TÚLIO DA SILVA JUNQUEIRA
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE: A GESTÃO
DE RECURSOS HUMANOS NO PROGRAMA DE SAÚDE
DA FAMÍLIA E A REORIENTAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
.VIÇOSA
MINAS GERAIS – BRASIL 2008
Ficha catalográfica preparada pela Seção de Catalogação e Classificação da Biblioteca Central da UFV
T
Junqueira, Túlio da Silva, 1980-
J95o Organização do trabalho em saúde : a gestão de recursos 2008 humanos no programa de saúde da família e a reorientação
da atenção básica / Túlio da Silva Junqueira.– Viçosa, MG, 2008.
xvii, 137f.: il. (algumas col.) ; 29cm.
Inclui anexo.
Orientador: Rosângela Minardi Mitre Cotta. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Viçosa.
Inclui bibliografia.
1. Política de saúde - Brasil. 2. Saúde pública - Brasil Administração. 3. Programa de saúde da família (Brasil). 4. Sistema Único de Saúde (Brasil). I. Universidade Federal de Viçosa. II.Título.
TÚLIO DA SILVA JUNQUEIRA
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE: A GESTÃO
DE RECURSOS HUMANOS NO PROGRAMA DE SAÚDE
DA FAMÍLIA E A REORIENTAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA.
APROVADA: 24 de abril de 2008
__________________________ __________________________ Prof. Ricardo Corrêa Gomes Prof. Suely de Fátima R. Silveira
(Co-orientador) (Co-orientadora)
_____________________________ _______________________ Prof. Tarcísio Márcio M. Pinheiro Prof. Andréa Maria Silveira
_________________________________________ Prof. Rosângela Minardi Mitre Cotta
(Orientadora)
A Deus.
A minha mãe Therezinha que é a razão de tudo isso, não só pelo amor irrestrito, mas pela persistência de seus ensinamentos para todo meu aprendizado.
Ao meu pai José João pelo amor incondicional e dedicação à família sendo sua essência sempre presente
Aos meus queridos irmãos, Ana Cláudia, Henrique e Mateus, pelo amor, exemplo, ajuda e confiança.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela Vida e por ter me dado tranqüilidade para desenvolver o meu trabalho da melhor forma.
À Universidade Federal de Viçosa (UFV), em especial aos Departamentos de Administração e de Nutrição e Saúde, lembrando de todos os professores e funcionários que contribuíram para minha formação acadêmica e pessoal.
À Profª. Rosângela Minardi Mitre Cotta, pela orientação humanizada, pela grande amizade, pela enorme dedicação, pelos ensinamentos e cobranças, e por acreditar e incentivar em todos os momentos.
Aos ProfessoresSuely e Ricardo, importantes coorientadores que me receberam com muito respeito e profissionalismo no Departamento de Administração e pela seriedade e competência nos trabalhos.
Ao Prof. Rodrigo pela amizade, pela parceria e pela grande capacidade em transformar o “normal” em “especial”.
Aos queridos professores e parceiros da UFMG; Prof. Tarcísio, Profa. Elza, Profa. Andréa, Profa. Rosana e Profa. Mariângela, e a Profª Christiane, da UFLA que abraçaram este trabalho com toda dedicação e competência.
Ao Prof. José Roberto, que abriu as portas do mestrado e pelo incentivo constante.
À Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais em especial à Gerência Regional de Saúde de Ponte Nova, a todos os funcionários que contribuíram para a execução deste trabalho, lembrando especialmente da competente Fatinha que possibilitou todo desenvolvimento da coleta de dados; da educada e alegre Sáskia que através de sua experiência foi indispensável em todos os momentos do desenvolvimento deste trabalho; das exemplares profissionais Carolina e Catarina pela amizade e ajuda na elaboração dos questionários e coleta dos dados.
À Poliana e Glauce, pelos conselhos e troca de experiências.
Às companheiras de orientação Kelly, Manu, Karine e Amanda pelo bom convívio, alegria e ajuda.
Ao colega e agora Prof. Ney, pela ajuda com a tabulação dos dados. À competente Maiara pela ajuda com a tradução dos resumos.
Aos gestores municipais de saúde, pela acolhida e disponibilidade em descrever suas práticas e representações sobre a realidade vivida.
Aos simpáticos Fernanda e Rodrigo, que partilharam comigo a atenção da Rosângela.
Às minhas cunhadas Maíze e Thaís pelo apoio e carinho. À minha sobrinha Gabriela pela renovadora alegria.
À imprescindível Priscilla, minha querida namorada, que além de apoiar e de entender os momentos de ausências e angústias, também ajudou muito em todas as etapas do trabalho com muita dedicação e carinho.
À toda minha família pelo apoio e presença constante.
BIOGRAFIA
Túlio da Silva Junqueira, filho de Therezinha Maria da Silva
Junqueira e José João Junqueira, nasceu em 28 de janeiro de 1980, na cidade de Sete Lagoas, Minas Gerais.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS... X
RESUMO... XI
ABSTRACT... XIV
APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO ... XVII
INTRODUÇÃO GERAL...1
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... 10
ARTIGO DE REVISÃO ...13
SAÚDE, DEMOCRACIA E ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO NO CONTEXTO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: DESAFIOS ESTRATÉGICOS. ...13
RESUMO... 13
ABSTRACT... 13
INTRODUÇÃO ... 14
O Processo de redemocratização da Saúde ...19
Necessidade de mudanças ...21
A atenção primária como porta de entrada para o sistema de saúde ...24
O PSF enquanto estratégia de reorganização da Atenção Básica: a porta de entrada ...26
A difícil (re)organização das práticas de trabalho no contexto do PSF ...29
O distanciamento entre o setor educacional e a prática no contexto do PSF ..30
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 35
ARTIGO ORIGINAL I:...41
A GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE E O PARADOXO DA PRECARIZAÇÃO DO TRABALHO NO BRASIL ...41
RESUMO... 41
ABSTRACT... 41
INTRODUÇÃO ... 42
RESULTADOS... 47
Características dos Municípios da Microrregião Sanitária...47
Perfil dos Secretários Municipais de Saúde ...48
Coordenação do Programa de Saúde da Família ...49
Recrutamento e Seleção dos profissionais de saúde ...50
Formas de vinculação profissional ...51
Remuneração ...52
Carga Horária de trabalho ...53
Política de capacitação...54
DISCUSSÃO ... 54
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 59
ARTIGO ORIGINAL II:...63
OS GESTORES MUNICIPAIS DE SAÚDE E A PRECARIZAÇÃO DO TRABALHO NO CONTEXTO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: CAMINHOS E DESCAMINHOS DA MUNICIPALIZAÇÃO...63
RESUMO... 63
ABSTRACT... 63
INTRODUÇÃO ... 64
Características da Macrorregião Sanitária do estudo ...68
MATERIAIS E MÉTODOS ... 71
RESULTADOS... 71
Perfil dos Secretários Municipais de Saúde ...71
Coordenação do Programa de Saúde da Família ...73
Recrutamento e Seleção dos profissionais de saúde ...73
Formas de vinculação profissional ...75
Rotatividade...76
Remuneração ...76
Carga Horária de trabalho ...78
Política de capacitação...78
DISCUSSÃO ... 79
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 85
ARTIGO ORIGINAL III:...91
RESUMO... 91
ABSTRACT... 91
INTRODUÇÃO ... 92
METODOLOGIA ... 95
Descrição espaço-temporal e população estudada ...95
Fundamentos teóricos do método ...96
Coleta de dados ...97
Análise dos dados ...97
Aspectos éticos ...98
RESULTADOS E DISCUSSÃO... 98
Caracterização da População estudada...98
Conceito de saúde: nível de Conhecimento e apreensão ...99
Modelo Biomédico ...101
Conceito da Organização Mundial da Saúde ...102
Determinantes sociais da saúde ...103
Visão fragmentada ...104
Conhecimento e apreensão dos princípios do SUS ...105
Conhecimento e apreensão dos princípios do PSF ...108
CONSIDERAÇÕES FINAIS... 111
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 113
CONCLUSÕES GERAIS ...117
ANEXO I...119
QUESTIONÁRIO...119
ANEXO II...130
CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO ...130
ANEXO III...134
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CNDSS Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da saúde DSS Determinantes sociais de saúde
MS Ministério da Saúde
NOAS Normas operacionais da assistência à saúde NOB Normas operacionais básicas do SUS
PAB Piso da Atenção Básica
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PSF Programa de Saúde da Família
RH Recursos Humanos
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SILOS Sistemas Locais de Saúde
RESUMO
JUNQUEIRA, Túlio da Silva M.Sc., Universidade Federal de Viçosa, abril de 2008. Organização do Trabalho em Saúde: a Gestão de Recursos Humanos no Programa de Saúde da Família e a reorientação da Atenção Básica. Orientador: Rosângela Minardi Mitre Cotta, Co-Orientadores: Ricardo Corrêa Gomes, Suely de Fátima Ramos Silveira.
pouco se altera na lógica da atenção à saúde (a lógica continua a ser curativa e individual, ao invés de preventiva, de promoção e coletiva). A falta de um adequado nível de informação dos SMS prejudica a adoção de novas práticas na perspectiva de um novo modelo de atenção e gera a necessidade de que se instaure um processo de qualificação desses gestores e de ampliação da discussão sobre a introdução na administração pública de modelos profissionais de gestão que vão contra o clientelismo e o corporativismo – como por exemplo, a indicação política – deixando de lado a competência técnica, profissional e de gestão necessárias para o exercício de cargos profissionais e de direção. Neste sentido, destaca-se a importância da conscientização dos gestores para a gestão das ações e serviços de saúde com enfoque na saúde da família, enquanto importante desafio para o êxito do modelo sanitário proposto. A expectativa é que as contradições apontadas neste estudo se resolvam porque os gestores municipais têm compromisso ético, político e técnico com a saúde de seus munícipes.
ABSTRACT
JUNQUEIRA, Túlio da Silva M.Sc., Universidade Federal de Viçosa, April 2008. Work Organization in Health: Human Resources Management in the Family Health Program and the reorientation of the Primary Health Care. Adviser: Rosângela Minardi Mitre Cotta, Co-Advisers: Ricardo Corrêa Gomes, Suely de Fátima Ramos Silveira.
Since middle 70’s, Brazil has gone through important political-democratic transformations being framed in years of changes in the health paradigms. With the 1988 Constitution and the creation of Single Health System – SUS, promoters, workers and users of such system were confronted with a new way of thinking, structuring, developing and providing services and assistance in health – social production model. Fundamental for organizing the basic attention to SUS, the Family Health Program (PSF) was created in 1994 and regulated by the 1996 SUS Norma Operacional Básica – NOB/SUS-96, what defined its financial model, including it in the Piso da
Atenção Básica – PAB. Thus, the PSF is a reorganization strategy of SUS by
APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação foi apresentada em forma de artigos, sendo 1 artigo de revisão e 3 artigos originais.
Artigo de revisão:
• Saúde, Democracia e Organização do trabalho no contexto do Programa de Saúde da Família: Desafios estratégicos.
Artigos originais:
• A gestão de recursos humanos em saúde e o paradoxo da
precarização do trabalho no Brasil
• Os gestores municipais de saúde e a precarização do trabalho no contexto do Programa de Saúde da Família: caminhos e descaminhos da municipalização.
INTRODUÇÃO GERAL
O movimento da reforma sanitária brasileira almejava, desde o início, a reorganização da política de saúde vigente. Buscava instituir um sistema que apresentasse características como: regionalização, unificação e descentralização, assim como a universalização do atendimento e da cobertura, hierarquização e integralidade do sistema, instituindo mecanismos participativos visando assegurar a participação e controle social (Cotta et al., 1998).
A idéia vigente era que a política de saúde promovida pelo regime militar, juntamente com uma gestão tecnocrática-autoritária, privilegiava a privatização, a medicalização da saúde e o acesso aos serviços vinculados à inserção do indivíduo no mercado de trabalho, em detrimento da saúde pública; situação que agravava ainda mais as desigualdades sociais já existentes no país. Assim, o Movimento da Reforma Sanitária visava produzir um novo conhecimento que abarcasse as causas populares e que fosse capaz de materializar uma proposta alternativa de saúde, baseada no princípio de saúde como um direito de cidadania (Pego & Almeida, 2002).
Ocorre então, no ano de 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, que se constituiu num marco na história da saúde no Brasil ao representar um importante momento de discussão e definição dos princípios propostos pela reforma. Nesta conferência estavam reunidos pela primeira vez uma gama diversificada de representantes sociais de todo o país, resultando na ampla legitimação do ideal político-ideológico do Movimento da Reforma Sanitária. Durante a mesma, foram definidos os princípios básicos sobre os quais o Sistema Único de Saúde - SUS deveria ser institucionalizado, servindo de subsídios para a aprovação do Capítulo Saúde na Constituição Federal de 1988 (Cotta et al., 1998).
Estabelecendo como princípios, a universalização da cobertura e do atendimento, a descentralização das ações e serviços e a eqüidade no acesso aos mesmos (Brasil, 1988). Suas diretrizes enfocam o atendimento integral, a participação da comunidade no controle social, a descentralização das ações e serviços com a direção única em cada esfera de governo. Diante dessa realidade, a construção do SUS imprimiu mudanças no aprofundamento do processo de participação política e social da comunidade (Cotta et al., 1998).
O arcabouço jurídico-institucional da saúde é complementado pelas leis orgânicas (8.080/90 e 8.142/90), ambas de 1990, que tratam principalmente da organização dos serviços e da participação comunitária, respectivamente.
A Lei 8.080, promulgada em 19 de setembro de 1990, regula as ações e serviços públicos e privados de saúde no que concerne à sua direção, gestão, competências e atribuições em cada nível de governo (Brasil, 1990a). A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, vem para complementá-la em decorrência dos vetos efetuados, pelo então Presidente da República, estabelecendo e dispondo legalmente, sobre o controle social através da criação das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde abertos à participação de diferentes membros da sociedade civil, nas três esferas de governo; além de tratar sobre questões relacionadas ao financiamento do setor (Brasil, 1990b).
O SUS constitui um moderno modelo de organização dos serviços de saúde que tem como uma de suas características primordiais valorizar a gestão municipal. Contudo, apesar de seu alcance social, não tem sido possível implantá-lo da maneira desejada, devido a sérias dificuldades relacionadas tanto com seu financiamento quanto com a eficiência administrativa de sua operação.
A base do modelo do SUS se encontra na separação entre a provisão de serviços e seu financiamento. A provisão fica a cargo dos municípios e o financiamento como atribuição das três esferas de governo (Arretche, 2000).
as NOB 01/91 e a NOB 01/92. Em 1993 foi editada a terceira Norma Operacional SUS, ou NOB 01/93, considerada a primeira a efetivamente normatizar a implantação do SUS e referir-se a seus princípios. Esta NOB buscou sistematizar o processo de descentralização da gestão do sistema e dos serviços. Seu processo de implantação foi iniciado no final do ano 1994, tendo permanecido válida até 1998 (Campos, 2005).
A partir das experiências provenientes do processo de descentralização proporcionado pela NOB 01/93, foi desenhada uma nova norma, a NOB 01/96, a qual redefiniu critérios de habilitação de Estados e municípios. Apesar de formulada em 1996, foi regulamentada apenas em 1998. Segundo a NOB 01/96, o município continuou a ser o principal operador da rede de serviços, sendo de sua total responsabilidade o atendimento à atenção básica à saúde.
Para financiar os procedimentos e ações da Atenção Básica, a NOB 01/96 propôs uma importante mudança na forma de financiamento do sistema, com a criação do Piso da Atenção Básica (PAB), cuja vigência iniciou-se em fevereiro de 1998. O PAB é uma forma de transferência de recursos, regular e automática, em que a verba federal é repassada diretamente aos municípios (Costa & Pinto, 2002).
A importância do mecanismo do PAB é que este dissociou o repasse financeiro do faturamento por produção. Este prejudicava os municípios mais pobres, que não possuíam unidades de saúde. O PAB pode ser considerado um agente intermediário no processo de descentralização do Sistema de Saúde. Além disso, o PAB significou um importante passo no sentido do aumento da eqüidade do sistema (Negri, 2002).
O PAB incentivou as seguintes ações e programas: Ações Básicas de Vigilância Sanitária; Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental; Assistência Farmacêutica Básica; Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); Programa de Saúde da Família (PSF) e Combate às Carências Nutricionais (Costa, 2003).
referência e contra-referência, e de hierarquia e integração dos serviços de saúde (Negri, 2002).
Na busca de solucionar estes problemas, e de consolidar o processo de descentralização, foi elaborada a Norma Operacional da Assistência à Saúde, a NOAS 01/01 e a NOAS 01/02. O principal objetivo da NOAS 01/01 foi o fortalecimento da regionalização da assistência. Nos municípios, foi ampliada a responsabilidade da atenção básica. A NOAS 01/02 manteve as diretrizes definidas pela NOAS anterior e procurou oferecer alternativas à superação das dificuldades encontradas em sua operacionalização. Para os municípios, as regras para o recebimento das verbas referentes aos programas financiados por meio do PAB, dentre eles o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o PSF, permaneceram as mesmas (Bonassa & Campos, 2001 ; Campos, 2005).
Ao analisar esse processo, verifica-se que um primeiro e importante passo na descentralização do SUS foi a transferência, para os municípios, da gestão do sistema ambulatorial, e da responsabilidade pela atenção básica à saúde da população. O que, de fato, possibilitou que esta transferência fosse efetiva, foi a criação do PAB (Campos, 2005).
Dentre os programas financiados pelo PAB, destaca-se o PSF, por sua participação crescente em todo o período. Ao aderir ao PSF, o município recebe auxílio financeiro para investir na implantação da equipe de saúde da família. Caso mantenha seu sistema de informação atualizado, passa a ter direito de receber uma parcela mensal de recursos, específica para compor o financiamento do programa, parte de seu PAB. Entretanto, a não alimentação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) por um período de 2 meses consecutivos, ou de 3 meses alternados durante o ano, implica na suspensão do cadastramento do programa. Com isso, há suspensão dos recebimentos referentes à parcela do PAB do PSF (Campos, 2005).
do programa também é preciso adicionar recursos de fontes estaduais e municipais (Brasil, 2001 a).
Em função da análise do orçamento é possível observar que a expansão do PSF foi efetivamente uma política prioritária na área de saúde na medida em que o comportamento dos governos, principalmente os locais, depende, não exclusivamente, mas em grande medida, dos incentivos a que estes estão sujeitos. O gráfico 1 ilustra o crescimento do PSF no estado Minas Gerais que em fevereiro de 2008 já contava com 3.623 equipes do PSF atuando em 831 municípios.
Gráfico 1: Número de municípios e equipes que aderiram ao Programa de Saúde da Família em Minas Gerais no período de 1995 a fevereiro de 2008.
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde através do documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de
Saúde, publicado na Portaria/GM nº 399, de 22 de fevereiro de 2006,
contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três
dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (Brasil, 2006a).
Nos documentos do MS, o PSF é apresentado como um “novo modelo estruturante” e como “estratégia prioritária”, que pretende resolver a crise do setor de saúde otimizando a relação custo-benefício através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços (Capozzolo, 2003; Brasil, 2006).
A partir desta perspectiva, com a institucionalização legal e prática do SUS, quatro questões sobre a gestão têm sido reconhecidas como fundamentais para a sua implementação: (1) a descentralização, (2) o financiamento, (3) o controle social e (4) a política de recursos humanos (RH) (Brasil, 2005). Neste estudo interessa, especialmente, a gestão de RH, sendo esta a mais complexa e que vem sofrendo o maior processo de desregulamentação dentro da política de reforma do Estado no país (Brasil, 2005). E a contra-senso, o que se observa é que esse problema tem se agravado com a implementação do PSF.
O PSF incorpora e reafirma os princípios do SUS. Além disso, tem como princípios básicos ser substitutivo do modelo bio-médico hegemônico, trabalhar em equipe multiprofissional, com território definido e adscrição da clientela e realizar a vigilância à saúde. Segundo o Ministério da Saúde, o PSF prioriza as ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e das famílias, tanto adultos, quanto crianças, sadios ou doentes, de forma integral e contínua (Brasil, 1997; Scherer, et al., 2005;).
(Ceará-1987) e PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde (Brasil, 2001 b).
Os princípios que norteiam o PSF são originários de propostas de diferentes grupos e articulações, tais como a Medicina Comunitária, as Ações Primárias de Saúde e os Sistemas Locais de Saúde (SILOS). O que parece diferenciá-lo é sua inserção no escopo das políticas públicas de saúde, fazendo com que seus princípios sejam assumidos, pelo menos no discurso, por praticamente todos os gestores do país (Scherer, et al., 2005).
Constitui atribuição das equipes do PSF o conhecimento da realidade, a identificação de problemas de sua área de abrangência e a elaboração do planejamento local. A execução das ações segue a lógica da vigilância à saúde e da valorização da relação com o usuário e a família. Espera-se a prestação de assistência integral – completa e contínua em todas as fases de vida do indivíduo. Cada equipe
multiprofissional é responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo
a média recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de
40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no
mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de
enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS); o número de
ACS suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um
máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da
Família. Os profissionais devem promover atividades educativas de
grupo, ações intersetoriais e parcerias para enfrentamento dos problemas, além de incentivar e participar da organização dos Conselhos de Saúde (Scherer, et al., 2005; Costa Neto, 2000; Brasil 2006b).
municipais de saúde, entre outros) com as normas técnicas, sociais e humanas (Gattinara, 1995; Cotta et al., 1998; Cotta et al., 2006 a; Cotta et al., 2006 b).
O PSF, como implementação da política setorial, que envolve mudanças expansionistas de cobertura e abertura de postos de trabalho com diferentes tipos de contratos, constitui um incentivo à dedicação através de remuneração algumas vezes mais elevada do que as ofertadas em hospitais e ambulatórios (Pierantoni, 2005).
Observa-se alta adesão dos secretários municipais de saúde à proposta do PSF. Já são mais de 5000 mil municípios em todo o território nacional (RADIS, 2006), porém identifica-se que os aspectos inovadores do programa ainda terão que ser assimilados, assim como a necessidade de uma nova maneira de administrar. Segundo Campos (1998), a resolução destas pendências, ajudará a cumprir as exigências do modelo de atenção proposto pelo SUS.
Com um total de 5.564 municípios, o Brasil hoje é composto em sua grande maioria por municípios de pequeno porte, registrando uma porcentagem de 73,1% ou 4075 municípios com população de até 20 mil habitantes. Esses fatos estabelecem os pequenos municípios como um dos principais protagonistas na implementação e gestão do SUS, não podendo ser deixados de fora da lista de prioridades (CONASENS, 2007).
Entretanto, observa-se pequena preocupação das instâncias de governo local em criar mecanismos que incorporem os profissionais de saúde aos pressupostos de responsabilidade social e compromisso político no aperfeiçoamento dos serviços. Os gestores do sistema municipal agem sob a pressão política do governo municipal e não mencionam que não há lugar para um sistema de saúde eficaz sem que seus elementos constitutivos — recursos humanos, equipamentos, infra-estrutura dos serviços e demandas sociais — estejam permanentemente no centro das preocupações e do investimento do governo local (Gerschman, 2001).
profissional, tanto quantitativos (concentrações regionais, por exemplo) quanto qualitativos (proliferação desordenada de cursos em determinadas áreas de formação, práticas pedagógicas excludentes de uma visão de integralidade de trabalho em equipe, por exemplo); a intensificação e o privilégio das modalidades de contratação no SUS sem amparo legal, gerando um alto índice de precarização em todo país; a precária estrutura e capacidade gestora tanto do setor educativo como de prestação de serviços; a perda de direitos trabalhistas; a rotatividade de profissionais; o incentivo ao descompromisso com a instituição e com a qualidade da assistência (Pierantoni, 2005; Vieira, et al., 2001; Cotta, et al., 2006 a).
Este tipo de desproteção sócio-legal implicado pela noção de precariedade do trabalho está associado a certos aspectos excludentes do processo de desenvolvimento econômico, que atualmente tende a ser pautado pela globalização/mundialização do capital, com fortes influências sobre as condições individuais e coletivas de vida e de trabalho. De modo geral, as características econômicas desse tipo de desenvolvimento fazem com que o trabalhador seja levado a “aceitar” a relação contratual precária, dado que se encontra num país com considerável nível de desemprego estrutural e no qual, portanto, a outra opção é a situação do desemprego, socialmente mais excludente (Nogueira et al., 2004).
Destarte, a complicada relação entre esses elementos constitutivos, demonstra que esta ainda é uma questão pendente na pauta de implementação do SUS, tendo sua face mais perversa na implantação e implementação do PSF.
Neste sentindo, trabalhar com o foco nos gestores municipais de saúde de diferentes cidades constitui importante estratégia para identificar eventuais diferenças entre as concepções e as trajetórias institucionais da gestão do trabalho no PSF, o que vai ao encontro das políticas do governo federal que almejam a desprecarização das relações de trabalho no SUS, mas conforme apontam os dados deste estudo, todavia se mostram distante da realidade dos municípios.
sanitária do estado de Minas Gerais, sua relevância está no fato de que os resultados encontrados dizem respeito à realidade da grande maioria dos municípios brasileiros pois, com o fenômeno da flexibilização das relações do trabalho, a precarização laboral é hoje uma realidade igualmente globalizada.
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ARTIGO DE REVISÃO
Saúde, Democracia e Organização do trabalho no
contexto do Programa de Saúde da Família:
Desafios estratégicos.
RESUMO
A democracia deve promover a satisfação de interesses diversos (o bem comum), o que é imprescindível para a construção dos consensos, quando possível, entre os distintos atores. A partir de meados da década de 1970, o Brasil passa por importantes transformações político-democráticas configurando-se em anos de mudanças nos paradigmas da saúde. Com a constituição de 1988 e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), os gestores, trabalhadores e usuários do sistema se deparam com uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir serviços e assistência em saúde – modelo de produção social em saúde. Entretanto, para promover o desenvolvimento da real ruptura do modelo sanitário anterior — flexneriano —, as relações trabalhistas devem superar a precarização do trabalho por meio de medidas como investimentos consistentes nas áreas da gestão de recursos humanos com a criação de meios de discussão para uma gestão democrática. O presente artigo tem como proposta repensar as relações entre a democracia e a saúde, a partir da análise reflexiva das práticas de gestão do trabalho no Programa de Saúde da Família (PSF), no contexto das reformas políticas. Entende-se que a efetiva consolidação do PSF como reorganizador da Atenção Básica, possibilitará a configuração de novos arranjos institucionais, capazes de repercutir na cultura sócio-política do país, e contribuirá para a construção de políticas mais eficazes, justas e solidárias propostas pelo SUS.
Palavras Chaves: Democracia, Recursos humanos em saúde, Sistemas de saúde, Sistema Único de Saúde, Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
Constitution and the creation of the Single Health System (SUS – Sistema Único de Saúde), managers, workers and its users felt across a new way of thinking, structuring, developing and producing health services and care - model of social production in health. However, to promote the rupture with the previous sanitarian model - Flexinerian, the work relations in the sector must surpass the work precarization through measures, such as consistent investments in the areas of human resources administration which will provide argumentation means for a democratic administration. The objective of this article is to rethink the relations between democracy and health from the work administration reflexive analysis on the Family Health Program (PSF – Programa de Saúde da Família) upon the context of political reforms. It is understood that the FHP actual practice as a basic attention reorganizer facilitates the configuration of new institutional arrangements, capable of reflecting on the country’s social-political culture and contributing to a more efficient, fair and sympathetic policy construction proposals by SUS.
Key-words: Democracy, Health Manpower, Health Systems, Single Health System, Family Health Program.
INTRODUÇÃO
A democracia é uma “invenção” da civilização helênica antiga, podendo ser caracterizada, desde as suas origens, como o governo “de
muitos” ou “da maioria” — de fato, em grego δημοκρατια, ou seja, δημο
(demo) = povo; κρατια (cracia) = governo — como discutido por Platão e Aristóteles, respectivamente, nos textos clássicos Político e na Política1, 2
O nascimento do discurso e da práxis democráticos somente foi possível no tecido social próprio da pólis grega (cidade-estado), na medida em que o compartilhar da palavra-diálogo3 permitiu a
constituição de uma noção de bem comum, governável a partir do debate político bem articulado:
“A cidade-estado, ao incentivar os homens a tomarem o
destino em suas próprias mãos, dessacraliza. Nada do que pertence ao domínio público há de ser regulado por um único indivíduo. Assuntos comuns são tratados no debate, guerra de palavras, origem do bem comum. O discurso sustenta, congrega, une critica, vigia, reina.” [...] “A palavra é nossa cidade”4.
Tal desenvolvimento sustentado pela palavra é a base para a
comportamentos democráticos, na esfera do governo e da sociedade. Neste sentido, o pensamento grego antigo é absolutamente atual,*, 5, 6, 7, 8 especialmente ao se reconhecer que tal movimento se constitui sempre que comportamentos político-democráticos são internalizados pelos atores políticos no processo de socialização, ou quando existe consenso entre os atores políticos para substituir a satisfação de interesses particulares por interesses coletivos. A democracia deve promover a satisfação de interesses diversos — o bem comum —, o que é imprescindível para a construção dos consensos, quando possível, entre os distintos atores9.
A democracia “coloca os cidadãos na posição de coagir o coator” [tornando-se] “provável que estes usarão seus direitos desse modo se
forem levados a crer que um número suficientemente grande de outros cidadãos aderirá a essa estratégia para obrigar as autoridades do Estado a abster-se de forçar os cidadãos a contribuir”10. Em outras palavras, os cidadãos podem, por exemplo, votar contra os representantes que propõem a contribuição compulsória para os bens públicos, como de fato ocorreu diversas vezes na história, quando foram eleitos representantes favoráveis à redução de impostos (que, como o nome diz, são contribuições obtidas por imposição)11.
Desta forma, “A alternativa parece supor que os agentes produzem bens coletivos não devido à capacidade racional de maximizar a utilidade e evitar punições, mas em virtude de sua disposição normativa para fazê-lo, ou da relação de confiança, reciprocidade, simpatia e justiça que sentiram existir entre si próprios e as demais pessoas que contribuem” 10.
No âmago dos debates democráticos está a questão dos direitos sociais, uma vez que para a reprodução da democracia — entendida,
*
A atualidade do pensamento grego, presentemente evocada, diz respeito ao papel hegemônico que a palavra-diálogo tem, tanto para os antigos, quanto para os contemporâneos. Em primeira instância, é claro que a liberdade da democracia grega era “[...] destinada a poucos, em todo caso a uma minoria”6, ou seja, marcadamente excludente — baseada na escravidão —, aspecto que, em princípio, a afasta do debate democrático contemporâneo, no qual se tem buscado a extensão dos direitos a todos. Sem embargo, esta leitura dicotômica é criticada por diferentes autores, com destaque
para Jacques Derrida7, filósofo que “ataca” o conceito de cidadania — cerne da democracia ateniense
e da democracia contemporânea — por considerá-lo meramente abstrato, visto que existem muitos
excluídos de facto, embora não de iure, da cidadania7,8; na continuação da discussão, Derrida7 acaba
por propor a substituição do conceito obsoleto de “cidadania” pela “hospitalidade incondicional”,
sob inspiração grega, no cerne de um discurso que “sustenta, congrega,
une critica, vigia, reina”4—, é indispensável a constituição de sujeitos democráticos, o que remete a uma concepção específica da sociedade, referenciada no reconhecimento de si mesmo e do outro e que se expressa na existência de direitos a serem usufruídos pelo conjunto dos cidadãos12. Merece destaque, no bojo dos debates sobre os direitos sociais, o direito à saúde, especialmente se este for considerado não apenas um direito social, mas, sim, um conjunto formado por praticamente todos os direitos sociais.13 De fato, o direito à saúde, além de envolver ações específicas de promoção, prevenção, reabilitação e recuperação da saúde — prestadas por um sistema especializado —, alberga, também, determinantes da situação de vida e de trabalho, do ambiente, dentre outros, ou seja, as condições necessárias ao prosseguimento da vida com um mínimo de qualidade14.
Neste sentido — relações entre saúde (enquanto direito) e democracia —, vale ressaltar que tal pensamento esteve presente na luta pela democratização da saúde que tomou corpo no Brasil durante a segunda metade da década de setenta e possibilitou a formulação do projeto da reforma sanitária brasileira sustentado por uma base conceitual e por uma produção teórico crítica. Procedente de um grupamento de profissionais e intelectuais da área de saúde, o movimento sanitário se propôs a incorporar em sua luta as demandas da sociedade como um todo, partindo da consideração de que as condições de exercício profissional estão submetidas às mesmas determinações que se responsabilizam pela precariedade da saúde da população. Esta expansão do grupo é parte do processo de construção de hegemonia, isto é, de uma nova relação entre classe-Estado-sociedade,15,16
Destarte, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira almejava, desde o início a reorganização da política de saúde vigente, buscando instituir um sistema que apresentasse características que assegurassem a participação e o controle social16.
CNS), realizada em 1986, pode ser considerada o marco deste movimento, ao representar um importante momento de discussão e definição dos princípios propostos pela reforma. Nesta ocasião foram sedimentados os princípios básicos sobre os quais o Sistema Único de Saúde (SUS) deveria ser institucionalizado16.
Na Constituição Federal de 1988 (C.F.1988) foram consolidadas as diretrizes do SUS, estabelecendo como princípios deste sistema, a universalização da cobertura e do atendimento, a descentralização das ações e serviços e a eqüidade no acesso aos mesmos18. Essas diretrizes enfocam também o atendimento integral, a participação da comunidade visando o controle social e as ações e dos serviços com a direção única em cada esfera de governo19.
São três as características que definem o SUS: a criação de um sistema nacional de saúde; a proposta de descentralização (o gestor do sistema será o executivo municipal) e a criação de novas formas de gestão, que incluem a participação de todos os atores envolvidos na vida política: prestadores de serviços, trabalhadores, gestores e usuários20. Ou seja, o SUS constitui um moderno modelo de organização dos serviços de saúde que tem como uma de suas características primordiais valorizar a gestão municipal.
Apesar do caráter democrático do modelo do SUS, alguns obstáculos aparecem na implantação, devido a sérias dificuldades relacionadas tanto ao seu financiamento quanto à eficiência administrativa de sua operação. As práticas de participação da sociedade civil brasileira nos espaços públicos têm evidenciado que o processo de construção democrática não é linear, e sim contraditório e fragmentado — o que é observado de fato, desde o alvorecer da democracia em Atenas. O papel de protagonista do aprofundamento democrático, no que concerne à formulação, implantação e execução das políticas públicas no país concedido à sociedade civil, ainda não é exercido satisfatoriamente17.
Sistemas Locais de Saúde (SILOS). O que parece diferenciá-lo é sua inserção no escopo das políticas públicas de saúde, fazendo com que seus princípios sejam assumidos, pelo menos no discurso, por praticamente todos os gestores do país21.
Os profissionais do PSF, ao se inserirem na comunidade, tornam-se os atores político-democráticos responsáveis por satisfazer os interesses e as necessidades da população assistida. Isto implica reconhecer a relevância desse tipo de trabalho na construção do direito à saúde como uma questão de cidadania. Neste sentido, é necessário rever o papel da equipe, dos gestores e usuários na ampliação dos espaços de participação popular, refletindo sobre suas relações de poder. Cidadania caminha ao lado da democracia, e democracia se faz em ato22.
Neste contexto, a qualidade dos serviços de saúde passa a ser o resultado de diferentes fatores que se transformam em instrumentos, tanto para a definição e análise dos problemas como para a avaliação do grau de comprometimento dos profissionais sanitários e gestores (prefeitos, secretários e conselheiros municipais de saúde, entre outros) com as normas técnicas, sociais e humanas 23, 24, 25, 26.
Observa-se alta adesão dos secretários municipais de saúde à proposta do PSF considerando-se os mais de 5000 mil municípios em todo o território nacional27; todavia, identifica-se que os aspectos inovadores do programa ainda terão que ser assimilados, assim como a necessidade de uma nova maneira de administrar. Segundo Campos27, a resolução de pendências, como as relacionadas à gestão de recursos humanos (RH) na saúde, ajudará a cumprir as exigências do modelo de atenção proposto pelo SUS.
do controle social no sistema23, ou seja, na ampliação da democratização na saúde.
Reconhece-se, outrossim, que o exercício democrático, no sentido grego de práxis e de lexis, antes atributo restrito a uma minoria social isenta do labor, pode agora, na Modernidade, ser desempenhada, em princípio, por todo e qualquer indivíduo, inclusive pelos estratos inferiores e pelos trabalhadores. Um dos traços mais marcantes do sistema de classificação social é dado agora pela distinção entre indivíduos capazes e incapazes de trabalhar. Efeito notável dessa revalorização do trabalho, portanto, pode ser sintetizado através da ascensão do trabalhador ao universo público e aos direitos de cidadania, de tal forma que a distinção entre aptos e inaptos ao trabalho será igualmente, daqui para frente, critério definidor da condição de cidadania. A democracia, atrelada à perspectiva individualista, aparece como uma nova forma de organização política, já que apresenta como pressuposto a concepção de igualdade, não cabendo mais relações entre súdito e soberano, na medida em que cada cidadão pode se tornar seu próprio soberano29.
Desde esta perspectiva, este artigo propõe-se a repensar as relações entre a democracia e saúde a partir da análise reflexiva das práticas de gestão do trabalho no PSF no contexto das reformas políticas. Entende-se que o efetivo exercício do PSF como reorganizador da Atenção Básica, possibilita a configuração de novos arranjos institucionais — capazes de repercutir na cultura sócio-política do país — e contribui para a construção de políticas mais eficazes, justas e solidárias.
O Processo de redemocratização da Saúde
ampliação da cobertura para a população excluída pela assistência previdenciária24, 31, 32.
No processo brasileiro de redemocratização, iniciado na década de 1980, observou-se a ampliação da organização popular e a emergência de novos atores sociais, o que produziu a ampliação das demandas sobre o Estado. O Movimento da Reforma Sanitária (MRS) reuniu atores diversificados em uma batalha política pelo reconhecimento da saúde como direito social, pela universalização do acesso aos serviços de saúde e pela integralidade da atenção à saúde, em uma luta mais ampla pela construção da cidadania que marcou o final do regime militar16, 33.
Pouca relevância é dada ao fato de que a reforma do Estado, inclusive a Reforma Sanitária e a melhoria dos padrões da administração pública, são frutos da evolução da própria noção de cidadania, que exige do Estado a prestação de mais e melhores serviços públicos. Desta forma, seria mais apropriado entender o processo de reforma sanitária como conseqüência “natural” da pressão que a operação do regime democrático gerou sobre a gestão pública34, 35.
A realização da VIII CNS constitui um marco na história da saúde do Brasil, reunindo, pela primeira vez, uma gama diversificada de representantes sociais de todo o país, que resultou na ampla legitimação dos princípios e da doutrina do MRS. Como conseqüência desse fortalecimento político, o MRS conquistou a incorporação desses princípios ao texto constitucional de 1988, bem como a determinação da responsabilidade do Estado na provisão das ações e dos serviços necessários à garantia desse direito, “mediante políticas sociais e
econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação de saúde” (art. 196,
CF 1988) garantindo, pelo menos legalmente, um processo de produção social da saúde16, 33.
dos poderes públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, a previdência e à assistência social” (Título VIII, Capítulo II, Seção I, Art. 194). A inclusão da previdência, da saúde e da assistência social como partes da seguridade social introduz a noção de direitos sociais universais como parte da condição de cidadania, enquanto antes eram restritos à população beneficiária da previdência ou eram benefícios assistenciais que não se constituíam em direitos35.
Para assegurar este direito, a Constituição Federal criou o SUS,
obedecendo as diretrizes de regionalização, unificação e descentralização, assim como universalização do atendimento e da cobertura, hierarquização e integralidade do sistema e controle social. A reestruturação do sistema de saúde deveria ter como critério para alocação dos recursos, os perfis epidemiológicos e demográficos dos usuários em nível municipal9. O detalhamento dessas diretrizes e as modalidades operacionais previstas para este sistema foram regulamentados por leis ordinárias, no caso as Leis 8.080 e 8.142 de 1990, conhecidas como Leis Orgânicas da Saúde (LOS)36.
Dentre as diretrizes citadas, devem-se destacar como pontos centrais do SUS, (1) a universalização da cobertura e do atendimento, (2) a integralidade do sistema e (3) a descentralização das ações e dos serviços de saúde, sendo a descentralização dos serviços e ações de saúde a pedra de toque da reforma16.
A descentralização conferiria as unidades prestadoras de serviço de saúde, em nível local, uma importância tática na reforma, uma vez que a adesão da população ao projeto de Reforma Sanitária não se faria nem pela via do discurso político ideológico, nem pelas prescrições jurídico-legais, mas, fundamentalmente, pela compreensão fenomênica que se expressa no estabelecimento de melhores serviços prestados e recebidos37.
Necessidade de mudanças
e melhoria das condições da oferta e com a compressão dos valores de remuneração aos prestadores públicos e privados, o resultado inicial foi a progressiva degradação da qualidade dos serviços oferecidos38, somadas a uma crise da atenção médica manifestada na desorganização dos hospitais e ambulatórios, em que se mesclam ingredientes perversos: filas, atendimento desumanizado, pacientes nos corredores, mortes desnecessárias, entre outros21, 32. Mas, a solução dessa questão não é exclusivamente de ordem econômica, requerendo uma alteração radical do pacto de poder. Será necessário mais do que um sistema de saúde conceitualmente democrático, para que se chegue a transformar o trabalho em patrimônio de cidadania.
Não obstante, a construção da cidadania implica a criação de normas e consensos partilhados tanto pelas elites quanto pelos demais membros de uma sociedade, acerca das condições de inclusão nessa comunidade de iguais. Esse processo cultural de democratização da esfera pública requer sua normalização por meio de valores compartilhados, bem como o estabelecimento de normas legais que garantam direitos e deveres da cidadania. Finalmente, a possibilidade de desfrutar essa condição de cidadania vai requerer a institucionalização desses consensos, por meio de políticas que garantam o acesso dos cidadãos ao conjunto de bens públicos que possibilitem o nível de bem estar socialmente aceito como inerente à cidadania35. Desta forma, a cidadania não é alguma coisa que nasça acabada, sendo construída pela adição progressiva de novos direitos àqueles já existentes39.
Com efeito, para que o SUS se afirme como espaço da saúde há de se reconstruí-lo levando em consideração seus fundamentos medulares. Isto implica um processo de construção social de um novo sistema de saúde que vai exigir mudanças estruturais, tendo o propósito de ressaltar as mudanças na prática sanitária. A prática sanitária é a forma como uma sociedade num dado momento, a partir do conceito de saúde vigente e do paradigma sanitário hegemônico, estrutura as respostas sociais organizadas ante os problemas de saúde32.
forma de pensar, o conceito de doença, de acordo com Czeresnia40, constitui-se em uma “redução do corpo humano, pensado a partir de
constantes morfológicas e funcionais, as quais se definem por intermédio de ciências como a anatomia e a fisiologia”. A doença é
concebida como alteração concreta do corpo do doente. O corpo é assim, desconectado de todo o conjunto de relações que constituem os significados da vida41 desconsiderando que na prática médica entra em contato com “sujeitos” e não apenas seus órgãos e suas funções42. Indubitavelmente, a medicina é uma ciência humana43
A lógica falaciosa desta prática de atenção médica é a de que mais doenças e mais doentes devem ser encarados com mais serviços, e se há mais serviços de atenção disponíveis, a saúde deve melhorar, e sendo esses serviços universais as disparidades de saúde devem atenuar-se32.
Saúde deve ser entendida, então, como resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma população, entendendo-se qualidade de vida como uma condição de existência dos homens no seu viver cotidiano, um “viver desimpedido”, um modo de “andar a Vida” prazeroso, seja individual, seja coletivamente31.
Assim, o entendimento de que o processo saúde-doença não tem uma dimensão apenas biológica, mas também, psíquica, social, histórica e ecológica, torna necessário o desenvolvimento de ações intersetoriais e interdisciplinares na atenção básica e nos demais níveis. O desenvolvimento do aprendizado e da prática transdiciplinar é um elemento estratégico para a construção de novos paradigmas na educação e na prática de saúde44.
modelos assistenciais vigentes implicando uma redefinição do sujeito, do objeto e das formas de organização e gestão dos processos de trabalho.
A atenção primária como porta de entrada para o sistema de saúde
A atenção primária foi inicialmente catalogada na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde — realizada em Alma Ata —, em 1978, organizada pela Organização Mundial de Saúde e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância, apesar de, desde 1920, existir um espaço de primeiro contato na atenção à saúde especialmente na Grã-Bretanha46, 47.
A atenção primária à saúde foi, por conseguinte, definida como:
“Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato com os indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde” 46.
A Conferência de Alma Ata especificou ainda os componentes fundamentais da atenção primária à saúde como: educação em saúde; saneamento ambiental (especialmente de águas e alimentos); programa de saúde materno infantil (inclusive imunizações e planejamento familiar); prevenção de moléstias endêmicas locais; tratamento adequado de doenças e lesões comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoção de boa nutrição e medicina tradicional46, respaldando e fundamentando os conceitos em uma visão positiva da saúde, do processo de produção social da saúde e da prática de vigilância à saúde.
como exemplo os médicos de família. Estes residem onde trabalham, são membros da comunidade a qual servem e é em beneficio das mesmas que atuam como agentes de mudança, quando existem circunstâncias ambientais ou sociais que demandem melhorias47.
A atenção primária é o “primeiro nível de contato,” a porta de
entrada dos indivíduos, das suas famílias e da comunidade no Sistema
para todas as novas necessidades e problemas. É uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis do sistema de saúde. Está atenta aos problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção, promoção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem estar47.
No Brasil, tem-se adotado a denominação Atenção Básica para a atenção primária, especialmente no âmbito do SUS. Esta elaboração conceitual no país está relacionada à necessidade de construção de uma identidade institucional própria38. Assim, no Brasil entende-se por atenção básica:
O processo de trabalho deve ser desenvolvido de modo a promover a integração de práticas de promoção e recuperação da saúde, prevenção de doenças e agravos e reabilitação, incorporando ações de assistência, promoção e vigilância à saúde38. Atenção básica considerada em todo o mundo como atenção primária, será a denominação escolhida neste trabalho.
O PSF enquanto estratégia de reorganização da Atenção Básica: a porta de entrada
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) menciona o PSF como o primeiro item do capítulo de promoção da saúde49. Sendo o PSF uma tentativa de reforma do modelo assistencial, as atividades ligadas à promoção da saúde são essenciais para a caracterização desta proposta. Em uma lógica de responsabilização pelo status de saúde de uma determinada população, o serviço deve necessariamente ultrapassar a atenção à demanda e às preocupações unicamente curativas do modelo tradicional, para ir à comunidade e promover a saúde de seus usuários50.
O PSF propõe a reorganização da Atenção Básica em ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e de doenças, assistência e recuperação com qualidade, o que favorece a maior aproximação dos serviços à população51.
De acordo com Ferreira52, o termo prevenir tem o significado “de preparar, chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize”. As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças e agravos específicos, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno. Seu objetivo é o controle das doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos40.
Desta forma, se destaca a importância da superação do modelo médico assistencial privatista e a construção de um modelo integral que privilegie a promoção da saúde e a prevenção de riscos e agravos, ao mesmo tempo em que resgata as dimensões éticas, culturais e sociais essenciais ao cuidado à saúde da população53.
A valorização das práticas de promoção e prevenção, fez com que o Ministério da Saúde (MS) implementasse a partir de 1994, o PSF, o que se ilustra bem na citação de Mendes32:
“[...] deseja criar, no primeiro nível do sistema, verdadeiros centros de saúde, em que uma equipe de saúde da família, em território de abrangência definido, desenvolve ações focalizadas na saúde; dirigidas às famílias e ao seu hábitat; de forma contínua, personalizada e ativa; com ênfase relativa no promocional e no preventivo, mas sem descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolutividade; com baixos custos diretos e indiretos, sejam econômicos, sejam sociais, e articulando-se com outros setores que determinam a saúde”.
Neste sentido, o PSF destaca-se enquanto estratégia inovadora e reestruturadora das ações e serviços de saúde, ao transpor a visão fragmentada do ser humano para uma compreensão integral na dimensão individual, familiar e coletiva, ou seja, o resgate da prática generalista, onde a compreensão do processo saúde–doença, a qual estão expostos os indivíduos, passa a ser pensada de uma forma mais ampla, segundo a realidade local, comunitária e familiar51.
Na reorganização das práticas de trabalho, têm-se como preceitos e atividades fundamentais: o diagnóstico de saúde da comunidade, o planejamento/programação locais, a complementaridade (integração entre os diversos níveis de atenção à saúde e sociossanitárias), a abordagem interprofissional, a referência e contra-referência, a educação continuada, a ação intersetorial, o acompanhamento/avaliação e o controle social54.
Nesse sentido, concebido inicialmente como um programa, é considerado pelo Ministério da Saúde como “uma estratégia estruturante
Em 1998, com a implantação da NOB/SUS 01/96 e do Piso de Atenção Básica, institui-se a lógica de financiamento per capita para o PACS e o PSF, por meio do PAB variável. Esses programas têm suas normas e diretrizes definidas pela portaria GM/MS nº 1.886, que os reconhece como importante estratégia para o aprimoramento e consolidação do SUS, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e domiciliar. A publicação do “Manual para Organização da Atenção Básica”, em 1998, foi outro passo na demarcação da importância da atenção básica para a organização dos sistemas de saúde. Além do arcabouço jurídico-legal, avançou-se na definição de responsabilidades e na estratégia organizativa. Nesse documento, a Atenção Básica é destacada pela sua importância no processo de reorganização dos sistemas municipais de saúde, sendo definida como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltada para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação54.
O PSF como forma de territorialização permite a demarcação de um espaço concreto de atuação da equipe de saúde, tendo o núcleo familiar como base e unidade para o desenvolvimento de sua atuação. Permite, assim, compreender a dinâmica do núcleo familiar, suas relações na sociedade (inclusive o modo social de produção) e avaliar o quanto determinantes sociais contribuem para um melhor ou pior desenvolvimento do processo de saúde nessa comunidade. Como orientador das políticas intersetoriais, tem papel fundamental, uma vez que, pelas mesmas razões, é capaz de permitir a compreensão que estruturas precisam ser modificadas visando ao bem estar da sua comunidade. Da mesma forma, é capaz de ser importante mobilizador das forças sociais que nesse espaço atuam, de modo a interagirem com o governo local na busca de soluções para os seus problemas32.
ecossistêmicas e históricas, que são singulares de cada cidade e, dentro desta, de cada bairro, vila ou povoado.
Neste sentido, por sua capacidade de conhecer a realidade epidemiológica, utilizar as ferramentas informatizadas já disponíveis e traduzir temas para uma linguagem acessível à sua comunidade é possível a construção de metas e pactos visando uma vida mais saudável para os seus membros, com avaliação dos impactos produzidos a tempos determinados. Por outro lado, por sua possibilidade de garantia de acesso, se mostra estrategicamente importante como porta de entrada da atenção básica no sistema de saúde, sendo capaz de acompanhar e garantir o acesso aos demais níveis de complexidade do sistema, na medida em que cada caso requerer, sem perder o vínculo original e a individualidade necessária56.
A difícil (re)organização das práticas de trabalho no contexto do PSF
Desde a institucionalização do SUS e conseqüentemente do PSF, quatro questões sobre a gestão têm sido freqüentemente reconhecidas como fundamentais para a sua implementação: (1) a descentralização, (2) o financiamento, (3) o controle social e (4) a política de recursos humanos (RH). De todas elas, a mais complexa e que vem sofrendo o maior processo de desregulamentação dentro da política de reforma do Estado no país é a dos RH25, 57. E, paradoxalmente, é justamente com a implementação e o incremento do PSF, que esse problema tem se agravado.
relação entre o PSF e a população, quando as equipes não conseguem atender a demanda, por exemplo)25, 58, 59, 60.
Se por um lado, os direitos sociais dos trabalhadores ocupantes de cargos públicos estão assegurados pelo artigo 39 da Constituição Federal (modificado pela emenda constitucional No19)18, 61, 62, por outro lado, é justamente o próprio governo que descumpre a lei16. No setor saúde, especialmente no que se refere à contratação dos profissionais do PSF, observa-se uma grande precarização das relações de trabalho, aspecto que parece ser afim aos hodiernos movimentos do capitalismo tardio25, 63, 64.
Assim, esses profissionais permanecem à mercê da instabilidade político-partidária e das diferenças entre governos que se sucedem no poder, tão presentes na realidade dos municípios brasileiros, desestabilizando, desta forma, o valor transformador da reforma sanitária brasileira e do PSF16.
Desde esta perspectiva, há que se ressaltar a iniciativa do MS, por meio da Secretaria da Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) com responsabilidade do Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho em Saúde (DEGERTS), de criação do programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS (DesprecarizaSUS), com o intuito de buscar soluções para a precarização dos vínculos de trabalho nas três esferas de governo que propõe a reformulação das estruturas de recursos humanos, buscando espelhar a experiência do MS na área de gestão do trabalho e da educação na saúde. Tal iniciativa, realizada em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), leva em consideração o porte e as necessidades dos estados e municípios. Entre as propostas de intervenção estão as ações que objetivam sensibilizar e conscientizar os gestores sobre a necessidade de elaboração e implantação de uma nova política de RH 65.
O distanciamento entre o setor educacional e a prática no contexto do PSF
