Efeitos do controle da placa supragengival na doença periodontal crônica. Avaliação clínica, imunológica e microbiológica

Texto

(1)

SOLANGE ALONSO VERGANI

Efeitos do controle de placa

supragengival na doença

periodontal crônica. Avaliação

clínica, imunológica e

microbiológica.

ARARAQUARA

2003

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

(2)

SOLANGE ALONSO VERGANI

Efeitos do controle de placa supragengival na

doença periodontal crônica. Avaliação clínica,

imunológica e microbiológica.

ARARAQUARA

2003

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA

Tese apresentada a Faculdade de

Odontologia de Araraquara da Universidade

Estadual Paulista - UNESP, como parte dos

requisitos para a obtenção do título de

doutor em Odontologia – Área de

concentração em P

ERIODONTIA

.

Orientador: Profa. Dra. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio

(3)

Alonso Vergani, Solange

Efeitos do controle de placa supragengival na doença periodontal crônica. Avaliação clínica, imunológica e microbiológica.Araraquara, 2003.

Tese – Doutorado – Faculdade de Odontologia – Universidade Estadual Paulista.

1. Doenças periodontais 2. Controle de placa supragengival 3.Interleucina 1β 4. Prostaglandina E2 5.

(4)

Solange Alonso Vergani

Nascimento 30 de junho de 1971 - Ribeirão Preto

Filiação Regis Alonso Verri.

Mara Costa Alonso.

1989/1992 Curso de Graduação em Odontologia pela Faculdade de

Odontologia de Barretos - FOFEB.

1995/1997 Especialização na área de Periodontia pela Associação

Odontológica de Ribeirão Preto.

1998/2000 Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de

Periodontia, nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia

de Araraquara – UNESP.

2000/2003 Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de

Periodontia, nível de Doutorado, na Faculdade de

(5)

Dedicatória

A meus pais Regis Alonso Verri e Mara Costa Alonso, meu

parâmetro de felicidade, respeito e amor; a quem devo tudo que sou;

A meu marido Rubens Vergani Júnior, pelos vários momentos

em que não pude corresponder a você da forma que gostaria e que você

(6)

A Profa. Dra. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio, cuja

convivência trouxe além de amizade, carinho, respeito e uma grande

admiração.

A Profa. Dra. Iracilda Zeppone Carlos, pela atenção, paciência e

ensinamentos.

A Profa. Dra. Denise M. P. Spolidoro, que me abriu novos

horizontes, pela disposição, confiança e carinho com que me acolheu.

A Ana Paula Vendramini e a todo o pessoal do laboratório de

imunologia, que me auxiliaram na realização dos exames.

Às minhas superpoderosas amigas Cristiane Oliveira, Juliana

Rico, Marilia Compagnoni e Rafaela Melo, companheiras em todos os

(7)

Agradecimentos

À Faculdade de Odontologia de Araraquara, nas pessoas de seu

Diretor, Prof. Dr. Ricardo Samih Georges Abi Rached, e vice-diretor, Prof.

Dr. Roberto Miranda Esberard.

À coordenadora do Curso de Pós-Graduação - Área de Periodontia,

Profª. Dr.ª Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio, e a todos os docentes

do Curso de Pós-Graduação, pela formação e exemplo.

Aos amigos e Docentes da Disciplina de Periodontia desta

faculdade, que colaboraram com a minha formação de tão variadas

formas.

A todos os funcionários da disciplina de Periodontia, D. Cidinha,

Claudia, D. Maria do Rosário, D. Teresinha, Maria José, Thelma, Sueli e

Toninho, cujo trabalho, dedicação e compreensão possibilitou a realização

desse trabalho. À Regina Lúcia e a Fernanda, em especial, pela paciência

e cooperação sempre disponíveis. Aos demais funcionários e colegas do

(8)

Vera e Silvia.

Aos funcionários da Biblioteca, Maria Helena, Maria José, Vera, Cris,

Cidinha, Marlei, Ceres, Adriano, Eliane, Inês.

Aos meus colegas de curso, pela amizade e companheirismo, em

especial àqueles com quem tive oportunidade de trabalhar, Rodrigo e

Beatriz, pela força e compreensão.

Aos amigos Cacá, Patrícia, Jamil e Suzana, sempre presentes.

Ao amigo Ricardo de Toledo Cesco, que vem me acompanhando há

muito tempo neste constante crescimento profissional.

A toda minha a família, por compreender o significado das minhas

constantes ausências.

(9)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 1

2. REVISÃO DA LITERATURA 3

3. PROPOSIÇÃO 37

4. MATERIAL E MÉTODO 38

5. RESULTADO 52

6. DISCUSSÃO 67

7. CONCLUSÃO 78

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79

9. APÊNDICE 87

10. RESUMO 113

(10)
(11)

A doença periodontal compreende um sistema ecológico complexo no

qual o hospedeiro, os microrganismos e seu meio ambiente estão

inter-relacionados (SMULOW et al.; 1983)40.

Até há pouco tempo acreditava-se que a liberação de enzimas e

toxinas pelas bactérias era a responsável pela destruição do periodonto. O

entendimento da patogênese da periodontite sugere que ela tem uma natureza

multifatorial, sendo o resultado de interações complexas entre microrganismos

subgengivais patogênicos e a resposta do hospedeiro (GREENSTEIN, 2000)14.

O acúmulo de placa ao longo da margem gengival resulta em uma

reação inflamatória dos tecidos moles. A presença dessa inflamação tem

profunda influência na ecologia local. A disponibilidade de componentes do

fluido gengival e do sangue promove o crescimento de espécies bacterianas

Gram-negativas com um aumento do potencial periodontopatogênico (LINDHE,

1997)27.

Dessa forma, acredita-se que se a alteração microbiana não for

contida por neutrófilos e outras células de defesa, a resposta do hospedeiro

resultará em uma seqüência de eventos, que culminarão com a destruição do

tecido conjuntivo e do osso alveolar (GREENSTEIN, 2000)14.

A perda óssea associada à doença periodontal crônica é resultante da

liberação de citocinas pelas células inflamatórias. Citocinas são proteínas

multifuncionais produzidas por diversas células, que atuam como reguladores

(12)

citocinas são requisitadas devido à presença de placa bacteriana,

caracterizando uma resposta do hospedeiro à infecção periodontal.

A influência do controle da placa supragengival na placa subgengival

existente vem sendo investigada, mas ainda traz resultados controversos.

Estudos têm indicado que os programas de supervisão de higiene oral

promovem melhorias nas condições da saúde do paciente, ou seja, melhoras

nas condições gengivais e periodontais. Entretanto, em sítios periodontais

profundos ainda é questionável se tais medidas, como raspagem supragengival

e controle de placa, podem interferir na microbiota subgengival e cessar a

progressão da doença.

Enquanto alguns autores (DAHLÉN, et al., 1992; KATSANOULAS et

al., 1992; MCNABB et al, 1992; AL-YAHFOUFI et al., 1995)8, 23, 30, 2

demonstraram que a remoção de placa supragengival pode resultar em

alterações quantitativas e qualitativas da microbiota subgengival, outros como

ROSLING et al. (1997)36 e WESTFELT et al. (1998)45 indicaram que este

controle tem pouco ou nenhum efeito sobre bolsas periodontais profundas.

Segundo LINDHE (1997)27, a quantidade de placa registrada em um

paciente não reflete necessariamente a patogenicidade do acúmulo de placa e

deverá ser sempre avaliada em conjunto com a resposta do hospedeiro, por

exemplo, com os parâmetros de avaliação do grau de inflamação gengival.

Para JIN et al. (1999)18, é necessário que pesquisas sejam realizadas

por métodos que combinem, simultaneamente, o uso de testes que promovam

a identificação quantitativa de substâncias específicas derivadas do hospedeiro,

(13)
(14)

OBJETIVOS:

Estudar os efeitos clínicos e microbiológicos dos procedimentos de

higiene oral em pacientes com periodontite não tratada, e comparar esses

resultados microbiológicos com os encontrados logo após a realização de um

único episódio de raspagem subgengival.

MATERIAL E MÉTODO:

v 15 pacientes, de 31-65 (média 42) anos e periodontite severa.

v Índices clínicos: profundidade de sondagem, nível de inserção clínica,

presença ou ausência de placa e sangramento à sondagem.

v Tratamento:

Inicial exame clínico, microbiológico (microscopia de campo escuro)

(em bolsas ≥ 6mm) e instruções de higiene.

6 semanas os exames foram repetidos e os pacientes orientados a usar

palitos de dente na região intrasulcular.

12 semanas repetição dos exames e raspagem supra e subgengival.

13 semanas novo exame microbiológico.

(15)

RESULTADOS:

Redução no índice de placa médio de 77% para 33% na 6ª semana e

para 24% na 12ª semana.

Reduções maiores dos índices de placa e sangramento em sítios

rasos do que nos profundos.

Reduções menores das profundidades de sondagem e nível de

inserção clínica nos sítios rasos do que nos profundos.

Recessões gengivais maiores nos sítios profundos (média 0,6mm).

Durante as primeiras 12 semanas não foi observada alteração

significativa na composição da microbiota.

Após a raspagem subgengival a porcentagem de espiroquetas

diminuiu de 22 para 4%.

CONCLUSÕES:

Embora melhoras clínicas moderadas tenham sido observadas,

nenhuma alteração substancial da microbiota subgengival ocorreu em

(16)

FERNANDES, M.I.; FRIEDRICH, M.E.G.; OPPERMANN, R.V. O efeito do controle

da placa supragengival na doença periodontal. (1989)10

OBJETIVOS:

Monitorar o efeito do controle de placa supragengival nas condições

clínicas inflamatórias de pacientes com doença periodontal.

MATERIAL E MÉTODO:

v 19 pacientes, avaliados durante 3 meses.

v Índices clínicos: índice de placa, índice gengival, profundidade de

sondagem e sangramento à sondagem.

v Tratamento:

Remoção dos fatores retentivos de placa localizados

supragengivalmente.

Instruções de higiene oral e treinamento do paciente.

RESULTADOS:

A maioria das bolsas rasas não demonstrou alterações nas suas

profundidades, enquanto que 40% das bolsas moderadas reduziram para 1-3

mm e 50% das bolsas ≥ 7mm reduziram para 4-6mm.

O sangramento à sondagem diminuiu em 25% nas bolsas profundas,

(17)

CONCLUSÕES:

Os resultados mostraram que a determinação clínica do estado

inflamatório subgengival pode somente ser estabelecido após um completo

(18)

Kalkwarf, K.L. et al. Evaluation of gingival bleeding following 4 types of

periodontal therapy. (1989)22

OBJETIVOS:

Avaliar o efeito de 4 tipos de terapias periodontais e os cuidados de

manutenção subseqüentes, através do sangramento à sondagem.

MATERIAL E MÉTODO:

v 75 pacientes, analisados por um período de 2 anos.

v Índice de placa de O’Leary menor que 20%.

v Índices clínicos: profundidade de sondagem, presença ou ausência de

placa supragengival e sangramento à sondagem.

v Tratamento: cada quadrante foi aleatoriamente designado a receber:

CS – raspagem coronária

RP – CS + raspagem e alisamento radicular

MW – CS/RP seguido de cirurgia do tipo Widman modificado.

FO - CS/RP seguido de cirurgia à retalho com ressecção óssea.

v Manutenção a cada 3 meses.

RESULTADOS:

Todos os tratamentos reduziram a prevalência de sangramento à

sondagem.

Relação direta entre profundidade de sondagem e aumento na

(19)

realizada ou fase de terapia completada, ou seja, independente da presença ou

não de placa supragengival.

Sítios que apresentavam placa supragengival geralmente tinham uma

maior prevalência de sangramento à sondagem.

Bolsas rasas apresentaram uma maior quantidade de sítios que

pararam de sangrar e as profundas uma maior quantidade de sítios que

começaram a sangrar, independente da terapia realizada.

Sítios > 5mm, tratados por CS demonstraram uma prevalência

significativamente maior de sangramento à sondagem que os sítios tratados

pelas outras modalidades.

CONCLUSÕES:

A incidência de sangramento à sondagem parece ser dependente da

severidade da profundidade de sondagem e, em uma menor proporção, da

(20)

Gaare, D. et al. Improvement of gingival health by toothbrushing in individuals

with large amounts of calculus. (1990)13

OBJETIVOS:

Monitorar os efeitos da escovação na saúde gengival de um grupo de

jovens da Indonésia que apresentavam cálculo supra e subgengival e comparar

esses efeitos com os de um grupo em que o cálculo foi inicialmente removido.

MATERIAL E MÉTODO:

v 136 soldados, com idade entre 20 e 25 anos e CPITN ≤ 2.

v Índice gengival de Ainamo & Bay.

v Tratamento: 2 grupos

Grupo A – (95 participantes) profilaxia e remoção de cálculo e

instruções de higiene oral

Grupo B – (41 participantes) instruções de higiene oral.

v Avaliações: inicial, após 1 e 3 meses.

RESULTADOS:

Os dois grupos apresentaram benefícios altamente significativos.

Redução do número de sítios sangrantes de 46% para o Grupo A e

41% para o Grupo B, sem diferenças significativa entre os dois.

No Grupo A, uma maior proporção de pacientes (21%) obteve

melhora acima de 60% nas suas condições, sendo esta proporção de 7% para

(21)

CONCLUSÕES:

A melhoras nas condições gengivais proporcionadas pela escovação,

independente da presença do cálculo dental, indica que a placa apresenta um

(22)

Dahlén, G. et al. The effect of supragingival plaque control on the subgingival

microbiota in subjects with periodontal disease. (1992)8

OBJETIVOS:

Estudar os efeitos de um programa de controle de placa meticuloso

sobre os parâmetros clínicos e a microbiota subgengival.

MATERIAL E MÉTODO:

v 62 pacientes com idade entre 20 e 75 anos, analisados por um período

de 2 anos.

v Índices clínicos: presença de placa, gengivite, profundidade de

sondagem e nível de inserção clínica.

v Análise microbiológica.

v Tratamento:

Controle de placa supragengival, instruções de higiene oral e 4 a 8

visitas para controle durante 3 meses.

RESULTADOS:

As condições de higiene melhoraram significativamente, ocorrendo

uma diminuição na porcentagem de sítios com placa e com gengivite de,

aproximadamente, 40%.

(23)

O número total de bactérias viáveis diminuiu tanto nos sítio rasos

quanto nos profundos.

O número de pacientes que apresentavam Porphyromonas gingivalis

foi reduzido de 42 para 12, nas bolsas rasas e de 16 para 11, nas bolsas

profundas.

O número de pacientes que apresentavam Actinobacillus

actinomycetemcomitans diminuiu de 14 para 1 (bolsas rasas) e de 11 para 1

(bolsas profundas).

CONCLUSÕES:

Os autores concluíram que o controle de placa supragengival

promoveu melhoras não somente na quantidade de bactérias presentes nos

sítios mas também alterou a composição da microbiota subgengival dos

(24)

Katsanoulas, T.; Reneé, I; Attström, R. The effect of supragingival plaque

control on the composition of the subgingival flora in periodontal pockets.

(1992)23

OBJETIVOS:

Testar se o programa de controle de placa supragengival profissional

altera a composição da microbiota subgengival de sítios com doença

periodontal e profundidade de sondagem entre 4 e 6mm e de sítios

relativamente sadios e ainda se melhora as condições clínicas destes pacientes.

MATERIAL E MÉTODO:

v 13 pacientes (5 homens e 8 mulheres), com idade entre 27 e 77 anos

(56±16).

v 1 par de sítios contralaterais com profundidade de sondagem de 4 a

6mm, com sangramento e proporção de espiroquetas e bacilos móveis ≥

15%.

v Índices clínicos: índice de placa, índice gengival, profundidade de

sondagem, nível de inserção clínica e sangramento à sondagem.

v Tratamento: desenho de boca dividida:

Um lado recebeu raspagem supragengival 3 vezes por semana,

durante 3 semanas

Lado oposto serviu como controle.

(25)

RESULTADOS:

Índice de placa reduziu drasticamente no grupo teste mas não variou

no grupo controle, sendo significativamente maior que o primeiro.

Índice gengival não se alterou durante o período experimental.

As medidas de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e

sangramento à sondagem também não apresentaram alterações significativas

entre os períodos inicial e final.

O controle de placa resultou em uma diminuição contínua da

proporção de espiroquetas e bacilos móveis nos sítios teste. No entanto, no

último exame não foram observadas diferenças significantes entre os dois

grupos.

CONCLUSÕES:

Os autores concluíram que a remoção da placa supragengival pode

(26)

McNabb, Mombelli & Lang. Supragingival cleaning 3 times a week. The

microbiological effects in moderately deep pokets. (1992)30

OBJETIVOS:

Avaliar o efeito de um controle de placa estritamente supragengival

na composição da microbiota subgengival de bolsa periodontais moderadas e

avaliar os efeitos clínicos das alterações ambientais na área dento-gengival.

MATERIAL E MÉTODO:

v 6 pacientes com idade entre 20 e 54 anos (38±12) e 4 sítios pareados,

um em cada quadrante.

v Mínimo de 20% de espiroquetas e 15% de bacilos pigmentados de

negro.

v Índices clínicos: índice de placa, índice gengival, profundidade de

sondagem e nível de inserção clínica.

v Análise microbiológica por microscopia de campo escuro e cultura em

anaerobiose.

v Tratamento:

Fase 1 – remoção de todo o cálculo supragengival dos dentes superiores

e inferiores do lado direito e controle de placa profissional 3 vezes por semana,

durante 12 semanas.

Fase 2 – remoção de cálculo dos quadrantes esquerdos e controle

(27)

No final do período experimental foram realizados os procedimentos

raspagem e alisamento radiculares.

RESULTADOS:

Todos os parâmetros clínicos avaliados demonstraram alterações

significantes, com exceção do nível de inserção clínica.

O número de Porphyromonas gingivalis diminuiu dramaticamente, no

dois quadrantes, à partir da primeira coleta.

A microscopia de campo escuro demonstrou tendência ao aumento

do número de cocos, mesmo no lado não raspado.

Diferenças estatisticamente significantes entre os lados com e sem

tratamento foram observadas somente após um período de seis semanas.

O tratamento supragengival diminuiu significativamente o número de

espiroquetas e bacilos gram-negativos, com exceção do Actinobacillus

actinomycetemcomitans.

CONCLUSÕES:

Este estudo demonstrou que patógenos periodontais encontrados em

bolsas de 4-5mm são suscetíveis aos procedimentos adequados de higiene oral,

(28)

Al-Yahfoufi, Z. et al. The effect of plaque control in subjects with shallow

pockets and high prevalence of periodontal pathogens. (1995)2

OBJETIVOS:

Estudar a presença de três patógenos periodontais (Porphyromonas

gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Prevotella intermedia) em

uma população árabe com doença periodontal mínima e sem história de

profilaxia periodontal e ainda determinar os efeitos clínicos e microbiológicos do

controle de placa supragengival e das instruções de higiene oral.

MATERIAL E MÉTODO:

v 10 pacientes, sendo 7 homens e 3 mulheres, com idade entre 22 e 48

anos.

v Presença de doença periodontal mínima, definida por uma média de

profundidade de sondagem <3,5mm e presença de menos de 5% de

bolsas >5mm.

v Índices clínicos: índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade

de sondagem e nível de inserção clínica.

v Análise microbiológica por sonda de DNA.

v Tratamento:

Após a coleta microbiológica, cálculo e placa supragengivais foram

removidos e os pacientes instruídos a escovar os dentes pela técnica de

(29)

Após 7 dias, os pacientes retornaram para uma nova limpeza.

Após um mês, todos os parâmetros clínicos e a análise microbiológica

foram repetidos.

RESULTADOS:

A porcentagem de bolsas maiores que 3mm diminuiu de 13 para 3%

e a porcentagem de sítios que apresentavam sangramento diminuiu de 68 para

20%.

A análise microbiológica revelou que todos os pacientes

apresentavam pelo menos 2 dos 3 microrganismos avaliados.

O Actinobacillus actinomycetemcomitans estava presente em 5

pacientes e continuou sendo detectado em 4 deles, mas o número de sítios

positivos diminuiu de 43 para 15%.

O número de Porphyromonas gingivalis diminuiu de 85 para 38%,

embora a bactéria continuasse a ser detectada em 8 dos 10 pacientes inicias.

Todos os pacientes também apresentavam P. intermedia no exame

inicial e, na avaliação final, a bactéria foi detectada em 7 deles porém, com

uma redução de 50% na quantidade.

CONCLUSÕES:

O estudo demonstrou um efeito considerável, embora não total, do

controle de placa supragengival em pacientes com alta prevalência de

(30)

Hellström, M.K. et al. The effect of supragingival plaque control on the

subgingival microflora in human periodontitis. (1996)16

OBJETIVOS:

Estudar a influência do controle de placa supragengival sobre a

micorbiota subgengival em sítios periodontais que apresentam bolsas

supra-ósseas, infra-ósseas e nas regiões de furca.

MATERIAL E MÉTODO:

v 12 pacientes, com idade média de 55 anos e periodontite severa.

v Índices clínicos: índice de placa, índice gengival, profundidade de

sondagem e nível de inserção clínica.

v Tratamento:

Raspagem supragengival e instruções de higiene oral

Controle de placa 2-3 vezes por semana.

v Análise clínica e microbiológica inicial e após 30 semanas.

RESULTADOS:

A freqüência de sítios com profundidade de sondagem ≤ 3mm

aumentou de 58% para 71%, as bolsas entre 4-6mm diminuíram de 46% para

27% e as bolsas profundas permaneceram inalteradas.

(31)

Inicialmente 100% dos sítios apresentavam sangramento e ao final

esta porcentagem caiu para 20% nas bolsas supra-ósseas, 35% nas

infra-ósseas e 32% nas bolsas das regiões de furca.

CONCLUSÕES:

Os autores concluíram que a remoção freqüente da placa

supragengival promoveu melhoras nas condições dos pacientes, incluindo

alterações na microbiota subgengival, o aumento do número de bolsas rasas, a

redução nas profundidades de sondagem em bolsas supra-ósseas e nas regiões

de furca. Bolsas profundas em defeitos ósseos angulares permaneceram

(32)

Kaldahl, W. et al. Long-term evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4

therapeutic modalities. (1996)21

OBJETIVOS:

Comparar, longitudinalmente, os efeitos clínicos promovidos por 4

modalidades de tratamentos periodontais, acompanhados por 7 anos de terapia

periodontal de suporte.

MATERIAL E MÉTODO:

v 82 pacientes, com idade média de 43,5 anos e periodontite moderada ou

severa.

v Índices clínicos: presença de placa, supuração, profundidade de

sondagem, recessão, nível de inserção clínica e sangramento à

sondagem.

v Tratamento: divisão dos tratamentos por quadrante

Grupo CS – raspagem supragengival.

Grupo RP – raspagem e alisamento radiculares.

Grupo MW – CS + RP +cirurgia com retalho de Widman modificado

Grupo FO – CS + RP + cirurgia de ressecção óssea.

v Manutenção a cada 3 meses e avaliações após 4, 10 semanas e anuais.

RESULTADOS:

A média de redução nas profundidades de sondagem foi maior nos

(33)

O grupo tratado somente com raspagem supragengival demonstrou

diminuição nas profundidades de sondagem, ganho no nível de inserção clínica

médio, recessão gengival e diminuição na prevalência de sangramento à

sondagem e na supuração. Entretanto essas alterações foram menores, quando

comparadas às outras formas de terapia, principalmente nos sítios profundos.

CONCLUSÕES:

Os resultados demonstraram que os tratamentos subgengivais não

cirúrgicos e cirúrgicos melhoram significativamente as condições clínicas,

(34)

Lim, L.P.; Davies, W.I.R. Comparison of various modalities of “simple”

periodontal therapy on oral cleanliness and bleeding. (1996)26

OBJETIVOS:

Comparar a efetividade de diferentes modalidades de terapias

periodontais e avaliar os benefícios terapêuticos da introdução ao programa da

raspagem ou das instruções de higiene oral quando estas foram previamente

supridas.

MATERIAL E MÉTODO:

v 550 pacientes, com idade entre 25 e 44 anos.

v Índices clínicos: presença de placa e sangramento marginal.

v Tratamento:

Grupo A – controle de higiene bucal

Grupo B – raspagem

Grupo C – controle de higiene bucal e raspagem

Grupo D – sem tratamento

Após 10 meses, o Grupo A recebeu raspagem e o Grupo B recebeu

instruções de higiene oral.

(35)

RESULTADOS:

Ao final do experimento os três grupos teste apresentaram redução

significativa de placa e sangramento, em comparação com o controle.

A diminuição da quantidade de placa foi de 50%, em relação aos

valores iniciais.

Os grupos que receberam instrução de higiene oral (A e C) reduziram

significativamente a quantidade de placa, em comparação com o Grupo B, nos

períodos de 4 e 10 meses.

Em relação ao sangramento, o Grupo A foi o demonstrou resultados

menos favoráveis e o grupo onde as duas terapias foram associadas apresentou

os melhores resultados.

CONCLUSÕES:

Os resultados indicam uma melhora substancial na quantidade de

placa e sangramento marginal, em todos os grupos experimentais

(36)

O’Beirne, G. et al. Efficacy of a sonic toothbrush on inflammation and probing

depth in adult periodontitis. (1996)32

OBJETIVOS:

Comparar os efeitos de uma escova sônica com os de uma escova

manual nas condições periodontais de pacientes com doença periodontal

moderada.

MATERIAL E MÉTODO:

v 40 pacientes, de 18 a 65 anos, com periodontite de adulto.

v Índices clínicos: quantidade de fluido crevicular, índice gengival, índice

de sangramento, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica.

v Tratamento: pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos:

Grupo 1 – uso da escova sônica e instruções de higiene oral.

Grupo 2 – uso de escova manual e instruções de higiene oral.

v Avaliações após 2, 4 e 8 semanas.

RESULTADOS:

Redução na quantidade de fluido crevicular de 27% no Grupo 1 e

11% no Grupo 2.

O exame final demonstrou redução nas profundidades de sondagem

de 23% e 19% para os grupos 1 e 2, respectivamente.

O exame imunológico não demonstrou diferença significativa para

(37)

CONCLUSÕES:

Os resultados demonstraram que as duas escovas eram capazes de

promover melhoras nas condições periodontais dos pacientes. No entanto, a

escova sônica apresentou melhores resultados na diminuição da quantidade de

(38)

Rosling, B et al. Effect of triclosan on the subgingival microbiota of

periodontitis-susceptible subjects. (1997)36

OBJETIVOS:

Avaliar os efeitos do controle de placa supragengival realizado, ou

não, com um creme dental à base de triclosan sobre a microbiota de pacientes

susceptíveis a periodontite destrutiva.

MATERIAL E MÉTODO:

v 40 pacientes, em regime de manutenção.

v Sinais clínicos de gengivite, bolsas > 5mm em 2 ou mais dentes por

quadrante e perda óssea > 40% do comprimento radicular.

v Índices clínicos: sangramento à sondagem, profundidade de sondagem,

nível de inserção clínica e nível ósseo.

v Análise microbiológica em jarras de anaerobiose.

v Tratamento:

Grupo teste – (20 pacientes) pasta com triclosan e instruções de

higiene oral.

Grupo controle – (20 pacientes) pasta sem triclosan e instruções de

higiene oral.

(39)

RESULTADOS:

Redução significativa na profundidade de sondagem de 0,4mm no

grupo teste e aumento de 0,1mm no grupo controle.

Aumento nas proporções de bolsas rasas (≤ 3mm) e médias (4-5mm)

de 1% e 4%, respectivamente.

No grupo controle as profundidades tenderam a aumentar com o

passar do tempo.

O número total de bactérias viáveis diminuiu, assim como o dos

patógenos periodontais, tais como P. gingivalis, A. actinomycetencomitans e S.

anginosus.

O número de bactérias associadas à saúde não aumentou durante o

período experimental.

CONCLUSÕES:

O estudo demonstrou que, em pacientes em terapia de manutenção,

o controle de placa demonstrou efeito sobre a microbiota subgengival mas este

foi insuficiente para prevenir a progressão da doença. No entanto, no grupo

que utilizou a pasta com triclosan a recorrência da doença foi quase totalmente

(40)

Tanaka, M. et al. Effect of mechanical toothbrush stimulation on gingival

microcirculatory functions in inflamed gingiva of dogs. (1998)44

OBJETIVOS:

Examinar os efeitos da estimulação mecânica da escovação sobre a

microcirculação gengival, removendo ou não a placa supragengival, em cães

com inflamação gengival.

MATERIAL E MÉTODO:

v 6 cães, sem raça definida, pesando de 10 a 15 quilos.

v Gengivite induzida por ligaduras.

v Parâmetros avaliados: índice de placa, índice gengival, quantidade de

fluido crevicular, saturação de oxigênio das hemoglobulinas e tensão de

oxigênio da bolsa.

v Tratamento: quadrantes divididos aleatoriamente em 4 grupos:

MS – estimulação mecânica pela ação vibratória da escova sobre a

gengiva.

PR – remoção da placa supragengival com rolos de algodão.

MS + PR – combinação das duas terapias.

NT – sem tratamento (controle)

(41)

RESULTADOS:

Nos quadrantes onde a placa foi removida ocorreu uma diminuição

marcante no índice gengival, sendo esta somente moderada nos outros grupos.

As alterações na quantidade de fluido crevicular, tensão de oxigênio e

saturação de oxigênio das hemoglobinas foram significativas para todos os

grupo, exceto para o controle.

CONCLUSÕES:

Os resultados sugerem que o estímulo mecânico realizado com

escovas pode oferecer um beneficio adicional às funções microcirculatórias em

(42)

Westfelt, E. et al. The effect of supragingival plaque control on the

progressionof advanced periodontal disease. (1998)45

OBJETIVOS:

Estudar os efeitos do controle de placa supragengival meticuloso

sobre a microbiota subgengival e sobre a progressão da perda de inserção em

pacientes com doença periodontal avançada.

MATERIAL E MÉTODO:

v 12 pacientes, com idade entre 40 a 65 anos e doença periodontal

avançada.

v Parâmetros avaliados: porcentagem de placa e sangramento,

profundidade de sondagem e nível de inserção clínica.

v Exame microbiológico de 3 bolsas > 5mm, por quadrante.

v Tratamento: divido por quadrantes contralaterais

Grupo teste - Instruções de higiene oral e raspagem supragengival.

Grupo controle - Instruções de higiene oral e raspagem supra e

subgengival.

v Controle uma vez a cada 3 meses, durante 3 anos.

RESULTADOS:

A porcentagem de sítios com placa foi reduzida de 64% para 8 a

(43)

A porcentagem de sangramento à sondagem diminuiu cerca de 30%

no grupo teste e no grupo controle variou entre 10 e 15%.

Ao final do experimento a redução do sangramento foi mais evidente

no grupo controle (-53%) do que no grupo teste (-31%).

A freqüência de sítios com profundidade de sondagem > 3mm

reduziu cerca de 16,3% no grupo teste e 30,7% no grupo controle.

O grupo teste apresentou uma freqüência maior de sítios com perda

de inserção que o grupo controle.

O exame microbiológico mostrou uma redução na porcentagem de P.

gingivalis e P. intermedia significativamente maior no grupo controle.

CONCLUSÕES:

Os resultados demonstraram que o controle de placa supragengival

somente não é suficiente para prevenir a progressão da doença em pacientes

(44)

Catão, V.V. O efeito do controle de placa supragengival no diagnóstico clínico

da doença periodontal. (1999)5

OBJETIVOS:

Avaliar o efeito clínico de um programa de controle de placa

supragengival sobre a condição periodontal.

MATERIAL E MÉTODO:

v 24 pacientes com idade entre 35-59 anos.

v Avaliação clínica uma semana antes e uma depois de um período de 4

semanas de controle de placa supragengival.

v Índices clínicos: placa visível, sangramento gengival, sangramento à

sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica.

RESULTADOS:

A placa visível reduziu em 79,03% nas faces livres e 73,85% nas

proximais.

O sangramento gengival foi reduzido em 63,78% e 55,28% nas faces

livres e proximais, respectivamente.

O sangramento à sondagem diminuiu em 31,86% e 21,49%, entre

faces livres e proximais.

A profundidade de sondagem diminuiu de 5,12 para 4,28 nas faces

(45)

Nas bolsas ≥ 7mm a redução foi de 41,55% na região proximal e de

29,18% nas faces livres.

CONCLUSÕES:

O controle de placa supragengival reduziu significativamente a

severidade e os sinais clínicos inflamatórios associados com a doença

(46)

Haffajee, L.A. et al. Effect of supragingival plaque control on supra and

subgingival species. (1999)15

OBJETIVOS:

Determinar o efeito de um controle de placa profissional semanal

sobre a composição microbiana supra e subgengival.

MATERIAL E MÉTODO:

v 19 pacientes com periodontite em fase de manutenção.

v Avaliação clínica e microbiológica (checkerboard) inicial e após 3 e 6

meses.

v Índices clínicos: acúmulo de placa, inflamação gengival, supuração,

sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível de

inserção clínica, em seis sítios por dente.

v Tratamento:

Inicialmente foi realizada raspagem supragengival e os pacientes

receberam limpeza profissional semanal durante 3 meses.

RESULTADOS:

Diminuições significativas na média do número de bactérias foram

observadas tanto nas amostras supra como nas subgengivais.

A proporção média de 30 das 40 espécies analisadas diminuiu

(47)

A porcentagem média de sítios que apresentavam placa, inflamação

gengival e sangramento à sondagem também reduziu significativamente, em

comparação à inicial.

CONCLUSÕES:

O controle de placa supragengival profissional semanal diminuiu

profundamente a quantidade de bactérias subgengivais em pacientes

(48)
(49)

O presente estudo visa avaliar os efeitos do controle de placa

bacteriana supragengival, em pacientes com doença periodontal crônica

(50)
(51)

Foram selecionados 30 pacientes, com idade entre 32 e 60 anos, e com

diagnóstico compatível com periodontite crônica generalizada (Annals of

Periodontology, 1999)3, sendo respeitados ainda os seguintes critérios de

inclusão:

- boas condições de saúde geral;

- história médica negativa para problemas sistêmicos;

- história negativa de antibioticoterapia nos últimos seis meses antecessores

ao estudo;

- história negativa de antiinflamatórios esteróides ou não-esteróides nos

últimos três meses antecessores ao estudo, ou durante o mesmo;

- história negativa de gestação ou uso de contraceptivos hormonais;

- não serem fumantes;

- presença de quatro sítios periodontais com profundidades de sondagem

entre 3 e 5mm e quatro sítios com profundidades entre 6 e 10mm, com

sangramento à sondagem e pouco cálculo subgengival.

Os pacientes confirmaram sua aceitação para participar do estudo

mediante a assinatura de um termo de consentimento, previamente aprovado

pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP

(Anexo 1).

Após a seleção dos pacientes, foram realizadas moldagens das arcadas

dentais em alginato. Essas moldagens foram então vazadas em gesso-pedra e,

(52)

polipropileno de 1,0mm de espessura, prensadas em aparelho à vácuo (Bio-Art

Equipamentos Odontológicos, São Paulo/SP – Brasil). O uso dessas guias teve

por objetivo padronizar o posicionamento da sonda durante a realização do

exame clínico.

Para tanto, o local indicado como ponto de inserção foi desgastado

com brocas tronco-cônicas de haste longa para uso em baixa rotação,

formando assim uma canaleta que permitia a inserção da sonda sempre no

mesmo lugar

(figura 1).

Figura 1 – Sondagem clínica sendo realizada com a placa de polipropileno em

posição.

Todos os exames foram realizados por um único examinador,

previamente calibrado.

(53)

Inicialmente foi estimado o índice de placa (Silness e Löe, 1964)37 e

depois removida a placa supragengival, para evitar qualquer interferência da

mesma durante a realização da coleta do fluido crevicular.

A.1 - Coleta do fluido crevicular

Para a realização da coleta do fluido crevicular para o exame

microbiológico, os sítios foram isolados com rolos de algodão ou gaze estéril e,

gentilmente secos com jato de ar. Cones de papel absorventes estéreis

(nº20-30, Diadent Absorbent paper points, Burnaby/B.C. - CAN) foram então

introduzidos no sulco gengival, em direção apical (figura 2), até que uma leve

resistência fosse sentida, permanecendo então no local por 30 segundos.

Figura 2 – Colocação do cone de papel absorvente para coleta do fluido

(54)

Após sua remoção, os cones de papel absorventes foram colocados

em tubos eppendorfs contendo 500 µL de solução salina tamponada (PBS) (pH

7.0) e congeladas.

O exame imunológico para a análise da presença de prostaglandina

E2 e interleucina-1β foi realizado após o término do exame microbiológico,

aguardando-se um período de aproximadamente 10 minutos, para evitar

qualquer interferência da primeira coleta na obtenção das novas amostras. A

metodologia empregada para essa nova coleta foi a mesma anteriormente

citada sendo, para o exame imunológico, utilizado como meio de transporte

uma solução à base de PBS, associada a um coquetel de inibidores de protease,

para a manutenção da viabilidade das substâncias (Anexo 2 – fórmula e modo

de preparo), proposto por Johnson et al. (1997)19.

A.2 - Exame clínico

Após a coleta do fluido foram determinados: o índice gengival (Löe,

1967)28; as medidas das profundidades de sondagem; do nível de inserção

clínica e o sangramento à sondagem, utilizando sonda periodontal milimetrada

do tipo Williams (Hu-Friedy Manufacturing Company, Inc., Chicago/IL - USA),

de secção circular. As medidas foram anotadas em ficha própria (modelo em

Anexo 3).

A verificação das profundidades de sondagem foi realizada

considerando a porção mais apical sondável da bolsa periodontal e a margem

(55)

A recessão gengival foi mensurada pela distância entre a junção

cemento/esmalte e a margem gengival livre

O sangramento à sondagem foi determinado pela presença (+) ou

ausência (-) de sangramento observada durante 30 segundos, após a primeira

inserção da sonda na bolsa periodontal.

Os pacientes foram submetidos então a uma raspagem supragengival

em todos os dentes, e receberam ainda instruções de higiene oral, e foram

acompanhados por um período de trinta dias, sendo realizadas durante esse

período consultas semanais para motivação, orientação e monitoramento dos

pacientes na reeducação dos procedimentos apropriados para o controle diário

da placa bacteriana, de forma individualizada.

Ao final do período experimental foram repetidos novamente os

exames clínico, microbiológico e imunológico, respeitando-se a mesma

seqüência realizada no início do experimento.

B - Análise microbiológica

Para análise microbiológica foi utilizada a reação de polimerase em

cadeia (PCR), pela qual identificou-se a presença das bactérias: Porphyromonas

gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus,

Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens.

Essa técnica baseia-se em reações enzimáticas cíclicas de

desnaturação pelo calor, hibridização dos oligonucleotídeos e síntese enzimática

(56)

desejado, permitindo a identificação de seqüências de genes específicos, tais

como genes de espécies bacterianas (Slots et al., 1995)38.

B.1 – Seleção e síntese dos oligonucleotídeos

Os pares de oligonucleotídeos (5’ - 3’), ou seja, os primers específicos

para cada bactéria foram sintetizados pela Life Tecnologies do Brasil Ltda., São

Paulo - SP, seguindo as seqüências propostas por Cesco (1999)6:

Porphyromonas gingivalis (593 pb)

5´AAT CGT AAC GGG CGA CAC AC 3´

5´ GGG TTG CTC CTT CAT CAC AC 3´

Actinobacillus actinomycetemcomitans (557 pb)

5´ AAA CCC ATC TCT GAG TTC TTC TTC 3´

5´ ATG CCA ACT TGA CGT TAA AT 3´

Bacteroides forsythus (641 pb)

5´ GCG TAT GTA ACC TGC CCG CA 3´

5´ TGC TTC AGT GTC AGT TAT ACC T 3´

Prevotella intermedia (575 pb)

5´ TTT GTT GGG GAG TAA AGC GGG 3´

5´ TAC ACA TCT CTG TAT CCT GCG T 3´

Prevotella nigrescens (1100 pb)

5´ TTA TGT TAC CCG TTA TGA TGG AAG 3´

(57)

Os oligonucleotídeos foram dissolvidos em uma solução de T.E.

(10mM Tris HCL – pH 7,6; 1mM EDTA – pH 8,0), em volume calculado para a

concentração de 25µM.

B.2 – Reação de PCR

A reação de PCR foi realizada seguindo a metodologia proposta por

Cesco (1999)6.

As amostras contidas nos tubos de eppendorf foram descongeladas a

temperatura ambiente, submetidas ao vortex por um minuto e, na seqüência,

as pontas foram removidas com auxílio de uma pinça clínica estéril,

comprimindo-as entre a tampa e o tubo. As amostras foram submetidas a

banho de fervura por 10 minutos para a extração do DNA bacteriano, sendo

posteriormente centrifugadas a 10000rpm – 10 minutos, utilizando-se 300µL

do sobrenadante final, para aumentar a concentração das mesmas.

Para a reação de PCR foram utilizados tubos de eppendorfs

específicos (Fisher Scientific), onde foram previamente preparados 45µL de

uma mistura de reagentes contendo 31µL de água deionizada bi-destilada,

2,5µL de solução tampão (Invitrogen Life Technology, São Paulo/SP, Brasil),

2,7µL de cloreto de magnésio (Life Technology, São Paulo/SP, Brasil), 0,4µL de

DNTp (Life Technology, São Paulo/SP, Brasil), 4,0µL do primeiro

oligonucleotídeo de uma bactéria específica (25µM de concentração), 4,0µL do

segundo oligonucleotídeo da mesma bactéria (25µM de concentração) e 0,4µL

(58)

as amostras foram submetidos ao vortex por dez segundos para a

homogeneização da solução e, em seguida, foi obtida uma alíquota de 5,0µL da

amostra que foi adicionada à mistura de reagentes e submetida ao aparelho

termociclador (Gene Amp PCR System 2400, Perkin Elmer, Minster/Oh, USA)

seguindo a seguinte programação: desnaturação a 95ºC por dois minutos,

desnaturação a 95ºC por trinta segundos, fase de annealing dos

oligonucleotídeos a 65ºC por um minuto e fase de extensão a 72ºC por um

minuto, finalizando a reação a 72ºC por dois minutos. Esta seqüência foi

seguida por trinta e seis ciclos.

B.3 - Eletroforese

A presença do DNA amplificado foi observada em eletroforese em gel

de agarose a 1%. Os géis de agarose a 1% foram preparados com agarose

ultrapura (Gibco BRL – Life Technology, São Paulo/SP, Brasil) em solução

tamponante TBE 1X (tampão tris-borato-EDTA – pH 8,5).

Para a corrida eletroforética, 22µL da solução após a reação de PCR

foram acrescidos de 2,5µL de solução corante de azul de bromofenol e

homogeneizados para sua colocação nas canaletas do gel, acondicionado em

uma cuba para corrida eletroforética horizontal (Cuba Horizon 11.14 – Life

Technologies, São Paulo/SP, Brasil), conectada a uma fonte de energia

(Eletrophoresis Power Supply -Model 250 - Gibco Brl - Life Technologies) (figura

(59)

Figura 3 – Cuba de eletroforese com gel de agarose e canaletas preenchidas

com as amostras coradas com solução de azul de bromofenol.

Para submersão do gel foi utilizada solução tamponante TBE 1X

(tampão Tris-borato-EDTA). As corridas foram submetidas a uma corrente

contínua de 72 volts por duas horas.

Após o término de cada corrida, o gel era corado com brometo de

etídio (1µg/mL) durante quinze minutos, ao abrigo da luz, e as bandas

presentes no gel (figura 4) foram observadas imediatamente com o auxílio de

um transiluminador de luz ultravioleta (Ultra-Lum – Lab. Trade do Brasil Ltda.

São Paulo/SP, Brasil) e fotografadas a seguir, com o auxílio de uma máquina

digital (Kodak Digital Science, DC 40, Eastman Kodak Company, Rochester/NY,

USA), diretamente sobre o transluminador de luz ultravioleta. Os resultados

(60)

Figura 4 – Resultado das reações de PCR com oligonucleotídeo para Bacteroides

forsythus, demonstrando reações positivas para solução com DNA de B.

forsythus a 1/1000 (1), para algumas amostras (2 a 17) e reação negativa para

água (18).

C - Análise imunológica

C.1 - Prostaglandina E2

Um kit enzimático (figura 5) para imunoensaio (Cayman Chemical

Company, Ann Arbor/MI, USA) foi utilizado para medir a quantidade de PGE2

presente nas amostras de fluido crevicular. Este ensaio está baseado na

competição entre a PGE2 da amostra (ou do padrão) e o traçador, para um

número limitado de anti-soro anti-PGE2 de coelho nos sítios de ligação. A

641 pb

10 11 12 13 14 15 16 17 18

(61)

absorbância é proporcional à quantidade de traçador ligada ao orifício da placa,

sendo inversamente proporcional à quantidade de PGE2 livre.

Figura 5 – Apresentação do kit enzimático.

O teste foi realizado seguindo-se as instruções do fabricante. Em

resumo, cada orifício de uma microimunoplaca foi coberto com anticorpo

monoclonal de ratos anticoelho e depois bloqueado com BSA, 50µL das oito

diluições seriadas dos padrões formados por uma solução de prostaglandina

que apresentava concentração inicial de 10 ng/mL foram colocados, em

duplicata, nas duas primeiras fileiras da placa. Foram adicionados então, 50µL

das amostras de fluido, previamente agitadas por um minuto, e 50µL do

traçador (prostaglandina E2 conjugada a acetilcolinesterase). Para finalizar,

(62)

foram adicionados 50µL do anticorpo monoclonal (soro de coelho

anti-PGE2).

A placa foi encubada por um período de 18 horas a 4ºC, e depois os

orifícios foram esvaziados e a mesma foi lavada cinco vezes com um tampão

apropriado (tampão de lavagem, fornecido pelo kit). 200µL do reagente

Ellman’s, que é enzimaticamente convertido em uma coloração amarela pela

acetilcolinesterase, foram dispensados nos orifícios e a placa foi encubada por

90 minutos, em ambiente escuro, sendo efetuadas as leituras em um

Espectrofotômetro UV/Visívlel de microplacas (Multiskar Ascent – Labsystems

Uniscience, Vantaa/Finlândia), utilizando filtro de 405nm (figura 6).

Figura 6 – Espectrofotômetro UV/Visívlel de microplacas.

A absorbância foi convertida na concentração de PGE2 por amostra,

de acordo com a curva padrão, e os resultados finais foram expressos pela

(63)

C.2 – Interleucina 1β

Para a realização do exame, foi utilizado um kit enzimático para

imunoensaio (Cayman Chemical Company, Ann Arbor/MI, USA) específico para

medir a quantidade de IL-1β presente nas amostras de fluido crevicular,

seguindo as orientações do fabricante.

A metodologia deste kit é semelhante à do anterior porém, nesse

caso, a concentração da citocina nas amostras é diretamente proporcional à

intensidade de coloração resultante da aplicação do reagente Ellman’s (figura

7).

Figura 7 – Resultado final do kit, com a coloração amarela proporcionada pelo

reagente Ellman’s, indicando a presença de IL-1β nas amostras.

Antes do preparo da placa, foram adicionados 25µL de soro não

específico de rato em todas as amostras e também nos padrões. Os padrões

foram utilizados em duplicata, sendo formados por uma diluição seriada de uma

(64)

lavada com tampão de lavagem sendo colocados nas duas primeiras fileiras

100µL dos padrões e nas fileiras seguintes 100µL das amostras. Foram

adicionados então 100µL do conjugado (acetilcolinesterase), em todos os

orifícios, e a placa foi coberta com filme plástico e encubada por 18 horas.

Ao final do período de encubação a solução presente nos orifícios foi

desprezada e a placa lavada cinco vezes com o tampão de lavagem. 200µL do

reagente Ellman’s foram dispensados nos orifícios, a placa foi coberta e

encubada em ambiente escuro por 30 minutos quando foram realizadas as

leituras no espectrofotômetro.

Os resultados finais foram expressos em nanogramas por mililitros.

D. Análise estatística

Os dados experimentais foram submetidos à análise estatística,

utilizando o programa de computador Graph Pad Prism 2.0 (GraphPad

Software, Inc., San Diego/CA, USA) sendo empregado o teste t de Student

pareado para comparar as medidas iniciais e finais, com nível de significância a

5%.

Os parâmetros clínicos índice de placa e índice gengival foram

dicotomizados para a realização da análise estatística, sendo considerados

como 0 (zero) os valores correspondentes aos índices 0 e 1 e 1(um) os valores

(65)
(66)

A – Dados obtidos

A distribuição inicial dos 240 sítios analisados era de 145 (60,4%)

localizados em dentes uni ou birradiculares e 95 (39,6%) em dentes

multirradiculares. Dentre esses, 223 (92,9%) sítios estavam localizados na

região interproximal e 17 (7,1%) nas faces livres dos dentes.

Os valores originais obtidos experimentalmente nas avaliações dos

fatores de variação: índice de placa, índice gengival, profundidade de

sondagem, nível de inserção clínica, sangramento à sondagem, exame

microbiológico e imunológico estão dispostos no apêndice (Anexo 4).

Inicialmente, todos os sítios examinados apresentavam sinais clínicos

de inflamação e sangramento à sondagem, sendo 120 sítios em bolsas com

profundidade de sondagem de 3 a 5mm e 120 em bolsas de 6 a 10mm. Dos

240 sítios avaliados, 94 (39,17%) não apresentaram sangramento à sondagem

durante a segunda avaliação. Para melhor demonstração dos efeitos do

tratamento, foram analisados separadamente os resultados dos sítios que ainda

apresentavam sangramento no segundo exame, dos que não o apresentavam,

sendo os grupos divididos ainda entre bolsas de 3 a 5mm e bolsas de 6 a

(67)

B.1 – Exame clínico

Os parâmetros clínicos avaliados (índice de placa, índice gengival,

profundidade de sondagem e sangramento à sondagem) apresentaram

diferença estatisticamente significante, entre os exames inicial e final, nos sítios

que não apresentaram sangramento no final do período experimental, como

demonstra a tabela 1.

Tabela 1: Médias iniciais e finais de bolsas rasas e profundas, do índice de

placa, índice gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica

das amostras que não apresentaram sangramento no segundo exame.

Inicial Final

Parâmetros clínicos Bolsas N Média N Média P

3-5mm 120 2,06 60 1,60 <0,0001*

Índice de placa 6-10mm 120 1,97 34 1,46 <0,0001*

3-5mm 120 2,18 60 1,28 <0,0001*

Índice gengival 6-10mm 120 2,11 34 1,17 <0,0001*

3-5mm 120 5,55 60 4,85

Profundidade de

sondagem 6-10mm 120 8,08 34 6,46 <0,0001*

3-5mm 120 -0,5 11 -1,08 0,1319

Nível de inserção

clínica 6-10mm 120 -1,28 6 -1,57 0,5761

(68)

Para melhor observação das alterações decorrentes do tratamento,

os resultados expostos na tabela 1 estão representados em gráfico (Figura 1).

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Médias 3-5mm

6-10mm 3-5mm 6- 10mm 3-5mm 6- 10mm 3-5mm 6- 10mm

índice de placa índice gengival sondagem n. inserção Parâmetros clínicos inicial final

Figura 1 – Médias iniciais e finais dos parâmetros clínicos analisados dos 94

sítios que não apresentaram sangramento no segundo exame, de acordo com a

profundidade de sondagem.

Nos 94 sítios que não apresentaram sangramento após a realização

do controle de placa supragengival, 34 eram correspondentes a bolsas com

profundidade de sondagem inicial entre 6 e 10mm. Ao final do tratamento, 16

dessas 34 bolsas apresentavam profundidade entre 3 e 5mm (Anexo 4-c),

(69)

demonstraram diferença estatisticamente significante, quando somente os sítios

que apresentavam sangramento após o período de 30 dias foram avaliados. As

medidas da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica

apresentaram diferença significativa somente nos sítios entre 6 e 10mm. Os

dados obtidos estão apresentados na tabela 2 e figura 2.

Tabela 2 – Médias dos valores inicias e finais do índice de placa, índice

gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica dos 146 sítios

que permaneceram com sangramento no final do experimento (de acordo com

a profundidade de sondagem).

Inicial Final

Parâmetros clínicos Bolsas N Média N Média P

3-5mm 120 2,16 60 1,80 0,0017*

Índice de placa 6-10mm 120 2,16 86 1,75 <0,0001*

3-5mm 120 2,22 60 1,36 <0,0001*

Índice gengival 6-10mm 120 2,16 86 1,43 <0,0001*

3-5mm 120 5,82 60 5,70 0,4171

Profundidade de

sondagem 6-10mm 120 7,98 86 7,21 <0,0001*

3-5mm 120 -1,06 16 -1,35 0,2064

Nível de inserção

clínica 6-10mm 120 -1,04 21 -1,41 0,0423*

(70)

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Média

3-5mm

6-10mm

3-5mm

6-

10mm

3-5mm

6-

10mm

3-5mm

6-

10mm

índice de

placa

índice

gengival

sondagem

n.

inserção

Parâmetros clínicos

inicial

final

Figura 2 – Médias dos valores iniciais e finais dos índices clínicos avaliados nos

146 sítios que continuaram sangrando após o tratamento, divididos de acordo

com a profundidade de sondagem inicial.

B.2 – Exame microbiológico

A distribuição e a porcentagem dos cinco microrganismos analisados

pelo exame de PCR, e encontrados nos 94 sítios que não apresentaram

(71)

teste de PCR, nos sítios que apresentaram sangramento ao final do tratamento,

em 60 sítios com profundidade de sondagem entre 3 e 5mm e em 86 sítios com

profundidade entre 6 e 10mm.

Inicial Final

Microrganismo Bolsas N % N % p

3-5mm 27 45,0 13 21,6 0,0022*

B. forsythus 6-10mm 33 38,3 26 30,2 0,2251

3-5mm 18 30,0 11 18,3 0,1089

P. gingivalis 6-10mm 25 29,0 12 13,9 0,0115*

3-5mm 8 13,3 1 1,6 0,0183*

P. nigrescens 6-10mm 11 12,8 4 4,6 0,0187*

3-5mm 6 10,0 2 3,3 0,1590

P. intermedia 6-10mm 8 9,3 3 3,5 0,0583

3-5mm 2 3,3 3 5,0 0,2592

A. actinomycetemcomitans 6-10mm 2 2,3 5 5,8 0,5682

* p< 0,05, valor estatisticamente significante

O número, e a porcentagem dos microrganismos encontrado nos 94

sítios que não apresentaram sangramento no final do tratamento encontra-se

(72)

de sondagem entre 3 e 5mm e nos 34 sítios com profundidade entre 6 e 10mm.

Inicial Final

Microrganismo Bolsas N % N % p

3-5mm 15 25,0 9 15,0 0,1348

B. forsythus 6-10mm 13 38,2 5 14,7 0,0185*

3-5mm 15 25,0 4 6,6 0,0037*

P. gingivalis 6-10mm 10 29,4 7 20,6 0,3246

3-5mm 9 15,0 3 5,0 0,0130*

P. nigrescens 6-10mm 6 17,6 2 5,9 0,0575

3-5mm 4 6,6 5 8,3 0,7088

P. intermedia 6-10mm 5 14,7 3 8,8 0,4877

3-5mm 1 1,6 4 6,6 0,1819

A. actinomycetemcomitans 6-10mm 2 5,9 2 5,9 1,0000

* p< 0,05, valor estatisticamente significante

As figuras 3 e 4 apresentam, respectivamente, a distribuição inicial e

final dos microrganismos, dos sítios que ainda apresentaram sangramento à

sondagem durante o segundo exame e dos que não apresentavam

(73)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Porcentagem

3-5mm

6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm

Bf Pg Pn Pi A. a

Microrganismo

Inicial Final

Figura 3 – Distribuição inicial e final dos microrganismos encontrados nos 60

sítios entre 3 e 5mm e nos 86 sítios entre 6 e 10mm que apresentaram

(74)

0 5 10 15 20 25 30

Porcentagem

3-5mm

6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm

Bf Pg Pn Pi A. a

Microrganismo

Inicial Final

Figura 4 – Distribuição dos microrganismos encontrados nos 60 sítios entre 3 e

5mm e nos 34 sítios entre 6 e 10mm que não apresentaram sangramento à

sondagem durante o segundo exame, analisados pelo teste de PCR.

B.3 – Exame imunológico

Os valores das citocinas analisadas foram calculados tomando como

base uma curva padrão, sendo colocada de um lado as densidades óticas e, do

(75)

significativa entre os valores iniciais e finais dos sítios com e sem sangramento

e das bolsas com profundidades de sondagem entre 3 e 5mm e entre 6 e

10mm, quando a concentração de interleucina-1β foi analisada, como

demonstram a tabela e a figura 5.

Tabela 5 – Média dos valores iniciais e finais da interleucina-1β dos sítios entre

3 e 5mm e dos sítios entre 6 e 10mm, que apresentavam ou não sangramento

após o tratamento.

Inicial Final

Interleucina 1β Bolsas Média DP Média DP P

3-5mm 56,44 55,11 0,8867

Sítios

sangrantes 6-10mm 80,75 83,61 0,7732

3-5mm 62,17 55,96 0,5409

Sítios não

sangrantes 6-10mm 72,78 64,43 0,4609

* p< 0,05, valor estatisticamente significante

(76)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Média

3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm

Com sangramento Sem sangramento

Interleucina-1

Inicial

Final

Figura 5 – Médias iniciais e finais das concentrações de interleucina-1β

presentes nos 146 sítios com presença de sangramento e nos 94 sítios que não

apresentaram sangramento após o término do tratamento, de acordo com a

profundidade de sondagem.

Foram realizados ainda testes complementares para verificar a

existência de diferenças entre os valores dos sítios com e sem sangramento nos

momentos inicial e final, não sendo as mesmas encontradas.

A avaliação dos resultados da prostaglandina revelou um aumento

estatisticamente significativo da sua concentração nos sítios profundos (de 6 a

10mm) que continuavam a sangrar mesmo após o tratamento. Não foram

(77)

sangramento presente. Esses resultados estão expressos na tabela e na figura

6.

Tabela 6 – Médias dos valores da concentração de prostaglandina E2

encontrados em todos os sítios (sítios sangrantes e não sangrantes), nos

momentos inicial e final do tratamento, de acordo com a profundidade de

sondagem.

Inicial Final

Prostaglandina E2 Bolsas Média DP Média DP P

3-5mm 702,16 699,25 0,7623

Sítios

sangrantes 6-10mm 688,68 718,50 0,0248*

3-5mm 664,30 684,08 0,3167

Sítios não

sangrantes 6-10mm 674,96 673,98 0,9732

* p< 0,05, valor estatisticamente significante

DP = desvio padrão

Da mesma forma que para a interleucina, foram realizados testes

complementares para verificação de diferenças nos valores iniciais e finais

encontrados para essa citocina e verificou-se que os mesmos eram

(78)

630 640 650 660 670 680 690 700

Média

3-5mm 6-10mm 3-5mm 6-10mm

Com sangramento Sem sangramento

Prostaglandina E2

Inicial Final

Figura 6 – Médias iniciais e finais das concentrações de prostaglandina E2

presentes nos sítios com profundidade de sondagem entre 3 e 5mm e entre 6 e

10mm, avaliadas nos sítios que apresentaram e nos que não apresentaram

(79)
(80)

Pela análise dos resultados observou-se uma melhora significativa da

profundidade de sondagem, nos sítios que não apresentaram sangramento após o

término do tratamento, independente da profundidade de sondagem; e nas bolsas

profundas dos sítios que continuaram a sangrar. Houve aumento também em

relação à recessão gengival dos sítios com sangramento persistente no final do

experimento.

Para os índices de placa e gengival foram encontradas diferenças

significativas somente nos sítios rasos que não apresentaram sangramento no final

do tratamento. Embora o índice de placa não tenha demonstrado diferenças nos

outros grupos, foram observadas reduções nos mesmos.

Esses resultados estão em consistência com os encontrados por

KALDAHL (1996)21, LIM & DAVIES (1996)26, O’BEIRNE (1996)32 e CATÃO (1999)5, os quais demonstraram que o controle de placa supragengival altera, de forma

significativa, os parâmetros clínicos de diagnóstico da periodontite.

A realização do controle de placa promove uma diminuição na

inflamação marginal. Essa redução pode causar a diminuição do edema gengival,

tornando o tecido mais firme, mais saudável, com menor volume e,

conseqüentemente, promovendo uma redução nas profundidades de sondagem

(81)

foi evidenciada neste trabalho pela diminuição da profundidade de sondagem e

aumento da recessão gengival.

Embora os resultados do índice gengival tenham demonstrado um

aumento significativo nas bolsas rasas sem sangramento e nas bolsas profundas

com sangramento, o número de sítios encontrados foi muito pequeno para que

este tenha relevância clínica. O sangramento marginal observado pode ser um

reflexo da atividade inflamatória que está ocorrendo no interior da bolsa.

Para MACNABB et al. (1992)30, como as bolsas periodontais de 4 a 5mm de profundidade de sondagem representam uma transição entre a gengivite

crônica e a periodontite marginal, o controle da placa supragengival pode suprimir

significativamente o futuro colapso periodontal. Entretanto, a influência do

ecossistema supragengival na continuidade da doença ainda não foi

compreendida.

O exame microbiológico utilizado para avaliar a microbiota subgengival,

neste estudo, foi o exame de reação de polimerase em cadeia (PCR), o qual

indicou uma diminuição significativa na presença de P. gingivalis nas bolsas de 6 a

10mm, nos sítios que apresentavam sangramento, e em todas as bolsas dos sítios

não sangrantes. O B. forsythus apresentou redução significante nas bolsas de 3 a

5mm, nos sítios sangrantes e, nas bolsas de 6 a 10mm, nos sítios não sangrantes.

A P. nigrescens teve uma redução significativa em todos os sítios com

sangramento, independentemente da profundidade de sondagem, mas sua

Imagem

Referências