Paralisia obstétrica: liberação artroscópica anterior do ombro e transferência do grande dorsal com enxerto homólogo.

(1)

rev bras ortop.2016;51(3):319–328

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Paralisia

obstétrica:

liberac¸ão

artroscópica

do

ombro

e

transferência

do

grande

dorsal

com

enxerto

homólogo

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Caio

Santos

Checchia

∗

_,

_Sergio

_Luiz

_Checchia,

Marcelo

Fregoneze,

Pedro

Doneux

Santos

e

Guilherme

do

Val

Sella

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19demaiode2015 Aceitoem18deagostode2015

On-lineem24dedezembrode2015

Palavras-chave:

Paralisiaobstétrica

Neuropatiasdoplexobraquial Transferênciatendinosa Transplantehomólogo Ombro

Artroscopia

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Descric¸ãodeumanovatécnicacirúrgicaparaotratamentodeombrodepacientes comsequeladeparalisiaobstétrica.Análisepreliminardosresultadosobtidoscomessa técnica.

Métodos:Cincopacientesconsecutivosforamsubmetidosaotratamentocirúrgicoproposto, queenvolvealiberaçãoarticularanteriorporviaartroscópica,seguidadatransferênciado tendãodomúsculograndedorsal(alongadoereforçadocomenxertotendíneohomólogo) paraaporção póstero-superiordotubérculomaior,comousodeumaúnicavia delto--peitoral.Todosforamreavaliadosapósumperíodopós-operatóriomínimode12meses. Aavaliaçãodafunçãobaseou-senaamplitudedemovimentoenaclassificaçãomodificada deMallet.Apequenacasuísticanãopermitiuanálisesestatísticas.

Resultados: Deformageral,asrotaçõeslateraispassivaeativamelhoraram, enquantoa rotaçãomedialpiorou.Osoutrosmovimentos(elevação,capacidadedecolocaçãodamão nabocaecapacidadedecolocaçãodamãonanuca)tiveramevoluçãomenosconsistente. AmédiadoescoredeMalletmodificadomelhorou4,2pontos(de11,4para15,6).

Conclusão:Otendãodomúsculograndedorsalpodesertransferidoparaaporc¸ão póstero--superiordotubérculomaiorpormeiodeumaúnicaviadelto-peitoral,quandoalongadoe reforc¸adocomenxertotendíneohomólogo.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo (DOT-FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:caio.checchia@gmail.com(C.S.Checchia). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.001

(2)

Obstetric

paralysis:

arthroscopic

release

of

the

shoulder

and

transfer

of

the

latissimus

dorsi

using

a

homologous

graft

Keywords:

Paralysis,obstetric Brachialplexusneuropathy Tendontransfer

Transplantation,homologous Shoulder

Arthroscopy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Descriptionofanewsurgicaltechniquefortreatingtheshouldersofpatients withsequelaeofobstetricparalysis.Preliminaryanalysisontheresultsobtainedfromthis technique.

Methods: Fiveconsecutivepatientsunderwenttheproposedsurgicalprocedure,consisting ofarthroscopicanteriorjointreleasefollowedbytransferofthelatissimusdorsitendon (elongatedandreinforcedwithahomologoustendongraft)totheposterosuperiorportion ofthegreatertubercle,usingasingledeltopectoralapproach.Allthepatientswere reevalu-atedafteraminimumpostoperativeperiodoftwelvemonths.Thefunctionalassessment wasbasedontherangeofmotionandthemodifiedMalletclassificationsystem.Statistical analyseswerenotpossiblebecauseofthesmallsample.

Results: Overall,passiveandactivelateralrotationsincreased,whilemedialrotation decre-ased.Theothermovements(elevation,capacitytoplaceahandinthemouthandcapacity toplaceahandbehindtheneck)hadlessconsistentevolution.ThemeanmodifiedMallet scoreimprovedby4.2points(from11.4to15.6).

Conclusion: Thelatissimusdorsitendoncanbetransferredtotheposterosuperiorportionof thegreatertuberclethroughasingledeltopectoralapproachwhenelongatedandreinforced withahomologoustendinousgraft.

Introduc¸ão

Amaioriadospacientescomsequeladeparalisiaobstétrica do plexo braquial (POPB) evolui com melhoria espontânea completa,ouquasecompleta,dafunc¸ãodoombro.1-5

Entre-tanto, naqueles com recuperac¸ão incompleta, a contratura em rotac¸ão medial do ombro é uma das sequelas mais comuns,4,6-9 _devido _ao _{desequilíbrio} _muscular _secundário

à lesão do plexo (com predomínio dos rotadores mediais sobreoslaterais).Essasequelaocorreprecocementeepode serencontradaemestágiosavanc¸ados jáaosdois anosde idade.1,3,4-6,8-13 _Se_não _for_tratada,_pode_levar_a_uma

defor-midade articularque émuitodebilitante para afunc¸ão do ombro.6,11

Em 1918, Sever14 _propôs _e _descreveu _a _liberac¸ão _do

peitoralmaioredosubescapular.L’Episcopo,em1934e nova-menteem 1939,15,16 _ao _notar_a _tendência_à _recorrência_da

contraturaemrotaçãomedialapósoprocedimentodeSever, associouaessacirurgiaatransferênciadasinserçõesdos mús-culosgrandedorsaleredondomaiordaporçãoântero-medial para a póstero-lateral do úmero. Atualmente, os procedi-mentos cirúrgicos podem serdivididos emtrês grupos: (1) transferênciastendíneassemaliberaçãoanteriordoombro, (2)liberaçãoanteriordoombro,normalmenteacompanhada detransferênciatendíneae(3)procedimentosdesalvamento, comoosteotomiasdoúmeroouartrodese doombro, tipica-menteparapacientescomdeformidadearticulargrave.12,17

O segundo grupo de procedimentos é, atualmente, o preconizado pela maioria dos autores para o tratamento daquelespacientescomacontraturaemrotac¸ãomedialdo ombrojáinstalada,masqueaindatenhamumaarticulac¸ão

congruente.2-9,11,18-20 _A _liberac¸ão _anterior _do _ombro _pode

ser alcanc¸ada por técnicas cirúrgicas aberta3,5-7,20-26 _ou

artroscópica.3,4,8-10_A_{transferência}_tendínea _mais_citada_na

literaturaéadograndedorsal(acompanhado,ounão,pelo redondomaior),para quepasseaatuarcomo rotador late-ral doombro.2-5,7-9,12,18,19,27_O_ponto _de_fixac¸ão_dos_tendões

transferidos foi inicialmente descrito na corticallateral do úmero,logoabaixodotubérculomaior,feitaporviadeacesso delto-peitoral.15,16 _{Posteriormente,}_com _o_intuito_de

promo-ver ganhode abduc¸ão, atransferência foi modificada para a porc¸ão póstero-superior do tubérculo maior.18 _Porém,

paraisso,houveanecessidadedeseusarumaviadeacesso posterioroudemúltiplasviasdeacesso.Nãoencontramosna literaturatécnicaqueusesomenteumaviadeacessoanterior paratransferi-loparaessanovatopografia.

Opresenteestudotemcomointuitodescreverediscutira técnicacirúrgicadesenvolvidaeusadapelonossogrupoem cincopacientescomPOPB,queenvolve:(1)aliberação artros-cópicadoombro,paraganhoderotaçãolateralpassivae(2)a transferênciadograndedorsal,cujainserçãotendíneaé alon-gadaereforçadacomumenxertotendíneohomólogoparaque possa,então,sertransferidaparaaporçãopóstero-superiordo tubérculomaior,pormeiodeumaúnicaviadeacessoanterior.

Material

e

métodos

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321

Tabela1–Dadosclínicosdospacientes

Caso Idade(anos) Sexo Lado Classificac¸ãodeNarakas Cirurgiaspréviasdoplexobraquial

1 18 F D Alta(Erb)

-2 5 F D Alta(Erb) Neuróliseaos8mesesdeidade

3 14 F E Alta(Erb)

-4 4 F E Total Neurotizac¸ãoaos5mesesdeidade

5 7 M D Alta(Erb)

-Fonte:ArquivosdoServic¸o(Same).

aprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisaemSeres Huma-nosdainstituic¸ão.

Foramusadoscomo critérios deinclusão pacientescom sequela de POPB que apresentassem déficit funcional da rotação lateral do ombro, com a articulação congruente e semdeformidadesda cabeçadoúmeroou daglenoide (ou seja, classificados no máximo como grau 3, conforme a classificaçãodeWaters1_).

Doscincopacientes,quatroeramdosexofemininoeum (caso5),domasculino.Amédiadeidadenaépocada cirur-giafoidenoveanos(4a18). Deacordocomaclassificac¸ão deWaters,1 _os_ombros _de _todos_os _pacientes_foram

classi-ficadoscomograu1(semdeformidadearticular).Conforme aclassificac¸ãomodificadadeNarakasapudSawyer,12_quatro

pacientestinhamlesãoaltadoplexobraquial(dotipoI,com envolvimentodeC5-C6)esomenteocaso4tinhalesãototal doplexo(dotipoIII).Oscasos2e4játinhamsidosubmetidos àcirurgiadoplexobraquialpreviamente.Nocaso2foifeita umaneuróliseaosoitomesesdevida,enquantoqueocaso4, aoscincomesesdevida,foisubmetidoàneurotizac¸ãodaraiz deC5paraacordaposterior,deC6paraadivisãoanteriorda cordalateral,donervoacessórioparaonervosupraescapular edaraizdeC7paraotroncomédio(tabela1).

Paraaavaliaçãofuncional, asmedidas deamplitude de movimento(ADM)ativaepassivaforam feitaspelos médi-cos,comousodegoniômetro.AsADMsdoombroincluíram arotaçãolateralpassiva(comoombroaduzido)eos seguin-tesmovimentosativos:aelevaçãonoplanodaescápula,as rotaçõeslateralemedial(comoombroaduzido),acolocação damãonabocaeacolocaçãodamãonanuca.Ospacientes foramavaliadoseclassificadosconformeaclassificação modi-ficadadeMalletapudBaeetal.28_para_a_avaliação_funcional

globaldoombronospacientescomPOPB(fig.1).

Todosos pacientes foramsubmetidos a avaliac¸ões radi-ográficaspré epós-operatoriamentenasposic¸ões defrente corrigido,axilareperfildeescápula.Emdoiscasos(2e3)foram feitastomografiascomputadorizadas.

A média do tempo de seguimento ambulatorial pós--operatóriofoide23mesese15dias,variaçãode12a49meses. Areavaliaçãofuncionaldosombrosoperadosfoiconduzidada mesmaformaqueaavaliaçãopré-operatória(tabela2).

Devidoaopequenonúmerodecasosoperadosatéentão com essa técnica, análises estatísticas dos resultados não foramfeitas.

Técnica

cirúrgica

Aprimeiraetapadacirurgia,quetemcomointuitooganho derotac¸ãolateralpassiva(fig.2),éaliberac¸ãoartroscópica,

queéfeitacomopacientesobanestesiageraleemposição decadeiradepraia.Comaóptica(de4mmdediâmetro,com 30 graus de angulação) situada no portal posterior euma tesouraartroscópicanoanterior,faz-seacapsulotomia ante-rioratéascincohorase,quandonecessária,atenotomiada porçãoproximaldotendãodomúsculosubescapular(fig.3).

Em seguida faz-se a transferência muscular, de forma aberta.Pormeiodeumaviadelto-peitoral,oterçoproximal dotendãodopeitoral maiorédesinseridoeidentifica-se a inserçãodostendõesdosmúsculosgrandedorsaleredondo maior(fig.4).Otendãodograndedorsaléreparado,totalmente desinseridodoúmero,eseuventremuscularéparcialmente dissecado.Eleéentãoalongadoereforçadocomumtendão homólogoprovenientedebancodetecidos(fig.5),queé recor-tadoparaficarcomamesmalarguradotendãodopacientee comocomprimentosuficienteparaalcançaraporção póstero--superiordotubérculomaior.Noscasos1,2e3,foramusados tendõescalcâneos.Noscasos4e5,tendõespatelares.

Otendão(jáalongado)épassadoinferiormenteaoredondo menoreàcabeçalateraldotrícepsparaaporçãoposterior doúmero. Issoéfeitocom oauxíliode umapinça longae curvapassadaentreodeltoideeacabeçaumeral,oque per-mite alcançá-lo(fig.5).Porfim,com o ombrocolocadoem 15grausdeabduçãoe60grausderotaçãolateral,a transfe-rênciaésuturada(comfionãoabsorvívelnúmero5)àporção póstero-superiordotubérculomaior(fig.6).

Aotérminodacirurgia,opacienteéimobilizadoemrotação neutracomumatipoiadeabdução,queémantidaemtempo integral porseis a oitosemanas.Neste período, ela é reti-radaexclusivamenteparaobanhoeparaafisioterapiadiária, queenvolvesomenteexercíciospassivosderotaçãolateraldo ombro.Apósesseperíodosãoiniciadosexercíciosdeganho emanutençãodaADMde todososmovimentosdoombro, porémaindasemfortalecimento.Estessãoiniciadossomente apósquatromesesdacirurgia.

Resultados

Os resultados obtidos estãodetalhadamente representados natabela2.NelasãocomparadasasADMs(esuas respecti-vaspontuac¸õesnaclassificac¸ãomodificadadeMallet)28_pré_e

pós-operatóriasdecadaumdosmovimentosavaliados, sepa-radasporpaciente.Dessaforma,conseguimosumaimagem claradaevoluc¸ãodafunc¸ãodecadaumdosombrosoperados (tabela2).

(4)

r

e

v

b

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a

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o

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t

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p

.

2

0

1

6;

5

1(3)

:319–328

Tabela2–Comparação:Funçãopré-operatóriaxFunçãopós-operatória,estratificadasporpacienteeportipodemovimento

Caso Seguimento Rotaçãolateralpassiva Rotaçãolateralativa Elevação Rotaçãomedial Mãoàboca Mãoànuca ESCOREDEMALLET

(meses) Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op.

1 49 30◦ ₄₅◦ _-10◦₍₂₎ _-10◦₍₂₎ ₇₅◦₍₃₎ ₈₀◦₍₃₎ _Sacro

(3)

Sacro(3) Corneteiro

acentuado(2)

Corneteiro

parcial(3)

Nãopossível

(2)

Nãopossível

(2)

13 13

2 26 20◦ ₇₀◦ _-₄₅◦₍₁₎ ₀◦₍₂₎ ₉₀◦₍₃₎ ₁₃₀◦₍₄₎ _T12₍₄₎ _Não_possível

(2)

Corneteiro

acentuado(2)

<40◦_abd₍₄₎ _Não_possível

(2)

Fácil(4) 9 16

3 20 10◦ ₈₀ _-₅◦₍₂₎ ₃₀◦₍₄₎ ₁₅₀◦₍₄₎ ₁₄₀◦₍₄₎ _T7₍₅₎ _T7₍₅₎ _Corneteiro

acentuado(2)

Corneteiro

parcial(3)

Difícil(3) Fácil(4) 12 20

4 14 45◦ ₉₀ ₀◦₍₂₎ ₇₀◦₍₄₎ ₉₀◦₍₃₎ ₈₀◦₍₃₎ _Trocânter

(2)

Nãopossível

(2)

Corneteiro

acentuado(2)

Corneteiro

parcial(3)

Nãopossível

(2)

Nãopossível

(2)

8 14

5 12 45◦ ₈₀◦ ₁₀◦₍₃₎ ₁₅◦₍₄₎ ₈₀◦₍₃₎ ₈₀◦₍₃₎ _T12₍₄₎ _Glúteo₍₂₎ _Corneteiro

parcial(3)

Corneteiro

parcial(3)

Nãopossível

(2)

Difícil(3) 15 15

MÉDIA 24 30◦ ₇₃◦ _-10◦₍₂₎ ₂₁◦_(3,2) ₉₇◦_(3,2) ₁₀₂◦_(3,4) _(3,6) _(2,8) _(2,2) _(3,2) _(2,2) ₍₃₎ _11,4 _15,6

Fonte:ArquivosdoServic¸o(Same).

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rev bras ortop.2016;51(3):319–328

323 Abdução

Rotação lateral

Rotação medial

Mão á nuca

Mão á boca

< 30.º 30.º to 90.º > 90.º

< 0.º 0.º to 20.º > 20.º

Não é possível

Sinal do corneteiro acentuado

Sinal do corneteiro parcial

< 40.º de abdução

T12 S1

Fácil Difícil

Grau III

Grau II

Grau IV

Figura1–RepresentaçãoesquemáticadaclassificaçãomodificadadeMallet28_para_a_avaliação_da_função_do_ombro_em

pacientescomPOPB.

GrauI,semfunc¸ão;GrauV,func¸ãoigualaoombrocontralateral.OsgrausII,IIIeIVestãorepresentadosparacadaumdos movimentos.S1,1a_vértebra_sacral;_T12,₁₂a_vértebra_torácica.

evoluc¸ão menos consistente. A média do escore de Mal-let modificado28 _melhorou _4,2 _pontos _(de _11,4 _para _15,6)

(tabela2).

Discussão

Conforme mencionado nos critérios de inclusão deste tra-balho, os pacientes passíveis de ser submetidos à técnica cirúrgicadescritasãoaquelescomdéficitfuncionaldarotação lateraldoombroecomalteraçõesglenoumeraismenoresou iguaisao grau3, conformeosistema degraduação desen-volvidoporWaters et al.1 _(com _a_{articulação} _congruente_e

semdeformidadesdacabec¸adoúmerooudaglenoide).26_Isso

porqueospacientessemalimitac¸ãodarotac¸ãolateraltêm riscoreduzidodedesenvolver deformidadearticulare, por-tanto,nãosebeneficiamdesseprocedimento.19

Comointuitodeproveraindicaçãoterapêuticamais apro-priadaacada casoéquesefaznecessário,então,oestudo radiológico.Alémdacongruênciaarticularedas deformida-desda glenoideedacabeçaumeral,graduadasconformea classificaçãodeWaters,1_as_radiografias_e_a_tomografia

com-putadorizadapermitem avaliaremediroformato eo grau de versão da superfície articular da glenoide e o grau de subluxac¸ãoposteriordacabec¸aumeral.1,4,9,22_Pedowitz_et_al.4

eKozinetal.9_mostram_que_a_ressonância_magnética_também

(6)

Figura2–Caso3.Rotac¸ãolateralpassivadoombroesquerdoantes(a)edepois(b)doprocedimentoartroscópico.

Arespeitodatécnica cirúrgica,nadahádeinusitado na liberac¸ãoartroscópica queusamos.Elaéamesma descrita primeiramenteporPearl,10_em_2003._Sua_feitura_por_via

artros-cópica(enãoaberta)justifica-sepelofatodequeatenotomia dosubescapularnemsempreénecessáriaparaobtençãoda rotaçãolateralpassivaalmejada.Aonãotenotomizá-lo esta-mos,emtese,diminuindoosriscosdodesenvolvimentode umacontraturaemrotaçãolateraliatrogênica,quepode ocor-rer com outras técnicas de alongamento do subescapular feitasporviaaberta.10_Vale_ressaltar_que,_conforme

preconi-zamPearletal.,8,10_Pedowitz_et_al.4_e_Kozin_et_al.,9_a_liberac¸ão_é

consideradaincompletasearotac¸ãolateralpassivaalcanc¸ada comoombroabduzidoa90o _for_inferior_a₄₅o ₍_fig.₂_)._Caso

issoocorra,deve-seprosseguircomaliberac¸ãoporcompleto doligamentoglenoumeralinferioratéumpontoligeiramente

posterioràporc¸ãomédiadorecessoaxilar4,8-10 _(a_dissecc¸ão

meticulosadorecessoaxilarantesdesualiberaçãoédesuma importânciaparaseevitaralesãoiatrogênicadonervoaxilar) ecomatenotomiadaporçãoproximaldotendãodomúsculo subescapular,queéjustamenteasuaporçãomaiscontraída.7

Jáarespeitodatransferênciatendínea,oprimeiroaspecto levado em consideração no seu desenvolvimento foi em relação àvia deacesso.Paraafeituradatransferência ten-dínea especificamente para a porção póstero-superior do tubérculomaior, háquemafaça através deumaúnicavia posterior,2,3,9,18_através_de_uma_única_via_axilar,20_através_de

umaviaanterior(delto-peitoral)associadaaumaposterior26

e através de uma via em golpede sabre associada auma via posterior.29,30 _Não _encontramos _artigo _que _descreva _a

transferênciatendíneaparaessatopografiadamesmaforma

Figura3–Caso2.Visãoartroscópicadoespac¸ointra-articulardoombrodireitocomaópticasituadanoportalposterior.

x=cabec¸adoúmero;y=tendãodomúsculosubescapular.(a)Tenotomiadaporc¸ãoproximaldomúsculosubescapularcom

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325

Figura4–Representac¸ãoesquemáticaombrodireito.Vista anterior.Omúsculodeltoidenãofoidesenhado.

1.Cabec¸alongadobíceps

2.Tendãodomúsculosubescapular

3.Inserc¸ãodotendãoconjuntoedopeitoralmenorno

processocoracoide(osmúsculosnãoforamdesenhados)

4.Nervoaxilar 5.Nervoradial

6.Tendãodomúsculoredondomaior

7.Tendãodomúsculograndedorsal(seccionado)

8.Inserc¸ãoumeraldomúsculopeitoralmaior

(omúsculonãofoidesenhado).

queanossatécnica,pormeio deumaúnicavia de acesso anterior.

Escolhemos a via delto-peitoral pelas suas vantagens quandocomparadacom asoutras vias,quesão: éumavia comaqualoortopedistaestáhabituado;nãoháviolac¸ãodo músculodeltoide;permitefazer,quandonecessários,a oste-otomiadoprocessocoracoidedisplásico12,20_e_o_alongamento

dostendões dosmúsculos peitoral maior, cabec¸acurta do bícepsecóraco-braquial;7_permite_fazer,_sob_boa_{visualizac¸ão,}

a desinserc¸ão dos tendões dos músculos grande dorsal e redondomaior,31_o_que_diminui,_em_nossa_opinião,_o_risco_de

lesãoiatrogênicadonervoaxilar.Entretanto,aviaanteriortem asseguintesdesvantagens:maiorrisco,emnossaopinião,de lesãoiatrogênicadonervoradial(poisnãopodeserfacilmente identificado,apesardeestarmuitopróximoaocampo cirúr-gico(fig.4);aimpossibilidadedesefazerumadissecçãoampla dosmúsculosgrandedorsaleredondomaior,quenãopermite tracioná-losatéaporçãopóstero-superiordotubérculomaior. Com o intuito de usufruir das vantagens da via delto--peitoraledecontrabalancearessasduasútimas desvanta-genséqueseadicionouàtécnicadois importantespassos: (1) a liberação articular por via artroscópica (já descrita e discutidapreviamente)e(2)oalongamentoeoreforço ten-díneocomumenxerto,deformaqueépossívelfixarogrande

dorsalaoaspectopóstero-superiordotubérculomaior,oque, emtese, seria biomecanicamentemaisfavorável. Nos nos-soscasos,usamosenxertosautólogosdetendõescalcâneos e patelares, pois osconsideramos suficientemente fortese largos. Oenxertohomólogotambéméusadocomointuito de sereforc¸ara transferênciatendínea.Dessaforma, acre-ditamosqueseja possívelmanter opaciente somentecom umatipoiafuncionalesemumaimobilizac¸ãotóraco-braquial rígida(gessoouórtese).

Outro importante aspecto levado em consideração no desenvolvimento da técnica foi justamente em relação a qualseria,biomecanicamente,omelhorpontoanatômicode fixação da transferência tendínea. Ao estudar a literatura, pudemosidentificarduastendências:(1)háaqueles5-8,19_que

afixamnacorticallateraldoúmero,logoabaixodotubérculo maior,nomesmolocalquesugereatécnicadeL’Episcopo;16

(2) háquem2-4,9,18,20,26 _a_fixe_na_porc¸ão_{póstero-superior}_do

tubérculomaior(ounoprópriomanguitorotador),conforme atécnica descritaporHofferetal.18 _A_diferenc¸a_no

princí-piopordetrásdasduastécnicasencontra-senosvetoresdas forc¸asgeradaspelasunidadesmúsculo-tendíneas transferi-das.Noprimeirogrupo,atransferênciapassaaatuarentão somentecomoumrotadorlateraldoombro,enquantoqueno segundogrupo,alémdeatuarcomorotadorlateral,ela teori-camentepermiteganhodeabduc¸ãodoombro,queéumdos movimentoscomprometidos nospacientescomsequela da POPB.SegundoHofferetal.,18_isso_é_possível,_pois_a

transferên-cia,quandofeitaparaaporçãopóstero-superiordotubérculo maior,aumentaoefeitoestabilizadordomanguitorotadore permite,assim,queodeltoidesejamaisefetivocomo abdu-tordoombro.Valediscutir,porém,seessadiferençateóricaé capazdepromoveralgumaalteraçãonosresultadosclínicos.

Naanálisedosresultadosobtidosnaliteratura, observa-mosquenasdiversasséries(independentementedolocalde transferênciatendínea)houvemelhoriadarotac¸ãolateraldo ombroparaamaioriadospacientes.2,3,5,6,8,9,18-20,26_Entretanto,

omesmonãopodeserditoemrelac¸ãoaoganhodaabduc¸ão. Das séries em quea transferência foi feita para acortical lateraldoúmero,sóhouvemelhoriadaamplitudedesse movi-mentoparaamaioriadospacientesnasériedeCoveyetal.19

enadeWickstrometal.6_Em_{contrapartida,}_a_abduc¸ão

melho-rouemtodasassériesemqueatransferênciafoifeitaparaa porc¸ãopóstero-superiordotubérculomaior.2,3,9,18,20,26

Especificamente em relação à melhoria da elevação do ombro no plano da escápula, os nossos resultados pare-cem ter ficado aquém do esperado (tabela 2). Apesar de tantoatransferênciatendíneaquantoousodeumenxerto diminuírem a força do grupo muscular transferido, acre-ditamos que o aumento da efetividade do deltoide como abdutorapósatransferênciadograndedorsalparaaporção póstero-superiordotubérculomaior18_ocorra_mais_pelo_efeito

tenodesedatransferênciadoquepelacontrac¸ãoativado mús-culo,conformepropõemGerberet al.29,30 _e_{Nové-Josserand}

et al.32 _Portanto,_a _agregac¸ão _de _um_enxerto _tendíneo _não

(8)

Figura5–(a)Representaçãoesquemáticaombrodireito.Vistaanterior.Omúsculodeltoidenãofoidesenhado.Otendãodo músculograndedorsal(x)éreforçadoealongadocomoenxertotendíneohomólogo(y).Então,umapinçalongaecurvaé passadaentreodeltoideeacabeçadoúmeroparaalcançá-loepassá-loàporçãoposteriordoombro.(b)Ombrodireito.Foto intraoperatória(caso4).Seta:Otendão(jáalongado)aquijáfoipassadoaoredordacabeçadoúmero.

ombroemmaiorgrau deabduc¸ão, oqueconfere, emtese, maiortensãoàtransferência.

Amelhoriadarotac¸ãolateralnospareceuviraoencontro doesperado,poisosachadossãosemelhantesaos encontra-dosemoutrasséries.5_Isso_pôde_ser_observado_com_a_melhoria

darotaçãolateralpassivaeativa,quefoialcançadaemquatro doscincopacientes(tabela2).Outrosachadosquecorroboram essateseforamamelhoria(tambémemquasetodososcasos) dacapacidadedecolocaçãodamãoàbocaedamãoànuca (tabela2),poisaaproximaçãodamãoàfacesema necessi-dadedeabduçãodoombroéummovimentoqueexigerotação

lateralativadoombro.11,33_Na_prática_clínica,_um_sinal_do

cor-neteiromenosacentuadotraduzumamelhoriadacapacidade derotac¸ãolateralativa(fig.7).

A tenotomia completa do subescapular por via aberta, emtese,levaàdiminuiçãodacapacidadederotaçãomedial ativa.Aporçãoproximaldotendãodosubescapularpodeser acessada etenotomizadaintra-articularmentepor meio da artroscopia.4,8-10 _Essa_porção_tendínea_é,_justamente,_a_que

Zancolli eZancolli7 _acreditam_que_é_a_mais_contraída.

Por-tanto, a cirurgia artroscópica,teoricamente, proporcionaria um ganhode rotac¸ão lateral (por liberar a partecontraída

(9)

rev bras ortop.2016;51(3):319–328

327 Pré-op

a

b

c

d

Pré-op

Pós-op

Figura7–Caso2.Fotospré(a)epós(b)operatóriasqueavaliamacapacidadedapacientedecolocaramãonaboca.Noteo “sinaldocorneteiro”(setanafigura“a”),queéanecessidadedeabduçãodoombroparaaaproximaçãodamãoàface,que ocorredevidoàperdaderotaçãolateralativadoombro.Fotospré(c)epós(d)operatóriasdacapacidadederotaçãolateral

ativadoombroacometido.

dotendão)semacarretarnaperdada rotaçãomedialativa, poismanteriaaporçãodistaldosubescapularintacta.Asérie deKozinetal.9 _reforça_essa_tese_ao_reportar_que_não_houve

alteraçãoda capacidadederotaçãomedialapós aliberação parcialartroscópicadosubescapular.Entretanto,Pearletal.,8

emtrabalhopublicado em2006,mostramqueseus pacien-tesevoluíramcomconsiderávelperdadessemovimentoapós aexecuc¸ãodamesma técnicacirúrgicaartroscópica.Nossa experiênciamostraresultadosmistos.Emdoiscasosarotac¸ão medialpermaneceuinalterada.Emtrês,elapiorou.

Apesardopequenonúmerodepacientesemnossasérie, à observação dosresultados obtidos acreditamos que seja possívelmelhorarafunçãodomembrosuperiordessegrupo depacientespormeio datécnicaempregada.Éimportante relembrarmosqueafunçãodomembrodessespacientes é extremamenteprecáriaequequalquerpercentualde melho-riapodefazergrandediferençanassuasatividadesdevida diária.

Conclusão

Otendãodomúsculograndedorsalpodesertransferidoparaa porc¸ãopóstero-superiordotubérculomaiorpormeiodeuma

únicaviadelto-peitoral,quandoalongadocomenxerto tendí-neohomólogo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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s

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