ESTRESSE PRECOCE E COMPORTAMENTO SUICIDA EM PACIENTES BIPOLARES: ESTUDO DE ASSOCIAÇÃO COM POLIMORFISMOS DOS GENES DA COMT E DO BDNF.
ESTRESSE PRECOCE E COMPORTAMENTO SUICIDA EM PACIENTES BIPOLARES: ESTUDO DE ASSOCIAÇÃO COM POLIMORFISMOS DOS GENES DA COMT E DO BDNF.
Dissertação de Mestrado apresentada à Banca Examinadora, como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Medicina Molecular, da Universidade Federal de Minas Gerais, sob a orientação do Prof. Dr. Humberto Corrêa Silva.
BDNF.
Dante Galileu Guedes Duarte
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA A BANCA EXAMINADORA DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU SENSO EM MEDICINA MOLECULAR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE.
Examinada por:
________________________________________________ Prof. Dr. Humberto Corrêa da Silva
________________________________________________ Profa.Dra. Maila de Castro L. Neves
________________________________________________ Profa. Dra. Alina Gomide Vasconcelos
Agradeço, primeiramente aos meus pais Paulo e Elisa e aos meus irmãos, Paulinho e Talita. As palavras são limitadas para dizer o quanto os amo e o quanto são importantes para minha vida. São fonte de inspiração dos valores mais preciosos e me ensinaram o sentido da existência.
À minha amada Rebecca , que trilha os caminhos da vida ao meu lado com amor incondicional e muita ternura.
À sua família, Francisco, Mônica, Camila e Lucas por me albegar com carinho, dentro de sua casa e nos seus corações.
Aos amigos pela alegria que trazem para minha vida e por entenderem a minha ausência. Ao meu orientador, professor Humberto Correa. A partir do sétimo período de medicina, abriu as portas para minha inserção na pesquisa científica. Desde então contribui de forma determinante para meu avanço acadêmico.
À Maila, Alina e Simone pela disponibilidade e ajuda nos momentos cruciais do presente trabalho.
Aos professores Rodrigo Nicolato, Fernando Neves, Arthur Kümmer, Cintia Fuzikawa, Maria Goretti e Gustavo Julião, pela contribuição á minha formação como psiquiátrica.
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é um transtorno psiquiátrico relacionado com altas taxas de tentativas de suicídio. O Estresse precoce é um dos diversos fatores que contribuem para o aparecimento do Comportamento Suicida e influencia negativamente o curso do TAB. Há diversos artigos que corroboram essa associação.
Foram selecionados 47 pacientes portadores de TAB tipo 1, que frequentam o Ambulatório de Transtornos Afetivos da Residência de Psiquiatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Além disso, selecionamos aleatoriamente 48 controles. Foram preenchidas as escalas de depressão de Hamilton, a escala de mania de Young, assim como uma entrevista psiquiátrica estruturada (MINI PLUS 5.0). O Estresse precoce foi avaliado pela Questionário sobre Traumas na Infância (QUESI) e o comportamento suicida pela Escala de Intenção Suicida de Beck (Beck’s Suicide Scale), Escala de Letalidade de Beck e avaliamos o tipo de tentativa de suicídio, se violenta ou não violentas. Os controles não foram avaliados pelas escalas, apenas pelo MINI PLUS. Polimorfismos dos genes da COMT e BDNF foram avaliados por PCR. As análises estatísticas foram feitas utilizando Kolmogorv-Smirnov, o Teste t de Student ou o teste U de Mann Whitney e o teste do qui-quadrado (X2). As análises estatísticas (genéticas) dos resultados obtidos do material foram realizadas utilizando o programa Unphased 3.0.12.
Não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes com TAB que foram divididos no grupo com Estresse precoce e sem Estresse precoce, e também quando foram comparados com presença e ausência de comportamento suicida. Não foi encontrada associação alélica ou genotípica entre o SNP estudado para os genes da COMT e BDNF com comportamento suicida e Estresse precoce.
Em conclusão, este estudo corroborou com a noção de que o Comportamento Suicida é o resultado de interações complexas entre múltiplas variáveis, incluindo fatores genéticos. Contribuiu, trazendo mais conhecimento sobre o assunto e, com isso, despertando a atenção dos clínicos sobre a importância da prevenção de Comportamento suicida naqueles pacientes que sofreram Estresse precoce. Repetições independentes em amostras maiores e investigações mais aprofundadas sobre o papel do Estresse precoce nessa intrincada rede fazem-se necessárias.
The Bipolar Disorder (BD) is a psychiatric disorder associated with high rates of suicide attempts. Early life stress (ELS) one of several factors that contribute to the appearance of Suicidal Behavior and negatively influences the course of BD. There are many articles that confirm this association. We selected 47 patients with BD I, attending the Affective Disorders Clinic of the Residence of Psychiatry, Federal University of Minas Gerais (UFMG). In addition, 48 randomly selected controls by sex, age and education. Were fulfilled Hamilton depression scales, the Young Mania Scale, and a structured psychiatric interview (MINI PLUS 5.0). ELS was assessed by questionnaire on the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) and suicidal behavior by Beck's Suicide Scale, and the attempt lethality by Beck’s Lethaliy Scale. Genetic polymorphisms of COMT and BDNF were assessed by PCR. Statistical analyzes were performed using Kolmogorv-Smirnov test, the Student t test or the Mann Whitney U and the chi-square (X2) Statistical analyzes were performed using the genetic program unphased 3.0.12. Among patients with BD were divided in groups with and without ELS and groups with and without suicidal behavior there were no significant differences in any variable studied. No association was found between the allelic or genotypic SNP studied for COMT and BDNF genes with suicidal behavior and ELS. We observed a slight tendency to the higher frequency of the heterozygous genotype GA in patients without Stress Early with suicidal behavior (p = 0.06). In conclusion, this study corroborates the notion that Suicidal Behavior is the result of complex interactions between multiple variables, including genetic factors. Independent replications in larger samples and further investigation on the role of ELS in this intricate network are necessary.
A – Adenina
ACTH - hormônio adrenocorticotrópico
BDNF - fator neurotrófico derivado do cérebro (Brain-Derived Neurotrophic Factor)
CID - Classificação Internacional de Doenças C - Citocina
COMT - Catecol-O-Aminotransferase CRF - fator liberador de corticotropina
CTQ – Questionário de traumas na infância ( Childhood Trauma Questionnaire) DNA - ácido desoxirribonucléico
DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EDTA - ácido tetra etileno diamínic GR - receptor de glicocorticóide G - Guanina
HHA - hipotálamo-hipófise-adrenal
5-HTT- transportador da serotonina (5- hydroxytryptamine transporter)
5-HTTLPR - polimorfismo da região promotora do gene 5-HTT MET - Metionina (aminoácido)
mRNA - ácido ribonucléico (RNA) mensageiro OMS - Organização Mundial de Saúde
OR - odds ratio
PCR - reação da polimerase em cadeia (polimerase chain reaction)
SNP - polimorfismo de nucleotídeo único (single nucleotide polymorphism)
TAB - Transtorno Afetivo Bipolar T - Timina
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.1 O COMPLEXO FENÔMENO CHAMADO SUICÍDIO ... 13
1.2 CONHECENDO O ESTRESSE PRECOCE. ... 15
1.3 O ESTRESSE PRECOCE E O COMPORTAMENTO SUICIDA ... 17
1.4 O TRÍTICO ESTRESSE PRECOCE, COMPORTAMENTO SUICIDA E TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. ... 20
1.5 EPIGENÉTICA DA RELAÇÃO ENTRE TRAUMA INFANTIL E COMPORTAMENTO SUICIDA ... 21
1.6 TRANSFORMAÇÕES MOLECULARES E CELULARES ... 24
1.7 ALTERAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS ... 25
1.8 GENES CANDIDATOS ... 27
1.8.1 GEN DO BDNF ... 27
1.8.2 GEN DA COMT ... 29
2 OBJETIVOS ... 34
2.1 OBJETIVO GERAL ... 34
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 34
3 METODOLOGIA ... 34
3.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ... 34
3.2 CRITÉRIOS ... 35
3.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ... 36
3.4 ESTUDO GENOTÍPICO ... 39
3.5 ASPECTOS ÉTICOS ... 41
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 42
3.6.1 Dados Sociodemográficas e Clínicos ... 42
3.6.2 Dados Genéticos ... 42
4 RESULTADOS ... 43
4.1 DADOS CLÍNICOS E SÓCIO DEMOGRÁFICOS ... 43
4.1.1 Caracterização geral da amostra: informações sociodemográficas e clínicas dos participantes. ... 43
4.1.2 Caracterização clínica do grupo de pacientes bipolares ... 43
4.2.2 Resultados de associação com estresse precoce e suicídio. ... 52
5 DISCUSSÃO ... 57
6 CONCLUSÃO ... 62
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho caracteriza-se por um estudo teórico fundamentado na literatura da área e de uma pesquisa empírica, realizada na mesma direção.
Os termos foram conceituados para possibilitar um esclarecimento acerca das acepções escolhidas para este estudo. A seguir, apresenta-se o método utilizado, os dados levantados em laboratório e, finalmente, a devida discussão.
1.1 O COMPLEXO FENÔMENO CHAMADO SUICÍDIO
O suicídio acompanha o ser humano ao longo de toda a sua existência. As motivações e formas de execução variaram, passando pela redenção, heroísmo até atos recriminados e punitivos. Atualmente, na sociedade ocidental, é tido como uma solução/saída para um problema que está causando intenso sofrimento. O termo suicídio deriva da palavra latina para “auto-assassínio”.
Mais pessoas morrem todos os anos de suicídio que de homicídios ou todas as guerras combinadas. Ele é considerado o extremo de um contínuum iniciado pelo comportamento suicida, um ato evitável se bem identificado e tratado.
Figura 1 - Esquema representativo de fatores de risco proximais e distais para suicídio Fatores de risco distais
Fatores de risco proximais
Fonte: Turecki G. et al. (2012)
Dentre os fatores de risco distais para suicídio, estresse precoce na infância é, sem dúvida, um dos fatores de maior impacto (BREZO et al., 2007; FERGUSSON et al., 2000).
O suicídio é uma manifestação que corresponde ao agrupamento de diferentes etiologias. Não existe um mecanismo neurobiológico único que acarreta o ato. O que nos interessa é que um subgrupo de indivíduos que apresentam comportamento suicida e foram expostos ao Estresse precoce compartilham características comuns.
Um fato de bastante relevância está relacionado ao aumento de tentativas de suicídio em indivíduos com transtornos psiquiátricos que sofreram Estresse precoce. No estudo conduzido por Sfoggia et al. (2008) foi evidenciado que adultos com histórico de abuso e negligência severas tinham mais tentativas de suicídio do que aqueles que não relataram Estresse precoce. Igualmente na pesquisa realizada por Brown et al.(1999) foram encontrados dados importantes, em que vítimas de abuso sexual têm oito vezes mais chances de cometer o suicídio. Fatores tais como grau de parentesco do abusador, idade da vítima, tempo e frequência da ocorrência aumentam o grau de sequelas(neurobiológicas e psicológicas), levando a traços disruptivos de personalidade e, assim, predispondo ao comportamento suicida. (KENDALL-TACKETT et al., 1993).
História familiar
de suicídio e
fatores genéticos
Estresse precoce
Fatores epigenéticos
Traços de personalidade e padrõescognitivos
Uso crônico de substância
Trauma recente
Psicopatologia
Ideação suicida
1.2 CONHECENDO O ESTRESSE PRECOCE.
A literatura cita os termos Estresse precoce, trauma infantil, abuso na infância e adversidades na infância com a mesma significação. Etimologicamente, o termo trauma é de origem grega e significa “ferida, furar”, sendo utilizado na medicina para identificar as consequências de uma violência externa. A origem etimológica da palavra Estresse deriva do latim stringere, que significa “apertar, cerrar, comprimir” (HOUAISSet al., 2001). A palavra Estresse surgiu nos estudos do físico Robert Hooke, no final do século XVIII, e adentrou o campo da saúde com o trabalho do fisiologista Hans Seyle (1907-1982), considerado o pai da teoria biológica do estresse.
Seyle realizou o deslocamento do termo Estresse da física, que caracteriza “determinada tensão e/ou desgaste a que os materiais estão expostos”, para explicar as reações do organismo mediante um acontecimento externo que exige transformação do indivíduo (Seyle, 1950).
Seus trabalhos foram influenciados pela teoria de Walter Cannon, o qual definiu a teoria da “Luta ou Fuga” caracterizada pela resposta do organismo de indivíduos expostos a situações de emergência, em que este se prepara para “lutar ou fugir”, fato este observado em estudos conduzidos e comprovados em animais e em humanos. Associado a isso, cunhou o termo Homeostase para explicitar os mecanismos internos responsáveis pela manutenção do estado de equilíbrio; sendo assim a reação ao Estresse passa a ser compreendida como um fenômeno relacionado à interação corpo-mente (CHROUSOS, 2009).
Mediante tais afirmações, Seyle definiu o Estresse como sendo “um conjunto de reações que ocorrem em um organismo quando este está submetido ao esforço de adaptação”. Além disso, ele diferenciou duas formas de ocorrência: eustresse, ou seja, uma reação saudável do organismo ao estresse; distresse, isto é, reação prejudicial devido à incapacidade em superar a reação estressante levando o indivíduo ao desgaste e diminuição do bem-estar (SEYLE, 1950).
Lazarus (1988, 1993) realizou trabalhos sobre a temática do Estresse e no ano de 1993 trouxe importantes contribuições para a sua compreensão, com algumas características fundamentais: um agente causal interno ou externo que pode ser denominado de estressor; diferenciação dos tipos de Estresse (dano, ameaça e desafio); os processos de coping1
1
utilizados para lidar com os estressores; perfil de consequências complexo de efeitos na mente ou no corpo, frequentemente referido como reação de estresse.
As pesquisas neste campo foram expandindo a partir das alterações fisiológicas, biológicas, físicas e emocionais que o Estresse pode causar (LAZARUS,1993). O conhecimento até então vigente nos estudos demonstram o efeito do Estresse em fases iniciais do desenvolvimento do indivíduo e notam que, quando o Estresse ocorre precocemente passa a ser um importante elemento na produção e exacerbação de uma variedade de modificações fisiológicas e psicológicas (VALENTE, 2011), acarretando em “cicatrizes biológicas” que dificilmente irão cicatrizar (TEICHER, 2002).
Martins et al. (2011) descrevem que, durante a primeira infância e adolescência importantes estruturas cerebrais estão sendo constituídas, de forma que as consequências de eventos traumáticos duradouras e negativas, podem permanecer ao longo da vida da criança vitimada. Os efeitos do estresse precoce influenciam negativamente o desenvolvimento infantil, afetando todas as esferas: comportamental, emocional, social, cognitiva e física.
O estresse precoce também pode ser caracterizado pelos seguintes fatos: a morte dos pais ou substitutos, as privações materna ou paterna por abandono, separações ou divórcio, transtornos psiquiátricos dos pais e abandonos (BANDELOW et al., 2005).
Ainda concernente ao estresse precoce, há os fatores de risco que são caracterizados como indicadores potenciais que aumentam a probabilidade da ocorrência de efeitos negativos no desenvolvimento do indivíduo, tais como pobreza excessiva, problemas de saúde, abuso de álcool e drogas, baixo nível de escolaridade e famílias desprovidas de uma rede estruturada de apoio social (WHIPPLE,WEBSTER-STRATTON, 1991; CECCONELLO
et al., 2003; PIRES, MIYAZAKI, 2005). Em contrapartida, os fatores de proteção consistem
em atributos disposicionais do indivíduo, ou seja, aspectos do meio ambiente ou da interação entre esses, que modificam, melhoram ou alteram respostas pessoais a determinados riscos de desadaptação. Inclui-se nesses fatores, a denominada resiliência, definida pela capacidade de superação ou adaptação diante de uma dificuldade considerada como um risco, além da possibilidade de construção de novos caminhos de vida e de processo de subjetivação (JUNQUEIRA; DESLANDES, 2003).
O conceito utilizado para o presente trabalho foi o proposto por Bernstein et al. (2003) que nomeia as diferentes experiências traumáticas ocorridas na infância e adolescência como Estresse precoce, sendo caracterizadas por:
Abuso Emocional: agressões verbais que afetam o bem estar ou a moral da criança, ou qualquer conduta que humilha, envergonha ou ameaça a mesma. Além disso, ocorre quando um adulto constantemente deprecia a criança, bloqueia seus esforços de auto aceitação, causando-lhe grande sofrimento mental.
Abuso Físico: são agressões físicas cometidas por alguém mais velho, com risco de resultar em lesões. Também pode ser usada erroneamente na educação de um filho por parte de seus pais ou responsáveis, acarretando lesões corporais que podem chegar ao homicídio.
Abuso Sexual: configura-se em qualquer tipo de contato ou comportamento sexual entre a criança e alguém mais velho, tendo por finalidade estimular sexualmente a criança ou adolescente e utilizá-la para obter uma estimulação sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa. Ocorre em casos de estupro, atentado violento ao pudor, sedução e corrupção de menores.
Negligência: representa uma omissão na provisão das necessidades físicas e emocionais de uma criança ou de um adolescente. Ela é subdividida em Negligência
Emocional: caracterizada pela falha do cuidador ao fornecer as necessidades básicas
emocionais e psicológicas como o amor, a motivação e o suporte; além disso, quando os responsáveis não oferecem atenção à criança para suas necessidades emocionais como afeto e suporte cognitivo e psicológico. Negligência Física: configura-se quando os pais ou responsáveis falham em termos de fornecer alimentação, vestuário adequado, entre outras atitudes como não fornecer necessidades básicas como: moradia, segurança, supervisão e saúde (Bernstein et al., 2003).
1.3 O ESTRESSE PRECOCE E O COMPORTAMENTO SUICIDA
J.R. & FILKS, 2011; FERREIRA & AZAMBUJA, 2011; CARVALHO et al., 2010).
As estimativas apontam que dentre os indivíduos que apresentam comportamento suicida, 10 a 40% tiveram história de estresse precoce, dependendo do tipo de abuso, frequência e identidade do abusador (FERGUSSON et al., 2008; BREZO et al., 2008). Vários estudos longitudinais, conduzidos em amostras representativas, mostraram de forma consistente que, crianças que tiveram história de abuso físico e sexual durante a infância, têm maior probabilidade de manifestar comportamento suicida na adultez, mesmo depois de controladas variáveis de grande efeito, como psicopatologias (BREZOet al. 2008, ANGSTet al. 1992).
A compreensão atual da associação entre trauma infantil e comportamento suicida valoriza sobremaneira o trauma perpetuado de forma crônica, o que distancia o papel do Estresse agudo como deflagrador do comportamento. Além disso, temos a frequência e a identidade do abusador como grande potencializador do risco suicida. O abuso realizado por um membro da família apresenta um maior risco de comportamento suicida que aquele praticado por um indivíduo sem convívio próximo. Isso sugere que é o impacto psicológico exercido pelos maus tratos repetidos e não apenas agudos que confere o aumento da vulnerabilidade ao suicídio durante a vida. Tal fato fortalece a noção da importância de um ambiente protetor e acolhedor para a resiliência ao Estresse do indivíduo (COLE. et al.1994), conforme comprovado na Figura 2 abaixo.
Figura 2 - Interação entre a frequência do abuso e a identidade do abusador
Defendendo essa tese foi realizado um estudo prospectivo e longitudinal examinando a associação entre adversidades na infância e o novo aparecimento de ideação e tentativa suicida em uma amostra populacional. O estudo usou dados da Pesquisa Nacional Holandesa, com n=7.076 e idade entre 18 e 64 anos, acompanhando, de forma longitudinal, durante três anos. Ao longo do estudo, houve 85 novos casos de ideação suicida e 39 novos casos de tentativa de suicídio. Negligência na infância, abuso psicológico e físico foram fortemente associados ao aparecimento dos eventos. Odds Ratios (ORS) foi de 2,8 a 4,66 para novas ideações suicidas e de 3,6 a 5,43 para novas tentativas de suicídio (ENNS MW et al., 2006)
Por sua vez, alguns autores almejaram determinar como as experiências de abuso na infância e divórcio dos pais são relacionados à saúde mental de pessoas de uma população nacionalmente representativa, depois de serem ajustadas por variáveis sociodemográficas, fazendo uso da pesquisa nacional de comorbidades (n=5.877, idade=15-54 anos e taxa de resposta=82,4%). Modelos de regressão logística foram usados para determinar o ODDs (Odds Ratio) dos transtornos psiquiátricos ao longo da vida dos pesquisados, bem como das tentativas e das ideações suicidas. Entre outros achados, descobriram que, tanto divórcios quanto abuso sexual, separadamente, foram associados à ideação e tentativa de autoextermínio. Contudo, ocorrendo essas experiências juntas, houve aumento significativo de transtorno de Estresse pós-traumático, transtorno de conduta e tentativa de suicídio (AFIFI
TO et al., 2009).
Em amostra de 108 pacientes com depressão, Sarchiapone et al. (2007) avaliaram história de tentativa de suicídio. Foram aplicados questionários de trauma na infância (CTQ - Childhood Trauma Questionnairee escala de agressão (Brown-Goodwin Lifetime History of Aggression – BGLHA). Da amostra, 47 tentaram suicídio e apresentaram altos escores no CTQ e no BGLHA. Por meio de regressão logística, foi identificado que ser mulher, desempregada, tendo sofrido negligência emocional e apresentado altos escores no BGLHA, a possibilidade de apresentar tentativa de suicídio é bastante significante. Utilizando a mesma escala, CTQ - Childhood Trauma Questionnaire, Roy e Janal (2006) evidenciaram associação direta entre Estresse precoce e maior número de tentativas de suicídio. Além disso, concluiu que as mulheres apresentam maior frequência de traumas sexuais, o que poderia ser parcialmente atribuído á maior prevalência de tentativas de suicídio nesse gênero
um memorável artigo. Avaliaram o impacto do estresse precoce e sua associação com os 10 maiores fatores de risco que contribuem para as principais causas de morbidade e mortalidade nos EUA. Os fatores de risco foram tabagismo, obesidade severa, sedentarismo, humor deprimido, tentativa de suicídio, uso de substâncias, uso de drogas parenterais, promiscuidade (> 50 parceiros por ano), história de DST e as doenças: isquêmicas do coração, câncer, bronquite crônica, enfisema, hepatite ou icterícia e fratura de ossos. Após estudarem um número de 19.000 participantes, concluíram que o Estresse precoce contribuiu para um aumento significativo de todos os fatores de risco e de todas as doenças em questão (exceto: AVC e diabetes). Já em 2009, outro artigo que entrevistou um grande número (n=3023) de adultos, chegou ao resultado de que os adultos expostos à violência entre os pais na infância, tiveram 1,44 mais depressão, 3,17 vezes mais violência conjugal, 4,75 vezes mais maus-tratos em crianças e 1,75 mais dependência de álcool (ROUSTIT et al.,2009). Em um estudo de 2011, a professora Ângela Costa provou relação positiva entre experiências adversas na infância e aumento de tentativas de suicídio em adultos com obesidade mórbida (MAIA; SILVA, 2010).
1.4 O TRÍTICO ESTRESSE PRECOCE, COMPORTAMENTO SUICIDA E TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR.
O transtorno afetivo bipolar tem sido considerado separadamente da depressão maior no campo da psiquiatria. Apesar de ambos fazerem parte dos transtornos de humor, o primeiro apresenta suas características particulares. Tem uma prevalência de 1% durante a vida, não tem predileção por sexo e, em geral, seu início é mais cedo do que o do transtorno depressivo maior. Vários estudos relataram fatores biológicos, genéticos e psicossociais na sua etiologia, no entanto, ela ainda não foi desvendada (KAPLAN; SADOCK, 2007).
História de abuso severo na infância foi identificada em mais da metade dos pacientes bipolares (Leverich & Post, 2006; Leverich et al., 2002; Garno, Goldberg, Ramirez, & Ritzler, 2005; Maguire, McCusker, Meenagh, Mulholland, & Shannon, 2008). Os eventos traumáticos na infância associam-se ao aparecimento precoce da doença (GARNO et al.,
2005), a ciclagem rápida, sintomas psicóticos (HAMMERSLEYet al., 2003), comportamento suicida (LEVERICH; POST, 2006.), comorbidade com abuso de substâncias (BROWN et al.,
2005; GARNO et al., 2005) e transtorno de pânico (BROWN et al., 2005)
foram submetidos a vários métodos de avaliação da gravidade e frequência dos episódios de humor, repercussão cognitiva, grau de deterioração social, ocupacional e educacional. Além disso, fizeram ampla investigação dos fatores de risco associados. Em se tratando do abuso na infância, ele foi associado à severidade dos episódios de mania e ao número total de episódios do transtorno bipolar.
Aprofundando mais sobre a influência dos traumas infantis no curso da doença bipolar, pesquisadores estudaram 651 pacientes bipolares (LEVERICH et al., 2002). Desses 220 foram abusados fisicamente e 431 não tinham história de abuso. Os pacientes que sofreram adversidades físicas na infância tiveram maior número de episódios maníacos e depressivos, maior padrão de ciclagem inter episódios, mais tentativas de suicídio e aumento no número de outras comorbidades psiquiátricas associadas e doenças clínicas, assim como maior incidência de uso abusivo de álcool e outras drogas. Com o estudo, concluíram que as alterações neurobiológicas e comportamentais causadas por eventos traumáticos nos menores tem efeito direto no aparecimento precoce da enfermidade e um pior prognóstico da doença bipolar.
1.5 EPIGENÉTICA DA RELAÇÃO ENTRE TRAUMA INFANTIL E
COMPORTAMENTO SUICIDA
O efeito dos genes de susceptibilidade para transtornos psiquiátricos pode não ser
expresso diretamente no comportamento, mas pode mediar efeitos moleculares e celulares
Para facilitar o estudo dos fatores genéticos em transtornos neuropsiquiátricos com padrão de herança complexo, foi proposto o estudo de endofenótipos ou fenótipos intermediários. Endofenótipos são traços de vulnerabilidade, mensurável por métodos específicos, que estão possivelmente mais próximos do genótipo patológico que o fenótipo clínico completo (GOTESMAN; GOULD, 2003; PRATHIKANTI; WEINBERGER, 2005).
Existe, atualmente, um número crescente de evidências sugerindo que a qualidade do ambiente no período desenvolvimental regula a reatividade ao estresse, atuando epigeneticamente na regulação da atividade dos genes envolvidos com o sistema de resposta ao estresse (figura 3). Uma série de alterações neurobiológicas resultante do Estresse precoce pode ajudar a explicar o desenvolvimento de instabilidade emocional, fenótipos cognitivos e comportamentais os quais aumentam o risco suicida (LIU et al., 1997; WEAVER, L. et al., 2004)
Estudos representativos investigando os efeitos epigenéticos das variações do ambiente no cérebro e o seu impacto nos fenótipos comportamentais.
Fonte: Turecki et al. (2012)
Figura 4 - Genes epigeneticamente modificados
Fonte: Turecki et al. (2012).
Alguns estudos mostraram os efeitos citados acima em humanos. As evidências do efeito do estresse precoce sobre o estado epigenético do genoma humano foi primeiro observado investigando o grau de metilação do gene do receptor de glicocorticóide no hipocampo de indivíduos que morreram de suicídio e com história de abuso na infância (MCGOWANet al., 2009). Esses indivíduos, comparados com os controles e indivíduos que cometeram suicídio sem história de abuso na infância, apresentam maior grau de metilação, diminuindo a expressão do RNA mensageiro e culminando na produção de menos receptor de glicocorticóide (RAADSHEERet al.,1995; WANG et al., 2008). Tal fato desencadeia uma hiperativação crônica do eixo HPA e uma resposta exacerbada ao estresse, o que, segundo diversos estudos, leva a alterações neurobiológicas que predispõem ao suicídio. Abaixo, na figura 5, alguns genes modificados no suicídio:
Figura 5 – Genes modificados no suicídio.
Fonte: Turecki et al.(2012)
Suspeita-se que a exposição ao Estresse de forma crônica leva a mudanças estruturais no cérebro (MC EWENet al.,2011) e tem o BDNF como mediador entre o Estresse e os danos cerebrais. Por outro lado, alguns artigos falam contra essa assertiva, comprovando mais ainda que o fenômeno é dinâmico, complexo e desprovido de linearidade (SMITH M.A. et al.,1995; KUNUGI H. et al.,2010).
Três recentes investigações analisam o efeito modulador da COMT Val158Met em diferentes situações. Savitz et al. (2008) acharam que o genótipo Val/Val, e não o genótipo Met/Met foi associado a altos níveis de dissociações em sujeitos expostos à frequência elevada de trauma infantil. Thapar et al.(2005) acharam que o genótipo Val/Val influencia o desenvolvimento de comportamento antissocial e predispõe ao surgimento de comportamento suicida.
Confirmando o conteúdo supracitado, gens foram associados à relação trauma-suicídio. Ganz e Scher (2009) e Gibb et al (2006) encontraram evidências neurobiológicas que ligam os traumas na infância a transtornos psiquiátricos e ao suicídio. Gibb et al defende que o polimorfismo funcional do gen transportador de serotonina (5-HTTLPR) está ligado a abuso na infância e a comportamento suicida na adolescência, assim como o gen do BDNF. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o aumento crônico das corticotrofinas foi abordado por Siegel (1999, 2003).
1.6 TRANSFORMAÇÕES MOLECULARES E CELULARES
Em roedores e primatas os resultados são bem convincentes. Trazem as mudanças tais como: diminuição do comportamento exploratório em novos ambientes, excessiva e inapropriada agressividade em situações corriqueiras (GUTMAN;NEMEROFF, 2002; SUOMI, 1991;FRANCISet al., 1999)
As repercussões em humanos abrangem a esfera emocional, comportamental, interpessoal e cognitiva. Alguns traços de personalidade, particularmente instabilidade emocional (com alto nível de ansiedade) e instabilidade comportamental (altos níveis de agressividade e impulsividade) estão fortemente associados a comportamento suicida (MCGIRR et al., 2009; BREZO et al, 2006; FERGUSSON et al., 2000; BREZO J. et al., 2008).
relacionar o papel de traços de personalidade no comportamento suicida (BREZOet al., 2008). Esses estudos sugeriram que um processo desenvolvimental ansioso, caracterizado por altos traços de ansiedade durante a infância, predizem comportamento suicida na adultez. Efeitos similares foram achados em trajetórias desenvolvimentais caracterizadas por alto nível de comportamento disruptivo (impulsividade, agressividade, hiperatividade e comportamento opositor desafiador). Outros estudos apoiam esses achados concluindo que altos níveis de ansiedade e comportamento impulsivo-agressivo predizem suicídio (BODENet al.,2007; OSLERet al., 2008; YEN et al.,2009).
Da mesma forma que relatado acima, essas alterações emocionais e comportamentais são, frequentemente, relatadas em indivíduos com estresse precoce (VAN DER VEGT et al., 2009). Análises de mediação e moderação sugerem que esses traços fenotípicos explicam, em diversos graus, a associação entre estresse precoce e comportamento suicida (FERGUSSON et al., 2008; JOHNSON et al., 2002). São necessários estudos longitudinais para sustentar tais associações. Todavia, os achados sugerem, de forma substancial, que os efeitos desenvolvimentais do Estresse precoce nos traços de personalidade que aumentam o risco de comportamento suicida devem estar associados a alterações neurobiológicas.
1.7 ALTERAÇÕES NEUROBIOLÓGICAS
(YANG;CLUM, 2000). De forma transnosográfica, a vulnerabilidade ao comportamento suicida foi associada a vários déficits cognitivos, ou seja, independente da comorbidade psiquiátrica (JOLLANT F. et al.,2011).
Fonte: Jollant F. et al. (2011)
Várias estruturas cerebrais e gens foram associados à relação trauma-suicídio. Ganz e Scher (2009) e Gibb et al (2006) encontraram evidências neurobiológicas que ligam os traumas na infância a transtornos psiquiátricos e ao suicídio. Gibb et al defende que o polimorfismo funcional do gen transportador de serotonina (5-HTTLPR) está ligado a abuso na infância e a comportamento suicida na adolescência, assim como o gen do BDNF. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o aumento crônico das corticotrofinas foi abordado por Siegel (1999, 2003). Segundo Lupien e Ewen (2009, apud SERAP, 2011) o corpo caloso apresenta uma redução de suas redes neurais quando exposto ao Estresse crônico, o que leva a uma assimetria e descoordenação hemisférica. Outras estruturas cerebrais, tais como córtex pré-frontal, dorso medial e dorsolateral, orbital, amígdala e hipocampo também sofrem alterações visíveis aos exames de imagem, (MONKUL et al., 2007; BECHARA et al., 2011; SPOLETINI et al., 2011, apud SERAP, 2011).
problemas prejudicada (JOLLANTet al., 2005) associado à disfunção do córtex orbitofrontal. Há uma atenção comprometida, assim como redução da fluência verbal (KEILPet al.,2001).
As evidências sugerem que abuso na infância pode aumentar o risco de suicídio induzindo polimorfismos de alguns genes responsáveis pelos fatores neurotróficos e outros fatores que regulam a resposta ao estresse. Essas mudanças epigenéticas, por sua vez, levam a alterações tais como hiperatividade do eixo HPA, que está associado ao desenvolvimento de fenótipos emocionais e comportamentais caracterizados por alta ansiedade e traços impulsivos-agressivos. Associado a isso estão os déficits cognitivos, incluindo deficiência em tomada de decisão e resolução de problemas. Esses traços, então, irão constituir a diátese suicida e agem como fatores distais em indivíduos que foram submetidos a abuso na infância. Não se pode esquecer que os transtornos de humor, assim como outras comorbidades psiquiátricas são atores principais nessa trama neurobiológica (BODENet al.,2007).
1.8 GENES CANDIDATOS
1.8.1 GEN DO BDNF
O fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) é uma proteína da família das chamadas neurotrofinas codificadas pelo gene chamado BDNF, localizado no cromossomo 11. Está envolvido nos processos de sobrevivência neuronal, bem como no crescimento e diferenciação de novos neurônios e sinapses a partir das células tronco. No cérebro ele é ativo no hipocampo, córtex e mesencéfalo basal- áreas vitais para cognição e pensamentos associativos. Liga-se pelo menos a dois receptores da superfície celular, TrkB, LNGFR e p75. Já foi comprovado que um polimorfismo (rs6265) no gene do BDNF em seres humanos, que provoca a substituição do aminoácido valina para metionina no códon 66 (val66met) acarreta uma alteração funcional, possivelmente por interferir no tráfego intracelular, tendo como consequência a redução da secreção do BDNF
Fonte: Zuccato C. Cattaneo E. (2009)
O gene do BDNF é composto por 11 exons precedidos por 9 exons não codificados que regulam sua expressão em diversos tecidos (PRUUNSILDet al.,2007). Para pesquisa, o estado de metilação foi avaliado em cérebros post mortem de indivíduos que suicidaram. Revelaram, de forma consistente, que há metilação no local de transcrição denominado promotor IV (KELLERet al.,2010).
A exposição ao estresse precoce e a presença de níveis elevados de cortisol diminuem a expressão do BDNF em ratos, e se a exposição é persistente leva a uma atrofia de hipocampo e regiões límbicas. (RUSSO-NEUSTADTet al., 2000).
Os estudos sobre o BDNF em humanos foram mais comuns em relação ao polimorfismo do gene do BDNF (tais como o polimorfismo Val66Met) e sua associação com doenças. Um exemplo está nas evidências que sugerem uma diminuição do nível sérico de BDNF quando o alelo Met é exposto a abuso infantil (TSANKOVAet al.,2006). Além disso, estudos sugerem uma diminuição da expressão do BDNF no sangue de pacientes que tentaram suicídio e que tem traços excessivamente ansiosos (SCHMIDT; DUMAN. et al.,2010).
Alguns autores propuseram que a expressão do BDNF pode influenciar a patogênese dos distúrbios de humor (LIN PY,2009) e (OLIVEIRAet al., 2009), além de ter uma influência importante sobre a variabilidade de características clínicas específicas desses transtornos(CHANGet al., 2009).
A associação entre alterações dos níveis de BDNF e Transtorno Bipolar é exaustivamente explorada na literatura científica. Lin PY (2009), realizou uma metanálise comparando os níveis de BDNF em pacientes bipolares e controles , levando em conta o estado de humor em que os pacientes estavam. Após análise detalhada de 15 estudos concluíram que as taxas do fator neurotrófico estavam reduzidas nos indivíduos bipolares em mania e depressão; por outro lado estavam normais em eutimia quando comparados aos controles. Sugere maiores estudos para aperfeiçoar sua utilização como biomarcadores no transtorno afetivo bipolar (TAB).
Corroborando esses achados de Brisa et al., e adicionando novas perspectivas Kapcsinski et al. (2008) fizeram uma revisão da literatura a qual determinou que o estresse precoce e os eventos traumáticos ao longo da vida estão associados à diminuição dos níveis de BDNF em pacientes portadores de transtorno bipolar. Tal fato tem um papel central na transdução entre os estressores psicossociais e a recorrência de episódios influenciando a neurobiologia da enfermidade bipolar. Agiria assim, como um mediador entre o ambiente e as repercussões moleculares.
No tocante ao suicídio sabe-se que os níveis de fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), está baixo no cérebro e no plasma. O mister é conhecer como uma metilação no DNA pode estar envolvida na expressão do gene do BDNF no cérebro de pacientes que cometeram suicídio. Foram estudados 44 sujeitos que morreram por suicídio e 33 sujeitos controles. Concluíram que há uma hipermetilação do promotor BDNF/Exon IV na área de Wernicke no estudo post-mortem de indivíduos que se auto-exterminaram. Essa metilação do DNA leva a uma diminuição da expressão do BDNF em indivíduos suicidas. O estudo revela uma ligação marcante entre alterações epigenéticas cerebrais e o comportamento suicida. Vale lembrar que essas alterações, em sua grande parte são causadas pelos estressores do meio, cujo estresse precoce é um grande representante. (KELLERet al.,2010)
Concernente à associação entre BDNF e estresse precoce, sabe-se que os traumas deixam marcas no mecanismo neural da cognição e das emoções. Em busca de maiores esclarecimentos foi investigado se adversidades na infância (estresse) deixam marcas epigenéticas duradouras no gen do BDNF no sistema nervoso central. Utilizaram modelos de camundongos maltratados durante a primeira semana de nascimento e ao longo da infância. Foram avaliados padrões de metilação do DNA e expressão gênica nos probandos da próxima geração de camundongos. Os maus tratos na infância produziram alterações persistentes na metilação do DNA do fator neurotrófico cerebral que causou uma expressão genética alterada no córtex pré-frontal dos probandos. Curiosamente, observaram alterações nas metilações do DNA do BDNF na prole de fêmeas que foram sujeitas ao regime de maus tratos. Esses resultados reforçam o potencial mecanismo molecular epigenético e a perpetuação de mudanças da expressão genética para outras gerações, causados pelo estresse precoce na infância(GUTMAN;NEMEROFF, 2002; SUOMI, 1991; FRANCISet al., 1999).
1.8.2 GEN DA COMT
K. LundstrUm e t al. / B i o c h i m i c a e t B i o p h y s i c a A c t a 1251 ( 1 9 9 5 ) 1 - 1 0 3
m e t h y l t r a n s f e r a s e s , c o r r e s p o n d i n g to the a m i n o acids L E L - G A Y C G ( c o n t a i n i n g the G - r e s i d u e i n v o l v e d in A d o M e t b i n d i n g in C O M T ) and L R K G T V L in rat and h u m a n S - C O M T [ 2 3 - 2 5 ] .
T h e m e m b r a n e associated C O M T activity in d i f f e r e n t tissues c o n s i s t e n t l y a c c o u n t s f o r o n l y a m i n o r f r a c t i o n o f the total C O M T a c t i v i t y [1,3]. Quantitative i m m u n o - b l o t t i n g analyses o f rat arLd h u m a n tissue h o m o g e n a t e s h a v e s h o w n that the S - C O M T i n d e e d p r e d o m i n a t e s in rat, w h e r e a s in s o m e h u m a n tissues, like brain, the M B - C O M T p r o t e i n is m o r e a b u n d a n t ('Fable 1 a n d Fig. 2). T h e bio- c h e m i c a l characteristics o f M B - C O M T h a v e b e e n less e x t e n s i v e l y i n v e s t i g a t e d than those o f S - C O M T . H o w e v e r , the M B - C O M T e n z y m e has m a n y p r o p e r t i e s in c o m m o n with S - C O M T [ 2 6 - 2 8 ] , buLt d i f f e r s f r o m it in substrate s p e c i f i c i t y , kinetic propertie.s, s u b c e l l u l a r localization and m o l e c u l a r w e i g h t [ 2 9 - 3 7 ] . P o s s i b l y the m o s t distinct dif- f e r e n c e b e t w e e n S-and M B - C O M T is the h i g h e r affinity o f M B - C O M T f o r d o p a m i n e ~tnd s o m e o t h e r substrates a n d the d i f f e r e n c e in t h e r e g i o s e l e c t i v i t y o f m e t h y l a t i o n [ 3 8 - 42].
Until the C O M T c D N A s w e r e c l o n e d n e i t h e r the e x a c t m o l e c u l a r i d e n t i t y o f M B - C O M T n o r the relationship be- t w e e n S - a n d M B - C O M T f o r m s w e r e established. C l o n i n g o f the h u m a n C O M T [43,44] m a d e it p o s s i b l e to e x p r e s s the r e c o m b i n a n t M B - C O M ] " p r o t e i n and c h a r a c t e r i z e it b i o c h e m i c a l l y . T h e a m i n o terminal r e g i o n o f M B - C O M T m e e t s the criteria o f a signal s e q u e n c e with an e x t e n s i o n o f 43 o r 50 a m i n o acids, c a n ' y i n g a stretch o f 17 a n d 24
h y d r o p h o b i c a m i n o - a c i d residues in rat and man, respec- t i v e l y [43,44]. In v i t r o translation studies s h o w e d that the a m i n o - t e r m i n u s o f this M B - C O M T serves as a signal a n c h o r sequence, d i r e c t i n g the p o l y p e p t i d e co-translation- ally into the m e m b r a n e [45]. T h e a r r a n g e m e n t o f p o s i t i v e l y c h a r g e d amino acids spanning the p u t a t i v e a n c h o r se- q u e n c e suggests that M B - C O M T m a y b e o r i e n t e d towards the c y t o p l a s m i c side o f the m e m b r a n e , r e m i n d i n g thus m e m b r a n e proteins o f the class Ib t y p e [46,47].
3. C l o n i n g a n d s t r u c t u r e o f m a m m a l i a n C O M T c D N A s P u r i f i c a t i o n o f C O M T e n z y m e f r o m rat [19] o r p o r c i n e [21] l i v e r a l l o w e d p e p t i d e s e q u e n c i n g and the design o f C O M T - s p e c i f i c o l i g o n u c l e o t i d e s f o r h y b r i d i z a t i o n screen- ings o f c D N A libraries. It also e n a b l e d the p r o d u c t i o n o f C O M T - s p e c i f i c p o l y c l o n a l antibodies, which c o u l d b e used f o r i m m u n o s c r e e n i n g s o f c D N A e x p r e s s i o n libraries. Im- m u n o s c r e e n i n g s y i e l d e d r a t and p o r c i n e l i v e r c D N A c l o n e s [21,48] and the n u c l e o t i d e s e q u e n c e s c o u l d b e v e r i f i e d to the t r y p t i c p e p t i d e s e q u e n c e s o f the p u r i f i e d C O M T en- z y m e s . T h e rat clones c o n t a i n e d an o p e n r e a d i n g f r a m e o f 663 nucleotides a n d a 739 nucleotides l o n g 3' n o n - c o d i n g s e q u e n c e c a r r y i n g a p u t a t i v e p o l y a d e n y l a t i o n site. T h e o p e n reading f r a m e c o d e s f o r a 221 amino acid long S - C O M T p o l y p e p t i d e . T h e d e d u c e d a m i n o - a c i d s e q u e n c e i n d i c a t e d that the S - C O M T e n z y m e is a c y t o s o l i c p r o t e i n with no h y d r o p h o b i c signal s e q u e n c e o r t r a n s m e m b r a n e
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I i ~ r - - ' - l . . . . . . . ~ , p ( A ) 1 . 3 kb
Fig. 3. T h e s t r u c t u r e o f rat ( u p p e r part) a n d h u m a n ( l o w e r part) C O M T g e n e s . T h i n l i n e r e p r e s e n t s i n t r o n s a n d t h e b o x e s t h e e x o n s . T h e b l a c k b o x e s i n d i c a t e t h e p r o t e i n c o d i n g r e g i o n s . T w o i d e n t i f i e d p r o m o t e r s , P1 a n d P 2 , a r e s h o w n b y b l a c k bars. C O M T m R N A s p e c i e s e x p r e s s e d f r o m t h e g e n e s ( 1 . 6
and 1.9 k b in rat a n d 1.3 a n d 1.5 k b in h u m a n ) are p r e s e n t e d as w h i t e bars. T h e p o s i t i o n s o f t r a n s l a t i o n i n i t i a t i o n c o d o n s f o r M B - C O M T p o l y p e p t i d e ( M B - A T G , M B - A U G ) , S - C O M T p o l y p e p t i d e ( S - A T G , S - A U G ) a n d f o r t r a n s l a t i o n s t o p c o d o n s ( T G A , U G A ) , a n d t h e s i z e s o f e x o n s a n d i n t r o n s a r e a l s o s h o w n .
pela literatura científica. Tem um papel fisiológico na degradação das catecolaminas epinefrina, norepinefrina e dopamina em éteres inativos. Funciona como catalizadora da transferência de um grupamento O-metil da S-adenosil-L-metionina (SAM) ao grupo hidroxifenol das catecolaminas, na presença de íons magnésio (Mg2+). As formas encontradas são a solúvel ( S-COMT) e a ligada à membrana ( MB-COMT). (GROSSMAN; EMANUEL; BUDARF, 1992; LUNDSTRÖM et al., 1995)
Tratando-se da genética molecular, o gen da COMT localiza-se no locus 22q11.21 , com 27kb, apresenta 6 exons.. A enzima é ubiquamente expressa, sendo que S-COMT é expressa, na maior parte dos tecidos, em níveis mais altos que MB-COMT (TENHUNEN et al., 1994) à exceção do cérebro (CHEN et al., 2004). S-COMT é formada por 271 aminoácidos (1,3kb), ao passo que MB-COMT, considerada a forma canônica da enzima, contém 321 aminoácidos (1,5kb), com um resíduo longo de 50 aminoácidos em sua extensão amino-terminal, responsável pela ancoragem na membrana (LOTTA et al., 1995). (Figura 8). Cerca de 345 polimorfismos já foram identificados. (CALATI et al., 2011).
Sabe-se que a atividade da COMT é a principal responsável pelos níveis de dopamina no córtex pré-frontal. A enzima contendo o aminoácido Met é instável a 37oC e apresenta apenas um quarto da atividade daquela que contém o aminoácido Val. (LOTTA et al., 1995). Diversos trabalhos na literatura descrevem uma associação entre o genótipo
Met/Met e traços ansiosos, maior evitação de danos, neuroticismo e disforia (DRABANT et
al., 2006; ENOCH et al., 2008). Ademais, estudos têm demonstrado que o alelo Met
influencia a atividade no córtex pré-frontal e no sistema límbico, em resposta a estímulos aversivos ou de conteúdo emocional negativo (SMOLKA et al., 2004). No estudo de Jabbi et al. (2007), portadores do alelo Met apresentaram maior resposta endocrinológica ao estresse.
Figura 8 - Os gens da S-COMT e MB-COMT
Não se pode esquecer da proposta de “U invertido” da relação entre os níveis de dopamina e a função pré-frontal. De acordo com este modelo, um excesso de dopamina por ter efeitos deletérios sobre a função pré-frontal aumenta o risco de depressão. (ÅBERG et al., 2011).
Chen et al. (2004) realizaram um estudo post mortem com análises genéticas do tecido cerebral do córtex pré-frontal. Determinaram que o polimorfismo VAL é o fator determinante para uma maior atividade da COMT no córtex pré-frontal; sendo assim, leva a uma diminuição dos níveis de dopamina na fenda sináptica, função deletéria para a região frontal. Pode-se inferir que esse mecanismo seria um fator de vulnerabilidade para algumas doenças mentais.
Em um estudo realizado na Suécia, com 405 pacientes deprimidos (depressão maior, distimia e transtorno de ansiedade/depressão diagnosticados pelo DSM IV) e 2.151 controles saudáveis, os autores avaliaram a interação entre variantes genéticas e fatores de risco ambientais que influenciam o complexo desenvolvimento da depressão. A variante MET do polimorfismo da COMT (Val 158 Met) foi relacionada com falta de motivação e risco aumentado de desenvolver um quadro depressivo. No âmbito dos fatores ambientais, o que chamou atenção foi a avaliação da “infância problemática”(estresse precoce), cuja associação com a variante MET eleva mais ainda o risco de desenvolver depressão. (ELIN ÅBERG et al., 2011).
De forma contrária, um grupo norueguês não achou relação entre o polimorfismo Val 158 Met, genótipo Met/Met e transtorno depressivo, mas reconhecem que pode ter sido um achado incidental e que merece maiores estudos.(BÆKKEN et al., 2008)
Três tipos de estudo foram realizados por um grupo de pesquisadores (CALATI et al., 2011). Realizaram um estudo de revisão, uma metanálise e um estudo de associação para investigar a correlação entre COMT, o comportamento suicida e os traços de personalidade. O estudo de associação avaliou polimorfismos da COMT (rs737865, rs5844402, rs5993883, rs4680, rs4633, rs165599 and rs9332377) e sua relação com a personalidade e comportamento suicida. Foi composto por 289 controles sadios alemães, 111 alemães que tentaram suicídio e 70 italianos com transtorno de humor. Os outros estudos foram feitos por busca eletrônica. Acharam uma relação indireta entre COMT e comportamento suicida, passando pela alteração da personalidade. Traços de raiva, irritabilidade e dependência de recompensa foram associados aos polimorfismos acima citados.
polimorfismo Met/Met da COMT refletiu em uma predisposição genética que contribui para a desregulação emocional , assim como por um processamento inflexível de estímulos afetivos. Isso leva a uma alteração do controle dos impulsos (DRABANT et al., 2006), que está muito relacionada com comportamento suicida. Seguindo essa tendência, houve uma forte associação entre o polimorfismo Val 158 Met da COMT e a dimensão do temperamento da busca de novidades(Novelty Seeking), medidos por um Inventário de Temperamento e Caráter(DEMETROVICS et al., 2010).
A inter-relação entre polimorfismo da COMT, trauma infantil e comportamento suicida é defendida em poucos estudos. O primeiro achou que o polimorfismo Val158Met modula a associação entre abuso sexual infantil e traços elevados de raiva na adultez. Na presença de abuso sexual, os indivíduos que carregam o alelo Val manifestam maior tendência em direção a raiva que indivíduos homozigotos para o alelo Met. Esses achados foram encontrados na avaliação de 875 indivíduos que tentaram suicídio (PERROUDet al., 2010), conforme demonstra a figura 9.
Os resultados acima corroboram os de três recentes investigações analisando o efeito modulador da COMT Val158Met em diferentes situações. Savitz et al. (2008) acharam que o genótipo Val/Val, e não o genótipo Met/Met foi associado a altos níveis de dissociações em sujeitos expostos a frequência elevada de trauma infantil. Thapar et al.(2005) acharam que o genótipo Val/Val influencia o desenvolvimento de comportamento antissocial. E, finalmente, Stefanis et al. (2007) mostraram que carreadores do alelo Val foram mais sensíveis ao efeito do estresse no desenvolvimento de psicose que aqueles com o genótipo Met/Met. De uma forma geral, esses achados embasam o envolvimento da COMT Val159Met como mediadora da relação entre trauma infantil e a psicopatologia durante a fase adulta, com o alelo Val sendo mais sensível a influências do ambiente.
Gráfico com os escores do traço de raiva relacionado ao abuso sexual e o polimorfismo COMT Val158Met.
Fonte: Perroud et al.(2010).
Ao se considerar a relação entre o transtorno bipolar e os polimorfismos da COMT obtêm-se alguns dados. Kirov et al.(1998) estudaram uma amostra de pacientes caucasianos bipolares, entre os quais 55 preencheram critério para ciclagem rápida e 110 preencheram critérios para curso normal (sem ciclagem rápida). A baixa atividade do alelo Met da COMT foi mais frequente no grupo dos cicladores rápidos. De fato, Lachman et al.(1996) também relataram uma associação entre baixa atividade do alelo Met da COMT e transtorno bipolar com ciclagem rápida. Por outro lado, diversos estudos não mostraram correlação entre transtorno bipolar e o polimorfismo COMT Val 158 Met. (GUTIERREZ et al., 1997 ; SHIFMAN et al.,2004; HOROWITZ et al., 2000). Para descobrir uma verdadeira associação entre o polimorfismo da COMT e Transtorno Bipolar são necessários vários estudos.
2 OBJETIVOS
Os objetivos que nortearam o trabalho de pesquisa foram:
2.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a ocorrência de estresse precoce e sua associação com comportamento suicida, investigando, como possíveis mediadores, os polimorfismos no gene do BDNF e da COMT.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) buscar uma possível interação entre estresse precoce e comportamento suicida; b) avaliar a frequência de comportamento suicida em uma amostra de pacientes
bipolares com e sem estresse precoce;
c) analisar a correlação entre alelos e genótipos dos genes da COMT e BDNF em uma amostra de pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar e controle d) avaliar a associação entre os alelos e genótipos dos genes da COMT e BDNF
em relação a estresse precoce e comportamento suicida em pacientes portadores de TAB I.
3 METODOLOGIA
Na exposição da metodologia utilizada para a realização da pesquisa empírica de carácter retrospectivo, serão considerados: seleção da amostra, critérios, instrumentos de avaliação, estudo genotípico, aspectos éticos, análise estatística.
3.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
encaminhados pacientes com TAB tipo I. Tendo sido devidamente orientados a respeito do protocolo de pesquisa, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para participação no trabalho. O projeto foi aprovado pelo COEP-UFMG, sob o protocolo n.o 227/05.
A coleta de dados do estudo foi delineada com característica transversal:
[...] tipo de estudo em que uma amostra representativa de participantes (ou pacientes) é entrevistada, examinada ou estudada de outro modo para obter respostas a uma questão clínica específica. Nos estudos transversais, os dados são coletados em um só momento, mas podem se referir a experiências de saúde do passado (GREENHALGH, 2008, p. 158).
Ocorreu durante o período de outubro de 2011 a janeiro de 2012, com os pacientes em seguimento no Ambulatório de Transtorno Bipolar do HC-UFMG, em regime ambulatorial.
Foram selecionados indivíduos controles da comunidade. Todos foram avaliados em uma sala silenciosa, sem distratores, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.2 CRITÉRIOS
Os critérios de inclusão para a seleção da amostra de pacientes foram os seguintes:
1) Idade entre 18 e 65 anos.
2) Pacientes com diagnóstico compatível com TAB I , segundo avaliação de psiquiatra, utilizando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Psiquiátricos da Associação Psiquiátrica Americana, quarta edição (DSM-IV) e da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima edição (CID 10), além da entrevista estruturada, Mini Interview Neuropsychiatry International, versão plus (MINI-PLUS) (AMORIM, 2000), podendo ou não apresentar comorbidades psiquiátricas de Eixo I ou Eixo II associadas ao diagnóstico principal.
Os critérios de exclusão para a seleção da amostra de pacientes foram os seguintes:
1) Transtornos mentais causados por uma condição médica geral ou resultante do efeito fisiológico direto de uma substância;
2) Doença física significativa em fase aguda; 3) Transtornos Relacionados a Substâncias; 4) Retardo mental;
5) Pacientes em surto psicótico agudo;
6) Déficits cognitivos percebido por avaliação clínica; 7) Doenças neurológicas progressivas e degenerativas; 8) Analfabetismo.
Os critérios de exclusão para a seleção da amostra de controles foram os seguintes:
1) História pessoal, atual ou pregressa, de transtorno psiquiátrico avaliada por psiquiatra, segundo critérios do DSM-IV e CID 10, e avaliação pelo MINI-PLUS. O único transtorno psiquiátrico que não foi excluído foi a dependência de nicotina.
2) Outras doenças médicas sistêmicas com possível repercussão no sistema nervoso central (SNC).
3) Retardo Mental; 4) Analfabetismo.
3.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Os dados para avaliação da amostra foram coletados a partir de aplicação de entrevistas, instrumentos diagnósticos, escalas de quantificação da gravidade de sintomatologia e questionários de avaliação sócio-ocupacionais.
o protocolo de avaliação de autoextermínio.
§ Identificação e dados pessoais/sociais/demográficos: Os pacientes e controles respondiam a um questionário montado especialmente para abordar o maior número de características individuaise e da possível enfermidade. Exemplo: idade, sexo, número de internações, padrão de evolução da doença…
§ Diagnóstico: Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Mini International Neuropsychiatric Interview – MINI Plus) (SHEEHAN et al., 1998). Trata-se de uma entrevista diagnóstica padronizada breve (15-30 minutos), compatível com os critérios do DSM-III-R/IV e da CID-10, não possui ponto de corte, apresenta confiabilidade e validade globalmente satisfatórias, além das qualidades psicométricas. Pode ser utilizada em pesquisas, na prática clínica, gestão de programas de saúde e no ensino (Amorim, 2000). Optou-se pela versão brasileira 5.0.0 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Mini- International Neuropsychiatric Interview-MINI Plus), traduzida e adaptada para o português por Amorim (2000), sendo sua versão original de Sheehan et al. (1998). Vide instrumento em anexo.
§ Humor: A comprovação de eutimia foi feita por duas escalas: Escala de Avaliação de Mania de Young e Escala de Hamilton para Avaliação de Depressão, tendo como ponto de corte a pontuação igual ou menor que oito em ambos os testes (BOZIKAS et al., 2006).
§ Estresse/trauma precoce: Questionário Sobre Traumas na Infância – QUESI, Childhood Trauma Questionnaire - CTQ (BERNSTEIN et al., 2003). Elaborado por Bernstein
et al.(1994) o Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) era composto por 70 itens de
auto-relato, sendo posteriormente modificado para 28 itens que mantiveram as mesmas propriedades psicométricas da versão original, porém sendo de mais rápida aplicação (Grassi-Oliveira et al., 2006). O Questionário sobre Traumas na Infância (QUESI) é uma entrevista retrospectiva, autoaplicável, muito utilizado em pesquisas, na área forense e na área clínica. É um instrumento que investiga história de abuso e negligência durante a infância, podendo ser aplicado para adolescentes (a partir de 12 anos) e adultos, no qual o respondedor gradua a frequência de 28 questões assertivas relacionadas com situações ocorridas na infância. Os itens do QUESI são classificados em uma escala likert que varia de um (nunca) a cinco (muito frequente). As pontuações variam de 5 a 25 para cada tipo de abuso.
adulto ou mais pessoas"), abuso sexual ("contato sexual ou conduta entre uma criança com menos de 18 anos e uma pessoa adulta ou mais velhos"), negligência física ("falha do cuidador para fornecer para uma criança necessidades físicas básicas") e negligência emocional ("fracasso dos cuidadores para atender as necessidades emocionais e psicológicas das crianças”) [GRASSI-OLIVEIRAet al., 2006; SEGANFREDOet al., 2009].
A investigação do estresse precoce através do Questionário Sobre Traumas na Infância (QUESI) foi feita mediante autorização do paciente. Aqueles que obtiveram escores classificados como Moderado-Severo e Severo-Extremo no QUESI foram incluídos no grupo presença de Estresse precoce, já que tal classificação é o ponto de corte proposto pelos principais autores da área (Bernstein et al., 1994, 1997, 2003; Carpenter et al., 2007). Enquanto no grupo ausência de estresse precoce foram incluídos os pacientes que obtiveram escores classificados como Não-Mínimo e Mínimo à Moderado no QUESI (BERNSTEIN
et al., 1994, 2003; CARPENTER et al., 2007).
Os pontos de corte sugeridos por Bernstein et al.(2003) estão na tabela abaixo:
Tabela 1 - Subtipos de estresse precoce de acordo com a gravidade. Presença/ausência de
estresse precoce
Ausência de Estresse precoce
Presença de Estresse precoce
SUBTIPOS Não a
mínimo Leve a moderado Moderado a Severo Severo a Extremo
Abuso Emocional 5-8 9-12 13-15 >16
Abuso Físico 5-7 8-9 10-12 >13
Abuso Sexual 5 6-7 8-12 >13
Negligência Física 5-9 10-14 15-17 >18
Negligência Emocional 5-7 8-9 10-12 >13
Fonte: Traduzido e adaptado de Bernstein et al. (2003).
§ Comportamento Suicida: Escala de Intenção Suicida de Beck - Beck’s Suicide Scale (BECK et al.,1974). Nesse quesito, avaliou-se a real intenção da tentativa de suicídio e seu grau de Letalidade.
composta por 15 itens pontuados em escala de 1 a 3, onde seu escore varia de 15 a 45 (ver abaixo), no modo da ascensão dos números e na direção da alta intenção de se matar. Existem pontos de corte para avaliação do grau de letalidade sendo de 15-19 baixa intenção, 20-28 média intenção e 29 e maior alta intenção. Essa forma de objetivação acrescenta dados relevantes para o comportamento suicida. Vide Tabela 2:
Tabela 2 - Escala de Intenção Suicida de Beck
Pontuação Classificação
15-19 Fraca Intenção
20-28 Média Intenção
29 + Forte Intenção
Fonte: Beck et al. (1974)
Quanto à Escala de Letalidade de Beck, trata-se de um instrumento para avaliar o quanto a tentativa de suicídio foi grave e trouxe danos à saúde. Ela varia de 0 a 8. O polo do escore 0 indica que não foi necessário atendimento médico e não houve prejuízo para a saúde; o nível do escore 3-5 indica que o ato levou à internação e, por sua vez, no polo do escore 8 está o fato consumado, ou seja a morte.
Nester estudo serão utilizadas a Escala de Intenção Suicida de Beck e a Escala de Letalidade de Beck traduzida e adaptada para o português por Cunha (2001), sendo sua versão original de Beck et al. (1974)
Através dessa medida, é possível saber se a tentativa foi por método violento ou não violento. A forma violenta é caracterizada por métodos mais efetivos de levar à morte e por danos causados, difíceis de serem revertidos, tais como: uso de arma, administração de medicação injetável, enforcamento, pulo de grandes alturas. A forma não violenta é marcada pelo menor sucesso da ação e por se restringe a ingestão de medicamentos, corte superficial, ingestão de veneno.
3.4 ESTUDO GENOTÍPICO
Extração de DNA - Após exame clínico, todos os participantes foram submetidos à coleta de sangue venoso periférico em tubos contendo anticoagulante EDTA. A extração do DNA foi realizada pelo método de extração salina (LAHIRI; NURNBERGER, 1991).
Reação em cadeia de polimerase com sonda TaqMan® - A PCR
