An ális e h ie rarqu iz ad a d o s f at o re s d e ris co p ara
pneumonia em crianças*
Hie rarchical appro ach to de te rm ining risk facto rs fo r pne um o nia in childre n
LUIZ FERNANDO C. NASCIMENTO, RICARDO MARCITELLI, FRANCINE S. AGOSTINHO, CRISTIANE S GIMENES
Intro dução: As doen ças respirat órias, em especial as pneumonias, têm importante papel para a morbidade e mortalidade em crianças, tanto no mundo como no Brasil.
Objetivo: Identificar fatores de risco para internação de crianças por pneumonia utilizando- se de uma abordagem logística hierarquizada.
Métodos: Trata- se de um estudo caso- controle de base hospitalar, realizado entre maio e dezembro de 2001, no Hospital Universitário de Taubaté, SP. Os casos foram as crianças internadas com diagnóstico de pneumonia e os controles foram crianças internadas com outras doenças que não as do aparelho respiratório e as atendidas no a m b u la t ó rio d e p e d ia t ria . Ut iliz o u - se d a a n á lise hierarquizada sendo que as variáveis foram agrupadas em 4 níveis; o primeiro continha variáveis sócio- econômicas; o segundo nível continha as variáveis reprodutivas maternas e gest acion ais; o t erceiro n ível con t in ha as variáveis ambientais; o último nível era o das variáveis nutricionais. Utilizou- se da regressão logística hierarquizada e após a a n á lise u n iva ria d a , a s va riá veis co m p < 0 ,2 0 fo ra m introduzidas no modelo, em cada nível, e permaneciam as que mantinham p<0,10. Utilizou- se do programa SPSS v.10 para a compilação e análise.
Resultados: O modelo logístico final hierarquizado continha as variáveis escolaridade paterna, idade materna, número de pessoas na casa, peso ao nascer e escore nutricional z.
Conclusões: Intervenção nas variáveis apontadas neste est u d o p o d em d im in u ir a ch an ce d e in t ern ação p o r pneumonia.
J Bras Pneumol 2004; 30(5) 445-51
Backg ro u n d: Acu t e resp ira t o ry in fect io n , esp ecia lly pneumonia, plays an important role in childhood morbidity and mortality, as much in Brazil as in the world.
Obje ct ive : To id en t ify, u sin g a h iera rch ica l lo g ist ic regression model, the risk factors for hospitalization in children with pneumonia.
Me t ho d: A h o sp it a l- b a sed ca se- co n t ro l st u d y wa s performed at the University Hospital in Taubaté, SP between May and December of 2001. The cases studied were children diagn osed an d hospit alized wit h pn eu mon ia, an d t he controls were children hospitalized for causes other than respiratory infection. A hierarchical logistic regression model was applied. The model groups variables into 4 levels: so cio e co n o m ic; re p ro d u ct ive a n d g e st a t io n a l; en viro n m en t al; an d n u t rit io n al. Aft er t h e u n ivariat e
analysis, variables with p values < 0.20 were introduced
into each level of the model, and those variables that
maintained p values < 0.10 remained in the final model.
Data compilation and analysis were performed using SPSS v.10 software.
Re s u lt s : Th e fin a l h ie ra rch ica l lo g ist ic re g re ssio n m odel iden t ified t he variables: level of edu cat ion of t he fat her, age of t he m ot her, n u m ber of persons livin g in t h e h o u se, b irt h weig h t , weig h t rela t ive t o a g e, a n d Z- sco re a s risk fa ct o rs fo r h o sp it a liza t io n wit h pn eu m on ia.
Conclusions: Interventions for the variables evaluated in this study can decrease the odds for hospitalization due to pneumonia.
Descritores: Pneumonia. Regressão logística. Estudo caso-con t role. Abordagem hierarqu izada. Fat ores de risco. Morbidade hospitalar.
Key words: Pn eu m on ia. Logist ic Models. Case- Con t rol St u d ies. Risk Fa ct o rs. Mo rb id it y. Ho sp it a liza t io n .
* Trabalho realizado n o Depart amen t o de Medicin a da Un iversidade de Tau bat é, SP
En d ereço p a ra co rresp o n d ên cia : Lu iz Fern a n d o C. Na scim en t o . Aven id a Tira d en t es, 5 0 0 - CEP 1 2 0 8 0 - 1 3 0 – Ta u b a t é, SP. Tel: 5 5 - 1 2 - 2 2 5 4 2 71 E- m a il : lfcn a scim en t o @ u o l.co m .b r
INTRODUÇÃO:
Infecções respiratórias agudas, principalmente as pneumonias, representam uma parcela importante na ca u sa d e m o rt es em cria n ça s n o s p a íses em desenvolvimento. Estima-se que ocorram cerca de 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos, sendo
que 70% destes são causados por pneumonia(1).
No Brasil, dados de 2000, most ram qu e 10,2% de 15000 óbit os em crian ças com at é 10 an os de
idade, ocorreram por doen ças respirat órias (2).
As doenças respiratórias também geram despesa para o Sistema Único de Saúde, haja vista que no ano de 2000, no Estado de São Paulo, a despesa com internações por doenças respiratórias ficou perto de
R$ 45 milhões (aproximadamente US$ 18 milhões)(3) .
Den t re os fat ores de risco para in t ern ação por pn eu mon ia, dest acam- se o compromet imen t o do
estado nutricional (4), falta de aleitamento materno
(5),baixo n ível edu cacion al dos pais, baixo peso ao
nascer, baixa idade materna, pouco ganho de peso n a gest ação, presen ça de fu man t es n o ambien t e,
paridade e aglomerados de pessoas n a casa (6 - 8).
Assim, como são mu it os os fat ores de risco envolvidos, a decisão de se incluírem variáveis de risco não deve se basear exclusivamente na significância estatística, mas ser determinada através de uma estrutura conceitual hierarquizada envolvendo vários
níveis e que mantenham uma inter-relação( 9).
Numa abordagem hierarquizada, determinantes d ist a is m o st ra m su a a çã o d iret a n a va riá vel dependente, mas também mostram seus efeitos em fatores que compõe os níveis subseqüentes. Por o u t ro la d o , fa t o res d e u m n ível a b a ixo , sã o controlados por fatores de níveis acima e controlam, por sua vez, fatores de níveis inferiores, mas também
agem diretamente na variável dependente.(10)
Como não são conhecidos estudos sobre fatores de risco para pneumonia ou para internação por pneumonias realizados no Estado de São Paulo, este artigo tem como objetivo estimar, através de uma abordagem hierarquizada, estes fatores de risco para internação por pneumonia em hospital universitário.
MÉTODO
Foi elaborado um estudo epidemiológico, do tipo caso- controle, de base hospitalar. Os casos foram as crianças internadas, por pneumonia, no Serviço de Pediatria do Hospital Universitário de Taubaté, SP.
Os con t roles foram crian ças in t ern adas por ou t ras doen ças, qu e n ão aqu elas do aparelho
respirat ório, n est e mesmo Serviço, n est e mesmo p e r í o d o e t a m b é m c r ia n ç a s a t e n d id a s n o am b u lat ó rio d e p ed iat ria d est e Ho sp it al, p ara acompanhamento de puericultura ou em outro, que n ão ambu lat ório de pn eu mologia.
O período de est u do foi compreen dido en t re maio e dezembro de 2001.
Os ca so s fo ra m d e fin id o s co m o cria n ça s internadas com diagnóstico de pneumonia sugerida p ela h ist ó ria clín ica , co m t o sse e feb re, d o r t orácica, est ert ores à au scu lt a pu lmon ar e cu jo exa m e ra d io ló g ico co n firm a sse est a su sp eit a diagnóstica. O exame radiológico foi realizado por especialist a em radiologia pediát rica.
O tamanho da amostra foi calculado segundo 1,5 controles para cada caso, baseando- se num erro alfa de 5%, num erro beta de 20%, suficiente para detectar uma OR = 1,7 e estimando uma exposição de 25% entre os controles; a amostra resultou em 95 casos e 143 controles. Optou- se por coletar um número 10% maior. Este cálculo foi realizado pela rotina Epitable Calculator do Epi- Info 6.04.
As mães foram informadas do objetivo da pesquisa, que não envolvia risco para a criança em tratamento, e responderam, após consentimento, a perguntas de um questionário estruturado. Este projeto foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Universitário.
As variáveis independentes foram categorizadas em n íveis.
O primeiro nível (nível 1) foi constituído pelas variáveis sócio-demográficas: renda familiar, dividida em até 2 salários mínimos (SM), de 2,1 a 4 SM e de 4,1 SM e mais; escolaridades materna e paterna, dividida em até 4 anos de escolaridade, de 5 a 8 anos de escolaridade e de 9 anos e mais de escolaridade.
O segu n do n ível (n ível 2) foi con st it u ído pelas variáveis reprodu t ivas mat ern as e gest acion ais: idade mat ern a, dividida em at é 19 an os, de 20 a 34 anos e de 35 anos e mais; intervalo interpartal, at é 24 meses e mais de 24 meses en t re est e filho e o an t erior; gan ho de peso n a gest ação, at é 10 kg e m a is d e 1 0 k g ; o r d e m d e n a s c im e n t o , con siderado como primeiro filho, segu n do filho e t erceiro filho ou demais.
considerado baixo peso se a criança nasceu com peso inferior a 2500 g e peso normal as demais crianças.
As va riá veis n u t ricio n a is p ro xim a is fo ra m aleit amen t o mat ern o e escore z para peso- idade, por ocasião da in t ern ação, se a crian ça est ivesse internada ou por ocasião da entrevista, se a criança estivesse sendo acompanhada no ambulatório; esta variável foi categorizada em escore menor que zero e igu al ou maior qu e zero.
Inicialmente, foi realizada uma análise univariada entre as variáveis independentes segundo a situação caso ou controle. Foram estimados os valores das OR, construídos intervalos de confiança de 95% e determinados os valores de p.
Em seguida, foram introduzidas de uma só vez, as variáveis do nível 1, que na análise univariada apresentassem p<0,20; permaneceram no nível 1, neste momento da análise hierarquizada, as variáveis que mantivessem um p- valor menor que 0,10.
Mantidas as variáveis do nível 1, o próximo passo foi o estudo das variáveis do nível 2, que na análise univariada apresentassem um p- valor menor que 0 ,2 0 . Est a s f o ra m in t ro d u z id a s n o m o d e lo simultaneamente, independente de mudanças no valor da significância estatística das variáveis do nível 1 que já estivessem no modelo. Neste momento, permaneceram no modelo, as variáveis do nível 2 que mantivessem um p-valor menor que 0,10. Assim,
TABELA 1
Distribuição dos casos e controles seg undo as variáveis sócio- econômicas, com os respectivos odds ratio (OR), intervalo de confiança de 9 5 % (IC 9 5 %) e nível de sig nificância p.
Nível 1 Casos Controles OR IC 95% p
Ren da Familiar (p=0,39)#
At é 2 SM 39 57 1,00
De 2,1 a 4 SM 35 55 0,93 0,50- 1,75 0,92
Mais de 4 SM 10 22 0,66 0,26- 1,68 0,39
Escolaridade Mat ern a (p=0,03)#
At é 4 an os 31 33 2,16 1,02- 4,60 0,04
5 a 8 an os 51 65 1,81 0,94- 3,49 0,08
9 an os e mais 23 53 1,00
Escolaridade Pat ern a (p=0,01)#
At é 4 an os 28 37 2,81 1,22- 6,52 0,012
5 a 8 an os 49 59 3,08 1,45- 6,62 0,002
9 an os e mais 14 52 1,00
# qu i- qu adrado de t en dên cia lin ear
TABELA 2
Distribuição dos casos e controles seg undo as variáveis reprodutivas maternas e g estacionais, com os respectivos odds ratio (OR), intervalo de confiança de 9 5 % (IC 9 5 %) e nível de sig nificância p.
Nível 2 Casos Controles OR IC 95% p
Idade Mat ern a (p=0,002)#
At é 19 an os 16 11 2,00 0,82- 4,94 0,14
20- 34 an os 74 102 1,00
35 an os e mais 17 41 0,47 0,23- 0,97 0,04
In t ervalo In t erpart al §
At é 24 meses 20 27 1,18 0,56- 2,52 0,76
Mais de 24 meses 50 57
Gan ho de Peso n a gest ação
At é 10 kg 63 54
11 kg e mais 81 35 0,50 0,28- 0,90 0,02
Ordem de Nascimen t o(p=0,002)#
Primeiro filho 33 70 1,00
Segu n do filho 34 53 1,36 0,72- 2,58 0,39
Terceiro filho ou mais 37 31 2,53 1,28- 5,01 0,006
estas variáveis do nível 2 estavam sendo ajustadas pelas variáveis que se mantinham no nível 1.
Ma n t id a s a s va riá ve is d o s n íve is 1 e 2 , in t rodu ziram- se as variáveis do n ível 3, qu e como n as sit u ações an t eriores, t in ham apresen t ado n a a n á lise u n iva ria d a p - va lo r m en o r q u e 0 ,2 0 e in d e p e n d e n t e d e p o s s í ve is m u d a n ç a s n a sign ificân cia est at íst ica das variáveis dos n íveis 1 e 2, foram man t idas as variáveis do n ível 3 qu e man t ivessem u m p- valor men or qu e 0,10.
Fin a lm en t e, a s va riá veis n u t ricio n a is, q u e compu n ham o n ível 4, foram in t rodu zidas como foram as ou t ras an t eriores e perman eceram agora n o modelo fin al, as variáveis qu e man t ivessem p-valor men or qu e 0,10.
Desta forma completava-se a análise hierarquizada. Ut ilizou - se da t écn ica do qu i- qu adrado de t en dên cia para o est u do das variáveis cat egóricas ordinais como renda familiar, escolaridades materna e pat ern a, idade mat ern a e ordem de n ascimen t o.
Est e procedimen t o u t ilizou - se do programa SPSS v.10 para a an álise de regressão logíst ica.
RESULTADOS
Foram incluídas neste estudo, 103 crianças com d ia g n ó st ico co n f irm a d o d e p n e u m o n ia ,q u e con st it u íram o gru po de casos e 156 crian ças qu e compu seram o gru po dos con t roles.
Foram 139 crian ças do sexo mascu lin o, 86 do gru po con t role e 53 do gru po caso,e 120 do sexo femin in o, sen do 70 n o gru po con t role e 50 n o gru po caso; est a dist ribu ição n ão apresen t ava diferen ças (p = 0,65).
Os valores das variáveis sócio- demográficas encontrados na análise univariada estão na Tabela 1 . P o d e - s e o b s e r va r a im p o r t â n c ia d a s escolaridades mat ern a e pat ern a qu an do as mães e p a is co m m en o r esco la rid a d e, a t é 4 a n o s, apresentavam uma chance entre 2 e quase 3 vezes maiores de terem o filho internado por pneumonia.
TABELA 3
Distribuição dos casos e controles seg undo as variáveis ambientais, com os respectivos odds ratio (OR), intervalo de confiança de 9 5 % (IC 9 5 %) e nível de sig nificância p.
Nível 3 Casos Controles OR IC 95% p
Nú mero de pessoas n o qu art o
1 pessoa 46 78 1,30 0,76- 2,22 0,37
2 ou mais 59 77
Nú mero de pessoas n a casa
4 pessoas 42 92 2,22 1,29- 3,83 0,003
5 ou mais 63 62
Fu man t es n a casa
Sim 42 40 1,88 1,06- 3,34 0,03
Nã o 63 113
Fu man t es n o qu art o
Sim 42 39 1,93 1,09- 3,43 0,02
Nã o 63 113
TABELA 4
Distribuição dos casos e controles seg undo as variáveis nutricionais distal e proximal, com os respectivos odds ratio (OR), intervalo de confiança de 9 5 % (IC 9 5 %) e nível de sig nificância p.
Nível 4 Casos Controles OR IC 95% p
Baixo Peso ao Nascer 21 14 2,63 1,21- 5,88 0,012
Peso Normal 78 138
Aleit amen t o Mat ern o
Sim 88 136 0,76 0,36- 1,63 0,56
Nã o 17 20
Escore z peso/ idade < 0 71 80 2,17 1,23- 3,85 0,005
A Tabela 2 most ra as variáveis reprodu t ivas m a t e rn a s e g e st a cio n a is. Da m e sm a fo rm a , d est a ca m - se p ela sig n ificâ n cia est a t íst ica , a s variáveis idade mat ern a e ordem de n ascimen t o da criança em estudo, sendo que mães mais jovens t êm o dobro de chan ce de t er u m filho in t ern ado por pneumonia quando comparado com mães com idade en t re 20 e 34 an os, e qu e, qu an t o maior a ordem de n ascimen t o, maior a chan ce de ocorrer u ma in t ern ação por pn eu mon ia.
As variáveis do n ível 3, variáveis ambien t ais, são most radas n a Tabela 3. O n ú mero maior de pessoas n a casa, o n ú mero de fu man t es n a casa ou n o qu art o da crian ça, qu ase qu e dobravam a chan ce de in t ern ação.
As variáveis nutricionais mostram a importância para o baixo peso ao nascer, que foi fator de risco, quase triplicando a chance de internação, bem como para o escore nutricional peso/idade, que quando menor, aumentava a chance de internação. O aleitamento materno, foi fator protetor para a internação, porém sem significância estatística (Tabela 4).
A Tabela 5 apresenta o modelo final da análise. Pode ser vist o qu e a escolaridade pat ern a age diret amen t e como fat or de risco para in t ern ação por pneumonia e também atua nas demais variáveis para o risco de internação por pneumonia. Mostra também a importância de fatores nutricionais como peso ao n ascer e escore z qu e são mediadas por fat ores de n íveis acima, sen do qu e o baixo peso ao n ascer at u a diret am en t e n o risco m as age
in diret amen t e at ravés de su a in flu ên cia n o est ado nutricional. Esta última variável é controlada pelas demais.
DISCUSSÃO
Trat a- se do primeiro est u do sobre fat ores de risco para in t ern ação por pn eu m on ia de base hospit alar en volven do crian ças at en didas n u m Hospital Universitário, no Estado de São Paulo que atende exclusivamente usuários do Sistema Único de Saú de.
O t ipo de est u do, caso- con t role, é su jeit o a vício de seleção, principalmente, e também a vício de memória (recall bias). Qu an t o à seleção, est e viés deve t er sido min imizado pois t an t o casos co m o co n t ro les fo ram recru t ad o s n o h o sp it al universitário que atende clientela do Sistema Único
de Saúde; quanto ao recall bias, como as questões
versavam sobre in formações da crian ça, qu e as m ã es co n h ecia m , e so b re d a d o s rep ro d u t ivo s m a t ern o s, g est a cio n a is e a m b ien t a is, a q u ele, segu ramen te, foi con torn ado.
Pelo fat o de in exist irem, n o Est ado de São Pau lo, est u dos en volven do fat ores de risco para in t ern ação por pn eu mon ias em crian ças, est es a ch a d o s p o d e m f o rn e ce r in f o rm a çõ e s p a ra possíveis in t erven ções com o objet ivo de dimin u ir o n ú m ero d e in t ern a çõ es p o r est a ca u sa em crian ças. É import an t e salien t ar qu e, n o an o de 2000, hou ve cerca de 130000 in t ern ações por doen ças do aparelho respirat ório e esse n ú mero
TABELA 5
Modelo final da análise hierarquizada dos fatores de risco para internação por pneumonia em crianças com os respectivos odds ratio (OR), intervalo de confiança de 9 5 % (IC 9 5 %) e nível de sig nificância p.
OR IC 95% p
Escolaridade Pat ern a
At é 4 an os 2,81 1,22 – 6,02 0,01
5 a 8 an os 3,08 1,45 – 6,62
9 an os e mais 1,00
Idade Mat ern a a
At é 19 an os 2,00 0,82 – 4,94 0,02
20 a 34 an os 1,00
35 an os e mais 0,47 0,23 – 0,97
Pessoas n a casa, 4 ou men os b 0,45 0,26 - 0,79 0,005
Baixo Peso ao Nascer c 2,03 0,92 - 4,54 0,08
Escore z Peso/ Idade d”0 d 1,98 1,05 - 3,72 0,03
Fu n ção Desvio Modelo Vazio = 121,25, Fu n ção Desvio Modelo Sat u rado = 95,92 χ2 = 25,3 ( p < 0,001)
represen t ou aproximadamen t e 32% do t ot al das
in t ern ações pelo Sist ema Ún ico de Saú de.(3)
A a n á lise h iera rq u iza d a m o st ro u q u e, d a s va riá veis só cio - eco n ô m ica s e d em o g rá fica s, a escolaridade pat ern a foi mais import an t e qu e a e sco la rid a d e m a t e rn a ; d a d o se m e lh a n t e fo i en co n t ra d o p o r Vict o ra e a l (6 ). A ch a n ce d e
internação por pneumonia era três vezes maior em pais com at é 8 an os de escolaridade. Para est e a c h a d o n ã o e n c o n t r a m o s u m a e x p lic a ç ã o satisfatória na literatura.
A e s c o la r id a d e m a t e r n a , n o m o d e lo multivariado, foi ajustada pelas outras variáveis do nível, perdendo sua significância estatística. O nível educacional dos pais mostrou importância quando comparados dois grupos de crianças internadas por pn eu mon ia em dois hospit ais de Salvador, BA,
segu n do a gravidade e o t empo de in t ern ação.(11)
A r e n d a f a m ilia r n ã o s e m o s t r o u c o m significância estatística tanto na análise univariada c o m o n a m u lt iva r ia d a . P o s s ive lm e n t e , categorizando de forma diferente, pudesse ser vista u m a c a u sa lid a d e e n t re re n d a e c h a n c e d e internação por pneumonia ou, talvez, a informação fornecida pela mãe pudesse não refletir a realidade. A idade materna mais jovem apresentou chance duas vezes maior de internação por pneumonia que idades entre 20 e 34 anos, e 4 vezes maior quando comparada com mães mais velhas. Falta de experiência nos cuidados com a criança e também dificuldade em identificar uma situação mais grave, poderiam ser explicações para este fato. No entanto, a literatura
não firmou conceito sobre esta situação(6,16,17)
Ao con t rário dos est u dos realizados n o Su l do Brasil (6,17), o in t ervalo in t erpart al n ão apresen t ou
significância estatística e, a ordem de nascimento, que na análise univariada era significante, quando aju st ada pelas variáveis do mesmo n ível e pelas n o n ível acima, perdeu su a sign ificân cia.
A análise hierarquizada também mostrou o papel do número de pessoas que coabitam a mesma casa. Est a sit u ação já havia sido apon t ada como fat or
de risco para pn eu mon ias(9); est a variável pode
atuar como fator de risco pela maior possibilidade de t ran smissão de pat ógen os at ravés de got ícu las respiratórias (12).
Não foram en con t radas associações en t re a presença de fumantes tanto na casa como no quarto da crian ça, após aju st e. Est e fat o con t radiz o
descrito em alguns artigos(9,13- 15) que talvez não
levassem em consideração alguns possíveis fatores de confusão, mas coincide com os achados por
Victora et al (6). É possível que o efeito do fumante
passivo esteja mais associado a outras doenças do trato respiratório como bronquite e bronquiolite, situações que não foram consideradas neste estudo. O baixo peso ao n ascer foi iden t ificado como fat or de risco para in t ern ação por pn eu mon ia e, após aju st e por ou t ras variáveis, man t eve- se com sign ificân cia. Est e achado corrobora os achados
em ou t ros est u dos(4,6,17). A chan ce de in t ern ação
por pneumonia é o dobro em crianças que nasceram com baixo peso. A explicação para este fato repousa numa resposta imune diminuída e função pulmonar comprometida por causa do reduzido diâmetro das vias aéreas maiores, e mais fácil obstrução das vias aéreas periféricas.
Ne st e n íve l, o a le it a m e n t o m a t e rn o n ã o apresentou significância estatística ao contrário de ou t ros est u dos (4- 6,17) realizados n o Brasil.
Fin almen t e, o escore z para peso/ idade foi também fator de risco importante; as crianças com escore men or qu e 0, apresen t avam o dobro da chance de internação que crianças com escore igual ou maior que 0, mesmo após ajuste por todas as ou t ras variáveis. Est es achados coin cidem com
outros descritos na literatura (4, 6) . A explicação seria
q u e crian ças m al n u t rid as ap resen t ariam u m a respost a imu n e deficit ária, com in fecções mais
severas que crianças bem nutridas (18). Mesmo que
alguma perda de peso possa ocorrer em decorrência da pneumonia, ela não seria tão rapidamente notável como na doença diarréica, por exemplo.
Assim, medidas tomadas na prevenção do baixo peso e no cuidado do estado nutricional, que são intervenções no pré- natal e no acompanhamento de puericultura, podem reduzir, num pequeno intervalo de tempo, o risco de internação por pneumonias. Estas medidas, apesar de conhecidas, não têm sido implementadas no âmbito da saúde pública.
In t erven ções para o au men t o da escolaridade e au men t o da idade mat ern a qu an do do part o, com a prevenção da gravidez na adolescência, são medidas qu e deman dam gran de t empo para qu e seu s resu lt ados sejam percebidos.
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