SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
de
revisão
Fraturas
do
tornozelo
e
do
pé
na
infância:
revisão
da
literatura
e
evidências
científicas
para
o
tratamento
adequado
夽
Stefan
Rammelt
a,
Alexandre
Leme
Godoy-Santos
b,∗,
Wolfgang
Schneiders
a,
Guido
Fitze
ae
Hans
Zwipp
aaUniversitätsklinikumCarlGustavCarus,KlinikfürUnfallundWiederherstellungschirurgie,Dresden,Alemanha
bUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem27deoutubrode2015 Aceitoem30deoutubrode2015 On-lineem16deabrilde2016
Palavras-chave:
Articulac¸ãodotornozelo Calcâneo
Tálus Crianc¸a
r
e
s
u
m
o
Asfraturasdotornozeloedopérepresentam12%detodasasfraturaspediátricas. Fratu-rasmaleolaressãoaslesõesmaisfrequentesdosmembrosinferiores;fraturasdoretropée mediopésãoraras,masoseutratamentoinadequadopoderesultaremsíndromede compar-timento,deformidadestridimensionais,necroseavasculareosteoartrosepós-traumática precoce,asquaisapresentamimpactosignificativonafunc¸ãoglobaldotornozeloepé. Por-tanto,osdesafiosnotratamentodessaslesõesnacrianc¸asãoodiagnósticoadequadoe tratamentoprecisoparaseevitaremascomplicac¸ões.Oobjetivodotratamentoé restau-raraanatomianormalearelac¸ãoarticularcorretaentreosossosdaregião.Alémdisso,o tratamentodeveserplanejadodeacordocomacometimentoarticular,oalinhamentodos membrosinferiores,aestabilidadeligamentareaidade.Oalgoritmodetratamentodos trau-mascomplexosdotornozeloepénainfânciaédescrito.Esteartigoapresentaumarevisão sobreotemaeasevidênciascientíficasparaotratamentoadequadodessaslesões.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Foot
and
ankle
fractures
during
childhood:
review
of
the
literature
and
scientific
evidence
for
appropriate
treatment
Keywords: Anklejoint Calcaneus Talus Child
a
b
s
t
r
a
c
t
Footandanklefracturesrepresent12%ofallpediatricfractures.Malleolarfracturesare themostfrequentinjuriesofthelowerlimbs.Hindfootandmidfootfracturesarerare,but inadequatetreatmentforthesefracturesmayresultsincompartmentsyndrome, three-dimensionaldeformities,avascularnecrosisandearlypost-traumaticarthritis,whichhave asignificantimpactonoverallfootandanklefunction.Therefore,thechallengesintreating
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopedia,UniversitätsklinikumCarlGustavCarusDresden,Alemanha,eno Departa-mentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:alexandrelemegodoy@gmail.com.br(A.L.Godoy-Santos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.012
theseinjuriesinchildrenaretoachieveadequatediagnosisandprecisetreatment,while avoidingcomplications.Theobjectiveofthetreatmentistorestorenormalanatomyand thecorrectarticularrelationshipbetweenthebonesinthisregion.Moreover,thetreatment needstobeplannedaccordingtoarticularinvolvement,lower-limbalignment,ligament stabilityandage.Thisarticleprovidesareviewonthistopicandpresentsthescientific evidenceforappropriatetreatmentoftheselesions.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
As fraturas do tornozelo e do pé representam 12% de
todasasfraturaspediátricas. Habitualmentenecessitamde
investigac¸ão por imagem cuidadosa para seu diagnóstico
adequado.1 Nas últimas décadasapresentaram importante
aumentonastaxasdeincidência,inclusiveaquelas
relacio-nadas aostrauma complexos dessatopografia anatômica.2
Opc¸ões terapêuticas não adequadas podem resultar em
complicac¸ões graves, como síndrome de compartimento,
deformidadestridimensionais,necroseavasculare osteoar-trosepós-traumáticaprecocecomimpactonegativonafunc¸ão globaldotornozeloepé.3Oobjetivodesteartigoéapresentar asevidênciascientíficasnotratamentodessaslesões traumá-ticas.
Fraturas
maleolares
Aslesõesdasplacasepifisáriasaoredordotornozelo repre-sentam10a25%detodasaslesõesdeplacadecrescimento. São,portanto,aslesõesfisáriasmaisprevalentesnosmembros inferiores.1Essaslesõesdatíbiaefíbuladistaispodemlevara distúrbiosdecrescimentoósseopós-trauma.Particularmente críticassãoasfraturasdomaléolomedial,subdiagnosticadas numainvestigac¸ãoradiográficaincompleta.2
Sãopadrõestípicosdefraturasporfaixaetárianoníveldo tornozelo:
1. Fraturaimpactac¸ãoeemflexãodistaldatíbia(menoresde 10anos)
2. Fraturadomaléolomedial(aoredordos10anos) 3. Fraturaepifisáriasemetafisárias(períodopré-puberdade) 4. Fraturasdetransic¸ãonaregiãofisária(12-14anos).
Asfraturasmaleolaresresultamdemecanismodetrauma indiretoporaduc¸ão,abduc¸ãoerotac¸ãoexternadopécontraa parteinferiordaperna.Otrac¸odefraturatambémé determi-nadopelaposic¸ãodepénomomentodoacidente.Emcercade 3/4doscasosdepéestáemposic¸ãodesupinac¸ão(inversão) em1/4naposic¸ãodepronac¸ão(eversão).3
Osistemadeclassificac¸ãoelaboradoporLauge-Hansen4é constituídoporessescomponentesepodeserusadoem con-formidadeparacrianc¸aseadolescentes.1 DiaseTachdjian5 modificaramessaclassificac¸ãoparaascrianc¸ase introduzi-ramotiposupinac¸ão-flexãoplantar.
Os sistemas de classificac¸ão propostos por Aitken6 ou SaltereHarris7sãorelacionadosàslesõesdaplacade cres-cimento.Assimdivididos:
1. Lesãopuradafisedecrescimento
2. Lesão epifisária com fratura em cunha da metáfise
(AitkenI)
3. Lesãoepifisáriacomfraturaemcunhadaepífise(AitkenII) 4. Fraturametaepifisáriaquecruzaalinhafisária(AitkenIII) 5. Fraturacompressãodafisedecrescimento
6. Lesãofisáriacomdefeitodaplacadecrescimento (adicio-nadoposteriormenteporPeterson8)
Aplacafisáriadatíbiadistaléresponsávelpor45%do cres-cimentoemcomprimentodaperna,aossificac¸ãodessaregião ocorreentre12e14anoseabrangeumanoeseismeses.Esse processo teminícionaporc¸ãomedial,segue emdirec¸ãoao terc¸ocentraldaepífisee,posteriormente,avanc¸apararegião lateral;demodoqueaúltimaporc¸ãoacalcificaréa anterola-teral(tubérculodeChaput).Asfraturasdatíbiadodistalnessa fase(transitórias)representamumentidadeseparada.A ener-gia dotraumapode levaratrac¸ohorizontal, perpendicular (sagital)e,porvezes,emumterceiroplano(frontal),coma formacãodeumacunhadorsal,queresultaemlesões bipla-naresoutriplanares.9Asuspeitadefraturas“transitórias”em adolescentesrequerumainvestigac¸ãoporimagemprecisa,de preferênciacomauxíliotomografiacomputadorizada(fig.1).
Evidênciaterapêutica
As fraturas-luxac¸ões são idealmente tratadas após
analge-siaendovenosa comacompanhamentodoanestesista para
seguranc¸adopaciente,com areduc¸ãoarticulareo alinha-mentodafraturaaomembroinferior,afimdeevitardanos adicionaisaostecidosmolesetecidocondral.
A indicac¸ãode emergência para a cirurgia imediata énas fraturasexpostasenasfraturasfechadascomdanosgraves
aostecidosmoles,comoextensodescolantedosubcutâneo,
pressãomacic¸adosfragmentosósseosapartirdointeriorou síndromecompartimental.3
Fraturasminimamenteounãodeslocadaspodemsertratadas deformaconservadora,comimobilizac¸ãoeretiradadecarga portrêsaquatrosemanas.
Figura1–A,radiografiadeperfildefraturatriplanadotornozelodireito;B,CeD,cortessagital,coronaleaxialde tomografiacomputadorizadadotornozelodireito;EeF,radiografiaanteroposterioreperfilpós-operatóriadafixac¸ãocom parafusosdecompressão.
A reduc¸ão anatômica das fraturas deslocadas tipo II-IV deSalter-Harrishabitualmenteédifícil,com periósteo resis-tenteeespesso,nascrianc¸aseadolescentes.Muitasvezesa interposic¸ãodessetecidooumesmodofeixeneurovascular nofocodefraturaimpedeareduc¸ãofechada.10
Não háprovas suficientes naliteraturaque indiquem a medidaexataetolerávelparaoptar-sepelotratamento con-servador.Noentanto,existemnumerosasindicac¸õesdequea reduc¸ãoabertaeafixac¸ãointernadasfraturasdesviadas
redu-zemmuitooriscodefechamentosprematuroscomparadas
comaterapiaconservadora.11–13Muitosestudosdemonstram melhoresresultadosemlongoprazonoscasostratadoscom reduc¸ãoanatômica.14–16
Aprincípio,areduc¸ãoabertadeve serfeitanasfraturas extra-articulares (tipo II Salter-Harris) com desvio do
frag-mento maior que do que 3mm, ou na impossibilidade de
reposicionamentoprecisodevidoainterposic¸ão.Nasfaturas intra-articularesareduc¸ãoabertaérecomendadaapartirde 2mm,14algunsautoresdefendemapartirde1mm.17,18
Aosteossíntesecomparafusosparalelosàepífisee,sempre quepossível,perpendicularesaotrac¸odefraturapara com-pressãointerfragmentária.Nasituac¸ãodeinstabilidade,que necessitedepassagemdeimplantespelasplacasde cresci-mento,essesdevemserfeitoscomfiosdeKirschnerdeforma apenastemporária.14,17,18
Habitualmente após a estabilizac¸ão da tíbia, a fíbula apresenta-sealinhadaeestável;casocontrário,afixac¸ãoda fíbulacomfiodeKirschnerintramedularésuficiente.19
Afraturabiplanar típicacorresponde aavulsão ósseada bordaanteriorelateraldatíbianoplanofrontal(fragmento deTillauxChaput),representaumalesãoligamentarda sin-desmoseanterior;osfragmentosdevemseranatomicamente reduzidoseaestabilizac¸ãodeve serfeitacom umpequeno parafuso.3
Alesãotriplanartambéméarticulareapresentaumafratura adicional,perpendicularaomaléolomedial,resultaemuma cunhametafisária.Apósareduc¸ãoanatômica,aestabilizac¸ão dessesfragmentosadicionaiséfeitacomparafusosde com-pressãoparalelosàepífise.20
Omembrooperadoéimobilizadocom umatala
suropo-dálicaparaoperíododecicatrizac¸ãodasincisõescirúrgicas feridasdurante setea10dias. Apósesseperíodoacarga é liberadacombotaprotetoraatécompletarquatrosemanasde
pós-operatório.Acargatotalsemprotec¸ãoélibertacombase nasqueixasenocontroleradiográfico.3
Fraturas
do
tálus
Extremamenteraras devidoàalta resiliênciaelásticadesse
osso, constituído em grande parte por cartilagem na
infância.21 Asséries publicadasmostramprevalênciaanual de0,01a0,08%napopulac¸ãoinfantil.22,23Afraturadocoloé amaisfrequente,ésimilaràsdosadultos,classificadaspor
Hawkins;24seguidopelocorpodotáluscom mecanismode
traumadealta.Finalmente,asfraturasdacabec¸atálus geral-mentesãosecundáriasaluxac¸ãodaarticulac¸ãomediotársica (Chopart).25
Jáasfraturastalaresperiféricas(processoslaterale poste-rior)sãoraríssimasededifícildiagnósticonessafaixaetária,
requerem investigac¸ão porimagem precisacom auxílio de
tomografiacomputadorizada;quandonãotratadasresultam
empédolorosoecomlimitac¸ãoda articulac¸ãosubtalarna idadeadulta.23
Fraturascentraiseperiféricasdotálusforamclassificadas porMarti,26 sistemadeclassificac¸ãouniforme,quefoimais tardeadotadoparaadultos:
1. fraturas periféricas (processo lateral, processo posterior, cabec¸a)
2. fraturascentraissemdesvio(coloecorpo)
3. fraturascentraiscomdesvioouluxac¸ãodeumaarticulac¸ão central(principalmentesubtalar)
4. fraturascentraismultifragmentadasoufraturas-luxac¸ões comadesviodepelomenosduasarticulac¸ões
Comaumentodaidadedopaciente(decercade12anos), onúmerodelesõesdealtaenergiae,portanto,agravidadeda fraturaaumentamclaramente.27,28
Figura2–A,viadeacessomedialparatratamentocirúrgicodefraturadotálus;B,viadeacessolateralparatratamento cirúrgicodefraturadotálus.
Os maiores problemas surgem principalmente devido a
desalinhamentosarticularesoudesvios axiais,tipicamente
com deformidadeemvarodo colodo táluseconsequente
encurtamentodacolunamedialdopé.35
Evidênciaterapêutica
Tratamentonãocirúrgicoérecomendadoapenasnas
fratu-rasminimamentedesviadasousemdesvio.21Otratamento
deescolhaemtodasasfraturastalaresdesviadaséreduc¸ão anatômicaefixac¸ãointernaestável;paraumavisãosuficiente
do reposicionamento dos eixos anatômicos habitualmente
são necessárias duas vias de acesso, uma medial e uma
lateral36(fig.2).
Aosteossíntesedeveserfeitacomparafusos,equilibram aeficiênciamecânicaeminimizamalesãoassuperfíciesde cartilagem;emcrianc¸asmenoresfiosdeKirschnercruzados permitemestabilidadeadequada.3
Fragmentososteocondraissãofixadascomcoladefibrina oupinosabsorvíveis.
A presenc¸a adicional de uma situac¸ão de
instabili-dade é devida a lesão capsuloligamentar ou cominuic¸ão
ósseae,também, nasituac¸ão críticadetecidos, aofixador externo.21
O risco de necrose avascular está relacionado as
fra-turas centrais, envolve alta energia de trauma e com o
grau de desvio, apresenta incidência de 16% dos casos
observados.27,37 Crianc¸as menores de seis anos são as
mais acometidas, principalmente quando diagnosticadas
tardiamente.37
Ocursoespontâneodenecrosedocorpodotálusna
infân-cia é geralmente bom, com uma remodelac¸ão gradual do
tálusnodecorrer dedois anos; nãoé,portanto,necessária
retiradadecargaportempoprolongadonomembroinferior
acometido.3
Cirurgiascorretivasdepreservac¸ãoarticularpodem melho-raroprognóstico,desdequeemtempooportuno.Sinaisde osteoartrosesãoreportadosemmédiadoisanosapósa fra-turaematé17%dospacientes.38 Meieretal.39 observaram,
emlongoprazo,necessidadede artrodesede tornozeloem
25%,numamédiade11anosapósalesão.
Fraturas
do
calcâneo
Representamapenas0,05-0,15%detodasasfraturasna infân-cia.Apenas5%detodasasfraturasdocalcâneoocorremna infância.Aidadedepicoéentre8e12anos,osmecanismos detraumamaisprevalentessãoquedasdealturaouacidentes detrânsito.40,41
Háumaproporc¸ãomaiordefraturasextra-articulares,em relac¸ão aosadultos.42–44 Fraturasextra-articulares afetama
tuberosidade do calcâneo e por vezes mostram um trac¸o
articularsemdesviodafacetaposterior.45 Paraconfirmaro diagnósticoedescartaracometimentointra-articulara tomo-grafiaéomelhormétododeimagem.
WileyeProfitt46relataramumdiagnósticotardioem43% dasfraturasdocalcâneoextra-articulares.
Emlactentesfraturasporestressesãodescritasnoiníciode marcha(toddler’sfracture);nessecenárioascrianc¸asse
recu-samaandar,depois deduassemanas aradiografiamostra
escleroseósseanatuberosidadedocalcâneotubérculocom
curaespontânea.47
Aapófisedatuberosidadedocalcâneoévisívelna radiogra-fiadeperfilnasmeninasentrecincoe13anosenosmeninos entresetee15anos.Ocasionalmente,afraturaagudada apó-fiseédescritaedevesertratadacomsutura.48Oquedifereda osteocondrosedaapófisedocalcâneo(doenc¸adeSever),que ésecundáriaaprocessoinflamatórioousobrecarga.45
Emadolescentescompráticaesportiva,umaforma espe-cialdelesãoéafratura poravulsãodotendãodecalcâneo nabordaposterossuperiordatuberosidadedocalcâneo,que apresentamnaradiografiasinaldo“bicodepato”.Devidoà pressãoconsideráveldapelesobreotendãodeAquiles,essa
é uma emergência ortopédica que necessita de reduc¸ão e
fixac¸ãonasprimeirashorasapósalesão.42
Como sinal de plasticidade, Clint et al.49 analisaram
227 calcâneoseobservaram umamudanc¸asignificativado
ângulodeBöhler,adependerdaidade.Atécincoanos
valo-res médios foram de 15◦, entre os cinco e 10 anos um
aumentosignificativoaté55◦;atéatingir37◦aos13anos,valor
muitosemelhanteaosdoadulto.Duassériesretrospectivas
mostrarambonsresultadosdelongoprazocomtratamento
entanto,alterac¸ões degenerativasnaarticulac¸ão subtalar e
encurtamento significativo do calcâneo foram observados
apósos12anos.47
Ceccarelliet al.51 encontraramemadolescentesde 15 a 17 anos, com fraturas intra-articulares desviadas, resulta-dossignificativamentepioresnotratamentoconservadorem relac¸ãoaotratamentocirúrgico.
Evidênciaterapêutica
Umavezqueaextensãoexatadecorrec¸ãoespontânea ea
relevânciaclínicadedesalinhamentosresiduaisnasfraturas docalcâneonaidadepediátricanãosãoconhecidos,emgeral sãorecomendadasareduc¸ãoabertaeafixac¸ãointerna.2,30,33,52 Emadolescentesacimade15anos,osmesmoscritériosde adultossãoaplicados:desvioarticular>1mm,alargamentoou perdadaalturademaisde20%,emcomparac¸ãocomolado oposto.53
Nas fraturas de trac¸o simples a reduc¸ão incruenta e a fixac¸ãopercutâneacomfiosdeKirschnerouparafusosãouma opc¸ão.
Quandoosimplantesinterferemcomafisedecrescimento, ousodeplacasdebaixoperfilnaparedelateral(fig.3) apre-sentaresultadosbonseexcelentesemsériesrecentes.2,30,52,54 Aretiradadecarganomembroafetadodeverespeitarseis semanas.
Fraturas-luxac¸ões
de
Chopart
e
Lisfranc
Omecanismomaisprevalenteéotraumadireto,comolesões poresmagamento,quedadeobjetoseacidentesdetrânsito.44
Aavaliac¸ãoclínicaatenta(equimoseplantar) éum prer-requisitoindispensávelparaoreconhecimentodessaslesões
raras.Asíndrome compartimentaltemde serexcluídapor
medic¸ões diretas de pressão, principalmente em pacientes
inconscientes.
Ainvestigac¸ãoradiográficaincluiincidências:perfil, dor-soplantarcom30◦deinclinac¸ãocefálica(mediotársica)ou20◦
deinclinac¸ãocefálica(Lisfranc)eoblíquacominclinac¸ãopara plantara45◦.3
Uma vez que essas lesões ainda são frequentemente
subestimadas, a complementac¸ão com tomografia
compu-tadorizadaéútilparaodiagnósticocorretoeplanejamento cirúrgicoadequados.20,29,48
Fraturacuboideéraraemadultoseemcrianc¸asémuito
incomum. Estudospublicados relataram queessas fraturas
representamaté5%detodasasfraturasdotarso.21
A experiência com fraturas cuboide desviadas
na populac¸ão pediátrica é limitada a relatos de
casos.10,14,15,21,24,27,29,42 Essas lesões resultam frequente-mentedesubluxac¸ãoouluxac¸ãonaarticulac¸ãodeChopart,
pois geralmente estão associadas com outras fraturas de
pé.4,12,14,20,27
O cuboide desempenha um papel importante na
manutenc¸ão do comprimento e a flexibilidade da coluna
lateral do pé; portanto, o tratamento cirúrgico das
fratu-ras desviadas do cuboide é geralmente feito para evitar o
encurtamento da coluna lateral, incongruência articular,
deformidadesdeabduc¸ãoeartritepós-traumática.27,42,51 Zwippetal.33relatamumaluxac¸ãodeChopart (transta-lar/transcuboidal)combinadaemcrianc¸adeoitoanos,tratada noiníciode1990.Emoutrorelato,somenteafraturadocolo dotálusfoireconhecidaeestabilizadacomfiosdeKirschner.
Essepacientedesenvolveuosteoartrosepós-traumática,tanto noarticulac¸ãotalonavicularcomonacalcâneocuboídea,efoi submetidoatrípliceartrodesetrêsanosapósalesão.17
As lesões mediotársicas habitualmente apresentam-se
associadasalesõesligamentares,55devidoaomecanismode traumaenvolvido,emabduc¸ãoouaduc¸ãoforc¸adadoantepé contraoretropé.Osestudosmostramquejuntamentecomas fraturasporcompressãodeumacoluna(calcaneocuboídeaou talonavicular)háinstabilidadeoufraturaavulsãonacoluna contralateral.25
Evidênciaterapêutica
Osachadosdelongoprazonotratamentoconservador
des-saslesões revelam nãohaver compensac¸ão eremodelac¸ão
adequadaaolongodocrescimentodacrianc¸a.44,56,57Em parti-cular,umatentativadereduc¸ãofechadaefixac¸ãocomfiosde Kirschnerpercutâneosobserva-sedesalinhamentossutis
resi-duaisoureduc¸ãoincompletaqueimpactamnegativamente
nosresultadosfinaisdevidoadeformidadesdolorosas.3,21 Otratamentodeescolhaéareduc¸ãoaberta,reconstruir as superfícies articulares, restaurar as relac¸ões de eixo e estabilizac¸ão(fig.4).
Afixac¸ãodocomponenteósseoéindividualedependente dopadrãodefraturaedainstabilidadeligamentar concomi-tante
Muitasvezesatransfixac¸ãoarticulartemporáriaporquatro aseissemanaspodesernecessária.19
A osteossíntese comfios de Kirschnerparece suficiente para a estabilizac¸ão de fraturas do cuboide em crianc¸as.
Quando houver grandeencurtamento do cuboide, enxerto
de osso é usado para manter o comprimento da coluna
lateral.10,21,24,42
As luxac¸ões de Lisfranc também devem ser reduzidas
anatomicamenteeestabilizadascomfiosdeKirschner tran-sarticulares temporários.Oponto departidaparaacorreta reduc¸ãoéosegundoraio,basedosegundometatarsoe cunei-formeintermédio.
Fraturas
dos
metatarsos
e
dedos
do
pé
Entre70e90%detodasasfraturasdopéemcrianc¸asenvolvem
osmetatarsosededosdospés,quegeralmenteapresentam
baixastaxasdecomplicac¸ões.1,58,59
Nasfraturasmetatarsaisisoladasodesviohabitualmenteé pequenoesedeveàac¸ãodomúsculosinterósseoseinserc¸ões
ligamentares deslocados,de modoque aopc¸ão pelo
trata-mentoconservadorésegura.
O mesmose aplica asfraturas de dois metatarsos com
pequenodesvionamesmadirec¸ãocomarticulac¸ões tarsome-tatársicasestáveis;mínimoencurtamentoedesvionoplano sagitalnãoimpactamnegativamentenosresultadostardios.3
Figura4–AeB,reconstruc¸ão3Ddetomografiacomputadorizadaqueevidenciafraturacomdesviodatransic¸ão colo/cabec¸adotáluseencurtamentodacolunalateraldevidoafraturadocuboide;CeD,radiografiaanteroposteriorede perfilpós-operatóriadefixac¸ãocomfiosdeKirschnerdasfraturasdocuboideedotálus;E,FeG,radiografia
Aapófisedabasedo5◦ metatarsoévisível emmeninas
entre10e12anosenosmeninosentre12e15anos.Aapofisite deIselinéautolimitadaedevesertratadacomaimobilizac¸ão decurtadurac¸ão(trêssemanas).
Evidênciaterapêutica
Desvioscomocontatocorticalsão,emprincípio,elegíveispara tratamentonãocirúrgico;contudo,umdesviodoeixodemais de20◦ouinstabilidadeassociadasãomaisbemtratadoscom
reduc¸ãoabertaefiosdeKirschnerintramedulares anterógra-dos,especialmenteemcrianc¸ascommaisde12anos.
Já as fraturas por avulsão desviadas da base do 5◦
metatarso,diferentementeda apofisitedeIselin,devemser reduzidascomtensãodebanda.20
Asfraturasintra-articularesoucondilaresdasfalangessão decorrentesdemecanismodetraumadireto.Areduc¸ão anatô-micaé particularmente importante no 1◦ e 5◦ dedos, para
evitaradéficitdecrescimentoouartrosemetatarsofalangeana precoce.
Fraturasdosdedoscentraissãorealinhadaseprotegidas comtalasecalc¸adosqueevitemadorsiflexãodurantea mar-cha.
Fraturasdafalangedistalemcombinac¸ãocomlacerac¸ões
napeleouhematomasubunguealsãoconsideradasfraturas
expostas,devemsertratadascomasdevidasprecauc¸ões,afim deevitarosteomielite.60
Comoregraasfraturasdosmetatarsossãoprotegidasde cargaporquatrosemanasedasfalangesportrêssemanas.
Lesões
complexas
Otermolesõescomplexasdotornozeloepééreservadopara fraturasqueenvolvemdanosgravesdostecidosmoles,lesões
vasculares e nervosas, geralmente com um acometimento
articulardostecidosósseoseassociadasaumaltoriscode complicac¸ões.27,55
Asprincipaiscausasdessalesõesemcrianc¸assão aciden-tesdetrânsito,quedadealturaeacidentescombicicleta.60,61 Emadultosexisteprotocolopadronizadoparaomanejodos traumacomplexosparaatingirresultadosfuncionaisótimos. Na faixa etária pediátrica o cenárioé diferente, principal-mentedevidoàmenorfrequênciadessatipodelesão,àgrande porcentagemderadioluscênciaesqueléticaeàcoberturade
tecidos moles mais resistentes; portanto, é de
fundamen-talimportânciaumalgoritmodetratamentoprecisotambém
paraafaixaetáriapediátrica62(fig.5).
Adecisãoterapêuticaserábaseadanaextensãototaldas lesõesavaliadaspelosistemadesenvolvidoporZwippetal.57 Osistemaconsideraonúmeroderegiõesdopéacometidas (regiãodotornozelo,tálus,calcâneo,articulac¸ãodeChopart, articulac¸ãodeLisfranceantepé),assimcomoograudelesão
dos tecidos moles (abertas ou fechadas), de acordo com a
descric¸ãodeTscherneeOestern;cadaregiãotopográfica aco-metidarecebede1a3pontosparaalesãodostecidosmolese
paradesenluvamento ouamputac¸ãotraumáticaparcialsão
designados 4 pontos. Uma pontuac¸ão igual a 5 ou maior
representacritérioparadiagnósticodetraumacomplexodo tornozeloepé.57
Ascomplicac¸õesreportadassãode27,5%,comoinfecc¸ão
superficial, síndrome compartimental, necrose dos tecidos
moles,distúrbiodecrescimentoósseo,nãouniãoe osteoar-trosepós-traumática.Emcontrastecomadultos,éimportante reportarqueasfraturasexpostasnainfâncianãoexcluem
sín-drome compartimental;aoredorde 50%dospacientesque
apresentaramsíndromecompartimentalapresentamfratura
exposta.62
Osresultadosfuncionaisfinaisreportadosmostrammédia de82,3(59-100)pontosparaapontuac¸ãoAofas.62
Trauma complexo do tornozelo e do pé na infância
Investigação radiográfica
Fratura aberta Fratura fechada
Síndrome compartimental
Intervenção imediata fasciotomia
Intervenção imediata
lavagem cirúrgica Fratura sem desvio
Imobilização Fratura com desvio e
lesão de tecidos moles
Intervenção imediata fixação externa
Tratamento definitivo Tratamento
definitivo
Tratamento definitivo
Fixação interna
Tratamento não-cirúrgico
Tratamento definitivo TC TC
TC Tratamento definitivo
Figura6–A,radiografiaanteroposteriordopéqueevidenciafratura-luxac¸ãodatarsometatársica;BeC,radiografia anteroposterioredeperfilpós-operatóriadefixac¸ãocomfiosdeKirschnereauxíliodofixadorexterno;DeE,aspecto clínicopós-operatórioqueevidencialesãodacoberturacutânea;FeG,radiografiadeperfileanteroposteriordopé nopós-operatóriotardio.
Evidênciaterapêutica
Nopolitraumatizadoo tratamentoéestagiado: medidasde
suportede vidanaemergência, desbridamentocompleto e
extensalavagem,associadosafixac¸ãoexternaestável.Apósa estabilizac¸ãodasfunc¸õesvitaissegueosegundotempo,com tratamentodefinitivodasfraturasquedependerádopadrão individual.3
Evitarinfecc¸ão,preservarourestaurarcondic¸õesdetecidos moleserestabeleceroalinhamentoósseoeareduc¸ão articu-larsãoprincípiosimportantesparaotratamentodotrauma complexodopéetornozelo.62
Aos12anosoesqueletoestámaduroem96%das
meni-naseem88%dosmeninos,respectivamente.Nospacientes
maisjovenscomgrandeproporc¸ãodeáreadecartilagemnas superfíciesarticulareso fundamentalno tratamento é res-tabelecerocomprimento,aaltura,larguraerotac¸ão;abaixo de 12 anos a estabilizac¸ão com fiosde Kirschner é sufici-ente.Noscasoscomgrandeinstabilidadeoauxíliodofixador externoéfundamental62 (fig.6).Empacientes acimadessa idade,restabelecerareduc¸ãoarticularanatômicatambémé obrigatório.57
Duranteacirurgiadeemergêncianãoépermitidoconsumir tempocirúrgicocomdesafiosdereconstruc¸ão;otratamento definitivoéplanejadoapósrecuperac¸ãodostecidosmolese
diagnósticocompletocomauxíliodatomografia
computado-rizada.Areconstruc¸ãodasarticulac¸õeséfeitacomapoiode placaseparafusosespeciais.62
Fatordecisivoparaoprognósticoéumacoberturacutânea seguraedefinitiva,queenvolvatodososrecursosda microci-rurgiareconstrutiva,incluindoretalhoslivres.62
Mesmonasamputac¸õestotaisousubtotaisdopé,emcasos
selecionados os reimplantes se justificam, uma vez que o
sucessofuncional relatadono pequenonúmero de casosé
maisfavoráveldoqueemadultos.Entretanto,nessecenário
adecisãoentreosalvamentodemembroouoreimplanteé
baseadanasomadaslesõesenoprincípiolifebeforelimb.54
Conclusões
para
a
prática
clínica
As fraturas maleolares e dos ossos do pé na faixa
etá-ria pediátrica apresentaram, na última década, aumento
na prevalência e na gravidade. O diagnóstico por meio
da investigac¸ão por imagem sofisticada permite decisão
terapêutica mais adequada. Os princípios de tratamento
atuaisindicamtendênciaaotratamentocirúrgicopara
mini-mizar as complicac¸ões mais frequentes, como síndrome
compartimental, distúrbios de crescimento ósseo,
defor-midades tridimensionais, necrose avascular e osteoartrose
pós-traumáticaprecoce.
Conflitos
de
interesse
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