A auto-eficácia como mediadora da melhora em índices clínicos
de saúde oral
Self-efficacy as a mediator of improvement in oral health clinical
indices
Gislaine Afonso de SOUZA*
Angela Maria MONTEIRO DA SILVA** Rogério GALVÃO***
SOUZA, G. A. de; MONTEIRO DA SILVA, A. M.; GALVÃO, R. A auto-eficácia como mediadora da melhora em índices clí-nicos de saúde oral.Pesqui Odontol Bras, v. 16, n. 1, p. 57-62, jan./mar. 2002.
O conceito de auto-eficácia (AE) foi introduzido em 1977 por BANDURA2. Com ampla utilização na área de Saúde, ele tem se revelado um poderoso preditor em vários domínios de comportamentos, tais como: parar de fumar, perder peso, participar de programas de prevenção, entre outros. Este estudo investigou se uma intervenção psicológica produz melhora de índices clínicos em pacientes prestes a receberem tratamento odontológico. Previu-se que o grupo de teste (GT) melhoraria mais do que o grupo de controle (GC) nos índices clínicos de placa e sangramento e que a AE mediaria esta melhora. Os 30 participantes do GT, além do procedimento odontológico padrão, receberam uma intervenção psi-cológica baseada no modelo de PROCHASKA; DiCLEMENTE12(1983). Os 30 participantes do GC receberam somente o procedimento odontológico padrão. Os resultados indicaram que os dois grupos apresentaram uma redução significa-tiva dos índices clínicos do pré- para o pós-teste. Porém, os escores 2 e 3 de placa e sangramento sofreram um decrés-cimo significativamente maior no GT comparado ao GC (U = 197,00, p = 0,0001 e U = 179,00, p = 0,0001, respectiva-mente). Apenas o GT apresentou um incremento significativo na AE de pré- para pós-tratamento (Z = –3,58, p<0,0001). No entanto, não houve diferença entre os grupos em termos de aumento de AE do pré- para o pós-teste. Concluindo, os resultados revelaram que a intervenção psicológica foi efetiva e sugerem a possibilidade de que outros fatores além da AE medeiem a melhora significativa do GT em índices clínicos.
UNITERMOS: Auto-eficácia; Índice CPO; Odontopatias; Saúde bucal; Psicologia.
INTRODUÇÃO
As pessoas são capazes de exercer, ao menos em parte, um controle sobre a sua saúde. Por exemplo, parar de fumar e passar a manter uma higiene oral de elevado padrão são mudanças com-portamentais que favorecem a saúde oral.
O conhecimento a respeito da maneira como as pessoas organizam seus pensamentos e ações refe-rentes a sua saúde é fundamental para conduzi-las a uma prevenção efetiva de doenças e transtornos. Crenças, atitudes e outras variáveis cognitivas são freqüentemente consideradas os maiores determi-nantes da auto-regulação de comportamento. Den-tre os modelos da Psicologia que têm enfatizado o papel da cognição (por exemplo, pensamentos e con-ceitos do indivíduo) na regulação do comportamen-to, destaca-se o modelo da auto-eficácia21.
O conceito da auto-eficácia (AE) tem gerado mui-to interesse e alguma controvérsia desde que foi in-troduzido por BANDURA2, em 1977, e tem se
mos-trado uma variável chave na Psicologia clínica, educacional e social, do desenvolvimento e da saú-de15. A AE percebida foi inicialmente definida como a
crença do indivíduo de que ele pode executar um comportamento específico ou tarefa futura2. Mais
re-centemente, BANDURA3(1997) declara que a AE se
refere às crenças do indivíduo acerca de suas capa-cidades para organizar e executar os cursos de ação necessários para produzir determinados resultados.
Na promoção da mudança comportamental li-gada à saúde, é preciso fornecer às pessoas não só as razões para mudar o comportamento de saúde mas também os meios e recursos para fazê-lo. A auto-regulação efetiva do comportamento requer
*Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
certas habilidades de automotivação e autodire-ção. Além do mais, há uma diferença entre possuir certas habilidades e ser capaz de usá-las efetiva e consistentemente sob condições adversas. O su-cesso requer, portanto, não apenas habilidades mas também uma forte crença na própria capaci-dade de exercer controle. A teoria da AE abarca to-dos esses aspectos da mudança comportamental favorável à saúde.
Vários estudos indicam que a AE tem se mos-trado um poderoso preditor em vários domínios da saúde, tais como: parar de fumar, perder peso, controlar a dor, recuperar-se de infarto e parti-cipar de diversos programas de prevenção de doença11,15.
Há, na literatura, poucos estudos sobre a AE na área de Saúde Oral. Tais estudos geralmente vi-sam prevenir ou controlar as doenças dentais mais comuns: a cárie e a doença periodontal. REISINE; LITT13 (1993), por exemplo, investigaram quatro
conceitos teóricos que possivelmente ajudariam a ampliar os conhecimentos sobre o comportamento de higiene oral e o risco de cárie: classe social, eventos estressantes de vida, AE elocusde contro-le. Os resultados indicaram que pais comlocusde controle externo elevado, AE mais baixa, baixa renda e altos níveis de estresse tinham filhos com maior risco de cárie. Os autores recomendam aos dentistas encorajar seus pacientes a desenvolve-rem olocusde controle interno (a pessoa comlocus de controle interno acredita ser responsável pelo que lhe acontece e que há coisas que ela pode fazer para melhorar a sua saúde dental).
A utilização da teoria da AE somada à teoria da ação racional para predizer o comportamento de saúde oral foram testadas por TEDESCO et al.19
(1993). Os resultados indicaram que as medidas cognitivo-sociais (variáveis da teoria da ação racio-nal e AE) foram capazes de predizer até, no má-ximo, 11% da variância dos índices de placa e sangramento gengival e, no máximo, 51% do com-portamento de saúde oral auto-relatado. A AE, quando acrescentada às variáveis da teoria da ação racional, explicou uma variância adicional significativa do comportamento de saúde oral auto-relatado, mas não acrescentou nada em ter-mos da variância de acúmulo de placa e sangra-mento gengival.
STEWARTet al.17(1996) compararam e
avalia-ram a efetividade de duas intervenções planejadas para mudar a AE de escovação e o uso de fio den-tal. Havia três grupos, um de controle (tratamento
dentário e treinamento em higiene oral), um grupo que recebeu uma intervenção educativa (trata-mento dentário, e informações sobre a doença periodontal) e outro que foi submetido a uma inter-venção psicossocial. Este grupo, além de trata-mento dentário e treinatrata-mento em higiene oral, re-cebeu quatro sessões com um psicólogo baseadas no aconselhamento motivacional de MILLER10
(1983) e no modelo de estágios de mudança de PROCHASKA; DiCLEMENTE12 (1983). Os
resulta-dos demonstraram que não houve mudanças sig-nificativas no conhecimento de saúde bucal no grupo de controle. Houve mudanças estatistica-mente significativas e similares quanto ao aumen-to de conhecimenaumen-to de saúde bucal, tanaumen-to para o grupo que recebeu orientação educativa, quanto para o grupo que passou por uma intervenção psi-cológica. Os três grupos apresentaram um aumen-to da AE de uso de fio dental do pré- para o pós-teste. A magnitude das mudanças em AE foi similar quando o grupo de controle foi comparado com o grupo da intervenção educativa. Em contra-partida, o grupo de intervenção psicossocial de-monstrou um aumento significativamente maior na AE de uso de fio dental, quando comparado com o grupo da intervenção educativa. Esses da-dos sugerem que o aumento da AE pode ser um importante componente de intervenções destina-das a mudar comportamentos de saúde oral, e que a AE pode servir para avaliar e comparar a eficácia dessas intervenções.
Devido à maior incidência de periodontite seve-ra em pacientes comdiabetes mellitus insulino-de-pendentes, visitas regulares ao dentista e cuida-dos diários com a higiene oral são de suma importância para tais pacientes. SYRJÄLÄet al.18
menor nível de HbA1c. Por fim, níveis mais altos de AE de visita dental estavam relacionados a melho-res níveis educacionais e profissionais. Con-cluiu-se que a AE percebida do comportamento de saúde oral está associada aos níveis clínicos de hi-giene oral. Associações entre baixo controle meta-bólico dos diabéticos (altos níveis de HbA1c), baixa freqüência de escovação e altos níveis de placa dental sugerem que a educação dental, incluindo o aumento da AE, é de grande importância, especial-mente para o portador dediabetes mellitus. Os au-tores ressaltaram, ainda, que os cirurgiões-dentis-tas podem promover o aumento da AE dental empregando princípios e técnicas psicológicas.
Muitas vezes, sem fazer uso explícito de mode-los teóricos da Psicologia, os dentistas têm desen-volvido programas para a promoção de saúde oral. Tais programas envolvem o emprego do modelo educacional que vem sendo freqüentemente adota-do pelos dentistas há mais de trinta anos (ensina-mentos verbais, demonstrativos de técnicas de higiene oral e instruções sobre a etiologia das do-enças dentais). Entretanto, esses programas base-ados no modelo educacional parecem não produzir mudanças positivas no comportamento da higiene oral por muito tempo1,7. Sabendo que as doenças
bucais (por exemplo, cárie e doença periodontal), geralmente assintomáticas no início, podem ser prevenidas pelo uso correto das técnicas de higie-ne oral e manutenção de um alto nível de higiehigie-ne oral, a classe odontológica pode lançar mão de ou-tros recursos para atingir os seus objetivos. Nesse processo, o conhecimento psicológico, especial-mente a teoria da AE, pode ser de grande valia.
O presente estudo visou investigar se uma in-tervenção psicossocial, possivelmente tendo a AE como mediadora, conduz a mudanças positivas em termos de redução de índices clínicos em pa-cientes prestes a receberem tratamento odontoló-gico.
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi realizado em uma amostra total de 60 pacientes da Clínica Odontológica da Universi-dade Gama Filho (UGF), portadores de cárie e/ou doença periodontal (presença de, ao menos, um sí-tio com profundidade de bolsa≥5 mm em pelo me-nos 3 quadrantes), prestes a receberem o trata-mento odontológico indicado. Participaram 30 homens e 30 mulheres na faixa etária entre 18 e 61 anos. Foram excluídos indivíduos que não apre-sentavam no mínimo 12 dentes naturais, com
dis-túrbios psicóticos ou problemas motores que difi-cultassem a escovação e o uso de fio dental. Todos os participantes estavam havia pelo menos 6 me-ses sem tratamento odontológico. Foram também excluídos pacientes que fizeram uso de antibióti-cos nos últimos 6 meses, com doenças sistêmicas relacionadas com o processo saúde-doença perio-dontal como, diabete, epilepsia e hipertensão, e pacientes gestantes. Pacientes com menos de 20% de placa visível nas faces de seus dentes não parti-ciparam do estudo. Todos os participantes possu-íam grau de instrução variando de ensino funda-mental completo a superior completo.
Cada participante teve os seus índices de placa16 e gengival8, respectivamente, medidos por
um examinador. Em seguida, o participante res-pondeu ao questionário de AE ligeiramente modifi-cado de higiene oral9e ao questionário
sócio-demo-gráfico. O instrumento para a medida da AE foi previamente adaptado pelos autores do presente estudo, tendo apresentado elevada precisão de consistência interna (αde Crombach igual a 0,98). Os participantes foram randomicamente divididos em dois grupos: grupo de controle (GC) e grupo de teste (GT).
No início do estudo, os participantes de ambos os grupos receberam um treino de escovação e uso de fio dental.
O GC recebeu o procedimento padrão de um dentista (orientação sobre as causas e conseqüên-cias da doença periodontal e da cárie, dieta, ins-trução de higiene oral e tratamento dentário).
O GT, além de receber o procedimento padrão de um dentista, foi o grupo que recebeu a interven-ção psicológica. Foram 4 sessões semanais de aproximadamente 20 minutos de duração, em que foram utilizadas técnicas cognitivo-comportamen-tais: a) auto-monitoramento (por exemplo, o pa-ciente aprende a identificar placa, dar atenção às áreas de difícil acesso, observar sangramento du-rante a higiene oral); b) manejo de contingências (recompensar os comportamentos favoráveis à saúde); c) controle de estímulos (usar dicas para se lembrar de executar as operações de higiene oral); d) plano de metas (estabelecer objetivos a serem gradualmente alcançados) e e) reforço (por exem-plo, o dentista deve estar sempre dando “feedback” ao paciente, recompensando e valorizando cada objetivo alcançado).
questioná-rios do pré-teste e foram reexaminados clinica-mente quanto aos índices de placa e gengival. Análise dos dados
A análise dos dados foi feita usando-se o pacote estatístico comercial SPSS. Foram realizados tes-tes de Mann-Whitney para comparar os dois gru-pos quanto à AE, placa bacteriana e sangramento gengival. Produziu-se testes de Wilcoxon para comparar os dados de pré- e pós-teste de ambos os grupos quanto à AE, placa e ao sangramento. Para todas as análises, usou-se um nível de significân-cia igual a 5%.
RESULTADOS
Os dados básicos das variáveis do estudo são apresentados na Tabela 1.
Foram feitas comparações dos níveis de AE e dos índices clínicos entre os grupos (de teste e de controle) e de pré- para pós-teste em ambos os gru-pos.
Uma análise de Mann-Whitney indicou que o GT não teve um incremento significativamente maior na AE do pré- para o pós-teste quando com-parado com o GC (U = 353,50, p = 0,15). No entan-to, o GT apresentou um decréscimo significativa-mente maior do que o GC nos escores 2 e 3 de placa e de sangramento do pré- para o pós-teste: U = 197,00, p< 0,0001 e U = 179,50, p<0,0001, respectivamente.
O teste de Wilcoxon para os dados pareados in-dicou que a AE de pós-teste foi significativamente maior do que a AE de pré-teste no GT: Z = −3,58, p < 0,0001. Os escores de placa 2 e 3 apresenta-ram-se significativamente reduzidos do pré- para o pós-teste (Z =−4,78, p<0,0001) no GT. Os escores de sangramento deste grupo também sofreram re-dução significativa de pré- para o pós-teste (Z =−4,78, p<0,0001).
No GC, a AE de pós-teste, quando comparada a de pré-teste, não aumentou significativamente (Z =−1,76, p = 0,08). Todavia, os escores 2 e 3 de placa e sangramento sofreram uma diminuição significativa: Z = −3,40, p < 0,001 e Z = −4,78, p<0,0001, respectivamente.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Os dados do presente estudo indicam que os dois grupos apresentaram um decréscimo signifi-cativo dos níveis de placa e de sangramento do pré-para o pós-teste. Porém, o GT apresentou uma me-lhora significativamente maior do que o GC nos dois índices clínicos. Estes achados indicam que a intervenção psicológica é um tratamento coadju-vante efetivo, produzindo uma melhora significati-va quando combinada com o tratamento odontoló-gico. No entanto, a hipótese de que a AE medeia a redução dos índices clínicos de pré- para pós-tra-tamento não foi totalmente confirmada. Embora tenha havido um incremento significativo de AE do pré- para o pós-teste apenas no GT, não há dife-rença significativa entre os dois grupos quanto ao aumento da AE de pré- para pós-teste. Tais acha-dos sugerem que outros fatores além da AE possi-velmente sejam responsáveis pela melhora signifi-cativamente maior dos índices clínicos no GT, em comparação com o GC. Por outro lado, embora a diferença de AE de pós- para pré-teste (incremento de AE) não tenha variado entre os grupos, o au-mento significativo de AE de pré- para pós-teste no GT pode ter sido, ao menos em parte, responsável pela melhora maior deste grupo nos índices clíni-cos quando comparado com o GC. O presente es-tudo difere do conduzido por STEWART et al.17
(1996) por ter incluído em sua metodologia a coleta de índices de placa16e sangramento gengival8. Esta
inclusão permitiu examinar a associação da inter-venção psicológica com níveis de AE e índices clíni-cos.
TABELA 1 -Níveis de auto-eficácia (AE), níveis de placa e sangramento no pré- e no pós-teste para ambos os grupos.
Variável Grupo n Média dp
Escore total de AE do pré-teste
Teste 30 74,33 17,72
Controle 30 74,53 18,91
Escore total de AE do pós-teste
Teste 30 85,50 14,32
Controle 30 81,07 16,69
Nível de placa no pré-teste
Teste 30 45,17 17,69
Controle 30 39,58 21,06
Nível de placa no pós-teste
Teste 30 16,53 12,01
Controle 30 27,83 15,95
Nível de sangra-mento no pré-teste
Teste 30 45,15 16,26
Controle 30 40,63 18,91
Nível de sangra-mento no pós-teste
Teste 30 10,66 6,87
A intervenção psicológica foi baseada no modelo de estágios de mudança de PROCHASKA; DiCLE-MENTE12 (1983). Segundo este modelo, quatro
princípios são fundamentais para o processo de mudança: a) responsabilidade individual (reco-nhecer o problema e que algo precisa ser feito); b) atribuição interna (responsabilizar-se pelo seu sta-tusatual de saúde oral, que depende de ir regular-mente ao dentista, atingir e manter elevado padrão de higiene oral, dentre outros); c) decisão pessoal (considerar-se responsável e capaz de tomar deci-sões a respeito de um curso de ação para melhorar a saúde oral) e d) criar dissonância cognitiva (aju-dar no reconhecimento de inconsistências ou in-congruências entre comportamentos, crenças, ati-tudes e sentimentos). Por exemplo, um indivíduo que acredita que a escovação é importante para a sua saúde oral, mas não a executa devidamente, está experimentando desacordo ou dissonância cognitiva.
Como a intervenção psicológica visou alcançar as metas ligadas a esses princípios, fatores tais como o aumento da responsabilidade individual, da atribuição interna e o reconhecimento de disso-nância cognitiva podem ter sido, em parte, respon-sáveis pelo sucesso da intervenção. Assim, futuros estudos poderiam avaliar a influência desses fato-res na redução dos índices clínicos. Tais estudos envolveriam: a) a medida de AE e das outras su-pramencionadas variáveis passíveis de explicar a mudança de índices clínicos; b) o emprego de mo-delos hierárquicos de análise. Além do mais, suge-re-se estudos prospectivos para verificar se os pa-cientes que recebem a intervenção psicológica mantêm os seus novos hábitos, de modo que a saúde oral seja mantida por um longo período.
Outro fator que talvez possa ter contribuído para o sucesso da intervenção diz respeito ao au-mento da orientação direta e individual de cada participante do GT em comparação com o GC. Por exemplo, COSTA et al.5 (1999), SABA-CHUJFI
et al.14(1992) e COUTO
et al.6(1992) enfatizaram a
re-levância do contato direto com o paciente para o controle de placa bacteriana na prevenção da cárie e da doença periodontal.
A melhora dos índices clínicos de ambos os gru-pos está acima da média descrita na literatura4. Os
trabalhos sobre educação e promoção em saúde
bucal apresentam uma média de melhora no índi-ce de placa, após a implementação de programas de promoção de saúde bucal, de aproximadamente 17,8%. VASCONCELLOS20 (1999), em um
progra-ma familiar de promoção de saúde bucal, obteve uma redução do índice de placa do pré- para o pós-teste, no grupo experimental, de 25%. No pre-sente estudo observou-se uma redução do índice de placa no GT de 63,4% e de 29,7% no GC. Resul-tados semelhantes foram obtidos com o índice de sangramento gengival (GT = 76,4% e GC = 53,5%). Este índice é de grande importância clínica, pois demonstra o verdadeiro hábito do paciente em rea-lizar o seu controle de placa.
A situação de saúde ou doença é melhor avalia-da pelo índice de sangramento porque o índice de placa tem a desvantagem, ao ser avaliado sozinho, de mostrar apenas a situação no momento do exa-me, podendo não refletir o comportamento de hi-giene oral usual do paciente.
Sob o ponto de vista clínico e da literatura revis-ta, parece que a intervenção psicológica no presen-te estudo contribuiu muito para a redução dos ín-dices clínicos. Presume-se que os pacientes do GT foram os mais motivados e os que aprenderam a melhor se auto-avaliar. Isto possivelmente gerou melhora da autocrítica, maior conhecimento de si próprio e maior responsabilidade sobre os compor-tamentos favoráveis à saúde oral.
SOUZA, G. A. de; MONTEIRO DA SILVA, A. M.; GALVÃO, R. Self-efficacy as a mediator of improvement in oral health clinical indices.Pesqui Odontol Bras, v. 16, n. 1, p. 57-62, jan./mar. 2002.
The concept of self-efficacy (SE) was developed by BANDURA2, in 1977. SE has been widely utilized in health care and
has shown to be a powerful predictor in various domains of behavior such as in smoking cessation, weight control and participation in programs of disease prevention. This study investigated if a psychosocial intervention fosters improve-ments in clinical indices in patients who are about to receive dental treatment. It was predicted that the experimental group (EG) would show a greater progress as to plaque and bleeding clinical indices than the control group (CG), and SE would mediate that improvement. Besides the standardized dental procedures, the 30 participants from the EG received a psychosocial intervention based on the PROCHASKA; DiCLEMENTE’s12model (1983). The 30 participants in the CG
received only standardized dental procedures. The results revealed that the prevalence of scores 2 and 3 of the plaque and bleeding indices underwent a significant decrease in the EG, in relation to the CG (U = 97.00, p = 0.0001 and U = 179.00, p = 0.0001, respectively). Only the subjects from the EG presented a relevant increase of SE, considering the pre- and post-treatment periods (Z =−3.58, p < 0.0001). Yet, there was no difference between both groups as to the in-crease of SE between the pre- and post-testing periods. In short, the results showed that psychosocial intervention was effective and suggest that other factors besides SE may mediate a relevant improvement of clinical indices in the EG. UNITERMS: Self-efficacy; DMF index; Tooth diseases; Oral health; Psychology.
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