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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 7 ( 6 ) :4 7 6 -4 7 9 , nov-dez, 2 0 0 4
Doenças exantemáticas e primeira epidemia de dengue ocorrida
em Manaus, Amazonas, no período de 1 9 9 8 -1 9 9 9
Exanthematous diseases and the first epidemic of dengue to occur
in Manaus, Amazonas State, Brazil, during 1998-1999
Regina Maria Pinto De Figueiredo
1, Bedsy Dutary Thatcher
1, Mário Lira de Lima
1,
Tânia Carvalho Almeida
1, Wilson Duarte Alecrim
1e Marcus Vinitius de Farias Guerra
1RESUMO
Em 1 9 9 8 , a Fu n d a ç ã o d e Me d i c i n a Tro p i c a l/In sti tu to d e Me d i c i n a Tro p i c a l d o Am a zo n a s i m p le m e n to u o si ste m a d e vi gi lâ n c i a p a ra sí n d ro m e s f e b ri s a gu d a s i n d i f e re n c i a d a s, c o m o p ro p ó si to d e m a n te r vi gi lâ n c i a a ti va e p a ssi va n a Am a zô n i a Oc i d e n ta l, Bra si l, p e rm i ti n d o i d e n ti f i c a r e d i a gn o sti c a r o s a ge n te s e ti o ló gi c o s c a u sa d o re s d e f e b re s a gu d a s. O d i a gn ó sti c o f o i re a li za d o a tra vé s d e e stu d o s so ro ló gi c o s p a ra a d e te c ç ã o d e a n ti c o rp o s IgM, u ti li za n d o - se té c n i c a s d e ELISA ( En zym e - li n k e d - i m m u n o so rb e n t a ssa y) e k i ts ELISA c o m e rc i a i s. Fo ra m a n a li sa d a s 8 .5 5 7 a m o stra s d e so ro s d e p a c i e n te s c o m su sp e i ta c lí n i c a d e d e n gu e , 4 0 % d o s so ro s f o ra m ELISA p o si ti vo s p a ra o ví ru s d a d e n gu e e 2 6 % d o s so ro s f o ra m ELISA po si ti vo s pa ra o u tra s do e n ç a s e xa n te m á ti c a s vi ra i s c o m o ru b é o la , sa ra m po , pa rvo ví ru s, o ro po u c he e m a ya ro .
Pal avr as-chave s: De n gu e . Ep i d e m i a . Do e n ç a s e x a n te m á ti c a s. Di a gn ó sti c o .
ABSTRACT
In 1 9 9 8 , th e FMT/IMT- AM f o u n d a ti o n i m p le m e n te d th e su rve i lla n c e syste m to d i a gn o se a c u te u n d i f f e re n ti a te d f e b ri le syn d ro m e s, wi th th e o b je c ti ve o f a c ti ve a n d p a ssi ve su rve i lla n c e i n Bra zi li a n we ste rn Am a zo n i a n ra i n f o re st to i d e n ti f y a n d d i a gn o se th e e ti o lo gi c a ge n ts o f a c u te f e ve r. Th e d i a gn o se s we re p e rf o rm e d u si n g se ro lo gi c a l te sts to d e te c t IgM a n ti b o d i e s b y ELISA ( En zym e - li n k e d - i m m u n o so rb e n t a ssa y) CDC/OPAS o r u si n g c o m m e rc i a l k i ts. A to ta l o f 8 ,5 5 7 se ru m sa m p le s o b ta i n e d f ro m p a ti e n ts wi th c li n i c a l su sp i c i o n o f d e n gu e vi ru s we re a n a lyze d . ELISA p o si ti ve re a c ti o n to d e n gu e vi ru s wa s p re se n te d b y 4 0 % o f th e se ru m sa m p le s a n d 2 6 % o f th e se ru m sa m p le s h a d p o si ti ve ELISA re a c ti o n s to o th e r e x a n th e m a to u s vi ra l d i se a se s, su c h a s ru b e lla , m e a sle s, p a rvo vi ru s, Oro p o u c h e vi ru s a n d Ma ya ro vi ru s.
Ke y-words: De n gu e . Ep i d e m i c . Di se a se s. Ex a n th e m a to u s. Di a gn o si s.
1 . Fundaç ão de Medic ina Tro pic al do Instituto de Medic ina Tro pic al do Amazo nas, Manaus, AM.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dra. Regina Maria Pinto de Figueiredo . Lab. de Arbo viro lo gia. Av. Pedro Teixeira s/n° , Do m Pedro I, 6 9 0 4 0 -0 0 0 Manaus, AM. Tel: 9 2 2 3 8 -3 1 9 2 ; 9 2 2 3 8 -1 7 1 1 ramal 2 8 8
Fax: 9 2 2 3 8 -3 7 6 2 e-mail: regina6 8 @ ig.c o m.br
Rec ebido para public aç ão em 2 5 /8 /2 0 0 3 Ac eito em 1 7 /9 /2 0 0 4
O dengue clássico e a febre hemorrágica do dengue são as arboviroses mais difundidas no mundo, c onstituindo c ausas impo r tantes de mo r b idade e mo r talidade, r esultando em epidemias de impacto em saúde pública. A transmissão do vírus dengue aumenta proporcionalmente em relação à expansão do vetor principal, Ae de s a e gypti, nos grandes centros urbanos do Novo Mundo2. O estabelec imento dos quatro sorotipos nas
Américas, levou ao ressurgimento da febre clássica e da febre hemorrágica do dengue ( DHF) nessa região8.
No B rasil, o primeiro registro, doc umentado c línic a e laboratorialmente, ocorreu em 1 9 8 2 , em Boa Vista ( Estado de
Roraima) , c ausado pelos sorotipos 1 e 4 , quando c erc a de 1 1 .0 0 0 pessoas foram infectadas7 9. Em 1 9 8 6 , foram registradas
várias epidemias de dengue nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Alagoas e Ceará1 0. E em todos os casos, o
sorotipo dengue 1 foi a causa. O sorotipo dengue 2 foi isolado pela primeira vez na cidade de Belém ( Estado do Pará) de um paciente procedente de Luanda, Angola, em 1 9 8 9 e, no Rio de Janeiro, de pacientes autóctones em 1 9 9 09. Posteriormente, foi
identificado também em Tocantins, Alagoas e Ceará1 0 1 2.
Em 1 9 9 5 , pela primeira vez, casos autóctones de dengue foram reportados em território paraense, nos municípios de
4 7 7
Figueir edo RMPD e t al
Redenção e Rondon ( Estado do Pará) . No ano seguinte, surtos da infeção foram reconhecidos novamente em redenção e, pela primeira vez na Cidade de Belém, em todos os episódios o agente responsável foi o dengue 15. A intensa circulação viral ( DEN1 e
DEN 2) nos anos subseqüentes gerou epidemias que foram se expandindo para todas as regiões brasileiras, com exceção de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, que apresentaram somente casos importados. Dos estados da região norte, além de Roraima, notificaram surtos Acre, Amapá, Pará, Rondônia, Tocantins e Amazonas4.
Na Cidade de Manaus, o A. a egypti foi encontrado em novembro de 1996 e, através do Programa de Vigilância para Síndromes Febris Indiferenciadas implantado pela Fundação de Medicina Tropical/ Instituto de Medicina Tropical do Amazonas ( FMT/IMT-AM) , foi possível detectar em março de 1998 o início de uma variedade de doenças febris agudas com e sem manifestações hemorrágicas que poderiam ser diagnosticadas como dengue ou não, por se tratar de uma doença cujos sintomas são facilmente confundíveis com os de outras doenças febris exantemáticas.
O presente trabalho teve como objetivos descrever a epidemia de dengue ocorrida em Manaus, no período de março de 1 9 9 8 a dezembro de 1 9 9 9 , identific ar e diagnostic ar os agentes etiológicos causadores de síndromes febris exantemáticas nos soros negativos para o dengue.
MATERIAL E MÉTODOS
As amostras de sangue foram obtidas de pacientes atendidos na FMT/IMT-AM e em outras unidades de saúde da c idade de Manaus e de outras c idades do Estado do Amazonas, c om históric o de febre sem evidênc ias de sintomas respiratórios das vias aéreas superiores e c om um período de 5 dias ou mais do iníc io dos sintomas. Os soros foram obtidos por c entrifugaç ão a 1 5 0 0 rpm, na temperatura de 5 ° C, durante 1 5 minutos e armazenados a -2 0 ° C. O teste MAC-ELISA foi o proc edimento sorologic o esc olhido para detec tar a presenç a de antic orpos IgM para dengue, mayaro e oropouc he, de ac ordo c om a téc nic a desc rita por Kuno e t a l6. O diagnóstic o
para rubéola, sarampo e parvovirose foi realizado através de kits ELISA c omerc iais ( Rubenostika IgM II , Enzygnost IgM, Parvovirus B1 9 IgM EIA) . As amostras c om sorologia negativa foram testadas, identific ando outras doenç as exantemátic as c o m q uadr o sim ilar a de ngue c o m o r ub é o la, sar am po , parvovírus, mayaro e oropouche.
RESULTADOS
No período de março de 1998 a dezembro de 1999, foram testadas 8 .5 5 7 amostras, das quais 4 0 % foram positivas para dengue. Pacientes do sexo feminino representaram 53,61% dos casos e masculino 46,38% ( Figura 1) . A análise dessa epidemia em Manaus, por faixa etária, indica que o maior número de casos ocorreu em pacientes adultos entre 25-40 e 41-65 anos ( Figura 2) , representando 64% dos casos confirmados sorologicamente. Febre, cefaléia e mialgias foram os sintomas mais freqüentes.
Soros de 8 1 pacientes suspeitos de dengue, provenientes de 1 9 dife r e nte s munic ípio s do Estado do Amazo nas fo r am encaminhados à FMT-AM, pelos respectivos Centros de Saúde de cada comunidade. Os soros provenientes de pacientes dos municípios de Autazes, Careiro, Coari, Iranduba, Manacapuru e Tefé, foram soropositivos para dengue ( Figura 3 ) .
A époc a de maior prec ipitaç ão pluviométric a em Manaus, c oinc idiu c om o pic o da epidemia.
Outro parâmetro analisado foi o endereço da residência, observando-se que os bairros da zona Sul da cidade, próximos ao Rio Negro, provável sítio de entrada tanto para o vetor quanto para o vírus, foram os primeiros e os mais afetados.
A sorologia de amostras negativas para dengue resultou no diagnóstico de 1 .1 0 7 casos de outras doenças exantemáticas e a descrição dos primeiros casos de parvovírus B1 9 no Estado do Amazonas ( Figura 4 ) . Em 1 9 9 9 , as amostras de pacientes com febre e exantema foram testadas de acordo com o diagnóstico clínico para dengue, rubéola, parvovírus, oropouche e mayaro.
94 135 321 664 541 67 76 133 371 602 376 36 0 100 200 300 400 500 600 700 0-4 ANOS FEMININO MASCULINO
5-14 ANOS 15-24 ANOS 25-40 ANOS 41-65 ANOS >65 ANOS
Figura 2 - Pa cie nte s po sitivo s e ne ga tivo s po r fa ixa e tá ria 1998-1999.
3
1 1 1 1 1
1 6 1 8 11 2 4 7 2 9 12 3 0 2 4 6 8 10 12 14 Careiro Positivas Negativas Total
Autazes Coari Iranduba Manacapuru Tefé
Figura 3 - To ta l d e p a c i e n te s p o si ti vo s e n e ga ti vo s d e d i f e re n te s m u n i c í p i o s d o Esta d o d o Am a zo n a s, 1 9 9 8 - 1 9 9 9 .
Fi gu ra 1 - Pa c i e n te s p o si ti vo s e n e ga ti vo s p o r se x o 1 9 9 8 - 1 9 9 9 .
1822 1594 3416 2766 2375 5141 4388 3969 8557 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
FEMININO MASCULINO TOTAL
positivo
4 7 8
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DISCUSSÃO
A infeção com o vírus da dengue resulta em uma variedade de sintomas que podem ser confundidos com os de muitas outras doenças exantemáticas. Por esse motivo muitas doenças infecciosas importantes não são diagnosticadas ou mal conduzidas. Alguns dos casos soronegativos registrados durante a epidemia de dengue em Manaus, foram c ausadas por: vírus mayaro, oropouc he, rubéola, sarampo e parvovírus.
Aspec tos semelhantes foram observados em amostras coletadas de municípios do Estado do Pará, o vírus dengue foi o responsável pela maioria das infeções recentes. No entanto, os resultados sorológicos sugerem que outros Fla vivirus, tais como o da Encefalite São Luís e de Ilhéus ( ILH) , circulam na região e podem ser os responsáveis por quadros febris agudos, sem diagnóstico definido1.
No Brasil, a dengue apresenta um padrão sazonal, com maior incidência de casos nos primeiros cinco meses do ano, que correspondem ao período mais quente e úmido, típico de clima tropical3. Em Manaus, os casos de dengue reduziram com o
declínio das chuvas, voltando a aumentar consistentemente com o aumento da precipitação.
O fator de risco mais importante para o dengue é morar ou circular em áreas onde estejam ocorrendo casos, especialmente na vigência de epidemias. No entanto, outros aspectos devem ser considerados, pois podem significar ou representar um risco aumentado de contrair a dengue clássica ou hemorrágica, tais como: faixa etária e sexo5.
A análise da epidemia de dengue, por faixa etária, indica que todos os grupos foram afetados sendo que o maior número de casos ocorreu entre as faixas etárias de 25 e 65 anos. O mesmo resultado foi observado, no Estado do Pará em 1999, onde os grupos mais vulneráveis foram aqueles com maior atividade produtiva1.
Na Ásia, Cuba e Venezuela, o dengue hemorrágic o tem oc orrido mais em indivíduos abaixo de 1 5 anos de idade, diferente do que foi observado nas epidemias ocorridas no Rio de Janeiro e Ceará1 1 1 2 1 3.
Nos 5 7 bairros da cidade de Manaus ocorreram casos de dengue, no entanto, existe maior concentração no centro da cidade onde se encontra, com freqüência, o Ae de sa e gypti e a maior população humana ativa durante o dia. A doença disseminou-se, provavelmente, de pacientes que contraíram o vírus em seus locais de trabalho e transmitiram para outras pessoas em suas moradias, localizadas em outros bairros da cidade.
Este fato pode explicar porque os primeiros casos de dengue foram predominantemente masculinos e, à medida que a epidemia progredia, os casos femininos foram surgindo, não existindo mais diferença estatisticamente significativa entre os sexos.
Através do diagnóstico precoce dos agentes etiológicos das enfermidades que cursam com febre, será possível definir o perfil das doenças no Estado do Amazonas, possibilitando desenvolver aç ões adequadas de c ontrole e prevenç ão, princ ipalmente daquelas onde o bloqueio é possível.
AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Vera Margarete Sc arpassa ( INPA, Manaus, AM) , Jorge Luís Lopez- Lozano ( FMTAM) e Luís Carlos de Lima Ferreira ( FMTAM) pelas valiosas sugestões e c orreç ão do manusc rito.
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245
27 8 3
1 429
16 14 32
269 737
43 22 35
270
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Rubéola
Positivo Negativo Total
Mayaro Oropouche Sarampo
Parvovírus
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