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ARTIGO
DE
REVISÃO
Sialorrhea
in
children
with
cerebral
palsy
夽
,
夽夽
Bruno
Leonardo
Scofano
Dias
a,∗,
Alexandre
Ribeiro
Fernandes
be
Heber
de
Souza
Maia
Filho
caRedeSARAHdeHospitaisdeReabilitac¸ão,SetordeReabilitac¸ãoInfantil,RiodeJaneiro,RJ,Brasil bUniversidadeFederalFluminense(UFF),Niterói,RJ,Brasil
cUniversidadeFederalFluminense(UFF),ProgramadeMestradoProfissionalemSaúdeMaterno-Infantil,Niterói,RJ,Brasil
Recebidoem28defevereirode2016;aceitoem9demarçode2016
KEYWORDS
Sialorrhea;
Cerebralpalsy;
Child
Abstract
Objective: Toreviewtheliteratureonsialorrheainchildrenwithcerebralpalsy.
Sourceofdata: Non-systematicreviewusingthekeywords‘‘sialorrhea’’and‘‘child’’carried outinthePubMed®,LILACS®,andSciELO®databasesduringJuly2015.Atotalof458articles wereobtained,ofwhich158wereanalyzedastheywereassociatedwithsialorrheainchildren; 70 had contentrelated to sialorrhea incerebralpalsy orthe assessmentandtreatment of sialorrheainotherneurologicaldisorders,whichwerealsoassessed.
Datasynthesis: Theprevalenceofsialorrheaisbetween10%and58%incerebralpalsyandhas clinicalandsocialconsequences.Itiscausedbyoralmotordysfunction,dysphagia,and intra-oralsensitivitydisorder.Theseverityandimpactofsialorrheaareassessedthroughobjective orsubjectivemethods. Severaltypes oftherapeuticmanagementaredescribed:trainingof sensoryawarenessandoralmotorskills,drugtherapy,botulinumtoxininjection,andsurgical treatment.
Conclusions: Themosteffectivetreatmentthataddressesthecauseofsialorrheainchildren withcerebralpalsyistrainingofsensoryawarenessandoralmotorskills,performedbyaspeech therapist.Botulinumtoxininjectionandtheuseofanticholinergicshaveatransienteffectand areadjuvant tospeech therapy; theyshould beconsideredincases ofmoderatetosevere sialorrhea orrespiratorycomplications. Atropinesulfateisinexpensiveandappears tohave goodclinicalresponsecombinedwithgoodsafetyprofile.Theuseoftrihexyphenidylforthe treatmentofsialorrheacanbeconsideredindyskineticformsofcerebralpalsyorinselected cases.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.03.006
夽 Comocitaresteartigo:ScofanoDiasBL,FernandesAR,MaiaFilho HS.Sialorrheainchildrenwithcerebralpalsy.JPediatr(Rio J).
2016;92:549---58.
夽夽TrabalhovinculadoàRedeSarahdeHospitaisdeReabilitac¸ão,RiodeJaneiro,RJ,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:brunoscofano91@gmail.com(B.L.ScofanoDias).
2255-5536/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´eumartigoOpenAccesssob
PALAVRAS-CHAVE
Sialorreia;
Paralisiacerebral;
Crianc¸a
Sialorreiaemcrianc¸ascomparalisiacerebral
Resumo
Objetivo: Revisaraliteraturareferenteàsialorreiaemcrianc¸ascomparalisiacerebral. Fontededados: Revisão não sistemáticacom as palavras-chave ‘‘sialorreia’’; e ‘‘crianc¸a’’ feitanasbasesdedadosPubmed®,Lilacs®eScielo®emjulhode2015.Foramrecuperados 458artigos,158foramanalisadosporteremrelac¸ãocomsialorreiaemcrianc¸as,foram aprovei-tados70comconteúdorelativoàsialorreianaparalisiacerebralouàavaliac¸ãoeaotratamento dasialorreiaemoutrosdistúrbiosneurológicos.
Síntesedosdados: Asialorreiatemprevalênciaentre10%e58%naparalisiacerebraleimplica consequênciasclínicasesociais.Écausadapordisfunc¸ãomotoraoral,disfagiaedistúrbioda sensibilidadeintraoral.Agravidadeeoimpactodasialorreiasãoavaliadospormeiodemétodos objetivosousubjetivos. Estãodescritasdiversasformasdemanejoterapêutico:treino para consciênciasensorial ehabilidadesmotoras orais,terapia farmacológica,injec¸ão de toxina botulínicaetratamentocirúrgico.
Conclusões: Otratamentomais eficaze queaborda acausadasialorreia nascrianc¸ascom paralisiacerebraléotreinoparaconsciênciasensorialehabilidadesmotorasorais,feitoporum fonoaudiólogo.Injec¸ãodetoxinabotulínicaeousodeanticolinérgicostêmefeitotransitórioe sãoauxiliaresaotratamentofonoaudiológicooudevemserconsideradosnoscasosdesialorreia moderadaagraveoucomcomplicac¸õesrespiratórias.Osulfatodeatropinatem baixocusto epareceterboarespostaclínicacombomperfildeseguranc¸a.Ousodetriexifenidilparao tratamentodasialorreiapodeserconsideradonasformasdiscinéticasdeparalisiacerebralou emcasosselecionados.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Sialorreia é a perda involuntária de saliva e conteúdo da
boca,1,2podeocorrernormalmenteemlactentes,porémaos
24meses crianc¸as comdesenvolvimento típico devemter acapacidadedefazeramaioriadasatividades semperda desaliva.3 Após os quatroanos, a sialorreia é anormal e frequentemente persiste em crianc¸as com doenc¸as neu-rológicas que incluam incoordenac¸ão neuromuscular da deglutic¸ão e deficiência intelectual.1 O termo paralisia cerebral(PC)descreveumgrupodetranstornosdo desen-volvimento do movimento e da postura, com restric¸ões de atividade oudeficiência motora que são causadaspor malformac¸ões ou insultos que ocorrem no cérebro em desenvolvimento,fetalouinfantil.4,5Mundialmente,a pre-valênciadePCédeumacincopara1.000nascidosvivoseé acausamaiscomumdedeficiênciamotoraemcrianc¸as.6A prevalênciada sialorreia na PCé infrequentemente estu-dada e os resultados não podem ser comparados devido à variac¸ão nos desenhos de pesquisa e na selec¸ão de pacientes.1 Alguns autores reportaram prevalência entre 10%e58%,7---10érazoávelaceitarqueumemcadatrês paci-entescomPCtemsialorreiaemalgumgrau.1
Apesar de pouco valorizada, a sialorreia implica con-sequências clínicas e sociais e tem diversos impactos relacionadosasaúdegeraldacrianc¸acom PC,noque diz respeitoàdisfagiaeàsaúderespiratória,aoseu desenvol-vimentosocioafetivoeàsobrecargaemocionaledetrabalho paraasfamíliaseoscuidadores.
Estarevisãonãosistemáticatemporobjetivoatualizar osprofissionaisenvolvidos noscuidadoscom crianc¸as com
PC em relac¸ão à literatura referente à sialorreia nesses pacientesefoifeitacomaspalavras-chave‘‘sialorreia’’e ‘‘crianc¸a’’nasbasesdedadosPubmed®,Lilacs® eScielo® emjulhode2015.Foramrecuperados458artigos,158foram analisadosporteremrelac¸ãocomsialorreiaemcrianc¸ase foramaproveitados70comconteúdorelativoasialorreiana paralisiacerebralouaavaliac¸ãoetratamentodasialorreia emoutrosdistúrbiosneurológicos.
Fisiologiadasalivac¸ão
As parótidas produzem saliva maisserosa e aquosa como
resultadodaestimulac¸ãoduranteasrefeic¸ões.Asglândulas
submandibularesesublinguaisproduzemsalivamaisviscosa
e de uma forma maisconstante ao longo do dia.11,12 Em
estímulos táteis, mecânicos e gustatórios. É questionável se na PCpodeocorrer uma interrupc¸ão nessemecanismo regulatóriocomopartedaencefalopatia.11Asialorreiapode variardeminutoaminuto,dependedefatorescomofome, sede, cansac¸o, ansiedade e estado emocional e do ritmo circadianodeproduc¸ãodasaliva.1
Fatorespredisponentes,fisiopatologiaeetiologia
Reidetal.analisaramosfatorespredisponentesde
sialor-reiaemcrianc¸ascomPC(385indivíduos)de7a14anos.São
eles:ostiposnãoespásticos,opadrãotopográfico
tetraplé-gico,aausênciadecontrolecervical,asdificuldadesgraves
nacoordenac¸ão/func¸ãomotoragrossa,aepilepsia,a
defi-ciênciaintelectual, aausênciadefala,amordidaanterior
abertaeadisfagia.13
Atualmente, é amplamente aceito que a sialorreia na crianc¸acomPCnãoécausadaporhipersalivac¸ão,massim pordisfunc¸ão motoraoral, pordisfagiae/oupordistúrbio dasensibilidadeintraoral.1,3,9,11,12Senneretal.publicaram estudoemquecompararamgruposdecrianc¸ascomPCcom sialorreia (n=14), crianc¸as com PC sem sialorreia (n=14) e crianc¸as com neurodesenvolvimento normal (n=14) por quantificac¸ãodaproduc¸ãodesalivapormeiodotesteSaxon, descritoporKohleretal.14Osresultadosdemonstraram pio-resescoresnafunc¸ãomotoraoral semproduc¸ãodesaliva em excesso no grupo PCcom sialorreia e sugeremque a hipersalivac¸ãonãoéumdosfatoresresponsáveispela sia-lorreianaPC.3Erasmusetal.estudaramgruposdecrianc¸as comPC(n=100)e decrianc¸assaudáveis(n=61)pormeio decoletadesalivapormétododescritoporRotteveletal.15 e concluíram que nãohouve diferenc¸as entreastaxas de fluxosalivarnosdoisgruposdepacientes.11 Umreflexode deglutic¸ãocorretoéessencialparaadeglutic¸ãodesaliva. Essafunc¸ãobásicacomplexaé mediadaporsistemas neu-romusculares orofaciais e envolve uma série de reflexos sequenciais,movimentoscoordenadosdosmúsculosda man-díbula, dos lábios, da língua, da faringe, da laringe e do esôfago.12Váriosestudosdemonstraramcorrelac¸ãopositiva entreasialorreianascrianc¸ascomPCeosseguintesfatores: dificuldadesna formac¸ão doboloalimentar,3,7 vedamento labial ineficiente, distúrbio de succ¸ão, resíduo alimentar aumentado,3,16dificuldadesparacontroledoslábios,da lín-guaedamandíbula,3,8sensibilidadeintraoralreduzida,3,17 frequência reduzida de deglutic¸ão espontânea,18 disfagia de fase esofagiana3,7 e má oclusão dentária.3,19 Signi-ficativas correlac¸ões negativas foram encontradas entre sialorreia e capacidade de mastigac¸ão e outras habilida-desdedeglutic¸ãoemgeral.3Outrosfatores,todoscomuns na PC, influenciamna presenc¸ae na gravidade da sialor-reia:posic¸ãodebocaaberta,posturacorporalinadequada particularmentedacabec¸a,deficiênciaintelectual,estado emocionalegraudeconcentrac¸ão.1,12,20
Relac¸ãoentresialorreiaedoenc¸adorefluxo gastroesofágico(DRGE)
Asaliva temumimportante papel na defesacontra lesão
demucosaesofagianainduzidaporDRGE.Emcrianc¸ascom
sialorreia, a perda constante de saliva pode prejudicar a
remoc¸ãodoácidogástricorefluídonoesôfago,oquepode
perpetuardismotilidadeesofagianaeesofagite.3,21Heineet
al.,emestudofeitoem1996,demonstraramque1/3das24 crianc¸asportadorasdesialorreiatinhamevidênciasdeDRGE naphmetriade24horasounaesofagoscopia.Nesseestudoo tratamentomedicamentosocomcisapridaeranitidinapara DRGEnãoreduziuagravidadeeafrequênciadasialorreia namaioriadascrianc¸asenaopiniãodosautoresasecrec¸ão de saliva estimulada por DRGE deve ter importância clí-nica apenas naqueles pacientes portadores de esofagite substancial.21 ParaErasmusetal.,airritac¸ãoquímica cau-sadaporDRGEpodelevaraaumentonaproduc¸ãodesaliva grac¸asàmediac¸ãodosistemanervosoparassimpáticoedo reflexo vagovagal, com o objetivo de proteger as muco-sas orofaríngea e esofagiana. Nas crianc¸as com disfunc¸ão motoraoral, esseaumento naproduc¸ão desaliva poderia seacumularnafaringee/ounoesôfagoeaumentarorisco deaspirac¸ão.Naopiniãodosautores,aindasãomatériasde debateseaDRGEpodeporsisócausarsialorreiagraveese otratamentoparaDRGEpodereduzirasuaintensidadeem crianc¸ascomPC.10
Classificac¸ão,implicac¸õesclínicas,sociais efamiliares
Dopontodevistaclínico,pode-seclassificarasialorreiaem
anterioreposterior,ambaspodemocorrerisoladamenteou
simultaneamente.Sialorreia anterioré aperdanão
inten-cionalde saliva a partir daboca. Sialorreia posterior é o
deslizamentodesalivaapartirdalínguaparaafaringe.1,10,22
Asialorreiaanteriorpodelevaraconsequências psicos-sociais, físicas e educacionais. Uma delas é o isolamento social, que pode ter efeitos negativos sobre a autoes-tima. As crianc¸as mais gravemente afetadas podem ter um odor desagradável e podem ser rejeitadas por seus pares e até mesmo por seus cuidadores. Os indivíduos podem ser percebidos negativamente com subestima da suacapacidadeintelectual.Aextensãodesseimpactovaria de acordo com características socioculturais, em func¸ão daidade e dacapacidade cognitiva.A sialorreia anterior graverequermudanc¸asfrequentes deroupase pode cau-sardanos aoslivros, computadores e tecladose ameac¸ar ferramentasessenciaispara aeducac¸ãoe acomunicac¸ão. Podemtambémocorrerinfecc¸õesperioraiseprejuízopara adentic¸ão.1,3,10,23---28Essasconsequênciasatingemavidados pacientesetambémtêmimpactonaqualidadedevidados parentese cuidadores. Umgrupoholandês demonstrou as enormesdemandasparaoscuidadoresemtermosde sobre-cargadetrabalho,taiscomoterdelembrarfrequentemente oindivíduoparadeglutirasaliva,limparoexcessodesaliva daboca,noqueixoeemoutrasáreas,mudarelavartoalhas eroupas.27,28
toxina botulínica em glândulas salivares dos pacientes.29 Vijayasekaran et al. estudaram um grupo de 62 crianc¸as submetidasatratamentocirúrgicoparasialorreiae eviden-ciaramelevac¸ãodasaturac¸ãomédiadeoxigênioereduc¸ão dafrequênciadepneumonias.Assim,intervenc¸ões terapêu-ticas podem efetivamente melhorar a saúde respiratória nessespacientes.30
Avaliac¸ãodasialorreia
Avaliac¸ãoclínica
Os variados aspectos clínicos envolvidos na saúde das
crianc¸as com PC podem influenciar na ocorrência e na
gravidadedasialorreiaedemodoreverso,podemser
influ-enciados na sua gravidade pelasua presenc¸a (fig. 1). Por
isso,naavaliac¸ãoclínicadasialorreia,essesdiversos fato-res(tabela1)devemserpesquisadosativamentepormeio daanamneseeobservac¸ãodacrianc¸a.1
Métodosdemensurac¸ãodasialorreia
Existegrandedificuldadeparaamensurac¸ãodasialorreia.A
crianc¸anãodeveperceberqueéobservadaedeveser
estu-dadaemsituac¸õesdoseucotidiano.Apesar disso,existea
necessidadedaquantificac¸ãodafrequênciaegravidadeda
sialorreiaedoseuimpactonaqualidadedevidadacrianc¸a
edos seuscuidadores.Agravidadee o impactoda
sialor-reiapodemseravaliadospormeiodemétodosobjetivosou
subjetivos.31
Métodosobjetivosincluemmensurac¸ão dofluxo salivar e observac¸ão direta da perda de saliva. Algumas dessas técnicasestãodescritasna tabela2.12,21,25,26,31---35O desen-volvimentodemétodos demensurac¸ãodiretos (objetivos) dasialorreiaanterior,quesejamvalidadoserealmente fac-tíveis, ainda é um desafio, tanto do campo de pesquisa quantonapráticaclínica.31
Escalassubjetivassãométodosúteiseapropriadospara mensurarmudanc¸asnasialorreia,poisoimpactonas famí-lias,noscuidadoresenosprópriosindivíduosédeprimeira importânciaquandopesquisamosasatisfac¸ãocomaeficácia dequalquertratamento.Naopiniãodealguns pesquisado-res,ométododefinitivoparaaavaliaraeficáciadequalquer tratamentoparaasialorreiaéaquelequeafereemquantoa vidadocuidadorfoifacilitadaequequantificaamelhoriana qualidadedevidadacrianc¸a.33,36 Escalassubjetivas,como
Drooling Rating Scale, Drooling Frequency and Severity Scale,VisualAnalogueScaleeaDroolingImpactScale,31,33,36 sãopreenchidasporpacientesouporseuscuidadores,que expressamsuasimpressõesqualitativaequantitativada gra-vidadeedoimpactodasialorreia.31
Tratamento
Objetivos
Os objetivos principais no tratamento da sialorreia são:
reduc¸ão dos impactos socioafetivos e de saúde
provoca-dospelasialorreiaanterior;reduc¸ãodosimpactosdesaúde
Espasticidade DRGE
DRGE
DRGE
Distúrbio do sono Sialorreia
Escoliose
Hipersecreção respiratória Infecções
Desnutrição
DPC
Disfagia
Disfagia
Aspiração Obstrução
respiratória alta
Movimentação involuntária
Posicionamento nas refeições / Consistência
alimentar / Volume e velocidade de oferecimento da alimentação / Utensilios utilizados na alimentação / Tempo total de refeição
Constipação intestinal
Internações
Risco de morte prematura
Epilepsia e uso de anticonvulsivantes
Neurodesenvolvimento
Interação Pais/Criança
Qualidade de vida
Funcionalidade da família
Tabela1 Fatoresclínicosaserempesquisados
Históricoclínicoesocioemocional
Motivac¸ão,capacidadefísicaecognitivaparatentarreduzirasialorreia Usodemedicac¸ões(anticonvulsivantes,benzodiazepínicos,neurolépticos)
Exameneurológico(incluindoestadodealerta,parescranianos,capacidademotorageral,posturaetônus) Avaliac¸ãoorofacial(sinaisdeobstruc¸ãorespiratóriaalta)
Higieneoral,oclusãoesaúdedentária,vedamentolabial
Linguagem(disartria,dispraxia)ecapacidadedecomunicac¸ãoemgeral Cognic¸ão
Saúderespiratória(hipersecrec¸ão,broncoespasmoeinfecc¸õesrecorrentes)/atopia Presenc¸adeDRGE
Presenc¸aeavaliac¸ãodedisfagia Nutric¸ão
DRGE,doenc¸adorefluxogastroesofágico.
provocadospelasialorreiaposterior;melhoriadaqualidade
devidadepacientesecuidadores;reduc¸ão nasobrecarga
vividapeloscuidadores.
Qualidadedevidaesobrecargaparaparentes/ cuidadores,autoestimaesaúdedacrianc¸a
Emgeral, apósasdiversasmodalidadesdetratamento,as
demandascomoscuidadoscomessascrianc¸assãoreduzidas,
particularmente na frequência de necessidade de limpar
boca, lábiose queixos, nonúmerode trocasdetoalhas e
roupas e nodano a livros, material escolar, brinquedos e
equipamentos eletrônicos.36,37 Adicionalmente, a reduc¸ão
dasialorreiamelhoraocontatosocialdacrianc¸acomseus pares.Mesmonaquelascrianc¸ascomdeficiênciaintelectual, umestudo alemão mostrou que a percepc¸ão dos pais em relac¸ãoàsatisfac¸ãodacrianc¸acomrespeitoàrelac¸ãoasua aparênciafísicaeàsuavidaemgeral podemelhorarapós intervenc¸ões terapêuticas.36,38 Van der Burg et al. (2006) publicaramestudonoqualavaliarammudanc¸asnaqualidade de vida e na necessidade de cuidadoscomo resultado do tratamentoparasialorreia.Oimpactodasialorreiafoi inves-tigadoanteseapóstratamento, pormeiodequestionário elaboradoespecificamenteparaesseestudo.Osresultados demonstraram que a reduc¸ão no fluxo salivar teve efei-tossignificativamentepositivosnanecessidadedecuidados
diários.Osautoresconcluemque reduc¸ãodofluxo salivar nãodeveseroúnicoobjetivonotratamentodasialorreia. Érecomendávelque asdiversas modalidadesterapêuticas tambémsejamavaliadasemrelac¸ãoaoimpactoquetrazem paraavidadiáriadopaciente.38
Modalidadesterapêuticas
Na literatura estão descritas diversas formas de manejo
terapêutico. As vantagens e desvantagens das principais
modalidadesterapêuticasestãoresumidasnatabela3.
Treinoparaconsciênciasensorialehabilidadesmotoras orais
Paraas crianc¸as capazes deobedecer aoscomandose de
cooperar com o treino, essa é a pedra fundamental
deintervenc¸ãoedevesertestadaantesdasoutrasopc¸õesde
tratamento.Manobrasiniciaisincluemmelhoriasdaposic¸ão
sentada,nosmovimentoslabiaisenofechamentoda
man-díbula e da língua. Em sua forma mais simples, consiste
emexercíciosquesãoapresentadosdeformalúdica,como
uso de texturas diferentes ao redor da boca (cubos de
gelo,escovadedenteselétricaetc.)paraestimulara
cons-ciência sensorial e exercícios para melhorar a vedac¸ão
dos lábios e o movimento da língua (uso de canudo,
bei-josde batom no papel, encher bexigas de festa etc.). É
Tabela2 Métodosobjetivosparamensurac¸ãodasialorreia
Técnica Método Descric¸ão
Droolingquotient(DQ)21,34 Coletadesalivaeusodefórmula própriaparaquantificac¸ão
Acada15segundos,numperíodode15minutos(60 observac¸ões),apresenc¸aouausênciadesialorreiaera observada.DQ{%}=100xonúmerodeepisódiosde sialorreia/60observac¸ões
TécnicadeSochaniwskyj12,35 Coletadesalivaeusodefórmula própriaparaquantificac¸ão
Coletadesalivaquevazavapelabocaeatingiao queixo,comumcopo,porumperíodode30minutos EscaladeThomas-Stonnele
Greenberg12,26
Observac¸ãodiretadoexaminador quantificadapormeiodeescala degravidade
1-Lábiossecos(semsialorreia);2-Lábiosúmidos (sialorreialeve);3-Lábiosequeixoúmidos(sialorreia moderada);4-Umidificac¸ãoderoupasaoredordo pescoc¸o(sialorreiagrave);5-Umidificac¸ãoderoupas, mãoseobjetos(sialorreiaprofusa)
Outras31 Aferic¸ãodopesodo
utensíliousadopara coletadiretadesaliva
Tabela3 Vantagensedesvantagensdasprincipaismodalidadesterapêuticas
Modalidadeterapêutica Vantagens Desvantagens
Treinoparaconsciênciasensorialehabilidades motorasorais
Trataacausabásica; Efeitoduradouro
Dependedacapacidadeintelectual; Demandaacessoàterapiaregularea profissionaltreinado
Aplicac¸ãodetoxina botulínica
Altaeficácia; Seguro
Efeitotransitório;
Demandaequipamentoseequipe multidisciplinartreinada;
Requerboacondic¸ãoclínicaparasedac¸ão ouanestesia;
Nãotrataacausabásica Tratamentocirúrgico Eficáciadefinitiva Efeitoscolateraisdefinitivos;
Requeranestesiageral;
Demandaequipamentoseequipecirúrgica treinada;
Nãotrataacausabásica Tratamentofarmacológico
comanticolinérgicos
Eficáciacomprovada; Autoadministrado(pelo pacienteoupelocuidador); Dispensasedac¸ãoeanestesia; Efeitoscolateraistransitórios
Efeitosanticolinérgicosfrequentes
(vômitos,diarreia,irritabilidade,mudanc¸as nohumoreinsônia);
Nãotrataacausabásica
necessáriaaorientac¸ãoconstantedofonoaudiólogo.Ao
con-tráriodascrianc¸ascomsintomasneurológicosmaisgraves
e com menor capacidade de cooperac¸ão e de
compreen-são,aquelascomsialorreialevepodemconseguirbenefícios
significativospormeiodetalprograma.39
Modificac¸ãocorporalviabiofeedback
A modificac¸ão corporal via biofeedback é baseada na
monitorac¸ãodogrupamentomuscularalvoparaestimulac¸ão
comousodeeletromiografia.Quandoomúsculocontrai,a
eletromiografiainformaa mudanc¸ana atividade muscular
pormeio desinais acústicos ouluminosos. Assim,o
paci-entepodeconscientemente‘‘corrigir’’oumelhorarcertos
componentesdadeglutic¸ão.Atécnicapodeterumimpacto
positivonotreinamentodopacienteenamelhoriadafunc¸ão
oromotora.12,20
Terapiaortodôntica
Deveser usadacomo complementara qualqueroutro
tra-tamentoetemporobjetivospreveniroucorrigiramordida
anteriorabertaeoutrasanormalidadesnaoclusãodentária
vertical.12
Terapiasfarmacológicasecirúrgicas
Apesar das indicac¸ões de que a hipersalivac¸ão não é um
dos fatores responsáveis pela sialorreia em crianc¸as com
PC, a maioria dos tratamentos disponíveis, incluindo uso
de medicac¸ões por via oral (VO), transdérmica (TD) ou
sublingual(SL), aplicac¸ão detoxina botulínica oumanejo
cirúrgico, tem por objetivo a reduc¸ão na produc¸ão da
saliva.3 Existem vantagens e desvantagens no uso dessas
técnicas (tabela 3), comparativamente com aquelas não farmacológicas e nãocirúrgicas. Em geral, asopc¸ões que visam à reduc¸ão na produc¸ão da saliva levam mais rapi-damenteaumaefetiva reduc¸ão dasialorreia,porém com o perfil de efeitos colaterais próprios de cada modali-dadedetratamento.Outroaspectoimportantetemrelac¸ão
com a possível exacerbac¸ão de DGRE e esofagite.3 Dessa forma,naquelesqueseencontramemumtratamentocujo mecanismo deac¸ão éa reduc¸ão daproduc¸ão desaliva, a abordagem precocee efetiva para DRGE torna-se impres-cindível.Nessegrupodetratamentos,cadamodalidadetem suaspeculiaridadesdescritasaseguir.
Toxinabotulínica
A injec¸ão intraglandular de toxina botulínica inibe a
liberac¸ão de acetilcolina das terminac¸ões nervosas
coli-nérgicas e consequentemente reduz a secrec¸ão de saliva
e a sialorreia. Alguns estudos prospectivos, controlados,
investigaram o uso de toxina botulínica tipo A (BoNT-A)
para tratamento de sialorreia. Uma significativa reduc¸ão
nasialorreiafoinotadanestesestudoscomousode
esca-las objetivas (Classe I)e subjetivas decontrole. Os sítios
de injec¸ão são as glândulas parótidas e
submandibula-res.Crianc¸as maiores(colaborativas) eadultos podemser
submetidos a anestesia local.1,40,41 Algumas desvantagens
(tabela 3) dificultam o acesso dos pacientes ao proce-dimento: os sítios de injec¸ão devem ser acessados, de formaideal,pormeiodeultrassonografia;atécnicaexigea presenc¸adeequipesmédicaedeenfermagemcom experi-ência;deve-seavaliarseopacientetemcondic¸õesclínicas parasersubmetidoasedac¸ãoouanestesia.
Tratamentocirúrgico
O primeiro tratamento cirúrgico para sialorreia foi a
realocac¸ão deductos daparótida,42 seguido por remoc¸ão
glândulasmantinhamofuncionamentocompassagem nor-maldesalivaparaaorofaringe,oqueevitaoacúmulode saliva no andar anterior da boca, garante a presenc¸a de salivanacavidadeoralemantémsuacontribuic¸ãono pro-cessodedeglutic¸ão.Aolongodosanossubsequentessofreu poucasmodificac¸ões(associadamenteéfeitaaremoc¸ãodas sublinguais)esetornouatécnicacirúrgicadeescolhapara sialorreiagrave.44,49Peloriscodeconsequênciasdefinitivas (principalmenteaxerostomia),éindicadaapenasnoscasos mais graves, não responsivos às terapêuticas não cirúrgi-cas e em que a sialorreia repercute com grande impacto sobre a saúde e a qualidade de vida das crianc¸as e dos parentes/cuidadores.1
Tratamentofarmacológicoviaoral(VO), transdérmica(TD)ousublingual(SL)
Asglândulassalivaressãocontroladaspelosistemanervoso
autônomoparassimpáticoe,porisso,asdrogas
anticolinér-gicasinduzemumaimportantereduc¸ãonofluxodesalivae
sãoosmedicamentosmaisusados.Asvantagense
desvan-tagens douso deanticolinérgicos por VO,TD ouSL estão
resumidasnatabela3.12,50---57Osanticolinérgicossistêmicos
maisusadossãoglicopirrolato,benztropina,escopolamina, triexifenidilesulfatodeatropina,porémapenaso triexife-nidileosulfatodeatropinaestãodisponíveisnoBrasil.Os resultadosdealgunsestudoscomessasdrogasestão resu-midosnatabela4.
Glicopirrolato
A soluc¸ão oral de glicopirrolato é, atualmente, a única
formulac¸ãodequalqueranticolinérgicoliberadapelaFood
andDrugAdministration(FDA)americanaparatratamento
dasialorreiaemcrianc¸asentre3-16anos.Glicopirrolatonão
estádisponívelnoBrasil.
Escopolamina
Vários estudos demonstraram a reduc¸ão na secrec¸ão de
salivacomusodeescopolamina.Aviatransdérmica
efetiva-mentereduzasecrec¸ãosalivarem67%dospacientesesua
ac¸ãopodeserevidenciadaapós15minutosdaaplicac¸ão.Os
principaisefeitoscolateraissãodilatac¸ãopupilareretenc¸ão
urinária.53 Lewis etal.observaramque 66%dos pacientes
apresentaram dilatac¸ão pupilar, que ocorreu poucos dias apósoiníciodotratamento.52
Benztropina
Existe apenas um estudo com benztropina que envolve
crianc¸as.Adrogafoiconsideradaefetivaemumensaio
clí-nicocontroladoe randomizadopublicadoporCamp-Bruno
etal.(1989).51
Triexifenidil
No maior estudo em crianc¸as com o triexifenidil, uma
medicac¸ão usada habitualmentenotratamento de
síndro-mesextrapiramidais,comoadistonia,asindicac¸õesparauso
foramdistonia(28,7%),sialorreia(5,9%)edistoniae
sialor-reia(65,4%).Adosemédiainicialfoide0,095mg/Kg/diaea
dosemédiamáximade0,55mg/Kg/dia,duasatrêsvezesao
dia.Efeitoscolateraisforamencontradosem69,3%dos
paci-entes.Amaiorpartedospacientesrelatoualgumamelhoria
na distonia, na sialorreia e na linguagem específica. Os
autoresconcluemqueotriexifenidilfoimaisbemtolerado
nessapopulac¸ãodecrianc¸aseadolescentes(comPCe
sín-dromeextrapiramidal)emrelac¸ãoàpopulac¸ãoadultaeque
amelhorianasialorreiapodeterocorridopeloefeito
anti-colinérgicodomedicamento,mastambémporac¸ãocentral
queproduzmaiorcontrole motordosmúsculosenvolvidos
nadeglutic¸ão.57 Outrosestudosrelatam ouso do
triexife-nidilcomsucessoemadultosparatratamentodasialorreia induzidaporclozapina.58---60
Sulfatodeatropina
Apesar dehá muitos anos serreconhecidacomo eficaz, a
atropinanunca teveampla aceitac¸ão paratratamento da
sialorreia crônica.54 A primeira menc¸ão ao seu uso para
tratamentode sialorreiafoi feitaem artigo publicadoem outubrode1970porSmithetal.noNewEnglandJournalof Medicine.61 Posteriormentealgunsestudosrelataramoseu usoparatratamentodesialorreiainduzidapordrogas62---68e empacientescomdoenc¸adeParkinson.69DeSimoneetal. (2006)publicaramoúnicoestudoprospectivo,randomizado, controladocomplacebo, duplocego com usode atropina SLque falhou em demonstrar efetividadedaatropina em relac¸ãoaoplacebo.70 Em 2010Rapoportrelatouocasode ummenino de 14 anos, portador de leucodistrofia meta-cromáticacomexcessodesecrec¸ãooral enecessidadede aspirac¸õesfrequentesquedeterminavamquedas recorren-tesnasaturac¸ãodeoxigênioporaspirac¸ãodesaliva.tratado com sucesso com sulfato de atropina SL. Esse é o único caso descrito na literatura de uso do sulfato de atropina SLemcrianc¸asouadolescentes.54 Nãoháestudos específi-cospublicadosemcrianc¸ascomPC,porémhápesquisasem andamentocomosulfatodeatropina0,5%(formacolírio ---gotasoftalmológicas)porvia SLem crianc¸as comPC, que sugeremboaeficáciacombaixaincidênciadeefeitos cola-terais. Tais dados estarãodisponíveis para publicac¸ão em breve.
Considerac
¸ões
finais
Emnossaprática,paraindicac¸ãodequalquertipode
trata-mentoparasialorreiaemcrianc¸ascomPCdevemoslevarem
considerac¸ãoaoportunidadedeacessodosnossospacientes
aotratamentoproposto,ascaracterísticassocioeconômicas
eculturaisdecadafamílianaescolhaindividualdemétodos
que sejameficientes, maisespecíficos e que tragam uma
menorsobrecargaparacada paciente/família.Concluímos
queo tratamento maiseficaz e que abordaefetivamente
acausadasialorreia nascrianc¸as comPCé o treinopara
consciênciasensorialehabilidadesmotorasorais,feitoou
supervisionadoporumfonoaudiólogodevidamentetreinado
equalificado.Asterapiasfarmacológicas,taiscomoatoxina
botulínica e o uso de anticolinérgicos, têm efeito
tran-sitório e idealmente devem ser auxiliares ao tratamento
fonoaudiológicoou,então,devemserconsideradasemcasos
específicosde pacientescom sialorreia moderada agrave
oucomcomplicac¸õesrespiratórias.Entreouniversode
fár-macosdisponíveis, osulfato deatropinatembaixo custo,
fácilacessoepareceterboarespostaclínicacombom
per-fildeseguranc¸a. Ouso detriexifenidil parao tratamento
dasialorreiapodeserconsideradoemcrianc¸ascomformas
Scofano
Dias
BL
et
al.
Tabela4 Tratamentofarmacológico
Autoreano Fármaco Patologiaassociada Idades N Desenhodoestudo Resultados Efeitoscolaterais
Mieretal.56 Glicopirrolato PCeoutras condic¸ões neurológicas
4a19anos 39 DC,PC Glicopirrolato
0,10mg/Kg/doseé efetivonocontroleda sialorreia
Incidênciade20%deEC suficientesparasuspensãoda droga
Zelleretal.55 Glicopirrolato PCeoutras condic¸ões neurológicas
3a18anos 137 Ensaioclíniconão controlado
Respostasatisfatória entre40,3%dos pacientesna4◦semana e52,3%na24◦semana, compicode56,7%na 16◦semana
Constipac¸ãointestinal(20,4%), vômitos(17,5%),diarreia (17,5%),pirexia(14,6%), xerostomia(10,9%),flushing (10,9%),congestãonasal (10,9%)
Matoetal.50 EscopolaminaTD PCeoutras condic¸ões neurológicas
12a58anos 30 Prospectivo, randomizado,DC, PC
Melhoriasignificativa (p<0,005)nogrupo escopolamina
Incidênciade23%deEC(4 pacientescomECmaisgraves e3menoresECleves) Camp-Brunoetal.51 Benztropina PC 4a44anos
(14crianc¸as/ adolescentese 6adultos)
20 DC,PC Reduc¸ãosignificativada sialorreia
emrelac¸ãoaplacebo
Incidênciade11%deECmais gravesresolvidosem24-48h apóssuspensãodadroga
Carranza-delRio etal.57
Triexifenidil PC 1a18anos 70 Retrospectivo Amaiorpartedos
pacientes(96%)relatou algumamelhoriana sialorreia
ECforamencontradosem 69,3%dospacientes: constipac¸ãointestinal(43), retenc¸ãourinária(19), xerostomia(7),visãoborrada (5),aumentodemovimentos involuntários(4),reduc¸ãono controledecrisesconvulsivas (4),alucinac¸ões(2).
DeSimoneetal.70 Sulfatode atropinaSL
Câncerdetrato digestivoalto
48a87anos 22 Prospectivo, randomizado,DC, PC
Oestudofalhouem demonstrarefetividade dosulfatodeatropina emrelac¸ãoaoplacebo
Apenas1paciente (xerostomia)
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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