Viagem com crianças: segurança "além da cadeirinha".

Texto

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www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Traveling

with

children:

beyond

car

seat

safety

,

夽夽

Janaina

Borges

Polli

e

Ismael

Polli

UniversidadedeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre(UFCSPA),PortoAlegre,RS,Brasil

Recebidoem8demarçode2015;aceitoem6demaiode2015

KEYWORDS

Travel; Safety; Protective equipment;

Preventivemedicine

Abstract

Objective: Tospreadknowledgeandinstigatethehealthprofessionaltogiveadviceonchildcare duringtravelsandonchildtransportsafety.

Sourcesofdata: Literature review through the LILACS and MEDLINE® databases, using the

terms: travel, safety, protective equipment,child, preventivemedicine, retrievingarticles publishedinthelast21years.

Summaryofthefindings: Theauthorsanalyzed93articles,ofwhich66mettheinclusion cri-teria after summaries were read. For drafting this article, thefollowing sub-themes were proposed:gettingreadytotravelwithchildren;knowingsomeofthetransferrisks(air,landand watertransportation)andexploringthedestinationwithchildren(sunexposure, accommoda-tions,altitude,food,traveler’sdiarrhea,insectbites)andreturnfromthetripwithchildren.

Conclusions: Overtheyears,therehasbeenanincreaseinthenumberofchildrenwhotravel aroundtheworld.However,thispopulationisstillsubjecttohealthproblemswhiletravelingand maybeevenmoresusceptiblethantheadultagegroup.Theseproblemsarisefromavarietyof factors,includingexposuretoinfectiousorganisms,theuseofcertaintypesoftransportation, andparticipationinsomeactivities,suchashikingathighaltitudes,amongothers.However, whentravelingwithchildren,theseriskfactorscanbeoverlooked;atripthatisconsideredsafe foranadultmightnotbeagoodchoiceforthisagegroup.Thepediatricconsultationshould beagoodopportunitytooptimizepreventiveguidelinesatthepre-tripplanning.

©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE

Viagem; Seguranc¸a; Equipamentos deprotec¸ão; Medicinapreventiva

Viagemcomcrianc¸as:seguranc¸a‘‘alémdacadeirinha’’

Resumo

Objetivo: Proporcionar conhecimento e instigar o profissional de saúde a fornecer uma orientac¸ãoaprimoradaquantoaoscuidadoscomcrianc¸asemviagens,alémdeorientaroseu transporteseguro.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.05.002

Comocitaresteartigo:PolliJB,PolliI.Travelingwithchildren:beyondcarseatsafety.JPediatr(RioJ).2015;91:515---22. 夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadedeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre(UFCSPA),PortoAlegre,RS,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:janainaborges09@hotmail.com(J.B.Polli).

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Fontesdosdados: RevisãobibliográficanasbasesdedadosLilacseMedline® deartigoscom

os termos viagem, seguranc¸a, equipamentos deprotec¸ão,crianc¸a emedicina preventivae publicadosnosúltimos21anos.

Síntesedosdados: Foramanalisados93artigose66atenderamaoscritériosdeinclusãoapósa leituradosresumos.Paraaconstruc¸ãodoartigopropôs-seadefinic¸ãodossubtemas:preparara viagemcomascrianc¸as,conheceralgunsriscosdotranslado(transporteaéreo,transporte ter-restreeaquático),explorarodestinocomascrianc¸as(exposic¸ãosolar,hospedagem,altitude, alimentac¸ão,diarreiadoviajante,picadadeinsetos)eretornodeviagemcomcrianc¸as.

Conclusões: Ao longodos anoshouveum aumento donúmero de crianc¸as queviajam pelo mundo.Entretanto,essapopulac¸ãonãoestáisentadeapresentarproblemasdesaúdedurante aviagemepodeseratémaissuscetíveldoqueafaixaetáriaadulta.Essessurgemapartirdeuma variedadedefatores,incluindoaexposic¸ãoaorganismosinfecciosos,ousodecertostiposde transporteeaparticipac¸ãoemalgumasatividades,comocaminhadasparaaltasaltitudes,entre outros.Porém,quandoseviajacomcrianc¸asessesfatoresderiscopodemsernegligenciadose umaviagemconsideradaseguraparaumadultopodenãoserumaboaopc¸ãoparaosinfantes.A consultapediátricadeveserumaboaoportunidadeparaaprimorarasorientac¸õespreventivas noplanejamentopré-viagem.

©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

Aolongodosúltimosanoshouveumaumentodonúmerode crianc¸asqueviajamouvivemforadeseuspaísesdeorigem. Em 2010, estima-seque 2,2 milhões decrianc¸as e jovens residentes nos Estados Unidos, menores de 18 anos, via-jaram internacionalmente.1 Todavia, umaviagempodese

tornardesagradáveltantoparaessesquantoparaosadultos queosacompanham,peloriscodeviremaapresentar pro-blemasdesaúde.Essessurgem apartirdeumavariedade defatores,incluindoaexposic¸ãoaorganismosinfecciosos, ousodecertostiposdetransporteeaparticipac¸ãoem ati-vidadescomomergulhoecaminhadasparaaltasaltitudes, entreoutros.2 Porém quando se viaja com crianc¸as esses

fatoresderiscomuitasvezessãonegligenciadoseuma via-gemconsideradaseguraparaumadultopodenãoserpara osinfantes.

Amaioriadosproblemasdesaúderelacionadoscom via-genspodeserprevenidacomumacombinac¸ãoatentadeum bomplanejamentopré-viagem,queincluirevisãodoestado desaúde,aprenderalidarcomcontratemposquepossam ocorrernotrajetoesaberquaisasprecauc¸õesdeseguranc¸a se deve tomar para cada tipo de roteiro.2 Uma consulta

médicapodesetransformaremumaoportunidadeparaque os pais coloquem em dia o cartão de vacinas, melhorem o manejo com ascrianc¸as e tirem suas dúvidas quanto a angústiasereceiosantesdapartidaaodestinoescolhido.1

Essaconsultatambémdeveincluirconselhossobrecuidados comportamentais e exposic¸ões ambientais. A atualizac¸ão sobreaprevalênciaeincidênciadeinfecc¸õesendêmicasem áreas de turismodeve ser constante para preveni-las em nossomeio.3Ascondic¸õesmédicassubjacentes(por

exem-plo,comprometimentoimunológicodevidoatransplante), osmedicamentosemusoeohistóricodealergiasaos agen-tesantimicrobianosoudecomponentesvacinais(comoovos, gelatina)devemserabordadosduranteaconsulta.3

Pensar que pacientes pediátricos podem não aguentar roteirosextensose rotinasextenuanteséumbomcomec¸o para evitar percalc¸os. Durac¸ão da viagem, condic¸ões cli-máticasdolocaldedestino,atividadesplanejadasdurante

a viagem e local de hospedagem (por exemplo, um hotel moderno, casa rural ou camping) são pontos a se conhecer em uma consulta pediátrica, para melhoria das recomendac¸ões.4 O médico deve enfatizar o motivo pelo

qualabordaessesquesitos,paranãoparecer uma curiosi-dadesemfinalidade.

Este artigo de revisão tem o intuito de fornecer informac¸ões relevantes sobre o tema aos profissionais de saúde quecuidam decrianc¸as, principalmente aos pedia-tras,paraquepossamemsuasconsultasdedicarumtempo ao aconselhamento de seu paciente viajante. O objetivo principal éinstigar abusca demaiores informac¸õessobre otemaparaseaprimoraraorientac¸ãodadaaoscuidadores, estimarriscoseprevenirdanosnasviagens.

Metodologia

Foramrevisadosperiódicosreferentesaosúltimos 21anos (1994 a2015),nasbases dedadosLilacseMedline®,com

ostermos viagem,seguranc¸a, equipamentos deprotec¸ão, crianc¸aemedicinapreventiva.Aanálisefoifeitaporesse períododevidoàescassezdepublicac¸õescientíficassobre o tema. Documentos legais e diretrizes foram incluídas, pelaimportânciadoconhecimentodetaisconsensoseleis. Para a elaborac¸ão doartigo, foramdefinidos ossubtemas preparando aviagemcom ascrianc¸as,conhecendo alguns riscos do translado, transporte aéreo, terrestre e aquá-tico,explorandoodestinocomascrianc¸as(exposic¸ãosolar, hospedagem, altitude, alimentac¸ão, diarreia do viajante, picadadeinsetos)eretornodeviagemcomcrianc¸as.

Preparandoaviagemcomascrianc¸as

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seguranc¸a as crianc¸as dentro do veículo e como escolher recursosdeentretenimentosehouveralgumgraude ansie-dadedosinfantes.Queomédicoassistentesaibainformar adequadamente,fazerumaconsultapreventivacompleta, valorizar os questionamentos dos cuidadores, conhecer a situac¸ãoepidemiológicadodestinodaviagememanter atu-alizadoo calendáriodevacinadeseuspacientesdeveser tãoimportante quantoo exame físico feitonas consultas rotineiramente.

Dispositivosderetenc¸ão

Uma das primeiras preocupac¸ões com a seguranc¸a das crianc¸as nas viagens é o uso da cadeirinha. Há inúmeros trabalhos que demonstram a orientac¸ão douso adequado desses dispositivos e sua eficácia.5,6 Em automóveis, a

Resoluc¸ão 277 de 2008 do Conselho Nacional de Trânsito (Contran)7 preconizou em nosso país que crianc¸as com

até um ano devem usar ‘‘bebê conforto’’no banco de trás e virado para trás. Entre um ano e quatro anos, devemusara‘‘cadeirinha’’viradaparafrente.Entrequatro e sete anos e meio devem usar o assento de elevac¸ão e entresete anos e meioe dez anos sãoobrigadas aandar no banco de trás, com o cinto de seguranc¸a do próprio veículo.Depoisdedez anos,estãoautorizadas aandarna frentecomocinto.Todavia,nessaresoluc¸ão,seconsidera aidadecomoreferênciaparatrocadedispositivo,emvez daestatura,amedidaidealparaseindicardeterminado dis-positivoretentor.Nenhumacrianc¸adeveriausarocintode seguranc¸aantesdeatingiraalturade1,45m,quandoafaixa transversaldocintodeseguranc¸acruzaoombrodo passa-geiro,enãoseposicionanodorsonemsobaaxila.Eessa estaturacorrespondeopercentil3aos13anoseopercentil 97aosnoveanos.Conclui-sequeoassentodeelevac¸ão,o chamadobooster,deveserusadoatéos13anos.8

A AcademiaAmericanadePediatriapublicou em 20119

novasrecomendac¸õese evidênciascientíficas deapoioao melhorusodosdispositivosdeseguranc¸a,nasquaisorienta quetodososlactentesepré-escolaresdevemser transpor-tadosemumassentovoltadoparatrásatéquetenhamdois anosouatéqueatinjamomaiorpesoouamaioraltura per-mitido pelo fabricante. Também enfatiza que ascrianc¸as cujopeso oualturaesteja acimadolimite paraoassento voltado para frente devem usar um assento de elevac¸ão (boosterseat)atéqueocintodeseguranc¸adoautomóvelse encaixedeformaapropriada,queéquandosetem145cm deestatura,aqualseatingeentreoitoe12anos.10

Com o objetivo de garantir uma fixac¸ão mais rápida e segura da cadeirinha, houve a publicac¸ão da resoluc¸ão 518/2015, de 29 de janeiro de 2015,11 a qual revoga as

resoluc¸õesanteriores12,13 eestabelecequeoscarros

deve-rãoter sistema de fixac¸ão para cadeirinhastipo Isofix ou Latch(LowerAnchorsandTethersforChildren)nos assen-tostraseiros.Afixac¸ãopelosistemaIsofixpermiteoencaixe diretodoassentodacadeirinhanacarroceriadoveículo,o quereduzoriscodemáinstalac¸ãoemelhoraaeficiênciado retentor.Anormaprevêaindaaobrigatoriedadedocintode seguranc¸adetrêspontos,comretratoremtodasasposic¸ões deassentos.

Para instruir corretamente pacientes que viajarão em outrosmeiosdetransportequenãoocarro,éinteressante conhecer as suas respectivas legislac¸ões. Nos aviões, por

exemplo, o uso de dispositivos de contenc¸ão de crianc¸as menoresdedoisanosaindaéopcional.Porém,ao enfren-tar uma turbulência inesperada ou colisão, a aeronave podecriarumimpulso suficiente para queum adulto não possasustentarumacrianc¸a.Parareduziresserisco, ideal-menteascrianc¸as devemsercolocadasem umassentode seguranc¸acomselodecerificac¸ãodaFAA(FederalAviation Administration). Esse deve ser posicionado para a reta-guardaatéteremidadeinferioraumanoepesaremmenos de10quilos.Crianc¸ascomidadesuperioraumanoepeso entre10 a20quilos devemusarumassentodeseguranc¸a paracrianc¸as virado para a frenteouusar umdispositivo chamadoCares(sistemaderetenc¸ãoinfantilemaviac¸ão),o qualéformadoporumcintoextraealc¸asquepassamsobre osombroseseprendematrásdoassento.Ascrianc¸ascom pesomaiordoque20quilospodemserpresasnocintode seguranc¸adaaeronave.1

Em 2013 foram publicadas novas regras sobre acesso ao transporte aéreo de passageiros com necessidade de assistênciaespecial,14 segundo as quais o operador aéreo

brasileirodeveoferecersistemadecontenc¸ãoparacrianc¸a de colo ou permitir que o responsável pela crianc¸a o fornec¸a,comasespecificac¸õessupracitadas.Todavia, mui-tas empresas aéreas ainda não estão familiarizadas com essasespecificac¸ões.15 Quantoà idadequeseesperapara

viajardeavião,aAssociac¸ãoMédicaAeroespacialamericana recomendaesperarapenas1-2semanasapósonascimento para poder se garantir que a crianc¸a é saudável antes devoar. Porém, algumas companhiasaéreas não aceitam recém-nascidos.16 No caso de motocicletas, motonetas e

ciclomotores,o Códigode TrânsitoBrasileiro17 estabelece

noartigo244,incisoV,quesomentepoderãoser transpor-tadasnesses veículoscrianc¸as apartirde seteanose que tenhamcondic¸ões de cuidar da própria seguranc¸a. Nessa idade,normalmente o tamanhodacrianc¸ajá permite fir-mar os pés sobre ospedais de apoiodo veículo. No caso decrianc¸amaiordeseteanos,énecessárioqueelaesteja atrásdocondutorecomcapacetecertificadopeloInmetro eadequadoaoseutamanho.

Nasviagensdeônibus,metrôoutremurbanonãose ofe-recemdispositivos de retenc¸ão para ascrianc¸as a bordo. Aresoluc¸ãodoContrann◦ 277,de2008,7informaque‘‘as

exigênciasrelativasaosistemaderetenc¸ão,notransporte decrianc¸ascom até´seteanos e meio, nãoseaplicamaos veículosdetransportecoletivo,aosdealuguel,aosde trans-porteautônomodepassageiro(táxi),aosveículosescolares eaosdemaisveículoscompesobrutototalsuperiora3,5t.’’ Comoopc¸ãoparamelhor protec¸ãodascrianc¸asnoônibus, orientar a compra de um assento a mais para a crianc¸a eprender o bebêconforto oucadeirinha ao bancosão as melhoresopc¸õesnessasituac¸ão.

Identificac¸ão

Para a seguranc¸a das crianc¸as, mesmo acompanhadas, é interessanteorientarousodealgumtipodeidentificador, comopulseiracomnome,condic¸ãomédica,enderec¸oeum númerodetelefoneparalocalizarasinformac¸õesdecontato deemergência adicional.18 Como medida deprotec¸ão, as

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desacompanhadas ou na companhia de pessoas que não sejamseusparentesatéoterceirograu(irmãos,tioseavós) (art.83,§1◦,b,1,daLei8.069/90).19

O adolescente (maior de 12 anos) não necessita de autorizac¸ãoparaviajardentrodoterritórionacionalselevar consigodocumentodeidentidadeoriginal,certidãode nas-cimentooriginal oucópiaautenticada (art. 83c/c art.2◦

daLei8.069/90).Jáparaviagensinternacionaisé necessá-riaautorizac¸ãoparacrianc¸ase adolescentes(até17anos) queforemviajardesacompanhados,nacompanhiade ape-nasumdospaisouacompanhadosdeterceiros(art. 84,I, daLei8.069/90).

Estimularaorientac¸ãoverbal

Passageirosjovenstêmsidoreconhecidoscomoomercado que mais crescena indústria de viagens.20 Os

adolescen-tes têm cada vez mais oportunidades de viajar sozinhos oucomoutros grupos, o que ocasionasituac¸õesde maior riscoemenorsupervisão.21Maisde50%dosviajantesentre

10-19 anos relataram algum tipo de problema de saúde duranteaviagem,emumacoorteamericanade2000.22Um

aumentodocomportamentoderisco,característicodessa faixaetária,que abrange fatorescomo uma identificac¸ão cadavezmaiorcomoscolegaseconflitoscomospais, jun-tamentecom a evoluc¸ão parao pensamento abstrato, os tornamaisvulneráveisemexcursões.23

Essascaracterísticaspodemresultaremaumentodorisco detraumasematividadesdeaventura,bemcomodoenc¸as sexualmente transmissíveis, uso de drogas e álcool.24,25

Aorientac¸ãoaosadolescentesquantoaosriscos,medidase atitudesdeprevenc¸ãoquedevemsertomadasduranteuma viagemlongedospaismuitasvezespodesersuficientepara reduc¸ão.Encorajarospaisaconversaremsobreseusmedos ecuidadosjuntocomseusfilhos,nessaépocadavida,faz partedaabordagem.26

Medicamentos

Osmedicamentos de uso contínuo do paciente pediátrico podemnãoestardisponíveisemoutrospaísesouse encon-trarapenasemapresentac¸õesdiferentesdaquelaemuso. Portanto,ospaisdecrianc¸as quetomammedicac¸ão regu-larmente devem trazê-la em quantia suficiente para a durac¸ãodo roteiro.Se aviagem for deavião, os medica-mentosdevemserlevadosnabagagemdemão,paraevitar perdaou roubo. Os viajantes que necessitam de seringas paraadministraramedicac¸ãodevemlevarumareceitado médicoquedocumenteanecessidade.27Ospaisdevemser

aconselhadosalevar,alémdereceitasmédicascomnomes genéricosdos medicamentos, umkitmédicobásico,com, porexemplo, termômetro, Band-Aid® (Johnson & Johnson Consumer Companies, WI, EUA), gaze, sal de reidratac¸ão oral, protetor solar, repelente, analgésico, antipirético, pomada para assaduras e gotas salinas nasais (infantis) oudescongestionantes(oral/nasal)previamenteprescritos. Paraospacientes comalguma condic¸ão prévia, taiscomo asmaoueczema,naconsultapré-viagemdevemser forneci-dosmedicamentosdeemergência,taiscomocorticoideoral outópico.Seacrianc¸atemhistóriadereac¸õesalérgicas,e hápreocupac¸ãocomumareac¸ãoanafilática(porexemplo,

picadadeabelha, consumodemariscooualergiaa amen-doim),umaseringadeepinefrinapodeserprescrita.28Além

dekitdemedicamentos,éimportantelevarpec¸as de rou-pasleves,lanchesebebidasparamanterboahidratac¸ãoe entretenimento.

Evitaransiedade

Oentretenimentoduranteaviagemdevefazerpartedo pla-nejamentodobem-estardospequenosdurantea jornada. Umamochilacomalgunspequenosbrinquedosfavoritosou escolhidosporelesmesmos,papeldedesenho,livros,tablet elanches,especialmentedurantelongasviagens,são indica-dos,alémdeseoferecerhidratac¸ãoadequadadurantetodo percurso.27 Enfatizarquetomarbebidasquentesenquanto

ascrianc¸asestiveremnosbrac¸osdeveserevitadoajudaa preveniracidentes.2

Imunizac¸ões

Nunca se deve deixar de lembrar do esquema de vacina em qualquer consulta pediátrica. A imunizac¸ão pode ser dividida em três categorias: prevenc¸ão de rotina, neces-sáriapara aviageme recomendada combase norisco de exposic¸ãoadoenc¸asevitáveis porvacinac¸ão.29 Oesquema

deimunizac¸ãodacrianc¸atemdeseadaptaràviagem,para tratar das possíveis doenc¸as endêmicas da região a visi-tar. Por exemplo, viajantes com destino à ArábiaSaudita têm como vacinas obrigatórias febre amarela, meningite meningocócicaeoutrasvacinasgeralmenterecomendadas, comohepatiteAefebretifoide.30Epidemiasemudanc¸ada

naturezadas doenc¸asimportadas exigemqueprofissionais de saúde sejam imediatamenteinformados.31 Os médicos

devemaconselharosadultosque viajamcom crianc¸asem áreasendêmicasdedoenc¸as,como,porexemplo,de malá-ria, a usar medidaspreventivas, estar ciente dos sinaise sintomas dadoenc¸ae procurar atendimento médico ime-diato seos desenvolverem. A malária é umadas doenc¸as mais graves e com risco de vida que podem ser adqui-ridas por viajantes internacionais. Viajantes pediátricos estão em risco particularmente elevado para a aquisic¸ão demaláriasenãoreceberemquimioprofilaxiaadequada.As crianc¸as commalária podedesenvolverrapidamentealtos níveisdeparasitemia.Elesestãoemriscoaumentadopara complicac¸õesgravesdamalária,incluindochoque, convul-sões, coma e morte. Os sintomas iniciais da malária em crianc¸as podem imitar muitas outras causas comuns de doenc¸a febril pediátrica e, portanto, podem resultar em diagnósticoetratamentotardios.1

Conhecendoalgunsriscosdotranslado

Transporteaéreo

Dentrodoavião há umambientecommenor taxa de oxi-gênio, oque reduzaquantidadedeoxigênio nosangue.32

Aviões comerciais, ao voar a uma altura real entre nove mil e 12 milmetros, oferecem umaconcentrac¸ão de oxi-gênio aproximada de 17,2 e 15,1%, em vez dos 21% que se respiram no nível do mar.1 Em crianc¸as hígidas não

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comanemiapreexistenteoudoenc¸acardiopulmonarpodem desenvolversintomatologianessasviagens.1Fatores

anatô-micosefisiológicosfazemlactentesecrianc¸asjovensmais suscetíveisàhipóxiadoqueosadultos,principalmentepela diferenc¸a deventilac¸ão-perfusão, porapresentarem caixa torácicamaiscomplacenteeaumentodaproporc¸ãodoleito vascularpulmonarnoiníciodainfância.33Noentanto,a

mai-oriadascrianc¸assaudáveispodeviajarcomseguranc¸apara altitudesinferioresa3.500metrosenãoestarãoemmaior riscodoqueosadultos.34Atéosasmáticospodemacharque

seus sintomas melhoram por causa de uma falta relativa de alérgenosem altas altitudes e parecem nãoter maior risco de doenc¸ade altitudedo que osnão asmáticos.35,36

Crianc¸as com histórico de displasia broncopulmonar, com doenc¸a grave restritiva, têmindicac¸ão de fazer umteste desimulac¸ãodehipóxiaaaltitude,emcâmarade pletismo-grafia,sedisponível,antesdoembarque.Umestudosugeriu quevoos maislongossãoassociadoscomumrisco aumen-tadodedessaturac¸ãodeoxigênionascrianc¸assaudáveise refletemumareduc¸ãoprogressivanapressãodeoxigêniona cabine.37

Osrecém-nascidosprematuros,comousemhistória de doenc¸arespiratória,queatingiramotermodevemter dis-ponibilidadedeoxigênionasaeronavesereceber1-2litros porminutosesintomáticosoucomdiminuic¸ãodaoximetria depulsoa<85%.Ascrianc¸asdependentesdeoxigênioque vivemno nível do mar devem dobrar o fluxo deoxigênio duranteovoo.1

Ojetlag,enfrentadopormuitospassageiros adultos,é considerado umproblemade menor incidência em jovens viajantes devido a seu melhor acompanhamento do ciclo circadiano.Noentanto,osbebêseascrianc¸asquesão con-dicionadosaumarotinarígidadehoráriospodemenfrentar esseproblema.Oconselhoaserdadoparacrianc¸ase adul-tosé,logoapósachegada,sepossível,fazeratividadesao arlivre,comexposic¸ãosolardemanhãnasviagensaoleste e de tarde para o oeste,para ajustar padrões de sono e alimentac¸ão.38 Paraviagens maislongas,pode-se orientar

comec¸aramudanc¸adehoráriodesonodascrianc¸asdoisa trêsdiasantesdaviagem.

A viagem aérea tambémé a causa mais frequente de barotraumanoouvidomédio.39Aspatologiasqueafetamo

ouvidopodemcausarumadoragudaeintensaegerar ansie-dadeeincômodo,principalmenteparaoslactentes,quenão conseguemexpressar o localdeacometimento. Apressão barométricaforadiminuiquandooaviãosobe.Normalmente essamudanc¸agradualéequilibradaporingestãoouabsorc¸ão dearpelamucosadoouvidomédio.Oopostodeveocorrer na descida, na qual a pressão dear tem deaumentar no ouvidomédioparaequilibraroaumentodapressão atmos-férica.Quandoissonãoocorre,amembranatimpânicasofre umaforc¸amediale éesticada. Issopodelevara hemato-masouhemorragiasnamembranatimpânica,formac¸ãode exsudatofluidonoouvidomédioe,ocasionalmente,ruptura damembranatimpânica.Parapreveniressedano,orientar aengoliroufazeramanobradeValsalva(pressãopositiva contraumavia aérea nasalfechada),que tendeaabrir a tubaauditivaeequilibrara pressãonoouvidomédiopara oexterior.Mascarchicleteouchuparbalasdurasnãodeve serorientadopelorisco deaspirac¸ão,e simaingestão de líquidosou amamentac¸ão durantea descida, que ajuda a preveniresseproblemasemriscos.40

Transporteterrestreeaquático

A cinetose é a doenc¸a mais comum de crianc¸as em via-gens,principalmentedecarroenavio.Osmenoresdecinco anos têm como sintoma predominante a ataxia. A náu-seaé o sintoma com maiorprevalência em crianc¸as com maisde12anos.Outrossintomasdadoenc¸ademovimento incluemcefaleia, vômitos, palidez, tontura e sudorese.41

Comomedidasdeprevenc¸ãodeve-seofereceràcrianc¸auma refeic¸ãolevepelomenostrêshorasantesdeviajar, estimu-larofoco emumobjetoestáveldurante aviagem,evitar leituraeevitaromovimentoexcessivodacabec¸adacrianc¸a. Intervenc¸ões farmacológicas não foram bem estudadas nas crianc¸as, mas se podem usar como recurso anti--histamínicosemcrianc¸asmenoresde12anos,conformea literatura.42

Cuidadosnodestinoaserexplorado

Exposic¸ãosolar

Ospasseiosaoarlivrecomascrianc¸asdevemestar adapta-dosaohoráriodeexposic¸ãoaosol.Sabe-sequemaisde80% daexposic¸ãosolardavidaocorrenamaioriadosindivíduos antesdos21anos.Deve-setentarreduzirasatividadesaoar livreentre10he14h,principalmenteemaltitudeselevadas eáreaspertodoequador,ondehámaiorintensidadesolar.2

Osfiltrossolaressãoliberadosparausoapósosseismeses devida,segundorecomendac¸ãodaAcademiaAmericanade Pediatria.43 OFDAnãorecomendaousodeprotetores

sola-resembebêscommenosdeseismeses,devidoasuamaior absorc¸ãoatravésdapeleetambémpelapossíveldificuldade deseremeliminadospelaimaturidadedeseusistema excre-tor.Atéosdoisanos,épreferívelousodosfiltrosfísicos,por seremmenosalergênicosemrelac¸ãoaosfiltrosquímicos.O filtrosolardeveseraplicadoemtodaasuperfíciecorpórea antesdaexposic¸ãosolarereaplicadoacadaduashoras.44

Deve-secertificarqueeleéativocontraUVAe UVBe não conterPaba,quepodecausarerupc¸õesnapelesensível.Nas crianc¸ascommenosdeseismesesdeve-seevitaraomáximo aluzsolardireta,fazerprotec¸ãofísica,mantê-lasmaisna sombra,comvestimentaslargaseleves,coresclaras, cha-péuseousodeóculosdesolemlocaisondeaexposic¸ãoé intensa.

Hospedagem

Atenc¸ãotambémdeveserdadaparaaescolhada hospeda-gem.Oidealéterreferênciasdepessoaspróximasquejá foramaodestinoescolhido.Comousodainternetficamais fácilfazeraescolhacerta.Aosehospedar,devem-se obser-varpotenciaisperigosparaascrianc¸as,comofiac¸ãoelétrica aberta,lascasdetinta,venenosouarmadilhasdepragas, janelasevarandasbaixas.45Semfalarqueoscuidadoscom

oacessodascrianc¸asamedicamentosnãodeveser esque-cido na estada e deve permanecer longe do alcance das crianc¸asqualquertipodeprodutopotencialmentetóxico.É fundamentalqueospediatrasorientemasmedidasbásicas deprevenc¸ão de intoxicac¸ões, evitar o uso de emetizan-tese procurara emergênciamaispróxima.46 Ospediatras

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Altitude

O médico deveestar apto a orientar as famílias que vão viajar para regiões de alta altitude sobre a prevenc¸ão e tratamento de doenc¸as associadas a essa condic¸ão. Essas doenc¸asincluemo maldamontanha,edemapulmonarde alta altitude e edema cerebral de altitude. Geralmente ocorremapartir dos2.000metrose especialmenteacima de3.500a4.000metros.49 Seussinaisemcrianc¸as

peque-nas,comoprostrac¸ão,insônia,vômitose inapetência,são tão inespecíficos que podem passar despercebidos.50 No

entanto,namaioriadoscasos,essadoenc¸apodeserevitada comprecauc¸õesapropriadas.

Oaparecimentodomaldamontanhainiciacomumente seisa12horasapósachegadaaaltitudeselevadas,maspode ocorrerentreumaa duas horas até24 horasda subida.51

Ossintomasmoderadosdadoenc¸apodemexigirmedicac¸ão profilática específica (por exemplo, o diurético chamado acetazolamida)eoxigêniosuplementar(sedisponível).Seos sintomaspersistiremoupiorarem,paranãohaverevoluc¸ão paraedemacerebral,hánecessidadededescerparaáreas commenoraltitude.49,52

Alémdomaldamontanha,em altasaltitudes devemos nospreocuparcomoclima.Ascrianc¸assãomaispropensasa hipotermia,devidoàmaioráreadesuperfícieemrelac¸ãoà massacorporal,somadaaoaumentodasnecessidades ener-géticasnotempofrio.53

Em altas altitudes há o risco de hemorragia retiniana, uma patologia relativamente comum em altitudes acima de4.270-4.570metros(14.000a15.000pés).Como geral-mente é assintomática, não é reconhecida, a menos que esteja envolvida a mácula, na qual pode ser percebido um ponto cego na visão. Os sintomas são embac¸amento da visão e fundoscopia que mostra hemorragias retinia-nasemformatodechamas.Talcomo acontececomtodas as outras formas de doenc¸a de altitude, subida lenta é preventiva e descida é o melhor tratamento. Nenhum medicamento foi encontrado até hoje para preveni-la ou tratá-la.54

Outroriscodeviajarparalugareselevadosquesedeve conheceréahipertensãopulmonarcausadapelaaltitude, a qual é rara em crianc¸as saudáveis. No entanto, lac-tentes com menos de seis semanas têm maior risco de hipertensãopulmonar e progressão parainsuficiência car-díaca direita55 Essa entidade tem sido descrita em até

1% das crianc¸as de países de baixa altitude que nas-cem ou vão para alta altitude (3.000-5.000 m [9.840 a 16.400 pés]) e permanecem lá por mais de um mês.36

Por causa dorisco dessadoenc¸a, a exposic¸ão a alta alti-tudeprolongadadeveserevitadaem crianc¸as commenos de seis semanas que vivem normalmente na baixa alti-tude ou cuja gestac¸ão ocorreu principalmente em baixa altitude.56

Medidasparareduziraincidênciadessaspatologias são limitac¸ão do esforc¸o físico e exposic¸ão do frio, forneci-mento de oxigênio suplementar e descida para altitudes maisbaixas,asquaisparecemtereficáciasuperiora qual-quer terapia farmacológica. Famílias mais familiarizadas comaáguaeomergulhodevemlembrarqueapóso mergu-lhohánecessidadedeesperarde12a48horas(adepender daprofundidadedosmergulhos)antesdeembarcaremum aviãoajato.Essamedidaéimportanteparaevitaradoenc¸a dadescompressão.54

Alimentac¸ão

Váriasinfecc¸ões podemser adquiridaspor meioda inges-tãode alimentose água contaminados, incluindo diarreia infecciosa (diarreiadoviajante),hepatiteA,febre tifoide e,menoscomumente,atriquinose.Emdestinosnosquaiso saneamentoeahigienepessoalsãopobres,asprecauc¸ões de comida e água são essenciais para reduzir o risco dessasinfecc¸ões.1 Seguindoalgumasprecauc¸ões

alimenta-res, como não comer as frutas com casca, nem vegetais crus,oucarnecrua oumal passada, pode-semanter uma alimentac¸ão menosindustrializadae maisnatural. A água datorneiraécarreadordeinúmerospatógenosedeveser tratada previamente ao uso. Dispositivos de filtrac¸ão ou agentesdedesinfecc¸ãoquímica(porexemplo,iodoou com-primidosdecloro)podemserusados.Porém,ésabidoquena clorac¸ãocistosdeprotozoáriosdeGiardialambliae Enta-moeba histolytica e oocistos de Cryptosporidium podem sobreviver. Entãoo idealé beberapenaságuadatorneira fervidaougaseificadaeferveraáguadatorneiraaoescovar osdentesdascrianc¸as.1,57

Diarreiadoviajante

A diarreia do viajante é a primeira causa de consulta decrianc¸asqueretornamdeviagens.58Aincidênciavariade

acordocomodestinoeémaiscomumnaÍndiaenaÁfricado Norte.Ospatógenoscausadoresmaiscomunssãoas bacté-riasEscherichiacoli,ShigellasppeSalmonellaspp.2Como

ascrianc¸ascomdiarreiapodemficardesidratadasmais rapi-damentedoqueadultoseéumaafecc¸ãodemanejorápido, sinais e sintomas de desidratac¸ão moderada a grave que necessitede auxíliomédico,comodiarreiasanguinolenta, febreevômitospersistentes,devemsersalientados.58,59

Ouso imediato e adequado de sal de reidratac¸ão oral (SRO)deveserbemorientadoeeledeveserconsumidoou descartado dentrode12horas,semantido àtemperatura ambiente, ou24horas, se mantido refrigerado.Para pre-veniressemaldeveserdadamaioratenc¸ãoàlavagemdas mãoselimpezademamadeirasechupetaseprincipalmente incentivar a amamentac¸ão.58,60 O manejo inicial e mais

importante é promover hidratac¸ão adequada ao infante. Podem-seusarantieméticos paramelhorara aceitac¸ãodo aportehídrico,porémemumarecenterevisãodaCochrane ousorotineirodessesmedicamentosparavômitoassociado comdiarreiadoviajanteaindanãofoiestabelecido,mesmo queousodeondansetron,metoclopramidaoudimenidrato na gastroenterite aguda em crianc¸as e adolescentes em estudosmostre alguns benefícios.61 Drogas antimotilidade

intestinalsãoproscritasemlactentes.2Ousodotratamento

empírico da diarreia do viajante deve ser individualizado pelopediatra,quepesaráriscosebenefícios. Quimioprofi-laxianãoéindicada.2

Orienta-semanteraalimentac¸ãodacrianc¸aamais roti-neirapossível,comprioridadeparaamidos,cereais,iogurte pasteurizado,frutaselegumes.Devem-serestringirdadieta alimentosricosemgordura,devidoàsuatendênciade retar-daroesvaziamentogástrico,lealimentosricosemac¸úcares simples,peloefeitoosmótico.1

Picadasdeinsetos

(7)

graves,incluindoamalária.Viajantesparaáreascom malá-ria,dengue,chikungunyaeoutrasdoenc¸astransmitidaspor vetores devem receberinstruc¸ões sobre osmétodos para evitarpicadasdemosquitos.Algumasmedidasincluem evi-taraexposic¸ãoaoarlivreduranteotempodealimentac¸ão domosquito.Porexemplo,nocasodamalária,noperíodo noturno.Sabe-sequeoscasosdemaláriaimportadosparaos países industrializados excedem aproximadamente 25.000 anualmente.62 Apesar de frequente, a malária pode ser

subdiagnosticadaem 60%quandona formainicial, especi-almenteemcrianc¸as.63

Éimportantevestirascrianc¸ascomroupaslevese man-gas longas e calc¸as, para reduzir a quantidade de pele exposta,usar repelentes,tratar tecidos cominseticidase levarummosquiteiro.64 Entreosrepelentestópicos,DEET,

icaridina e óleo natural de eucalipto-limão apresentam, em concentrac¸ões adequadas,perfil de seguranc¸a favorá-velesãoeficazesnaprevenc¸ãodepicadasdemosquitosem crianc¸as e adultos. Em geral, sãoindicados paracrianc¸as acimadedoisanos.Medidasfísicassãofundamentaispara protegerlactentesjovens,especialmentemenoresde seis meses,comdestaqueparaousodetelascompermetrina.65

Em paísesondea esquistossomose(umainfecc¸ão para-sitária transmitida pela água) é comum, deve-se evitar crianc¸as nadaremem água doce.Durante a viagem deve--seevitarqueascrianc¸asandem descalc¸as naterra ouna areiaquepossaestarcontaminadapeloscãesouporfezes humanas.Issopodelevar ainfecc¸õespor ancilóstomosou estrongiloidíase.1

Retornodeviagemcomcrianc¸as

Com asorientac¸ões seguidasantese durante aviagem,o retornoprovavelmenteserácomsaúdeebem-estar. Estima--se um retorno com o menor desgaste físico e mental possível,tantodacrianc¸acomodoadulto.Qualquer expe-riênciadesintomasdefebre,diarreiaouerupc¸õescutâneas após o regresso de uma viagem internacional deve ser relatadaao médicoassistenteimediatamente.18 É sempre

importante reiterarque em todasasviagens olugar mais seguroparacrianc¸acomestaturainferiora1,45metroéa posic¸ãocentraldobancotraseirodoautomóvel.5-13

Conclusão

Aviagemparaascrianc¸aséimportante,poiselasaprendem a descobrir o mundo além do que já conhecem, fazem novasatividades,exploramdiferentesambientesesentem prazer pelo novo. Mas todos almejam que voltem para casa felizese em seguranc¸a.Portanto,pensar sempreem quais os roteiros as crianc¸as se encaixam, dar prioridade àscondic¸ões adequadasde estada,àreduc¸ãodo estresse e do desgaste físico e aos cuidados com a saúde. Fazer um seguro-saúde e saber onde buscar auxílio no destino escolhidoéprimordialparaosucessodaviagem.Omédico assistentedevefornecer orientac¸ões aospaisparaque os adultossesintamresponsáveiseaomesmotempocapazes deproporcionarumaviagemcomconfortoeseguranc¸apara todasasidadessemmuitadificuldade. Oturismocadavez mais investe em destinos para o público infantil, resorts comservic¸osrecreacionais,medidasqueincentivamospais alevaremosfilhosnasviagens.Proporcionarumtempode

cadaconsultapediátricaparaabordaressesassuntoséuma exigênciaatual,jáquehá umatendêncianomundodeas crianc¸asviajaremcomosadultosedeixaremdesehospedar nascasasdasavós.Nadapodesermaisimportantedoque o futuro da crianc¸ae suas descobertas durante a vida. E ajudá-lasadescobrircomsaúdeebem-estaréo deverde todososcuidadoresdascrianc¸as.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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