s e c e d s a l a s s a d o ã ç a u q e d
A 11 91,7 1 8,3
o t n u j n o c o t n e m a j o l a o d o ã ç a u q e d
A 9 75 3 25
s i a p s o r e b e c e r a r a p o ir á ç r e b o d o ã ç a u q e d
A 7 58,3 5 41,7
s o t n e m a p i u q e e s i a i r e t a m s o s r u c e R o t r a p e d e a e r á s e c e d s a l a s s a n s o t n e m a p i u q E l a m r o
n 10 83,3 2 16,7
o t r a p a l a s a n o r t e m ô n a m o n g if s e / o i p ó c s o t e t s
E 7 58,3 5 41,7
o t r a p e d a l a s a n r e l p p o D r a n o s / d r a n i
P 1 8,3 11 91,7
o t r a p e d a l a s a n o d i c e u q a o ç r e
B 4 33,3 8 66,7
o t n e m a j o l a o d s o ç r e b e d o r e m ú n o n o ã ç a u q e d A o t n u j n o
c 10 83,3 2 16,7
o t n e m a j o l a o n ê b e b e e ã m a r a p a p u o R o ir á ç r e b / o t n u j n o
c 11 91,7 1 8,3
o ir á ç r e b o d a d a r t n e a d s e t n a o b a v a
L 7 58,3 5 41,7
o ir á ç r e b o d s o ç r e b e d o r e m ú n o n o ã ç a u q e d
A 10 83,3 2 16,7
s o t n e m i d e c o r p e s a m r o N o t n u j n o c o t n e m a j o l a e d e d a d il i b i n o p s i
D 11 91,7 1 8,3
s o ti r c s e s o t n e m i d e c o r p / s a m r o n e d a i c n ê t s i x
E 6 50 6 50
s e ã m s à o ã ç a t n e ir o e d s a c it á m e t s i s s e d a d i v it
A 2 16,7 10 83,3
e t n e m a r i e n it o r s a r i e d a m a m e s a c u h c e d o s
U 7 58,3 5 41,7
e t n e m a r i e n it o r l a i c if it r a e ti e l e d o s
U 1 8,3 11 91,7
o ir á ç r e b o n r e c e n a m r e p e ã m a r a p o ã s s i m r e
P 9 75 3 25
) 4 3 1 = n ( s a n i t o r e s o t n e m i d e c o r
P Sim Não
º
N % Nº %
o ã s s i m d A l a t a n -é r p o ã t r a c e d o ã ç a ti c il o
S 132 98,5 2 1,5 a n ir e t u a c i m â n i d e d o ã ç a z il a e
R 75 56 59 44 l a n i g a v e u q o t e d e m a x e o d o ã ç a z il a e
R 123 91,8 11 8,2 l a ir e t r a o ã s s e r p a d o ã ç ir e f
A 115 85,8 19 14,2 s i a t e f s o c a í d r a c s o t n e m it a b s o d a tl u c s u
A 122 91 12 9 l a ti p s o h o n a i m o t o c ir t e d o ã ç a z il a e
R 71 53 63 47 a m e n e e d o ã ç a z il a e
R 31 23,1 103 76,9
o t r a p -é r P e t n a h n a p m o c a e d a ç n e s e r
P 15 11,2 119 88,8 m u j e j e d o ã ç ir c s e r
P 74 55,2 60 44,8 o s u o p e r e d o ã ç ir c s e r
P 30 22,4 104 77,6 r o d a d o c i g ó l o c a m r a f o ã n e l o r t n o
C 16 11,9 118 88,1 e s il c ó n e v e d o ã ç a l a t s n
I 90 67,2 44 32,8 s i a t e f s o c a í d r a c s o t n e m it a b s o d a tl u c s u
A 118 88,1 16 11,9 a m a r g o t r a p o d o t n e m i h c n e e r
P 113 84,3 21 15,7
o t r a p e d a l a S ê b e b / e ã m l a u s i v o t a t n o
C 121 90,3 13 9,7 ê b e b / e ã m e l e p a e l e p o t a t n o
C 6 4,5 128 95,5 s i a t e f s o c a í d r a c s o t n e m it a b s o d a tl u c s u
A 23 17,2 111 82,8 ) 5 9 = n ( l a n i g a v o t r a p a r a p a i m o t o i s i p
E 71 74,7 24 25,3
o t a n o e n o a a i c n ê t s i s s A o t r a p e d a l a s a n a r t a i d e p r o p o t n e m i d n e t
A 79 59 55 41 K a n i m a ti v e d o t n e m i c e r e f
O 133 99,3 1 0,7 a d i v e d o t u n i m o ri e m ir p o n r a g p A e d o t n e m i c e l e b a t s
E 114 85,1 20 14,9 o c i s íf e m a x e r o p l a n o i c a t s e g e d a d
I 51 38,1 83 61,9 o s e p o d o ã ç a c if it n e d
I 134 100 0 0 a e n í ü g n a s m e g a p it a r a p e u g n a s e d a t e l o
C 104 77,6 30 22,4 L R D V e m a x e a r a p e u g n a s e d a t e l o
C 33 24,6 101 75,4 a d i v e d a r o h a r i e m ir p a n o n r e t a m o t n e m a ti e l
A 31 23,1 103 76,9
f oi con sid er ad o com d esem p en h o in sat isf at ór io a r ealização de t r icot om ia e r egu lar a r ealização do en em a; n o p r é- p ar t o, a p r escr ição d e j ej u m e a instalação de venóclise foram insatisfatórias, enquanto a prescrição de repouso foi regular. Na sala de parto, foi insatisfatória a realização de episiotom ia nos partos vaginais ( Tabela 2) .
DI SCUSSÃO
Est e e st u d o a p r e se n t a u m a i m p o r t a n t e característica: a m aior parte dos indicadores utilizados foi aferida por m eio da observação direta da estrutura das m at ernidade e do processo de at enção ao part o. Ju st am en t e p or isso, p od e- se con sid er ar q u e os r e su l t a d o s a p r e se n t a m b o a co n f i a b i l i d a d e se com par ados aos est u dos br asileir os com obj et iv os sem elhant es, realizados at é o present e m om ent o, j á que esses ut ilizam , via de regra, a colet a de dados por m eio de consult a de pr ont uár ios ou ent r ev ist a com part urient es e profissionais.
De acor do com o PHPN, t odas as unidades integrantes do SUS têm com o responsabilidade dispor de r ecur sos hum anos par a a adequada assist ência ao par t o( 1 1 ) e, par a a OMS, a en f er m eir a- par t eir a parece ser o profissional m ais adequado e com m elhor cu st o - e f e t i v i d a d e p a r a se r r e sp o n sá v e l p e l a assist ência à gest ação e ao part o norm ais( 12). Apesar d o ex p ost o, em n en h u m d os h osp it ais est u d ad os ex ist e at uação da enfer m eir a obst ét r ica no cent r o obst ét rico para at endim ent o ao part o norm al nas 24 hor as do dia. Apenas um hospit al cont a com essa esp eci a l i st a p a r a r ea l i za çã o d o p a r t o , m a s, n o s plant ões diurnos e na ausência do m édico. Mesm o a en f er m eir a g en er alist a est á p ou co p r esen t e: em n en h u m h osp it al ex ist ia a at u ação d a en f er m eir a exclusivam ent e na área obst ét rica e apenas em um d e l e s e n co n t r o u - se e sse p r o f i ssi o n a l a t u a n d o especificam ent e na ár ea de neonat ologia em t odos os plant ões. Na m aior par t e dos casos, as poucas en f er m eir as con t r at adas div idiam - se par a at en der t odo o hospit al, sendo com um a pr esença de um a única enferm eira por plant ão.
Com relação ao t rabalho m édico, a sit uação m ais freqüent em ent e observada nest e est udo é a do obst et ra de plant ão à dist ância, o que não é raro no Br asil, on de, segu n do est u do pu blicado em 2 0 0 2 , quase um t er ço dos par t os ocor r ia em inst it uições que não t inham obst et ras nem m esm o à dist ância e
74% não cont avam com a presença de pediat ra( 13), sit uação inaceit ável, vist o que a legislação prevê que todas as unidades integrantes do SUS devem garantir a p r e se n ça d o p e d i a t r a n a sa l a d e p a r t o( 1 1 ). Com parando a sit uação observada na região da DI R XI com os dados brasileiros, observou- se quadro m ais favorável, pois, em 59% dos partos, o pediatra estava pr esent e.
Ai n d a a ssi m , d e v e - se co n si d e r a r a necessidade de efet iva at uação m ult iprofissional, de repensar os plant ões à dist ância, especialm ent e nas m a t e r n i d a d e s m a i o r e s, e a p e r t i n ê n ci a d o d e se n v o l v i m e n t o d e a t i v i d a d e s d e e d u ca çã o perm anent e, de form a que m aior núm ero de part os sej a assistido por profissionais qualificados, um direito das m ulheres e com prom isso do país com a m elhoria de seus indicadores de desenvolvim ent o hum ano.
A sit uação da área física onde ocorre o pré-p a r t o é i n a d e q u a d a e m ce r ca d e 4 0 % d a s m at ernidades, por ser incom pat ível com a presença de acom panhant e. Pode- se afir m ar que, em ger al, as ár eas físicas das m at er nidades e ber çár ios não for am const r uídas par a per m it ir a hum anização do cuidado. Além disso, em um a das m at ernidades não h av ia aloj am en t o con j u n t o, pr át ica essen cial par a a u x i l i a r a e l a b o r a çã o d a r e l a çã o m ã e / f i l h o e obrigat ória nas unidades int egrant es do SUS, desde 1993(14).
A m aioria dos hospit ais est udados dispunha d e salas d e p ar t o eq u ip ad as com ar com p r im id o, oxigênio, foco, m esa de part o, carrinho de urgência e de anest esia, porém , a presença de inst rum ent os b á si co s co m o e st e t o scó p i o / e sf i g n o m a n ô m e t r o e est et o scó p i o m o n o au r i cu l ar d e Pi n ar d o u so n ar -D o p p l e r f o i p o u co f r e q ü e n t e . Essa f o r m a d e or g an ização d as m at er n id ad es est á r elacion ad a à m edicalização do part o, sit uação m arcant e no Brasil, desde a segunda m et ade do século XX, e que nos últim os anos se procura rever, visto que, em situação de baix o r isco, se dev e int er v ir pouco, na m edida com pat ível com a segurança( 12).
do PHPN, pois essas j á er am pr át icas assist enciais est abelecidas. Os desem penhos insat isfat órios quant o à p r e se n ça d e a co m p a n h a n t e , co n t r o l e n ã o farm acológico da dor no pré- part o e cont at o pele a pele m ãe/ bebê, indicam que os serviços pouco t êm se p r eo cu p a d o co m a h u m a n i za çã o d o cu i d a d o . Dest aca- se, porém , que a sensação de dor referida pela parturiente deve ser respeitada, pois, para m uitas m ulher es, o par t o é sinônim o de dor e sofr im ent o, envolvendo a necessidade de aj uda e apoio( 15).
A n ão r eal i zação em t o d o s o s p ar t o s d a aferição da pressão arterial da gestante e de ausculta dos bat im ent os cardíacos fet ais indica falha t écnica im por t an t e n o pr ocesso de at en ção, con t r ár ias ao o b j e t i v o d e r e d u çã o d a m o r t a l i d a d e m a t e r n a e neonat al. O aum ent o súbit o da pressão art erial pode in d icar a n ecessid ad e d e ap r essar o p ar t o ou d e t r an sf er ên cia d a p ar t u r ien t e p ar a u m n ív el m ais com plexo de assist ência, e a auscult a de bat im ent os car díacos é essen cial par a av aliação da v it alidade fet al, com post erior t om ada de condut a( 12).
Vários procedim entos que perm itiriam m elhor p r o g n ó st i co a o s r e cé m - n a sci d o s a p r e se n t a r a m desem penho insatisfatório, com destaque para a taxa de aleit am en t o n a pr im eir a h or a de v ida, apen as 23,1% , infer ior aos 40% obt idos r ecent em ent e em m at er nidade pública do Rio de Janeir o( 16). Dev e- se lem br ar qu e f av or ecer a am am en t ação é t am bém um a das m et as do PNUD e prioridade da polít ica de saúde br asileir a.
Desde a década de 1950, tem sido apontado q u e o s i n d i cad o r es d e d esen v o l v i m en t o h u m an o devem incluir, além da dim ensão m onet ár ia, out ras relacionadas à vida social e à qualidade de vida das
pessoas. Nesse sentido, no Estado de São Paulo, desde o ano 2000, tais indicadores têm considerado as taxas d e m or t alid ad e p er in at al e in f an t il, sin alizan d o a i m p or t ân ci a d a at en ção m at er n o- i n f an t i l , j á q u e a m b a s a s t a x a s m a n t ê m ín t i m a r e l a çã o co m a qualidade da at enção pré- nat al e do part o( 17).
Con sid er an d o os r esu lt ad os d esf av or áv eis r e l a t i v o s, p r i n ci p a l m e n t e , a o s i n d i ca d o r e s d a qualidade do processo de at enção à m ulher, durant e o t r ab alh o d e p ar t o e p ar t o e ao r ecém - n ascid o, t om ando com o r efer ência o PHPN, quest iona- se se m e l h o r a r a sa ú d e m a t e r n a e i n f a n t i l t e m si d o p r i o r i d a d e d o s r e sp o n sá v e i s l o ca i s - g e st o r e s, pr ofissionais, sociedade - pela im plem ent ação das polít icas de saúde e desenvolvim ent o hum ano.
CONCLUSÕES
Pr át i cas d em o n st r ad am en t e f av o r áv ei s à saú de, ú t eis n o par t o n or m al e pr econ izadas pelo PHPN, com o presença de acom panhante, controle não farm acológico da dor, cont at o pele a pele m ãe/ bebê e início precoce do aleitam ento m aterno, entre outras, a i n d a sã o p o u co p r a t i ca d a s n a s m a t e r n i d a d e s e st u d a d a s e o u t r a s cl a r a m e n t e p r e j u d i ci a i s, o u i n e f i ca ze s, co m o j e j u m , v e n ó cl i se , t r i co t o m i a e episiot om ia, ainda são freqüent em ent e ut ilizadas.
Rev er t er esse q u ad r o ser á essen cial p ar a oferecer at endim ent o hum anizado e de qualidade às m ulher es, com conseqüent e r edução nas t ax as de m or t alidade m at er na e neonat al, m et as do pr oj et o de desenvolvim ent o hum ano no m ilênio com a qual os serviços de saúde brasileiros estão com prom etidos.
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