PRESSÃO EM PACI ENTES ACAMADOS1
RI"I( FACTOR" FOR PRES"URE U LCER I N BEDRIDDEN PATIENT"
FACTORE" DE RIE"GO PARA Ú LCERA DE
PRE"IÓN EN PACIENTE" ENFERMO"
Maia do Socorro Moura Lins Silva2 TeIma Ribeiro Garcia3
RESUMO: Estudo exploratório-descritivo, em que se objetivou identificar, na literatura especializada, que condições predisponentes e que fatores de risco estariam relacionados com o desenvolvimento de úlceras de p ressão; e verificar com que freqüência essas condições predisponentes e fatores de risco se apresentariam em pacientes acamados, internados em uma instituição prestado ra de serviços de saúde, localizada na cidade de João Pessoa - P B . A patir da análise dos resultados obtidos, concluiu se que há a necessidade de construção de u m instrumento de medida desse risco que seja sensível à nossa realidade e que incorpore fatores de risco identificados com uma freqüência significativa neste estudo e que não estão contemplados na maioria das escalas dispon íveis na literatu ra.
PALAVRAS-CHAV E : Ú lcera de pressão , Risco para úlcera de p ressão
ABSTRACT: Exploratory-descriptive study in which we aimed to identify, in the specialized literature, which predisposing conditions and risks factors would be related to the development of pressure ulcer, and to verify how often these p redisposing conditions and risk factors would be present in bedridden patients, hospitalized i n an institution that renders health services in João Pessoa- P B . From t h e analysis o f results obtained, w e concluded that there is t h e n e e d t o construct an instrument to meas u re this risk must suit our reality and that i ncorporates risk factors identified with a significant frequency in this study and are not contemplated in most of the available scales in the literature. KEYWO R D S : P ressure ulcer, Risk for pressure ulcer
RESU M E N : Estudio exploratorio-descriptivo en que se objetivó identificar, en la literatura especializada, que condiciones predisponientes y que factores de riesgo estarian relacionados con el desarrollo de úlceras de presión; y verificar con que freqüencia esas condiciones predisponientes y factores de riesgo se presentarian en pacientes enfermos, ingresados en una instituición prestadora de servicios de salud, ubicada en la ciudad de João Pessoa- PB. A partir dei analisis de los resultados obtenidos, se concluyó que hay la necesidad de construcción de un instrumento de medida de ese riesgo que sea sensible a n uestra realidad y que incorpore factores de riesgo identificados con una freq üencia significativa en este estudio y que no están contemplados en la mayoría de las escalas disponibles en la literatu ra. PALABRAS C LAVE : Ú lcera de presión, riesgo para úlcera de presión
1 Resumo de Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Enfermagem, área de concentração em Enfermagem de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Para íba.
2 Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela UFPB, Professora da Escola de Enfermagem de Nível Médio, Centro de Ciências da Sa úde, Universidade Federal da Para íba. 3 Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela EERP-USP, Professora A djunto I V, Departamento
de Enfermagem de Sa úde Pública e Psiquia tria, Centro de Ciências da Sa úde, Universidade Federal da Para íba.
SIL VA, Moura Maria et ai.
I NTRODUÇÃO
A ú l ce ra de p ressão é u m a p reocupação secu l a r dos p rofissionais q u e p restam assistência a pacientes acamados , sendo sua prevenção e tratamento um desafio para a e q u i p e de e nfermage m . Dealey ( 1 996) a descreve como sendo " uma lesão localizada na pele pro vocada pela interrupção do fonecimento de sangue para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação dos três" . íago ( 1 996) reforça esta descrição acresce ntando q u e "a pele, o tecido, o músculo e a té o osso sofrem um processo destrutivo pela oclusão da circulação sangüínea ocasionada pela pressão demorada ".
A ú l ce ra de p ressão é considerada u m a fe rida crônica, p o r ser de longa d u ração e rei n cidência freq üente , e de cicatrização difíci l , apesar dos cuidados da e q u i p e de saúde. E m bora não am eace d i retamente a vida, rep resenta u m problema para os i nd i v íd uos afetado s , uma vez que lhes acarreta considerável desconforto e i nfl uência no a u m e nto de dias de permanência no hospital , dificultando seu retorno ao conv ívio fam i l iar. Tam bé m i n d u z à necessidade de trata m entos c i r ú rg i cos e fisiote ráp icos , a l é m de afetar a auto-i m agem e auto-estima dos paciente s , levando os a evide nciar p roblemas e m ocionai s , psico-sociais e eco n ô m i cos.
D u rante m u ito tempo a e nfermagem carregou a c u l p a pela ocorrência das úlceras de pressão, sendo a mesma considerada como res u ltante de u m a assistência de enfermagem p recária. H oj e , a e q u i p e de saúde te m consciência da s é rie ' de fato res q u e podem i nfluenciar a resposta teci dual à p ressão . A b usca desses fatores deve s e r u ma p reocu pação de toda a e q u i p e , tendo-se como meta a e l i m i nação ou a red u ção do risco do paciente para desenvolve r a ú l ce ra , através da i nstit u i ção de estratégias de p revenção aprop riadas .
D i ante desta constatação, este estudo teve como obj etivos específicos : -ide ntificar, na l ite ratu ra especial i zada, q u e cond ições p redisponentes e q u e
fatores de risco estariam relacionados c o m o desenvolvi m e nto de ú l ce ras d e p ressão; e
-ve rificar com q u e freqüência essas condições p redisponentes e fatores de risco se a p rese ntariam em pacientes acam ados , i nternados em u m a i nstitu ição p restadora de s e rviços de saúde .
MATERIAL E M ÉTO DO
o estudo p roposto foi do tipo expl o ratório-descritivo . Foi desenvolvido na Enfe rmaria de C l ínica Médica, alas A e B, do Hospital U n ivers itário Lau ro Wanderley ( H UW L) , s ituado no Campus I da U n iversidade Fede ral da Para íba ( U F P B) , na cidade de J oão Pessoa - P B , após p e rm issão da Comissão de Ética e de Pesqu isa do refe rido hospital .
A p o p u l ação de estudo foi constitu ída por todos os pacientes acamados , i nternados na Enfe rmaria de C l ín ica M édica do H U LW/U F P B , no período de novembro de 1 997 a feve rei ro de 1 99 8 . A amostra , do tipo i ntencional , foi constitu ída por 52 pacie ntes e, no plano de seleção de amostra, observaram-se os seg u i ntes critérios de
i n c l u s ã o : s e r o p a c i e nte aca m a d o ; estar c o m a m o b i l i dade f ís i ca p rej u d i cada ( co n d i çã o esta i m posta p o r p re s c r i ção m éd i ca , p o r u s o d e a p a re l h o o rto p é d i co ou p o r pato l o g i a s ) ; ser i n d i cado pela e n f e rm e i ra d o p l a n t ã o como s e n d o p a c i e n te de r i s c o p a ra ú l c e ra de p re s s ã o e te r mais de 1 5 anos d e i d a d e .
Em rela çã o aos aspectos é ticos da pesquisa en volvendo seres h umanos, fora m a do ta das as recomenda ções do Ministério da Saúde, na Resolução Nº 1 96, de 1 0 de outubro de 1 996, em especia l o inciso /lI, a línea 9 - "co n t a r c o m o
consenti m e n to l i v re e escl a re c i d o do s uj e i to d a pesq u i sa e/o u d o s e u re p rese ntante l e g a l " . (BRA SIL , 1 996) .
P a ra a col eta de dados , foi constru ído u m i n stru m e nto conte n d o d u as partes . N a p ri m e i ra , i n c l u í r a m - s e i nf o r m a ç õ e s d e m o g ráficas d o s p a c i e n t e s , ta i s c o m o i d a d e , sexo , h i póte s e s d i a g n ósti cas à i n te rnação , d a t a e te m po d e i nt e r n a ç ã o . N a s e g u n d a , u m a l i stag e m d a s c o n d i çõ e s p re d i s p o n e ntes ( o u fat o re s a s s o c i ad o s ) e d o s fato res d e r i s co i nt r í n s ecos e e xt r í n s e cos re l a c i o n ad o s c o m a form ação d e ú l ce ra de p ressão, i d e ntifi cados d u rante a revisão da l i te ratu ra q u e f o i e m p re e n d i d a .
A coleta d e dados f o i real izada p o r duas pesq u i s ad o ras q u e , s e q ü e n ci a l m e nte e i n d e p e n d e n te m e nte , p e s q u i s avam os p ro n t u á r i o s , e xa m i navam e o b s e rvava m os p a c i e ntes s e l e c i o n ad o s . N ão h o uve c o m u n i cação e n t re as d u as d u rante a o b s e rvação e o exa m e f ís i c o . Os dados o b t i d o s foram tab u l ad o s e s u b m et i d o s à a n á l i s e estatística através d o cá l c u l o d o p e rc e n t u a l m é d i o d e o c o r rê n c i a das c o n d i çõ e s p re d i s p o n e ntes e d o s fato res d e risco i n t r ín s e co s e e x t r í n secos , e d o í n d i c e K a p p a ( k) e s e u i nte rva l o de confi a n ça ( I C ) p a ra determ i n a r a confi ab i l idade d o s d a d o s obtidos p e l as d u as p e s q u i sa d o ra s .
R E S U LTADOS
F o r a m e s t u d a d o s 52 p a c i e n te s a c a m a d o s , d e a m b o s o s sexos , c o m i d a d e e ntre 1 8 e 9 2 a n o s , e c o m te m p o d e i nte rnação v a ri a n d o e n t re 0 1 e 80 d i a s . N a d i stri b u i ção d a a m o s t ra p o r s e x o , h o uve u m a p red o m i n â n c i a d e p a c i e ntes d o s e x o fe m i n i n o ( 6 3 , 5 % ) . C o m rel ação à co m p o s i ção p o r fa i x a etá r i a , p reval ece ra m os p a c i e ntes m a i s ve l h os - a freq ü ê n c i a p e rce n t u a l a c u m u l a d a das f a i x a s etá r i a s d e 6 1 a 8 0 e d e 8 1 a n o s o u m a i s f o i i g u a l a 5 9 , 6 % ; a m é d i a d e i d a d e foi d e 62 a n os e a m e d i a n a d e 6 6 a n o s .
N a d i s t ri b u i çã o p o r d i as d e i nternação , o b s e rv o u - s e h ave r p re d o m i n â n c i a d e p a c i e ntes c o m 1 0 a 3 0 d i as de i nternação (42 , 3 % ) e c o m m e n os d e 1 0 d i as d e i n tern ação ( 4 0 , 4 % ) . N a a m ostra tota l , a m é d i a d e t e m p o d e i n te r n a ç ã o f o i de 1 8 , 4 e a m e d i a n a d e 1 1 d i a s . C o m re l ação às h i póte s e s d i a g n ósticas a n otadas nos p ro n t u á r i o s dos p a c i e n te s por ocas i ã o d e a d m i s s ã o , d e s taca ra m -se o a c i d e nte vas c u l a r c e re b ra l , o d i a betes m e l l i t u s , as n e o p l a s i a s e a h i p e rte nsão a rte ri a .
S/L VA , Moura Maria et aI.
3 . 1 C O N D i ÇÕ E S P R E D I S PO N E N TES PARA Ú LC E RA D E P R ESSÃO
T A B E LA 1 -índice de concordância entre obsevadores e distribuição do percentual médio
de condições predisponentes para úlcera de pressão em pacientes acamados, internados na Enfermaria de Clínica Médica do H ULW/U FPB - João Pessoa, nov./97 a fev./98.
f k I C % IC
Condições Predisponentes aa lcera De Pressão O O (n=52)
1 2
Alterações Metabólicas 1 4 1 4 1 , 00 - 26,9 6 , 1 5
Alte rações Cárdio-respi ratórias 07 07 1 , 00 - 1 3 , 5 4,74
Alterações Neurológicas 2 6 2 6 1 , 00 - 50,0 6 , 93
Alterações C rônico-degenerativas 2 1 2 1 1 , 00 - 40,3 6 , 80
Alterações N utricionais 43 4 1 0 , 8 7 0 , 047 8 0 , 8 5,46
Alterações Circulatórias 30 2 9 0,92 0 , 038 56,7 6,87
Alterações Hematológicas 44 44 1 , 00 - 84,6 5 , 0 1
Alterações Psicogên icas 29 32 0 , 8 8 0 , 045 5 8 , 7 6 , 83
Uso de Medicamentos Depressores do SNC 34 3 4 1 , 00 - 65,4 6 , 60
o, . O b s e rvado r 1 o, ' O b s e rvador 2 -k -I ndlce Kappa . IC - Intervalo de Confiança de 95%
O b s e rva-se na Tab e l a 1 q u e 84 , 6 % dos paci e ntes a p re s e ntavam a l te rações h e m ato l ó g i cas . E n t re essas a lte rações destaca ra m -se a a n e m i a , e v i d e n c i ad a em
6 1 , 5 % ( I C = 6 , 75) , a l e u co c i to s e em 5 5 , 8 % ( I C = 6 , 8 9 ) e a l e u c o p e n i a em 9 , 6 %
( I C = 4 , 0 9 ) . A a n e m i a res u lta d e u m a red u ção d e cé l u las ve rm e l h as d o s a n g u e
(e ritrócitos) , d i m i n u i n do ass i m , a capacidade de t ra n s p o rte do oxi g ê n i o . O pacie nte com a n e m i a p o d e a p rese ntar p a l i d e z , ci cat r i zação d e m o ra d a das fe ridas , fad i g a , fraq u e z a , a n o rexia , p e rd a de p e s o , e ntre outras m a n ifestações , o q u e p o d e fac i l itar o d e s e n v o l v i m e nto d e ú l ce ras d e p re s s ã o . ( Smeltzer; Bare, 1 9 9 4 ) . Q u a n to às a l t e ra ç õ e s n as c é l u l a s b ra n cas , Miller ( 1 9 9 1 ) af i rm a q u e e s t a s cé l u l a s " d e se m p e n h a m p a p e l e s s e n c i a l n o m e c a n i s m o d e d e f e s a d o o rg a n i s m o contra a g res s õ e s i nfecciosas ou d e o ut ra natu reza" . R e p re s e n ta m , p o rta nto , um fato r i m po rt a n te p a ra a defesa contra as a g ressões à p e l e , d e q u e é e xe m p l o a ú l ce ra d e p re s s ã o .
A s alterações n utricionais estavam p rese ntes e m 80 ,8% d o s pacie ntes . Elas podem s e r causadas por " u m a d i eta i nsuficiente ou i n g estão excess iva d e a l i m e ntos , p o r u m a d ieta deseq u i l i b rada, pelo uso a u m e ntado de u m n utriente específico ou uma fal h a do o rg a n i s m o na sua uti l i zação" . ( Hood; Dincher, 1 995) . Os n utrie ntes são esse nciais para o cresci me nto , funcioname nto n o rm a l das cé l u las do o rga n i s m o e reg e n e ração tissular. Quando ocorre m alte rações, com o a carê n c i a de alguns n utrie ntes esse n c i a i s , o o rga n i s m o pode tornar-se i n capaz de cresce r, mante r-se ou rege n e ra r-se . A deficiência dos n utrie ntes , a exe m p l o das vita m i nas e p rote ínas , deixa os tecidos s usceptíve is à i ntegridade da pele p rej u d icada, q uando expostos à p ressão (A tkinson; Murray, 1 989, Bryan t et aI. , 1 992) .
E ntre as alte rações n utricionais, observou-se q u e 5 1 , 0% ( I C = 6 , 93) dos pacientes apresentavam emagrecimento , e 24 ,0% ( I C = 5 , 92) desn utrição . O
emagre c i m ento é u m a con d i ção n a q u a l o peso está abaixo dos valo res m ín i m os normais e a desn utrição se caracte riza pela deficiência p rotéi co-calórica. Dentre as suas m a n ifestações cl ín i cas , o paciente pode aprese ntar a redução de m assa m us c u l a r e tecido s u bcutâneo, aste n i a , i rritabi l i dade , edema g e n e ralizado , l esões cutâneas , pele seca, cabel os q ue b radiços. Os pacientes desn utridos são v u l n e ráveis à formação de ú l ce ra de p ressão e , q uando estas se i nstalam , res iste m à cicatrização .
( Beyers; Duda, 1 98 9 , Porto, 1 996) .
Por s u a vez, 5 , 8% ( I C = 3 , 24) dos pacientes a p rese ntavam obesidade ,
ca racte rizada pelo peso corpóreo de 20% ou mais acim a do peso ideal e o pan ículo adi poso u ltrapassando os l i m ites da normalidad e . O pacie nte obeso, q uando acamado, é mais d ifícil de m o b i l i zar-se o u s e r m o b i l izado, sendo, q u ase s e m p re , a rrastado na cam a d u rante a m o b i l i zação , o q u e pode levar à lesão d o s tecidos . ( A tkínson; Murray, 1 98 9 , Dealey, 1 99 6 , Porto, 1 996) .
E m re lação ao uso de medicame ntos d e p ressores do s iste m a n e rvoso centra l , observou-se q u e 6 5 , 4 % dos pacie ntes faziam uso deste tipo de medicação , dos q u a i s 4 6 , 2 % ( I C = 6 , 9 1 ) faziam uso de analgésicos, uti l i zados para p roporcionar
a l ívio da dor e p ro m over rel axamento, e n q uanto 1 9 , 2 % (IC = 5 , 46) faziam uso de tranq ü i l izante s , que reduzem a ang ústia e as p reocu pações , sendo e m geral p resc ritos para pacie ntes ag itados, ans i osos e h i pe rativos . Esses dois g rupos de medicame ntos i nd u z e m ao sono e, conseq ü e ntem e n te , os pacientes podem permanecer por mais tem po n u m a m e s m a posição, a u m e ntando o risco para a fo rmação de ú l cera de p ressão . (Asperheím, 1 994) .
Como foi observado na Tabela 1 , 58,7% dos pacientes apresentavam alterações psicogê n i cas , entre as q u a i s destacou-se a desorientação , ide ntifi cada em 4 6 , 2 % ( I C = 6 , 9 1 ) d e l e s . Segundo a l iteratu ra revisada, a desorie ntação se ca racte riza p e l a
perda da n oção de te m p o , es paço e , às vezes , tam b é m da noção do esq uema corporal ( Po rto, 1 996) . Ela pode pred ispor o pacie nte ao risco de dese nvolver ú l ce ra de p ressão , por ele a p resentar u m n ível p rej u d i cado de consciência q u e o leva a não perce b e r a necessi dade de reposicionar o corpo para aliviar a p ressão . Por sua vez ,
9 , 6% ( I C = 4 , 09) dos paciente s , a l é m da desorientação , a p rese ntavam também
agitação . O pacie nte agitado pode repetidame nte friccio n a r e p ressionar o corpo contra os lençóis o que i rá favo recer a formação de ú l ce ra de p ressão.
Uma outra alte ração psicogên i ca p resente foi a d e p ressão , evidenciada em 1 2 , 5 % ( I C = 4 , 59) dos pacientes e q u e se caracte riza p o r u m a tri steza p rofu nda e s e m motivo aparente , acom p a n h ada de i n i b i ção o u l e ntidão dos p rocessos p s íq u icos , levando o pacie nte a apresentar pobreza de m ovi m e n tos , m ím ica apagada, i napetê n c i a , aste n i a , tristeza, perda de vontade de vive r, des i nte resse por s i e pelo que acontece ao seu redor, entre o utras m a n i festações . ( D 'Andréa, 1 9 90) . O pacie nte com depressão , e m g e ral , pode permanecer e m u m a m e s m a posi ção por u m te m po p rolongado , ficand o , ass i m , v u l n e ráve l à formação de ú l ce ra de p ressão ( Hirschfeld; Goodwin, 1 99 2 , Porto, 1 996) .
Observou-se q u e 5 6 , 7% dos pacientes acamados ap rese ntavam alte ração c i rc u l ató ria, evidenciada pelo ede m a , q u e oco rre devido ao excesso de l íq u ido acu m ulado no espaço i nte rsticial dos tecidos que constituem a pele e a tela subcutânea. E l e varia de i nte ns idade , podendo ser dete r m i nado através de com p ressão n o local
SIL VA, Moura Maria et ai.
(s i nal de Cacifo) , variando de u m a a q u atro cruzes . O edema p rej u d i ca a ci rcu lação , i nte rfe rindo negativamente n o forneci mento de n utrientes para a cé l u la . Os pacientes edemaciados ficam p rope nsos ao dese nvolvi mento de ú l ce ra de p ressão porq u e "a pele s u p e rficial é m uito esti rada sobre o I íquido subjacente acu m u l ado" ( Beyers; Ouda, 1 98 9 , Smeltzer; Bare, 1 994, Porto, 1 996) . C i n q üenta por cento dos pacie ntes apresentavam alte rações n e u rológicas . O sistema neurológico controla e regu l a todos os outros s i stemas corpora i s , tendo a função de autoproteção , i n cl u i ndo a capacidade de pensar, estar consciente, responder apropriadamente ao ambiente , locomove r-se ; de reg u l ação da tem p e ratu ra corporal e respostas refl exas p rotetoras . Quando ocorre a p e rda desta função de p roteção , pode have r s i ntomas tais com o d i m i n u ição da capacidade de m over-se e de senti r ( Black; Ma tassarin-Jacobs, 1 996) . Entre essas poss íveis alte raçõe s , destacou-se o acidente vascular cerebral (AVC) , diagnosticado em 38 , 5 % (6,75) dos pacientes acamados. No AVC ocorre u m a "i nfa rtação" ( m o rte) de u m a á rea do cérebro, devido à i n s uficiência da i rrigação s a n g ü ínea. O AVC pode oco rre r p o r ocl usão de um dos principais vasos q u e i rrigam o cérebro, por obstrução parcial ou com p l eta de um g rande vaso i ntracra n i a n o , ou por h e m o rrag i a ce re b ra l . C o m o s e q ü e l a , podem ocorre r a h e m i p l e g i a , alte rações c i nestés icas , apraxia, i n conti nência u ri n ária e fecal (ocasionada por desatenção , lapsos de memória, fatores emocionais ou i n capacidade de com u n i car-se) , confusão, esq ueci m e nto , sendo todos estes fato res citados contrib u i ntes para a formação de ú l ce ra de p ressão . ( Black; Ma tassarin-Jacobs, 1 996) .
Ainda na Tabela 1 , observou-se que 40,3% dos pacientes apresentavam alterações crônico-degenerativas - 26,9% ( I C = 6 , 1 5) apresentavam câncer e 9 , 6% ( I C = 4,09) artrite . Segu ndo Black; Matassarin-Jacobs ( 1 996) , "as condições crônicas inteferem na ingestão, transformação e gasto de energia física para o metabolismo celular, transformação e síntese protéica e funcionamento de sistemas orgânicos'. Essas condições podem contrib u i r para o s u rgi mento da anorexia, fadiga, perda do sono, comp rometi mento da mobilidade, levando o paciente a u m repouso prolongado, o que i rá i nterferi r em vários sistemas , i ncl usive o tegu mentar, expondo-o à formação de úlce ras de p ressão .
U m total de 2 6 , 9 % dos paci e ntes a p resentavam alte rações m etabólicas , evidenciadas pelo d iabetes. Segundo Black; Matassarin-Jacobs ( 1 996) , as alte rações metaból i cas referem-se a pertu rbações das reações bioqu ím icas q u e ocorrem dentro do orga n i s m o . No d iabetes ocorre u m deseq u i l íbrio e ntre o fo rneci m ento e a demanda de i n s u l i n a , podendo esses pacie ntes vir a te r com p l i cações vascu l a res p e rifé ricas e d i m i n u i ção da sens i b i l i dade . Essas com p l i cações são consideradas fatores de risco p a ra a formação de ú l c e ras de p ressão.
Por sua vez, 1 3,5% dos pacientes apresentavam alterações cárdio-respi ratórias . Segundo a l iteratu ra , essas alterações levam o organismo a p rivar-se de oxigênio e de receber uma q uantidade suficiente de sangue, deixando os tecidos p redispostos à formação de úlceras de p ressão. ( Hood; Oincher, 1 995 , Black; Ma tassarin-Jacobs, 1 996) . Entre as alterações cárdio-respi ratórias , 5,8% ( I C = 3,24) tinham o diagnóstico
de pneumonia; a doença pul monar obstrutiva crôn ica (D POC) foi observada e m 7 , 7%
( 3 , 70) d o s paciente s , entre o s q uais 3 , 8% ( I C = 2 , 65) ti n h a m o diagnóstico d e enfisema p u l m on a r e 3 , 8 % ( I C = 2 , 65) de asma b rô nq u ica.
E m relação às condições p redisponentes para ú l ce ra de p ressão apresentadas na Tabel a 1 , ve rifico u -se q u e , na i nterp retação do Kapp a , a concordância entre observado res foi p e rfe ita e m 67% e óti m a e m 3 3 % .
3 . 2 FATO R E S D E R I SCO I NT R íN S ECOS
TAB E LA 2 - ín d ice de concordância e ntre observadores e d istri b u ição do p e rcentual médio de fato res de risco i ntrínsecos para ú l c e ra de p ressão e m pacie ntes aca m ados , i nternados na Enfermaria de C l ín i ca M é d i ca do H U LW/U F P B - J oão Pessoa, n ov ./97 a fev./9 8 .
f k I C 010 I C Fator de Risco
°1 °2 (n=52)
Sensibilidade superficial alterada 1 9 2 0 0 , 96 0 , 027 37 , 5 6 , 7 1
Alteração do turgor e elasticidade da pele 40 4 1 0 , 82 0 , 053 77,9 5 , 75
Alteração na umidade da pele 4 1 4 1 0 , 7 8 0 , 057 7 8 , 8 5,67
Alteração na textura da pele 24 2 0 0 , 70 0 , 064 42 , 3 6 , 8 5
P roeminência óssea evidenciada 2 8 2 8 1 , 00 - 53 , 8 6 , 9 1
I dade 3 6 0 anos 32 32 1 , 00 - 6 1 , 5 6,75
Alteração na temperatu ra corporal 0 8 0 8 1 , 00 - 1 5, 4 5 , 0 1
Mobilidade f ísica p rej udicada total 1 9 2 2 0 , 8 8 0 , 045 39,4 6,78
Mobilidade física p rej udicada parcial 33 30 0 , 8 8 0 , 045 60,6 6,78
0, -O b s e rvador 1 -0 , -O b s e rvador 2 -k - I ndlce Kappa - I C - I nt e rvalo de Confiança d e 95%
Conforme observa-se na Tabela 2 , 78,8% dos pacientes apresentavam alteração na u m idade da pel e , q u e está rel acionada com s u a h i d ratação , refe rente tanto à ág u a q uanto à o l eosidad e . "A pele e m geal é seca, porém n ã o excessivamente, e sua umidade freqüen temente reflete os níveis de umidade e tempera tura do ambien te" ( Black; Ma tassarin-Jacobs, 1 996) .
E ntre as alte rações n a u m idade da p e l e , destacou-se a p e l e seca, p resente e m 73, 1 % ( I C = 6 , 1 5) dos pacie ntes , q u e pode ser tam b é m u m s i n a l de desid ratação
e q u e se ca racte riza p e l a d i m i n u i ção de água e e l etról itos totai s do o rga n i s m o . N a p e l e seca , c o m e l asticidade d i m i n u íd a , a tol e rância ao cal o r , à fricção e à p ressão é m a i s baixa, to rnando-a s usceptível à rotura.
A i n d a e m re lação à alteração n a u m idade da pele, 5 , 8% ( I C = 3 ,24) dos
pacientes apresentavam a pele sudorenta. Em pacientes acamados , a pele s udorenta tam b é m rep rese nta risco para a formação de ú lceras de p ressão , porq u e a u m idade excess iva pode levar à m ace ração da p e l e , tornando-a frag i l izada.
Do total de pacie ntes , 77,9% apresentavam d i min u i ção no turgor e e l asticidade
da p e l e , i n d icando pele des i d ratada . Ressalte-se que o tu rgo r vai d i m i n u i ndo com a idade , à medida q u e a pele perde a e lasticidade normal e s u a capacidade de
p e rmanecer h i d ratada ( Beyers; Duda, 1 989) . Dessa forma, o percentual e n co ntrado
SIL VA, Moura Maria et ai.
j ustifica-se pela p redom i nância de pacientes idosos na a mostra do estudo.
N a Tabela 2 , observou-se q u e 6 1 , 5 % dos pacientes t i n h a m a idade igual ou
s u p e r i o r a 60 anos . Os auto res estudados , a exe m p l o de Beyers; Duda ( 1 989) ,
Bryant e t a!. ( 1 992) , Smeltzer; Bare ( 1 994) , Declair ( 1 994) e Benbow; Dealey ( 1 996) ,
e nfatizam q u e é com u m nas pessoas i dosas o aparec i m e nto de alte rações n e u rológicas , sensori a i s , m etaból i cas , e ndócri nas , c i rc u l ató rias e d i m i n u ição do s i ste m a resp i ratório. Refe rem a i n d a que os idosos tornam-se p ro g ressivamente frág e i s , a p resentando p ri ncipal m e nte alte rações vasculares e cutâneas, have ndo uma d i m i n u i ção da p rodução do coláge no e da cam ada l i p íd i ca da pele , uma red ução da p e rfusão dos tecidos e frag i l i zação das estrutu ras . A m a i o ria ap resenta a pele seca , mais f i n a e com menor e l asticidad e . Portanto , este g ru p o de pacientes é considerado de risco para a form ação de ú l ce ra de p ressão , confo rme já foi afi rmado anteriorme nte .
E m re l ação à m o b i l i d a d e f ís ica , foi o b s e rvado q u e 6 0 , 6 % d o s p a c i e ntes a p re s e ntavam a m o b i l i d a d e f ís i ca p rej u d i cada p a rc i a l e 3 9 , 4 % , m o b i l i d ade f ís i ca p rej u d i cada tota l . S e g u n d o Po tter; Perry ( 1 9 9 6 ) , " a mobilida de é a habilida de que um in divíduo p ossui em se m o vim enta r livrem en te" . A h a b i l i d ade/capacidade p a ra m u d a r a p o s i ção do corpo é e s s e n c i a l p a ra evitar p re s s ã o n as á reas da pele que n ã o s u p o rtam peso. A i m o b i l i d a d e t raz sé rias co m p l i cações p a ra o i n d i v íd u o , t a i s c o m o a l t e rações c a rd i ovas c u l a re s , res p i rató rias , m ú s c u l o-e s q u e l ét i cas e cutâneas . Estas com p l i cações estão associadas ao g ra u e d u ração da i m o b i l i dade . Os a u t o re s e s t u d a d o s são u n â n i m e s e m c i t a r a m o b i l i d a d e d i m i n u íd a o u a u s e nte c o m o um fato r d e r i s c o i m po rtante p a ra o d e s e n vo l v i m e nto de ú l c e ra d e p ressão
( Bra den; Bergs trom, 1 98 7 , Bryan t e t a I. , 1 9 9 2 , Smeltzer; Ba re, 1 9 9 4 , Dea ley, 1 9 9 6 ) . A m o b i l idade f ís i ca p rej u d i cada , sej a total o u p a rci a l m e n te , esteve p rese nte em todos os p a c i e ntes p e s q u i sados , o q u e s e j u stifica p e l o fato d e a a m ostra g e m te r s i d o d o t i p o i nte n c i o n a l .
E m 53,8% dos pacientes acamados havia p roe m i n ências ósseas evidenciadas .
N o local das p roe m i n ê ncias ósseas o tecido ad i poso existe e m p e q u e n a q uantidade, o q u e o torna m e n os resiste nte à p ressão p rolongada e , portanto , m a i s s usceptível à formação de ú l ce ras de p ressão . Como afi rmamos ante riormente , 52% dos pacie ntes aprese ntavam emagreci m e nto , o q u e j u stifica o p e rcentual e ncontrado de pacie ntes com p roe m i n ê n c i a s ósseas eviden ciadas .
Ainda em re lação às cond i ções da p e l e , pôde-se obse rvar na Tabela 2 que 42 , 3 % dos paci entes apresentavam alte rações e m s u a textu ra . "A pele de ve parecer sua ve, macia e elástica. Não de ve existir áreas de ele vações e nem de espessamento ou adelgaçamento (a tofia) incomuns' ( Black; Ma tassarin-Jacobs, 1 996) . Dos pacientes q u e a p resentavam alte ração na textu ra da p e l e , 40,4% ( I C = 6 , 80) t i n h a m p e l e áspera e 1 , 9% ( I C = 1 , 90) pele l i sa ou f i n a .
Ve rificou-se q u e 37,5% d o s pacie ntes aprese ntavam sensi b i l idade s u p e rficial alte rad a . A s e n s i b i l idade é a p ro p riedade que poss u e m certas partes do SNC de receber, tra n s m iti r ou p e rceber i m p ressões . É a capacidade do corpo de responder a um estím u l o de q ua l q u e r natu reza (táti l , térm i co ou doloroso) e de responder i ntenci o n a l m e nte à m udança de posição o u p rocu rar aj uda para esta m u dança. A i n a b i l i dade para senti r ou recon hece r a p ressão ou desconforto a u m enta o risco para
o desenvolvi m e nto d e ú l ce ra d e p ressão porq u e "causa uma redução n o estímulo para movimentação e é manifestada por uma ina tividade física ainda maior". ( Bergstrom et aI. , 1 987, Braden; Bergstrom, 1 994, Potter; Perry, 1 99 6 , Porto, 1 996) .
E m rel ação à te m p e ratu ra corporal , 1 5 ,4% dos pacie ntes apresentavam alteraçõe s , dos q uais 9 , 6 % ( I C = 4 , 09) a p resentavam h i p e rterm i a e 5 , 8% ( I C = 3 , 24) h i poterm i a . B ryant et aI. ( 1 992) afi rmam q u e , em diversos estudos , a e levação da tem p e ratu ra corporal tem s i d o associada com o risco para o desenvolvi m e nto da úlce ra de p ressão, mas q u e o mecan ismo da associação e ntre elevação da temperatu ra corporal e o desenvolvi m ento de ú l ce ra ai nda não está esclarecid o .
E m relação a o s fatores de risco i n trínsecos relacionados na Tabela 2 , verificou se q u e ; na i nterp retação do Kappa, a concordância entre observad o res foi p e rfeita e m 25% , óti m a em 50% e boa e m 2 5 % .
3 . 3 FATO R E S D E R I SC O EXTR íN S ECOS
TAB E LA 3 -índice de concordância entre observadores e distrib uição do percentual
médio de fato res de risco extrínsecos para ú l ce ra de p ressão e m pacie ntes aca m ados , i nternados na E nfe rmaria de C l ín i ca M é d i ca do H U LW/U F P B - J oão Pessoa, nov ./97 a fev./98.
f k IC % IC
ator de Rsco
°1 °2 (n=52)
Força de pressão no corpo 42 42 1 , 00 - 80,8 5,46
Força de cisalhamento 1 6 1 5 0 , 9 5 0 , 0 3 1 29,8 6,34
Restrição do movimento por contensão total ou parcial 0 9 0 9 1 , 00 - 1 7, 3 5 , 2 5
Mobilização inadequada 3 5 3 5 1 , 00 - 67,3 6 , 5 1
Condições inadequadas d o colchão 2 7 2 7 1 , 00 - 5 1 , 9 6 , 93
Condições inadequadas de roupa da cama 3 7 3 8 0 , 9 5 0 , 0 3 1 72, 1 6,22
Higiene corporal inadequada 1 5 1 5 1 , 00 - 2 8 , 8 6,28
o, . O b s e rvado r 1 o, ' O b s e rvador 2 . k -I ndlce Kappa . I C · I ntervalo d e Confiança de 95%
Quando a l g u m a parte do corpo é s u b m etida à força de p ressão por um período s u perior a d uas horas , os tecidos são p rivados tota l m ente do oxi g ê n i o e n utrie ntes necessários à m a n utenção de s u a i ntegridad e , causando, em conseq ü ê n c i a , a m o rte ce l u la r e co n t ri b u i n d o , ass i m , p a ra a form ação d e ú l c e ras d e p ressão. Dos pacie ntes estudados , 80,8% apresentavam evidências de fo rça de p ressão no corp o , como áreas de ru bor e/ou m a rcas dessa força n a p e l e . Vale ressaltar q u e a com p ressão dos tecidos é con s i d e rada p e l os autores pesq u isados , a exe m p l o de
Beyers; Ouda ( 1 989) , Bryan t e t aI. , ( 1 992) , Needham ( 1 993) , Bra den; Bergstrom
( 1 987) e Oealey ( 1 996) , como o fator de risco básico o u p r i m á ri o na formação de
ú l c e ras de p ressão.
E m rel ação às rou pas de cam a , verificou-se que 72 , 1 % dos l e n çó i s estavam com dob rad u ras ; com p resença de e l i m i nações ves i ca i s ou i n testi n a i s ; u m edecidos p o r suor o u o utros l íq u idos ; o u com p resença de restos a l i m e ntares e de pel e . Conforme recomendam Campedelli; Gaidzinski ( 1 987) , o s l e n çó i s devem estar
SIL VA, Moura Maria et ai.
esticados n a cama para evitar as dobras q u e gera m pontos de p ressão; devem estar secos , pois a u m i dade favorece a m ace ração da p e l e , e nfraq uecendo sua barre i ra natu ral . Ai nda seg u ndo essas autoras , deve-se evitar também a p resença de restos a l i m e ntares ( m i gal has) e obj etos , com o alfi netes , p i nças , term ô metros , q u e podem ficar sob o pacie nte e p rovoca r p ressão.
A m udança de decúbito ( m o b i l ização) deve ser efetuada de acordo com a necess idade i n d ividual de cada paciente . Normalmente , recom e nda-se q u e o pacie nte seja reposici onado a cada d uas horas, com a f i n a l i dade: de al iviar e red istri b u i r a p ressão i mpedindo, ass i m , a redução do fluxo sang ü íneo n a pele e tecido s u bcutâneo; de auxi l i a r n a d renagem de secreções ; de esti m u l a r a c i rcu lação; de exe rcitar os m e m b ro s ; e de p roporcionar confo rto . ( Campedellí; Gaidzinski, 1 987) . S e g u n d o Dealey ( 1 996) , "para a maioria dos pacientes, a mobilização periódica é tudo o que é necessário para a pre venção das úlceras de pressão" . Pôde-se verificar na Tabela 3 que 67,3% dos pacientes acamados tinham sua m o b i l i zação i nadequada.
E m re lação aos col chões , 5 1 , 9% dos paci entes estavam e m leitos com colchões e m condi ções i n adeq uadas . Deve-se te r o cuidado de observar se o tipo de colchão uti l i zado pelo paciente é i n d i cado ao seu estado de saúde e se está em condições de suportar o peso do paciente, mantendo-o em eq u i l íbrio, sem p roporcionar con d i ções que favoreçam o a u m ento de p ressão no corpo. O fo rro do col chão tam bé m deve esta r bem esticado p o i s , q uando dobrado , i rá p rod u z i r pontos de p ressão n o corpo. Foi observada uma espes s u ra de colchão m e n o r que 1 3 cm em 42,3% (IC = 6 , 85) , fo rro com dob rad u ras e m 1 1 ,5% ( I C = 4 , 42) e tipo de colchão
i nade q u ado para o pacie nte e m 1 9 ,2% ( I C = 5 ,46) dos le itos dos pacientes
acamados .
A fo rça de cisalhame nto foi u m fato r de risco p resente e m 2 9 , 8% dos pacie nte s . O cisal hamento ocorre e m conseqüência de um pos icionamento ou mobi l i zação i nadequada. N e l e , segundo Smeltzer; Bare, ( 1 994) oco rre " uma inter relação das forças gra vitacíonais (forças que empurram o corpo para baixo)" . As camadas de tecido des l i zam u m as sobre as outras e , como conse q ü ê n c i a , os " vasos esticam e torcem" , rompendo a m icroci rcu lação da pele e tecido s ubcutâneo. A fricção e cisal hamento ocorrem s e m p re em conj u nto porq u e , no mome nto em q u e o paciente desl iza no l e ito , o seu corpo é m ovido contra o lenço l , p rovocando a fricção , que enfraq uece a barre i ra natural da epiderme. ( Dealey, 1 996) .
N a Tabela 3 , observou-se q u e 28,8% dos pacientes a p rese ntavam h i g iene corporal i n adeq uada. A h i giene corporal te m com o obj etivos o conforto do paciente e a esti m u l ação da c i rculação sangü ínea. A man utenção do corpo l i m po contri b u i para a i ntegridade da pele e para q u e o corpo se defenda da i nvasão de o rgan i s mos patóge nos. I d e ntificou-se nesses pacie ntes a p resen ça de suor, fezes , u ri n a , san g u e , secreções e/ou restos a l i m e nta res ade ridos à s u a pele .
Por sua vez , 1 7 ,3% dos pacientes e n contravam-se i m o b i l izados n o leito, dos q uais 3 , 8 % ( I C = 2 , 65) com conte n são total e 1 3 ,5% ( I C = 4 , 74) com contensão parcia l . Quando o paciente é mantido i móve l , a capacidade de aliviar a p ressão através da m udança de decúb ito é afetada de manei ra i m p o rtante , de ixando-o v u l n e ráve l à form ação de ú l ce ra de p ressão , além das conseq üências para todo o
o rga n i s m o , o ri u ndas de u m a im ob i l idade p rolongada, com o p ro b l e m as res p i ratórios , card i ovascu l a re s , alte rações m etaból i cas , e ntre outras ( Potter; Perry, 1 996) .
Ao a n a l i s a r os dados da Tabela 3 , verificou-se q u e a p resença de a l g u n s dos fatores de risco extrínsecos para o desenvolvi mento de ú l ce ras de p ressão observados nos pacientes relacionavam-se com cuidados preventivos , comprovando a necessidade de rec u rsos h u manos de e nfermagem em q u antidade e q u a l i dade adequadas à execução desses cuidados , assi m como a i m portância da sistem atização da assistência de enfermagem n a p reve n ção de ú l ce ras de p ressão . Outros fato res , por sua vez, diziam respeito ao planejamento hospitalar de recu rsos materiais que possam garanti r o b e m-estar dos pacientes , com o é o caso da ren ovação de colchões com l i m ite de tempo de uso u ltrapassado e p rovisão de rou pa de cama e m q u a ntidade s uficiente para s u a troca s e m p re q u e se fizer n ecessário .
E m re lação aos fatores de risco extrínsecos re lacionados na Tabe l a 3 , verificou se que, na i nte rp retação do Kap p a , a concordância e ntre observadores foi p e rfe ita e m 7 1 ,4% e óti m a e m 2 8 , 6 % .
CONSI DE RAÇÕ ES FINAIS
Fora m estudados 52 paciente s , de a m bos os s e x o s - 6 3 , 5 % de m u l h e res e 3 6 , 5 % de h o m e n s ; com m é d i a de 62 e mediana de 66 anos d e i dade ; e com m é d i a de 1 8 ,4 e m e d i a n a de 1 1 dias de i nternação. N e s s e s paciente s , verificou-se q u e :
- d a s alterações de saúde q u e atuam como cond i ções p red i sp o n entes para úlcera de p ressão , destacaram-se as alterações hematológi cas (84 , 6%) , rep resentadas por a n e m i a ( 6 1 ,5%) , l e u cocitose (55, 8%) e l e u co pe n i a ( 9 , 6%) ; as alte rações n utricionais (80, 8%) , rep resentadas por e m a g reci m e nto ( 5 1 ,0%) , desn utrição (24 ,0%) e obesidade ( 5 , 8%) ; e o uso de m e d i ca m e ntos d e p ressores do SNC
(65 ,4%) , e m especial os analgés i cos ( 4 6 ,2%) e os tra n q ü i l izantes ( 1 9 , 2%) ; - entre os fatores de risco i ntrínsecos , p redo m i naram a alte ração n a u m idade da pele
(78 , 8%) ; a alte ração n o t u rgo r e n a e lasticidade da pele (77 , 9%) ; a idade .60 anos ( 6 1 , 5 % ) ; e a mob i l i dade f ís i ca parcia l m ente p rej u d i cada ( 6 0 , 6%) ;
- entre os fato res de risco extrínsecos , sobressa íram-se a fo rça de p ressão no corpo (80 , 8%) ; as cond i ções i nadeq uadas de rou pa da cam a (72 , 1 %) ; a m o b i l ização i n adeq uada (67, 3%) ; e as condições i n adequadas do colchão ( 5 1 , 9%) ;
- a fo rça de c i s a l h a m e nto , u m fato r de risco extr ínseco q u e , j u nto com a força de p ressão n o co rpo , é refe rida com o básica para o desenvolvi m ento da ú l c e ra de p ressão , foi obs e rvada e m 2 9 , 8% (± 6 , 34) , fato que não d i m i n u i sua i m po rtância e necessidade de i ncl u são e m i n stru m e ntos de m e n s u ração do risco para ú l ce ra de p ressão .
Vale ressaltar q u e os fatores de risco i ntrínsecos q u e fora m observados com p e rcentual de oco rrê ncia mais alto estão re lacionados com a ca racte rística etária p redominante nos pacientes i nvestigados , ou seja, idade , 60 anos, reconhecidamente u m a parce la da popu lação m a i s vu l n e rável ao desenvolvi m e nto de ú l ce ras de p ressão, haj a vista as alte rações orgân i cas decorre ntes do e nvel h e c i m e nto .
P o r s u a vez , a l g u n s dos fato res de risco extrínsecos identificados como
SIL VA, Moura Maria et aI.
estando p rese ntes n a s ituação de paciente acamado, a exe m p l o de i mo b i l idade , fo rça de p ressão n o corpo e força de cisal hamento , são p reve n idos com a estratégia de m o b i l ização a i nte rvalos reg u l a res - u m a das tarefas atr i b u ídas à eq u i pe de e nfe rmagem ; ou com o uso de colchões especiais (de esp u m a , a r estático, a r que se altern a , g e l , ou colchão d'água) , de m ateriais de posicioname nto (travesse i ros ou a l m ofadas de espu ma) e de auxíl io para m ob i l ização (trapézio) .
Autores como Meneghin; Lourenço ( 1 998) afi rmam q u e " úlceras de pressão são sinônimos de deficiência na qualidade da assistência de enfermagem prestada." A nosso ver, afi rmativas como essa p e n a l i zam excessivame nte a E nfe rmagem por não levar e m consideração aspectos ad m i n i strativos e/ou o rgan izacionais dos s e rv i ços de saúde q u e , certamente , estão envolvidos n a q u estão da q u a l i dade da assi stê n c i a . I nc l u i-se aq u i a adeq u ação q u a l itativa e q u antitativa de recu rsos h u manos e m ate riais para a p restação de um cuidado de e nfe rmagem l ivre de riscos p a ra o paciente . É o caso identificado nesse estudo de condições i nade q u adas de colchão e de roupa de cam a , cuja s o l u ção foge à al çada da e nfe rmage m . Para a m a i o ria de nossas i n stitu ições , esses seria m , lame ntave l m e nte , fato res a sere m i n c l u ídos e m u m i nstru m e nto de ava l i ação de risco para desenvolvi m e nto de úlcera de p ressão .
Evidente mente, cabe aos p rofissionais de enfermagem , q u e são aqueles q u e p e r m a n e c e m a m a i o r p a rte do te m p o ao lado dos paci e ntes , e ntre outras res p o n sab i l idades, a m a n ute n ção da i ntegridade da p e l e , sendo n ecessário para isto, q u e se estabe leçam cond utas q u e garantam a ausência o u q u e m i n i m izem a ação dos fatores q u e contri b u e m para a alte ração dessa i nteg ridade. Acreditamos q u e os aspectos abordados neste estudo são fundamentai s para se entender a i m portância do conhecime nto das estrutu ras e funções da pele pelas enfe rm e i ras , para q u e possam atuar n a p reven ção de danos à sua i nteg ridade .
P a ra g a ranti r u m a ass i stê n c i a de e nfe rmagem q u a l ifi cada a paci entes acamados , te ndo como meta a p reven ção da oco rrência de ú l c e ras de p ressão, tem s i d o reco m e ndada a uti l i zação de escalas para ava l i ação do risco a q u e essa cli entela está s u bmetida. A part i r da revisão da l iteratu ra q u e foi e m p reend ida e dos res u ltados q u e foram obtidos neste estudo, temos reforçada a idéia de que há a necessidade de construção de u m i nstru me nto de medida desse risco q u e seja sens íve l à nossa rea l i dade e q u e i n corpore fatores de risco i d e ntificados com u m a fre q ü ê n c i a s i g n ificativa , a l g u n s dos q uais não -estão conte m p l ados nas escalas d ivu lgadas n a l i te ratu ra .
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