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Avaliação da expressão imuno-histoquímica de marcadores de hipóxia em carcinoma epidermóide de língua

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Academic year: 2017

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(1)

MARCELO GADELHA VASCONCELOS

AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DE

MARCADORES DE HIPÓXIA EM CARCINOMA EPIDERMÓIDE

DE LÍNGUA

(2)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL

AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DE

MARCADORES DE HIPÓXIA EM CARCINOMA EPIDERMÓIDE

DE LÍNGUA

Doutorando: Marcelo Gadelha Vasconcelos

Orientadora: Profª. Drª. Lélia Maria Guedes Queiroz

NATAL/RN 2011

(3)

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

Vasconcelos, Marcelo Gadelha.

Avaliação da expressão imuno-histoquímica de marcadores de hipóxia em carcinoma epidermóide de língua / Marcelo Gadelha Vasconcelos. – Natal, RN, 2011.

161 f. : il.

Orientadora: Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.

(4)

Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena acreditar no

sonho que se tem.”

(Renato Russo

)

(5)

Dedico a concretização deste sonho, aos meus pais, meus irmãos, a toda minha família pela contribuição e apoio dado a essa conquista.

(6)

“Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu

não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar.

Mesmo as críticas nos auxiliam muito.

(Chico Xavier)

(7)

Obrigado meu Deus, por mais uma etapa de minha vida conquistada;

Obrigado, porque naqueles momentos em que fraquejei; que não tinha mais forças para caminhar, tu me ergueste com tua própria vida;

Obrigado porque naquele momento de desânimo lembrei que tu és meu Pai;

Quero agradecer ao Senhor e a Nossa Senhora Auxiliadora por todos os sonhos que eu tive ousadia em sonhar; por todos os passos que tive coragem em dar; por todas as

decisões que eu resolvi tomar; por todos os obstáculos que enfrentei; pelo meu desejo de superação; pela minha esperança em querer sempre tentar....

(8)

À minha Orientadora;

A Profª. Drª. Lélia Maria Guedes Queiroz, exemplo de sabedoria, dedicação, seriedade, ética e, sobretudo, de amor pela profissão, agradeço a sua contribuição, aos

seus ensinamentos, por todo entusiasmo e incentivos prestados a mim;

Obrigado por todo tempo a mim despendido, pela tolerância e paciência...

Obrigado por guiar minhas mãos durante esse percurso de quatro anos de Doutorado, pela insistência em ensinar, quando por vezes, eu pensava em desistir....

Obrigado por ser meu Mestre, minha professora Amiga....

Obrigado por me compreender, me estimular e me enriquecer com sua presença e seu saber!

Obrigado por acreditar em mim e me fazer sentir importante, demonstrando-me que posso fazer a diferença.

Enfim, juntos vencemos!

(9)

À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral-UFRN;

Profª. Drª. Roseana de Almeida Freitas, toda a minha sincera gratidão por repartir seus conhecimentos, princípios e experiências que grandemente contribuíram para minha formação. Ao seu exemplo magnífico, pelo carinho com que orienta seus aprendizes e pela dedicação desmedida a esta Escola, a minha homenagem e admiração.

Aos professores;

Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira, Profª. Drª. Ana Miryam Costa de Medeiros, Profª. Drª. Éricka Janinne Dantas da Silveira, Profª. Drª. Hébel Cavalcanti Galvão, Prof. Dr. Heitel Cabral Filho, Profª. Drª. Lélia Batista de Souza, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto e a Profª. Drª. Márcia Cristina da Costa Miguel.

Aos senhores, que quando deveriam ser simplesmente professores, foram meus mestres, transmitindo seus conhecimentos e experiências de vida; que quando deveriam ser mestres foram meus amigos e em sua amizade me compreenderam e me incentivaram a seguir o melhor caminho, expresso os meus maiores agradecimentos e o meu profundo respeito, que sempre serão poucos diante do muito que foi oferecido.

Aos caros e inesquecíveis amigos da Patologia Oral-UFRN;

Agradeço a todos vocês a esse período de convivência e aprendizado que passamos juntos... Na verdade, posso dizer que foram momentos de muita compreensão, amizades, risos e lágrimas, de angústias e expectativas, tropeços e vitórias que jamais serão esquecidos! Meus sinceros agradecimentos pela contribuição e o apoio prestados a mim durante essa jornada.

Aqueles que passam por nós não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós.”

(10)

Aos funcionários da Disciplina de Patologia Oral-UFRN,

Francisco Canindé de Macedo, Hévio Lucena, Idelzuite de Souza, Lourdes Souza, Maria das Graças Galvão, Ricardo Kleiber Lima Silva e Sandovânnia Oliveira, agradeço ao apoio, a paciência, ao auxilio e a disponibilidade que me prestaram ao longo dessa caminhada para a concretização desse trabalho. Obrigado pelas manifestações de carinho e confiança!! Sou grato a todos vocês!!

À Marinha do Brasil;

Nesse momento de comemoração, dedico e agradeço à Marinha do Brasil por mais uma etapa de minha vida conquistada.

Obrigado por me compreenderem, me estimularem e me enriquecerem com seus valores, mostrando que a Hierarquia e Disciplina são a base institucional das Forças

Armadas....

Agradeço ao Hospital Naval de Natal, em especial a Odontoclínica, pela oportunidade de desenvolvimento e amadurecimento profissional e pessoal que contribuíram de

forma significativa para obtenção deste título.

Agradeço por confiarem e respeitarem os meus pensamentos e sonhos, obrigado por estarem sendo presentes em minha vida!

Ao Hospital Dr. Luiz Antonio, Natal-RN, agradeço por ter permitido a utilização de espécimes teciduais arnazenados nos arquivos do seu Serviço de Anatomia Patológica para obtenção da amostra investigada neste trabalho.

(11)

Porque um dia é preciso parar de sonhar, tirar os planos

das gavetas e de algum modo começar.”

(Amyr Klink)

(12)

RESUMO

A hipóxia tumoral modula uma série de mudanças genéticas adaptativas relacionadas ao desenvolvimento, invasão e metástase de diversos cânceres humanos, dentre os quais o carcinoma epidermóide de língua (CEL). O objetivo do presente trabalho foi realizar uma análise clínica, morfológica e imuno-histoquímica através da expressão do HIF-1α, GLUT-1 e da CA-IX em 57 casos de CEL, correlacionando essa expressão à parâmetros clínicos e morfológicos. Após uma análise descritiva dos dados referentes ao sexo, faixa etária, raça e hábitos dos pacientes, constatou-se que os resultados encontrados foram condizentes com a literatura. Os parâmetros clínicos e morfológicos analisados e a expressão desses marcadores de hipóxia foram submetidos à análise estatística (teste do Qui2), verificando-se que os mesmos podem ser utilizados como indicadores do comportamento biológico do CEL. Dentre os resultados da presente pesquisa, observou-se que a intensidade de expressão para o HIF-1α, localizada na maioria dos casos no citoplasma e núcleo, correlacionou-se estatisticamente com o estadiamento clínico (p = 0,011) e gradação histológica (p = 0,002). Quanto à relação entre a distribuição de marcação para o HIF-1α e metástase, o teste qui-quadrado (Qui2) demonstrou

haver diferenças estatisticamente significativas entre os grupos analisados (p = 0,040). Dos 75,8% da amostra que tinham metástase, constatou-se a o predomínio da marcação difusa. A imunoexpressão citoplasmática/membranar do GLUT-1 exibiu uma correlação estatisticamente significativa com o estadiamento clínico (p = 0,002) e gradação histológica (p = 0,000). Em relação à localização de marcação para o GLUT-1 na ilha tumoral, evidenciou-se predomínio da marcação periférica na maioria dos espécimes de baixo grau (78,6%). Na amostra de alto grau, prevaleceu a localização centro/periferia (55,8%). De acordo com o teste qui-quadrado (Qui2), a

localização na ilha tumoral (p = 0,025) demonstrou haver diferenças estatisticamente significativas com a gradação histológica. A imunoexpressão da CA-IX, localizada na maioria dos casos na membrana e citoplasma, exibiu uma correlação estatisticamente significativa com a gradação histológica (p = 0,005). Com base nestes resultados, pode-se concluir uma ampla participação desses marcadores de hipóxia na carcinogênese oral, bem como a sua possível utilização como marcadores do comportamento biológico e da progressão tumoral em CEL.

(13)

"Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a

vitória é o desejo de vencer!"

(Mahatma Gandhi)

(14)

ABSTRACT

The tumor hypoxia modulates a series of genetic changes related to adaptive development, invasion and metastasis of various human cancers, among which squamous cell carcinoma of the tongue (SCCT). The objective of this study was to analyze clinical, morphological and immunohistochemical expression by HIF-1α, GLUT-1 and CA-IX in 57 cases of CEL and correlated this expression to clinical parameters and morphological. After a descriptive analysis of data on gender, age, race, and habits of patients, it was found that the results were consistent with the literature. The clinical and morphological parameters analyzed and the expression of these markers of hypoxia were subjected to statistical analysis (Qui2 test), verifying that they can be used as indicators of the biological behavior of CEL. Among the results of this study, we observed that the intensity of expression for HIF-1α, in most cases located in the cytoplasm and nucleus, statistically correlated with clinical staging (p = 0.011) and histological grading (p = 0.002). As for the relationship between the distribution of labeling for HIF-1α and metastasis, the chi-square (Qui2) showed that there was statistically significant

differences between the groups (p = 0.040). 75.8% of the sample who had metastases, there was the predominance of diffuse marking. The immunoexpression cytoplasmic/membrane GLUT-1 showed a statistically significant correlation with the clinical stage (p = 0.002) and histological grading (p = 0.000). Concerning the location of markings for GLUT-1 tumor on the island, there was a predominance of peripheral marking specimens in most low-grade (78.6%). In the sample of high-grade, prevailed the location center/periphery (55.8%). According to the chi-square (Qui2), the location on the island of the tumor (p = 0.025) showed statistically significant

difference in histological grading. The immunoreactivity of CA-IX, in most cases located in the membrane and cytoplasm, exhibited a statistically significant correlation with histological grading (p = 0.005). Based on these results, we can conclude a broad participation of these markers of hypoxia in oral carcinogenesis and its possible use as markers of biological behavior and tumor progression in CEL.

(15)

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

"Se não puder se destacar pelo talento, vença pelo esforço."

(16)

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Página

Quadro 1. Sistema de estadiamento TNM para o CEO. Fonte: Adaptado do

Neville et al. (2009)... 46 Quadro 2. Categorias de estadiamento clínico TNM para o CEO. Fonte: adaptado

do Neville et al. (2009)... 47 Quadro 3. Sistema de gradação de malignidade recomendado por Bryne

(1998)... 85 Quadro 4. Especificidade, clone, fabricante, diluição, recuperação antigênica e

tempo de incubação dos anticorpos primários a serem utilizados no

estudo... 88 Quadro 5. Quadro evidenciando as variáveis analisadas, bem como sua

classificação e categorização... 90 Figura 1. Representação esquemática das proteínas que constituem as duas

subunidades do HIF-1 humano. Fonte: Semenza (2000)... 56 Figura 2. Representação esquemática do mecanismo de regulação da expressão

gênica do HIF-1α sob condições de normóxia. Fonte: Höpfl;

Ogunshola; Gassmann (2004)... 58 Figura 3. Representação esquemática do mecanismo de regulação da expressão

gênica do HIF-1α sob condições de hipóxia. Fonte: Höpfl; Ogunshola;

Gassmann (2004)... 60 Figura 4. Estrutura bidimensional da proteína transportadora de glicose por

difusão facilitada (GLUT). Fonte: Machado, Schaan, Seraphim

(2006)... 67 Figura 5. Proteína kinase WNK1 promove expressão do GLUT-1 na superfície

celular pela regulação da fosfoproteína TBC1D4. Fonte: Mendes et al.

(2010)... 68

Figura 6. CEL de baixo grau de malignidade exibindo ninhos e cordões tumorais com pérolas de ceratina permeados por intenso infiltrado

(17)

Figura 7. CEL de baixo grau de malignidade evidenciando ninhos tumorais com proeminente ceratinização e com pouco pleomorfismo celular e

nuclear (H/E-400X)... 109

Figura 8. CEL de alto grau de malignidade exibindo cordões e pequenos grupos de células malignas invadindo músculo e vasos sanguíneos

(H/E-200X)... 110

Figura 9. CEL de alto grau de malignidade exibindo células malignas com demarcado pleomorfismo celular e nuclear, nucléolos volumosos e

hipercromáticos (H/E-400X)... 110

Figura 10. Expressão imuno-histoquímica do HIF-1α nas células malignas e no

estroma do CEL (Advance HRP-200X)... 111

Figura 11. Intensa expressão imuno-histoquímica do HIF-1α no núcleo e

citoplasma das células neoplásicas do CEL (Advance HRP-400X)... 111

Figura 12. Expressão imuno-histoquímica do GLUT-1 predominantemente na

periferia da ilhas tumorais do CEL (Advance HRP-200X)... 112

Figura 13. Intensa expressão imuno-histoquímica do GLUT-1 na membrana e

citoplasma das células neoplásicas do CEL (Advance HRP-400X)... 112

Figura 14. Expressão imuno-histoquímica da CA-IX nas células neoplásicas e no

estroma do CEL (LSAB-200X)... 113

Figura 15. Intensa expressão imuno-histoquímica da CA-IX na membrana e

(18)

LISTA DE TABELAS

"A maior vitória na competição é derivada da satisfação interna de

saber que você fez o seu melhor e que você obteve o máximo daquilo

que você deu."

(19)

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1. Distribuição dos casos de CEL com relação ao sexo, raça, faixa etária

e hábitos dos pacientes. Natal, RN-2011... 92

Tabela 2. Distribuição das variáveis TNM, desfecho e metástases em números

absolutos (n) e relativos (%). Natal, RN-2011... 93 Tabela 3. Relação entre estadiamento clínico e desfecho da doença.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal- RN, 2011...

96 Tabela 4. Relação entre metástase e desfecho da doença. Significância obtida

pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

96 Tabela 5. Relação entre metástase e estadiamento clínico. Significância obtida

pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

97 Tabela 6. Relação entre gradação histológica e desfecho da doença.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

97 Tabela 7. Relação entre gradação histológica e estadiamento clínico.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

98

Tabela 8. Relação entre gradação histológica e metástase. Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

98 Tabela 9. Relação entre as variáveis do HIF-1α e o desfecho da doença.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

99 Tabela 10. Relação entre as variáveis do HIF-1α e a metástase. Significância

obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011... 100 Tabela 11. Relação entre as variáveis do HIF-1α e o estadiamento clínico.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011... 101

Tabela 12. Relação entre as variáveis do HIF-1α e a gradação histológica de malignidade. Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

102 Tabela 13. Relação entre as variáveis do GLUT-1 e o desfecho da doença.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011... 102 Tabela 14. Relação entre as variáveis do GLUT-1 e a metástase. Significância

obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

103 Tabela 15. Relação entre as variáveis do GLUT-1 e o estadiamento clínico.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

(20)

Tabela 16. Relação entre as variáveis do GLUT-1 e a gradação histológica de malignidade. Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

104

Tabela 17. Relação entre as variáveis da CA-IX e o desfecho da doença. Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

105 Tabela 18. Relação entre as variáveis da CA-IX e a metástase. Significância

obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

106 Tabela 19. Relação entre as variáveis da CA-IX e o estadiamento clínico.

Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

107 Tabela 20. Relação entre as variáveis da CA-IX e a gradação histológica de

malignidade. Significância obtida pelo teste Qui2. Natal, RN-2011...

(21)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

"O sucesso é ter o que você deseja e a felicidade é ter o que

você já tem."

(22)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

4E-BP Do inglês 4E-binding protein 1, traduzido como proteína 1 ligante 4E.

Ahr Do inglês aryl hydrocarbon receptor, traduzido como receptor de aril hidrocarbono.

AKT Refere-se a via da proteína quinase B.

AP-1 Do inglês activator protein-1, traduzido como proteína ativadora-1. ARD1 Do inglês arrest-defective-1, traduzido como parada-defeito 1.

ARNT Do inglês aryl receptor nuclear translocator, traduzido como translocador nuclear receptor aril hidrocarbono.

ATP Do inglês adenosine triphosphate, traduzido como adenosina trifosfato. Bak Do inglês Bcl-2 homologous antagonist/killer, refere-se à proteína Bak. Bax Do inglês Bcl-2-associated X protein, refere-se à proteína Bax.

Bcl-2 Do inglês B-cell CLL/lymphoma 2, refere-se à proteína Bcl-2. Bcl-xL Do inglês B-cell lymphoma-extra large, refere-se a proteína Bcl-xL.

bHLH Do inglês basic-helix-loop-helix, traduzido como domínio básico-hélice-loop-hélice.

BSA Do inglês, bovin serum albumin, traduzido como albumina de soro bovino. C Do inglês cytosine, traduzido como citosina.

CA Do inglês carbonic anhydrase, traduzido como anidrase carbônica. CA-I Do inglês carbonic anhydrase I, traduzido como anidrase carbônica I. CA-II Do inglês carbonic anhydrase II, traduzido como anidrase carbônica II. CA-III Do inglês carbonic anhydrase III, traduzido como anidrase carbônica III. CA-IV Do inglês carbonic anhydrase IV, traduzido como anidrase carbônica IV. CA-IX Do inglês carbonic anhydrase IX, traduzido como anidrase carbônica IX. CARP-VIII Refere-se à anidrase carbônica VIII.

CARP-X Refere-se à anidrase carbônica X. CARP-XI Refere-se à anidrase carbônica XI.

(23)

CA-VI Do inglês carbonic anhydrase VI, traduzido como anidrase carbônica VI. CA-VII Do inglês carbonic anhydrase VII, traduzido como anidrase carbônica VII. CA-XII Do inglês carbonic anhydrase XII, traduzido como anidrase carbônica XII. CA-XIII Do inglês carbonic anhydrase XIII, traduzido como anidrase carbônica XIII. CA-XIV Do inglês carbonic anhydrase XIV, traduzido como anidrase carbônica XIV. CBP/p300 Refere-se à proteína ligante ao CREB.

CD-31 Do inglês cluster of differentiation 31, traduzido como grupamento de diferenciação 31.

CE Refere-se ao carcinoma epidermóide.

CEL Refere-se ao carcinoma epidermóide de língua. CEO Refere-se ao carcinoma epidermóide oral.

c-Myc Refere-se ao gene homólogo ao oncogene mielocitomatose viral (v-Myc). CO2 Do inglês carbon dioxide,traduzido como dióxido de carbono.

COOH Refere-se à extremidade carboxi-terminal. CpG Refere-se a um dinucleotídeo.

CREB Do inglês protein binding to cAMP responsive element, traduzido como proteína ligante ao elemento responsivo cAMP.

Cul2 Refere-se a culina 2.

CYP1A1 Refere-se uma subfamília do citocromo p450 (CYP). CYP1B1 Refere-se uma subfamília do citocromo p450 (CYP).

DNA Do inglês deoxyribonucleic acid, traduzido como ácido desoxirribonucléico. E6 Do inglês protein E6, refere-se ao gene E6 ou à proteína E6.

E7 Do inglês protein E7, refere-se ao gene E7 ou à proteína E7.

EPA-1 Do inglês endothelial protein -1,traduzido como proteína endotelial -1. EPAS1 Refere-se ao domínio PAS da proteína endotelial 1.

EPOR Do inglês erythropoietin receptor, traduzido como receptor de eritropoietina. ERK Do inglês extracellular signal regulated kinase, traduzido como quinase

regulada por sinal extracelular.

(24)

Ets-1 Do inglês protein C-ets-1, traduzido como proteína C-ets-1.

FGFb Do inglês basic fibroblastic growth factor, traduzido como fator de crescimento fibroblástico básico.

FIH Do inglês factor inhibiting HIF, traduzido como fator inibidor de HIF. G Do inglês guanine, traduzido como guanina.

GLUT Do inglês glucose transporter, traduzido como transportador de glicose. GLUT-1 Do inglês glucose transporter-1, traduzido como transportador de glicose-1.

GP Refere-se ao granuloma piogênico.

GSK-3 Do inglês glycogen synthase kinase-3, traduzido como glicogênio sintase quinase-3.

GTPase Do inglês guanidine triphosphate enzyme activity, traduzido como guanidina trifosfato com atividade enzimática.

GTPaseRab8A Do inglês guanidine triphosphate enzyme activity Rab8A, traduzido como guanidina trifosfato com atividade enzimática Rab8A.

H+ Do inglês anion hydrogen, traduzido como anion de hidrogênio. H2O Do inglês water, traduzido como água.

HBS Do inglês binding site of HIF-1, traduzido como sítio de ligação ao HIF-1. HCO3- Do inglês ion bicarbonate, traduzido como íon bicarbonato.

HEM Refere-se ao hemangioma.

HIF-1 Do inglês hypoxia-inducible factor-1, traduzido como fator-1 induzível por hipóxia.

HIF-1α Do inglês hypoxia-inducible factor-1α, traduzido como fator-1α induzível por hipóxia.

HIF-1 Do inglês hypoxia-inducible factor-1β, traduzido como fator-1 induzível por hipóxia.

HIF-βα Do inglês hypoxia-inducible factor-2α, traduzido como fator-2α induzível por hipóxia.

HIF-γα Do inglês hypoxia-inducible factor-3α, traduzido como fator-γα induzível por hipóxia.

hif-a Refere-se ao gene do HIF-1α.

(25)

HNF4 Do inglês hepatocyte nuclear factor 4, traduzido como fator 4 nuclear de hepatócito.

HPH Do inglês prolyl hydroxylase HIF, traduzido como prolil hidroxilase do HIF. HPV Do inglês human papillomavirus, traduzido como papiloma vírus humano. HRE Do inglês hypoxia-response element, traduzido como elemento responsivo de

hipóxia.

ID Do inglês HIF-1α inhibitory domain, traduzido como domínio inibitório do HIF-1α.

IDH Do inglês isocitrate dehydrogenase, traduzido como isocitrato desidrogenase. IGF-1 Do inglês growth factor 1 insulin, traduzido como fator 1 de crescimento de

insulina.

INCA Refere-se a Instituto Nacional do Câncer.

iNOS Do inglês inducible nitric oxide synthase, traduzido como óxido nítrico sintase indizível.

JNK Do inglês c-Jun NH2-terminal kinase, traduzido como c-Jun NH2-terminal

quinase.

kDa Do inglês kilodalton, traduzido como quilodálton.

Ki-67 Refere-se ao antígeno celular Ki-67 ou anticorpo anti-Ki-67.

LDHA Do inglês, lactate dehydrogenase A, traduzido como lactato desidrogenase A. LSAB Do inglês labeled streptavidin biotin, traduzido como conjugado

estreptoavidina-biotina.

MAPK Do inglês mitogen-activated protein kinase, traduzido como proteína-quinase ativada por mitógeno.

MEC Refere-se à matriz extracelular.

MEK1 Do inglês activating MAPK kinase 1, traduzido como quinase 1 ativadora de MAPK.

mTOR Do inglês mammalian target of rapamycin, traduzido como alvo mamífero da rapamicina.

MV Refere-se à malformação vascular.

MVD Do inglês microvessel density, traduzido como densidade microvascular. NADPH Do inglês nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, traduzido como

(26)

NH2 Refere-se à extremidade amino terminal.

NLS-C Do inglês nuclear localization signal carboxy terminal, traduzido como sinal de localização nuclear carboxi terminal.

NLS-N Do inglês nuclear localization signal amino terminal, traduzido como sinal de localização nuclear amino terminal.

O2 Do inglês oxygen, traduzido como oxigênio.

ODD Do inglês oxygen dependent degradation domain, traduzido como domínio de degradação dependente de oxigênio.

p53 Do inglês protein 53, refere-se ao gene p53 ou à proteína p53.

PAS Do inglês per, ahr/arnt, sim, traduzido como domínio comum encontrado nos genes per, ahr/arnt, sim.

PCR Do inglês polymerase chain reaction, traduzido como reação em cadeia da polimerase.

PDGF Do inglês platelet-derived growth factor, traduzido como fator de crescimento derivado de plaqueta.

PFK Do inglês phosphofructokinase, traduzido como fosfofrutoquinase.

PGK Do inglês phosphoglycerate kinase, traduzido como fosfoglicerato quinase. PHD Do inglês prolyl hydroxylase, traduzido como prolil hidroxilase.

PI3K Do inglês phosphatidylinositol-3-kinase, traduzido como fosfatidilinositol-3-quinase.

pRb Do inglês retinoblastoma protein, refere-se ao gene pRb ou à proteína pRb PSTB Do inglês stability domain protein rich in proline-serine-threonine, traduzido

como domínio de estabilidade da proteína rico em prolina-serina-treonina. PTEN Do inglês phosphatase and tensin homolog, traduzido como fosfatase

e homólogo da angiotensina. R Refere-se adenina ou guanina.

Rab8A Do inglês ras-related protein Rab-8A, traduzido como ras proteína relacionada Rab-8A.

Ras Do inglês rat sarcoma vírus, traduzido como vírus do sarcoma de rato. REF-1 Do inglês redox factor-1, traduzido como fator redox-1.

(27)

SGLT Do inglês sodium-dependent glucose transport, traduzido como transportador de glicose ligado ao íon sódio.

SLC2A1 Refere-se ao gene do GLUT-1.

Smad-3 Do inglês receptor-regulated Smad-3, traduzido como receptor regulado Smad 3.

Src Do inglês rous sarcoma virus, traduzido como vírus do sarcoma rous.

SRC-1 Do inglês steroid receptor coactivator 1, traduzido como coativador 1 do receptor de esteróide.

T Do inglês thymine, traduzido como timina.

TAD-C Do inglês carboxy terminal transactivation domain,traduzido domínio de transativação carboxi terminal.

TAD-N Do inglês amino terminal transactivation domain,traduzido domínio de transativação amino terminal.

TBC1D4 Do inglês TBC1 domain family member 4, traduzido como TBC1 membro da família de domínio 4.

TGF- Do inglês transforming growth factor-β, traduzido como fator transformador de crescimento- .

Tie-2 Do inglês intermediary factor 2 transcription,traduzido como fator intermediário 2 da transcrição.

TNF Do inglês tumor necrosis factor, traduzido como fator de necrose tumoral. TNM Do inglês, tumor-node-metastasis, refere-se ao sistema de estadiamento clínico

que avalia o tamanho do tumor, envolvimento do linfonodo regional e envolvimento por metástase à distância.

TRIS-HCL Refere-se à tris-hidroximetil-aminometano.

TRX Do inglês thioredoxin, traduzido como tioredoxina. UV Refere-se à ultravioleta.

VEGF Do inglês vascular endothelial growth factor, traduzido como fator de crescimento endotelial vascular.

VHL Do inglês Von Hippel Lindau factor, traduzido como fator de Von Hippel Lindau.

(28)

XRE Do inglês xenobiotic responsive element, traduzido como elemento responsivo a xenobiótico.

(29)

SUMÁRIO

"Quando você quer alguma coisa, todo o Universo conspira

para que você realize o seu desejo."

(30)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 32

2 REVISÃO DE LITERATURA... 35

2.1 Carcinoma Epidermóide Oral ... 36

2.2 Fator 1 Induzível por Hipóxia - HIF-1... 54

2.3 Transportador de Glicose - GLUT... 65

2.4 Anidrase Carbônica - CA ... 74

3 PROPOSIÇÃO ... 80

4 MATERIAL E MÉTODOS ... 82

4.1 Caracterização do Estudo ... 83 4.2 População ... 83

4.3 Amostra ... 83

4.3.1 Critérios de Inclusão da Amostra ... 84

4.3.2 Critérios de Exclusão da Amostra ... 84

4.4 Estudo Clínico... 84

4.5 Estudo Morfológico ... 84

4.6 Estudo Imuno-histoquímico ... 85

4.7 Análise do Perfil Imuno-histoquímico ... 88

4.8 Análise Estatística ... 89

4.8.1 Delineamento da Análise ... 89

(31)

4.8.3 Definição do Teste Estatístico ... 90

4.9 Implicações Éticas ... 90

5 RESULTADOS... 91 5.1 Análise Descritiva dos Aspectos Clínicos... 92

5.2 Análise Descritiva dos Aspectos Morfológicos... 93

5.3 Análise Descritiva da Imuno-histoquímica do HIF-1α, GLUT-1 e CA-IX... 94

5.3.1 HIF-1α... 94

5.3.2 GLUT-1... 94

5.3.3 CA-IX... 95

5.4 Resultado da Análise Estatística... 95

5.4.1 Análise Estatística dos Aspectos Clínicos... 95

5.4.2 Análise Estatística da Expressão Imuno-histoquímica do HIF-1α... 99

5.4.3 Análise Estatística da Expressão Imuno-histoquímica do GLUT-1... 102

5.4.4 Análise Estatística da Expressão Imuno-histoquímica da CA-IX... 105

6 DISCUSSÃO... 114

7 CONCLUSÕES... 137

REFERÊNCIAS ... 139

APÊNDICES ... 154

(32)

INTRODUÇÃO

"É justamente a possibilidade de realizar um sonho que torna

a vida interessante."

(33)

1 INTRODUÇÃO

O carcinoma epidermóide oral (CEO) é uma neoplasia maligna de origem epitelial que corresponde a mais de 90% dos cânceres que ocorrem em cavidade oral, constituindo-se em um grave problema de saúde pública em determinados lugares do mundo (GORSKY et al., 2004). Sua etiologia é multifatorial, onde diversos fatores intrínsecos tais como alterações genéticas, deficiências nutricionais e imunossupressão e fatores extrínsecos como radiação solar, tabaco, álcool e vírus têm sido apontados dentre os agentes relacionados à sua etiopatogenia (AL-RAWI; TALABANI, 2008;

ANDISHEH-TADBIR; MEHRABANI; HEYDARI, 2010).

Esta neoplasia ocorre mais frequentemente em indivíduos do gênero masculino, entre a sexta e oitava década de vida, sendo a localização mais acometida, relatada pela maioria dos estudos, a língua, seguida do assoalho bucal, lábio e palato (ARIYOSHI et al., 2008; GARAVELLO et al., 2008; RIBEIRO et al., 2009). Dentre estas localizações anatômicas, os casos diagnosticados em língua demonstram algumas peculiaridades. São lesões de caráter mais infiltrativo, com curso clínico mais agressivo, prognóstico desfavorável, altas taxas de morbidade e mortalidade e com grande probabilidade de desenvolver metástase para os linfonodos regionais, ainda que em pequenos diâmetros (RUSTHOVEN et al., 2010).

Várias condições estão associadas ao potencial de agressividade do CEO, sendo considerados as mais significativas: o grau histológico de malignidade, tamanho do tumor, comprometimento dos tecidos vizinhos, presença de metástase no momento do diagnóstico e localização anatômica (ALVES et al., 2011). Entretanto, segundo Wang et al. (2006) e Le et al. (2007), parâmetros clínicos e patológicos ainda são insuficientes para a determinação do comportamento biológico do CEO, pois pacientes com tamanho equivalente de tumor, mesmo com o estadiamento clínico e diferenciação tumoral semelhantes, podem diferir no curso clínico da doença e tempo de sobrevida. Assim, a identificação de outros fatores relacionados ao desenvolvimento da neoplasia pode levar à descoberta de ferramentas que indiquem ou expliquem o potencial maligno dessa doença.

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a radioterapia, devido a uma série de mudanças genéticas adaptativas que ocorrem no ambiente hipóxico que visam favorecer o mecanismo de crescimento e proliferação celular, resultando em células com alto poder de invasão e metástase, com um fenótipo mais agressivo e indivíduos com pior prognóstico (CHOI et al., 2008; TANAKA et al., 2008).

O fator 1 induzível por hipóxia (HIF-1) é um regulador central da resposta à mudanças na concentração de O2, agindo por exemplo, em mecanismos exercidos pelos membros de transporte da glicose (GLUT) e na anidrase carbônica (CA), os quais então envolvidos no papel da regulação do metabolismo energético, angiogênese, viabilidade e proliferação celular, apoptose, migração e adesão celular (SEMENZA, 2006; SMITH; ROBBINS; RATCLIFFE, 2008).

Sendo assim, pesquisas têm sido realizadas com o intuito de avaliar e elucidar o papel dos marcadores de hipóxia na patogênese e progressão em muitos tipos de neoplasias e lesões não-neoplásicas, incluindo as de cabeça e pescoço, com objetivo de auxiliar na estimativa do prognóstico e na escolha da terapêutica adequada (TANAKA et al., 2008; OHBA et al., 2010).

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REVISÃO DE LITERATURA

“O poder está dentro de você enquanto você acreditar.”

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2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Carcinoma Epidermóide Oral

As lesões malignas que acometem os tecidos orais representam em seu conjunto o sexto tipo de câncer mais comum e uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo mundo. O câncer oral é um grave e crescente problema de saúde pública no Brasil, correspondendo a 4 % de todos os tipos de câncer, ocupando o oitavo lugar entre os tumores que acometem o homem e o décimo primeiro entre as mulheres (MASSANO et al., 2006).

Segundo dados fornecidos pelo do Instituto Nacional do Câncer – (INCA), a estimativa de ocorrência de câncer oral no Brasil para o ano de 2010 é de 14.120 casos, dos quais 10.330 devem acometer o sexo masculino e 3.790 o feminino. No Nordeste, estima-se 2.810 novos casos de câncer oral, sendo a segunda região mais acometida. No Rio Grande do Norte, para cada 100.000 habitantes, 210 seriam acometidos por tal lesão, sendo 60 deles em Natal (INCA, 2010).

Nascimento et al. (2005), em análise de 2.147 casos de lesões bucomaxilofaciais diagnosticadas no Laboratório de Patologia Bucal da Universidade de Pernambuco, constataram que 5% (109 casos) de todas as lesões analisadas tinham natureza maligna e, deste percentual, aproximadamente 37% (40 casos) correspondiam a casos de CEO, que foi a neoplasia mais comumente diagnosticada nesse serviço, correspondendo 1,8% de todos os casos estudados.

O CEO, também chamado de carcinoma espinocelular ou de carcinoma de células escamosas, representa cerca de 90 a 95% das neoplasias malignas de mucosa oral que atinge mais os homens do que as mulheres em uma proporção de 2:1, principalmente acima dos cinqüenta anos de idade (AL-RAWI; TALABANI, 2007; REGEZI; SCIUBBA; JORDAN, 2008). Esta neoplasia ocorre principalmente em língua e lábio inferior, podendo afetar outros sítios como assoalho bucal, mucosa jugal, gengiva e palato (NEVILLE et al., 2009).

(37)

(21,1%) e assoalho bucal (14,1%). Identificaram, ainda, uma pequena diferença entre a incidência do sexo masculino (51,7%) e o sexo feminino (48,3%).

Em estudo de 1.287 casos de CEO realizado no período de 1979 a 1999 nos serviços de Anatomia Patológica de Aracaju, Hora et al. (2003) verificaram uma freqüência da lesão de 62,2% em pacientes do sexo masculino e 32% em pacientes do sexo feminino, numa relação de 1,9:1. Os demais casos (5,8%) corresponderam àqueles com informações ignoradas. A faixa etária prevalente foi de 60 a 69 anos, com a idade média de 58,2 anos para o sexo masculino e 60,5 anos para o sexo feminino. Nos homens, a língua foi a localização anatômica de maior freqüência com 31,5% dos casos, seguida do lábio inferior (25,7%) e do assoalho (14,4%). Para as mulheres evidenciou-se que a língua repreevidenciou-sentou 29,1% dos casos, o lábio 19,2% e o palato 16,3%.

Dedivitis et al. (2004), avaliando o perfil de pacientes portadores de CEO, evidenciaram uma proporção de homem-mulher de 3,35:1. As idades variaram de 46 a 91 anos, com mediana de 62 anos.

Tromp et al. (2005) evidenciaram 134 neoplasias orais em uma série de 306 carcinomas de cabeça e pescoço. A faixa etária variou de 34 a 89 anos, com média de 62 anos. Os homens foram cerca de duas vezes mais afetados do que as mulheres.

Conforme a pesquisa conduzida por Ariyoshi et al. (2008) em 1816 casos de câncer oral, os autores relataram que 88,7% de todos os casos eram de CEO, os quais 59,2% acometiam o sexo masculino com a média de idade de 65,2 anos. O sítio mais freqüente foi a língua (40,2%), seguida pela gengiva (32,7%), mucosa jugal (10,1%) e assoalho bucal (9,0%).

Segundo Santos et al. (2009), em uma pesquisa de 396 casos de CEO no Estado de Alagoas, observaram que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (62,7%), com média de idade de 61,95 anos, sendo a língua o sítio anatômico preferencialmente afetado, seguido pelo assoalho de boca.

(38)

puderam constatar que o sexo masculino, no geral foi o mais afetado que o sexo feminino (3:1), entretanto quando, comparados entre o primeiro e o último período de tempo, a proporção diminuiu significativamente (5,8:1 para 2,8:1). Um aumento relevante na taxa de CE em pacientes acima de 80 anos foi observada nos períodos iniciais. Quanto à localização, a gengiva foi à região mais acometida, contudo, a freqüência de ocorrência no lábio inferior aumentou no último período de tempo. Com relação ao tamanho da lesão no momento do diagnóstico, houve uma diferença significativa entre o primeiro e o último período. As lesões menores foram encontradas nos últimos anos do estudo o que suporta uma visão otimista na detecção precoce do cancer oral em São Paulo.

Alguns estudos indicam um maior envolvimento do CEO em pacientes de raça branca, chegando a representar aproximadamente 80% dos casos, ao passo em que outros estudos demonstram ser mais comum na raça negra. Estas discrepâncias podem estar relacionadas à ampla miscigenação da população brasileira e da conseqüente dificuldade em se enquadrar determinados indivíduos em uma raça pré-estabelecida (SOARES, 2005; ALVES et al., 2011).

O CEO pode exibir várias apresentações clínicas, incluindo formas leucoplásicas, eritroplásicas, eritroleucoplásicas ou ulceradas, assim como três padrões de crescimento: exofítico, endofítico e verrucoso (NEVILLE et al., 2009). Segundo Izarzugaza, Esparza e Aguirre (2001), tais aspectos clínicos não tendem a exibir variações nas diferentes idades e podem demonstrar a presença de diversos sinais e sintomas, tais como: dor em diferentes graus e até mesmo ausência de sintomatologia; hiperceratose, ulceração, crescimento exofítico ou infiltrativo, friabilidade, sangramento; halitose, nódulos cervicais, submandibulares e submentais palpáveis, e até alteração na fonação e na deglutição quando localizado em língua e orofaringe. A apresentação típica desta enfermidade é de uma lesão com área central necrótica delimitada por borda elevada e endurecida. No entanto, em algumas situações, a lesão pode ser indistinguível de condições orais inflamatórias inócuas, sendo imprescindível a realização de uma biópsia para correto estabelecimento do diagnóstico e conseqüente tratamento (PORTE; WAUGH, 2005; AL-RAWI; TALABANI, 2007).

(39)

provocadas por fatores externos como diversos agentes carcinógenos físicos, químicos e biológicos. Sua etiologia é complexa pelo fato de ter um caráter multifatorial, sendo apontados fatores extrínsecos (fumo, álcool, radiação solar e vírus) e intrínsecos (alterações genéticas, deficiências nutricionais e imunossupressão) relacionados com a etiopatogenia (MASSANO et al., 2006; NEVILLE et al., 2009).

Kosomara et al. (2005) descrevem que para um determinado nível de exposição a um carcinógeno, apenas parte dos indivíduos expostos desenvolverá o câncer, pois grande parte das substâncias carcinogênicas requer ativação metabólica no organismo antes de se tornarem efetivamente cancerígenas. A susceptibilidade individual ao câncer parece depender, em parte, da capacidade, determinada geneticamente, de metabolizar e eliminar essas substâncias do organismo de forma eficiente.

Regezi, Sciubba e Jordan (2008) relataram que o denominador comum para todos os fatores etiológicos do câncer oral é a sua habilidade para alterar permanentemente o genoma dos ceratinócitos da mucosa. Estes fatores, através de mutação, amplificação ou ativação dos oncogenes e inativação de genes supressores de tumor podem comandar os fenômenos da carcinogênese. Conforme Bettendorf, Piffko e Bánkfalfi (2004), a carcinogênese oral é um processo multifásico que requer a desestabilização de vários sistemas de controle e reparo que coordenam o comportamento celular, existindo, portanto, rupturas na sinalização celular, reparo de DNA e ciclo celular, que são fundamentais para homeostase tecidual.

Abbas, Lichtman e Pillai (2008) e Siveira et al. (2010) ressaltam que após aquisição do fenótipo maligno, as células cancerosas necessitam evadir-se do sistema imune do hospedeiro para sobreviver e, assim, formar a massa tumoral. Por essa razão, a imunossupressão tem sido implicada como fator de risco para o desenvolvimento de diversas neoplasias humanas, dentre as quais o CEO (Neville et al., 2009).

(40)

Dedivitis et al. (2004) evidenciaram que pacientes com CEO e da orofaringe tiveram significativa exposição ao tabagismo e etilismo, em um casuística onde os pacientes tinham uma idade acima dos 40 anos. Observaram que o hábito do tabagismo estava presente em 77% dos pacientes com carcinoma oral, sendo que 35% consumiam até 40 cigarros por dia, enquanto o etilismo foi registrado em 74% dos pacientes.

Ribeiro et al. (2009) observaram 46 casos de CEO em jovens brasileiros, com média de idade abaixo de 45 anos, 70% desses jovens eram etilistas e tabagistas e 65% foram diagnosticados em estadiamento clínico III e IV. Todavia, O’Regan et al. (2006) relacionaram o desenvolvimento do CEO em jovens ao uso de drogas, infecções virais e dieta, pois a maioria desses pacientes não relataram o hábito de fumar.

O mecanismo molecular básico da carcinogênese decorrente da exposição aos constituintes do tabaco resulta da formação de adutos eletrolíticos no DNA nas células expostas a tais constituintes. A grande maioria dos componentes do tabaco relacionada à carcinogênese oral é enquadrada como carcinógenos químicos da classe dos

hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, tais como o benzo(α)pireno. Esses

carninógenos precisam de ativação metabólica, através de enzimas dependentes do citocromo p-450 (CYP1A1 e CYP1B1), para causar efeito deletério por meio de espécies moleculares reativas que levam à formação de adutos no DNA da célula, que podem acarretar a mutações em genes relacionados à proliferação, diferenciação e apoptose (KUMAR; ABBAS; FASTO, 2008).

(41)

Alquati (2011) afirma que os mecanismos pelos quais o álcool pode agir na etiopatogênese do câncer oral não estão definitivamente esclarecidos, podendo ser sugeridos o aumento da permeabilidade das células da mucosa aos agentes carcinogênicos, devido ao efeito solubilizante do álcool, a presença de substâncias carcinogênicas nas bebidas alcoólicas, o dano celular produzido pelos metabólitos do etanol (aldeídos), bem como deficiências nutricionais decorrentes do consumo crônico do álcool.

A exposição excessiva ou a longo prazo à radiação solar é a principal causa do câncer em lábio inferior, evidenciado especialmente em pessoas de pele clara com tendência a se bronzear facilmente, sendo mais comum em trabalhadores rurais (LUNA-ORTIZ et al., 2004; NEVILLE et al., 2009). Kumar, Abbas e Fausto (2008) afirmam que o grau de risco depende do tipo de radiação ultravioleta (UV), da intensidade de exposição e da quantidade de agentes protetores naturais presentes na pele. Os raios UV têm a capacidade de inibir a divisão celular, inativar vias enzimáticas, induzir mutações e morte celular. Adicionalmente, as lesões no DNA são decorrentes do acúmulo de dímeros de piridina e, caso não sejam reparadas pelo sistema enzimático de excisão nucleotídica, podem originar mutações com potencial carcinogênico.

Nos dias atuais, muita atenção é reservada ao possível papel do papiloma vírus humano (HPV) no potencial oncogênico na carcinogênese oral. Os subtipos 16, 18, 31 e 33 do HPV são as cepas mais intimamente relacionadas à displasia e ao carcinoma de células escamosas. Os mecanismos básicos pelos quais acredita-se que o HPV contribua para a carcinogênese oral envolvem principalmente duas proteínas codificadas pelo vírus: E6 que promove a degradação do produto do gene supressor tumoral p53 e o E7 que atua na degradação do produto do gene supressor tumoral pRb (NEVILLE et al., 2009).

(42)

químicos e físicos, em determinados casos, parece ser o caminho mais correto para explicar a ação do HPV na carcinogênese oral (OLIVEIRA et al., 2009; SALEM, 2010).

A desnutrição, resultante de problemas socioeconômicos e/ou distúrbios metabólicos, têm sido relacionada à carcinogênese oral por ocasionar alterações epiteliais, tornando a mucosa oral mais susceptível aos agentes cancerígenos. A carência de antioxidantes e dietas inadequadas funciona como fontes de radicais livres que seriam responsáveis por alterações no DNA celular, tornando-o mais vulnerável ao desenvolvimento de neoplasias (NEVILLE et al., 2009; SCULLY; BEGAN, 2009; INCA, 2010).

Com relação ao tratamento, o estadiamento clínico da doença conduz à terapêutica adotada no câncer oral, que consiste na excisão cirúrgica ampla, radioterapia ou na combinação de cirurgia e radioterapia. A localização do tumor pode influenciar o plano de tratamento, onde as lesões orofaríngeas geralmente recebem radioterapia. Outras indicações para radioterapia incluem a presença de margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas, metástase regional, características histopatológicas de alto grau e invasão perineural ou angiolinfática. A quimioterapia tipicamente é administrada em conjunto com a radiação, como quimioterapia de indução seguida por quimioradioterapia concomitante ou como terapia paliativa (NEVILLE et al., 2009; ALVES et al., 2011).

Para carcinomas intraorais de pequenas dimensões, uma única modalidade de tratamento é geralmente escolhida. Pacientes com lesões maiores ou que apresentem linfonodos clinicamente palpáveis requerem terapia combinada. Além disso, pacientes com CEL no estágio inicial (estágio I e II), mas profundamente invasivos com espessura maior que 3 ou 4 mm, são de risco aumentado para metástase subclínica para linfonodo e, dessa forma, devem receber irradiação pós-operatória em pescoço ou dissecção cervical eletiva (NEVILLE et al., 2009).

(43)

provável que a taxa de sobrevivência de 5 anos de somente 39% tenha sido devido ao elevado número de pacientes com metástase (52%) e pelo fato da amostra ser basicamente de CEL e assoalho da boca (82%), os quais são os mais difíceis de controlar devido ao comportamento agressivo.

Wang et al. (2009), em uma análise de 227 pacientes com CEL no estágio I e II, verificaram que a taxa de recorrência foi menor nas lesões bem diferenciadas (19,3%) (p = 0,004) do que as moderadamente e pobremente diferenciadas (28%) (p = 0,014) e significantemente mais baixa nos pacientes que receberam a radioterapia combinada a cirurgia (15%), do que aqueles que submeteram-se a exicisão cirúrgica. A taxa de sobrevida de 3 e 5 anos nos grupos com e sem recorrência foi de 40,7% contra 87,3% e 25,9% contra 80,3%, respectivamente (p = 0,000). Além disso, os autores investigaram que a taxa de sobrevida era significantemente mais baixa nos pacientes acima de 45 anos (p = 0,021) e naqueles que não se submeteram ao esvaziamento cervical (p = 0,023).

Rusthoven et al. (2010) avaliaram a sobrevida e os padrões de recidivas em uma série de casos de CEL tratados cirurgicamente entre os anos de 1999 e 2007. Durante este tempo de análise, 38 pacientes apresentaram um novo CEL logo após a ressecção cirúrgica inicial. Esses pacientes foram mais uma vez tratados através da cirurgia e/ou radioterapia com quimioterapia adjuvante. Após acompanharem aproximadamente 29 meses os pacientes, observaram que o controle locorregional e à distancia exibiu taxa livre de doença em dois anos de 58% e 83%, respectivamente. Assim, os autores enfatizam que embora a terapia para esses casos tenha sido agressiva, os pacientes com CEL tiveram uma baixa taxa de controle local e de sobrevida, especialmente entre os pacientes no estágio I-II da doença.

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e 89,1%, respectivamente. Assim, na análise multivariada, observaram que o esvaziamento cervical eletivo não era um fator independente para aumentar a taxa de sobrevida livre da doença ou taxa de sobrevida global, pois não evidenciaram uma melhora no controle regional da doença no estágio I, havendo com isso, a necessidade de métodos precisos e válidos para selecionar pacientes que se beneficiem do tratamento eletivo.

Choi et al. (2006) relatam que a taxa de sobrevida de 5 anos é de somente de 35% a 50% para os pacientes acometidos pelo CEO, afirmando que isso pode estar correlacionado com a falha na resposta ao tratamento, apresentação tardias das lesões e falta de marcadores fidedignos para detecção precoce, tornando a neoplasia umas das mais difíceis de se estabelecer um controle adequado. A maioria dos portadores de CE são diagnosticados com a doença no estágio avançado, exibindo lesões primárias, bem como metástases em linfonodos regionais no momento do diagnóstico, interferindo dessa forma, na taxa de sobrevida do paciente, mesmo com o avanço nas modalidades terapêuticas nos últimos 10 anos.

De acordo com Neville et al. (2009), o CE de lábio inferior é uma lesão de bom prognóstico, devido ao seu alto grau de diferenciação e baixa freqüência de metástases em linfonodos regionais. Todavia quando a metástase em linfonodo regional é detectada, existe uma diminuição da sobrevida do paciente. Já o CEL geralmente apresenta pobre diferenciação histológica e evolução clínica rápida, com metástases precoces, sendo uma lesão de prognóstico reservado quando comparados ao CE de outros sítios orais (IZARZUGAZA; ESPARZA; AGUIRRE, 2001; MIRANDA, 2002; VARTANIAN et al. 2004).

(45)

Conforme, Sturgis et al. (2005), dentre as localizações anatômicas do CEO, a língua é uma que mais resulta em seqüelas pós tratamento, devido ao comprometimento cirúrgico desse órgão e do esvaziamento cervical que na maioria dos protocolos oncológicos é feito na tentativa de se evitar metástases locorregionais e à distância. Por conseguinte, diversas pesquisas tentam elucidar meios de melhorar a sobrevida dos pacientes, minimizar os efeitos deletérios sob a função oral e estética facial através da redução da extensão da glossectomia e dissecção cervical e do uso prolongado da radioterapia e quimioterapia.

Corroborando com os achados de Amaral et al. (2004), Garavello et al. (2008), propondo avaliar a participação independente do gênero como fator de prognóstico em câncer oral em 71 mulheres e 142 homens, constataram também que a freqüência de recidiva foi semelhantes nos dois grupos de estudo (p = 0,25) ocorrendo em 46% no sexo feminino e 78% no sexo masculino. Alem disso, não houve diferenças estatiscamente relevante com relação ao número de óbitos por câncer em mulheres e homens os quais foram de 32% e 39%, respectivamente.

De acordo com Bettendor, Piffkò e Bànkafalvi (2004), o curso clínico dos pacientes acometidos por câncer oral é influenciado principalmente pelo rápido crescimento e pelo potencial metastático das células tumorais. Os autores afirmaram que crescimento tumoral resulta de um desequilíbrio entre proliferação e apoptose os quais são influenciados pela angiogênese, enquanto que o potencial metastático sofre influência de alterações célula/célula e célula/matriz.

Segundo Mc Cawley e Matrisian (2000), a metástase é um processo complexo, de múltiplas etapas no qual as células normais sofrem mudanças genéticas, tornando-as capazes de invadir e de se espalhar para sítios distantes. O crescimento das células neoplásicas no tecido invadido conta com a destruição das interações célula-célula e célula–matriz. As células neoplásicas migram para além do tumor primário e o processo de metástase é caracterizado, sendo definido o fenótipo metastático em função da expressão de moléculas envolvidas na adesão célula-célula e célula–matriz (CHRISTOFORI, 2003).

(46)

alterações genéticas e distúrbios na expressão gênica presentes nos tumores não implicariam grandes conseqüências caso estes não viabilizassem mecanismos para explorar as falhas e/ou driblar as respostas no sistema de defesa do hospedeiro.

A forma de avaliação mais difundida para analisar clinicamente o prognóstico dos tumores malignos e o planejamento do tratamento é através do sistema TNM (CARINCI, 1998). O tamanho do tumor e a extensão da disseminação metastática do CEO são os melhores indicadores do prognóstico do paciente. A quantificação destes parâmetros clínicos é chamada estadiamento da doença, onde o parâmetro “T” refere-se

ao tamanho em centímetros do tumor primário; “N” indica a presença ou ausência de metástase tumoral em linfonodos regionais e “M” refere-se à presença ou não de metástase a distância (Quadro 1). A avaliação destas três variáveis permite a classificação das lesões em estágios de I a IV (Quadro 2), quanto maior o estágio, pior o prognóstico (NEVILLE et al., 2009).

TAMANHO DO TUMOR PRIMÁRIO (T) TX Nenhuma informação disponível sobre o tumor primário

T0 Nenhuma evidência de tumor primário

T1S Apenas carcinoma in situ em estágio primário

T1 Tumor com menos de 2 cm em seu diâmetro maior

T2 Tumor com cerca de 2 a 4 cm em seu diâmetro maior

T3 Tumor com mais de 4 cm em seu diâmetro maior

T4a Tumor invade através da cortical óssea, para o interior da musculatura profunda extrínseca da língua, seio maxilar ou pele da face. Tumor passível de ressecção cirúrgica.

T4b Tumor envolve espaço mastigatório, lâminas do proceso pterigóide ou base do crânio e/ou envolve completamente a artéria carótida interna. Tumor não passível de ressecção cirúrgica.

ENVOLVIMENTO DE LINFONODO REGIONAL (N) NX linfonodos não puderam ser ou não foram identificados

N0 Nenhum linfonodos clinicamente positivo

N1 Um único linfonodos homolateral clinicamente positivo com menos de 3 cm de diámetro

N2 N2a - Um único linfonodo homolateral clinicamente positivo com 3 a 6 cm de diâmetro

N2b - Múltiplos linfonodos homolaterais clinicamente positivos, nenhum com mais de 6 cm de diâmetro.

N2c – linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior do que 6 cm em seu maior diâmetro

N3 Metástase em um linfonodo maior que 6 cm em seu maior diâmetro

ENVOLVIMENTO POR METÁSTASES A DISTÂNCIA (M) MX Metástases à distância não foram identificadas

M0 Nenhuma evidência de metástase à distância

M1 Metástase à distância presente

(47)

ESTÁGIO CLASSIFICAÇÃO TNM TAXA DE SOBREVIDA RELATIVA DE 5 ANOS

I T1 N0 M0 68%

II T2 N0 M0 53%

III T3 N0 M0 ou T1, T2 ou T3, N1 M0 41%

IV

IVA- T4aN0 ou N1M0 ou T1, T2, T3 ou T4aN2M0

IVB- Qualquer TN3M0 ou T4b, qualquer NM0

IVC- Qualquer lesão M1

27%

Quadro 2. Categorias de estadiamento clínico TNM para o CEO. Fonte: adaptado do Neville et al. (2009).

Garavello, Spreafico e Gaini (2007) realizaram uma pesquisa correlacionando

pacientes com CEL com idade ≤ 40 anos a pacientes mais velhos, pareados por

diagnóstico, sexo e TNM. As análises demonstraram que a freqüência de recorrências e morte em decorrência do câncer foi significativamente mais alta nos pacientes mais jovens. A curva de sobrevida definiu-se na dependência da idade dos pacientes, sendo menor para os pacientes com idade abaixo dos 40 anos. Assim, os autores puderam concluir que os pacientes mais jovens com CEL têm um pior prognóstico quando comparado com os mais velhos.

Entretanto, segundo relatos de Van Heerden, Raubenheimer e Le Roux (1995), tumores com o mesmo estadiamento clínico demonstram diferentes padrões de crescimento, sendo necessário o uso de outros métodos de avaliação de tumores, como o sistema de gradação histopatológica de malignidade (SGHM) e uso de marcadores tumorais. De acordo com Martins Neto (1999), o SGHM do CEO é um recurso microscópico que visa classificar a lesão de acordo com o grau de diferenciação celular, no intuito de fornecer subsídios que possibilitem a interpretação da agressividade do tumor.

(48)

a metástase linfonodal regional era diagnosticada histologicamente em 59-64% dos CEL.

Diversos aspectos clínicos e morfológicos podem ser relevantes para a necessidade do esvaziamento cervical eletivo após a identificação de metástase oculta no estágio tumoral N0 através da biópsia do linfonodo sentinela. Com isso, Goerkem, Braun e Stoeckli (2010), em uma análise de 78 pacientes com CEO no estágio T1/T2 submetidos à biópsia linfonodal cervical, evidenciaram que o grau de diferenciação celular (p = 0,002), invasão linfática (p = 0,001) e modo de invasão (p = 0,001) eram estatiscamente significantes para predizer a metástase oculta em linfonodos. A profundidade média do tumor de 6,45 mm (variando de 0,72 a 15,15 mm) e a espessura tumoral média de 7,2 mm (variando de 0,72 a 15,15 mm) não foram capazes de predizer a doença oculta. Os autores defendem que os pacientes com CEO no estágio N0 devem ser submetidos à biópsia do linfonodo sentinela, independente da profundidade e espessura tumoral. Portanto, carcinomas pouco diferenciados, com comprometimento de vasos linfáticos e carcinomas com um modo dissoluto de invasão podem caracterizar uma alta probabilidade de linfonodo positivo.

Histopatologicamente, o CEO caracteriza-se por ilhas e cordões invasivos de células epiteliais malignas, na qual a invasão é representada pela extensão irregular do epitélio lesional através da membrana basal para o interior do tecido conjuntivo subepitelial. Essa invasão celular pode se estender profundamente para o interior dos tecidos adiposo, muscular e ósseo subjacente. Freqüentemente, existe uma resposta inflamatória ao epitélio em invasão e áreas focais de necrose podem estar presentes. As células neoplásicas geralmente exibem um citoplasma eosinofílico abundante com nucléolos volumosos e hipercromáticos e uma relação núcleo-citoplasma aumentada. Graus variados de pleomorfismo celular e nuclear, assim como a presença de focos arredondados de camadas concêntricas de células ceratinizadas, pérolas de ceratina, e mitoses atípicas podem ser evidenciadas no interior do epitélio lesional (NEVILLE et al., 2009).

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(MIRANDA, 2002). No tocante a este fato, pode ser citado desde a classificação de Broders (1920), passando por Wahi (1971), Jakobsson et al. (1973), Anneroth, Batsakis e Luma (1986) até uma das mais atuais como proposta por Bryne et al. (1989) a qual foi aperfeiçoada em 1998 (BRYNE et al., 1998).

Broders (1920) foi o primeiro a elaborar uma classificação histológica do CEO, tentando correlacionar as células do tumor com as células do epitélio normal, e assim comparar o grau de diferenciação das células tumorais com o prognóstico. Um novo método para gradação do CEO foi proposto por Wahi (1971), baseado na presença de pérolas córneas, ceratinização individual, evidência de pontes intercelulares, figuras de mitose, células neoplásicas gigantes multinucleadas, pleomorfismo celular e nuclear. Para o referido autor, o prognóstico do CEO primário deveria ser estabelecido levando-se levando-sempre em consideração a gradação histológica, a localização do tumor e sua falevando-se de evolução.

Martins Neto (1999) utilizando o sistema proposto por Wahi (1971) verificou que 65 casos de CEO não evidenciavam uma associação estatisticamente significativa entre o estadiamento clínico, TNM e a gradação histológica. Por sua vez, Costa et al. (2002) conduziram um estudo correlacionando o sistema TNM com este mesmo método de gradação histológica e localização anatômica do tumor em 120 casos de CEO, observando uma correlação significativa entre o TNM, SGHM e a localização anatômica do tumor.

Bell et al. (2007), em um estudo retrospectivo de 215 casos de CEO, avaliaram o real significado da relação entre localização anatômica e o prognóstico dos pacientes. Assim, para esse estudo, os autores dividiram os casos em dois grupos: CEL e carcinoma em outros sítios orais. A partir dos resultados, puderam concluir que a gradação histológica proposta por Wahi e o estadiamento clínico tumoral (TNM) estavam correlacionados à predição da sobrevida dos pacientes com CEO e que a localização primária não interferiu no prognóstico dos pacientes. Os autores acreditam que as diferentes modalidades de tratamento para o câncer oral talvez influenciem muito mais no tempo de sobrevida do que a localização anatômica primária do tumor.

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desenvolvida por Wahi. Todavia, houve relação significante entre a referida gradação histológica e o tamanho do tumor primário.

Jakobsson et al. (1973) idealizaram um sistema de gradação histológica multifatorial para o CE, baseado nas características morfológicas das células neoplásicas e na relação tumor-hospedeiro, aplicando escore numéricos a essas características, os quais variavam de 1 a 4 pontos. Esse sistema mostrou maior influência na determinação do prognóstico do paciente com CE de glote do que o sistema de estadiamento clínico TNM.

Anneroth, Batsakis e Luna (1986) realizaram uma ampla revisão de literatura sobre o SGHM do CEO, considerando haver uma controvérsia entre os dados oferecidos quanto à correlação destes sistemas de gradação de malignidade com o TNM e com o prognóstico tumoral, desenvolvendo, dessa forma, um novo sistema baseado no grau de ceratinização, pleomorfismo nuclear, número de mitoses, padrão de invasão, estágio de invasão (profundidade) e intensidade de infiltrado inflamatório (marcante, moderada e discreta). Assim, os autores inferiram que esse método é eficiente em classificar histologicamente o CEO, por ser um sistema quantitativo objetivo e por mostrar uma correlação significativa com o comportamento clínico e com prognóstico tumoral, refletindo, com fidedignidade, o comportamento biológico do tumor.

Propondo avaliar a inter-relação entre a classificação TNM, o SGHM proposto por Anneroth, Batsakis e Luna (1986) com diagnóstico de CEL, Dantas et al. (2003) avaliaram 16 casos da doença. A análise dos dados demonstrou uma clara relação entre o sistema TNM e prognóstico, mas não entre este último e o escore histológico de malignidade, inferindo-se que a classificação TNM é uma ferramenta útil para predizer o prognóstico de CEL.

Referências

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