Influência das comorbidades na capacidade funcional de pacientes com artrite reumatoide.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Influência

das

comorbidades

na

capacidade

funcional

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

Wanessa

Vieira

Marques

a,∗

,

Vitor

Alves

Cruz

b

,

Jozelia

Rego

b

e

Nilzio

Antonio

da

Silva

b a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

b_Servic¸o_de_{Reumatologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22deagostode2014 Aceitoem28dejaneirode2015

On-lineem16dejulhode2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Comorbidades Capacidadefuncional Mobilidade

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Investigaraassociaçãodascomorbidadescomalimitaçãodamobilidadeecom aincapacidadefuncionalempacientescomartritereumatoide(AR),bemcomoidentificar oindicadordecomorbidademaisapropriadoparadeterminaressaassociação.

Métodos:Em um estudo transversal foram incluídos 60 pacientes com AR por um períodode11meses.Comorbidadesforamavaliadaspormeiodetrêsindicadores:(i)número totaldecomorbidades(NCom);(ii)índicedecomorbidadedeCharlson(ICC);e(iii)índice decomorbidadefuncional(ICF).AatividadedadoençafoiavaliadapeloÍndicede Ativi-dadedaDoença28(DAS-28/VHS).AcapacidadefuncionalfoimensuradapeloQuestionário deAvaliaçãodaSaúde(HAQ)eamobilidadefoimensuradapelostestessenta-levantada cadeiracincovezes(TSL)etimedgetupandgo(TUG).Aanáliseestatísticafoifeitapormeio deregressãomúltiplalog-linearStepwisecomníveldesignificânciade5%.

Resultados:Nomodelofinal,apenasofatorcomorbidades(ICF)esteveassociadoà mobili-dade(TSLeTUG).OescorenoICFexplicou19,1%davariabilidadedoTSL(coeficientede determinac¸ão[R2_]₌_0,191)_e_19,5%_da_{variabilidade}_do_TUG_(R2₌_0,195)._Em_relac¸ão_à

incapa-cidadefuncional(HAQ),osfatoresassociadosforamofatorcomorbidades(ICF)eaatividade dadoenc¸a(DAS-28/VHS)queemconjuntoexplicaram32,9%davariabilidadedoescoredo HAQ(R2_ajustado₌_0,329).

Conclusão:Ascomorbidadesestãoassociadascomalimitac¸ãodamobilidadeea incapaci-dadefuncionalempacientescomAR.OICFdemonstrouserumindicadordecomorbidade apropriadoparadeterminaressaassociac¸ão.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](W.V.Marques).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.01.009

(2)

The

impact

of

comorbidities

on

the

physical

function

in

patients

with

rheumatoid

arthritis

Keywords:

Rheumatoidarthritis Comorbidities Physicalfunction Mobility

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives:Toinvestigatetheassociationofcomorbiditieswithmobilitylimitationand func-tionaldisabilityinpatientswithrheumatoidarthritis(RA)andtoidentifywhichcomorbidity indicatoristhemostappropriatetodeterminethisassociation.

Methods:SixtyRApatientswereenrolledinacross-sectionalstudyforaperiodof11months. Comorbidities wereassessed usingthreeindicators: (i)thetotal numberof comorbidi-ties(NCom);(ii)theCharlsoncomorbidityindex(CCI);and(iii)thefunctionalcomorbidity index(FCI).DiseaseactivitywasassessedusingtheDiseaseActivityScore28(DAS-28/ESR). FunctionalcapacitywasmeasuredusingtheHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ),and mobilitywasmeasuredusingTimedUpandGoTest(TUG)andFiveTimesSitToStandTest (FTSTS).Statisticalanalysiswasperformedusingastepwiselog-linearmultipleregression withasignificancelevelof5%.

Results: Inthefinalmodel,onlycomorbidity(FCI)wasassociatedwithmobilitylimitation (FTSTSandTUG).TheFCIscoreexplained19.1%ofthevariabilityoftheFTSTS(coefficientof determination[R2_]₌_0.191)_and_19.5%_of_the_TUG_variability_(R2₌_0.195)._With_regard_to

func-tionaldisability(HAQ),theassociatedfactorswerecomorbidity(FCI)anddiseaseactivity (DAS-28/ESR),whichtogetherexplained32.9%ofthevariabilityoftheHAQscore(adjusted R2₌_0.329).

Conclusion:Comorbiditieswereassociatedwithmobilitylimitationandfunctionaldisability inRApatients.TheFCIprovedtobeanappropriatecomorbidityindicatortodeterminethis association.

Introduc¸ão

Artrite reumatoide (AR) é uma doenc¸a inflamatória sistê-mica,crônicaeprogressiva,queacometepreferencialmente amembranasinovialdas articulac¸õesepodeacarretar um comprometimentogeralnoestadofuncionaldospacientes.1

Oestudo da incapacidadefuncional edosfatores asso-ciados a ela na AR é relevante, uma vez que o estado funcional está relacionado com outros desfechos clínicos nessapopulac¸ão,taiscomomortalidade,2,3 _perda_da

capaci-dadelaboral4,5_e_uso_de_recursos_de_saúde.6,7

Háevidências crescentesque apontampara o efeito do fatorcomorbidadesnaincapacidadefuncionalempacientes comAR.Radneretal.8,9_demonstraram_a_influência_negativa

dascomorbidadesemtodososdomíniosdacapacidade fun-cional,independentementedoníveldeatividadedadoenc¸a. Michaudetal.,10_em_um_estudo_{longitudinal,}_demonstraram

queaidadeacimade65anoseapresenc¸adecomorbidades foramosprincipaisfatorespreditoresdaperdadacapacidade funcionalnaAReessesfatoresnãoligadosaotratamentoda ARexercerammaiorefeitonaprogressãodoescore mensu-radopeloQuestionáriodeAvaliac¸ãodaSaúde(HAQ)doqueo efeitodotratamentocombiológicos.

OestudodeNortonetal.11_apontou_uma_prevalência

con-sideráveldecomorbidadesnomomentododiagnósticodaAR equeaumentaaolongodaevoluc¸ãodadoenc¸a.Apóso segui-mentode15anos,81%dospacientescomARapresentavam comorbidadese,alémdisso,ascomorbidadesestiveram rela-cionadascommortalidadeeperdadacapacidadefuncional

nesses pacientes.11 _Em_um_estudo_longitudinal_de₁₁ _anos,

VandenHoeketal.12_observaram_que_as_comorbidades

somá-ticaseadepressãoassociaram-seàdiminuiçãodacapacidade funcional.É conhecido na literatura que as comorbidades são condições comuns nessa população. Em média cada paciente com AR apresenta 1,6comorbidade etal número aumentacomaidade.13,14_Nesse_sentido,_tem_surgido_o

inte-resse de pesquisadoresem estudarascomorbidadese seu impacto emdiferentes desfechosclínicosnaAR,tais como hospitalizac¸ão,mortalidade,comprometimentona funciona-lidadeecustosmédicos.13-15

Comorbidade édefinidacomo umadoença oucondição médica que coexiste com a doença de interesse, identifi-cada,nessecaso, pelaAR.13 _Há_várias _formas_de_avaliar_as

comorbidades.13,15_A_avaliac¸ão_do_impacto_das_comorbidades

emdiferentesdesfechosclínicosnaARégeralmentefeitapor meio deumasimplescontagemdonúmero de comorbida-des existentesapartir deumalista específicaestabelecida pelos pesquisadores.15 _Usando _essa _forma _de _abordagem,

cadacondic¸ãoéigualmentepontuada,semdistinc¸ãodepesos entreelas.15

Outraforma demensurarascomorbidadesenvolveusar índicesdecomorbidadesvalidadosparapredizerdeterminado desfecho clínico.13 _A_maioria _dos _índices_de _comorbidades

édesenvolvidoparadeterminarmortalidade,comoéocaso do índice de comorbidade de Charlson (ICC)16 _e_do _índice

de Kaplan-Feinstein.17 _O_ICC_foi _desenvolvido_por_Charlson

etal.16_e_contém_uma_lista_com₁₉_{condic¸ões.}_Cada_uma

(3)

desenvolvidoespecificamentepara predizerfuncionalidade, que é o caso do índice de comorbidade funcional (ICF).18

OICFfoidesenvolvidoporGrolletal.18_com_uma_populac¸ão

deamericanosafetadosprincipalmenteporproblemas orto-pédicos.FoiusadooQuestionáriodeQualidadedeVida(SF-36) paraquantificaracapacidadefuncionaldosindivíduos.

Osestudosqueapontaramaassociac¸ãoentre comorbida-deseincapacidadefuncional8-12_avaliaram_a_{funcionalidade}

pormeiodoQuestionáriodeAvaliaçãodaSaúde(HAQ)e/ou pelocomponentedefunção físicadoQuestionáriode Qua-lidadedeVida(SF-36)queforamdesenvolvidosparaavaliar acapacidadefuncionaldospacientesematividadesdevida diária. Nenhum desses estudos agregou testes de mobili-dadenaavaliaçãodafuncionalidade.Assim,osmencionados estudos8-12 _não _analisaram_a_{associação} _das _comorbidades

comalimitaçãodamobilidadeempacientescomAR. Afinalidadedopresenteestudofoiinvestigaraassociação das comorbidades, avaliadas por meio de três indicadores decomorbidades(númerototaldecomorbidades,ICCeICF) com alimitaçãoda mobilidade eaincapacidade funcional empacientescomAR, bemcomo identificarqualo indica-dordecomorbidadeéomaisapropriadoparadeterminaressa associação.

Métodos

Desenhodoestudoeparticipantes

FoifeitoumestudotransversalformadoporpacientescomAR paraavaliaraassociac¸ãodascomorbidadescomalimitac¸ãoda mobilidadeecomaincapacidadefuncionalnessesindivíduos. Sessentapacientesparticiparamdoestudoeforam recru-tados no ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicasda Faculdadede MedicinadaUniversidade Federal deGoiás(UFG)emGoiânia,de13desetembrode2012a22de agostode2013.

Nomomentodainclusão,todosospacientespreencheram oscritériosdeclassificac¸ãodoAmericanCollegeof Rheuma-tology(ACR 1987) paraAR.19 _Foram_excluídos _aqueles_com

internaçãohospitalardevidoàafecçãoagudanosseismeses anterioresàentrevistae presençadealguma incapacidade temporáriaqueoimpossibilitassedefazerostestesde mobi-lidade(porexemplo,fraturadepé).

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisado HospitaldasClínicasdaUFGeosparticipantesassinaramo termodeconsentimentolivreeesclarecido.

Instrumentosdeavaliac¸ão

Nomomentodainclusãonapesquisa,ospacientes respon-deram a um questionário padronizado, incluindo detalhes sobre:(i) aspectos demográficos,tais comoidade, gênero e etniaautorreferida;(ii)positividadedofatorreumatoide(FR); (iii)durac¸ãodadoenc¸a;(iv)comorbidadesexistentes;(v) histó-riadequedasnos12mesesanterioresàentrevista;(vi)usode auxiliadordemarcha;(vii)medicamentosemuso;(viii) hábi-tosdevida,taiscomohistóriadetabagismo(atual,passado oununca)epráticadeexercíciosfísicos.Talquestionáriofoi

complementadocomosdadoscontidosnosprontuáriosdos participantes.

Nessequestionáriopadronizado,ascomorbidadesforam avaliadas por meio de uma lista de doenc¸as crônicas em concordância com aquelas contempladas pelos índices de comorbidadesICC16_e_ICF.18_Foi_assinalada_também_a_presenc¸a

deoutrasdoenc¸ascrônicasrelatadaspelospacientese veri-ficadas em prontuário médico que não constavam desses índices. A partir desses dados coletados, as comorbidades forammensuradaspormeiodetrêsindicadores:(i)número total de comorbidades (NCom);(ii) escoreobtido no ICC;e (iii)escoreobtidonoICF.

OICCécompostoporumalistade19comorbidades.Cada doenc¸atemumpesoquevariade1a6,estabelecidodeacordo comoriscodemortalidadedeumano.16_O_escore_obtido_no

ICCédadopelasomatóriadetodasascomorbidadespresentes comosseusrespectivospesoseresultaemumnúmeroque podevariarde0a33.16

OICFconsisteemumalistacom18comorbidadesenão hádiferenc¸adepesosentreelas.18 _O_escore_do_ICF_é_obtido

pela soma de todas as comorbidadespresentes e varia de 0a18.18

Noitem«doenc¸asdotecidoconjuntivo»contempladono

ICCfoiconsideradacomocondiçãocomórbidaapresençade lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite, doença mista do tecidoconjuntivoepolimialgiareumática,comosugeridopor Charlson et al.16 _Já_no_ICF, _no_item _artrite,_foi _considerada

apenasapresenc¸adeosteoartrite.

AatividadedadoençafoiavaliadapormeiodoÍndicede AtividadedaDoençabaseadoem28articulaçõesenovalorda VHS(DAS28/VHS).20

Para avaliara limitac¸ão da mobilidade foram aplicados os testes:(i) senta-levantadacadeiracinco vezes(TSL);21_e

(ii)timedgetupandgo(TUG).22

OtesteTSLéusadoparaavaliarforc¸amuscularde mem-bros inferiores,mobilidade e risco de quedas.21,23,24 _Nesse

testeécronometradootempogastopelopacientepara levan-taresentardacadeiraporcincovezesconsecutivasomais rapidamente que conseguir, sem usar a forc¸a dos brac¸os. Quanto maiorotempogasto paracompletaroteste,pioré amobilidadedoindivíduo.21

OtesteTUGéusadoparaidentificarpacientescomriscode quedaserestric¸ãodemobilidade.22,25_Para_fazer_esse_teste,_o

indivíduocomeçasentadoemumacadeiracombraços,comas costasapoiadasnoencostodacadeira.Emseguidaésolicitado aopacienteficardepé(podeseapoiarnosbraçosdacadeira), andartrêsmetrosnavelocidadedesuamarchahabitual,virar, retornarparaacadeiraesentar-senaposiçãoinicial.Otempo gastoparacompletarotesteécronometradoequantomaior essetempo,pioréamobilidadedoindivíduo.22

A incapacidade funcional foi mensurada por meio do escore obtido no Questionário de Avaliac¸ão da Saúde (HAQ).26,27

Análiseestatística

(4)

Foi feita uma análise de regressão via Quase--Verossimilhanc¸a28 _com _func¸ão _de _variância _proporcional

à médiae função de ligação logarítmicacom o intuitode investigar a associação dos indicadores de comorbidades (NCom, ICC e ICF) com a limitação da mobilidade (TSL e TUG)ecomaincapacidadefuncional(HAQ).Para controlar oefeito das variáveis de confusão,foi feitoum modelode regressãolog-linear multivariadopelo métodoStepwise.As potenciais variáveis de confusão escolhidas foram: idade, gênero, duração da doença, prática de exercícios físicos, presençadoFRpositivoeescorenoDAS28/VHS.

Omodelofinalda análisederegressãomúltiplapara as variáveisdependentesTSL, TUGeHAQfoidenominado de regressãolog-linearStepwise.

A comparação entre os indicadores de comorbidades paraverificarqualfoi omaisapropriadoparadeterminar a associaçãodascomorbidadescomalimitaçãodamobilidade ecomaincapacidadefuncionalempacientescomARfoifeita pormeiodacomparaçãodoscoeficientesdedeterminação(R2₎

dosmodelosajustadoscomcadaumdosindicadores.29

Oníveldesignificânciaestatísticafoide5%.O software usadonaanálisedosdadosfoioRversão3.0.1.

Resultados

Característicasdosparticipantes

Participaramdoestudo60pacientes.Natabela1estão sinte-tizadasascaracterísticasdospacientes.

Natabela2estãorepresentadasascomorbidadesque

com-põemosíndicesde comorbidadesICCeICF,assimcomoo númerodepacientesafetadosporcadacomorbidadepresente nessesíndices.AprevalênciadecomorbidadesdadapeloICC foide21,7%,ouseja,13pacientesapresentarampelomenos uma comorbidade quando avaliados por esse indicador. E quandoavaliadospeloindicadorICF,49pacientes apresenta-rampelomenosumacomorbidade(81,7%).

Os pacientes apresentaram outras comorbidades além daquelas representadas na tabela 2, tais como fibromial-gia,anemia,epilepsia,hipotireoidismo,síndromedeSjogren secundáriaearritmiacardíaca.Dessaforma,aprevalênciade comorbidadesdadapeloNcomfoide90%,ouseja,54pacientes apresentarampelomenosumacomorbidade.

Análisedaassociac¸ãodascomorbidadescomalimitac¸ão damobilidadeecomaincapacidadefuncional

Oresumodasanálisesderegressãolog-linearunivariadasdos fatoresassociados àlimitac¸ãodamobilidade(TSL eTUG) e aincapacidadefuncional(HAQ)empacientescomARestão representadosnatabela3.

Os fatores independentes que explicaram significativa-mente parte da variabilidade do TSL no modelo univari-ado foram: idade (coeficiente de determinac¸ão [R2_]₌_0,074;

p=0,023), gênero masculino (R2₌_0,058; _p₌_0,049), _durac¸ão

dadoenc¸a(R2₌_0,056;_p₌_0,042),_escore_do_NCom_(R2₌_0,121;

p=0,005) e escore do ICF (R2₌_0,191; _p_<_0,001). _Os _fatores

independentesassociadosàvariabilidadedoTUGnomodelo univariadoforam:idade(R2₌_0,063;_p₌_0,052),_escore_do_NCom

Tabela1–Característicasdosparticipantes

Características Valores

Demográficas

Idade,média(DP)(mín-máx),anos 59(9,1)(43-80)

Mulheres,n(%) 53(88,3%)

Etniaautorreferida,n(%)

Caucasoide 26(43,3%)

Africana 11(18,3%)

Parda 23(38,3%)

PositividadedoFR,n(%) 43(71,7%)

Durac¸ãodadoenc¸a,média(DP)(mín-máx),anos 11,5(8,9)(0,4-30)

Históriadequedas,n(%) 16(26,7%)

Usodeauxiliadordemarcha,n(%) 8(13,3%)

Tabagistasouex-tabagistas,n(%) 37(61,7%)

Praticantesdeexercíciosfísicos,n(%) 10(16,7%)

Avaliac¸ãodascomorbidades

EscoreNCom,média(DP)(mín-máx) 3,6(2,1)(0-8)

EscoreICC,média(DP)(mín-máx) 0,25(0,51)(0-2)

EscoreICF,média(DP)(mín-máx) 2,0(1,5)(0-5)

Avaliac¸ãodaatividadedadoenc¸a

VHS,mediana(IIQ),mm/hour 22,5(10,5-34,5)

DAS28/VHS,média(DP)(mín-máx) 3,7(1,4)(0,5-6,8)

Avaliac¸ãodamobilidade

TSL,mediana(IIQ),segundos 12,5(10,5-20,4)

TUG,mediana(IIQ),segundos 12,8(10,9-16,3)

Avaliac¸ãodacapacidadefuncional

EscoreHAQ,media(DP)(mín-máx) 1,07(0,76)(0-3)

DP,desviopadrão;IIQ,intervalointerquartil;FR,fatorreumatoide; NCom,númerototaldecomorbidades;ICC,índicedecomorbidade deCharlson; ICF,índice decomorbidadefuncional;VHS, Veloci-dadedeHemossedimentação;DAS28/VHS,ÍndicedeAtividadeda Doençabaseadoem28articulaçõesenovalordaVHS;TSL,teste senta-levantadacadeiracincovezes;TUG,testetimedgetupandgo; HAQ,QuestionáriodeAvaliaçãodaSaúde.

(R2₌_0,144;_p₌_0,005)_e_escore_do_ICF_(R2₌_0,195;_p₌_0,001)._Já

osfatoresindependentesassociadosàvariabilidadedoHAQ nomodelounivariadoforam:durac¸ãodadoenc¸a(R2₌_0,047;

p=0,040), escore do NCom (R2₌_0,077; _p₌_0,012), _escore _do

ICF (R2₌_0,178; _p_<_0,001) _e _DAS28/VHS _(R2₌_0,244; _p_<_0,001)

(tabela3).Ascurvasderegressãolog-lineardosprincipais

fato-resindependentesassociadosàvariabilidadedamobilidade (TSLeTUG)edacapacidadefuncional(HAQ)estão represen-tadasnafigura1.

No modelo final de regressão log-linear Stepwise, em relaçãoaosfatoresassociadosàlimitaçãodamobilidade(TSL e TUG),apenas ofator comorbidades avaliadopelo ICF foi significativo(tabela4).Ovalordoexponencialdocoeficiente beta(exp␤)paraaassociaçãoentreoICFeoTSLfoide1,128 (intervalodeconfiançade95%[IC95%]1,062-1,201;p<0,001) e para o TUG foi de 1,172 (IC 95% 1,073-1,285; p=0,001)

(tabela4).

(5)

Tabela2–Comorbidadesquecompõemoíndicede comorbidadedeCharlsoneoíndicedecomorbidade funcionaleonúmerodepacientesafetados

Comorbidades n

Osteoporoseb ₂₈

Artrite(osteoartrite)b ₂₇

Déficitsvisuais(catarata,glaucoma,degenerac¸ãomacular)b ₁₇

Obesidadee/ouIMC>30kg/m2b ₁₂

Doenc¸adotratogastrointestinalsuperior(úlcera,hérnia, refluxo)a,b

11

Diabetesmellitustipo2a,b ₉

Depressãob ₅

Ansiedadeousíndromedopânicob ₃

Déficitsauditivos(dificuldadedeouvir,mesmo comaparelhosauditivos)b

3

Insuficiênciacardíacacongestivaa,b ₁

Doenc¸avascularperiféricaa,b ₁

Doenc¸acerebrovasculara,b ₁

Doenc¸apulmonarobstrutivacrônicaa,b ₁

Asmab ₁

Doenc¸aneurológica(doenc¸adeParkinson)b ₁

Doenc¸adotecidoconjuntivoa ₀

Doenc¸ahepática(leve,moderadaousevera)a ₀

Anginab_/Infarto_do_miocárdioa,b ₀

Doenc¸adegenerativadosdiscos(estenoseespinal, oulombalgiacrônicasevera)b

0

Demênciaa ₀

Hemiplegiaa ₀

Doenc¸arenalmoderadaouseveraa ₀

Tumorsólidonãometastáticoa ₀

Leucemiaa ₀

Linfomaa ₀

Tumorsólidometastáticoa ₀

Aidsa ₀

ICC,índicedecomorbidadedeCharlson;ICF,índicedecomorbidade funcional;IMC,índicedemassacorporal.

a _Comorbidade_presente_no_CCI. b _Comorbidade_presente_no_FCI.

emconjunto,32,9% da variabilidadedo escoredoHAQ(R2

ajustado=0,329)(tabela4).

Comparac¸ãoentreosindicadoresdecomorbidades

OICFmostrou-seoindicadordecomorbidademais apropri-adoparadeterminar aassociaçãodas comorbidadescom a limitaçãodamobilidade(TSL eTUG) ecomaincapacidade funcional(HAQ)empacientescomAR,deacordocomos valo-resdoscoeficientesdedeterminação(R2₎_dos_indicadores_de

comorbidades(NCom,ICCeICF)(tabela3).

OvalordoR2_para_a_{associac¸ão}_entre_o_ICF_e_o_TSL_foi_de

0,191;paraoTUGfoide0,195;eparaoHAQfoide0,178.Jáo valordoR2_entre_o_NCom_e_o_TSL_foi_de_0,121;_para_o_TUG_foi

de0,144;eparaoHAQfoide0,077.EovalordoR2_entre_o_ICC

eoTSLfoide0,021;paraoTUGfoide0,000;eparaoHAQfoi de0,000(tabela3).

Discussão

Esteestudodemonstrouaassociac¸ãodascomorbidadescom a limitac¸ão da mobilidade e a incapacidade funcional em

pacientescomAReapontouoindicadorICFcomoumíndice decomorbidadeapropriadoparadeterminaressaassociação. Nopresenteestudo,naanálisemúltipladosfatores associ-adosàlimitaçãodamobilidade,apenasofatorcomorbidades, avaliadopeloescoredoICF,contribuiuparaexplicarparteda variabilidade no desempenho dostestesTSL eTUG.O ICF foiresponsávelporexplicar19,1%davariabilidadedoTSLe 19,5%davariabilidadedoTUG.Aproporçãodavariabilidadedo escoredoHAQexplicadopelasvariáveisnomodelofinalfoide 32,9%.Aatividadedadoença,mensuradapeloDAS28/VHS,foi aprincipalvariávelresponsávelporexplicarpartedessa vari-abilidade,seguidapelascomorbidades,avaliadaspeloescore doICF.Nomodelofinal, apósoICFeoDAS28/VHS explica-rempartedavariabilidadedoescoredoHAQeoICFexplicar parte da variabilidade do TSL e TUG, as demais variáveis analisadasnãoconseguiramcontribuirsignificativamentena explicaçãodalimitaçãodamobilidadeedaincapacidade fun-cional,oquedemonstraaimportânciadofatorcomorbidades frenteàsdemaisvariáveisanalisadas,taiscomoidade,gênero, duraçãodadoença,práticadeexercíciosfísicosepositividade doFR.

AincapacidadefuncionalnaARtemcomocaracterística sermultidimensionaleestarassociadacomdiversosfatores alémdofatorcomorbidades,8-12_como,_por_exemplo,_dor,30,31

limitac¸ão na mobilidade articular,30 _{destruic¸ão} _de

cartila-gemarticular,32_{diminuição}_da_força_muscular,31_duração_da

doenc¸a33_e_atividade_da_doenc¸a.31

Aassociac¸ãodascomorbidadescomaincapacidade funci-onalnaARtemsidodemonstradaemalgunsestudos,8-12_nos

quaisosautoresavaliaramacapacidadefuncionaldos paci-entespormeiodequestionáriosdeavaliac¸ãodeatividadesde vidadiária(HAQe/ouSF36).

Donossoconhecimento,esteéoprimeiroestudoem paci-entescomARadeterminaraassociac¸ãodascomorbidades comalimitac¸ãodamobilidademensuradapormeiodetestes cronometrados,TSLeTUG.

Reforçaaimportânciadoestudoda mobilidadenaARo fatodeessadoençaserresponsávelporumcomprometimento geralnoestadofuncionaldospacientes,causarprejuízonas atividadesdevidadiária,naforçamuscularenamobilidade eelevaroriscodequedasdessapopulação.31,34,35

Oriscode quedaspodeseravaliadopormeio dotempo gasto nafeituradostestesTSLeTUG24,25,36_e,_em_paralelo,

estudostêmdemonstradoumpiordesempenhonessestestes empacientescomARquandocomparadoscomapopulac¸ão semAR.37,38

Bohleretal.36_demonstraram_que_a_atividade_da_doenc¸a_e

aincapacidadefuncional(HAQ)empacientescomARse cor-relacionaramcomumpiordesempenhonostestesTSLeTUG, porémosautoresnãoavaliaramaassociac¸ãodas comorbida-descomoriscodequedas.Jamisonetal.39_demonstraram_que

pacientescomARcomhistóriadequedasapresentavamum maiornúmerodecomorbidadesdoqueaquelessemhistória dequedasechamaramaatençãoparaaassociaçãoentreas comorbidadeseaocorrênciadequedasnessapopulação.Da mesmaformaqueBohleretal.,36_Jamison_et_al.39_não

estuda-ramaassociac¸ãodascomorbidadescomodesempenhoem testesdeavaliac¸ãoderiscodequedas(TSLeTUG).

(6)

Tabela3–Análisedosfatoresindependentesassociadoscomalimitac¸ãodamobilidade(TSLeTUG)eincapacidade funcional(HAQ)

Variáveisindependentes Variáveisdependentes

TSL TUG HAQ

Idade,anos R2 _0,074a _0,063a _0,002

Gêneromasculino R2 _0,058a _0,010 _0,000

Presenc¸adeFRpositiva R2 _0,000 _0,000 _0,000

Durac¸ãodadoenc¸a,anos R2 _0,056a _0,020 _0,047a

Praticaalgumexercíciofísico R2 _0,000 _0,003 _0,013

EscoreNCom R2 _0,121b _0,144b _0,077b

EscoreICC R2 _0,021 _0,000 _0,000

EscoreICF R2 _0,191b _0,195b _0,178b

DAS28/VHS R2 _0,033 _0,056 _0,244b

TSL,testesenta-levantadacadeiracincovezes;TUG,testetimedgetupandgo;HAQ,QuestionáriodeAvaliac¸ãodaSaúde;R2_,_coeficiente_de

determinação;FR,fatorreumatoide;NCom,númerototaldecomorbidades;ICC,índicedecomorbidadedeCharlson;ICF,índicedecomorbidade funcional;DAS28/VHS,ÍndicedeAtividadedaDoençabaseadoem28articulaçõesenovalordaVHS.

Log-linearesunivariadas.

a _{Significativo}_com_p_≤_0,05. b _{Significativo}_com_p_≤_0,01.

quedas aumentado.34-37,39,40 _As_quedas, _por _sua_vez, _estão

relacionadas com a ocorrência de fraturas e essas apre-sentam como consequência possível o comprometimento nafuncionalidadeepioram,dessa forma,oprognósticoda doenc¸a reumatológica.35 _Vale _ainda _destacar _a _prevalência

aumentadadeosteoporosenospacientescomAR.11,13,15_Em

nossoestudo,28pacientes(47%)apresentaramosteoporose, umacomorbidadederiscoparafraturas.37,41

Nopresenteestudo,avaliamosaassociac¸ãodas comorbi-dadescomalimitac¸ãodamobilidadeeincapacidadefuncional

DAS28/VHS

ICF ICF

TSL TU

G

HA

Q

HA

Q

30

10

3

2

1

0

3

2

1

0

2 4 6

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

15 20

20 40 60

25

E(TUG) = exp{2,43 + 0,159(ICF)} E(TSL) = exp{2,46 + 0,116(ICF)}

E(HAQ) = exp{–1,05 + 0,282(DAS–28)} E(HAQ) = exp{–0,42 + 0,217(ICF)}

ICF

0 1 2 3 4 5

Figura1–Curvasderegressãolog-lineardosprincipaispreditoresdavariabilidadedamobilidade(TSLeTUG)

(7)

Tabela4–Influênciadacomorbidade(ICF)edaatividadedadoenc¸a(DAS28/VHS)namobilidade(TSLeTUG) enacapacidadefuncional(HAQ)

Variáveisdependentes Variáveisindependentes exp(␤) IC95% p R2_ajustado

TSL ICF 1,128 1,062–1,201 <0,001 0,191

TUG ICF 1,172 1,073–1,285 0,001 0,195

HAQ ICF 1,167 1,054–1,290 0,005 0,329

DAS28/VHS 1,279 1,132–1,451 <0,001

TSL,testesenta-levantadacadeiracincovezes;TUG,testetimedgetupandgo;HAQ,QuestionáriodeAvaliaçãodaSaúde;exp(␤),exponencial docoeficientebeta;IC95%,intervalodeconfiançade95%;R2_,_coeficiente_de_{determinação;}_ICF,_índice_de_comorbidade_funcional;_DAS28/VHS,

ÍndicedeAtividadedaDoenc¸abaseadoem28articulac¸õesenovalordaVHS. Regressãolog-linearmultivariadaStepwise.

empacientescomARpormeiodacontagemdonúmerototal decomorbidades(NCom)epormeiodoescoreobtidonos índi-cesICCeICF.

O ICF mostrou-se o indicador de comorbidade mais apropriado para determinar essa associação quando com-paradocomosindicadoresNComeICCemnossaamostra. A associaçãodas comorbidadesavaliada pelo ICF foi mais fortedoquequandomensuradapeloNCom.Talresultadoera esperado,vistoqueoICFfoidesenvolvidoespecialmentepara predizerfuncionalidade.18_Reforça_esse_achado_o_fato_de_que

ospacientescomARanalisadosapresentaramcomfrequência comorbidadespresentesnoICF,condic¸õesessasclaramente associadascomlimitac¸ãofuncional.18

Jáaausênciadeassociac¸ãodas comorbidadesavaliadas peloICCemnossaamostra,apesardeoutrosestudosterem demonstradoessa relac¸ão com ouso doICC,8,9,11 _pode _ser

explicadadeduasformas.Primeiramenteemvirtudedeesse índicetersidodesenvolvidoparapredizermortalidade.16_E_em

segundolugarnãofoiencontradaumaquantidaderazoávelde comorbidadesemnossaamostraquefazempartedocálculo doICC,oquepodeterprejudicadoacapacidadedesseíndice depredizerfuncionalidadeemnossospacientes.Necessita-se talvezdeumaamostramaior,umavezqueascomorbidades quecompõemoICC nãosãoaquelas maisfrequentemente encontradasempacientesambulatoriaiscomAR.8,9,11

Onossoestudoapresentaalgumaslimitaçõesemrelação àforma de identificação das comorbidades,que sebaseou emrelatosdepacienteseemprontuáriosmédicos.Foi,dessa forma, sujeita a subdiagnósticos se comparada com uma buscasistemáticadeenfermidades.Alémdisso,noindicador NComforamconsideradastodasascomorbidadesrelatadas pelospacientesepresentesemprontuáriomédico,sem esta-belecercritérios específicossobrequaisdoenças seriam ou nãoconsideradas.Talmétodopodeter prejudicadoa capa-cidadedoindicadorNComdedeterminaraassociaçãocom aincapacidadefuncionalemnossaamostra,vistoqueoutros estudosapontaramessaassociação.10-12_Destaca-se,_assim,_a

importânciadeconhecerquaissãoasprincipais comorbida-desresponsáveisporimpactarafuncionalidadeempacientes comARe,assim,obterummelhorcritérionomomentode estabelecerascomorbidadesassociadasaostatusfuncional dessapopulac¸ão.

Arelevânciadopresenteestudoestáemapontaroefeito dascomorbidadesnalimitac¸ãodamobilidadee consequente-mentenoriscodequedasempacientescomAR,vistoqueos testesusadosTSLeTUGsãorecomendadosparaavaliarrisco

dequedas.Alémdisso,chamaaatençãoparaousodoICF comoumaopçãodeavaliaçãodoimpactodascomorbidades nafuncionalidadenaAR.

Concluindo,ascomorbidadesempacientescomARestão associadascomalimitac¸ãodamobilidadeeaincapacidade funcionaleoindicadorICFéumíndicedecomorbidade apro-priadoparadeterminaressaassociac¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

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