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Fraturas do tornozelo e do pé na infância: revisão da literatura e evidências científicas para o tratamento adequado.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

revisão

Fraturas

do

tornozelo

e

do

na

infância:

revisão

da

literatura

e

evidências

científicas

para

o

tratamento

adequado

Stefan

Rammelt

a

,

Alexandre

Leme

Godoy-Santos

b,∗

,

Wolfgang

Schneiders

a

,

Guido

Fitze

a

e

Hans

Zwipp

a

aUniversitätsklinikumCarlGustavCarus,KlinikfürUnfallundWiederherstellungschirurgie,Dresden,Alemanha

bUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem27deoutubrode2015 Aceitoem30deoutubrode2015 On-lineem16deabrilde2016

Palavras-chave:

Articulac¸ãodotornozelo Calcâneo

Tálus Crianc¸a

r

e

s

u

m

o

Asfraturasdotornozeloedopérepresentam12%detodasasfraturaspediátricas. Fratu-rasmaleolaressãoaslesõesmaisfrequentesdosmembrosinferiores;fraturasdoretropée mediopésãoraras,masoseutratamentoinadequadopoderesultaremsíndromede compar-timento,deformidadestridimensionais,necroseavasculareosteoartrosepós-traumática precoce,asquaisapresentamimpactosignificativonafunc¸ãoglobaldotornozeloepé. Por-tanto,osdesafiosnotratamentodessaslesõesnacrianc¸asãoodiagnósticoadequadoe tratamentoprecisoparaseevitaremascomplicac¸ões.Oobjetivodotratamentoé restau-raraanatomianormalearelac¸ãoarticularcorretaentreosossosdaregião.Alémdisso,o tratamentodeveserplanejadodeacordocomacometimentoarticular,oalinhamentodos membrosinferiores,aestabilidadeligamentareaidade.Oalgoritmodetratamentodos trau-mascomplexosdotornozeloepénainfânciaédescrito.Esteartigoapresentaumarevisão sobreotemaeasevidênciascientíficasparaotratamentoadequadodessaslesões.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Foot

and

ankle

fractures

during

childhood:

review

of

the

literature

and

scientific

evidence

for

appropriate

treatment

Keywords: Anklejoint Calcaneus Talus Child

a

b

s

t

r

a

c

t

Footandanklefracturesrepresent12%ofallpediatricfractures.Malleolarfracturesare themostfrequentinjuriesofthelowerlimbs.Hindfootandmidfootfracturesarerare,but inadequatetreatmentforthesefracturesmayresultsincompartmentsyndrome, three-dimensionaldeformities,avascularnecrosisandearlypost-traumaticarthritis,whichhave asignificantimpactonoverallfootandanklefunction.Therefore,thechallengesintreating

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopedia,UniversitätsklinikumCarlGustavCarusDresden,Alemanha,eno Departa-mentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:alexandrelemegodoy@gmail.com.br(A.L.Godoy-Santos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.012

(2)

theseinjuriesinchildrenaretoachieveadequatediagnosisandprecisetreatment,while avoidingcomplications.Theobjectiveofthetreatmentistorestorenormalanatomyand thecorrectarticularrelationshipbetweenthebonesinthisregion.Moreover,thetreatment needstobeplannedaccordingtoarticularinvolvement,lower-limbalignment,ligament stabilityandage.Thisarticleprovidesareviewonthistopicandpresentsthescientific evidenceforappropriatetreatmentoftheselesions.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

As fraturas do tornozelo e do pé representam 12% de

todasasfraturaspediátricas. Habitualmentenecessitamde

investigac¸ão por imagem cuidadosa para seu diagnóstico

adequado.1 Nas últimas décadasapresentaram importante

aumentonastaxasdeincidência,inclusiveaquelas

relacio-nadas aostrauma complexos dessatopografia anatômica.2

Opc¸ões terapêuticas não adequadas podem resultar em

complicac¸ões graves, como síndrome de compartimento,

deformidadestridimensionais,necroseavasculare osteoar-trosepós-traumáticaprecocecomimpactonegativonafunc¸ão globaldotornozeloepé.3Oobjetivodesteartigoéapresentar asevidênciascientíficasnotratamentodessaslesões traumá-ticas.

Fraturas

maleolares

Aslesõesdasplacasepifisáriasaoredordotornozelo repre-sentam10a25%detodasaslesõesdeplacadecrescimento. São,portanto,aslesõesfisáriasmaisprevalentesnosmembros inferiores.1Essaslesõesdatíbiaefíbuladistaispodemlevara distúrbiosdecrescimentoósseopós-trauma.Particularmente críticassãoasfraturasdomaléolomedial,subdiagnosticadas numainvestigac¸ãoradiográficaincompleta.2

Sãopadrõestípicosdefraturasporfaixaetárianoníveldo tornozelo:

1. Fraturaimpactac¸ãoeemflexãodistaldatíbia(menoresde 10anos)

2. Fraturadomaléolomedial(aoredordos10anos) 3. Fraturaepifisáriasemetafisárias(períodopré-puberdade) 4. Fraturasdetransic¸ãonaregiãofisária(12-14anos).

Asfraturasmaleolaresresultamdemecanismodetrauma indiretoporaduc¸ão,abduc¸ãoerotac¸ãoexternadopécontraa parteinferiordaperna.Otrac¸odefraturatambémé determi-nadopelaposic¸ãodepénomomentodoacidente.Emcercade 3/4doscasosdepéestáemposic¸ãodesupinac¸ão(inversão) em1/4naposic¸ãodepronac¸ão(eversão).3

Osistemadeclassificac¸ãoelaboradoporLauge-Hansen4é constituídoporessescomponentesepodeserusadoem con-formidadeparacrianc¸aseadolescentes.1 DiaseTachdjian5 modificaramessaclassificac¸ãoparaascrianc¸ase introduzi-ramotiposupinac¸ão-flexãoplantar.

Os sistemas de classificac¸ão propostos por Aitken6 ou SaltereHarris7sãorelacionadosàslesõesdaplacade cres-cimento.Assimdivididos:

1. Lesãopuradafisedecrescimento

2. Lesão epifisária com fratura em cunha da metáfise

(AitkenI)

3. Lesãoepifisáriacomfraturaemcunhadaepífise(AitkenII) 4. Fraturametaepifisáriaquecruzaalinhafisária(AitkenIII) 5. Fraturacompressãodafisedecrescimento

6. Lesãofisáriacomdefeitodaplacadecrescimento (adicio-nadoposteriormenteporPeterson8)

Aplacafisáriadatíbiadistaléresponsávelpor45%do cres-cimentoemcomprimentodaperna,aossificac¸ãodessaregião ocorreentre12e14anoseabrangeumanoeseismeses.Esse processo teminícionaporc¸ãomedial,segue emdirec¸ãoao terc¸ocentraldaepífisee,posteriormente,avanc¸apararegião lateral;demodoqueaúltimaporc¸ãoacalcificaréa anterola-teral(tubérculodeChaput).Asfraturasdatíbiadodistalnessa fase(transitórias)representamumentidadeseparada.A ener-gia dotraumapode levaratrac¸ohorizontal, perpendicular (sagital)e,porvezes,emumterceiroplano(frontal),coma formacãodeumacunhadorsal,queresultaemlesões bipla-naresoutriplanares.9Asuspeitadefraturas“transitórias”em adolescentesrequerumainvestigac¸ãoporimagemprecisa,de preferênciacomauxíliotomografiacomputadorizada(fig.1).

Evidênciaterapêutica

As fraturas-luxac¸ões são idealmente tratadas após

analge-siaendovenosa comacompanhamentodoanestesista para

seguranc¸adopaciente,com areduc¸ãoarticulareo alinha-mentodafraturaaomembroinferior,afimdeevitardanos adicionaisaostecidosmolesetecidocondral.

A indicac¸ãode emergência para a cirurgia imediata énas fraturasexpostasenasfraturasfechadascomdanosgraves

aostecidosmoles,comoextensodescolantedosubcutâneo,

pressãomacic¸adosfragmentosósseosapartirdointeriorou síndromecompartimental.3

Fraturasminimamenteounãodeslocadaspodemsertratadas deformaconservadora,comimobilizac¸ãoeretiradadecarga portrêsaquatrosemanas.

(3)

Figura1–A,radiografiadeperfildefraturatriplanadotornozelodireito;B,CeD,cortessagital,coronaleaxialde tomografiacomputadorizadadotornozelodireito;EeF,radiografiaanteroposterioreperfilpós-operatóriadafixac¸ãocom parafusosdecompressão.

A reduc¸ão anatômica das fraturas deslocadas tipo II-IV deSalter-Harrishabitualmenteédifícil,com periósteo resis-tenteeespesso,nascrianc¸aseadolescentes.Muitasvezesa interposic¸ãodessetecidooumesmodofeixeneurovascular nofocodefraturaimpedeareduc¸ãofechada.10

Não háprovas suficientes naliteraturaque indiquem a medidaexataetolerávelparaoptar-sepelotratamento con-servador.Noentanto,existemnumerosasindicac¸õesdequea reduc¸ãoabertaeafixac¸ãointernadasfraturasdesviadas

redu-zemmuitooriscodefechamentosprematuroscomparadas

comaterapiaconservadora.11–13Muitosestudosdemonstram melhoresresultadosemlongoprazonoscasostratadoscom reduc¸ãoanatômica.14–16

Aprincípio,areduc¸ãoabertadeve serfeitanasfraturas extra-articulares (tipo II Salter-Harris) com desvio do

frag-mento maior que do que 3mm, ou na impossibilidade de

reposicionamentoprecisodevidoainterposic¸ão.Nasfaturas intra-articularesareduc¸ãoabertaérecomendadaapartirde 2mm,14algunsautoresdefendemapartirde1mm.17,18

Aosteossíntesecomparafusosparalelosàepífisee,sempre quepossível,perpendicularesaotrac¸odefraturapara com-pressãointerfragmentária.Nasituac¸ãodeinstabilidade,que necessitedepassagemdeimplantespelasplacasde cresci-mento,essesdevemserfeitoscomfiosdeKirschnerdeforma apenastemporária.14,17,18

Habitualmente após a estabilizac¸ão da tíbia, a fíbula apresenta-sealinhadaeestável;casocontrário,afixac¸ãoda fíbulacomfiodeKirschnerintramedularésuficiente.19

Afraturabiplanar típicacorresponde aavulsão ósseada bordaanteriorelateraldatíbianoplanofrontal(fragmento deTillauxChaput),representaumalesãoligamentarda sin-desmoseanterior;osfragmentosdevemseranatomicamente reduzidoseaestabilizac¸ãodeve serfeitacom umpequeno parafuso.3

Alesãotriplanartambéméarticulareapresentaumafratura adicional,perpendicularaomaléolomedial,resultaemuma cunhametafisária.Apósareduc¸ãoanatômica,aestabilizac¸ão dessesfragmentosadicionaiséfeitacomparafusosde com-pressãoparalelosàepífise.20

Omembrooperadoéimobilizadocom umatala

suropo-dálicaparaoperíododecicatrizac¸ãodasincisõescirúrgicas feridasdurante setea10dias. Apósesseperíodoacarga é liberadacombotaprotetoraatécompletarquatrosemanasde

pós-operatório.Acargatotalsemprotec¸ãoélibertacombase nasqueixasenocontroleradiográfico.3

Fraturas

do

tálus

Extremamenteraras devidoàalta resiliênciaelásticadesse

osso, constituído em grande parte por cartilagem na

infância.21 Asséries publicadasmostramprevalênciaanual de0,01a0,08%napopulac¸ãoinfantil.22,23Afraturadocoloé amaisfrequente,ésimilaràsdosadultos,classificadaspor

Hawkins;24seguidopelocorpodotáluscom mecanismode

traumadealta.Finalmente,asfraturasdacabec¸atálus geral-mentesãosecundáriasaluxac¸ãodaarticulac¸ãomediotársica (Chopart).25

Jáasfraturastalaresperiféricas(processoslaterale poste-rior)sãoraríssimasededifícildiagnósticonessafaixaetária,

requerem investigac¸ão porimagem precisacom auxílio de

tomografiacomputadorizada;quandonãotratadasresultam

empédolorosoecomlimitac¸ãoda articulac¸ãosubtalarna idadeadulta.23

Fraturascentraiseperiféricasdotálusforamclassificadas porMarti,26 sistemadeclassificac¸ãouniforme,quefoimais tardeadotadoparaadultos:

1. fraturas periféricas (processo lateral, processo posterior, cabec¸a)

2. fraturascentraissemdesvio(coloecorpo)

3. fraturascentraiscomdesvioouluxac¸ãodeumaarticulac¸ão central(principalmentesubtalar)

4. fraturascentraismultifragmentadasoufraturas-luxac¸ões comadesviodepelomenosduasarticulac¸ões

Comaumentodaidadedopaciente(decercade12anos), onúmerodelesõesdealtaenergiae,portanto,agravidadeda fraturaaumentamclaramente.27,28

(4)

Figura2–A,viadeacessomedialparatratamentocirúrgicodefraturadotálus;B,viadeacessolateralparatratamento cirúrgicodefraturadotálus.

Os maiores problemas surgem principalmente devido a

desalinhamentosarticularesoudesvios axiais,tipicamente

com deformidadeemvarodo colodo táluseconsequente

encurtamentodacolunamedialdopé.35

Evidênciaterapêutica

Tratamentonãocirúrgicoérecomendadoapenasnas

fratu-rasminimamentedesviadasousemdesvio.21Otratamento

deescolhaemtodasasfraturastalaresdesviadaséreduc¸ão anatômicaefixac¸ãointernaestável;paraumavisãosuficiente

do reposicionamento dos eixos anatômicos habitualmente

são necessárias duas vias de acesso, uma medial e uma

lateral36(fig.2).

Aosteossíntesedeveserfeitacomparafusos,equilibram aeficiênciamecânicaeminimizamalesãoassuperfíciesde cartilagem;emcrianc¸asmenoresfiosdeKirschnercruzados permitemestabilidadeadequada.3

Fragmentososteocondraissãofixadascomcoladefibrina oupinosabsorvíveis.

A presenc¸a adicional de uma situac¸ão de

instabili-dade é devida a lesão capsuloligamentar ou cominuic¸ão

ósseae,também, nasituac¸ão críticadetecidos, aofixador externo.21

O risco de necrose avascular está relacionado as

fra-turas centrais, envolve alta energia de trauma e com o

grau de desvio, apresenta incidência de 16% dos casos

observados.27,37 Crianc¸as menores de seis anos são as

mais acometidas, principalmente quando diagnosticadas

tardiamente.37

Ocursoespontâneodenecrosedocorpodotálusna

infân-cia é geralmente bom, com uma remodelac¸ão gradual do

tálusnodecorrer dedois anos; nãoé,portanto,necessária

retiradadecargaportempoprolongadonomembroinferior

acometido.3

Cirurgiascorretivasdepreservac¸ãoarticularpodem melho-raroprognóstico,desdequeemtempooportuno.Sinaisde osteoartrosesãoreportadosemmédiadoisanosapósa fra-turaematé17%dospacientes.38 Meieretal.39 observaram,

emlongoprazo,necessidadede artrodesede tornozeloem

25%,numamédiade11anosapósalesão.

Fraturas

do

calcâneo

Representamapenas0,05-0,15%detodasasfraturasna infân-cia.Apenas5%detodasasfraturasdocalcâneoocorremna infância.Aidadedepicoéentre8e12anos,osmecanismos detraumamaisprevalentessãoquedasdealturaouacidentes detrânsito.40,41

Háumaproporc¸ãomaiordefraturasextra-articulares,em relac¸ão aosadultos.42–44 Fraturasextra-articulares afetama

tuberosidade do calcâneo e por vezes mostram um trac¸o

articularsemdesviodafacetaposterior.45 Paraconfirmaro diagnósticoedescartaracometimentointra-articulara tomo-grafiaéomelhormétododeimagem.

WileyeProfitt46relataramumdiagnósticotardioem43% dasfraturasdocalcâneoextra-articulares.

Emlactentesfraturasporestressesãodescritasnoiníciode marcha(toddler’sfracture);nessecenárioascrianc¸asse

recu-samaandar,depois deduassemanas aradiografiamostra

escleroseósseanatuberosidadedocalcâneotubérculocom

curaespontânea.47

Aapófisedatuberosidadedocalcâneoévisívelna radiogra-fiadeperfilnasmeninasentrecincoe13anosenosmeninos entresetee15anos.Ocasionalmente,afraturaagudada apó-fiseédescritaedevesertratadacomsutura.48Oquedifereda osteocondrosedaapófisedocalcâneo(doenc¸adeSever),que ésecundáriaaprocessoinflamatórioousobrecarga.45

Emadolescentescompráticaesportiva,umaforma espe-cialdelesãoéafratura poravulsãodotendãodecalcâneo nabordaposterossuperiordatuberosidadedocalcâneo,que apresentamnaradiografiasinaldo“bicodepato”.Devidoà pressãoconsideráveldapelesobreotendãodeAquiles,essa

é uma emergência ortopédica que necessita de reduc¸ão e

fixac¸ãonasprimeirashorasapósalesão.42

Como sinal de plasticidade, Clint et al.49 analisaram

227 calcâneoseobservaram umamudanc¸asignificativado

ângulodeBöhler,adependerdaidade.Atécincoanos

valo-res médios foram de 15◦, entre os cinco e 10 anos um

aumentosignificativoaté55◦;atéatingir37aos13anos,valor

muitosemelhanteaosdoadulto.Duassériesretrospectivas

mostrarambonsresultadosdelongoprazocomtratamento

(5)

entanto,alterac¸ões degenerativasnaarticulac¸ão subtalar e

encurtamento significativo do calcâneo foram observados

apósos12anos.47

Ceccarelliet al.51 encontraramemadolescentesde 15 a 17 anos, com fraturas intra-articulares desviadas, resulta-dossignificativamentepioresnotratamentoconservadorem relac¸ãoaotratamentocirúrgico.

Evidênciaterapêutica

Umavezqueaextensãoexatadecorrec¸ãoespontânea ea

relevânciaclínicadedesalinhamentosresiduaisnasfraturas docalcâneonaidadepediátricanãosãoconhecidos,emgeral sãorecomendadasareduc¸ãoabertaeafixac¸ãointerna.2,30,33,52 Emadolescentesacimade15anos,osmesmoscritériosde adultossãoaplicados:desvioarticular>1mm,alargamentoou perdadaalturademaisde20%,emcomparac¸ãocomolado oposto.53

Nas fraturas de trac¸o simples a reduc¸ão incruenta e a fixac¸ãopercutâneacomfiosdeKirschnerouparafusosãouma opc¸ão.

Quandoosimplantesinterferemcomafisedecrescimento, ousodeplacasdebaixoperfilnaparedelateral(fig.3) apre-sentaresultadosbonseexcelentesemsériesrecentes.2,30,52,54 Aretiradadecarganomembroafetadodeverespeitarseis semanas.

Fraturas-luxac¸ões

de

Chopart

e

Lisfranc

Omecanismomaisprevalenteéotraumadireto,comolesões poresmagamento,quedadeobjetoseacidentesdetrânsito.44

Aavaliac¸ãoclínicaatenta(equimoseplantar) éum prer-requisitoindispensávelparaoreconhecimentodessaslesões

raras.Asíndrome compartimentaltemde serexcluídapor

medic¸ões diretas de pressão, principalmente em pacientes

inconscientes.

Ainvestigac¸ãoradiográficaincluiincidências:perfil, dor-soplantarcom30◦deinclinac¸ãocefálica(mediotársica)ou20

deinclinac¸ãocefálica(Lisfranc)eoblíquacominclinac¸ãopara plantara45◦.3

Uma vez que essas lesões ainda são frequentemente

subestimadas, a complementac¸ão com tomografia

compu-tadorizadaéútilparaodiagnósticocorretoeplanejamento cirúrgicoadequados.20,29,48

Fraturacuboideéraraemadultoseemcrianc¸asémuito

incomum. Estudospublicados relataram queessas fraturas

representamaté5%detodasasfraturasdotarso.21

A experiência com fraturas cuboide desviadas

na populac¸ão pediátrica é limitada a relatos de

casos.10,14,15,21,24,27,29,42 Essas lesões resultam frequente-mentedesubluxac¸ãoouluxac¸ãonaarticulac¸ãodeChopart,

pois geralmente estão associadas com outras fraturas de

pé.4,12,14,20,27

O cuboide desempenha um papel importante na

manutenc¸ão do comprimento e a flexibilidade da coluna

lateral do pé; portanto, o tratamento cirúrgico das

fratu-ras desviadas do cuboide é geralmente feito para evitar o

encurtamento da coluna lateral, incongruência articular,

deformidadesdeabduc¸ãoeartritepós-traumática.27,42,51 Zwippetal.33relatamumaluxac¸ãodeChopart (transta-lar/transcuboidal)combinadaemcrianc¸adeoitoanos,tratada noiníciode1990.Emoutrorelato,somenteafraturadocolo dotálusfoireconhecidaeestabilizadacomfiosdeKirschner.

(6)

Essepacientedesenvolveuosteoartrosepós-traumática,tanto noarticulac¸ãotalonavicularcomonacalcâneocuboídea,efoi submetidoatrípliceartrodesetrêsanosapósalesão.17

As lesões mediotársicas habitualmente apresentam-se

associadasalesõesligamentares,55devidoaomecanismode traumaenvolvido,emabduc¸ãoouaduc¸ãoforc¸adadoantepé contraoretropé.Osestudosmostramquejuntamentecomas fraturasporcompressãodeumacoluna(calcaneocuboídeaou talonavicular)háinstabilidadeoufraturaavulsãonacoluna contralateral.25

Evidênciaterapêutica

Osachadosdelongoprazonotratamentoconservador

des-saslesões revelam nãohaver compensac¸ão eremodelac¸ão

adequadaaolongodocrescimentodacrianc¸a.44,56,57Em parti-cular,umatentativadereduc¸ãofechadaefixac¸ãocomfiosde Kirschnerpercutâneosobserva-sedesalinhamentossutis

resi-duaisoureduc¸ãoincompletaqueimpactamnegativamente

nosresultadosfinaisdevidoadeformidadesdolorosas.3,21 Otratamentodeescolhaéareduc¸ãoaberta,reconstruir as superfícies articulares, restaurar as relac¸ões de eixo e estabilizac¸ão(fig.4).

Afixac¸ãodocomponenteósseoéindividualedependente dopadrãodefraturaedainstabilidadeligamentar concomi-tante

Muitasvezesatransfixac¸ãoarticulartemporáriaporquatro aseissemanaspodesernecessária.19

A osteossíntese comfios de Kirschnerparece suficiente para a estabilizac¸ão de fraturas do cuboide em crianc¸as.

Quando houver grandeencurtamento do cuboide, enxerto

de osso é usado para manter o comprimento da coluna

lateral.10,21,24,42

As luxac¸ões de Lisfranc também devem ser reduzidas

anatomicamenteeestabilizadascomfiosdeKirschner tran-sarticulares temporários.Oponto departidaparaacorreta reduc¸ãoéosegundoraio,basedosegundometatarsoe cunei-formeintermédio.

Fraturas

dos

metatarsos

e

dedos

do

Entre70e90%detodasasfraturasdopéemcrianc¸asenvolvem

osmetatarsosededosdospés,quegeralmenteapresentam

baixastaxasdecomplicac¸ões.1,58,59

Nasfraturasmetatarsaisisoladasodesviohabitualmenteé pequenoesedeveàac¸ãodomúsculosinterósseoseinserc¸ões

ligamentares deslocados,de modoque aopc¸ão pelo

trata-mentoconservadorésegura.

O mesmose aplica asfraturas de dois metatarsos com

pequenodesvionamesmadirec¸ãocomarticulac¸ões tarsome-tatársicasestáveis;mínimoencurtamentoedesvionoplano sagitalnãoimpactamnegativamentenosresultadostardios.3

Figura4–AeB,reconstruc¸ão3Ddetomografiacomputadorizadaqueevidenciafraturacomdesviodatransic¸ão colo/cabec¸adotáluseencurtamentodacolunalateraldevidoafraturadocuboide;CeD,radiografiaanteroposteriorede perfilpós-operatóriadefixac¸ãocomfiosdeKirschnerdasfraturasdocuboideedotálus;E,FeG,radiografia

(7)

Aapófisedabasedo5◦ metatarsoévisível emmeninas

entre10e12anosenosmeninosentre12e15anos.Aapofisite deIselinéautolimitadaedevesertratadacomaimobilizac¸ão decurtadurac¸ão(trêssemanas).

Evidênciaterapêutica

Desvioscomocontatocorticalsão,emprincípio,elegíveispara tratamentonãocirúrgico;contudo,umdesviodoeixodemais de20◦ouinstabilidadeassociadasãomaisbemtratadoscom

reduc¸ãoabertaefiosdeKirschnerintramedulares anterógra-dos,especialmenteemcrianc¸ascommaisde12anos.

Já as fraturas por avulsão desviadas da base do 5◦

metatarso,diferentementeda apofisitedeIselin,devemser reduzidascomtensãodebanda.20

Asfraturasintra-articularesoucondilaresdasfalangessão decorrentesdemecanismodetraumadireto.Areduc¸ão anatô-micaé particularmente importante no 1◦ e 5dedos, para

evitaradéficitdecrescimentoouartrosemetatarsofalangeana precoce.

Fraturasdosdedoscentraissãorealinhadaseprotegidas comtalasecalc¸adosqueevitemadorsiflexãodurantea mar-cha.

Fraturasdafalangedistalemcombinac¸ãocomlacerac¸ões

napeleouhematomasubunguealsãoconsideradasfraturas

expostas,devemsertratadascomasdevidasprecauc¸ões,afim deevitarosteomielite.60

Comoregraasfraturasdosmetatarsossãoprotegidasde cargaporquatrosemanasedasfalangesportrêssemanas.

Lesões

complexas

Otermolesõescomplexasdotornozeloepééreservadopara fraturasqueenvolvemdanosgravesdostecidosmoles,lesões

vasculares e nervosas, geralmente com um acometimento

articulardostecidosósseoseassociadasaumaltoriscode complicac¸ões.27,55

Asprincipaiscausasdessalesõesemcrianc¸assão aciden-tesdetrânsito,quedadealturaeacidentescombicicleta.60,61 Emadultosexisteprotocolopadronizadoparaomanejodos traumacomplexosparaatingirresultadosfuncionaisótimos. Na faixa etária pediátrica o cenárioé diferente, principal-mentedevidoàmenorfrequênciadessatipodelesão,àgrande porcentagemderadioluscênciaesqueléticaeàcoberturade

tecidos moles mais resistentes; portanto, é de

fundamen-talimportânciaumalgoritmodetratamentoprecisotambém

paraafaixaetáriapediátrica62(fig.5).

Adecisãoterapêuticaserábaseadanaextensãototaldas lesõesavaliadaspelosistemadesenvolvidoporZwippetal.57 Osistemaconsideraonúmeroderegiõesdopéacometidas (regiãodotornozelo,tálus,calcâneo,articulac¸ãodeChopart, articulac¸ãodeLisfranceantepé),assimcomoograudelesão

dos tecidos moles (abertas ou fechadas), de acordo com a

descric¸ãodeTscherneeOestern;cadaregiãotopográfica aco-metidarecebede1a3pontosparaalesãodostecidosmolese

paradesenluvamento ouamputac¸ãotraumáticaparcialsão

designados 4 pontos. Uma pontuac¸ão igual a 5 ou maior

representacritérioparadiagnósticodetraumacomplexodo tornozeloepé.57

Ascomplicac¸õesreportadassãode27,5%,comoinfecc¸ão

superficial, síndrome compartimental, necrose dos tecidos

moles,distúrbiodecrescimentoósseo,nãouniãoe osteoar-trosepós-traumática.Emcontrastecomadultos,éimportante reportarqueasfraturasexpostasnainfâncianãoexcluem

sín-drome compartimental;aoredorde 50%dospacientesque

apresentaramsíndromecompartimentalapresentamfratura

exposta.62

Osresultadosfuncionaisfinaisreportadosmostrammédia de82,3(59-100)pontosparaapontuac¸ãoAofas.62

Trauma complexo do tornozelo e do pé na infância

Investigação radiográfica

Fratura aberta Fratura fechada

Síndrome compartimental

Intervenção imediata fasciotomia

Intervenção imediata

lavagem cirúrgica Fratura sem desvio

Imobilização Fratura com desvio e

lesão de tecidos moles

Intervenção imediata fixação externa

Tratamento definitivo Tratamento

definitivo

Tratamento definitivo

Fixação interna

Tratamento não-cirúrgico

Tratamento definitivo TC TC

TC Tratamento definitivo

(8)

Figura6–A,radiografiaanteroposteriordopéqueevidenciafratura-luxac¸ãodatarsometatársica;BeC,radiografia anteroposterioredeperfilpós-operatóriadefixac¸ãocomfiosdeKirschnereauxíliodofixadorexterno;DeE,aspecto clínicopós-operatórioqueevidencialesãodacoberturacutânea;FeG,radiografiadeperfileanteroposteriordopé nopós-operatóriotardio.

Evidênciaterapêutica

Nopolitraumatizadoo tratamentoéestagiado: medidasde

suportede vidanaemergência, desbridamentocompleto e

extensalavagem,associadosafixac¸ãoexternaestável.Apósa estabilizac¸ãodasfunc¸õesvitaissegueosegundotempo,com tratamentodefinitivodasfraturasquedependerádopadrão individual.3

Evitarinfecc¸ão,preservarourestaurarcondic¸õesdetecidos moleserestabeleceroalinhamentoósseoeareduc¸ão articu-larsãoprincípiosimportantesparaotratamentodotrauma complexodopéetornozelo.62

Aos12anosoesqueletoestámaduroem96%das

meni-naseem88%dosmeninos,respectivamente.Nospacientes

maisjovenscomgrandeproporc¸ãodeáreadecartilagemnas superfíciesarticulareso fundamentalno tratamento é res-tabelecerocomprimento,aaltura,larguraerotac¸ão;abaixo de 12 anos a estabilizac¸ão com fiosde Kirschner é sufici-ente.Noscasoscomgrandeinstabilidadeoauxíliodofixador externoéfundamental62 (fig.6).Empacientes acimadessa idade,restabelecerareduc¸ãoarticularanatômicatambémé obrigatório.57

Duranteacirurgiadeemergêncianãoépermitidoconsumir tempocirúrgicocomdesafiosdereconstruc¸ão;otratamento definitivoéplanejadoapósrecuperac¸ãodostecidosmolese

diagnósticocompletocomauxíliodatomografia

computado-rizada.Areconstruc¸ãodasarticulac¸õeséfeitacomapoiode placaseparafusosespeciais.62

Fatordecisivoparaoprognósticoéumacoberturacutânea seguraedefinitiva,queenvolvatodososrecursosda microci-rurgiareconstrutiva,incluindoretalhoslivres.62

Mesmonasamputac¸õestotaisousubtotaisdopé,emcasos

selecionados os reimplantes se justificam, uma vez que o

sucessofuncional relatadono pequenonúmero de casosé

maisfavoráveldoqueemadultos.Entretanto,nessecenário

adecisãoentreosalvamentodemembroouoreimplanteé

baseadanasomadaslesõesenoprincípiolifebeforelimb.54

Conclusões

para

a

prática

clínica

As fraturas maleolares e dos ossos do pé na faixa

etá-ria pediátrica apresentaram, na última década, aumento

na prevalência e na gravidade. O diagnóstico por meio

da investigac¸ão por imagem sofisticada permite decisão

terapêutica mais adequada. Os princípios de tratamento

atuaisindicamtendênciaaotratamentocirúrgicopara

mini-mizar as complicac¸ões mais frequentes, como síndrome

compartimental, distúrbios de crescimento ósseo,

defor-midades tridimensionais, necrose avascular e osteoartrose

pós-traumáticaprecoce.

Conflitos

de

interesse

(9)

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Referências

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