PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CLÉA MARIA DA COSTA MORENO
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA O AUMENTO DA DETECÇÃO DA DOENÇA NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA O AUMENTO DA DETECÇÃO DA DOENÇA NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Bertha C. Enders
A dissertação “Avaliação do impacto do treinamento de clínica em hanseníase e sua contribuição para o aumento da detecção da doença no Estado do Rio Grande do Norte”, apresentada por Cléa Maria da Costa Moreno ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, foi aprovada e aceita como requisito para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em: _____/_____/______
____________________________________________________ Profª. Drª. Bertha Cruz Enders (Orientadora)
Departamento de Enfermagem da UFRN
____________________________________________________ Profª. Drª. Jordana de Almeida Nogueira
Departamento de Enfermagem em Médico- Cirúrgica e Administração da UFPB
____________________________________________________ Profª. Drª. Clélia Albino Simpson
Departamento de Enfermagem da UFRN
____________________________________________________ Profª. Drª. Rosalba Pessoa de Souza Timóteo
Sempre tive, ao longo da minha vida, a sorte de encontrar pessoas que considero anjos, que me orientaram, me guiaram e, sem dúvidas, me transformaram e transformam com suas generosidades, a cada dia, em um ser humano melhor. Por isso, eternamente agradeço a Deus e a todas essas pessoas tão especiais que estão comigo nessa caminhada.
Aos meus pais, amados, Ruth e Geraldo, por me darem a formação emocional e toda a estrutura para a aquisição do conhecimento.
À minha maravilhosa irmã Maria Helena, pela presença sempre marcante em todos os momentos da minha vida.
À minha linda sobrinha Marília, pela demonstração de entusiasmo na aquisição de conhecimentos.
À Professora Dra. Clélia Simpson, que se tornou não só uma orientadora nessa trajetória acadêmica, mas uma grande amiga.
Às grandes amigas Luciana Lopes, Jaqueline Moura, Rose Medeiros, Patrícia Taveira, Daguaja Nasária, e Nancy Filgueiras, por todo o incentivo e ajuda técnica.
Ao meu grande amigo Professor Dr. Ricardo Leite, por estar há tantos anos presente na minha vida.
À professora Ana Maria, pela inestimável ajuda na utilização do Epi info. Aos meus alunos, por tudo que me ensinam.
Aos colegas de mestrado, pelas angústias compartilhadas no decorrer do processo de aprendizagem.
Aos colegas de trabalho, pela compreensão e ajuda nos momentos mais complicados.
A todos os que colaboraram no processo de coleta de dados. A todos os pacientes de hanseníase, motivo maior deste trabalho.
À minha orientadora, Professora Dra. Bertha C. Enders, por toda a paciência, compreensão e grande conhecimento compartilhado.
A toda minha maravilhosa família, a base de tudo o que sou.
porque sei que este avião custa cinco milhões de francos. Eu calculei que com o dinheiro desses aparelhos de morte se poderiam curar todos os leprosos do mundo".
MORENO, Cléa Maria da Costa. Avaliação do impacto do treinamento de clínica em hanseníase e sua contribuição para o aumento da detecção da doença no Estado do Rio Grande do Norte. Dissertação (Mestrado) 98 f. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2008.
A hanseníase é considerada um grave problema de saúde pública, pois de acordo com dados do Ministério da Saúde no ano de 2006, o Brasil posicionou-se em 2º lugar no mundo, em número de casos da doença. A Região Norte figura como a que mais apresenta casos. No Rio Grande do Norte, a hanseníase já é considerada eliminada, pois possui menos de 1 caso/10.000 habitantes, segundo dados da carta de eliminação de 2005. No Estado, treinamentos de clínica em hanseníase tem sido oferecidos pela Coordenação do Programa de Controle da Hanseníase do Rio Grande do Norte (PCH-RN) desde 1997, com o apoio da organização não governamental britânica The Leprosy Relief Association (LRA), sem nenhuma avaliação ter sido realizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do treinamento de clínica em hanseníase e sua contribuição para a detecção da doença no Estado do Rio Grande do Norte. Para avaliar os treinamentos, foi escolhida a análise da intervenção. O estudo foi desenvolvido em sete municípios, os quais são as sedes das regionais de saúde, atualmente designadas como Unidades Regionais de Saúde Pública (URSAPs), que são: São José de Mipibu – URSAP I, Mossoró – URSAP II, João Câmara – URSAP III, Caicó – URSAP IV, Santa Cruz – URSAP V, Pau dos Ferros – URSAP VI e em Natal, a capital do Estado, que se localiza na região metropolitana. Foram realizadas entrevistas com médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da Família (PSF), questionando as percepções desses profissionais sobre a implementação do treinamento de clínica em hanseníase, viabilizado através do Programa de Controle da Hanseníase do Estado do Rio Grande do Norte. Os profissionais avaliaram a própria prática e o treinamento. Apresentaram uma avaliação positiva e ofereceram sugestões para os próximos treinamentos. De acordo com os resultados deste estudo, há necessidade da educação permanente. Tanto os dados oficiais sobre a doença apresentados pela Secretaria de Saúde do Estado, quanto as respostas obtidas nas entrevistas, indicam que o caminho para o controle da hanseníase, é o da educação em saúde.
MORENO, Cléa Maria da Costa. Evaluation of the impact of the training programs in clinical diagnosis of hansens´s disease and of its contribution to the increase of cases detected in the state of Rio Grande do Norte. 2008 Dissertation (Master´s) 98 f - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, 2008.
Hansen´s disease is considered a serious public health problem. In 2006, the Ministry of Health reported that worldwide, Brazil ranked 2nd in the number of cases of the disease, surpassed only by India. The North region is the geographical area in Brazil that presents the most cases. In the state of Rio Grande do Norte, the disease is considered to be eliminated because its prevalence has been identified as 1 per 10.000 inhabitants, criteria established by the State Elimination Letter of 2005. Training programs have been offered by the Coordination for the Control of Hansen´s Disease Program of Rio Grande do Norte, PCH-RN since 1997, with the support of the English governmental agency Leprosy Relief Association, LRA, with no evaluation having been conducted. The objective of this study was to evaluate the training programs in clinical diagnosis of Hansen´s disease and their contribution to the detection of the disease in the state of Rio Grande do Norte. The study was conducted in seven municipalities that are known as Regional Public Health Units (URSAPs): São José de Mipibu – URSAP I, Mossoró – URSAP II, João Câmara – URSAP III, Caicó – URSAP IV, Santa Cruz – URSAP V, Pau dos Ferros – URSAP VI and Natal, capital city of the State, in the Metropolitan Region. Physicians and nurses of the Family Health Program – PSF were interviewed as to their perceptions of the implementation of the training program in clinical diagnosis of Hansen´s Disease conducted by the PCH-RN. They evaluated their own practice and the training program. These professionals presented a positive evaluation of the program and gave suggestions for future courses. The results of this study suggest the need for permanent education. Data of the disease obtained from the official records of the Secretariat of Health and from the interviews indicate that health education is the means to control Hansen´s disease effectively.
Quadro 01 - Distribuição de casos novos e coeficientes de detecção de hanseníase em < 15 anos no Brasil e pó... Quadro 02 - Demonstrativo do número de profissionais da amostra, por
Gráfico 01 - Número de casos de hanseníase detectados por ano e por município no período de 1987 a 2006... Gráfico 02 - Distribuição do número de profissionais da amostra, treinados
em clínica de hanseníase por URSAP... Gráfico 03 - Número de profissionais médicos e enfermeiros do PSF-RN,
segundo a carga horária cursada nos treinamentos de clínica em hanseníase... Gráfico 04 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros quanto à
sua avaliação da assistência ao portador de hanseníase... Gráfico 05 - Distribuição dos profissionais quanto à sua avaliação da
atuação dos médicos e enfermeiros do PSF-RN nas ações de controle da hanseníase... Gráfico 06 - Distribuição dos profissionais entrevistados quanto à sua
avaliação da estratégia da educação permanente do PCH-RN... Gráfico 07 - Distribuição dos 98 entrevistados quanto à sua avaliação da
metodologia do treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN para médicos e enfermeiros do PSF-PCH-RN... Gráfico 08 - Distribuição dos 98 entrevistados quanto à sua avaliação do
Tabela 01 - Distribuição dos 41 entrevistados capacitados em clínica de hanseníase com carga horária de 40 horas/aula, segundo o tempo em que foi realizado o treinamento... Tabela 02 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros do PSF
entrevistados, em relação à sua capacidade para desenvolver ações de controle da hanseníase, antes e depois de treinados pelo PCH-RN... Tabela 03 - Distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros do PSF
entrevistados ,quanto ao seu sentimento de capacidade para suspeição diagnóstica de hanseníase, antes e depois de treinados pelo PCH-RN... Tabela 04 - Distribuição dos 71 profissionais entrevistados, segundo a
AIDS – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA DP – DESVIO PADRÃO
DST – DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL HI – HANSENÍASE INDETERMINADA
HT – HANSENÍASE TUBERCULÓIDE HV – HANSENÍASE VIRCHOWIANA
LRA – THE LEPROSY RELIEF ASSOCIATION MB – MULTIBACILAR
MS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
NOB – NORMA OPERACIONAL BÁSICA OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
OPAS – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE PEL – PLANO DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE PB - PAUCIBACILAR
PCH – PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE PQT – POLIQUIMIOTERAPIA
RN – RIO GRANDE DO NORTE
SESAP – SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
SINAN – SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO SMS – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
1 INTRODUÇÃO ... 2 OBJETIVOS... 2.1 OBJETIVO GERAL ... 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 3 REVISÃO DE LITERATURA... 3.1 CONTEXTO HISTÓRICO NO BRASIL: DA LEPRA À HANSENÍASE... 3.2 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE... 3.3 O PCH E O TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE COMO INTERVENÇÃO PARA EFETIVAS MUDANÇAS NA DETECÇÃO DA DOENÇA... 3.4 O PENSAMENTO ATUAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE... 3.5 O PSF, COMO O MEIO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE... 3.6 OS ESTUDOS QUE TRATAM DA AVALIAÇÃO NO PROGRAMA DE HANSENÍASE... 4 METODOLOGIA... 4.1 TIPO DE ESTUDO... 4.2 LOCAL DE ESTUDO... 4.2.1 Municípios... 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 4.4 VARIÁVEIS SOB ESTUDO... 4.4.1 Variável independente... 4.4.2 Variáveis dependentes... 4.4.3 Variáveis demográficas e de trabalho... 4.5 INSTRUMENTOS...
4.6 TÉCNICAS DE COLETA DE DADOS... 4.7 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS... 4.8 ANÁLISE DE DADOS... 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 5.1 OS TREINAMENTOS E A DETECÇÃO DE HANSENÍASE NO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE... 5.2 IDENTIFICANDO OS PROFISSIONAIS E OS MUNICÍPIOS DA AMOSTRA...
5.3 A AVALIAÇÃO... 5.3.1 Avaliação da assistência ao portador de hanseníase no PSF
5.3.2 Avaliação da atuação de médicos e enfermeiros do PSF-RN nas ações do PCH...
5.3.3 Avaliação da capacidade dos médicos e enfermeiros no desenvolvimento das ações de controle da hanseníase, antes e depois do treinamento de clínica em hanseníase do PCH-RN
5.3.4 Capacidade para suspeição diagnóstica antes e depois de receber o treinamento ... 5.3.5 Avaliação do PCH quanto à estratégia de treinamentos... 5.3.6 Avaliação da carga horária dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN...
5.3.9 Avaliação da contribuição dos treinamentos de clínica em hanseníase do PCH-RN para o aumento das detecções da doença... 5.4 Sugestões dos profissionais do PSF-RN para o PCH-RN sobre os
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença milenar, mencionada em um dos tratados médicos chineses mais antigos, o Nei Ching Su Wen, atribuído ao imperador Huang Ti, que viveu entre 2698 e 2598 a.C. (OPROMOLLA, 2000). Também está citada nos textos bíblicos, onde era sempre colocada como algo a ser temido; por isso, os portadores deveriam ser isolados para evitar o contágio, uma vez que naquela época não se conhecia outra forma de controle.
Por tratar-se de uma patologia infectocontagiosa, que atinge principalmente pele e nervos periféricos, e que por muitos anos permaneceu incurável, também trouxe consigo essa carga incomensurável de estigma que até hoje persiste (BRASIL, 2002). Como nos tempos bíblicos, ainda na segunda metade do Séc. XX, os pacientes de hanseníase eram isolados do convívio em sociedade, nos chamados leprosários (NOBRE, 2004). Por fatos como estes, até hoje se tem que seguir uma linha de abordagem a esses pacientes, que não os leve ao abandono do tratamento.
A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias. O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados (BRASIL, 2002).
O contágio se dá através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis. A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo, passível de ser infectado, são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada (BRASIL, 2002).
tratamento, sendo que, durante o ano de 2003, aproximadamente 500.000 novos casos foram detectados em nível global (OMS, 2005). Apesar disso, a hanseníase ainda é considerada um grave problema de saúde pública, por seu potencial incapacitante e por ser uma doença contagiosa (BRASIL, 2002).
Em 1991, durante a 44ª Assembléia Mundial de Saúde, estabeleceu-se, como estratégia, a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o final do ano 2000, definindo como indicador de eliminação um coeficiente de prevalência de menos de um caso por 10.000 habitantes (WHO, 1991). Partindo-se do pressuposto de que as pessoas com hanseníase seriam as únicas fontes de infecção, tal estratégia seria realmente factível (WHO, 1997).
Assim, a detecção e o tratamento precoces são considerados elementos básicos para a eliminação da doença, tendo em vista que, quando detectada precocemente e iniciado o tratamento, a sua transmissibilidade pára (OMS, 2005). Do total de 122 países considerados endêmicos, em 1985, 107 haviam atingido a meta de eliminação (WHO, 2001). Grandes progressos foram alcançados desde 1985. Entre 1985 e o início de 2005, mais de 14 milhões de casos de hanseníase foram diagnosticados em todo o mundo e completaram um curso de poliquimioterapia, com muito poucas notificações de recidiva (OMS, 2005). No entanto, o Brasil ainda é o segundo do mundo em número de casos. São nove países onde a prevalência de casos de hanseníase registrados para tratamento ainda está acima da meta de eliminação de 1 em cada 10.000 habitantes, de acordo com as informações disponíveis mais recentes. Juntos, esses países representam aproximadamente 88% dos novos casos detectados durante o ano de 2003, e 84% dos casos registrados no início de 2004. Nessa relação estão: Angola, Brasil, República Central Africana, República Democrática do Congo, Índia, Madagascar, Moçambique, Nepal e República Unida da Tanzânia (OMS, 2005).
existe uma prevalência de menos de 1 caso para cada 10 mil habitantes, embora no ano de 2004 tenha havido um significativo aumento nas detecções, segundo dados da Secretaria Estadual de Saúde (BRASIL, 2005).
A estratégia de eliminação da hanseníase para muitos países endêmicos, inclusive o Brasil, vem sendo postergada, inicialmente para o ano de 2005 (LOCKWOOD, 2002). Várias estratégias foram estabelecidas visando alcançar essa meta, como por exemplo, o treinamento para as equipes do Programa de Saúde da Família (PSF). Mesmo assim, ainda não se eliminou a hanseníase como um problema de saúde pública no país. Por isso, mais uma vez, essa meta de eliminação foi postergada, agora, para o ano de 2010 (BRASIL, 2006).
Visando retirar o Brasil do ranking negativo em que se encontra, o Ministério da Saúde (MS) vem atuando nesse sentido desde 1985, quando a poliquimioterapia (PQT) foi instituída em nível global (OMS, 2005). Além das estratégias de tratamento da doença, o MS também está investindo na área educativa, visando, sobretudo à prevenção. Trabalha-se com o entendimento de que não há maneira mais eficaz de se prevenir doenças do que através do pleno conhecimento das mesmas e dos seus métodos de detecção.
A hanseníase faz parte de um dos Programas prioritários do Ministério da Saúde, designado Programa de Controle da Hanseníase (PCH) e este se estende para as esferas estaduais e municipais. No Rio Grande do Norte, como nos outros estados da nação, o controle da hanseníase era exercido pela Secretaria Estadual de Saúde. Com a efetivação da descentralização, um dos requisitos básicos constantes da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96), o PCH, foi repassado para a responsabilidade dos municípios (BRASIL, 1997). Para que esses municípios assumissem, de fato, as ações de controle da doença era necessário capacitar os profissionais da rede para realizar as ações. Para isso, o PCH-RN elaborou um projeto de treinamentos, designado Treinamentos de Clínica em Hanseníase. Embora não existam registros nos sistemas oficiais de informação sobre esses fatos, em que se nota uma grande falha, pois se trata de um momento crucial vivenciado na prática por toda a equipe do PCH-RN.
principalmente, evitar o surgimento das formas mais graves (multibacilares) da doença (BRASIL, 2002).
O processo de municipalização das ações de controle da hanseníase no Rio Grande do Norte iniciou em 1997, quando aconteceram os primeiros treinamentos de clínica em hanseníase, através da Coordenação do PCH-RN, que contou também com a ajuda de uma organização não governamental inglesa, a Leprosy Relief Association (LRA). A partir daquele ano, foram adotadas novas estratégias de ação com o intuito de ajudar o MS na eliminação da doença, e que para isso teria que ser alcançada a meta de um caso para cada 10.000 habitantes.
O primeiro e decisivo passo foi a iniciativa de investir em educação permanente, que pode corresponder à educação em serviço. A educação permanente em saúde guarda semelhança com a educação de jovens e adultos defendida pelo educador Paulo Freire. É a noção de aprendizagem significativa, que provém de Paulo Freire, a base da educação permanente (CECCIM, 2005).
Foram iniciados, assim, os treinamentos de clínica em hanseníase para os profissionais médicos e enfermeiros das unidades básicas de saúde dos municípios pertencentes às áreas endêmicas da doença. A equipe, que ministrava os treinamentos, era composta inicialmente por um médico, uma fisioterapeuta e uma enfermeira. Mais tarde, essa equipe foi reduzida a um médico e uma enfermeira. O coordenador do PCH-RN resolveu então capacitar profissionais para formar três equipes que assumissem a função de multiplicadores e se comprometessem a treinar outros profissionais.
Para isso, foram promovidos, para essas equipes de multiplicadores, cursos básicos e avançados sobre a doença, inclusive, com capacitações em outros Estados brasileiros. Após devidamente capacitados, todos se comprometeram a ministrar treinamentos para os profissionais do Rio Grande do Norte.
médico e um enfermeiro de cada município. Entretanto, a maioria das vagas ficava à disposição dos profissionais da URSAP, onde era ministrado o treinamento.
O treinamento de clínica em hanseníase divide-se em quatro partes. As primeiras quatro horas são destinadas a uma apresentação dos dados epidemiológicos da doença no Estado, seguido do histórico da hanseníase, diagnóstico clínico e laboratorial, localização e prática de palpação dos principais nervos periféricos atingidos e o tratamento preconizado pelo MS. Na segunda parte, são mais quatro horas destinadas à explanação sobre Prevenção de Incapacidades (PI) e reações. Na terceira parte, outras quatro horas são destinadas à prática com pacientes, restando a quarta parte para uma abordagem sobre a implementação do PCH, os impressos utilizados e a orientação para a realização de campanhas educativas.
Após a realização desses cursos, os profissionais que participaram encontram-se dispersos no Estado, em suas diversas atividades assistenciais. A expectativa era que esses profissionais implementassem seus conhecimentos na prática, para a detecção e tratamento dos casos de hanseníase e assim pudessem contribuir para o bloqueio da doença e sua eliminação.
Considera-se que a efetivação dos treinamentos em clínica de hanseníase constitui um investimento nacional e estadual na educação continuada dos profissionais para a detecção da doença. Ricas (1994) coloca que a educação continuada “englobaria as atividades de ensino após o curso de graduação com finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações e/ou atividades de duração definida e através de metodologias tradicionais” (RIBEIRO; MOTA, 1995).
Outrossim, observa-se um aumento de casos identificados e tratados até atingir o índice considerado aceitável da doença, um por 10 mil habitantes, registrado na carta de eliminação, do Rio Grande do Norte, do ano de 2005 (BRASIL, 2005). Isso sugere que a capacitação de profissionais sobre a doença, e, a partir daí, a detecção e tratamento estariam tendo o impacto desejado nos índices de identificação de casos no Estado.
quanto ao seu objetivo principal, de detecção de casos e de seu processo de implementação. É importante esse enfoque avaliativo, tendo em vista a realidade observada no Rio Grande Norte, quanto à situação favorável do Estado, com relação a essa prevalência registrada.
Nesse momento, no qual a hanseníase está sob o foco do MS e que todos os esforços estão sendo feitos para se chegar a níveis controláveis da doença, se faz necessária, portanto, uma avaliação desses treinamentos. No Rio Grande do Norte, estes já vêm sendo realizados há uma década sem que nenhuma avaliação tenha sido feita. Pretende-se identificar, assim, as possíveis modificações nesses treinamentos que venham a contribuir para que a hanseníase continue sob controle no estado.
Com base nessas considerações, na experiência realizada no Estado do Rio Grande do Norte, bem como no reconhecimento de que este Estado, é classificado como tendo alcançado a eliminação da doença (BRASIL, 2005), acredita-se que o treinamento de clínica em hanseníase com as equipes do PSF-RN vem contribuindo para o aumento das detecções até se chegar à situação atual de eliminação da doença, com a manutenção dos níveis satisfatórios de prevalência.
Dessa forma, neste estudo procura-se responder ao seguinte questionamento: Até que ponto a educação em saúde, efetivada por meio dos treinamentos de clínica em hanseníase para as equipes do PSF, contribuiu no período de 1997 até 2006 para o aumento das detecções de casos da doença no Estado do Rio Grande do Norte?
Pretende-se então realizar uma avaliação do treinamento de clínica em hanseníase, ministrado através do PCH-RN, para médicos e enfermeiros do Estado. A realização deste estudo justifica-se principalmente pela observação do aumento da detecção de pacientes de hanseníase após o início dos treinamentos realizados no Estado do Rio Grande do Norte, desde o ano de 1997 até hoje, segundo dados da Secretaria Estadual de Saúde. Uma pesquisa de avaliação da relação existente entre os treinamentos e os índices de detecção de hanseníase traria conhecimento científico sobre a efetividade dessa programação educacional.
Considera-se que o estudo é de relevância para o controle da doença, pois o Brasil ainda situa-se como um dos países nos quais persiste a hanseníase, como um problema de saúde pública. Devido também à importância epidemiológica da hanseníase no Estado do Rio Grande do Norte, deve-se continuar priorizando as ações educativas, para que se possa manter um nível controlável na pós-eliminação.
Há uma pertinência para o treinamento de recursos humanos, embora muito se tenha avançado em relação ao tratamento, principalmente após o advento da poliquimioterapia. Sobre o diagnóstico, ainda é comum se ouvir relatos de pacientes que enumeram a quantidade de profissionais da área de saúde pelos quais passaram sem que a doença fosse descoberta. A maioria relata os vários tipos de tratamentos que realizaram sem obter nenhum resultado. Também existem diversos depoimentos de profissionais que relatam não se sentirem capazes de acompanhar pacientes com hanseníase devido ao conhecimento insuficiente que têm sobre a doença. Estes fatos se agravam por tratar-se de uma doença infectocontagiosa e incapacitante, que deve ser tratada no início, quando ainda se apresenta nas formas paucibacilares e sem comprometimento de nervos periféricos. Dessa forma, nota-se a grande necessidade de investimento contínuo em capacitação.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a implementação dos treinamentos de clínica em hanseníase e sua contribuição para a detecção de casos da doença no Estado do Rio Grande do Norte.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
x Descrever os treinamentos de clínica em hanseníase realizados nos municípios do Estado do RN, quanto à data, número de horas/aula, quantidade de profissionais treinados e tipo de treinamento;
x Identificar o número de casos de hanseníase nos municípios do RN registrados no Sistema de Informação dos Agravos de Notificação (SINAN) e em outros documentos oficiais da SESAP de 1985 a 2006;
x Comparar o número de casos de hanseníase por município, antes e após os treinamentos de clínica em hanseníase para médicos e enfermeiros da atenção básica e equipes do PSF;
3 REVISÃO DE LITERATURA
Na presente revisão pretende-se discorrer sobre seis aspectos relevantes ao estudo, quais sejam: 1) contexto histórico no Brasil: da Lepra à Hanseníase; 2) aspectos clínicos e epidemiológicos da hanseníase; 3) o PCH e o treinamento de clínica em hanseníase como intervenção para efetivas mudanças na detecção da doença; 4) o pensamento atual de avaliação em saúde; 5) o PSF, como o meio de implementação das ações de controle; e 6) os estudos que tratam da avaliação no programa de hanseníase.
3.1 CONTEXTO HISTÓRICO NO BRASIL: DA LEPRA À HANSENÍASE
No estudo de Santos (2003), é demonstrado, através de uma pesquisa documental, como ocorreu o início da hanseníase no Brasil. A participação do governo e da sociedade civil, na tentativa de resolver o problema da doença, também foi demonstrada nesse trabalho, como é colocado a seguir:
A lepra tem muitos sinônimos no Brasil (como morféia, hanseníase, elefantíase-dos-gregos). São igualmente várias as possibilidades de pesquisa a seu respeito, assim como são muitas as instituições que podem ser consultadas na busca de material de referência (SANTOS, 2003)
A obra “Cura da Morphéa”, de Antonio Aguiar, traz um longo histórico da enfermidade, além de informações sobre diversos estágios, diagnóstico, prognóstico e tratamento. Contém informações detalhadas sobre sete pacientes atendidos pelo próprio autor no Hospital dos Lázaros, do Rio de Janeiro (SANTOS, 2003).
Em outra etapa do estudo, Santos relata como foi a intervenção do governo federal na hanseníase, como apresenta o texto seguinte:
A manutenção dos abrigos e hospitais dos lázaros ficou por um longo período a cargo das ordens religiosas. Desde o Império, as autoridades declaravam que não tinham como arcar sozinhas com as despesas, acionando entidades particulares para a manutenção e criação de abrigos (SANTOS, 2003).
Esta prática perdurou por muito tempo, pois o próprio ministro Capanema determinou que a construção, manutenção e administração dos preventórios que cuidavam e recebiam as crianças filhas de leprosos ficariam a cargo de entidades particulares, principalmente da Federação das Sociedades de Assistência aos Lázaros e Defesa contra a Lepra (SANTOS, 2003) .
Santos (2003) ainda demonstrou que a década de 1920 foi marcada por uma grande atuação do governo federal na causa da lepra, por meio da criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) e da inclusão da doença, pelos regulamentos sanitários, entre as enfermidades de notificação compulsória. O Departamento criou a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas, que tinha como atividade principal a divulgação sobre a situação real da lepra no país. A ação da Inspetoria, nos estados da federação, dava-se por meio da antiga Diretoria de Saneamento Rural, em cooperação com os governos estaduais. Após a reforma pela qual passaram os serviços de saúde pública em 1934, a Inspetoria foi extinta, e suas atividades no Distrito Federal transferiram-se para a Inspetoria dos Centros de Saúde; nos estados, elas passaram para a Diretoria dos Serviços Sanitários (SANTOS, 2003).
Na década de 1940, o principal marco histórico foi a descoberta da sulfa, que representou uma grande esperança para os doentes (MIRANDA, 1999).
Na década de 1950 foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). Este órgão demonstrou preocupação em preparar os profissionais para atuarem no Serviço Nacional da Lepra. Até o final dessa década, já no governo de Juscelino Kubitschek, ainda prevalecia o modelo campanhista (MIRANDA, 1999).
Nos anos 1960, estabeleceu-se o governo militarista no Brasil e não se avançou em relação à lepra, que continuava em condição de exclusão social, com os pacientes segregados em colônias (MIRANDA, 1999).
A década de 1970 apresenta grandes avanços. Foi criado o Sistema Nacional de Saúde (SNS). Ocorre, no Brasil, a mudança oficial do nome Lepra para Hanseníase e implanta-se o tratamento ambulatorial da doença. Durante a VI Conferência Nacional de Saúde foram traçadas medidas estratégicas visando ao controle da doença. Em 1976, foi publicada a Portaria Ministerial No. 165, de 14 de maio, que estabelecia a política de controle da hanseníase e visava à redução da morbidade, à prevenção de incapacidades e à integração social dos doentes, bem como sua reintegração à sociedade e à extinção da segregação (MIRANDA, 1999). Na década de 1980, com o fim dos governos militares e o restabelecimento da democracia, houve um ressurgimento dos movimentos sociais. Cria-se, em 6 de junho de 1981, o Movimento de Reintegração do Hanseniano (MORHAN); em 1987, foi publicada a Portaria do Ministério da Saúde No 497, de 9 de outubro, que regulamentava o Programa de Hanseníase, que posteriormente passa a ser um Programa integrado com as diretrizes do Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS). Assim, a assistência ao paciente seria garantida na área hospitalar, haveria reestruturação dos antigos hospitais, asilos e colônias, além de inserção dos representantes dos pacientes em decisões sobre a doença. No final dessa década promulga-se a Constituição de 1988 e acontece a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que reorienta as ações de saúde no Brasil (MIRANDA, 1999).
para os pacientes de hanseníase no Brasil. Nessa época, foi estabelecido o tratamento para os pacientes paucibacilares em 6 meses e para o multibacilares em 24 meses. O MS e os estados também elaboraram o Plano de Eliminação da Hanseníase (PEL), que visava alcançar a meta de prevalência de menos de um doente para cada 10.000 habitantes (VELLOSO, ANDRADE, 2002).
No ano 2000, o tratamento que era de 24 meses para o paciente multibacilar passou a ser de 12 meses. Em 2001, O MS lançou o Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das Ações para Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose. Nesse Plano, se estabelece uma parceria entre organizações não governamentais e de pacientes, sociedades científicas e instituições de classe e comunitárias para intensificar o processo de eliminação da hanseníase, como problema de saúde pública, e controlar a tuberculose no Brasil (VELLOSO, ANDRADE, 2002).
Em 2007, foi sancionada a medida provisória No 373/07, convertida na Lei No 11.520/07, que estabelece a pensão vitalícia, de 750 reais por mês, para os ex-pacientes de hanseníase, que estiveram em isolamento compulsório em hospitais colônias (BRASIL, 2008).
3.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. O comprometimento de nervos periféricos é a característica principal da doença. Há um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença. Por isso, é importante sempre ressaltar que a hanseníase é uma doença curável, e quanto mais precocemente diagnosticada e tratada, mais rapidamente se cura o paciente (BRASIL, 2002).
podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias.
O Micobacterium leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta muitas pessoas, no entanto, só poucas adoecem. O homem é considerado a única fonte de infecção (reservatório), mas já foram identificados animais naturalmente infectados. O contágio ocorre através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior e contagia pessoas susceptíveis.
A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo, passível de ser infectado, são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo e suas diferentes manifestações clínicas dependem, dentre outros fatores, da relação parasita/hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação de 2 a 7 anos. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres, na maioria das regiões do mundo (BRASIL, 2002).
Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.
Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, desenvolvendo as formas paucibacilares (PB) da doença, que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos paucibacilares não são considerados importantes fontes de transmissão da doença, por possuirem baixa carga bacilar. Há pessoas que até conseguem a cura espontânea.
Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas (BRASIL, 2002).
As formas de manifestação clínica da doença são quatro: indeterminada, tuberculóide, virchoweana e dimorfa. (Figuras 1, 2, 3 e 4). A partir da forma indeterminada, e dependendo do sistema imunológico da pessoa, a hanseníase pode evoluir para as demais formas de manifestação clínica (BRASIL, 2001).
A hanseníase indeterminada (HI), também denominada forma inicial, incipiente ou incaracterística é a fase de começo do Morbus Hansen (MH). Caracteriza-se por uma ou várias manchas, mais claras que a pele normal (manchas hipocrômicas). Essas lesões são planas, não fazem relevo na superfície da pele e as bordas, na maioria das vezes, são imprecisas (TALHARI; NEVES 1997).
FIGURA 1 - HANSENÍASE INDETERMINADA
FONTE: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (2007)
FIGURA 2 - HANSENÍASE TUBERCULÓIDE
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA HANSENÍASE DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002)
A hanseníase dimorfa (HD) surge em indivíduos portadores de HI com resistência superior aos portadores de hanseníase virchowiana (HV) e inferior aos portadores de HT. Esses pacientes podem apresentar, ao mesmo tempo, características de HT, em algumas áreas e, em outras, aspectos clássicos de HV (TALHARI; NEVES 1997).
FIGURA 3 - HANSENÍASE DIMORFA
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA
A HV representa, na maioria das vezes, a evolução da HI não tratada, em pacientes sem resistência ao bacilo de Hansen. Aos poucos, sem tratamento, as manchas tornam-se eritematosas, ferruginosas e infiltradas; as bordas ficam imprecisas, perdendo-se os limites da pele normal. Com o tempo, surgirão pápulas, nódulos, tubérculos e infiltrados em placa (TALHARI; NEVES, 1997).
FIGURA 4 - HANSENÍASE VIRCHOWIANA
FONTE: GUIA PARA O CONTROLE DA
HANSENÍASE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002)
300mg; e dose diária: clofazimina 50mg e dapsona 100mg. O tratamento infantil é de rifampicina 300mg e dapsona 50 mg, dose mensal; e dapsona 50mg, dose diária, para os paucibacilares. Para os multibacilares infantis, a dose mensal é de rifampicina 450mg, clofazimina 150mg e dapsona 50mg; e a dose diária é de clofazimina 50mg em dias alternados e dapsona 50mg diárias (BRASIL, 2002).
Características clínicas e epidemiológicas:
Doença crônica proveniente de infecção causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae. As residências são tidas como importantes espaços de transmissão da doença.
Agente etiológico:
Bactéria álcool-ácido resistente, chamada Mycobacterium leprae. É um parasita intracelular que ataca células da pele e dos nervos periféricos.
Reservatório:
O homem é tido como única fonte de infecção, embora tenham sido encontrados animais naturalmente infectados (tatu, macaco e chimpanzé).
Modo de transmissão:
A bactéria é mais facilmente eliminada pela via aérea superior e comumente adquirida pelo trato respiratório. O trato superior dos pacientes multibacilares é a principal fonte de Mycobacterium leprae do meio ambiente.
Período de incubação:
Em média, de dois a sete anos. Pode ser mais curto ou mais longo. Período de transmissibilidade:
Os pacientes multibacilares são os que podem transmitir a doença. Diagnóstico diferencial:
Há doenças que se assemelham com a hanseníase e exigem que se faça as devidas diferenciações: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Definição de caso:
- lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; - acometimento de nervo(s), com espessamento neural; - baciloscopia positiva.
Classificação operacional:
Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele Multibacilares (MB): caso com mais de 5 lesões de pele Tratamento:
O tratamento é indispensável ao paciente para que possa curar-se, fechando a fonte de infecção e interrompendo a transmissão da doença, sendo então estratégico no controle da endemia e para a eliminação da hanseníase.
O tratamento é eminentemente ambulatorial, com a utilização de medicamentos apropriados (poliquimioterapia/OMS). A regularidade deste tratamento é fundamental para a cura do paciente. A prevenção de incapacidades é uma a atividade importante durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta.
Vigilância epidemiológica:
Tem como objetivos diagnosticar precocemente e tratar todos os casos, apoiar e participar do desenvolvimento científico e tecnológico na área e disponibilizar novas ações que ajudem a diminuir a transmissão da hanseníase.
Notificação:
Tem notificação compulsória em todo o território nacional e é de investigação obrigatória. Após concluir o diagnóstico, o caso deve ser notificado ao órgão de vigilância superior, através de uma ficha do SINAN.
Situação epidemiológica da hanseníase no mundo e no Brasil
A hanseníase ocorre em caráter endêmico em todos os continentes. Tem baixa prevalência em alguns países, como nos Estados Unidos (na maioria casos importados) e taxas elevadas em outras regiões, especialmente em áreas subdesenvolvidas da Ásia, África, Índia e América Latina (ROUQUAYROL & FILHO, p.267, 2003).
magnitude da mesma quanto a constituir-se, ou não, problema de saúde pública; no segundo, são fundamentos dos procedimentos de previsão e administração sanitária de recursos humanos e materiais, de custeio e de capital. No entanto, em países do Terceiro Mundo são muito imprecisos em decorrência das limitações na obtenção, registro, processamento e análise de informações de saúde. Em relação à hanseníase, a questão é ainda mais complexa. Dado seu longo período de incubação, até a expressão "incidência", não é rigorosamente adequada, pois não existem casos novos em apenas um ano, mas casos detectados no período sejam novos ou não (Lechat e col,1986, apud, OPROMOLLA, 1990).
Mais grave, no entanto, é o fenômeno conhecido pelos hansenólogos como "iceberg epidemiológico", pelo qual se designa o fato de que o número de casos conhecidos da doença é sempre apenas a extremidade visível de contingente muito mais numeroso (GONÇALVES, 1987, apud OPROMOLLA, 1990).
Quanto à sua prevalência, o Brasil registrou no final de 2005 um coeficiente de 1,48 casos/10.000 habitantes (27.313 casos em curso de tratamento em dezembro de 2005) e um coeficiente de detecção de casos novos de 2,09/10.000 habitantes (38.410 casos novos em dezembro de 2005). Apesar da redução na taxa de prevalência observada no período compreendido entre 1985 e 2005, de 19 para 1,48 doentes em cada 10.000 habitantes, a hanseníase ainda constitui um problema de saúde pública no Brasil, o que exige um plano de aceleração e de intensificação das ações de eliminação e de vigilância resolutiva e contínua (BRASIL, 2007)
Ainda que o País registre um importante decréscimo nas taxas de prevalência e de detecção de casos novos de hanseníase, os níveis de magnitude da doença, segundo as regiões geográficas, demonstram a necessidade de se dar continuidade à execução de atividades que impactem a transmissão da doença, de modo a atingir taxas inferiores a 1 caso/10.000 habitantes em cada município.
REGIÃO CASOS NOVOS <15 ANOS COEFICIENTE DE DETECÇÃO
Brasil 3.259 0,60 Norte 885 1,62 Nordeste 1509 0,90
Sudeste 411 0,20 Sul 56 0,80
Centro Oeste 398 1,02
QUADRO 1 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS NOVOS E COEFICIENTE DE DETECÇÃO DE
HANSENÍASE EM <15 ANOS NO BRASIL E POR REGIÕES (BRASIL, 2007)
3.3 O PCH E O TREINAMENTO DE CLÍNICA EM HANSENÍASE COMO INTERVENÇÃO PARA EFETIVAS MUDANÇAS NA DETECÇÃO DA DOENÇA
No Brasil, a educação sempre foi vista como um grande problema. Muito se tem debatido e estudado sobre o assunto, mas um dos maiores estudiosos e dos que mais contribuíram para a mudança, de fato, nas linhas educacionais brasileiras foi Paulo Freire. A educação era vista por ele como dinamizadora de um processo de mudança, por meio de um método ativo, dialogal e participativo.
Paulo Freire leva a refletir sobre o próprio homem, enquanto ser inacabado afirmando:
O cão e a árvore também são inacabados, mas o homem se sabe inacabado e por isso se educa. Não haveria educação se o homem fosse um ser acabado. O homem se pergunta: quem sou? de onde venho? onde posso estar? O homem pode refletir sobre si mesmo e colocar-se em determinado momento, numa certa realidade: é um ser na busca constante de ser mais e, como pode fazer esta auto-reflexão, pode descobrir-se como um ser inacabado que está em constante busca. Eis aqui a raiz da educação (FREIRE, 1979).
Na área de saúde, essa noção de educação está intimamente ligada à prevenção. Através da educação continuada, os profissionais atualizam seus conhecimentos e se transformam em multiplicadores, assumindo a função de educadores, passando a repassar os conhecimentos recebidos à população.
Eliminação da Hanseníase, a cada ano, traça estratégias para chegar à eliminação da doença como problema de saúde pública. Para isso, foi desenvolvido um sistema de informação no país, capaz de registrar todos os novos casos de hanseníase, o número de pessoas tratadas e a taxa de abandono do tratamento.
O treinamento das equipes de saúde para se chegar ao diagnóstico precoce na tentativa de reduzir as incapacidades físicas decorrentes da doença representa um desafio para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005). Por isso cada município trata de adequá-la ao atendimento de suas necessidades. Nesse sentido lança-se mão da educação continuada que engloba as atividades de ensino, após o curso de graduação, com finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações e/ou atividades de duração definida e através de metodologias tradicionais (UNIDA, 2008).
No Rio Grande do Norte, atualmente, o treinamento de clínica em hanseníase é padronizado pelo PCH-RN (Anexo A), apesar de já ter sido modificado algumas vezes, principalmente no que se refere ao tempo. No início, em 1997, a duração desses treinamentos era de uma semana e o público-alvo eram os médicos e enfermeiros da atenção básica, uma vez que estava começando o processo de municipalização das ações de saúde. A responsabilidade das ações do Programa de hanseníase, portanto, estava passando do Estado para os municípios. Mas, à medida que o PSF foi sendo implantado na maioria dos municípios, esse tempo foi sendo reduzido, sobretudo para que as equipes não permanecessem, por longos períodos, longe de seus municípios, prejudicando assim o desenvolvimento de suas ações. O público-alvo dos treinamentos passou a ser, então, os médicos e enfermeiros do PSF.
O treinamento é promovido pela coordenação do PCH-RN, em geral, em parceria com a LRA e é sempre ministrado por um médico e uma enfermeira devidamente capacitados para este fim. Com a redução do tempo de treinamento, o mais prejudicado foi a prática com pacientes, pois, anteriormente, eram realizadas todas as manhãs, pelo período de uma semana.
A capacitação é um processo contínuo. A rotatividade é muito grande, principalmente do pessoal do programa de saúde da família. Eles são contratados, não são concursados. A gente tem uma política de treinamento continuado e o Estado do Rio de Janeiro, em 2002, resolveu mudar sua estratégia ao preparar instrutores para cada município, nos aspectos mais simples da clínica, para que o município possa treinar seu pessoal. Para o pessoal mais especializado, o Estado trabalha em parcerias com a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) no treinamento oferecido aos centros de referência municipais (MOREIRA, 2002)
3.4 O PENSAMENTO ATUAL DE AVALIAÇÃO EM SAÚDE
Os primeiros relatos sobre avaliação foram após a Segunda Grande Guerra Mundial, quando os Estados estavam voltando a se organizar. Logo após a guerra apareceu o conceito de avaliação dos programas públicos. Ele é, de certa forma, o corolário do papel que o Estado começou a desempenhar nas áreas da educação, do social, do emprego, da saúde etc. O Estado, que passava a substituir o mercado, devia encontrar meios para que a atribuição de recursos fosse a mais eficaz possível. Os economistas desenvolveram, então, métodos para analisar as vantagens e os custos destes programas públicos; são os pioneiros da avaliação (HARTZ, 2000).
Hartz (2000) afirma ainda que:
A avaliação goza de um prestígio enorme. A maioria dos países (Estados Unidos, Canadá, França, Austrália etc.) criou organismos encarregados de avaliar as novas tecnologias. Os programas de formação, os colóquios, os seminários, os artigos, as obras sobre a avaliação já não se contam mais (HARTZ, 2000)
procedimento científico (pesquisa avaliativa). Em uma pesquisa avaliativa realizada no Estado de Pernambuco, Samico et al, 2005, fazem a seguinte colocação:
Para se compreender de que forma e em que medida as ações, programas e políticas são implantadas e conhecer os efeitos dessas intervenções, há que se desenvolver processos avaliativos pertinentes e oportunos. A avaliação deve, portanto, ser compreendida como uma ferramenta relacionada à tomada de decisão (SAMICO, et al, 2005)
A pesquisa avaliativa ainda se decompõe em seis tipos de análise, quais sejam: análise estratégica, análise da intervenção, análise da produtividade, análise dos efeitos, análise do rendimento e análise da implantação.
A análise escolhida para esta pesquisa foi a da intervenção, que, segundo Hartz, consiste em estudar a relação que existe entre os objetivos da intervenção e os meios empregados. Trata-se de interrogar sobre a capacidade de recursos que foram mobilizados e dos serviços que foram produzidos para atingir os objetivos definidos (HARTZ, 2000).
A autora afirma que para analisar esta relação pode-se perguntar, por um lado, se a teoria na qual a intervenção foi construída é adequada e, por outro, se os recursos e as atividades são suficientes em qualidade e na maneira como estão organizadas. Pergunta-se, assim, se o algoritmo da intervenção é válido e apropriado e se os meios empregados para atingir os objetivos são adequados e suficientes. Da mesma forma que se interroga sobre a confiabilidade e a validade dos instrumentos de medida em uma pesquisa, pode-se interrogar sobre a confiabilidade e a validade da intervenção em uma pesquisa avaliativa (HARTZ, 2000).
Os métodos apropriados para análise da intervenção são os que permitem apreciar a qualidade de um método teórico, isto é, sua veracidade e sua generalidade (CHEN apud HARTZ, 2000). São extrapolações dos métodos desenvolvidos para apreciar a qualidade de um instrumento de medida (MARK apud HARTZ, 2000).
seus componentes” (Guba; Lincoln, 1987; Silva; Formigli, 1994; Aguilar; Ander-Egg, 1995; Contandriopoulos et al., 1997; Desrosiers et al., 1998 apud FURTADO, 2001). Em um estudo bibliográfico sobre avaliação, Reis et al (1990) fazem referência a Donabedian, acrescentando que o autor que mais se aproxima de uma proposta de avaliação da qualidade dos serviços de saúde é Avedis Donabedian, que vem publicando uma série de importantes trabalhos para a literatura médica nos últimos 20 anos. Dificilmente são encontrados artigos na literatura que não se baseiem ou citem, com destaque, o trabalho desse autor. A avaliação qualitativa do cuidado médico poderia se dar em três de seus componentes: estrutura, processo e resultado. Podem existir combinações entre eles, como se verá oportunamente. Como seria de se esperar, entretanto, as metodologias propostas estão muito vinculadas à modalidade de organização da prática médica norte-americana, estando sempre presente a perspectiva de melhoria qualitativa dos padrões, visando a um "autogoverno" das profissões (REIS et al, 1990).
Em artigo publicado em 1978, Donabedian diz que a avaliação dos serviços comporta sempre duas dimensões: 1) desempenho técnico, ou seja, a aplicação do conhecimento e da tecnologia médica de modo a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, de acordo com as preferências de cada paciente; 2) o relacionamento pessoal com o paciente, de modo a satisfazer os preceitos éticos, as normas sociais e as legítimas expectativas e necessidades dos pacientes. A partir da interação entre o cliente e o médico, existe um processo complexo, que vai desde componentes comportamentais até componentes técnicos muito específicos (REIS et al, 1990).
Segundo Donabedian,
O objetivo da avaliação da qualidade é determinar o grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde, em se autogovernarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência, e o objetivo da monitorização da qualidade é exercer vigilância contínua, de tal forma que desvios dos padrões possam ser precocemente detectados e corrigidos (REIS et al, 1990)
medidas que se referem à organização administrativa da atenção médica; descrição das características das instalações, da equipe médica disponível, necessariamente em relação à sua adequação com as normas vigentes e perfil dos profissionais empregados, seu tipo, preparação e experiência. Os estudos que se baseiam somente na estrutura têm sido pouco considerados por este autor (REIS et al, 1990). A avaliação de processo descreve as atividades do serviço de atenção médica. Esse tipo de avaliação está orientado, principalmente, para a análise da competência médica no tratamento dos problemas de saúde, isto é, o que é feito para o paciente com respeito à sua doença ou complicação particular. A avaliação do processo compara os procedimentos empregados com os estabelecimentos como normas pelos próprios profissionais de saúde. Geralmente os critérios são estabelecidos pelo estudo da eficácia de práticas médicas rotineiras. Segundo Donabedian, a metodologia dos estudos de processo pode ser dividida de duas maneiras: observação direta da prática e os estudos baseados nos registros médicos (REIS et al, 1990).
A avaliação do resultado descreve o estado de saúde do indivíduo ou da população como resultado da interação ou não com os serviços de saúde (REIS et al, 1990).
Brook e colaboradores vêm trabalhando no desenvolvimento de uma metodologia que estude a relação entre processo e resultado como indicador da qualidade do cuidado, no entendimento de que os serviços prestados ao paciente guardam alguma relação com seu subseqüente estado de saúde. A forma de se alcançar este objetivo seria, segundo Donabedian, os estudos de trajetórias e traçadores ("tracers"), que se baseiam na seleção de uma (ou mais) doença ou condição, podendo-se então fazer o acompanhamento do paciente desde a sua chegada ao serviço de saúde até o presumível cuidado final (REIS et al, 1990).
As investigações que se referenciam nas categorias de Donabedian, atualmente, têm proposto um modelo integrativo, em que se avaliam as relações entre estado de saúde, qualidade do cuidado e gastos de recursos. Brook sugere que
qualidade do cuidado, medidas em termos de resultados no paciente; d) e, finalmente, os níveis de qualidade de cuidado nos termos mais amplos possíveis (REIS et al, 1990).
Pela literatura, pode-se notar que os diferentes estudos de avaliação dos serviços de saúde, hoje desenvolvidos, referenciam-se em uma ou mais categorias donabedianas (REIS et al, 1990).
O MS, também está investindo em avaliação da saúde e já disponibiliza um manual, onde coloca que:
a avaliação como componente da gestão em saúde tem hoje um reconhecimento que se traduz na existência de múltiplas iniciativas voltadas para sua implementação nas diversas dimensões do SUS. Tendo como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios no âmbito do sistema de saúde, deve subsidiar a identificação de problemas e a reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde da população. Para Vieira-Da-Silva (2005), ...a avaliação de políticas, programas e projetos pode recortar todos os níveis do sistema de saúde. E, embora a avaliação de políticas frequentemente envolva a avaliação de programas, a distinção entre essas duas dimensões das práticas pode ser necessária para fins analíticos (BRASIL, 2005)
A institucionalização da avaliação constitui-se em um dos desafios mais importantes para os sistemas de saúde na atualidade. Para Hartz (2002: 419), “institucionalizar a avaliação deve ter o sentido de integrá-la em um sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento”, ou seja, um modelo orientado para a ação ligando necessariamente as atividades analíticas às de gestão das intervenções programáticas. Requer, assim, o enfrentamento de aspectos 1) técnicos, definição de critérios, indicadores e instrumentos, 2) culturais organizacionais, referentes ao modus operandi de como as instituições desenvolvem suas práticas de avaliação; e 3)políticos, relacionados às relações de poder que se estabelecem entre as esferas de gestão e os diferentes atores envolvidos nas práticas de saúde (Medina, Aquino, 2002) (BRASIL, 2005).
do SUS (universalidade, equidade, integralidade, participação social, resolutividade, acessibilidade) e abrangentes em suas várias dimensões – da gestão, do cuidado e do impacto sobre o perfil epidemiológico (Felisberto, 2004). Para isso, é necessário que os sujeitos introjetem o “olhar avaliador” para que a avaliação seja orgânica nos processos de trabalho cotidianos, desde o profissional da unidade local de saúde, até a esfera federal, no MS. Cada ação ou intervenção proposta deve contemplar a sua avaliação, o como e o para que esta ação vai ser avaliada, o que requer, ainda, esforços fundamentais na criação de instrumentos e estratégias de integração das iniciativas de avaliação existentes nas diversas esferas do SUS, no desenvolvimento de capacidade técnica e na construção de parcerias com vistas à qualificação necessária a esse processo (BRASIL, 2005).
A avaliação em saúde, no Brasil, apresenta-se em um contexto no qual os processos ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas e possuem caráter mais burocrático e punitivo que, subsidiário do planejamento e da gestão. Nesse sentido, o MS alinha-se, no plano internacional, ao movimento pela institucionalização da avaliação que vem sendo implementado em diversos países, tais como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França. (BRASIL, 2005). Além disso, os instrumentos existentes ainda não se constituem em ferramentas de suporte ao processo decisório nem de formação das pessoas nele envolvidas (Ministério da Saúde, 2003a). Reconhece-se, então, que é papel fundamental do gestor federal ser indutor da institucionalização da avaliação nas três esferas de governo, reforçando-se o seu caráter formativo, pedagógico e orientador das práticas.
O Ministério da Saúde compreende, também, que a institucionalização da avaliação deve estar vinculada à elaboração de uma política de avaliação de políticas e programas no âmbito do SUS, da qual a política de monitoramento e avaliação da atenção básica deve fazer parte, sendo muito importante, em sua formulação, o envolvimento dos diversos atores (profissionais de saúde, usuários do sistema, gestores, técnicos e pesquisadores), a definição clara de suas responsabilidades e, as formas de financiamento dos processos de avaliação (BRASIL, 2005).
Avaliação é o julgamento que se faz sobre uma intervenção ou sobre qualquer dos seus componentes com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa) (CONTANDRIOPOULOS, 1997 apud BRASIL, 2005).
Em estudo realizado em diferentes estados brasileiros foi realizada uma avaliação da estrutura organizacional do Programa de doenças sexualmente transmissíveis e síndrome da imunodeficiência adquirida (DST/AIDS). Nesse estudo utilizaram-se os seguintes métodos de avaliação: os sete Estados participantes (Ceará, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Pará, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo) foram escolhidos pela equipe técnica do PN-DST/AIDS, por representarem diferentes situações epidemiológicas e institucionais. Todos os serviços públicos desses Estados foram incluídos no estudo, em um total de 336 (63% do total de serviços brasileiros) que, em 2001, acompanhavam 92.400 pacientes em terapia anti-retroviral (72% dos pacientes no Brasil). (MELCHIOR, 2006).
O estudo baseou-se no pressuposto de que a assistência ambulatorial no Programa de AIDS é integrada às suas demais ações de assistência e prevenção e, como tal, deve ser complexa, multiprofissional e organizada segundo as prioridades clínicas, epidemiológicas e éticas que fundamentam o Programa. O segundo pressuposto é que, a despeito das diferenças regionais e institucionais entre os serviços, todos devem ter características de estrutura e processo necessários para um grau aceitável de qualidade.
Os indicadores de estrutura (disponibilidade de recursos) basearam-se em opinião de especialistas, no consenso brasileiro sobre terapia anti-retroviral (TARV) e em normas para recursos humanos do programa. Os indicadores de processo (organização e gerenciamento da assistência) fundamentaram-se em dois estudos anteriores: uma análise qualitativa em profundidade do perfil da assistência em cinco serviços e em grupos focais com pacientes e com médicos. A literatura forneceu subsídios para os dois conjuntos de indicadores.Os parâmetros utilizados para avaliar a disponibilidade de recursos foram: acesso, profissionais, apoio para diagnóstico e tratamento e medicamentos.
mulheres, e aquelas dirigidas a pacientes sob maior risco de não adesão/abandono (pacientes em início do tratamento, com dificuldades em aderir ao tratamento, faltosos e não agendados). O gerenciamento da assistência foi avaliado segundo o perfil do gerente, as rotinas de planejamento e avaliação, e de integração do trabalho multiprofissional.
Optou-se por utilizar expressões qualitativas, como forma de traduzir cada indicador, de modo a diminuir a interferência do tamanho e da complexidade do serviço. Sempre que possível, calcularam-se taxas de recursos disponíveis, segundo o número de pacientes, como, por exemplo, número de contagem de linfócitos disponíveis por paciente/ano. Quando não possível, o recurso foi avaliado apenas qualitativamente, por exemplo, disponibilidade de pelo menos um enfermeiro na equipe. Recursos usualmente disponíveis apenas em unidades mais complexas foram avaliados, segundo sua disponibilidade geral, independentemente do acesso se dar no próprio serviço ou em um serviço referenciado.
Como instrumento de coleta de dados, um questionário estruturado enviado, pelo correio, aos responsáveis pelos serviços foi construído em etapas progressivas de discussão e consenso entre a equipe da pesquisa e experts do Programa.
Um questionário piloto foi respondido e comentado por uma amostra de 46 serviços de vários Estados. A análise das respostas serviu como base para o questionário final, composto de 112 questões, de múltipla escolha, que descrevem as características institucionais dos serviços (seis questões), a disponibilidade de recursos (30), todas as etapas do processo de assistência e as atividades de gerenciamento (76).
Nas conclusões se coloca que:
os resultados apontam que além de garantir a distribuição mais homogênea de recursos, o programa precisa investir no treinamento e disseminação do manejo do cuidado, conforme evidenciado nos resultados da organização de trabalho (MELCHIOR, 2006)
ganham maior visibilidade (1o Congresso Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde, 1995). A visão qualitativa vem contribuir para o foro de debates, numa visão de complementaridade e de enriquecimento do arsenal teórico/metodológico da avaliação em saúde (DESLANDES, 1997).
Nesta linha, um programa ou serviço é entendido como um processo que possui movimento, uma dinâmica própria. É levada em conta a ação de atores distintos que se aliam e se contrapõem; trata-se de uma busca hermenêutica por compreender antagonismos e consensos. Desta forma, avaliar é também decodificar conflitos visando ao entendimento da cultura institucional e da prática dos agentes que o serviço ou programa envolve. Trata-se também de analisar, dialeticamente, os movimentos sociais e a conjuntura histórica de que o serviço/programa participa, seja como porta-voz, interlocutor ou personagem de resistência (DESLANDES, 1997).
De acordo com Silva e Formigli, os principais atributos para a avaliação em saúde são: efetividade, impacto, eficácia, qualidade, eficiência, acessibilidade, equidade, cobertura e satisfação do usuário. Os atributos referem-se às características das práticas de saúde e da sua organização social. Podem ser assim agrupados: a) relacionados com a disponibilidade e distribuição social dos recursos (cobertura, acessibilidade e eqüidade); b) relacionados com o efeito das ações e práticas de saúde implementadas (eficácia, efetividade e impacto); c) relacionados com os custos das ações (eficiência); d) relacionados com a adequação das ações ao conhecimento técnico e científico vigente (qualidade técnica e científica); e) relacionados à percepção dos usuários sobre as práticas (satisfação dos usuários, aceitabilidade) (SILVA, FORMIGLI, 1994).
3.5 O PSF COMO MEIO DE IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde dessa comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes do PSF a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS (BRASIL, 2007).
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciada em 1994, como projeto, apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais, no âmbito dos municípios, e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.
A Saúde da Família, como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas pelas equipes de saúde da família (BRASIL, 2007) .
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.
