w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
da
fixac¸ão
da
cunha
de
metal
trabeculado
em
pacientes
submetidos
à
revisão
de
artroplastia
total
de
quadril
夽
Victor
Magalhães
Callado
∗,
Osamu
de
Sandes
Kimura,
Diogo
de
Carvalho
Leal,
Pedro
Guilme
Teixeira
de
Sousa
Filho,
Marco
Bernardo
Cury
Fernandes
e
Emílio
Henrique
Carvalho
de
Almendra
Freitas
InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22dejulhode2013 Aceitoem30dejulhode2013 On-lineem5demarçode2014
Palavras-chave: Artroplastiadequadril Cunhademetaltrabeculado Próteseseimplantes Defeitosósseosacetabulares
r
e
s
u
m
o
Objetivo:avaliarafixac¸ãodascunhasdemetraltrabeculado(CMT)empacientessubmetidos àrevisãodeartroplastiatotaldequadril.
Métodos:foramavaliados23casosgraduadosnomínimocomoII-BdePaprosky,operados entrejulhode2008efevereirode2013.Oscasosforamavaliadoscombasenasradiografias préepós-operatóriasimediatasetardias.Aperdadafixac¸ãofoidefinidacomoumavariac¸ão doângulodeabduc¸ãodocomponentemaiordoque10◦ouqualquermobilizac¸ãomaiordo
que6mm.
Resultados:verificou-se100%defixac¸ãodosacetábulosapós29,5mesesemmédia.Umcaso foisubmetidoàretiradadoscomponentesimplantadosporinfecc¸ão.
Conclusões:aindanãoháconsensonoquedizrespeitoàmelhoropc¸ãodereconstruc¸ãodo quadrilcomperdaóssea,porémarevisãocomCMTvemapresentandoexcelentesresultados emcurtoemédioprazo.Talfatoaqualificacomoumaimportanteferramentanaobtenc¸ão deumcomponenteacetabularfixoeestável.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Evaluation
of
the
fixation
of
the
trabecular
metal
wedge
in
patients
undergoing
revision
of
total
hip
arthroplasty
Keywords: Hiparthroplasty
Trabecularmetalaugment Prosthesesandimplants Acetabularbonedefects
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:thisstudyaimedtoevaluatethefixationofthetrabecularmetalwedgeinpatients undergoingrevisionoftotalhiparthroplasty.
Methods:twenty-threecaseswithminimumgradingofPaproskyII-Bthatwereoperated betweenJuly2008andFebruary2013wereevaluated.Thesecaseswereevaluatedbasedon radiographsbeforetheoperation,immediatelyaftertheoperationandlateronafterthe
夽
TrabalhorealizadonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),Riode Janeiro,RJ,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:victorcallado@uol.com.br(V.M.Callado).
0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
operation.Lossoffixationwasdefinedasachangeintheabductionangleofthecomponent greaterthan10◦oranymobilizationgreaterthan6mm.
Results: itwasfoundthattherewas100%fixationoftheacetabulaafterameanof29.5 months.Onecaseunderwentremovaloftheimplantedcomponentsduetoinfection. Conclusions: thereisstillnoconsensusregardingthebestoptionforreconstructinghips withboneloss.However,revisionusingatrabecularmetalwedgehaspresentedexcellent shortandmedium-termresults.Thisqualifiesitasanimportanttoolforachievingafixed andstableacetabularcomponent.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Acadaanoonúmerodeartroplastiastotaisdequadrilcresce no Brasil e no mundo. Tal fato relaciona-se com o bom resultado clínico obtido com o procedimento, que envolve alívio da dor e uma melhoria substancial na func¸ão da articulac¸ão.1
Comoaprimoramentodastécnicas,dosmateriaisedas próteses,osresultadosobtidostêmsidocadavezmais supe-riores,tanto emqualidade quantoemlongevidade. Porém, alguns pacientes necessitarão ser submetidos à cirurgia de revisão por: soltura asséptica, instabilidade, infecc¸ão e osteólise.2Essaúltimaéresponsávelpelagênesededefeitos acetabularesquedificultamaobtenc¸ãodeestabilidadeda pró-tesenacirurgiaderevisão.Esse éoprincipal desafiodessa cirurgia.
Aclassificac¸ãododefeitoacetabularéumpasso impor-tantenoplanejamentopréeintraoperatório.Paproskyetal.3 propuseramtrêsgruposprincipaiscombasenaosteólisedo ísquio(colunaposterior)edagotadelágrima(paredemedial) enograudemigrac¸ão superiordoacetábulo(teto acetabu-lar).
Diversas estratégias têm sido propostas para o trata-mentodosdefeitosacetabulares:reconstruc¸ãocomimplante paramanteroseucentroderotac¸ãoacimadoanatômico;4 componente tipo “Jumbo Cup” (próteses com tamanho acima de 65mm em ambos os sexos ou acima de 66mm em homens e de 62mm em mulheres);5 prótese oblonga; prótese hemisférica associada a enxerto homólogo estru-tural ou impactado; reconstruc¸ãocom anéis antiprotrusão e próteseassociada a cunhas de metal trabeculado (CMT) (fig.1).4–7
Acolocac¸ãodapróteseacimadocentroderotac¸ãooriginal podecausaralterac¸õesnabiomecânicadamarcha.8Enxertos estruturaishomólogosapresentamopotencialdetransmissão dedoenc¸as,necessitamdeinfraestrutura debancode teci-doseapresentamdificuldadedepreparac¸ãoepossibilidadede reabsorc¸ão.Componentesoblongosnemsempreseadaptam aodefeito.Ousodetelasassociadasaenxertomorcelizadoé umaopc¸ãoempacientesjovensdosquaissedesejamelhorar oestoqueósseo,porémapresentamosmesmosempecilhos citadosacimanosenxertosestruturais.9
Os implantes porosostradicionais de titânioestão bem estabelecidosnasrevisõesacetabularesemestudosdelongo prazo,porém observou-se aumento importante da taxa de insucessoapósaprimeiradécadainvivo.10Nessecontexto,
Figura1–Cunhademetaltrabeculadoposicionadaem
defeitoacetabular.9
Figura2–Fotomicrografiaeletrônicaquedemonstraa
estruturaaltamenteporosadotântalo(www.zimmer.com).
Objetivo
Esteestudovisaaavaliarafixac¸ãodascunhasdemetal tra-beculado em pacientes submetidos à revisão asséptica de artroplastiatotaldequadril.
Material
e
métodos
Aamostrafoiconstituídaporpacientessubmetidosà artro-plastiaderevisãodoquadrilporfalhaassépticadejulhode 2008afevereirode2013.Duranteoperíodo,foramfeitas425 artroplastiasderevisãodequadrilcomousodemetal trabecu-ladonocomponenteacetabular.Dessas,23pacientesusaram CMT.
AsCMTsãodisponíveisemdiferentestamanhoseformas. Podemserdivididasemtrêsgrandesgrupos:asconvencionais semicirculares,ossuportesdecolunaouemformadeseteeas emformadecalc¸o.13Usamosemnossoestudoapenascunhas convencionaissemicirculares(fig.3A-C).
Amédiadeidadedospacientesfoide58anos(39a81),12 eramdosexomasculino(52,2%)e11dofeminino(47,8%).O acessopóstero-lateraldeKocher-Langenbeckmodificadofoi usadoemtodososprocedimentos.
Usamosdoisparâmetrosparaindicac¸ão daCMT, intrao-peratoriamente:faltadecoberturadocomponenteacetabular maiordoque40%14ouquandoafixac¸ãoestáveldo compo-nenteacetabularnãofoialcanc¸adasemacolocac¸ãodacunha.
Figura3–Tiposdecunhadisponíveis.15(A)Semicirculares,
(B)Suportesdecolunaouemformadesete,(C)Formade
calc¸o.
Tabela1–Distribuic¸ãodoscasosdeacordocom Paproskyetal.3
I II-A II-B II-C III-A III-B
N◦decasos - - 5 1 10 7
% - - 21,7 4,3 43,5 30,5
osteointegrac¸ão.Essesparâmetrosnãopodemser extrapola-dosparaaosteointegrac¸ãodacunha,conformedescritopor Abolghasemianetal.13
Aperdadefixac¸ãodaCMTfoidefinidaradiograficamente como umavariac¸ãodo ângulode abduc¸ãodo componente maiordoque10◦ouqualquermobilizac¸ãonosentidovertical
ouhorizontalmaiordoque6mm.13
Comparamosaposic¸ãodocentroderotac¸ãodoquadrilpré epós-operatoriamenteeamensuramosemrelac¸ãoaoquadril contralateral.
Areabilitac¸ão pós-operatória consistiu emcarga parcial com auxíliode muletas poroitoa12 semanas.As consul-tasforamfeitasemduassemanas,ummês,trêsmeses,seis meseseanualmente. Todosos pacientesfizeram profilaxia medicamentosadetrombosevenosaprofundacomheparina debaixopesomolecularportrintadias.
Análiseestatísticafoifeitacomousodoprograma Micro-soft Office Excel 2010.Dados foram analisados com o uso dotestetdeStudenteforamconsideradossignificativosos achadosemqueovalordep<0,05.Aanálisedesobrevidade Kaplan-Meiercom95%deintervalodeconfianc¸afoifeitapara verificarasobrevidadoimplante,comousocomopontode corteanecessidadedeoutrarevisãoefalhadeacordocomos critériosradiográficos.
Resultados
Osdefeitosacetabulares foramclassificadosde acordocom Parposkyetal.,3conformeindicadonatabela1.
Otamanhomédiodascúpulasacetabularesfoide56mm (48a68).OtotaldeCMTusadasfoi23,todasconvencionais, comvariac¸ãode10a30mmdeespessuraede48a62mm dediâmetro.Nenhumpacientenecessitoudemaisdeuma cunha.Amédiadeparafusosusadosemcadacunhafoide1,7 (1a2).Todososinsertsusadosforamdepolietileno,nenhum linerconstrictofoiusado.Deacordocomodiâmetrodacabec¸a, foramusadoscincolinersparacabec¸a28e18linersparacabec¸a 32.
Aanáliseradiográficanãomostrousinaisdesoltura assép-tica em nenhum dos casos. Houve um caso de infecc¸ão, porémsemsinaisclínicosouradiográficosdesolturaséptica. Aculturaintraoperatóriadarevisãofoinegativaeovalorda proteínaCreativaultrassensível(PCR)nopré-operatórioera de0,6(normal<5,0).Apóstrêsmeses,apresentousinais clí-nicoselaboratoriaisdeinfecc¸ãoeoimplantefoiretirado.No momentodaretiradadosimplantesacunhaapresentava-se fixa.Atualmente,apacientepersistesemaprótesedequadril, porémsemsinaisdeinfec¸ãoativa.
Amédiadecirurgiasfeitasantesdacolocac¸ãodascunhas foide1,5(1-4).Otempotranscorridodesdeaúltimacirurgia atéacolocac¸ãodacunhafoide15,5anos(1-31).Ovalormédio doPCRpré-operatóriofoide3,64(0,32-5,0).
Ataxadesobrevidaencontradacomousodaanálisede sobrevivênciadeKaplan-Meierfoide90,9%em28meses.A taxadefixac¸ãodoscomponentesfoide100%emseguimento de29,5mesesemmédia,poisnenhumdoscasosapresentou sinaisdesoltura,clínicosouradiográficos.Todasascúpulas acetabularesapresentavamtrêsoumaissinaisdefixac¸ão, con-formeoscritériosdeMooreetal.15
UsamosoescoredeD’AubignéePostel16paracomparac¸ão clínicadosresultados.Amédiadoescorepré-operatóriofoide 6,65pontos(4-10)enopós-operatóriohouveumincremento para15,96pontos(13-18),diferenc¸aessaestatisticamente sig-nificantecomaaplicac¸ãodotestetdeStudent(p<0,0001).
Capacidade de restauraro centrode rotac¸ãonormaldo quadrilrevisadofoimensurada.Cincoquadrisforamretirados daanálisedessedado,poisoladocontralateralàrevisão apre-sentavaartroplastiaprévia.Pré-operatoriamente,ocentrode rotac¸ãoencontrava-sealto (>35mm)em10dos18quadris (55,5%),comumadistânciamédiade32mm(5 a56)acima docentroderotac¸ãodoladocontralateral.Nopós-operatório, a média diminuiu para 14mm (0 a 31), diferenc¸a estatis-ticamente significante (p=0,0001), e nenhum dos quadris permaneceucomcentroderotac¸ãoalto.Houvemelhoriada localizac¸ãodocentroderotac¸ão,emmédiade17mm(0a54).
Discussão
Arevisãodocomponenteacetabularrepresentaumaetapa complexaetrabalhosanarevisãodeartroplastiadoquadril. Váriosfatorescontribuemparataldificuldade,comoos defei-tosósseos,muitasvezessubestimadosnopré-operatório,ea anatomiacirúrgicamodificadadoquadril.17
Defeitos do tipo I e II apresentam bons resultados em longoprazoquandotratadoscom enxertonãoestrutural.18 JáaslesõesdotipoIII,caracterizadasporumaperdaóssea importante, necessitam de reconstruc¸ão que oferec¸a mais estabilidadeaoimplante,epodeserusadoenxertoestrutural, aneldereforc¸o,prótesesoblongasouCMT.19
Areconstruc¸ãocomenxertoestruturalassociadoa com-ponente acetabular cimentadomostrou resultados clínicos ruins.20 Osanéisantiprotrusãoapresentamaltosíndicesde complicac¸ões,porcausada complexidadedareconstruc¸ão, daestabilidadebiomecânicaedomaterialusado.9Weedene Schmidt21referemqueemdefeitosmenoresobtêm-se resul-tados satisfatórios, porém à medida que se tornam mais severososimplantestradicionaistendemafalhar.DelGaizo etal.,22emdefeitosIIIA,recomendamusarenxertoestrutural alogênicoapenasempacientesmuitojovens,que necessita-rãodenovasrevisõesafimdemelhoraroestoqueósseo.
acompanhadospor25meses,relataramdoiscasosque neces-sitaramderevisãoporsolturaoumigrac¸ão.Siegmethetal.,27 em34pacientesacompanhadospor24meses,comdefeitosde IIAatéIIIB,relataramsobrevidade94,11%.SporerePaprosky28 publicaramsériede28pacientescomdefeitosIIIAecom segui-mentode37meses,queapresentaramsobrevidade96,5%.
OincrementonoescoredeD’AubignéePostel16também foirelatadoporoutrosautores.Borlandetal.,25em24casos acompanhadosporcincoanoscomousodeCMTassociada aacetábulocimentado,relatarammelhorianosescores fun-cionaisWomaceSF-36(p<0,005).Del Gaizoetal.,22em37 pacientes,relatarammelhoriadoHarrisHipScorede33,0para 81,5pontos.Hasartetal.,26em38pacientescomdefeitosIIIA eIIIBpor25meses,constataramqueoescorefuncionalMerle d’Aubignéaumentoude6para13pontoseoHarrisHipScore de29para79pontos.
Mostramos melhoria do centro de rotac¸ão vertical de 32mmpara 14,6mm. Nopré-operatório,72,2% dosquadris apresentavamcentrocomdiferenc¸amaiordoque20mmeno pós-operatório,33,3%.Estudosbiomecânicos8 mostram que umdeslocamentosuperiordeaté20mmnocentroderotac¸ão doquadrilnãoafeta amarchaouamusculatura abdutora. Abolghasemianetal.13relatarammelhorianalocalizac¸ãodo centroderotac¸ãoem79,4%dosquadris.Amédiadecorrec¸ão foide9,9mm.Emnossoestudo,amédiadecorrec¸ãofoide 17mm.Hasartetal.26relatarammelhorianocentroderotac¸ão do quadril de 35mm (16-55) para 14mm (5-27). Siegmeth etal.27relatarammelhoriadocentroderotac¸ãode50mmpara 28mm.Apenastrêspacientesdos33persistiramcomcentro derotac¸ãoaltonopós-operatório,comparadosa30 pacien-tesantesdacirurgiaderevisão.Emnossacasuística,nenhum pacientepersistiucomHighHipCenter.
A taxa de complicac¸ões em nosso estudo foi de 4,1% (umcasodeinfecc¸ão).DelGaizoetal.22relataramíndicede complicac¸ãode21,6%,condizentecomoutrostrabalhosfeitos emlongoprazoderevisõescomplexasdeartroplastiatotal dequadril.VanKleunenetal.17,em97cirurgiasderevisão, apresentaramtaxadeinfecc¸ãode8,2%.
A CMT tem as vantagens de ser um sistema modu-lar, tecnicamente mais simples, de rápidaexecuc¸ão e que nãoapresentapotencial dereabsorc¸ãoeevita amorbidade causadapelaretiradadeenxertoparareconstruc¸ão.As micro-porosidades do material favorecem a fixac¸ão biológica do implante e alimentam a expectativa de uma estabilidade duradoura.29
Dentreasdesvantagensobservadaspodemoscitara poten-cialgerac¸ãodedebrisnainterfacecunha/cimento/acetábulo, alto custo, incapacidade de restaurar o estoque ósseo para futuras revisões e falta de dados em longo prazo.19
Conclusão
AsCMTvêmsemostrandoumaopc¸ãopromissoranomanejo dosdefeitosacetabularesseveros,apresentamsobrevida ele-vadaemcurtoemédioprazo,porémaindaénecessárioum seguimentoemlongoprazoparaquesepossadefiniro verda-deiropapeldessatecnologiaemrelac¸ãoàsopc¸õestradicionais dereconstruc¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.VisuriT,KoskenvuoM,HonkanenR.Theinfluenceoftotalhip replacementonhippainandtheuseofanalgesics.Pain. 1985;23(1):19–26.
2.SullivanPM,MacKenzieJR,CallaghanJJ,JohnstonRC.Total hiparthroplastywithcementinpatientswhoarelessthan fiftyyearsold.Asixteentotwenty-two-yearfollow-upstudy.J BoneJointSurgAm.1994;76(6):863–9.
3.PaproskyW,PeronaP,LawrenceJ.Acetabulardefect classificationandsurgicalreconstructioninrevision arthroplasty.A6-yearfollow-upevaluation.JArthroplasty. 1994;9(1):33–44.
4.HarrisWH.Reconstructionatahighhipcenterinacetabular revisionsurgeryusingacementlessacetabularcomponent. Orthopedics.1998;21(9):991–2.
5.WhaleyAL,BerryDJ,HarmsenWS.Extra-largeuncemented hemisphericalacetabularcomponentsforrevisiontotalhip arthroplasty.JBoneJointSurgAm.2001;83(9):1352–7. 6.PatelJV,MasonisJL,BourneRB,RorabeckCH.Thefateof
cementlessjumbocupsinrevisionhiparthroplasty.J Arthroplasty.2003;18(2):129–33.
7.SporerSM,O’RourkeM,PaproskyWG.Managingbonelossin acetabularrevision.InstrCourseLect.2006;55:287–97. 8.DelpSL,WixsonRL,KomattuAV,KocmondJH.Howsuperior
placementofthejointcenterinhiparthroplastyaffectsthe abductormuscles.ClinOrthopRelatRes.1996;(328):137–46. 9.GarbuzD,MorsiE,GrossAE.Revisionoftheacetabular
componentofatotalhiparthroplastywithamassive structuralallograft:studywithaminimumfive-year followup.JBoneJointSurgAm.1996;78(5):693–7. 10.LewallenDG.Acetabularrevision:techniqueandresults.
Philadelphia:ChurchillLivingstone;.2003:824,3rded.In:
MorreyBF,ed.Jointreplacementarthroplasty.
11.MeneghiniMR.Mechanicalstabilityofnovelhighlyporous metalacetabularcomponentsinrevisiontotalhip arthroplasty.JArthroplasty.2010;25(3):337–41.
12.BobynJD,StackpoolGJ,HackingSA,TanzerM,KrygierJJ. Characteristicsofboneingrowthandinterfacemechanicsof anewporoustantalumbiomaterial.JBoneJointSurgBr. 1999;81(5):907–14.
13.AbolghasemianM,TangsatapornS,SternheimA,BacksteinD, SafirO,GrossAE.Combinedtrabecularmetalacetabularshell andaugmentforacetabularrevisionwithsubstantialbone loss:amid-termreview.BoneJointJ.2013:166–72,95-B(2). 14.JastyM.Jumbocupsandmorsalizedgraft.OrthopClinNorth
Am.1998;29(2):249–54.
15.MooreMS,McAuleyJP,YoungAM,EnghSrCA.Radiographic signsofosseointegrationinporous-coatedacetabular components.ClinOrthopRelatRes.2006;(444):176–83. 16.D’AubignéRM,PostelM.Functionalresultsofhip
arthroplastywithacrylicprosthesis.JBoneJointSurgAm. 1954;36(3):451–75.
17.VanKleunenJP,LeeGC,LementowskiPW,NelsonCL,Garino JP.Acetabularrevisionsusingtrabecularmetalcupsand augments.JArthroplasty.2009;24Suppl6:64–8.
19.HarkessJW.Artroplastiadequadril.In:CanaleST,editor. CirurgiaortopédicadeCampbell.2003.p.315–471. 20.SporerSM,O’RourkeM,ChongP,PaproskyWG.Theuseof
structuraldistalfemoralallograftsforacetabular reconstruction:surgicaltechnique.JBoneJointSurgAm. 2006;88(Suppl1):92–9.
21.WeedenS,SchmidtR.Theuseoftrabecularmetalimplants forPaprosky3Aand3Bdefects.JArthroplasty.2007;226 Suppl2:151–5.
22.DelGaizoDJ,KancherlaV,SporerSM,PaproskyWG.Tantalum augmentsforIIIAacetabulardefects.ClinOrthopRelatRes. 2012;(470):395–401.
23.LingarajK,TeoYH,BergmanN.Themanagmentofsevere acetabularbonedefectsinrevisionhiparthroplastyusing modularporousmetalcomponents.JBoneJointSurgBr. 2009;91(12):1555–60.
24.FlecherX,SporerS,PaproskyW.Managementofseverebone lossinacetabularrevisionusingatrabecularmetalshell. JArthroplasty.2008;23(7):949–55.
25.BorlandWS,BhattacharyaR,HollandJP,BrewsterNT.Useof poroustrabecularmetalaugmentswithimpactionbone graftinginmanagementofacetabularboneloss.ActaOrthop. 2012;83(4):347–52.
26.HasartO,PerkaC,LehnigkR,TohtzS.Reconstructionoflarge acetabulardefectsusingtrabecularmetalaugments.Oper OrthopTraumatol.2010;22(3):268–77.
27.SiegmethA,DuncanCP,MasriBA,KimWY,GarbuzDS. Modulartantalumaugmentsforacetabulardefectsinrevision hiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes.2009;467(1):199–205. 28.SporerSM,PaproskyWG.Theuseofatrabecularmetal
acetabularcomponentandtrabecularmetalaugmentfor severeacetabulardefects.JArthroplasty.2006;216Suppl 2:83–6.
29.NehmeA,LewallenDG,HanssenAD.Modularporousmetal augmentsfortreatmentofsevereacetabularbonelossduring revisionhiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes.
