PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE
Graziella Gasparotto Baiocco
A UTILIZAÇÃO DO CATETER CENTRAL DE
INSERÇÃO PERIFÉRICA NO AMBIENTE
HOSPITALAR
A UTILIZAÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR
Dissertação apresentada como requisito para obtenção do grau de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Professor Dr. Jefferson Luis Braga da Silva
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia Bibliotecária CRB 10/196
B162u Baiocco, Graziella Gasparotto
A utilização do cateter central de inserção periférica no ambiente hospitalar / Graziella Gasparotto Baiocco. Porto Alegre: PUCRS, 2009.
88 f.: graf. tab.
Orientação: Prof. Dr. Jefferson Luís Braga da Silva.
Dissertação (Mestrado)–Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-Graduação em Medicina e
Ciências da Saúde. Área de Concentração: Clínica Cirúrgica.
1. CATETERISMO PERIFÉRICO/enfermagem. 2. CATETERISMO VENOSO CENTRAL/enfermagem. 3. CATETERISMO PERIFÉRICO/utilização. 4.
CATETERISMO VENOSO CENTRAL/utilização. 5. INFUSÕES INTRAVENOSAS/ enfermagem. 6. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR. 7. PACIENTES INTERNADOS. 8. ESTUDOS DE COORTES. 9. ESTUDOS PROSPECTIVOS. I.Silva, Jefferson Luís
Braga da. II. Título.
GRAZIELLA GASPAROTTO BAIOCCO
A UTILIZAÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO
PERIFÉRICA NO AMBIENTE HOSPITALAR
Dissertação apresentada como requisito para obtenção do grau de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Jefferson Luis Braga da Silva
Aprovada em __ de ___________________ de _____, pela Comissão Examinadora.
COMISSÃO EXAMINADORA
________________________________________________ Professor Doutor Cláudio Corá Mottin
_______________________________________________ Professor Doutor Gustavo Franco Carvalhal
_______________________________________________ Professor Doutor Dirceu Carrara
Aos meus Pais, por sempre me incentivarem a estudar; em especial à minha Mãe, pelo exemplo de vida.
Ao meu Professor e Orientador Dr. Jefferson Luis Braga da Silva.
“‘Deficiente’ é aquele que não consegue modificar sua vida, aceitando as imposições de outras pessoas ou da sociedade em que vive, sem ter consciência de que é dono do seu destino. ‘Louco’ é quem não procura ser feliz com o que possui. ‘Cego’ é aquele que não vê seu próximo morrer de frio, de fome, de miséria, e só tem olhos para seus míseros problemas e pequenas dores. ‘Surdo’ é aquele que não tem tempo de ouvir um desabafo de um amigo, ou o apelo de um irmão, pois está sempre apressado para o trabalho e quer garantir seus tostões no fim do mês. ‘Mudo’ é aquele que não consegue falar o que sente e se esconde por trás da máscara da hipocrisia. ‘Paralítico’ é quem não consegue andar na direção daqueles que precisam de sua ajuda. ‘Diabético’ é quem não consegue ser doce. ‘Anão’ é quem não sabe deixar o amor crescer. E, finalmente, a pior das deficiências é ser miserável, pois: ‘Miseráveis’ são todos que não conseguem falar com Deus.”
O Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) está em expansão no ambiente hospitalar devido ao resultado positivo durante a sua utilização. O presente estudo objetivou analisar o histórico da utilização do CCIP em paciente adultos e internados no ambiente hospitalar desde a sua implantação na instituição no ano 2000 até o ano de 2007. O estudo teve uma abordagem de coorte histórica com coleta de dados retrospectiva através de busca em prontuários e fichas de acompanhamento do Grupo de Cateteres da Associação Hospitalar Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS, e ocorreu nos meses de fevereiro, março e abril de 2009. A amostra estudada totalizou 229 cateteres inseridos no período proposto. Pôde-se perceber uma curva de crescimento na utilização do CCIP que no ano de 2000 teve apenas um cateter inserido, no ano 2004 totalizou 39 cateteres e no ano 2007 apresentou a inserção de 57 cateteres. A faixa etária dos pacientes que utilizaram o CCIP concentrou-se entre os 70-79 anos com 61 cateteres inseridos, e o sexo masculino predominou na amostra estudada com 162 pacientes. Nas informações referentes às doenças, a maior ocorrência se mostrou no grupo formado por pacientes com anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41). Em relação às indicações ao uso do CCIP predominou a caracterização antibioticoterapia, que se fez presente em 54,1% (n=124) da amostra. No que diz respeito às informações para a confirmação radiológica do CCIP, a veia cava se mostrou prevalente entre os investigados e foi observada em 68,1% (n=156) dos pacientes. Quanto aos motivos que levaram à retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra. Percebeu-se que a utilização do CCIP no ambiente hospitalar está em expansão e que a enfermagem tem papel fundamental, na inserção, manutenção e remoção do CCIP; é um espaço conquistado e que deverá ser mantido através dos resultados promissores deste dispositivo.
The Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) is increasing at the hospital range due to the positive results obtained. The present study aimed to analyze the historical of its usage in adult patients and in hospital environment inmates since its implementation in 2000 until 2007. The study had an historical cohort approach with a retrospective data collection, by searching in prompt-books and follow-up reports from the Grupo de Cateteres da Associação Hospitalar Moinhos de Vento, in Porto
Alegre, RS, and has occurred in February, March and April, 2009. The sample analyzed added up to 229 catheters inserted during this period. We noticed an increase curve in the usage of PICC: in 2000 there was only one inserted; in 2004, 39 were inserted; and in 2007 there were 57 catheters inserted. The age bracket involving patients using PICC concentrated in the 70-79 years old gap, with 61 inserted and male patients dominated in the sampling with 162. Considering information concerning the pathologies, the biggest incidence was checked in a group composed of patients with anemia, marrow aplasia, leukemia, HIV, and lymphoma, representing 17,9% (n=41). In relation to the indications of the PICC usage, the antibiotic therapy characterization dominated, appearing in 54,1% (n=124) of the sampling. Regarding the information to the radiological verification of PICC, vena cava manifested its prevalence among the researched and it was noticed in 68,1% (n=156) of the patients. In concern of the motivations which lead to the removal of the catheter, prevailed the removal by means of the patient discharge, occurring in 52,4% (n=120) of the sampling. We realized that the PICC usage at the hospital environment is expanding and that nursing has a fundamental role in inserting, maintenance and removing PICC. It’s a gained room and it must be sustained through the promising results of this device.
Figura 1: Distribuição absoluta e relativa do número de pacientes
atendidos por ano ... 33
Figura 2: Distribuição absoluta e relativa da faixa etária (anos) ... 34
Figura 3: Distribuição absoluta e relativa do sexo ... 35
Figura 4: Distribuição absoluta e relativa para o uso do CCIP ... 36
Figura 5: Distribuição relativa para o vaso acessado ... 37
Figura 6: Distribuição relativa para a presença e ausência de dor ... 37
Figura 7: Distribuição absoluta e relativa para os escores de dor ... 38
Figura 8: Distribuição absoluta e relativa para as dificuldades durante a inserção do cateter ... 39
Figura 9: Distribuição absoluta e relativa para as complicações durante a inserção do CCIP ... 40
Figura 10: Distribuição absoluta e relativa para a confirmação radiológica do CCIP ... 41
Figura 11: Distribuição absoluta e relativa da ocorrência de complicações durante o uso do CCIP ... 42
Figura 12: Distribuição absoluta e relativa caracterizando as complicações durante o uso do CCIP ... 42
Figura 13: Distribuição absoluta e relativa dos períodos que o cateter foi utilizado ... 43
Figura 14: Distribuição absoluta e relativa dos motivos da retirada do cateter ... 44
Figura 15: Gráfico de evolução, segundo o ano de investigação, do número de atendimentos e da proporção de complicação durante a inserção e a utilização do CCIP ... 49
Figura 16: Intervalo de confiança da média de idade segundo o vaso acessado ... 50 Figura 17: Distribuição relativa do número de pacientes com
Figura 18: Gráfico Box-Plot do tempo de utilização do cateter segundo a
presença e ausência de complicações durante a inserção do CCIP ... 54 Figura 19: Gráfico Box-Plot do tempo de utilização do cateter segundo a
Tabela 1: Distribuição absoluta e relativa para o sexo, faixa etária e
doenças ... 45 Tabela 2: Distribuição absoluta e relativa para as variáveis uso CCIP,
vaso cessado e dor ... 46 Tabela 3: Distribuição absoluta e relativa para as variáveis complicações
durante a inserção do uso do CCIP, confirmação radiológica, complicações durante o uso do CCIP e faixas de tempo de utilização do
cateter ... 47 Tabela 4: Distribuição absoluta e relativa para a retirada do cateter ... 48 Tabela 5: Distribuição do número de inserções, presença de dor,
presença de complicações e a realização de duas ou mais punções,
segundo o ano do atendimento ... 49 Tabela 6: Medidas descritivas para a dor, dificuldades, complicações,
tempo de utilização do CCIP e idade, segundo o vaso acessado ... 51 Tabela 7: Medidas de tendência central e de variabilidade para o tempo
de utilização do CCIP em relação às variáveis dor, dificuldades e
complicações durante e após a utilização do CCIP ... 53 Tabela 8: Distribuição absoluta e relativa das doenças segundo as
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 14
2.1 História da terapia intravenosa ... 14
2.2 Princípios da terapia intravenosa ... 15
2.3 Dispositivos intravenosos convencionais ... 16
2.4 O surgimento do CCIP e suas características ... 17
2.5 A utilização do CCIP no ambiente hospitalar ... 19
2.5.1 Indicações do CCIP ... 19
2.5.2 Vantagens ... 20
2.5.3 Contra-indicações ... 20
2.5.4 Desvantagens ... 21
2.5.5 Limitações ... 21
2.5.6 A utilização da ultra-sonografia em punções venosas ... 22
2.6 Infecções relacionadas a cateteres venosos ... 23
2.6.1 Complicações relacionadas ao CCIP ... 26
2.6.2 Recomendações relacionadas ao uso do CCIP ... 27
2.7 Aspectos éticos e legais ... 28
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 30
3.1 Tipo de estudo ... 30
3.2 Cenário do estudo ... 30
3.3 População e amostra ... 31
3.4 Coleta de dados ... 31
3.5 Análise dos dados ... 31
3.6 Aspectos éticos ... 32
4 RESULTADOS ... 33
4.1 Análise comparativa ... 48
4.1.1 Inserções e complicações ... 48
4.1.2 Comparações com o vaso acessado ... 50
4.1.3 Comparações com o tempo de utilização do CCIP ... 52
4.1.4 Comparações com as doenças ... 55
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 57
REFERÊNCIAS ... 61
APÊNDICE ... 65
APÊNDICE A – Termo de compromisso para utilização de dados ... 66
APÊNDICE B – Artigo submetido à Revista Latino-Americana de Enfermagem ... 67
ANEXOS ... 83
ANEXO A – Protocolo de acompanhamento do CCIP ... 84
1 INTRODUÇÃO
O Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) tornou-se, a partir da década de 1980, uma opção segura e com baixo índice de complicações na terapia intravenosa dentro do ambiente hospitalar6.
Inúmeros dispositivos intravenosos são utilizados no ambiente hospitalar para administração de fluídos e medicamentos, administração de nutrição parenteral, monitoramento hemodinâmico, infusão de hemoderivados e coletas de exames de sangue. Estes permitem acesso rápido à corrente sanguínea e cada dispositivo tem sua real indicação, assim como suas potenciais complicações7.
O uso do Cateter Central de Inserção Periférica encontra-se em expansão devido aos resultados positivos de seu emprego, um maior conhecimento dos enfermeiros acerca dos diversos dispositivos vasculares e suas indicações, o desenvolvimento de materiais mais biocompatíveis na fabricação de CCIP e o melhor gerenciamento dos riscos com maior segurança e conforto para o paciente1.
A utilização de cateteres venosos no ambiente hospitalar é uma prática diária e de extrema importância. O Cateter Central de Inserção Periférica começou a ser introduzido no meio hospitalar, principalmente no hospital em estudo, no ano de 1998, primeiramente com mais ênfase na área da neonatologia e posteriormente, no ano 2000, em pacientes adultos.
O CCIP é um dispositivo intravenoso que permite a infusão de soluções com extremos de pH e osmolaridade, drogas vesicantes ou irritantes e Nutrição Parenteral Total (NPT).13
Para a realização do procedimento são necessárias a capacitação e a qualificação das Enfermeiras por meio de cursos oferecidos principalmente pelas Sociedades de Enfermagem, segundo diretrizes da Infusion Nurses Society (INS) e
pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC), órgãos com sede nos
Estados Unidos da América11, 12.
A partir do momento em que a implantação do CCIP passou a integrar a rotina da Associação Hospitalar Moinhos de Vento, sendo considerada atribuição das Enfermeiras, criou-se um Grupo de Referência em Cateteres em 2001 visando à padronização da sua inserção, manipulação, manutenção e remoção. Percebeu-se a necessidade da implantação de protocolos e a educação continuada da equipe de enfermagem para o sucesso da terapia intravenosa.
O presente trabalho objetivou relatar e analisar o histórico da utilização do Cateter Central de Inserção Periférica em pacientes adultos internados no ambiente hospitalar, desde o início da sua implantação, de 2000, quando o primeiro cateter foi inserido, a 2007. Os objetivos específicos foram: traçar o perfil dos pacientes que utilizaram o CCIP na instituição, no período em estudo; conhecer as principais indicações de uso do CCIP nestes pacientes; analisar as complicações mais freqüentes dos pacientes que utilizaram CCIP; verificar os motivos da retirada do CCIP; conhecer o tempo de permanência do CCIP nestes pacientes; e verificar o controle da dor registrado no prontuário na hora da inserção do cateter.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 História da terapia intravenosa
O início da terapia intravenosa foi com a descoberta da circulação sanguínea em 1616, com Sir William Harvey. Ele foi o primeiro a descobrir que o coração é tanto um músculo quanto uma bomba e passou a lecionar e instruir novos médicos pela Europa6.
A infusão de solução salina em pacientes para tratar casos de diarréia incurável foi utilizada pela primeira vez em 1832, durante uma eclosão de cólera na Ásia e na Europa, pelo Dr. Thomas Latta, que publicou seus resultados em The Lancet no mesmo ano, registrando que, dos vinte e cinco casos pesquisados e
tratados com solução salina, oito pacientes sobreviveram6. Durante o século XIX, houve grandes avanços da medicina, e um dos primeiros foi a transfusão homem-a-homem, realizada pela primeira vez em 1834, em Londres.
Na segunda metade do século XIX, os conhecimentos sobre bacteriologia, doença e farmacologia revelaram novos caminhos e resolução de problemas para a medicina. Em 1889, a lavagem das mãos e o uso de luvas em procedimentos cirúrgicos foram iniciados por William Halsted, o que diminuiu a mortalidade em até 90%2.
A terapia intravenosa teve início com a fabricação da agulha hipodérmica, veio evoluindo constantemente e hoje substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento com líquidos e eletrólitos, tendo se tornado parte importante na terapêutica dos internados, domiciliares e ambulatoriais7.
drogas que alcançavam os grandes vasos se diluíam, diminuindo assim os riscos de reações inflamatórias e tromboses10.
2.2 Princípios da terapia intravenosa
A administração de líquidos por via intravenosa é realizada no hospital ou no ambiente domiciliar, e tem como finalidade a reposição de líquidos, administração de medicamentos e fornecimento de nutrientes quando nenhuma outra via está disponível35.
Toda terapia intravenosa tem como princípios básicos: uma prescrição médica clara, concisa, legível, assinada e datada; a implantação do Processo de Enfermagem; a identificação correta do paciente e a confirmação da terapia indicada; e a consideração dos direitos do paciente – orientação clara ou recusa ao tratamento. Tais princípios almejam: o sucesso da terapia; a minimização das complicações relacionadas; o conforto e satisfação do paciente; e a redução de custos e suprimentos5.
O objetivo da terapia intravenosa é dividido em três importantes categorias:
− terapia de manutenção: tem como prioridade a reposição das perdas insensíveis, fornecendo nutrientes que suprem as necessidades diárias do paciente de água, eletrólitos e glicose;
− terapia de reposição: é necessária para suprimento de fluidos eletrólitos e hemocomponentes em pacientes que apresentam déficit devido a estresse agudo tais como hemorragias, plaquetopenias, vômito, diarréia e jejum; e
− terapia de correção: para perdas contínuas, é alcançada em base de uma avaliação diária, sendo que a restauração do desequilíbrio hidroeletrolítico é imperiosa para a manutenção da homeostasia11.
monitoramento hemodinâmico, entre outros. Estes permitem acesso rápido à corrente sanguínea e cada dispositivo tem sua real indicação, assim como suas potenciais complicações7.
2.3 Dispositivos intravenosos convencionais
O mercado internacional na área da terapia intravenosa apresenta diversas alternativas com relação a dispositivos intravenosos, pois, dependendo do material utilizado na sua composição, eles podem permanecer inseridos nos pacientes por diferentes períodos.36
Entre as alternativas disponíveis no mercado, as de maior interesse para o tema do presente estudo são:
– cateter periférico curto tipo abocath, jelco, construído em
politetrafluoretileno (PTFE) sobre agulha hipodérmica comum, introduzido através de punção venosa simples, retirando-se a agulha após a punção, e permanecendo apenas o cateter, que pode ser mantido por no máximo 72 horas, fixado por curativo na pele;
– cateter central de curta permanência tipo intracath, também construído de
PTFE, introduzido através de punção percutânea realizada por médicos em veia subclávia e ou jugular. O cateter fica por dentro da agulha, a qual está protegida por uma capa plástica, e este é fixado através de sutura e curativo na pele, podendo ser mantido por no máximo quinze dias;
– cateter central de média permanência tipo mono lúmen, duplo lúmen ou triplo lúmen, inserido por técnica de Seldinger, com fio guia, por médicos, em veias subclávia, jugular ou femoral. Ele é construído em poliuretano, e permanece no interior da veia, fixado por sutura na pele, podendo ser mantido por várias semanas a meses;
– cateter central semi-implantável de longa permanência tipo broviac, hickman, construído em silicone, inserido através de técnica cirúrgica com tuneilização e fixação do cuff como proteção no tecido subcutâneo. O
central, podendo permanecer por longos períodos no paciente, pois após alguns dias forma-se uma camada de fibrina em torno do cuff que o faz
ficar seguro e sem riscos de tracionamento. O cateter não precisa ter pontos de fixação; e
– cateter central totalmente implantável, de longa permanência tipo portcath,
desenvolvido para proporcionar acesso seguro e confiável para infusão de drogas quimioterápicas principalmente. Inserido com técnica cirúrgica por médicos, e constituído por duas partes: um reservatório siliconado, que é suturado no tecido subcutâneo; e o cateter, que é inserido em veia central e conectado ao reservatório, sendo necessário, para sua utilização, punção com agulha específica, mantida com curativo.
2.4 O surgimento do CCIP e suas características
O Cateter Central de Inserção Periférica foi utilizado pela primeira vez em uma unidade de cuidados intensivos6. No Brasil, passou a ser empregado a partir de
1990, primeiramente em neonatologia, devido ao seu pequeno diâmetro e à sua flexibilidade, e seu uso em adultos teve início em 199518. Atualmente, no país, tem
sido utilizado mais na área da neonatologia e serviços de oncologia e terapia intensiva, ainda com poucos trabalhos sobre o assunto2.
A partir de 1996, a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI) foi a primeira fundação a ministrar cursos de treinamento e qualificação da passagem do CCIP para enfermeiros11.
Os diagnósticos mais comuns para emprego do CCIP são: neoplasias, infecções extensas de feridas, osteomielites, fibrose cística, pneumonias, pancreatite, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA, ou, em inglês, AIDS), doença de Crohn, dor terminal e endocardite, entre outras6.
Para a passagem do CCIP é necessária a habilitação do enfermeiro, exigida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)8. Nas instituições em que o uso do CCIP é implantado, deve ser elaborada uma estratégia de educação continuada que permita capacitar os profissionais quanto à sua manipulação e manutenção, evitando assim complicações9.
A inserção do CCIP exige alta complexidade técnica e conhecimentos científicos. No Brasil, é procedimento privativo dos enfermeiros e médicos que realizam o curso de capacitação, que inclui os conteúdos teórico-práticos relativos à inserção, manutenção e remoção do CCIP30.
As vantagens da utilização do CCIP, quando comparadas a outros cateteres centrais, estão bem documentadas: redução do risco de pneumotórax na inserção, redução do risco de sepse por colonização da pele em torno da inserção, reduzido custo na sua inserção quando comparados a outros cateteres tuneilizados, menos desconforto relatado pelos pacientes, e fácil manutenção25, 26.
2.5 A utilização do CCIP no ambiente hospitalar
Um estudo realizado em um Hospital no Canadá, em 2006, mostrou que os CCIPs têm sido priorizados com relação aos Cateteres Venosos Centrais (CVCs) para indicações de uso de antibiótico por tempo prolongado e para nutrição parenteral total. Perceberam-se, na pesquisa, poucas complicações na sua utilização e custo mais barato19.
No Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, estudo realizado
em 2006, prospectivamente analisando 351 cateteres inseridos e observados em um ano, constatou que o CCIP foi o cateter mais utilizado e mais vantajoso para pacientes oncológicos. Reforçou a importância de treinamentos das equipes para inserção, manutenção e remoção do CCIP, e que a veia basílica foi a mais utilizada para inserção deste20.
2.5.1 Indicações do CCIP
O CCIP é considerado um acesso venoso confiável, já que se encontra instalado em veia central de grosso calibre. Ele está indicado quando a previsão de uma terapia intravenosa prescrita variar de acima de cinco dias a vários meses; para administração de antibióticos por longo tempo (de duas a três semanas a vários meses); para infusão de agentes antineoplásicos, drogas irritantes ou vesicantes ou aquelas que apresentem extremos de pH e osmolaridade; para infusão de sangue total e/ou hemoderivados; para verificação de pressão venosa central em unidades de tratamento intensivo e de acordo com a preferência do paciente11.
2.5.2 Vantagens
O CCIP apresenta-se disponível em vários calibres e comprimentos; propicia uma permanência prolongada; pode ser utilizado para todos os tipos de soluções; é radiopaco, o que permite a confirmação do seu posicionamento através de RX; não há limites de idade para sua utilização; elimina a necessidade de múltiplas venopunções periféricas com trocas freqüentes de acesso e preservação da rede venosa periférica, propiciando um aumento do conforto e satisfação do paciente, bem como uma redução do estresse do paciente e equipe de enfermagem; e sua inserção é menos traumática e não demanda procedimento cirúrgico ou punções “às cegas”, eliminando ou reduzindo os riscos de complicações na inserção21, 34.
Por ser um dispositivo central, propicia maior hemodiluição da terapia IV administrada e redução dos riscos associados à infiltração, equimoses e hematomas e extravasamentos no subcutâneo, além de possibilitar uma segura assistência ambulatorial e/ou domiciliar, com maior relação custo/benefício21.
2.5.3 Contra-indicações
2.5.4 Desvantagens
São apontadas como desvantagens: o abalo da auto-imagem, muito comum em adolescentes e jovens; a restrição de movimentos quando o CCIP é inserido na fossa antecubital e fixado inadequadamente; a necessidade de cuidados diários a semanais, forçando o retorno do paciente ao hospital, mesmo quando em intervalo de tratamento; e possíveis preocupações do cliente que possam surgir e aumentar de intensidade, pela utilização de um dispositivo fixado apenas através de curativo18.
Outras desvantagens são: a necessidade de troca de curativo estéril a cada cinco ou sete dias; a “lavagem” do cateter com heparina e ou solução fisiológica; a quebra e ou rompimento do cateter devido à manipulação incorreta; e também a necessidade de instalação e fixação apropriadas. Além disso, nos CCIPs só é permitida a infusão de hemoderivados e a coleta de amostras sanguíneas em dispositivos a partir de 3.8 Fr6.
2.5.5 Limitações
As limitações no uso do CCIP dizem respeito:
− à doença cardíaca com edema: veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica;
− ao diabetes: neuropatia periférica e risco de infecção;
− ao câncer: a quimioterapia, que pode levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores;
− à imunossupressão: devido ao risco de infecção aumentado;
− à desidratação: devido ao volume intravascular reduzido;
− à mastectomia: circulação comprometida quando de esvaziamento axilar;
− à obesidade: o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e difíceis de acessar; e
− às veias esclerosadas: a esclerose acarreta redução do fluxo sanguíneo no interior da veia e as “calosidades” podem propiciar que o cateter se enrole quando de sua progressão18.
2.5.6 A utilização da ultra-sonografia em punções venosas
Descrita primeiramente em 1978 por Ullman et al., o ultra-som facilita a
implantação de cateteres venosos, principalmente em veia jugular interna, localizando melhor os vasos e as estruturas adjacentes37. Visa minimizar os riscos
de acidentes de punções e assim facilitar a implantação de dispositivos como o CCIP para punções periféricas em pacientes com algumas contra-indicações relativas, tais como obesidade, veias esclerosadas e diabetes, entre outros.
Pesquisas têm demonstrado que o uso da ultra-sonografia (US) pode contribuir para a realização de punções intravenosas mais efetivas. Novos aparelhos de ultra-som portáteis podem ser utilizados à beira do leito por enfermeiros treinados, melhorando seu desempenho durante a realização do procedimento e, conseqüentemente, o cuidado prestado ao paciente. Nos Estados Unidos, desde os primeiros anos da década de 1990, enfermeiros iniciaram o uso da US para direcionar a passagem do CCIP38, 39.
Nas diferentes bases de dados de busca de informações científicas, várias publicações podem ser identificadas sobre o uso da US para a inserção de CCIP. Grande parte destes estudos descreve maior sucesso e menor número de tentativas na inserção de cateteres guiada por US, em pacientes com acesso venoso considerado difícil40.
2.6 Infecções relacionadas a cateteres venosos
Se por um lado cateteres venosos centrais (CVCs) são cada vez mais utilizados em hospitais para administrar pacientes que estão criticamente doentes, por oferecerem uma forma segura de acesso à circulação central para infusão, terapia, suporte nutricional, monitoração hemodinâmica, plasmaferese e aférese, e hemodiálise, por outro lado as complicações infecciosas decorrentes de seu uso podem resultar em significativas taxas de morbidade e mortalidade. Como exemplo, a taxa de casos fatais para infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter é de aproximadamente 20%. Mais além, infecções nosocomiais da corrente sanguínea, das quais aproximadamente 90% são relacionadas ao cateter, prolongam a hospitalização por uma média de sete dias e aumentam consideravelmente as despesas médicas28.
Cateteres venosos são indispensáveis na prática da medicina moderna, sendo considerados como importante fonte de infecção da corrente sanguínea. Aproximadamente cento e cinqüenta milhões de cateteres são puncionados a cada ano nos Estados Unidos em hospitais e clínicas, sendo mais de cinco milhões deles centrais14.
Os riscos de infecções relacionadas ao acesso vascular estão associados à localização do acesso, à solução infundida, à experiência do profissional que realiza o procedimento, ao tempo de permanência, ao tipo e à manipulação do cateter, entre outros fatores15.
Os cateteres venosos centrais são muito importantes no tratamento dos pacientes, predispondo-os, no entanto, a complicações infecciosas16. A taxa de
infecção de corrente sanguínea relacionada aos cateteres venosos centrais está diretamente associada ao tempo de permanência do cateter, à sua localização e à presença de múltiplos lumens17.
As seguintes afirmativas gerais se ajustam aos riscos de infecção com cateteres venosos centrais: femoral ou jugular interna mais do que subclávia; cateterismos repetidos; presença de foco séptico em outros lugares; inserção do cateter utilizando precauções submáximas de barreira; sem túnel mais do que com túnel/longa permanência; com túnel/longa permanência mais do que dispositivo totalmente implantável; e risco mais baixo com cuff de prata de colágeno29.
A maior parte de infecções da corrente sanguínea graves e relacionadas ao cateter é associada a cateteres venosos centrais (CVCs), particularmente aqueles colocados em uma unidade de terapia intensiva. A infecção da corrente sanguínea (ICS) primária relacionada à linha central é provável se uma ela se desenvolve em um paciente com um cateter vascular central (CVC) em um período de quarenta e oito horas prévias ao desencadeamento da ICS. Se o intervalo de tempo foi mais longo que quarenta e oito horas desde a CVC, devem existir provas evidentes de que a infecção estava relacionada ao dispositivo de acesso vascular42.
Ainfecção da corrente sanguínea associada aos cateteres venosos centrais é atribuível a quatro fontes principais: colonização da pele; contaminação intraluminal; disseminação secundária a partir de uma infecção da corrente sanguínea; e raramente à contaminação da infusão29.
externa quanto a superfície interna de um cateter podem vir a ser colonizadas por microrganismos29.
Em um relatório em neonatos, por exemplo, a sepse relacionada ao cateter ocorreu em 26% dos 113 cateteres. O microorganismo infectante cresceu a partir do conector do cateter antes ou no momento do diagnóstico de bacteremia em 54% dos casos29.
Disseminação hematogênica do dispositivo pode ocorrer durante uma infecção da corrente sanguínea originária de outro foco de infecção, o que é mais provável de ocorrer em pacientes criticamente doentes ou naqueles com cateteres de longo prazo. A disseminação secundária de cateteres venosos centrais pode resultar na reincidência da infecção da corrente sanguínea devido ao mesmo organismo. Bacteremia recorrente do cateter pode ser difícil de distinguir da piora do foco primário de infecção, e a remoção do cateter pode ajudar na distinção dessas duas possibilidades29.
A trombose do cateter venoso central aumenta substancialmente o risco de colonização e infecção. Além disso, a formação de coágulos pode ocorrer secundariamente da infecção29.
A administração de infusões contaminadas ou de aditivos como a heparina contaminada podem resultar em uma infecção da corrente sanguínea. Essa é agora uma fonte rara de infecção da corrente sanguínea e geralmente causa infecções epidêmicas. Ademais, o uso da solução de clorexidina contaminada para desinfecção cutânea tem sido igualmente associado a no mínimo dois surtos de infecções da corrente sanguínea29.
2.6.1 Complicações relacionadas ao CCIP
De acordo com o referencial estudado, as complicações mais freqüentes estão direcionadas para: possíveis irritações das veias; tromboses; oclusão do cateter; infecção relacionada ao cateter; quebra ou rompimento do cateter; e dificuldade de ajuste do paciente ao seu estilo de vida, quando da terapia domiciliar25, 27.
Em estudo realizado em um hospital público, no período de dezembro de 2003 a dezembro de 2006, 39 CCIP foram colocados em 34 pacientes. O número total de dias de cateter foi 800 (média 20.5 ± 13.9), demonstrando uma taxa de sucesso de 97% completando a terapia em casa, com 82.3% de conclusão com um único CCIP. A taxa total de complicações foi de 33.3%, consistindo de oclusão, deslocamento acidental, rachaduras nos cateteres, e irritação local. Não houve nenhuma instância de flebite ou infecção suspeitada ou confirmada de cateter ou sepse. Não houve nenhuma diferença estatística significativa nesses valores comparados aos relatórios dos grandes centros pediátricos. Os custos economizados foram de US$ 1,070.00 por dia em cuidados de saúde em casa quando comparados aos custos de pacientes hospitalares49.
Estudo realizado com o objetivo de melhor definir a patogênese da infecção da corrente sanguínea (ICS) relacionada ao cateter em neonatos com cateteres venosos centrais inseridos perifericamente para guiar o desenvolvimento de estratégias mais efetivas de prevenção, concluiu que a ICS nosocomial foi identificada em 23 dos 82 neonatos do coorte. Quinze dessas infecções, das quais 14 são causadas por Staphylococcus coagulase negativos, foram consideradas
definitivas ou prováveis infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter. A ICS relacionada ao cateter foi intraluminalmente adquirida em 10 (67%) dos 15 pacientes, extraluminalmente adquirida em 3 (20%), e indeterminada em 2 (13%)45.
hospitalizados com exigência de terapia intravenosa ≥ cinco dias. Maiores complicações foram observadas em 22,6% dos pacientes no grupo do CCIP (seis tromboses venosas profundas (TVP) e uma infecção do local de inserção), e em 3.4% dos pacientes no grupo do CVP (uma TVP; taxa de risco (TR) 6.6; p = 0.03). Trombose venosa superficial ocorreu em 29% dos pacientes no grupo do PICC e em 37.9% dos pacientes no grupo do CVP (TR 0.60; p = 0.20). Pacientes no grupo do CCIP exigiram uma média de 1.16 cateteres durante o período do estudo, comparado a 1.97 no grupo do CVP (p < 0.04). O número médio de punções venosas (inserção de cateter e amostragem de sangue) foi de 1.36 no grupo do PICC versus 8.25 no grupo do CVP (p < 0.001). A administração de drogas por via
intravenosa foi considerada muito ou bastante satisfatória por 96.8% dos pacientes no grupo do PICC, e 79.3% no grupo do CVP. O custo médio de inserção e manutenção foi de US$ 690.00 para o PICC e US$ 237.00 para o CVP. Este estudo concluiu que o CCIP é eficiente e satisfatório para pacientes hospitalizados que exigem terapia intravenosa ≥ cinco dias. No entanto, o risco de TVP na maioria assintomática aparece mais alto do que previamente relatado, e deveria ser considerando antes da utilização de um CCIP47.
2.6.2 Recomendações relacionadas ao uso do CCIP
O uso do CCIP foi comparado ao Cateter Venoso Periférico em um estudo realizado em pacientes hospitalizados. Os itens avaliados foram: segurança, eficiência durante a terapia intravenosa, satisfação dos pacientes, e custo-benefício. Como resultados, não houve casos de infecção no grupo do CCIP. No entanto, a Trombose Venosa Profunda (TVP) em membros superiores ocorreu em 29% dos pacientes com CCIP e em 37,9% dos pacientes do grupo do CVP. Apesar da alta incidência de TVP e do seu alto custo, o nível de satisfação dos usuários do CCIP, quando comparado com o do CVP, foi respectivamente de 96,8% e 79,3%27.
usado como primeira opção em todos os pacientes hospitalizados, mas é uma alternativa segura e mais confortável para aqueles pacientes que necessitam de muitas coletas de sangue, terapia intravenosa por tempo prolongado e possuem difícil acesso venoso27.
O uso do CCIP também está contra-indicado nos pacientes que não podem usar medicamentos anticoagulantes, pois a ocorrência de uma trombose venosa implica a utilização de terapia anticoagulante25.
A incidência de complicações está diretamente relacionada à assistência prestada e também durante todo o período de manutenção do cateter. Ainda são citados como fatores de risco o número de lúmens e o traumatismo venoso durante a inserção do dispositivo25.
A utilização do CCIP na antibioticoterapia domiciliar traz muitos benefícios para os pacientes, seus familiares e os profissionais da saúde, pois gera um nível menor de estresse. Em um estudo desenvolvido, 97% dos pacientes conseguiram terminar a terapia no domicílio, houve apenas um caso de deslocamento do cateter, e 82,3% desses pacientes conseguiram completar o objetivo da terapia com apenas um cateter. A taxa total de complicações não ultrapassou 33%, não ocorreram complicações graves como flebites, infecção do cateter ou sepse no grupo estudado, e o tempo médio de permanência do dispositivo de 21,8 dias. O autor ainda relata a importância da assistência domiciliar realizada pelos profissionais da saúde, pois as taxas de complicações são menores, gerando mais segurança e conforto para o paciente32.
2.7 Aspectos éticos e legais
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
A seguir apresenta-se a proposta metodológica que foi utilizada na execução deste estudo.
3.1 Tipo de estudo
O estudo proposto foi do tipo coorte histórica, com coleta de dados retrospectiva, pois se buscou analisar os prontuários dos pacientes que utilizaram o cateter nos últimos oito anos.
O estudo de coorte tem como característica o tempo de acompanhamento dos pacientes, considerado um delineamento epidemiológico de alto valor para estimar incidência22.
3.2 Cenário do estudo
O estudo foi realizado na Associação Hospitalar Moinhos de Vento, uma instituição hospitalar de médio porte instalada na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, que atende pacientes conveniados e particulares, disponibilizando um total de trezentos e trinta leitos de internação. Possui um Grupo de Referência em Cateteres constituído por Enfermeiras habilitadas para inserção de CCIP desde 2001.
3.3 População e amostra
A amostra foi de conveniência, coletando-se os dados de todos os cateteres inseridos desde o ano de 2000 até o ano de 2007, e totalizou 229 cateteres inseridos em pacientes adultos com idade igual ou superior a dezoito anos.
3.4 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu nos meses de fevereiro, março e abril de 2009, mediante os protocolos de registros do Grupo de Referência em Cateteres, o qual possui uma ficha de acompanhamento para cada cateter inserido (Anexo A), a fim de buscar as informações do grupo do CCIP, juntamente a isto se fizeram necessárias informações que foram obtidas através de busca em prontuário dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME).
No tocante aos dados sobre o controle da dor referido pelo paciente no momento da inserção do CCIP, foi analisado o item que registra o grau da dor em uma escala numérica (utilizada na instituição em estudo), na qual dor = 0 é a ausência de dor e dor = 10 é o grau de dor máxima que o paciente poderá sentir.
3.5 Análise dos dados
Para a investigação de diferenças entre as proporções descritas na análise, foi utilizado o teste Qui-quadrado (χ2) para comparação de proporções, assumindo
homogeneidade entre as categorias comparadas.
Os dados receberam tratamento estatístico, utilizando-se o softwareStatistical Package to Social Sciences for Windows (SPSS) 13.0, adotando-se, para critérios
de decisão, o nível de significância (α) de 5%.
O referencial que fundamenta o presente estudo foi composto por artigos, livros, revistas, materiais disponíveis na internet (Bases de dados Medline, PubMed,
Lilacs, Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo e Google Acadêmico, entre outros), utilizando-se como descritores: cateter venoso central de inserção periférica; enfermagem; assistência na terapia intravenosa; e complicações relacionadas aos acessos venosos.
3.6 Aspectos éticos
Inicialmente, o projeto foi aprovado pela Comissão Científica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Anexo B), sendo, posteriormente, apresentado à Direção da instituição a ser pesquisada, que também o aprovou.
4 RESULTADOS
Na amostra inicial, foram levantadas informações referentes a 231 pacientes, distribuídos entre os anos de 2000 e 2007. No entanto, como um dos critérios de inclusão inviabiliza a participação de pacientes abaixo de dezoito anos de idade, foram excluídos dois pacientes com idades de dezesseis e dezessete anos, compondo-se a amostra final de 229 investigados.
Considerando a distribuição dos pacientes em relação aos anos de atendimento, a maior concentração ocorreu no ano de 2007, representando 24,9% (n=57) da amostra, seguida dos anos de 2004, com 17,0% (n=39), e de 2003, com 16,2% (n=37) dos amostrados (figura 1).
Figura 1: Distribuição absoluta e relativa do número de pacientes atendidos por ano
No que diz respeito à caracterização demográfica, a média da idade foi de 61,5 anos (DP=17,8 anos), e as idades mínima e máxima foram de 19 e 93 anos, respectivamente.
Quando a abordagem da idade se fez através de faixas etárias, prevaleceu a faixa com idades entre 70 a 79 anos, que concentrou 26,6% (n=61) dos pacientes. Nas demais faixas etárias, foram observadas proporções que variaram de 17,0% (n=39), que ocorreu na faixa etária de 60 a 69 anos, a 4,4% (n=10), nos pacientes de 18 a 29 anos (figura 2).
4,4% (n=100) 10,0% (n=23) 14,0% (n=32) 13,5% (n=31) 17,0% (n=39) 26,6% (n=61) 14,4% (n=33)
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
% de pacientes De 18 a 29
De 30 a 39 De 40 a 49 De 50 a 59 De 60 a 69 De 70 a 79 80 ou mais
F a ix a e tá ri a (a n o s)
Figura 2: Distribuição absoluta e relativa da faixa etária (anos)
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Na comparação dos percentuais apresentados pelas faixas etárias, o teste Qui-quadrado apontou diferença estatisticamente significativa (χ2
calc=44,428;
p<0,001), indicando que as proporções de pacientes observadas nas idades de 60 a 69 e de 70 a 79 anos se mostraram significativamente maiores que as proporções apresentadas nas demais faixas etárias do estudo.
Quanto ao sexo, prevaleceu o masculino, caracterizando 70,7% (n=162) dos pacientes e, segundo o teste Qui-quadrado (χ2
calc=39,410; p<0,001), a proporção de
Masculino 70,7% (n=162)
Feminino 29,3% (n=67)
Figura 3: Distribuição absoluta e relativa do sexo
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Nas informações referentes às doenças, a maior ocorrência se mostrou no grupo formado pela anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV e linfoma, representando 17,9% (n=41); um segundo grupo foi formado pelo câncer de reto, fístulas, infecção, obstrução e suboclusão intestinais, pancreatite e peritonite, que ocorreram em 13,1% (n=30) dos pacientes. Um terceiro grupo foi formado pela artrite séptica/febre, registradas em 12,2% (n=28) dos amostrados. Também foram observadas as doenças politrauma, osteomielite, amputação de membro inferior direito (MID) e infecção de prótese de quadril, que ocorreram em 10,0% (n=23) dos investigados. Ainda verificaram-se outras doenças com menores ocorrências, como cardiopatia, endocardite, aneurisma, embolia, flebite e mieloma, entre outras.
1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 2,6% (n=6) 4,8% (n=11) 6,6% (n=15) 7,9% (n=18) 20,1% (n=46) 54,1% (n=124)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
% de pacientes Antibioticoterapia
Quimioterapia Soroterapia Nutrição Parenteral Total - NPT Manitol Analgesia Transfusões Antifúngicos Outros U so d o C C IP
Figura 4: Distribuição absoluta e relativa para o uso do CCIP
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
As demais utilizações apontadas ocorreram nas situações de: quimioterapia, 20,1% (n=46); soroterapia, com 7,9% (n=18); Nutrição Parenteral Total, observada em 6,6% (n=15); e manitol, que ocorreu em 4,8% (n=11) dos pacientes.
Também foram observadas utilizações para CCIP com freqüências menores caracterizadas como transfusões, analgesia e outras (antiarrítmicos, anticoagulantes e corticóides). Pode-se verificar que, em concordância com a literatura estudada, a utilização do CCIP foi para a infusão de antibioticoterapia e quimioterápicos. Na revisão teórica encontrou-se um estudo cuja principal indicação do uso de CCIP foi para a administração de quimioterápicos, totalizando 80% da amostra, seguida da antibioticoterapia e nutrição parenteral. Assim, o CCIP mostrou-se um dispositivo seguro (devido à sua alta resistência e durabilidade) e eficiente na administração de drogas quimioterápicas durante longos períodos25.
Em relação ao vaso acessado, observou-se que em 62,9% (n=144) dos pacientes foi acessada a veia basílica, e, de acordo com o teste Qui-quadrado (χ2
calc=15,201; p<0,001), esta proporção difere de forma significativa da observada
percebe-se que foi a veia mais utilizada devido à sua melhor palpação, visualização e melhor migração do cateter.
Veia cefálica 37,1% (n=85) Veia basílica
62,9% (n=144)
Figura 5: Distribuição relativa para o vaso acessado
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
No que diz respeito à avaliação da dor, verificou-se que esta característica não foi abordada nos anos 2000 a 2003. Desta forma, 27,5% (n=63) dos pacientes investigados não apresentaram esta informação, e quanto aos demais 72,5% (n=166), considerados como casos válidos para a análise, 54,2% (n=90) se caracterizaram por não apresentar dor e, conforme o resultado do teste Qui-quadrado (χ2
calc=1,181; p=0,277), esta proporção não difere de forma significativa da
observada para os investigados que afirmaram sentir dor, 45,8% (n=76), como demonstrado na figura 6.
Sim 45,8% (n=76) Não
54,2% (n=90)
Figura 6: Distribuição relativa para a presença e ausência de dor
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
apresentaram escores superiores a este. Quanto à variabilidade, observou-se que 50% dos pacientes concentraram escores de dor entre 2 e 4, 25% da amostra apresentaram escores acima de 4, e outros 25% apresentaram escores de dor inferiores ou iguais a 2. Percebe-se que o perfil dos pacientes estudados foi na sua grande maioria oncológico, considerados mais debilitados e fragilizados com relação à dor.
Quanto à distribuição absoluta e relativa dos pacientes em relação aos escores de dor, pode-se observar que a principal concentração dos pacientes ocorreu no escore 3, representando 34,2% (n=26), como se observa na figura 7.
Figura 7: Distribuição absoluta e relativa para os escores de dor
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
fraca intensidade, 4-6 significa dor de intensidade moderada, 7-9 representa dor de intensidade forte, e 10 representa dor de intensidade insuportável.
A necessidade de mensuração do grau de dor do paciente durante a inserção do CCIP é um dado fundamental para a avaliação do nível de conforto que o paciente apresenta durante o procedimento. Autores relatam que os CCIPs oferecem um grau de desconforto durante a sua inserção menor do que outros dispositivos centrais25.
Nas informações referentes a complicações ocorridas durante a inserção do cateter, pode-se verificar que todos os pacientes apresentaram algum tipo de dificuldade. Grande parte da amostra, 75,1% (n=172), apresentou dificuldades para a inserção em uma punção, seguida das dificuldades para inserção em duas punções, que ocorreram em 13,5% (n=31) dos pacientes amostrados (figura 8).
Uma punção
75,1% (n=172) Duas
punções 13,5% (n=31)
Três punções 10,9% (n=25)
Quatro punções 0,4% (n=1)
Figura 8: Distribuição absoluta e relativa para as dificuldades durante a inserção do cateter
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Quando comparadas as proporções das dificuldades durante a inserção do cateter, o teste Qui-quadrado apontou diferença estatística significativa (χ2
calc=315,472; p<0,001), indicando que a proporção das dificuldades ocorridas em
Considerando a avaliação das complicações durante a inserção do CCIP, prevaleceram os pacientes que não apresentaram esta característica, 79,0% (n=181), como se observa na figura 9, e esta proporção se mostrou significativamente mais elevada que a proporção do grupo de pacientes que apresentou alguma complicação durante a inserção do cateter (χ2
calc=216,559;
p<0,001).
Figura 9: Distribuição absoluta e relativa para as complicações durante a inserção do CCIP
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Em relação ao grupo de pacientes em que foi detectado algum tipo de complicação durante a inserção do CCIP, 52,1% (n=46) das situações se caracterizaram pela difícil migração, em 35,4% (n=24) o cateter não migrou, e em 10,4% (n=5) ocorreu sangramento.
0,4% (n=1) 0,4% (n=1) 0,9% (n=2) 1,7% (n=4) 2,2% (n=5) 2,2% (n=5) 7,9% (n=18) 16,2% (n=37) 68,1% (n=156)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
% de pacientes Veia cava Veia subclávia Não migrou Veia axilar Veia braquial Veia inominada Veia jugular/subclávia Átrio direito Veia basílica C o n fi rm aç ão r ad io ló g ic a
Figura 10: Distribuição absoluta e relativa para a confirmação radiológica do CCIP
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Ainda, referente à confirmação radiológica do CCIP, foram observadas respostas de menor ocorrência que se referem à veia braquial e axilar – ambas representando 2,2% (n=5) –, veia inominada, 1,7% (n=4), e veia jugular/subclávia, 0,9% (n=2), além de 7,9% (n=18) dos prontuários com registro de que os cateteres não migraram adequadamente.
No que se refere às complicações durante o uso do cateter, observou-se que 74,2% (n=170) dos pacientes não apresentaram complicações e, de acordo com o teste Qui-quadrado (χ2
calc=53,803; p<0,001), esta proporção se mostrou
Figura 11: Distribuição absoluta e relativa da ocorrência de complicações durante o uso do CCIP
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
No grupo de pacientes que se caracterizou por apresentar alguma complicação durante o uso do CCIP, predominaram aquelas referentes: à situação em que o cateter não migrou, 28,8% (n=17); à febre, 20,3% (n=12); à obstrução, 15,3% (n=9); e ao tracionado, 10,2% (n=6), conforme figura 12.
Figura 12: Distribuição absoluta e relativa caracterizando as complicações durante o uso do CCIP
Ainda em relação ao grupo de pacientes que apresentou complicações durante o uso do CCIP, ocorreram 6,8% (n=4) de complicações classificadas como outras, que englobaram as respostas perda acidental, dobra, pseudoflebite e resistência.
Neste estudo também foi avaliado o tempo de uso do cateter, apurando-se que, do total de investigados, 9,2% (n=21) apresentaram tempo de uso igual a zero dias, indicando que o cateter não progrediu. Considerando 90,8% (n=187) dos pacientes com tempo de uso do cateter diferente de zero, a mediana foi de 13 dias, e os tempos mínimo e máximo foram de 2 e 85 dias, respectivamente. Também verificou-se que 50% dos pacientes apresentaram tempo de uso do cateter entre 7 e 24 dias, 25% apresentaram tempo superior a 24 dias, e 25% dos amostrados apresentaram tempo de uso do cateter inferior ou igual a 7 dias.
Ainda em relação ao tempo de utilização do cateter, foi observada a distribuição dos pacientes em relação a quatro períodos, e evidenciou-se que 40,9% (n=85) utilizaram o cateter entre 1 e 10 dias, e o maior período de utilização foi observado em 5,3% dos pacientes, que utilizaram o cateter acima de 30 dias (figura 13). Em conformidade com a literatura estudada o CCIP deve ser utilizado por um período maior de 5 dias de terapia intravenosa.
Figura 13: Distribuição absoluta e relativa dos períodos que o cateter foi utilizado
Quanto aos motivos que levaram à retirada do cateter, prevaleceu a retirada mediante a alta do paciente, o que ocorreu em 52,4% (n=120) da amostra, seguida das situações de febre (8,7%, n=20) – situação esta que pode estar relacionada à utilização do CCIP em paciente com problemas oncológicos, imunodeprimido, favorecendo assim a ocorrência de complicações infecciosas –, não migrou (8,3%, n=19), obstrução (7,4%, n=17), e óbito (4,4%, n=10), como demonstrado na figura 14. 0,9% (n=2) 0,9% (n=2) 0,9% (n=2) 1,3% (n=3) 1,3% (n=3) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 1,7% (n=4) 2,6% (n=6) 3,9% (n=9) 4,4% (n=10) 7,4% (n=17) 8,3% (n=19) 8,7% (n=20) 52,4% (n=120)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
% de pacientes Alta Febre Não migrou Obstrução Óbito Tracionado Hiperemia Rompimento Cirurgia Edema Outros Perda acidental Piora do quadro Flebite Secreção Hematoma R et ir ad a d o c at et er
Figura 14: Distribuição absoluta e relativa dos motivos da retirada do cateter
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
outros, que englobou as situações de dor local, mau posicionamento e trombose, ocorreu em 1,7% (n=4) dos pacientes amostrados.
Tabela 1: Distribuição absoluta e relativa para o sexo, faixa etária e doenças
Distribuição (n=229)
Variáveis Absoluta
(n)
Relativa (%) Sexo
Masculino 162 70,7
Feminino 67 29,3
Faixa etária
De 18 a 29 10 4,4
De 30 a 39 23 10,0
De 40 a 49 32 14,0
De 50 a 59 31 13,5
De 60 a 69 39 17,0
De 70 a 79 61 26,6
80 ou mais 33 14,4
Doenças
Anemia, aplasia da medula, leucemia, HIV, linfoma 41 17,9 Ca reto, fistulas, infecção intestinal, obstrução intestinal, pancreatite,
peritonite, suboclusão intestinal 30 13,1
Artrite séptica/febre 28 12,2
Politrauma, osteomielite, infecção prótese de quadril, amputação MID 23 10,0
Endocardite 22 9,6
Neoplasia, ca mama, ca próstata, ca rim, ca metastático, ca hepático,
ca pulmão, ca estômago 18 7,9
DPOC/febre, pneumonia, derrame pleural 12 5,2
Tu cerebral, fungemia 10 4,4
Meningite 6 2,6
Outros (Alzheimer, celulite de face, encefalite, fibrose cística,
hemorragia cerebral, peritonite) 6 2,6
TCE 5 2,2
AVC/ febre 4 1,7
Desnutrição, escaras/febre 4 1,7
Cardiopatia 3 1,3
Aneurisma cerebral 2 0,9
Ca vias biliares, colelitíase 2 0,9
Dor crônica, distrofia 2 0,9
Embolia, flebite 2 0,9
Esclerose lateral/febre 2 0,9
Gestante risco 2 0,9
Infecção urinária, pielonifrite 2 0,9
Mieloma e febre 2 0,9
Tabela 2: Distribuição absoluta e relativa para as variáveis uso do CCIP, vaso acessado e dor
Distribuição (n=229)
Variáveis Absoluta (n) Relativa (%)
Uso CCIP*
Antibioticoterapia 124 54,1
Manitol 11 4,8
Nutrição Parenteral Total (NPT) 15 6,6
Quimioterapia 46 20,1
Soroterapia 18 7,9
Transfusões 3 1,3
Analgesia 6 2,6
Antifúngico 3 1,3
Outros (antiarrítmicos, anticoagulantes,corticóides) 3 1,3
Vaso acessado*
Veia cefálica 85 37,1
Veia basílica 144 62,9
Dor*§
Não 90 54,2
Sim 76 45,8
Escores para a dor
1 1 1,3
2 20 26,3
3 26 34,2
4 14 18,4
5 7 9,2
6 6 7,9
7 1 1,3
8 1 1,3
Dificuldades durante a inserção do CCIP
Uma punção 172 75,1
Duas punções 31 13,5
Três punções 25 10,9
Quatro punções 1 0,4
Tabela 3: Distribuição absoluta e relativa para as variáveis complicações durante a inserção do uso do CCIP, confirmação radiológica, complicações
durante o uso do CCIP e faixas de tempo de utilização do cateter
Distribuição (n=229) Variáveis
Absoluta (n) Relativa (%) Complicações durante a inserção do CCIP
Não 181 79,0
Sim 48 21,0
Arritmia 1 2,8
Difícil migração 25 52,1
Não migrou 17 35,4
Sangramento 5 10,4
Confirmação radiológica*
Átrio direito 1 0,4
Não migrou 18 7,9
Veia axilar 5 2,2
Veia basílica 1 0,4
Veia braquial 5 2,2
Veia cava 156 68,1
Veia inominada 4 1,7
Veia jugular/subclávia 2 0,9
Veia subclávia 37 16,2
Ocorrência de complicações durante o uso do CCIP *
Não 170 74,2
Sim 59 25,8
Não migrou 17 28,8
Febre 12 20,3
Obstrução 9 15,3
Hiperemia 4 6,8
Tracionado 6 10,2
Edema 3 5,1
Rompimento 2 3,4
Hematoma 2 3,4
Outros (perda acidental, dobra, pseudoflebite e resistência) 4 6,8
Tempo de utilização do cateter * •
De 1 a 10 dias 85 40,9
De 11 a 20 dias 57 27,4
De 21 a 30 dias 55 26,4
Acima de 30 dias 11 5,3
Tabela 4: Distribuição absoluta e relativa para a retirada do cateter
Distribuição (n=229)
Variáveis Absoluta (n) Relativa (%)
Retirada do cateter *
Alta 120 52,4
Febre 20 8,7
Não migrou 19 8,3
Obstrução 17 7,4
Óbito 10 4,4
Tracionado 9 3,9
Hiperemia 6 2,6
Rompimento 4 1,7
Cirurgia 4 1,7
Perda acidental 3 1,3
Piora do quadro 3 1,3
Edema 4 1,7
Secreção 2 0,9
Hematoma 2 0,9
Flebite 2 0,9
Outros 4 1,7
*Valores apresentados da forma n(%); §: Dados ausentes: n=63 (30,3%); •: Tempo de cateter zero: n=21 (9,2%): perda acidental(n=1), dobra (n=1), pseudoflebite (n=1) e resistência (n=1); ¶: Outros: dor local (1), mau posicionado (1) retirado (1) e trombose (1)
4.1 Análise comparativa
4.1.1 Inserções e complicações
Tomando como base o número de inserções ocorridas em cada ano, pode-se observar uma redução relevante no número de complicações após a inserção do CCIP, que de 56,5% em 2002 passou a 6,3% em 2007. De acordo com o teste Exato de Fisher por Simulação de Monte Carlo (p<0,001), verificou-se que os anos iniciais (de 2000 a 2003) se mostraram associados à presença de complicações, enquanto que nos anos finais (de 2004 a 2007) a associação ocorreu com a ausência de complicações após a utilização do CCIP. Também observou-se que a proporção de complicações após a utilização está se mostrando significativamente menor à medida que os anos passam, resultado obtido pela análise da associação
0 10 20 30 40 50 60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ano N º d e in se rç õ es 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % d e co m p li ca çõ es
Nº de inserções
Complicações durante a inserção do CCIP
Presença de complicações após a inserção do CCIP
Figura 15: Gráfico de evolução, segundo o ano de investigação, do número de atendimentos e da proporção de complicação durante a inserção e a utilização do CCIP
Fonte: elaborada com os dados da pesquisa.
Quanto à proporção de complicações durante a inserção do CCIP, esta não apresentou uma tendência de comportamento tão acentuada, no entanto pode-se observar que em 2002, dos 23 pacientes atendidos, 30,4% (n=7) apresentaram complicações, e em 2007, dos 80 procedimentos, 17,5% (n=14) apresentaram complicações durante a utilização do CCIP. Apesar das variações verificadas, estas não apontaram associação ou tendências lineares estatisticamente significativas (p>0,05), segundo a tabela 5, a seguir.
Tabela 5: Distribuição do número de inserções, presença de dor, presença de complicações e a realização de duas ou mais punções, segundo o ano do
atendimento
Presença de complicações durante
Ano Nº inserções
A inserção do CCIP Φ A utilização do CCIP §
2000 1 0 (0,0) 1 (100,0)
2001 2 0 (0,0) 2 (100,0)
2002 23 7 (30,4) 13 (56,5)
2003 37 6 (16,2) 18 (48,6)
2004 39 11 (32,4) 7 (20,6)
2005 35 6 (26,1) 8 (34,8)
2006 35 4 (13,8) 5 (17,2)
2007 57 14 (17,5) 5 (6,3)
Total 229 48 (21,0) 59 (25,8)
Veia basílica Veia cefálica
Vaso acessado (p=0,068) 70
68
66
64
62
60
58
56
IC
95
%
M
éd
ia
d
e
Id
ad
e
4.1.2 Comparações com o vaso acessado
Avaliando a existência de possíveis relações de algumas variáveis abordadas no estudo com o vaso acessado, foi detectada significância limítrofe (p=0,068) na comparação com a idade, haja vista que os pacientes que tiveram como vaso acessado a veia cefálica (Média=64,3; DP=18,5) tenderam a apresentar média de idade significativamente maior que a média de idade dos pacientes que apresentaram como vaso acessado a veia basílica (Média=59,8; DP=17,3).
Figura 16: Intervalo de confiança da média de idade segundo o vaso acessado
