Eqüidade na gestão descentralizada do SUS:
desafios para a redução de desigualdades em saúde
Equity in decentralized m anagem ent of the SUS:
reducing health inequalities – the challenges
1 Departamento de Ciências Sociais, ENSP, Fiocruz. Av. Leopoldo Bulhões 1480, 9oandar
21041-210, Manguinhos Rio de Janeiro RJ. lucchese@ensp.fiocruz.br Patrícia T. R. Lucchese 1
Abstract In public debate on the health sec-tor, the subject of health equity has com e to prom inence as a goal to be achieved in decen-tralising the Unified Health System (SUS) in order to improve health conditions throughout Brazil for the population as a whole. The de-bate is already considerably complicated by the need for a precise definition of the concept of equity, evidencing the com plexity of the envi-ronm ent in which the public task of reducing inter-regional inequalities is to be perform ed in a context of interaction and interdependence among world and national economic, social and cultural processes, which pressure governm ent agendas in these times of globalisation. On the basis of (1) a specific interpretation of the con-cept of equity in decentralised m anagem ent of the SUS; (2) a current reconsideration of cer-tain proposals for social management that fea-ture in international development debate; and (3) a review of certain authors’ theoretical con-tributions with regard to State action in this heterogeneous and contradictory environm ent undergoing extensive mutation, this article en-deavours to system atise som e of the challenges and questions posed in order for health to be m anaged publicly with a view to equity in the Federative Republic of Brazil.
Key wo rds Equity, Public m anagem ent, De-velopm ent, Decentralisation, Health policy
Resum o O tem a da eqüidade em saúde vem ganhando destaque no debate público setorial com o objetivo a se alcançar na gestão descen-tralizada do Sistem a Único de Saúde para a efetiva melhoria das condições de saúde do con-junto da população brasileira em todo o terri-tório nacional. Este debate, já bastante difícil pela necessidade de se precisar o conceito de eqüidade, evidencia a com plexidade do am -biente em que se processam as tarefas públicas para a redução de desigualdades inter-regio-nais, no contexto de interação e interdependên-cia entre processos econôm icos, sointerdependên-ciais e cultu-rais, m undiais e nacionais, que pressionam as agendas governam entais nestes tem pos de glo-balização. Este artigo empreende um esforço de sistem atização de alguns dos desafios e inda-gações colocados para um a gestão pública da saúde orientada à eqüidade na República Fe-derativa do Brasil, a partir de uma interpreta-ção própria para o conceito de eqüidade na ges-tão descentralizada do SUS, da atualização de algumas proposições para a gestão social em dis-cussão no debate internacional sobre o desen-volvimento, e da revisão da contribuição teóri-ca de alguns autores sobre a ação do Estado neste am biente heterogêneo e contraditório de grandes m utações.
As mudanças recentes na gestão pública da saúde no Brasil
A operacionalização das diretrizes constitucio-nais de descentralização e de participação social (“da comunidade”) para a organização e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) vem produ-zindo expressivas mudanças no desenho institu-cional da ação governamental e, não seria exa-gero dizer, profundas modificações no modo de atuação do Estado brasileiro no campo social.
Tais mudanças relacionam-se, em primeiro lugar, à instituição de processos de deliberação dem ocrática na gestão setorial, tais com o 1) a realização de Con ferên cias de Saúde, com re-presentação dos vários segmentos sociais, para a proposição de diretrizes para a política de saúde, 2) a in stitucion alização dos Con selhos de Saúde como órgãos colegiados permanentes e de caráter deliberativo sobre a política de saú-de; e 3) a criação das Com issões Intergestores, nas esferas federal e estadual, com o fóruns de n egociação e pactuação en tre os gestores das três instâncias de direção do SUS para o geren-ciamento do processo de descentralização.
De outra perspectiva, as m udan ças refle-tem-se no progressivo fortalecimento das esfe-ras su bn acion ais de govern o e n o estabeleci-mento de novas relações intergovernamentais: 1) na gestão pública do cuidado à saúde; 2) na operacionalização gradativa de suas novas atri-buições e competências legais; e 3) na definição de suas responsabilidades específicas no âmbito das estratégias nacionais de descentralização e reorganização da atenção à saúde por m eio de Normas Operacionais Básicas do SUS editadas pelo Ministério da Saúde.
Destaca-se tam bém a crescente autonom ia e independência dos entes federados subnacio-nais na gestão política e financeira dos sistemas locais a partir das crescentes parcelas de recur-sos federais tran sferidas direta e au tom atica-m en te do Fu n do Nacion al de Saú de para os Fundos Estaduais e Municipais. E, mais recen -temente, com a definição de um patamar para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos (União, estados e municípios) no financiamen-to das ações e serviços de saúde, conform e es-tabeleceu a Em enda Constitucional n. 29 (EC 29), promulgada em setembro de 2000.
A definição de diretrizes para a regulamen-tação das alterações constitucionais aprovadas na EC 29 vem acumulando novos consensos não apenas quanto ao conjunto de ações e serviços públicos identificados como de
responsabilida-de estatal e ao n ível responsabilida-de com prom etim en to responsabilida-de cada esfera políticoadm in istrativa n o fin an -ciam ento das despesas deles decorrentes, m as tam bém quanto aos instrum entos de acom pa-nhamento, fiscalização e controle dos recursos aplicados na gestão da política setorial. Nesse caso, o processo de formação de consensos con-ta com a represencon-tação de instituições e órgãos dos poderes executivo, legislativo e judiciário: Min istério da Saúde, CONASS, CONASEMS, Conselho Nacional de Saúde, tribunais de con-tas da Un ião, dos estados e dos m un icípios, e Ministério Público (Brasil, 2002).
Pode-se considerar, assim, que as condições políticas, institucionais, jurídicas e financeiras con stru ídas em doze an os de im plem en tação do SUS, vêm contribuindo significativam ente para o estabelecimento de caminhos promissores para a consolidação de uma gestão descen -tralizada e participativa do sistema e da política de saúde e para uma maior governabilidade se-torial na garantia do direito à saúde.
No entanto, ao que tudo indica, tais mudan-ças ainda não resultaram em redução substanti-va das desigualdades em saúde no país. Estudos recentes evidenciam a persistência, ao final dos anos 90, de importantes iniqüidades relaciona-das 1) à distribuição espacial da oferta de recur-sos hum an os e de capacidade in stalada; 2) ao acesso e utilização de serviços (públicos e priva-dos); 3) à qualidade da atenção recebida; e 4) às condições de vida e de saúde da população nas diferentes localidades (Duarte, 2000; Viana et al., 2001; Mello Jorge, Gotlieb & Laurenti, 2001; Araújo, 2001; Duarte et al., 2002).
O acompanhamento dos debates ocorridos na Com issão Intergestores Tripartite nos últi-m os an os, n o âúlti-m bito do Projeto Descen trali-zação On Lin e (http://www.en sp.fiocruz.br/ descentralizar), e os resultados de pesquisa re-cém-concluída sobre as desigualdades intra e in-ter-regionais no ambiente de gestão pública da saúde, confirmam tal constatação (Lucchese et al., 2002). As diferentes condições demográficas, epidem iológicas, socioeconôm icas, assistenci-ais, gerenciais e financeiras nos estados e regiões geram distintos perfis de problemas, dificulda-des e prioridadificulda-des no espaço local e regional de intervenção setorial e produzem desigualdades relevantes na capacidade de o Sistema Único de Saúde responder às necessidades locais.
al-cançar para a efetiva melhoria das condições de saúde do conjunto da população brasileira em todo o território nacional.
Abordar a eqüidade nesse novo contexto da gestão da política de saúde e do Sistema Único de Saúde não é tarefa fácil porque exige um es-forço de reflexão que recon heça o “clim a e o terreno” do novo ambiente de gestão descentra-lizada em que se processam as tarefas públicas. Este esforço requer uma revisão conceitual que não som ente aperfeiçoe o já avançado m apea-mento das desigualdades no país, como simul-taneamente auxilie na identificação das tarefas de gestão necessárias para reduzi-las.
Este artigo, em caráter exploratório, em -preende um primeiro esforço de reflexão nessa direção. Tomando como referência o trabalho conceitual desenvolvido por Am artya Sen, no seu livro A desigualdade reexam inada (2001), publicado originalmente em 1992, e consideran-do a complexidade consideran-do ambiente em que se pro-cessam as tarefas de gestão pública hoje no mun-do, e em particular na América Latina, identifi-cam-se algumas tarefas prioritárias para a redu-ção das desigualdades em saúde no Brasil, para as quais a gestão do SUS deve se capacitar.
O conceito de eqüidade na gestão descentralizada do SUS
Encontrar a interpretação do conceito de eqüi-dade m ais adequada ao cam po de atuação em saúde para então operacionalizá-lo em tarefas de gestão do sistem a orien tadas à redu ção de desigualdades é um grande desafio. Como bem lem bra Duarte (2000), as opções con ceituais, in eren tes aos desen hos de sistem as de saú de, orientam a escolha dos critérios distributivos, a escolha de indicadores a utilizar para avaliar o grau de eqüidade e a interpretação dos resulta-dos em relação à efetividade das intervenções.
A literatura internacional vem adotando co-m o ponto de partida para novas definições do con ceito de eqüidade em saúdeaquele desen -volvido por Whitehead (1992), segundo o qual eqüidade im plica que idealm en te todos deve-riam ter a justa oportunidade de obter seu ple-no potencial de saúde e ninguém deveria ficar em desvantagem de alcançar o seu potencial, se isso puder ser evitado.
Em recen te trabalho,o Cen ter for H ealth Equity, Train in g, Research an d Evaluation – CH ETRE (2000) apresen ta u m a boa sín tese conceitual desenvolvida a partir da definição de
Whitehead (1992). Segundo o CHETRE, o con-ceito de eqüidade sugere que pessoas diferentes deveriam ter acesso a recursos de saúde sufi-cientes para suas necessidades de saúde e que o nível de saúde observado entre pessoas diferen -tes não deve ser influenciado por fatores além do seu controle. Como conseqüência, a iniqüi-dade ocorre quando diferentes grupos, defini-dos por suas características sociais e demográfi-cas como, por exemplo, renda, educação, ou et-nia, têm acesso diferenciado a serviços de saúde ou diferen ças n as con dições de saúde (health status). Essas diferenças são consideradas iní-quas se elas ocorrem porque as pessoas têm es-colhas limitadas, acesso a mais ou menos recur-sos para saúde ou exposição a fatores que afe-tam a saúde, resultantes de diferenças que ex-pressam desigualdades injustas (Chetre, 2000).
Tal con cepção se adapta perfeitam en te ao campo de preocupações individuais e sociais re-lacionadas à saúde. Apresenta, no entanto, difi-culdades para sua operacionalização em tarefas de gestão. Em primeiro lugar, ao conceito de n e-cessidade de saúde, bastante determinado cul-turalmente e variado quando relacionado às ati-vidades do cotidian o, à experiên cia da dor, à morbidade, à longevidade, às possibilidades de acesso ao cuidado, entre outros aspectos, cor-respondem diferentes expectativas quanto aos recursos de saúde necessários para atendê-las e sua suficiência. Acrescente-se a isso, a dificulda-de dificulda-de se discriminar o que é necessidadificulda-de dificulda-de saúde diante da pressão e do fascínio que o com -plexo médico industrial, cada vez mais diverso, tecnologicamente sofisticado e dinâmico, exer-ce sobre o im aginário de potenciais usuários e dos profissionais de saúde.
Em segun do lugar, porque tal con cepção impõe qualificar e selecionar entre as diversas e extrem as desigualdades sociais e econ ôm icas, que afetam direta ou indiretamente a saúde em contextos como o brasileiro, aquelas diferenças desnecessárias e injustas.
para a análise da desigualdade a seguinte inda-gação: “está se buscando igualdade de quê?”.
Segu n do a perspectiva desen volvida pelo autor, o estudo da realização e avaliação individual e social de bemestar nas sociedades con tem porân eas deve deslocar o foco dos in stru -mentos/meios tradicionalmente utilizados para com paração, com o por exem plo, dom ínio so-bre bens primários, recursos ou renda real, pa-ra os seus elementos constitutivos, quais sejam, os “funcionamentos” necessários ao alcance de bem-estar, isto é, estados e ações inter-relacio-n ados (beings and doings) e a “capacidade” de realizar tais funcionamentos a partir de oportu-nidades reais.
Por exemplo, os funcionamentos relevantes para a realização de um a pessoa podem variar desde coisas elementares como estar nutrido ade-quadamente, estar em boa saúde, livre de doenças que podem ser evitadas e da m orte prem atura etc., até realizações mais complexas, tais como ser feliz, ter respeito próprio, tomar parte da vida na comunidade, e assim por diante(Sen, 2001). Ou seja, os funcionamentos são constitutivos do es-tado de uma pessoa. A capacidade corresponde às ações livrem en te escolhidas pelas pessoas para realizar tais funcionamentos.
A desigualdade deve ser examinada, assim, a partir da m aior ou m enor capacidade de esco-lha – entendida em sua interação com as opor-tun idades reais –, en tre altern ativas possíveis para a realização de bem-estar no conjunto de funcionamentos que o constituem e viabilizam. Em suma, esta abordagem aponta para a neces-sidade de se examinar a liberdade para realizar em geral, e a capacidade para realizar fun cio-namentos em particular.
A partir dessa perspectiva, bastante resumi-da n o esforço de reflexão aqui em preen dido, Sen (2001) analisa ainda as implicações que tal formulação traz para a estimativa da liberdade e vantagem individual, para teorias da justiça, para a economia do bem-estar, para a teoria da avaliação da desigualdade, para a estimativa da pobreza tanto em países ricos como em pobres e para a análise de desigualdades associadas a ca-tegorias como classe, sexo e outros grupos.
O cam inho traçado pelo autor, em bora si-tu ado n o cam po de in terfaces en tre a ética, a econ om ia e a filosofia política, con stitui um a boa referên cia para um a m udan ça de foco da análise sobre as desigualdades econômicas e so-ciais que visem à formulação e implementação de políticas públicas orientadas à eqüidade no campo da saúde.
Escorel (2001) ressalta a pertin ên cia de se abordar as desigualdades sociais no Brasil a par-tir da perspectiva desenvolvida por Sen (2001). Segundo a autora, para a reversão das condições atuais, para a elaboração de políticas eqüitativas dirigidas aos grupos social e econom icam ente m ais vulneráveis, para os brasileiros que m enos chances têm de desenvolver suas capacidades e potencialidades, ao invés de reduzir a elaboração das políticas aos fatores contingenciais da facti-bilidade financeira, há que se partir de um diag-nóstico da pobreza como privação das capacida-des, para então estabelecer o que deve ser feito e daí o que pode ser feito a cada m om ento (Esco-rel, 2001).
O que parece prom issor “tom ar em presta-do” a esta perspectiva de análise das desigualddes é a aplicação dos con ceitos de “fun cion a-mentos” e “capacidades”, relacionados por Sen aos in divíduos, aos espaços de gestão descen -tralizada do SUS. Nesse sentido, reconhecendo a prioria heterogeneidade básica entre municí-pios, estados e regiões do país, propõe-se, por analogia, deslocar o ponto de partida analítico dos funcionamentos e capacidades individuais necessários para assegurar a todos a liberdade de realização da saúde para alcançar bem-estar, para o dos funcionamentos e capacidades polí -ticos, institucionaise administrativosnecessários para assegurar aos espaços de gestão pública do SUS a liberdade de agir visando à realização da saúde dos indivíduos e o bem-estar da coletivi-dade.
Entendendo-se a gestão pública como o es-paço de tomada de decisões a partir da media-ção entre as necessidades/demandas sociais e a administração dos recursos governamentais dis-poníveis, caberia, portanto, explorar o conceito de eqüidade na gestão descentralizada do SUS como a igualdade de condições e oportunidades, entre todas as unidades político-administrativas da Federação Brasileira, para a realização dos “funcionam entos” e para o desenvolvim ento das “capacidades” necessárias à organização e imple-mentação de respostas eficazes aos principais pro-blemas que afetam a população em cada local.
A complexidade do ambiente em que se processam as tarefas públicas
Os dilem as colocados na atualidade pelo pro-cesso de globalização e pelo esgotam en to dos modelos macroeconômicos de gestão e explica-ção da realidade social, trazem para o centro do debate público sobre o desenvolvimento huma-n o, social e ecohuma-n ôm ico a questão do papel do Estado no cam po social e seu redesenho insti-tucional e gerencial para uma performance efe-tiva na redução de desigualdades econômicas e sociais.
Nesse contexto proliferam iniciativas nacio-nais e internacionacio-nais, governamentais e não-go-vernamentais, e novas linhas de reflexão e ação social que objetivam transformar positivamen-te o Estado na direção da eqüidade.
Esse cenário vem colocando novos e maio-res desafios não apenas para a organização e efi-ciência da gestão pública em geral, e do cuida-do à saúde, em particular, mas principalmente para que as tarefas públicas no campo social lo-grem m odificar as situações de extrem a desi-gualdade, cada vez mais evidentes.
Grande parte desses desafios, internacional-mente reconhecidos, vem sendo sistematizadas no âmbito das atividades do sistema das Nações Unidas (http://www.un.org) e na literatura re-cen te de an álise da crise e reform a do Estado Moderno, Providência Nacional – e do contrato social (Kliksberg, 1998; Santos, 1998, 2002; Ro-sanvallo, 1998; Castel, 1998; Vieira, 2001). Prin-cipalm ente porque atravessam as agendas go-vernamentais nacionais, pressionando pela re-novação das tarefas públicas.
No plano da cooperação internacional para o desenvolvim ento sustentável, a m ovim enta-ção intelectual em torno da elaboraenta-ção e imple-mentação da Agenda 21 das Nações Unidas vem estabelecendo, desde o início dos anos 90, no-vos princípios e compromissos governamentais e intergovernamentais. Adotando uma nova ra-cionalidade ecológica voltada para a eficiência eco nô mica, a eqüidadee a respo nsabilidade social, e objetivando enfrentar as disparidades in tern acion ais e n acion ais relacion adas à po-breza, à fome, às doenças e ao analfabetismo, e especialmente à deterioração dos ecossistemas, esses novos compromissos incluem: 1) o aper-feiçoamento dos processos de tomada de deci-são e dos sistem as de plan ejam en to e gestão, com vistas à articulação gradual das questões econ ôm icas, sociais e de m eio am bien te; 2) a institucionalização de sistem as de inform ação
para a vigilância e avaliação dos progressos al-cançados; e 3) a adoção de estratégia nacional de desenvolvimento sustentável (UM, 2000).
O Program a de Desen volvim en to das Na-ções Unidas, em seu recente Relatório do De-sen volvim en to H um an o “Deepen in g Dem ocracy at the Global Level” (UNDP, 2002), am -plia o campo de mudanças necessárias para um desenvolvimento social e econômico eqüitativo, ao se preocupar em salvaguardar a liberdade e dignidade de todos. Segundo o relatório, a de-m ocracia deve alargar-se e aprofun dar-se por meio de instituições públicas sólidas e políticas públicas democráticas. Para tanto, identifica co-mo requisitos fundamentais: a melhor atuação dos partidos políticos; eleições livres e justas, com sufrágio universal; a separação dos pode-res, com braços independentes judiciais e legis-lativos; uma sociedade civil vibrante apta a mo-nitorar o governo e os negócios privados; uma mídia independente e o controle civil sobre os militares; novas formas de participação da po-pulação n o debate público e em atividades de ação coletiva.
Destaca, além disso, que dado o con texto mundial de interdependência e integração econômica, o aprofundamento da democracia im -põe também a participação nas decisões globais que interferem diretamente nas regras e movi-mentos dos atores locais.
Dessa forma, ao incorporar os temas da globalização, da eficiência e eficácia governamen tal, da democracia, da governança e da respon -sabilização das instituições democráticas, o de-bate internacional estabelece novas tarefas po-líticas e in stitucion ais para o alcan ce de eqüi-dade.
Tomando como referência as novas tendên-cias e suas implicações para a reformado Esta-do, Kliksberg (1998), em trabalho elaborado co-mo tema central para uma reunião mundial de peritos em adm in istração pública organ izada pelas Nações Unidas, dá ênfase às inovações or-ganizacio naispara o redesen ho do Estado n o cam po social. Segundo ele, um dos principais desafios para o estabelecim ento de um desen -volvimento social ativo, eqüitativo e sustentado, consiste na reconstrução da capacidade de ges
-tão estatal, a partir de um estilo gerencial adap-tativo, estritamente conectado com a realidade e capaz de reagir ao an dam en to das variações contextuais.
a) o reposicionamento organizacional da polí-tica social no campo de decisão sobre os temas de grande im pacto social, visando assegurar a grande conciliação do econômico com o social; b) a m elhoria radical da coorden ação in tra-Estado por meio da integração operacional das diversas áreas em um desenho organizativo que facilite o cruzam en to de en foques, o trabalho em equipe e a otim ização conjunta dos escas-sos recurescas-sos disponíveis;
c) a descentralização dos serviços sociais para as regiões e m unicípios com o condição para a in tegração region al de políticas econ ôm icas e sociais e oportunidade para uma maior efetivi-dade, eficiência gerencial e sustentabilidade dos programas governamentais;
d) o desenvolvimento de meta-redes, convoca-das pelo Estado, como meio de potencializar e complementar a contribuição de todos os ato-res sociais por m eio da coorden ação de ações conjuntas;
e) a adoção de desenhos participativos na pro-gram ação, gestão e avaliação de propro-gram as de saúde, educação, habitação, desen volvim en to rural, nutrição, etc., para o alcance de benefí-cios gerenciais concretos; e
f) a m elhoria da qu alidade dos serviços pú -blicos com a participação dos ben eficiários/ usuários.
De um a perspectiva m ais am pla, San tos (1998) ao discutir a crise do contrato socialda modernidade e os impactos da globalização nas estruturas e práticas nacionais e locais, amplia o cam po de desafios com que se depara a gestão pública, ao cham ar a aten ção para a urgên cia de se estabelecer, nesse ambiente heterogêneo e con traditório de gran des m utações, um no vo modo de regulação social, fundado em proces-sos de deliberação democrática e em uma nova institucionalidadecompatível com um Estado articulador, integrador e coordenador de um conjunto híbrido de fluxos, redes e organizações em que se com binam e interpenetram elem entos estatais e não estatais, nacionais e globais(San -tos, 1998).
Considerando a emergência dessa nova for-ma de organização política for-mais vasta que o Es-tado, a disseminação de sociabilidades alterna-tivas e a necessidade de se reinventar a dem o-cracia, Santos (1998) sugere que o Estado deve transformar-se num campo de experimentação, no qual diferentes soluções institucionais se de-senvolvam com igualdade de oportunidades, de maneira que a prestação de bens públicos se dê sob várias formas, e que a opção entre elas
ocor-ra som en te após a avaliação de sua eficácia e qualidade democráticas por parte dos cidadãos. Essa experimentação, entretanto, não deve per-mitir que a incoerência, a instabilidade e a frag-mentação estatal gerem exclusões. Ao contrário, deve garantir padrões mínimos de inclusão, que tornem possível a cidadania ativa necessária pa-ra o monitopa-ramento, acompanhamento e ava-liação do desempenho de projetos alternativos. Vale m encionar, por fim , nessa breve refe-rên cia ao debate teórico, a im portân cia de se exam in ar com vagar, para um a m elhor com preensão da extensão e profundidade das m u -danças em curso que im põem a recom posição das políticas econômicas e sociais, as contribui-ções de Rosanvallon (1998), Castel (1998); Viei-ra (2001) e Zaluar (1997). Esses autores reali-zam , a partir da abordagem à crise do Estado Providência e dos Estados Nacionais, e ao con -ceito de exclusão, um trabalho fundamental de revisão e an álise da “questão social”, n o n ovo con texto global de ressign ificação dos pactos de solidariedade, de trabalho, de cidadania, dos circuitos de reciprocidade, dos valores e méto-dos do “progresso social”, e suas implicações pa-ra as políticas públicas e papa-ra a fundação de um novo espaço público.
A produção teórica desses autores oferece vigorosas linhas de reflexão para uma transfor-m ação positiva da regulação social na direção da democratização da sociedade, do Estado e da econom ia, e para a renovação organizacional, gerencial e política da gestão estatal.
Todas essas agendas, com vários pontos de conexão e áreas de interface, dão a dimensão da com plexidade do am bien te de gestão pú blica na atualidade. Embora longe de estarem imple-mentadas na maioria dos países, integram, sem dúvida, o campo de proposições dos diferentes atores e orien tam várias in ovações n o âm bito das reform as nacionais, com im pactos diretos nos processos de gestão estatal.
Parece lícito afirm ar ain da que as idéias, proposições, consensos e dissensos difundidos nesse amplo debate integram as agendas especí-ficas das diferentes áreas de ação social do Esta-do e pressionam por mudanças efetivas nos pa-drões tradicionais de gestão pública para que os resultados de suas ações promovam uma distri-buição m ais justa dos benefícios e serviços so-ciais, capazes de gerar m elhorias significativas nas condições de vida de todos.
conexões entre ambiente e saúde, espaço e desi-gualdades, política e democracia, recursos e tec-nologias para a atualização das práticas de cui-dado à saúde apenas acrescentam mais desafios para u m a gestão pú blica setorial orien tada a m elhorias perm an en tes n a atu ação dos siste-m as de saúde, cosiste-m isiste-m pacto sobre a eqüidade sanitária.
Esta com plexidade está bem retratada, por exemplo, no panorama apresentado no informe produzido pelo secretário-geral da Organização Mundial de Saúde em 2001 para o comitê pre-paratório da Cúpula Mundial sobre Desenvol-vimento Sustentável (Naciones Unidas, 2001):
Muchos de los principales factores que deter-minan los estados de salud y de enfermedad – así como las soluciones correspondientes – no depen-den directam ente del sector de la salud sino que se relacionan con el medio ambiente, el abasteci-miento de agua y el saneaabasteci-miento, la agricultura, la educación, el empleo, los medios de vida urba-nos y rurales, el comercio, el turismo, la energía y la vivienda. Es indispensable abordar los factores implícitos que determinan la salud a fin de poder m ejorar los sistem as de salud a largo plazo de forma perdurable y alcanzar un desarrollo ecoló-gicamente sostenible. Se han registrado progresos en cuanto a forjar vínculos más estrechos entre el sector de la salud y otros sectores, en particular m ediante planes nacionales y locales intersecto-riales (salud y desarrollo) y el uso m ás intensivo de instrumentos de planificación como los proce-dimientos de evaluación de las consecuencias pa-ra la salud, los sistem as integpa-rados de observa-ción y vigilancia e indicadores y sistem as de in-formación afinados. (Naciones Unidas, Consejo Económico y Social, 2001).
Con sen so sem elhan te está n a origem das formulações do movimento internacional pela Promoção da Saúde, que desde a sua 1a
Confe-rência Internacional em 1986 vem disseminan-do iniciativas de elaboração de políticas públi-cas saudáveis, de criação de am bientes favorá-veis à saúde, de reforço à ação comunitária, de desen volvim en to de habilidades pessoais e de reorganização dos serviços sanitários, com im -pacto na proposição e aperfeiçoam ento de es-tratégias nacionais de aproxim ação interseto-rial, de participação social e de reorgan ização do modelo de atenção à saúde (Gentile, 2001).
Especialmente nos espaços de gestão das ci-dades, várias experiên cias de articu lação de ações intersetoriais em prol da saúde, de mobi-lização e participação com unitárias para a de-fesa e garantia de um ambiente saudável, de
ha-bilitação das pessoas para a adoção de estilos de vida que preservem a sua saúde, de redefinição do modelo de atenção, em particular no que se refere à atenção básica, demonstram a pertinên-cia de se con solidar o com prom isso público, governamental e social, com a tarefa coletiva de promover a saúde das populações.
Nesse âmbito, de acordo com Gentile (2001) o estabelecimento de projetos ou estratégias nacionais têm demandado: 1) o aumento dos in -vestimentos públicos para fomentar a saúde; 2) o fortalecim ento e expansão de parcerias; 3) o aumento da capacidade comunitária para iden-tificar e propor soluções para os seus proble-mas; 4) a garantia de direitos aos indivíduos; e 5) in fra-estrutura para o desen volvim en to de inovações e atividades que promovam a saúde.
Em suma, o ambiente de gestão pública do cuidado à saúde pode ser caracterizado hoje co-mo um vasto campo de reflexões, proposições e m udanças que buscam inform ar ou organizar intervenções públicas com impacto positivo so-bre a eqüidade.
Nesse ambiente, traduzir os objetivos e ino-vações para um a efetiva redução de desigual-dades em saúde em tarefas concretas de gestão que m odifiquem para m elhor as condições de vida daqu eles em situ ação m en os favorecida, n o m ais curto prazo, perm an ece um gran de desafio.
Tais tarefas, considerando a intensa interde-pendência entre os processos econôm icos, so-ciais e culturais de caráter mundial e aqueles de caráter n acion al ou region al n a con form ação das agendas governamentais, devem considerar a diversidade de respostas necessárias e adequa-das a cada realidade, tanto no que diz respeito a modelos macroeconômicos quanto a inovações institucionais no campo da intervenção estatal.
A descentralização como
oportunidade para a maior eqüidade em saúde na América Latina
re-sultados, a partir da efetiva delegação da gestão dos serviços aos governos subnacionais (Cepal, 2000).
Segundo o docum ento Equidad, desarrollo y ciudadania elaborado pela Com issão Econô-m ica para a AEconô-m érica Latina e o Caribe (Cepal, 2000), das Nações Unidas, a descentralização da gestão pú blica tem represen tado u m a gran de oportunidade para a adequação dos programas governam entais às dem andas e singularidades locais e para um aumento da eficiência do gas-to público, da eficácia gerencial, da sustentabi-lidade e da eqüidade no que se refere aos resul-tados da ação governamental, com potencial de assegurar maior efetividade ao gasto social.
A partir da análise dos objetivos, de aspec-tos fiscais e de organização institucional, e da participação social nos processos de descentra-lização dos serviços sociais em oito países lati-no-americanos, entre os quais o Brasil, a comis-são iden tifica os segu in tes desafios para u m a gestão pública orientada à eqüidade, com base nas lições aprendidas:
• a clara definição das funções de coordena-ção, gestão do fin an ciam en to, provisão das prestações sociais e desenho e aplicação de nor-mas reguladoras, que considerem as capacida-des presentes e potenciais das regiões;
• a descentralização do m odelo de financia-mento e das decisões sobre recursos humanos; • o fortalecim en to da com petên cia técn ica dos órgãos subn acion ais para que possam as-sumir suas novas atribuições;
• a com patibilização en tre as dim en sões se-torial e terrise-torial na estrutura descentralizada; • o fortalecimento da competência técnica da gestão administrativa e financeira;
• a superação da fragmentação das responsa-bilidades quanto ao financiamento e à superpo-sição de âm bitos de regulação e supervisão lo-cal e nacional;
• a superação da excessiva com plexidade do financiam ento, tanto no que diz respeito à di-versidade das fontes de recursos, quanto à rigi-dez do destino e dos objetivos a elas fixados; • melhores escalas econômicas e técnicas para a prestação de serviços sociais não necessaria-m en te coin ciden tes conecessaria-m as repartições adnecessaria-m i-nistrativas;
• m aior au ton om ia de gestão das u n idades que prestam serviços;
• o estabelecimento de um adequado sistema de inform ação, que perm ita dar seguim ento e avaliar as transferências intergovernamentais e em geral, o avanço das metas fixadas;
• o incremento das receitas fiscais e o aumen -to da capacidade de arrecadação dos governos locais.
De fato, esses desafios presen tes n a gestão descentralizada dos serviços sociais na América Latina, com a com plexidade que assum em em tempos de globalização, de mudanças no modo de regulação social e de redesenho institucional do Estado, integram, desde o início dos anos 90, a agenda política setorial no Brasil. E é a partir desses desafios que se desdobram tarefas de gestão para a redução de desigualdades em saú-de no país.
Os funcionamentos e capacidades ne-cessários à gestão do SUS para a redução de desigualdades em saúde
Tomando como referência o debate internacional, as contribuições de Kliksberg (1998) e San -tos (1998), e retomando a “perspectiva da capa-cidade” desenvolvida por Sen (2001), conforme as adaptações sugeridas n este artigo, pode-se proceder a uma primeira aproximação aos “fun -cionamentos e capacidades” necessários à ges-tão descen tralizada do SUS para que todas as unidades político-administrativas da República Federativa do Brasil tenham iguais condições e oportunidades de organizar respostas eficazes aos problemas de saúde no território nacional.
De im ediato, algun s requisitos políticos, institucionais e administrativos parecem ser de-cisivos para dar sustentabilidade a processos de gestão orientados à eqüidade. Entre eles, desta-cam-se:
• a atualização das funções públicas de plane-jamento, regulação, financiamento e prestação de serviços, visando ao aperfeiçoam ento insti-tucional e organizacional do sistem a de saúde para melhor assegurar a qualidade da atenção a todo e qualquer cidadão brasileiro.
Esses requisitos, que em seus resultados po-dem contribuir para instituições públicas mais sólidas e democráticas, representam condições essenciais para que a sociedade brasileira proceda a uma análise criteriosa de algumas dimen -sões constitutivas do “estado” atual da gestão do sistema e busque identificar os “funcionamen -tos e capacidades” necessários para a efetiva re-dução de desigualdades em saúde no Brasil.
Com o con tribu ição ao debate, este artigo encerra-se com algumas indagações e conside-rações finais.
• Como identificar e reduzir desigualdades a partir do tratamento simétrico dispensado his-toricamente pela direção nacional do sistema de saúde à totalidade de municípios, estados ou re-giões, supondo sua homogeneidade quanto à si-tuação demográfica, epidemiológica, socioeco-nômica, assistencial, gerencial e financeira, e ao perfil e magnitude dos problemas a enfrentar? • Como identificar e reduzir desigualdades a partir da (re)program ação de ações e serviços baseados em uma oferta mal distribuída de pro-cedimentos médicos, equipamentos e tecnolo-gias, historicamente estruturada a partir de in-teresses tão pouco sintonizados com as dades de saúde da população e com as necessi-dades das realinecessi-dades locais?
• Como identificar e reduzir desigualdades a partir da ação de secretarias estaduais e muni-cipais “desfinanciadas”, com recursos humanos desvalorizados (em todos os sen tidos) e u m a “pseudo-administração burocrática” incapaz de garantir padrões m ínim os de eficiência para o alcance permanente de resultados de qualidade? • Como identificar e reduzir desigualdades a partir da com plexidade e fragm en tação do fi-nanciamento, orçamentação, implementação e prestação de contas das atividades dos diversos campos de atuação do sistema de saúde, cuja ar-ticulação e complementaridade são imprescin-díveis para gerar im pactos significativos sobre as condições de saúde da população?
• Com o iden tificar e redu zir desigu aldades sem o suporte político-institucional necessário para o desen volvim en to de práticas de trata-mento e análise sistemática das informações
se-toriais (e extra-sese-toriais relacionadas), e insti-tuição de rotinas de acom panham ento, m oni-toram en to e avaliação da situ ação de saú de e das estratégias e intervenções im plem entadas, para a alimentação e retroalimentação do pro-cesso decisório?
Ainda que não completamente desenhados, alguns cam inhos para superar essas dificulda-des, já esboçados nos espaços institucionais de formulação, gestão e/ou ação setorial, merecem destaque pelo potencial que carregam de pro-mover a eqüidade na gestão do sistema: a) a valorização da epidem io lo giacom o con hecim econ to ciecon tífico im prescicon dível à com -preensão dos determinantes e riscos que condi-cionam o processo saúde-doença em cada local; como conjunto de métodos e técnicas relevan -tes para a identificação dos principais proble-mas que afligem a população e das prioridades nacionais, regionais e locais; enfim , com o su -porte básico ao planejamento, administração e avaliação do im pacto de políticas, program as, ações e serviços;
b) a valorização da experiênciacotidian a da população, dos usuários do sistema, dos profis-sionais de saúde, dos gestores locais, não apenas na avaliação e controle de suas ações e na defi-nição de prioridades e estratégias para a gestão política da saúde, mas na identificação e quali-ficação permanente dos problemas, carências e lacunas na operação do sistema de saúde; c) a emergência de demandas estruturadas dos gestores do SUS das três esferas de governo por cooperação técnico-científica, e o desenvolvm ento de parcerias codesenvolvm instituições acadêdesenvolvm i-cas para o aperfeiçoamento/qualificação de seus profission ais e para a eficiênciade suas inter-venções;
Referências bibliográficas
Araújo HE 2001. Desigualdades, mudanças demográficas recentes e perfil epidem iológico com o variáveis po-líticas de saúde – uma análise regional, pp. 515-528. In B Negri & G Giovanni (orgs.). Brasil: radiografia da saúde. Unicamp, São Paulo.
Brasil 2002. A Operacionalização da Emenda Constitucio-nal n. 29. Relatório do seminário, com subsídios para o estabelecimento de diretrizes voltadas à aplicação e operacionalização da Em enda Constitucional n. 29. Ministério da Saúde, Subsecretaria de Assuntos Ad -ministrativos, Brasília.
Castel R 1998. As m etam orfoses da questão social: um a crônica do salário. Editora Vozes, Petrópolis. Chetre 2000. What is equity?, p. 4. In An area health
ser-vice taking action to achieve health for all’. Newsletter 1. Center for Health Equity, Training, Research and Evaluation . The Un iversity of New South Wales. School of Pu blic H ealth & Com m u n ity Medicin e, Austrália.
Du arte et al. 2002. Epidem iologia das desigualdades no Brasil. Organização Pan-Am ericana da Saúde, Bra-sília. 123pp.
Duarte CMR 2000. Eqüidade na legislação: um princípio do sistema de saúde brasileiro? Ciência e Saúde Cole-tiva 5(2): 443-463.
Escorel S 2001. Os dilemas da eqüidade em saúde: aspectos conceituais, 22 pp. Organ ização Pan -Am erican a da Saúde, Brasília. Disponível em < /www.opas.org.br/ serviço/arquivos/sala3310>.
Gentile M 2001. Promoção da saúde e município saudável. Vivere, São Paulo.
Kliksberg B 1998. Repensando o Estado para o desenvolvi-mento social: superando dogmas e convencionalismos. Cortez, São Paulo. (Coleção Questões da Nossa Épo-ca, v. 64).
Lucchese P, Cavalin i L, Cam pos MR & Garcia M 2002. Processo alocativo e redução de desigualdades regio-nais. Eqüidade na gestão do Sistema Único de Saúde. Relatório de Pesquisa. Ministério da Saúde-Secretaria Executiva-Abrasco-Fiocruz-ENSP-Departamento de Ciências Sociais (mimeo).
Mello Jorge MH P, Gotlieb SLD & Laurentti R 2001. A saúde no Brasil: análise do período 1996 a 1999. Orga-nização Pan-Americana da Saúde, Brasília.
Naciones Unidas 2000. Equidad, desarrollo y ciudadanía. Cepal, Chile.
Naciones Unidas 2001. La salud y el desarrollo sostenible, 7 pp. Con sejo Econ óm ico y Social. Dispon ível em < www.u n .org/ span ish/ docu m en ts/ esc/ docu m en t. htm. Comisión sobre el Desarrollo Sostenible.E/CN. 17/2001/PC/6>.
Rosanvallon P 1998. A nova questão social: repensando o Estado Providência. Instituto Teotônio Vilela, Bra-sília.
Santos BS (org.) 2002. A globalização e as ciências sociais. Cortez Editora, São Paulo.
Santos BS 1998. Reinventar a dem ocracia. Fundação Má-rio Soares-Gradiva Publicações, Lisboa. (Cadern os Democráticos, 4).
Sen AK 2001. Desigualdade reexam inada. Record. Rio de Janeiro. 301pp.
UN, United Nations 2000. Integrating environm ent and developm ent in decision m aking, 16 pp . Agen da 21, Chapter 8. United Nations Division for Sustainable Developm en t. Dispon ível em < www.un .org/esa/ sustdev/documents/agenda21>.
UNDP, United Nations Development Programme 2002. H um an Developm en t Report 2002. Deepening dem ocracy in a fragm ented world. Oxford University Press, Nova York. Disponível em <www.undp.org>. Viana SM, Nunes A, Santos JRS & Barata R 2001.
Medin-do as desigualdades em saúde no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Instituto de Pesquisa Eco-nômica Aplicada, Brasília.
Vieira L 2001. Os argonautas da cidadania. Record, Rio de Janeiro.
Whitehead M 1992. The concepts and principles of equi-ty in health. International Journal of Health Services 22:429-445.
Zaluar A 1997. Exclusão e políticas públicas: dilemas teó-ricos e alternativas políticas. Revista Brasileira de Ci-ências Sociais 12(35):29-47.
Artigo apresentado em 23/4/2003 Aprovado em 20/5/2003
