DNA livre fetal em plasma materno e diagnóstico pré-natal não invasivo.

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Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 novem bro- dezem bro; 14( 6) w w w .eer p.usp.br / r lae

DNA LI VRE FETAL EM PLASMA MATERNO E DI AGNÓSTI CO PRÉ-NATAL NÃO I NVASI VO

Est er Silv eir a Ram os1

A nat ur eza não inv asiv a par a o fet o da pesquisa de DNA fet al em cir culação m at er na r epr esent a sua m aior v ant agem sobr e os m ét odos conv encionais de diagnóst ico pr é- nat al. As aplicações dest a m et odologia en v olv em a d et ecção d o sex o f et al e o d iagn óst ico, t r at am en t o in t r a- ú t er o e av aliação d o p r ogn óst ico d e v ár ias doen ças. Já as célu las fet ais det ect adas em cir cu lação m at er n a podem est ar en v olv idas em doen ças au t o- im u n es e r epr esen t ar u m a fon t e de célu las- t r on co par a as m ães. Com a in t r odu ção com er cial de u m a t écnica que det ect a o sex o fet al ent r e 6- 8 sem anas, hav er ia o r isco de abor t os pr ecoces dev ido à seleção do sexo por propósit os sociais, t ornando necessária um a discussão prévia sobre os aspect os ét icos dest a quest ão. A in t r odu ção de n ov as t écn icas n ão in v asiv as de diagn óst ico pr é- n at al e o con h ecim en t o das m esm as por p ar t e d a Eq u ip e d e En f er m ag em p od er ão t r azer g r an d es b en ef ícios p ar a a m ãe e seu s f ilh os, b em com o aux iliar no Aconselham ent o Genét ico das fam ílias.

DESCRI TORES: diagnóst ico pr é- nat al; DNA; sangue; células- t r onco; incom pat ibilidade de gr upos sanguíneos; sex o; eclam psia; epigên ese gen ét ica; ét ica

CELL-FREE FETAL DNA I N MATERNAL PLASMA AND NONI NVASI VE PRENATAL DI AGNOSI S

The noninvasive nat ure of t he det ect ion of fet al DNA in t he m at ernal circulat ion represent s t he great est adv ant age ov er t he conv ent ional m et hods of pr enat al diagnosis. The applicat ions of t his m et hodology inv olv e t he det ect ion of t he fet al sex, and diagnosis, int ra- ut erine t reat m ent , and evaluat ion of t he prognosis of m any diseases. Fet al cells det ect ed in t he m at ernal circulat ion have also been shown t o be im plicat ed in aut oim m une diseases an d t o r epr esen t a pot en t ial sou r ce of st em cells. On t h e ot h er h an d, w it h t h e in t r odu ct ion of a t echnology t hat det ect s t he fet al sex as ear ly as at 6 - 8 w eek s of gest at ion, t her e is t he possibilit y of ear ly abor t ion based on sex select ion for social pur poses. This im plies an et hical discussion about t he quest ion. The in t r odu ct ion of n ew n on in v asiv e t ech n iqu es of pr en at al diagn osis an d t h e k n ow ledge of t h e Nu r sin g Team regarding new m et hodologies can be of great benefit t o t he m ot her and her children, and can help t he Genet ic Counseling of t he fam ilies.

DESCRI PTORS: p r en at al d iag n osis; DNA; b lood ; st em cells; b lood g r ou p in com p at ib ilit y ; sex ; eclam p sia; epigenesis, genet ic; et hics.

DNA FETAL LI BRE EN EL PLASMA MATERNO Y DI AGNÓSTI CO PRENATAL NO I NVASI VO

La nat ur aleza no inv asiv a de la inv est igación del DNA fet al en la cir culación m at er na r epr esent a una vent aj a im port ant e con relación a los m ét odos convencionales de diagnóst ico prenat al. El uso de est a m et odología im plica la det erm inación del sexo fet al y el diagnóst ico, el t rat am ient o int ra- út ero y la evaluación del pronóst ico en m u ch as en f er m ed ad es. Las célu las f et ales d et ect ad as en la cir cu lación m at er n al t am b ién p u ed en ser im plicadas en enferm edades aut oinm unes y represent ar una fuent e pot encial de células m adre. Por ot ra part e, con la in t r odu cción de u n a t ecn ología qu e det ect e el sex o f et al en t r e 6 - 8 sem an as de gest ación , ex ist e la posibilidad de abor t o pr ecoz basada en la selección del sex o par a los pr opósit os sociales. Est o im plica u n a discu sión ét ica pr ev ia sobr e est e pr oblem a. La in t r odu cción de n u ev as t écn icas n o in v asiv as de diagn óst ico pr enat al y el conocim ient o del Equipo de Enfer m er ía con r espect o a las nuevas m et odologías pueden ser m uy im por t ant es a la m adr e y a sus niños, y ayudar al Consej o Genét ico de las fam ilias.

DESCRI PTORES: diagn óst ico pr en at al; ADN; san gr e; célu las m adr e; in com pat ibilidad de gr u pos san gu ín eos; sex o; eclam psia epigén esis genét ica; ét ica

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T

r i s c o d e q u e o e m b r i ã o p o s s a s e r p o r t a d o r d e

anom alias. Além disso, a idade m at er nal dev er ia ser

lev ada em consider ação em t oda gr av idez e a ult r

a-so n o g r a f i a m o r f o l ó g i ca f e t a l , b e m co m o e x a m e s

bioquím icos em sangue m at erno, deveriam ser sem pre

r ealizados( 1 ). No en t an t o, em casos especiais, h á a

necessidade de m ét odos invasivos, com o a biópsia de

v i l osi d ad e cor i ôn i ca ( VC) ou a am n i ocen t ese, q u e

r epr esen t am u m m aior r isco par a o em br ião( 2 ). Por

essa r azão, as t ecnologias env olv endo o diagnóst ico

pré- nat al cont inuam evoluindo, com ênfase na pesquisa

d e d e se n v o l v i m e n t o e m e l h o r i a d e t é cn i ca s n ã o

in v asiv as.

CÉLU LA S F ET A I S N A CI R CU LA ÇÃ O

MATERNA

A det ecção de células fet ais em par ênquim a

pulm onar associada à eclâm psia tem sido descrita desde

o século XI X( 3), m as a presença dessas células no sangue

per ifér ico m at er no cont inua a ser obj et o de int ensas

pesquisas. Células fet ais apar ecem pr ecocem ent e na

cir cu lação m at er n al d u r an t e o p r im eir o t r im est r e e

con t in u am p r esen t es d u r an t e t od a a g est ação. No

e n t a n t o , o i so l a m e n t o d e ssa s cé l u l a s é a i n d a

t ecn icam en t e com plex o. Célu las f et ais podem est ar

presentes no sangue m aterno num a razão de 1: 100.000

células m at ernas ou m enos ( ou aproxim adam ent e um a

por m L de sangue m at er no em gr avidez euplóide)( 4).

Al é m d o n ú m e r o b a i x o , u m o u t r o p r o b l e m a é a

perm anência de células fet ais em circulação m at ernal

após a gravidez. Foi relatada a detecção de DNA nuclear

m ascu lin o em u m a m u lh er qu e h av ia t ido seu f ilh o

hom em 27 anos antes do estudo( 5). Outras investigações

m ostraram que a persistência dessas células fetais tem

u m im por t an t e papel em doen ças au t o- im u n es das

m ulher es. Por out r o lado, essas células par ecem t er

caract eríst icas de células- t ronco, com o as habilidades

proliferat iva e de diferenciação, as quais poderiam ser

benéficas para as m ães( 4).

DNA FETAL LI VRE DE CÉLULAS NO PLASMA

MATERNO

A a n á l i se q u a n t i t a t i v a d o D NA f e t a l l i v r e

dem onst r ou que est e pode r epr esent ar at é 6, 2% do

DNA t ot al present e no plasm a m at erno( 6). A apopt ose

poderia explicar em part e o desaparecim ent o do DNA

fet al da cir culação m at er na após o nascim ent o, um a

v ez que est a é um a r eação r ápida, concluída 2 a 3

h or as ap ós o p ar t o. Esses r esu lt ad os ( u m a m aior

concent r ação em r elação ao m at er ial m at er no e um

desapar ecim ent o m ais r ápido da cir culação m at er na)

d em on st r am u m a su p er ior id ad e p r át ica d a p r ocu r a

d o D N A f e t a l e m p l a sm a m a t e r n o e m r e l a çã o a

preparações de células fet ais isoladas de sangue t ot al

m at er no( 4 , 7 ).

APLI CAÇÕES

Mu it as doen ças gen ét icas são cau sadas por

m u t a ç õ e s q u e r e s u l t a m e m d i f e r e n ç a s e n t r e a s

seqüências de DNA m at er no e fet al, com o ocor r e na

acon dr oplasia( 8 ) e n a â- t alassem ia( 9 ). Mu it as ou t r as

a p l i ca çõ e s cl ín i ca s, e sp e ci a l m e n t e p a r a d o e n ça s

m on ogên icas, t êm sido descr it as. Nós discu t ir em os

alg u m as ap licações q u e são im p or t an t es d ev id o às

su as in cidên cias popu lacion ais.

Det er m inação do Sex o Fet al

A m aior ia dos gr u pos u t iliza seqü ên cias do

cr o m o sso m o Y d e em b r i õ es m a scu l i n o s co m o u m

m a r c a d o r d a p r e s e n ç a d e D N A f e t a l e p a r a a

p a d r o n i z a ç ã o d a s t é c n i c a s , d e v i d o a o f a t o d a s

m ulher es/ m ães nor m ais ( 46,XX) não possuír em esse

c r o m o s s o m o e m s e u s g e n o m a s . A s e x a g e m é

t am b ém i m p o r t an t e p ar a d o en ças co m p ad r ão d e

her ança ligada ao X r ecessiv a, onde as m eninas são

nor m ais ou por t ador as da m ut ação, m as saudáv eis,

enquant o os m eninos podem ser norm ais ou afet ados

pela doença. Alguns aut or es vêm ut ilizando a r eação

em cadeia da polim er ase ( PCR) e a am plificação de

seqü ên cias Y- específ icas, pr in cipalm en t e seqü ên cias

r e p e t i t i v a s o u g e n e s c o m o o S RY( 1 0 ). M a i s

r ecent em ent e, o gene TSPY v em sendo ut ilizado em

est udos de pequenas am ost r as de DNA( 11- 12).

Ou t r a a p l i c a ç ã o d a s e x a g e m f e t a l é n a

Hiperplasia Congênit a de Adrenal ( HCA) , um a doença

g e n é t i c a c o m p a d r ã o d e h e r a n ç a a u t o s s ô m i c a

r ecessiv a. A alt er ação m ais com u m é a d ef iciên cia

da en zim a 2 1 - h idr ox ilase. As m en in as h om ozigot as

p ar a a d ef iciên cia n ascem com m ascu lin ização d a

g en i t ál i a ex t er n a, m u i t as v ezes ex i g i n d o cor r eção

cir úr gica. Os m eninos afet ados apr esent am genit ália

ext er na nor m al. O t r at am ent o pr é- nat al da HCA com Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 novem bro- dezem bro; 14( 6)

w w w .eer p.usp.br / r lae DNA livre fet al em plasm a...

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dex am et ason a par a pr ev en ir a am bigü idade gen it al

t em sido ut ilizado com sucesso( 13). No ent ant o, par a

m in im izar os ef eit os secu n d ár ios, a in t er r u p ção d a

t er ap i a t em si d o i n d i cad a n o s caso s d e em b r i õ es

m ascu lin os n or m ais ou af et ad os e n o d e m en in as

norm ais. Por essa razão, a sexagem fet al é necessária

dur ant e a gr av idez e é ger alm ent e r ealizada at r av és

de m ét odos inv asiv os. A det er m inação do sex o fet al

não inv asiv a, baseada no DNA liv r e fet al em plasm a

m at er n o p od e ap r esen t ar a v an t ag em ad icion al d a

i n t e r r u p ç ã o p r e c o c e d a m e d i c a ç ã o n o c a s o d e

em br iões m ascu lin os( 1 0 ).

Aloim u n ização Rh

A aloim unização Rh é um problem a de grande

im port ância na prát ica m édica e de obst et rícia clínica,

p o r p o t en ci a l m en t e l ev a r à d o en ça h em o l ít i ca d o

recém - nascido. Para as gest ant es Rh negat ivas ( 15%

da população) , um em br ião Rh posit iv o env olv e um

r i sco d e 1 6 % d e se n si b i l i za çã o a o a n t íg e n o Rh .

Pr ocedim ent os diagnóst icos e t er apia invasiva podem

ser necessár ios par a r eduzir a m or t alidade per inat al

d e em b r iões Rh p osit iv os( 1 4 ). Por t an t o, a d et ecção

pr ecoce do st at us RhD fet al at r avés do DNA fet al no

p l a s m a d e m ã e s Rh n e g a t i v a s é d e g r a n d e

i m p o r t â n c i a n a d e f i n i ç ã o d a n e c e s s i d a d e d e

i n t e r v e n ç õ e s , c o m r i s c o s d e p e r d a f e t a l , o u d e

im u n opr of ilax ia gest acion al.

Pr é- ecl âm p si a

A p r é - e cl â m p si a é ca r a ct e r i za d a p o r u m

au m en t o n a p r essão ar t er ial e p r ot ein ú r ia ap ós 2 0

sem anas de gr av idez. Suas com plicações pot enciais,

com o a eclâm psia, fazem com que ela sej a um dos

m ais sérios problem as de saúde da m ulher e do fet o.

De acor do com algu n s au t or es, ex ist e u m au m en t o

d o D N A f e t a l n o s a n g u e d e m u l h e r e s c o m p r é

-e c l â m p s i a c o m p a r a d o c o m g r u p o s c o n t r o l -e . O

aum ent o das t axas de DNA circulant e fet al e m at erno

cor r esponder ia ao gr au de sev er idade da doença e,

por t an t o, o n ív el de DNA f et al poder ia ser v ir com o

um m arcador de prognóst ico e severidade do quadro

clínico( 7,15). Em bora a m aioria dos invest igadores ut ilize

o cr om ossom o Y n essa aplicação específ ica, ou t r os

m ar cad o r es n ã o en v o l v i d o s co m o sex o t êm si d o

est u dados, in clu in do m ar cador es epigen ét icos, par a

aum ent ar o núm ero de m ulheres grávidas que possam

ser subm et idas à inv est igação quant it at iv a( 16).

DI SCUSSÃO E CONCLUSÃO

Dev ido ao sign if icat iv o r isco do diagn óst ico

p r é - n a t a l i n v a s i v o , h á u m a b u s c a i n t e n s a p o r

t écn icas n ão in v asiv as d e am ost r as d e DNA f et al.

A det ecção de célu las f et ais n a cir cu lação m at er n a

m o st r o u i m p l i ca çõ e s e m d o e n ça s a u t o - i m u n e s e

se u p o t e n ci a l co m o f o n t e d e cé l u l a s- t r o n co p a r a

as m ães. No en t an t o, a m et odologia dispon ív el par a

a pr ocu r a dessas célu las é car a e com plex a dev ido

à p e r m a n ê n c i a d e c é l u l a s f e t a i s n a c i r c u l a ç ã o

m a t e r n a a p ó s a g r a v i d e z e à su a e sca sse z. Em

c o n t r a s t e , o i s o l a m e n t o d e D N A f e t a l l i v r e d e

célu las d o p lasm a m at er n o é r elat iv am en t e f ácil e

b ar at o, p er m it in d o o p r ocessam en t o sim u lt ân eo d e

v á r i a s a m o st r a s.

A t é c n i c a d e s e x a g e m f e t a l a p a r t i r d e

san g u e m at er n o p od e ser ú t il p ar a a p ad r on ização

d a m et od olog ia e em casos d e d oen ças com p ad r ão

d e h er an ça lig ad a ao X r ecessiv a, on d e ap en as os

m en i n o s ser i a m a f et a d o s. A d et ecçã o i n t r a - ú t er o

p o d e r i a t a m b é m l e v a r a u m t r a t a m e n t o m a i s

p r ecoce e ot im izad o d e d oen ças d esse g r u p o e d e

o u t r a s d o en ça s co m o a HCA. Po r o u t r o l a d o , u m

p r oblem a d a in t r odu ção de u m a t écn ica q u e det ect a

o s e x o f e t a l t ã o c e d o c o m o 6 - 8 s e m a n a s d e

g est ação é a p o ssi b i l i d ad e d e ab o r t o b asead o n a

sel eção d o sex o d ev i d o a p r o p ó si t o s so ci ai s. I sso

p o d e o c o r r e r d e v i d o a u m a p o s s í v e l m a i o r

aceit ação p sicológ ica e m or al d e u m a in t er r u p ção

d e g r a v i d e z p r e co ce . N o Br a si l , a l g u n s se r v i ço s

r ealizam a sex agem f et al com er cialm en t e u t ilizan do

san g u e m at er n o. I sso im p lica u m a d iscu ssão ét ica

so b r e a q u est ão .

A d e t e cçã o p r e co ce d o st a t u s Rh D f e t a l

poderia ser m uit o út il nas gest ações de pacient es Rh

n e g a t i v a s . A l é m d a i m p o r t â n c i a d o s m é t o d o s

qualit at iv os par a m uit as out r as doenças genét icas, a

q u an t i f i cação d o DNA f et al n a ci r cu l ação m at er n a

par ece ser um pot encial m ar cador de pr ognóst ico na

p r é- eclâm p sia.

Com o descrit o por um out ro grupo, a m ulher

grávida pode ser ent revist ada e a am ost ra de sangue

p od e ser colet ad a em su a p r óp r ia casa p or u m ( a)

enferm eiro( a)( 17). A int rodução de novas t écnicas

não-invasivas e o conhecim ent o da Equipe de Enferm agem

s o b r e n o v a s m e t o d o l o g i a s p a r a o r i e n t a ç ã o d a s

pacient es pode ser de grande benefício para a m ãe e

su as cr i an ças e p o d e au x i l i ar n o Aco n sel h am en t o

Genét ico das fam ílias. Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 novem bro- dezem bro; 14( 6)

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Recebido em : 10.10.2005 Aprovado em : 13.9.2006

Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 novem bro- dezem bro; 14( 6) w w w .eer p.usp.br / r lae DNA livre fet al em plasm a...