REVISÃO REVIEW
1 Unidade de Saúde Familiar Manuel Rocha Peixoto. Largo Paulo Orósio 2º andar. 4.700-036 Braga Minho Portugal. bcusf1@gmail.com 2 Instituto de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho e ICVS/3B´s Laboratório Associado.
Rastreio do câncer do colo do útero: limites etários,
periodicidade e exame ideal: revisão da evidência recente
e comparação com o indicador de desempenho
avaliado em Portugal
Cervical cancer screening: target age bracket, screening frequency
and screening method: review of recent evidence
and comparison with the Portuguese performance indicator
Resumo Esta revisão teve por objetivo avaliar a força de evidência do indicador de desempenho português relativo ao rastreio do Câncer do Colo do Útero (CCU): (1) limites etários das mulheres da população geral que o devem realizar, a (2) periodicidade com que deve ser realizado e (3) qual o melhor exame de rastreio. Foram pesqui-sados os seguintes termos MeSH: vaginal smears, age groups, periodicity, methods, uterine cervi-cal cancer. Foram excluídos os artigos que não abordavam o objetivo da investigação ou que não fossem redigidos em Inglês, Português ou Espa-nhol. Para interpretar os artigos selecionados foi utilizada a classificação SORT. Foram encontra-dos 197 artigos, encontra-dos quais seleccionaencontra-dos 9: 1 revi-são sistemática (RS), 1 estudo clínico controlado aleatorizado, 2 estudos observacionais retrospec-tivos e 5 normas de orientação clínica (NOC). Os autores optaram por incluir nesta revisão mais 4 NOCs e 2 RSs por considerarem ser relevantes para a população Portuguesa, apesar de não resulta-rem da pesquisa efectuada. Os estudos sugeresulta-rem realização do rastreio entre os 21 e 25 até aos 65 anos, com uma periodicidade trienal usando a citologia convencional. Existe ainda controvér-sia no que toca aos 3 objetivos deste artigo (limi-tes etários, frequência e método).
Palavras-chave Neoplasias do colo do útero, Ras-treio, Esfregaço vaginal, Grupos etários, Periodi-cidade
Abstract The scope of this review was to assess the strength of evidence of Portuguese performan-ce indicators on Cervical Canperforman-cer screening: (1) age group of the women that should be screened for cervical cancer; (2) frequency of screening; and (3) the best method for screening. The follo-wing MeSH terms were searched: vaginal smears, age groups, periodicity, methods, uterine cervical cancer. Articles not reflecting the study objectives or not available in English, Portuguese or Spa-nish were excluded. The SORT classification was used to rate the articles selected.Of the 197 arti-cles found, 9 that met all study criteria were selec-ted for inclusion in this review. These included 1 systematic review, 1 randomized controlled cli-nical trial, 2 retrospective studies and 5 clicli-nical guidelines. The authors also chose to include 4 clinical guidelines and two systematic reviews re-levant to the Portuguese population even though they did not appear in the initial search of the literature. The studies suggest screening women between the ages of 21 to 25 years and 65 years of age, once every three years using conventional cytology. There is still controversy regarding the three objectives of this study (target age bracket, screening frequency and screening method).
Key words Uterine cervical neoplasms, Scree-ning, Vaginal smears, Age brackets, Periodicity
Bárbara Castro 1
Daniela Pinheiro Ribeiro 1
Joana Oliveira 1
Miguel Basto Pereira 2
Jaime Correia de Sousa 2
Castro B
Introdução
De acordo com dados de 2008 da Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer do colo do útero (CCU) é o 2º câncer mais comum em mu-lheres a nível mundial, com cerca de 500.000 no-vos casos e 250.000 mortes a cada ano1-4. Em
Portugal, o CCU é o 6º câncer mais comum4, e o
3º câncer mais frequente entre as mulheres5.
A infeção por vírus do papiloma humano (HPV) é uma das infeções de transmissão sexual mais comum a nível mundial. O risco de infeção por HPV ao longo da vida é de 50 a 80% em ambos os sexos, a infeção é um fator necessário para o desenvolvimento CCU, mas não indepen-dente. Existem mais de 200 estirpes de HPV iden-tificadas, mas apenas algumas são oncogénicas6,7
(as de maior risco são 16 e 18). A grande maioria das mulheres elimina o vírus ao fim de 1-2 anos, noutras a infeção pode persistir, originando le-sões mais graves designadas por pré-cancerosas e cerca de 3% pode desenvolver lesão maligna6-9.
O CCU é geralmente uma doença de evolução lenta, a progressão das lesões pré-malignas pode durar até 10 a 20 anos10.O pico de incidência do
CCU é aos 51 anos11 e é raro em mulheres jovens
(1-2 casos por milhão entre os 15 e 19 anos)12.
De todos os tumores malignos, o CCU é o que consegue ser controlado mais eficazmente pelo rastreio13.
A avaliação citológica das células do colo do útero foi introduzida por George Papanicolaou em 1940, sendo provavelmente a técnica de ras-treio oncológico mais utilizada em países desen-volvidos12,14. Apesar deste teste ter tido um
su-cesso evidente na redução da incidência e morta-lidade do CCU, tem as suas limitações, particu-larmente, nos resultados falso negativo. Para ten-tar colmaten-tar estas limitações têm sido feitos es-forços no sentido de desenvolver tecnologias que aumentem principalmente a sensibilidade deste método de rastreio, como por exemplo: a citolo-gia em meio líquido e o teste do DNA do HPV14,15.
O indicador de desempenho português, que diz respeito ao rastreio do CCU, avalia mulheres entre os 25 e 64 anos que realizaram uma colpo-citologia nos últimos 3 anos16,17. Foi definido pela
primeira vez no documento “Indicadores de de-sempenho para as Unidades de Saúde Familiar” publicado em 2006 pelo Ministério da Saúde, e não sofreu qualquer alteração desde que foi cri-ado até à atualidade16.
É, portanto, necessária uma revisão da evi-dência científica e das múltiplas normas de ori-entação clínica/consensos recentes que orientam
os planos de rastreio e prevenção oncológica do CCU, em diversos contextos internacionais, so-bre a relação custo-benefício de cada um dos componentes deste indicador.
Os objetivos deste artigo são avaliar a força de recomendação deste indicador, procurando: (1) analisar em que idades as mulheres da popu-lação geral devem realizar o rastreio, (2) a perio-dicidade com que deve ser realizado e (3) qual o melhor exame de rastreio.
Métodos
Para realizar esta revisão da evidência científica, os autores selecionaram os termos MeSH na pá-gina da Pubmed que consideraram mais adequa-dos: vaginal smears, age groups, periodicity, me-thods, uterine cervical cancer.
Foram pesquisadas Normas de Orientação Clínicas, Revisões Sistemáticas e Meta-análises, bem como estudos originais publicados desde 2005 (uma vez que as referências mais recentes que são utilizadas para justificar o indicador atu-almente em vigor são anteriores a 2005) até Mar-ço de 2012, nas seguintes bases de dados, selecio-nadas pelo painel de especialistas em Medicina Geral e Familiar, como sendo as bases mais re-putadas: National Guideline Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase (CMA), Cochrane, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Evidence Based Medicine Online, Science Direct, Springerlink e na PubMed.
Os artigos excluídos dos resultados foram: os repetidos, os que não correspondiam aos ob-jetivos da revisão, os com amostras com carac-terísticas específicas (e.g. risco elevado de CCU, imunodeprimidas, rastreio secundário) ou ba-seados em modelos teóricos, e os que não fos-sem redigidos em Inglês, Português ou Espanhol. A seleção foi realizada com base na leitura do abstract e artigo, de forma comparada, pelas duas primeiras autoras desta revisão.
Os autores optaram por incluir algumas pu-blicações/normas, através da pesquisa de artigos relacionados ou contidos nas referências dos anteriores, que respeitavam os critérios de inclu-são e excluinclu-são acima descritos e considerados pertinentes para este estudo.
particularmente na área dos Cuidados de Saúde Primários. Esta é uma classificação simples que agrupa os estudos em 3 níveis de evidência de onde derivam 3 graus de força de recomenda-ção. O nível de evidência é atribuído consoante a qualidade e consistência dos estudos, do nível 3 ao nível 1, de melhor qualidade. O SORT inclui 3 graus de força de recomendação (A,B,C) basea-da na qualibasea-dade basea-das evidências disponíveis. A re-comendação A baseia-se em evidência de boa qualidade e orientada para o doente, é a que tem maior força18.
Resultados
O total da pesquisa resultou em 197 artigos, de entre os quais foram selecionados inicialmente 29 que pareciam enquadrar-se no âmbito desta revisão. Após uma análise mais cuidada, destes foram excluídos 20: 4 artigos repetidos e 16 que não cumpriam os critérios de inclusão.
Obtiveram-se 9 artigos relevantes, em língua inglesa: 5 NOC, das quais 2 com nível de evidên-cia 1, com metodologia bem definida e graus de recomendação com base na evidência encontra-da e 3 com nível de evidência 3 que se basearam em consensos de peritos; e 3 estudos originais: 1 estudo clínico controlado aleatorizado, 2 estu-dos observacionais retrospetivos; e 1 Revisão Sis-temática (RS) de estudos não aleatorizados, es-tes com nível de evidência 3 devido a resultados orientados para a doença e não para o doente.
Como já referido, foram incluídos outros artigos não resultantes da pesquisa direta, sendo eles: 4 NOC e 2 RS, devido à importância para a população portuguesa, a publicação recente ou nível de evidência elevado: Consensos da Socie-dade Portuguesa de Ginecologia de 2011, Guide-lines Europeias de 2010 e da Organização Mun-dial de Saúde (OMS) de 2006, as recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF), com base nas quais o nosso indica-dor foi elaborado, e 2 RS elaboradas pela USPS-TF de 2011.
Apresentam-se nos Quadros 1, 2 e 3 os resul-tados encontrados.
Não foram encontrados estudos controla-dos aleatorizacontrola-dos com resultacontrola-dos orientacontrola-dos para o doente, como a diminuição da mortali-dade por CCU.
Em relação ao objetivo (1), a idade de início é mais controversa do que a idade de término. Os estudos com evidência mais elevada: a NOC da American College of Obstetricians and
Gynecolo-gists (ACOG)19 que utiliza a escala de
recomenda-ção da USPST; a NOC, do Institute for Clinical Systems Improvement20 (ICSI) que usa uma escala
de recomendação própria sobreponível à da USPSTF e as recomendações da própria USPS-TF21, indicam o início do rastreio aos 21 anos
independentemente da idade de início da ativida-de sexual (recomendação A). Não está recomen-dado iniciar rastreio antes dos 21 anos devido à baixa incidência de câncer nestas idades, elevada prevalência de infeção por HPV transitórias e le-sões do colo que regridem espontaneamente ori-ginando elevado número de falsos positivos e tra-tamento desnecessário com possíveis riscos/con-sequências evitáveis. A OMS22 e as Guidelines
Eu-ropeias23 apontam para um início mais tardio
en-tre os 25 e os 30 anos, justificando que o CCU é raro antes dos 30 anos e não é custo-eficaz rastre-ar em idades mais jovens. Apesrastre-ar disso a NOC de consensos, Michigan Quality Improvement Consortium22,que recomenda início aos 18 anos e
1 estudo observacional retrospetivo de Sigurds-son e SigvaldaSigurds-son24, recomenda início aos 20 anos,
estes estudos defendem que a idade de início da atividade sexual é cada vez mais precoce, e que a história natural do CCU possa ser mais curta em mulheres mais jovens, por isso o atraso do início do rastreio aumentaria a sua taxa de incidência. Por outro lado, outro estudo observacional re-trospetivo encontrado, realizado no Reino Uni-do, com base numa amostra 4012 mulheres, con-clui que a incidência CCU não diminui aos 25-29 anos realizando o rastreio aos 22-24 anos25.
Em relação à idade para descontinuar o ras-treio quase todos os estudos analisados são con-cordantes, recomendando os 65 anos (recomen-dação A), alguns prolongam o intervalo até aos 70 anos como é o caso da ACOG19 e da ICSI20. As
indicações Europeias13 antecipam dos 60 aos 65
anos, no entanto todos os estudos referem a ne-cessidade de 3 resultados anteriores consecuti-vos normais ou sem alterações nos últimos 10 anos (recomendação A). A ineficiência do ras-treio após os 65 anos deve-se ao facto de o risco de CCU ser menor, é necessário maior número de citologias para detetar lesões pré-malignas, e aumentam as causas concorrentes de morte. To-davia se falarmos em termos de rastreio oportu-nístico e não de base populacional o aumento da esperança média de vida impede o estabelecimen-to de uma idade limite para o fim deste tipo de rastreio26.
Castro B
base na história natural da doença, os quais fo-ram excluídos dos resultados. Os estudos epide-miológicos têm demonstrado diminuição da in-cidência de mortalidade por CCU até 80% com periodicidade de 3-5 anos22. A periodicidade
pa-rece variar em muitos dos estudos consoante a
faixa etária, com períodos mais curtos nas ida-des mais jovens e períodos mais alargados nas idades mais avançadas, e consoante o método utilizado.
Os estudos com maior nível de evidência re-comendam que entre os 21 e os 29 anos haja
Referência
Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI)20
Preventive Services for adults
Setembro 2010
American College of Obstetricians and Gynecologists Cervical Cytology Screening19
Dezembro 2009
American Academy of Family Physicians Summary of recommended actions for clinical preventive services27
Maio 2011
2 Normas da Michigan Quality Improvement Consortium Adult preventive services23,28
Setembro 2008 (2 artigos: 1 com população alvo 18-49 anos e outro com população alvo > 50 anos)
Conclusões
(1) Iniciar rastreio > 21 anos, independentemente da idade de início da atividade sexual
Terminar aos 65-70 anos, se citologias normais nos últimos 10 anos
(2) 2-2 anos entre 21-29 anos
3-3 anos > 30 anos, após 3 citologias normais
(3) Citologia convencional e em meio líquido métodos equivalentes
Citologia associada a teste DNA HPV é a forma de rastreio mais sensível e específico, mas não há benefício em fazer os dois
(1) Iniciar rastreio > 21 anos
Terminar aos 65-70 anos, se citologias normais nos últimos 10 anos
(2) 2-2 anos entre 21-29 anos
3-3 anos > 30 anos, após 3 citologias consecutivas normais (3) Citologia convencional e em meio líquido métodos equivalentes citologia associada a teste DNA HPV só são apropriados para mulheres com > 30 anos
(2) Recomenda rastreio de 3 em 3 anos
(1) Iniciar rastreio > 18 anos Descontinuar a partir do 65 anos
(2) 3-3 anos (desde que não seja de alto risco) (3) Citologia convencional
Quadro 1. NOC, abordagem segundo os 3 objetivos desta revisão: (1) idades das mulheres da população
geral que devem realizar o rastreio do CCU (2) a periodicidade com que esse exame deve ser realizado (3) qual o melhor exame de rastreio.
Recomendação
A
A
C
Estudo
ARTISTIC: a randomised trial of humanpapillomavirus (HPV) testing in primarycervical screening. Kitchener et al.29
Is it rational to start population-based cervical cancer screening at or soon after age 20? Analysis of time trends in preinvasive and invasive diseases. Sigurdsson e Sigvaldason24
Effectiveness of cervical screening with age: population based case control study of prospectively recorded data. Sasieni et al.25
Diagnostic accuracy of human
papillomavirus testing in primary cervicalscreening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies.
Koliopoulos el al.30
Tipo de estudo e metodologia
Estudo clínico aleatorizado controlado Objetivo: avaliar a associação da citologia em meio líquido com teste do DNA do HPV na redução da incidência de CIN3 População estudada: mulheres entre os 20-64 anos.
Compara a citologia versus citologia associada a DNA do HPV em 2 períodos de rastreio com 3 anos de intervalo
Estudo observacional retrospetivo Objetivo: avaliar o efeito de rastrear no grupo etário dos 20-34 anos analisando a evolução da doença pré-invasiva e invasiva, na Finlândia entre 1995 e 2003
Estudo observacional retrospetivo Objetivo: avaliar a eficácia do rastreio na incidência do CCU, particularmente em idades < 25 anos
Revisão sistemática
Objetivo: Comparar o teste de DNA HPV com a citologia na capacidade de diagnosticar uma lesão intra-epitelial de alto grau no rastreio primário de CCU
Quadro 2. Estudos originais e revisão sistemática, abordagem segundo os 3 objetivos desta revisão: (1)
idades das mulheres da população geral devem realizar o rastreio do câncer do colo do útero (2) a periodicidade com que esse exame deve ser realizado (3) qual o melhor método de rastreio.
Nível de evidência
3
3
3
3
Estudos originais e revisão sistemática
Conclusões
(3) Teste do DNA do HPV não trouxe eficácia adicional significativa à citologia Não é custo-eficaz rastrear com citologia e DNA do HPV combinados
(1)(2) Recomenda rastreio depois dos 20 anos cada 2-3 anos
(1) Não existe evidência que o rastreio nas mulheres entre os 22-24 anos reduza a incidência de CCU aos 25-29 anos (OR 1.11)
(3) Teste do HPV vs Citologia: mais sensível mas menos específico
Teste do HPV associado à citologia: é o método mais sensível de todos e o menos específico.
Diminuição da incidência ou mortalidade por CCU com teste HPV vs citologia ainda não foi demonstrada
periodicidade bienal e a partir dos 30 anos trienal (recomendação A), exceto a USPSTF21 que
reco-menda realização de 3 em 3 anos em qualquer
Castro B
Referência
Sociedade Portuguesa de Ginecologia Consenso sobre infeção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva26
Maio de 2011
Guidelines europeias13
2010
USPSTF21 (última atualização 2012)
USPSTF (RS)
Screening for Cervical Cancer: a Systematic evidence review for
U.S.P.S.T.F.31
Maio 2011
USPSTF (RS)
Liquid-based cytology and Human
Papillomavirus testing to screen for Cervical Cancer -Systematic review for U.S.P.S.T.F.32
Outubro 2011
WHO22
Conclusões
(1) Iniciar rastreio > 21 anos ou 3 anos após início da atividade sexual.
Terminar rastreio aos 65 anos com 3 últimas citologias normais
(2) Intervalos entre 3-5 anos
(3) Citologia em meio líquido e teste DNA do HPV são caros e sem benefícios em relação à citologia convencional
(1) Iniciar rastreio entre 25-30 anos até aos 65 anos após 3 citologias consecutivas normais
(2) Periodicidade entre 3-5 anos (3) Citologia convencional
(1) Iniciar rastreio > 21 anos
Terminar aos 65 anos (após 3 citologias consecutivas normais nos últimos 10 anos)
(2)(3) Periodicidade: 3-3 anos se citologia convencional / 5-5 anos a partir dos 30 anos com citologia + DNA HPV (se mulher preferir alargar o intervalo de rastreio)
(1) Iniciar rastreio > 21 anos
(3) Citologia convencional, quando comparada com citologia meio líquido, não difere em sensibilidade, especificidade ou taxa relativa de deteção de CIN.
(3) Citologia convencional quando comparada com citologia meio líquido, não difere em sensibilidade, especificidade ou taxa relativa de deteção de CIN. Teste do DNA do HPV é mais sensível do que a citologia, mas tem uma especificidade mais reduzida. Está em investigação como possível método de triagem, seguido de citologia subsequente apenas nos positivos.
(1) > 30 anos, mais cedo só se fatores de risco Até aos 65 anos, se duas últimas citologias normais (2) Periodicidade: entre os 25-49 anos de 3-3 anos; > 50 anos de 5-5 anos
(3) Citologia convencional.
Quadro 3. NOC/RS, não resultantes da pesquisa direta, abordagem segundo os 3 objetivos desta revisão: (1)
idades das mulheres da população geral devem realizar o rastreio do cancer do colo do útero (2) a periodicidade com que esse exame deve ser realizado (3) qual o melhor método de rastreio.
Nível evidência Recomendação
C
C
A
3
3
C
Outros estudos incluídos
A). Algumas normas com menor evidência, mas com grande importância para Portugal: as Gui-delines Europeias13 e as orientações da OMS22,
bem como os Consensos da Sociedade
Portu-guesa de Ginecologia26 recomendam
que nunca foram rastreadas ou que o foram há mais de 5 anos21.
Analisando o objetivo (3), a citologia con-vencional é um método utilizado há vários anos com eficácia comprovada, conseguindo uma re-dução muito acentuada na incidência de CCU, no entanto apresenta 2 grandes limitações: um número elevado de falsos negativos e resultados insatisfatórios. Para tentar ultrapassar estas des-vantagens têm surgido novas tecnologias como a citologia em meio líquido e a deteção do DNA do HPV.
Dos estudos analisados todos concluem que a citologia em meio liquido tem sensibilidade e especificidade equivalente à convencional (reco-mendação A) e um custo superior, no entanto apresenta menor taxa de resultados insatisfató-rios e possibilidade de diferentes análises com uma só colheita (pesquisa de HPV). Concluem também que a associação dos 2 métodos, citolo-gia em meio líquido e pesquisa de HPV, não é uma abordagem custo-eficaz, não parecendo existir vantagem nesta associação (recomenda-ção B), exceto o alargamento do período de ras-treio para 5 anos em mulheres com mais de 30 anos21.
O teste de HPV é mais sensível e, contudo, menos específico. A recente revisão sistemática da USPSTF, assim como o estudo ARTISTIC con-sideram-no uma estratégia apelativa como 1ª li-nha, se associada sequencialmente à citologia quando o resultado for positivo, diminuindo assim os falsos positivos. No entanto a evidência é escassa e não foi demonstrada a diminuição da incidência e mortalidade por CCU com o teste HPV versus citologia.
Conclusão
Comparando o indicador que avalia atualmente em Portugal o rastreio do CCU com os estudos analisados podemos concluir que:
(1) em relação à idade de inicio de rastreio mantêm-se algumas controvérsias: os estudos com mais evidência encontrados nesta revisão apontam para o inicio aos 21 anos e nunca antes, independentemente do inicio da atividade sexual (Recomendação A), mais cedo do que é atual-mente avaliado em Portugal (25 anos), apesar de existirem normas Europeias que recomendam iniciar entre os 25-30 anos e um estudo retrospe-tivo que conclui não existir vantagem em rastre-ar antes dos 25 anos. Os 65 anos são a idade recomendada para finalizar o rastreio
(Recomen-dação A). É relativamente uniforme entre todos os estudos, e coincide com o indicador portugu-ês. No entanto, é de consenso geral que esta des-continuação seja feita apenas se existirem 3 cito-logias consecutivas negativas ou sem resultados anormais nos últimos 10 anos (Recomendação A), esta premissa não é avaliada pelo indicador. (2) Relativamente à periodicidade recomen-dada, existe alguma concordância na periodici-dade trienal (Recomendação B), que é a avaliada pelo nosso indicador, seja qual for a faixa etária. No entanto, existem normas com nível de evi-dência elevado, Europeias e Mundiais, que suge-rem intervalos de rastreio diferentes consoante a idade em causa. Entre os 21 e 29 anos, existe con-trovérsia entre bienal e trienal (Recomendação B), dos 30 aos 49 anos existe concordância na periodicidade trienal (Recomendação A) e a par-tir dos 50 até aos 65 a frequência recomendada pode ser alargada para 5 em 5 anos (Recomen-dação C). A USPSTF recentemente atualizou as suas recomendações, e considerou que na faixa etária a partir dos 30 anos a periodicidade de 5 em 5 anos com citologia associada a pesquisa do DNA HPV, era uma alternativa válida à periodi-cidade trienal com a citologia isolada, se as mu-lheres preferissem aumentar a periodicidade de rastreio (Recomendação A).
(3) Quanto ao método a utilizar, o indicador apenas refere colpocitologia, não especificando se é convencional ou em meio liquido, no entan-to, como são exames equivalentes em termos de sensibilidade e especificidade, e tendo a convenci-onal um custo menor deve manter-se este o mé-todo de escolha (Recomendação A).
Os autores apontam algumas limitações desta revisão que devem ser tidas em consideração: a pesquisa abrangeu um período reduzido de tem-po, artigos publicados desde 2005 e foi restrita a 3 idiomas (português, inglês e espanhol).
É escassa a evidência de boa qualidade nesta área, foram encontrados poucos estudos con-trolados aleatorizados, existem vários estudos baseados em modelos teóricos e os resultados são orientados para a doença, como a diminui-ção de detediminui-ção de CIN 2 ou 3, e não para a doente como por exemplo a redução da mortalidade por CCU e maior qualidade de vida para a doente.
tra-Castro B
zer diferentes periodicidades a aplicar. Não deve ser esquecido que o rastreio dentro de alguns anos poderá ser progressivamente menos custo-eficaz porque o risco de desenvolver CCU vai eventual-mente diminuir com a vacina do CCU, recente-mente introduzida no plano de vacinação nacio-nal. A introdução da vacina também resultou em sugestões para a necessidade de intensificar esfor-ços a nível do rastreio para diminuir ainda mais as mortes por CCU33. É provável que a história
natural da doença se altere, terão que se rever as idades ótimas para rastreio que vão variar con-soante a imunidade sustentada da vacina.
Colaboradores
B Castro e DP Ribeiro participaram na concep-ção e delineamento do artigo, pesquisa biblio-gráfica, análise e interpretação dos dados, reda-ção do artigo e aprovareda-ção final do artigo. J Oli-veira, MB Pereira, JC Sousa e Y Yaphe participa-ram na interpretação dos dados, discussão dos resultados, na revisão crítica do artigo e aprova-ção final do artigo.
Agradecimentos
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Artigo apresentado em 10/08/2012 Aprovado em 27/09/2012
Versão final apresentada em 01/10/2012 32.
