Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral de recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória com a técnica do aumento do fluxo expiratório.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Avaliac

¸ão

do

fluxo

sanguíneo

cerebral

de

recém-nascidos

prematuros

durante

a

fisioterapia

respiratória

com

a

técnica

do

aumento

do

fluxo

expiratório

Mariana

Almada

Bassani

a,∗

,

Jamil

Pedro

Siqueira

Caldas

a

,

Abimael

Aranha

Netto

b

e

Sérgio

Tadeu

Martins

Marba

b

a_Hospital_da_Mulher_Professor_Doutor_José_Aristodemo_Pinotti,_Centro_de_Atenc¸ão_Integral_à_Saúde_da_Mulher_(Caism),

UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil

b_Departamento_de_Pediatria,_Faculdade_de_Ciências_Médicas,_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Campinas,_SP,_Brasil

Recebidoem16demaiode2015;aceitoem16deagostode2015 DisponívelnaInternetem26deoutubrode2015

PALAVRAS-CHAVE

Recém-nascido; Prematuro; Modalidades defisioterapia; Velocidadedofluxo sanguíneo;

Ultrassonografia Doppler transcraniana

Resumo

Objetivo: Avaliararepercussãodafisioterapiarespiratóriacomatécnicadeaumentodofluxo

expiratóriosobreahemodinâmicacerebralderecém-nascidosprematuros.

Métodos: Estudodeintervenc¸ãonoqualforamincluídos40neonatosprematuros(≤34semanas)

com8-15diasdevida,clinicamenteestáveisemarambienteouemusodecateterdeoxigênio.

Foramexcluídascrianc¸ascommalformac¸õescardíacas,diagnósticodelesãocerebrale/ouem

usode drogasvasoativas.Exames deultrassonografia comavaliac¸ão pordopplerfluxometria

cerebralforamfeitosantes,duranteedepoisdasessãodeaumentodofluxoexpiratório,que

duroucincominutos.Foramavaliadasasvelocidadesdefluxosanguíneocerebraleosíndices

deresistênciaepulsatilidadenaartériapericalosa.

Resultados: Afisioterapiarespiratórianãoalterousignificativamenteavelocidadedefluxono

picosistólico(p=0,50),avelocidadedefluxodiastólicofinal(p=0,17),avelocidademédiade

fluxo(p=0,07),oíndicederesistência(p=0,41)eoíndicedepulsatilidade(p=0,67)aolongodo

tempo.

Conclusões: Amanobradeaumentodofluxoexpiratórionãoafetouofluxosanguíneocerebral

emrecém-nascidosprematurosclinicamenteestáveis.

OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.02.007

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:bassanimariana@hotmail.com(M.A.Bassani).

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KEYWORDS

Newborn; Preterm; Physicaltherapy modalities;

Bloodflowvelocity; TranscranialDoppler ultrasonography

Cerebralbloodflowassessmentofpreterminfantsduringrespiratorytherapy withtheexpiratoryflowincreasetechnique

Abstract

Objective: Toassesstheimpactofrespiratorytherapywiththeexpiratoryflowincrease

tech-niqueoncerebralhemodynamicsofprematurenewborns.

Methods: Thisisaninterventionstudy,whichincluded40preterminfants(≤34weeks)aged

8-15daysoflife,clinicallystableinambientairoroxygencatheteruse.Childrenwithheart

defects,diagnosisofbrainlesionand/orthoseusingvasoactivedrugswereexcluded.

Ultra-sonographicassessmentswithtranscranialDopplerflowmetrywereperformedbefore,during

andaftertheincreaseinexpiratoryflowsession,whichlasted5minutes.Cerebralbloodflow

velocityandresistanceandpulsatilityindicesinthepericallosalarterywereassessed.

Results: Respiratory physicaltherapydidnotsignificantly alterflow velocityatthesystolic

peak(p=0.50),theenddiastolicflowvelocity(p=0.17),themeanflowvelocity(p=0.07),the

resistanceindex(p=0.41)andthepulsatilityindex(p=0.67)overtime.

Conclusions: The expiratory flow increase techniquedid not affect cerebral blood flow in

clinically-stablepreterminfants.

accessarticleundertheCCBYlicense(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Ocontroledofluxosanguíneocerebral(FSC)envolve

meca-nismos neurais e metabólicos complexos, que são ainda

imaturos no recém-nascido pré-termo (RNPT).1 _Portanto,

nessas crianças, há uma falha na autorregulação do FSC queseapresentadiretamentedependentedapressão arte-rial e tem umpadrão conhecido como pressão passiva. A imaturidadedocontroledofluxo sanguíneocerebralsedá principalmente nos RN com idade gestacional de até 34 semanas,quandoamatrizgerminativacomeçaainvoluir.2_A

matrizsubependimária,queselocalizanaregiãoadjacente aos ventrículos laterais, é local de proliferac¸ão neuro-nal e de células da glia2,3 _e _é _altamente _{vascularizada}

por vasosirregulares e com poucas estruturade apoio em suasparedes.2,4

Devido a questões clínicas,RN sob cuidados intensivos sãomaispropensosaapresentarflutuac¸õesdoFSC,oque aumenta o risco de lesões cerebrovasculares hemorrági-case isquêmicas,como ahemorragiaperi-intraventricular (HPIV) e a leucomalácia periventricular (LPV), respecti-vamente. Essas doenc¸as neurológicas podem determinar sequelasmotoraspermanentesdegrausvariados,a depen-derdaextensãodalesão,bemcomodistúrbioscognitivos, comportamentaiseintelectuais.1,3-5

As variações do FSC são comumente associadas à obstrução de vias aéreas superiores, às doenças respira-tórias graves, à apneia, hipóxia, hipercapnia,hipocapnia, ventilação com pressão positiva intermitente, assincro-nia com o ventilador, aspiração traqueal e expansão de volume circulatório, bem como cuidados de rotina, tais como troca de fraldas e reposicionamento do tubo endo-traqueal, manipulação excessiva e sono agitado.6-8 _Como

observado,agrandemaioriadassituaçõesque comprovada-mentecausamalteraçõessignificativasdoFSCnosRNPTestá relacionadaàsdisfunçõesrespiratóriasdecorrentesda ima-turidadepulmonar,que levamànecessidadedeummaior

períododeinternaçãohospitalareapoioventilatórioe, con-sequentemente,maiorrisco decomplicaçõesassociadasà ventilaçãomecânicaemaiormorbimortalidade.

Nessecontexto,afisioterapiarespiratóriatemsetornado necessária e rotineira na maioria das unidades de tera-piaintensivaneonatais(UTIN)mundialmente.9_Os_principais

objetivosdafisioterapiarespiratóriasãoaprevençãoeo tra-tamentodaobstruçãobrônquicaporacúmulodesecreção, o que contribui para reduzir seus efeitos deletérios, como hiperinsuflação, atelectasia, alterações na relação ventilação-perfusãoeaumentodotrabalhorespiratório.10,11

Existempoucos trabalhosqueinvestigaramainfluência dafisioterapiarespiratóriasobrelesõescerebraisemRNPT noquedizrespeitoaalterac¸õesdoFSC.12---15_Nenhum_estudo,

atéo presente momento, descreveu quantitativamente o padrão de comportamento hemodinâmico cerebral nessa populac¸ãoantes,duranteeapósafeiturademanobrasde fisioterapiarespiratória.

Oobjetivo desteestudo foiavaliara influênciada fisi-oterapia respiratória sobre o FSC em RNPT clinicamente estáveis.

Método

Trata-sedeumestudodeintervenc¸ão, conduzidonas uni-dades de terapia intensiva e de cuidados intermediários neonataisdoHospital daMulherProf. Dr.José Aristodemo Pinotti, Centro de Atenc¸ão Integral à Saúde da Mulher (Caism) daUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp)

e outubro de 2013 a junho de 2014. A amostra estudada

consistiudeRNPTcomidadegestacional≤34semanas, cli-nicamenteestáveis,entreoitoa15diasdeidadepós-natal,

querespiravamespontaneamente emar ambienteoucom

(3)

têmindicaçãodefisioterapiarespiratória,porémnaqueles quenecessitamdeoxigênioe/ouqueapresentamsecreções pulmonarese/ounasais afisioterapiarespiratória é inten-sificada. Foram excluídos todos os RN com malformações cardíacase/ouneurológicas,diagnósticodelesãocerebral (hemorrágica ou isquêmica) durante qualquer período da internação e/ou em uso de drogas vasoativas. Consenti-mento esclarecido porescrito foi obtidopelo responsável legaldecadaumdossujeitos.

Paraocálculodotamanhoamostral,foifeitoumestudo piloto, no qual 10 RNPT foram submetidos a avaliac¸ões idênticasàsusadasparaacoletadedadosdesteestudo (des-critasmaisadiante). ConsiderandoumerrotipoIde 5%e umerrotipoIIde20%,otamanhoamostralfoideterminado comadiferenc¸aentreasmédiasparamedidaspareadaspara todasasvariáveisestudadas.Dessaforma,foideterminado umtamanhoamostralde40recém-nascidos.

A idade gestacional (IG) foi obtida a partir da data daúltima menstruac¸ão. Caso essa fosse desconhecida ou incerta,considerou-seaIGestimadaemecografiaprecoce (menor ou igual a 16 semanas) e/ou a avaliac¸ão clínico--neurológicadoneonatopelométododeNewBallard.16_Não

consideramosaidadecorrigida.

Aavaliac¸ãodoFSCfoifeitapormeiodaultrassonografia transfontanelarcomDoppler,executadapelomesmomédico neonatologista,a fimdeseevitaremvariac¸ões dependen-tesdoobservador. Usou-seo aparelhoSonoSite®_,_modelo M-Turbo,com transdutor de5MHz.Examinou-sea artéria pericalosa, ramo da artéria cerebral anterior, adjacente ao joelho do corpo caloso.Essa artéria foi escolhida por ser bastante usada em estudos científicos para exames similares,17 _bem_como_por_seu_fácil _acesso_através_da

fon-tanelaanterior.Foramavaliadosvelocidademédiadefluxo (VMF),picodevelocidadesistólicadefluxo(VFPS), veloci-dadedefluxodiastólicafinal(VFFD),índice deresistência (IR=VFPS-VFFD/VFPS) e índice de pulsatilidade (IP=VFPS-VFFD/VMF).

OsexamesforamfeitoscomoRNposicionadoem decú-bito dorsal horizontal, com a cabec¸a na linha média, e mantido em repouso ou atividade motora reduzida por, aproximadamente,10minutos,apósosquaisfoifeitauma ultrassonografiacerebral para a exclusão de lesões cere-braise,posteriormente,oprimeiroexameultrassonográfico com Doppler (T0). Em seguida, iniciaram-se as manobras deaumentodofluxoexpiratório(AFE)durantecinco minu-tos.Oexamefoi repetidono2◦

(T1) eno5◦ (T2) minutos de fisioterapia e no 10◦ _minuto _após _a _finalizac_¸ão _das

manobras (T3). Após os testes, os RN receberam os cui-dados de enfermagem, segundo a rotina do serviço. Os exames foram feitos uma hora antes do próximo horário dealimentação,paraevitarvômitosebroncoaspiração.Os pacientesem jejume os alimentadoscom dieta em infu-sãocontínuaem bombadeinfusão ounutriçãoparenteral foram avaliados uma hora antes do próximo cuidado de enfermagempara não interromper o horário de descanso esonodoRN.OsRNqueseapresentavamagitadosou cho-rosos,durante asessão defisioterapiarespiratória, foram acalmadoscom solução de sacarose 25% e/ousucção não nutritivacomchupetaoudedoenluvado.Todasasecografias cerebraisderotina,feitasposteriormenteaosexamespara esteestudo,foramsistematicamenteacompanhadas pelos pesquisadores.

Atécnica defisioterapia escolhida foi a de AFE lenta, adaptadaaospacientesprematuros,eaplicadasemprepelo mesmofisioterapeutadeformaconsistenteepadronizada. Essamanobraconsisteemaplicarlentamente,comumadas mãos,umapressãolevesobreotóraxdopaciente,no sen-tidooblíquo(cefalocaudaleanteroposterior),queseinicia nofimdoplatôinspiratórioeterminanofimdaexpirac¸ão,a qualéprolongada.Amãodeveserposicionadaentrea fúr-cula e o processo xifoide do esterno doRN. Aoutra mão do terapeuta fica sobre as últimas costelas (sem exercer pressão) comoumaponte,cujospilaressãoo polegare o indicador(oudedomédio)(fig.1).Dessaforma,evita-seo contatocomoabdomedacrianc¸aelimita-seaexpansãodas costelasinferiores,oquepermitemelhorexcursãodo dia-fragma e evita aumentoda pressão intra-abdominal.2,18,19

Nesteestudo,esseprocedimentofoirepetidodurantecinco minutos,combrevepausa nametadedoperíodopara fei-turadoexame.Essatécnicadefisioterapiarespiratóriafoi escolhidaporseratualmenteumadasmaisusadasemnosso servic¸o.

Foram coletadas variáveis sociodemográficas mater-nas e neonatais a partir do prontuário médico para a caracterizac¸ãodaamostra.Foramcomputadasas frequên-cias absoluta e percentual das variáveis qualitativas e estatísticadescritivadasvariáveisquantitativas,com valo-res demedidas detendênciacentral, posic¸ãoe dispersão (média,desviopadrãoevaloresmínimoemáximo).

Frequênciacardíacaesaturac¸ãodeoxigênioforam acom-panhadas continuamenteem monitor multiparamétrico. A frequência respiratória foi avaliada por contagem visual. Apressãoarterial(PA)foiaferidadeformanãoinvasivapelo métodooscilométricoautomatizadocommonitor multipara-métrico,preferencialmentenomembrosuperiordireito.

Para investigar se a fisioterapia respiratória promoveu alterac¸ãodoFSC,usou-seanálisedevariânciaparamedidas repetidascomasvariáveisrespostastransformadasem pos-tos(ranks).Cadacrianc¸aserviucomoseuprópriocontrole. A variável gemelaridade foi usada para ajuste nos mode-los,afimdeseevitar viésestatístico,umavez queosRN gemelaresnão têmantecedentes obstétricos independen-tes.Oníveldesignificânciaestatísticaadotadofoip<0,05.

Figura1 Técnicadefisioterapiarespiratóriadoaumentodo

(4)

AanáliseestatísticafoifeitapormeiodoprogramaTheSAS SystemforWindows,versão9.2(2002-2008).

O protocolo referente a este estudo foi aprovado pela ComissãodePesquisadoCaismepeloComitêdeÉticaem Pesquisa local sob protocolo 24/2013 e parecer 421.237, respectivamente.

Resultados

Foram recrutados para este estudo 42 RN, dos quais dois foram excluídos devido à presença de leucomalácia peri-ventricular(LPV), observada em ecografiatransfontanelar pré-altahospitalar.Dessaforma,foramincluídos40 recém--nascidos, cuja maioria (95%) respirava em ar ambiente, era do sexo masculino (52,5%) e nascera via parto cesa-riano (67,5%). A idade gestacional e pós-natal média foi de 31,8±1,6 semanas (variação: 28-34) e 10,9±1, 9 dias (variação:8-15),respectivamente.OsRNapresentaramum pesodenascimentomédiode1.658±539g,de830a3.840g. QuinzeRN(37,5%)apresentarampesodenascimentoabaixo de1.500g. Amaioria dos pacientes (70%,n=28) foi consi-deradaadequadaparaaidadegestacional,enquanto27,5% (n=11)erampequenosparaaidadegestacionaleapenasum (2,5%)foiconsideradograndeparaaidadegestacional.Ao

exameospacientestinhamem média1.617±519g,de840

a 3.900g.DosRN, 10 (25%) eramgemelares.Com relac¸ão aosantecedentesmaternos,12 (30%),quatro(10%)esete (17,5)eramfilhosdemãehipertensas,tabagistase diabéti-cas,respectivamente.Dospacientes,oito(20%)eramfilhos demãequefizeramusodesulfatodemagnésioe33(82,5%) demãesquereceberamcorticoideantenatal.As morbida-desneonataismaisfrequentementeobservadasforamrisco parainfecc¸ãoovular (n=20,50%), desconfortorespiratório (n=36,90%),usodesurfactante(n=20,50),persistênciado canalarterial(n=9,22,5%).

Nenhuma variávelde FSC estudada(VFPS, VFFD, VFM,

IRe IP)foialteradasignificativamente pelasmanobras de fisioterapiarespiratóriaaolongodotempo(T0,T1,T2eT3) (fig.2).

A saturac¸ão de oxigênio da hemoglobina (p=0,99) e a frequência cardíaca (p=0,07) não sofreram alterac¸ões significativas com a fisioterapia respiratória ao longo do tempo e estavam dentro dos limites de normalidade (fig.2).Apressãoarterialsistólica(PAS,70,5±17,5), dias-tólica (PAD, 39,7±11,8) e média (PAM, 47,7±10,3), bem como a frequência respiratória (FR, 49,2±10,5), tam-bém estava dentro da normalidade20 _e, _após _a _sessão

de fisioterapia, mostrou-se semelhante aos valores pré-viosdeT0(FR:53,5±10,5rpm;PAS:68,8±12,3mmHg;PAD: 38,2±10,3mmHg;PAM:46,1±7,5mmHg).

Discussão

O presente estudo mostrou, de forma inédita, que a

fisioterapia respiratória com a técnica de AFE não

alte-rou de forma significativa as velocidades de FSC, nem

pareceu modificar a resistência vascular cerebral em

RNPTclinicamenteestáveis.Algunsestudosinvestigarama relac¸ão entreafisioterapia respiratóriae a ocorrênciade lesões cerebrovasculares.12-15 _No _entanto, _até _o _presente

momento,desconhecemosaexistênciadetrabalhosemque

50 VFPS

p=0,50

p=0,07

p=0,17

p=0,67

p=0,41

p=0,99

p=0,35 40

30

20

10

0

–5

2,0

1,5

1,0

0,5

V

elocidade de fluxo (cm/s)

0 5 10

Tempo (min)

Índice

Saturação de O

2

(%)

AFE

15

–5

100

220

200

180

160

140

120 90

80

70

60

0 5 10

Tempo (min)

Frequênica cardíaca (bat/min)

AFE

15

–5 0 5 10

Tempo (min) AFE

15 IR

VFFD VFM

IP

Sat O2 FC

A

B

C

Figura2 Influência dafisioterapia sobreas velocidadesdo

fluxosanguíneocerebral(A),índicesderesistênciae

pulsatili-dade(B)esaturac¸ãodeoxigênioefrequênciacardíaca(C)de

recém-nascidosprematuros (n=40).VFPS, picode velocidade

sistólicadefluxo;VFM,velocidademédiadefluxo;VFFD,

velo-cidadedefluxodiastólicafinal;IP,índicedepulsatilidade;IR,

índicederesistência;SatO2,saturac¸ãoperiféricadeoxigênio;

FC,frequênciacardíaca;AFE,aplicac¸ãodatécnicadeaumento

dofluxoexpiratório.

tenhamsidoavaliadososparâmetrosdevelocidadedeFSC emRNPTantes,duranteedepoisdequalquermanobrade fisioterapiarespiratória.

Nofimdadécadade1990,Hardingetal.15 _observaram

(5)

técnicasfisioterapêuticasdiferentes,comoavibraçãoe per-cussãoassociadasounãoàaspiraçãotraqueal.Apenasum estudoencontradoabordouaassociaçãodatécnicadeAFE comaocorrênciadeLPVeHPIVemRNPT.Osautores concluí-ramqueaAFEnãoaumentaaincidênciadelesãocerebral emRNcominsuficiênciarespiratória,bemcomonãopiora aslesõespré-existentes.12

Cerqueira-Netoetal.22_estudaram_a_{hemodinâmica}

cere-bral de 20 pacientes adultos com trauma craniencefálico grave, durante a fisioterapia respiratória (vibração torá-cica,AFEeaspiraçãoendotraqueal cominstilaçãodesoro fisiológico).Ospacientesestavamsedados,recebiam anal-gésicose bloqueadorneuromuscular,estavam intubadose em ventilação mecânica invasiva.A pressão intracraniana (PIC)dessespacientesfoimonitoradapormeiodeum cate-terintraventricular.Osautoresobservaramqueasmanobras fisioterápicas de vibração torácica e AFE não produziram efeitossignificativossobrePIC,PAM epressãodeperfusão cerebral.Noentanto,aaspiração endotraquealaumentou significativamente PIC e PAM, que retornaram aos níveis basaisem10minutos.Osautoressugeremqueoaumentoda PICpossaestarassociadoaoaumentodaPAMeàlimitação daautorregulaçãodofluxosanguíneocerebral,aqualpode ocorrerempacientescomtraumacraniencefálicograve,23

assimcomonoRNPT.1_Outro_estudo_relevante_é_o_de

May-nardetal.,24_que_avaliaram_o_padrão_da_velocidade_de_FSC

naartériacerebralmédiaantes, duranteedepoisdeuma compressão torácica rápida (usada para teste de função pulmonar,masquepodesercomparávelàtécnica deAFE rápida)em12RNPTeRN atermo.Osautoresobservaram umaumentosignificativodaVFFDereduçãodoIPdurante amanobra,comretornoaosvaloresbasaisimediatamente após a liberação torácica. Espirros e vocalizações sua-vesproduziramalteraçõessemelhantesàquelasobservadas duranteacompressãotorácicarápida.Nopresenteestudo, algunsRN apresentaramespirroe/outossedurante a ses-sãodefisioterapia,oqueéesperado.Umalimitaçãodeste estudo foi não termos testado as influências isoladas de choro, tosse, espirro, soluços e vocalizações. Além disso,devido a dificuldadestécnicas,asmedidas defluxo sanguíneocerebral nãoforamtomadasnomomentoexato dacompressãotorácica.

Comoatualmente a técnica deAFE é amplausada nas UTIN,consideramosdegrande importânciaavaliar quanti-tativamenteseusefeitos sobreoFSCemprematuros,uma vezqueessamanobraenvolvecompressão,mesmoqueleve elenta,deumtóraxmaiscomplacente.Nãosesabeseessa situação poderia alterar a pressão intratorácica a ponto deafetaro retornovenosoe, dessaforma,alteraro FSC. Ressaltamos ainda que a técnica usada para prematuros nãoenvolve aaplicaçãodepressão abdominal,aqual,na descriçãooriginaldatécnica,deveseraplicadaemdireção contrária àquela da aplicação da pressão torácica.18 _É

possível que a pressão exercida sobre o abdômen possa aumentardeformasignificativaapressãointra-abdominal e, consequentemente, a pressão intratorácica e a PIC, porémessa possibilidade aindanãofoidemonstrada. Vale notarqueaequipedefisioterapiadonossoserviçosóatende RNPT após 72 horas de vida. Existe grande preocupação de se causarem variações do FSC nos RNPT, principal-menteos demenoresIG epeso denascimento (<1.500g), devidoàinstabilidadehemodinâmicaobservadanoperíodo

pós-natal, particularmente dentro das primeiras 72 horas,25-28 _nas _quais _ocorrem _maiores _flutuac_¸ões _da

circulac¸ão cerebral devido à autorregulac¸ão por pressão passiva1,27 _e,_{consequentemente,}_é_maior_o_risco_de_lesões

cerebrovasculares hemorrágicas (HPIV) e/ou isquêmicas (LPV)1 _e _suas_complicac_¸ões._No _entanto,_há _evidências_de

que o FSC ainda se encontra em estabilizac¸ão durante a primeira ea segundasemanasdevida,29,30 _o _que_justifica

a investigação da nfluência da fisioterapia respiratória nas crianças com idade pós-natalde oito a 15 dias. Uma limitação desteestudo é que nãofoiconsiderada a idade gestacional corrigida dos pacientes no momento do pro-cedimento. Optamos por usar a idade cronológica como fator derisco paraalteração dodesfecho,pois essefoi o critériodeseleçãodossujeitos.Dequalquerforma,apenas quatro pacientesapresentaram idade corrigida superior a 34semanasnomomentodoexame.

Nemtodosospacientesdeste estudotinham indicação absolutadefisioterapiarespiratória,jáqueagrandemaioria seencontravaestávelclinicamenteesemsuportede oxigê-nio.Poroutrolado,aterapiafoiindicadaparaospacientes dependentesdeoxigênioeparaaquelesqueapresentavam secreçãopulmonare/ou nasal.Valeressaltar quenenhum sujeitotinhacontraindicaçãoparaessaintervenção,aqual não traria qualquer prejuízo para o paciente. Portanto, a população de estudo era heterogênea com relação à indicaçãodaterapiapulmonar,masestáveldopontodevista clínico.

Alémdisso,éimportantecitarqueascriançasnãoforam acompanhadasapósaaltahospitalar.Algunspacientes rece-beramaltalogoapósaavaliaçãoparaesteestudo.Asaltas precocessedeveramaquadroclínicofavoráveloua transfe-rênciainter-hospitalar,oquefoiocasode18das40crianças estudadas.Portanto,nãotemosinformaçõesquantoao pos-sívelaparecimentodelesõescerebraismaistardias.

O conhecimento de fatores passíveis de alterar o FSC de RNPT é importante para a prevenção e o controle de complicaçõesrelacionadasàprematuridade,comoaslesões cerebrovasculares. Como a grande maioria dos prematu-rosnecessitadefisioterapiarespiratória,éimportanteque se conheça o padrão da hemodinâmica cerebral desses pacientes durante a aplicação das técnicas fisioterápicas maisusadas.Essainformação podecontribuirparamelhor cuidadodosneonatos,bemcomomelhorprevenção, trata-mentoecontroledasdoençasecomplicaçõescerebraisque osacometem.Alémdisso,poderáauxiliarosfisioterapeutas na adequada indicação deterapia respiratória com maior segurança.

Pode-sedizer que a AFE é umatécnica defisioterapia segura quando aplicada em RNPT clinicamente estáveis, umavezquenãoprovocoualteraçõessignificativasdoFSC. Nestapesquisa,foramanalisadosRNclinicamenteestáveis como um primeiro passo para avaliação da segurança da técnica.Aextrapolaçãodessesresultadosemcrianças clini-camenteinstáveisenosprimeirosdiasdevidadeveservista comcautelaesetornaumcampointeressanteparanovos estudosabordandooRNPTgravementedoente.

Financiamento

(6)

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Lúcio Gurgel e à equipe de

enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva e cuidados

intermediáriosdoCaismpeloapoioindispensáveleàCâmara dePesquisadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaUnicamp peloapoioestatístico.

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