UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDE
DEPARTAMENTODEENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MARIA DAS GRAÇAS PEREGRINO DE SOUSA SANTOS
CUIDADO DE ENFERMAGEM AO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA: uma reflexão sobre a prática
Maria das Graças Peregrino de Sousa Santos
CUIDADO DE ENFERMAGEM AO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA: uma reflexão sobre a prática
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Bertha Cruz Enders
Catalogação da Publicação na Fonte - UFRN
Biblioteca Setorial Especializada de Enfermagem Profª Bertha Cruz Enders
Maria das Graças Peregrino de Sousa Santos
S237 Santos, Maria das Graças Peregrino de Sousa.
Cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica : uma revelação sobre pratica / Maria das Graças Peregrino de
Sousa Santos. – 2013. 126 f. : il.
Orientadora: Bertha Cruz Enders.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem, 2013.
1.Cuidados de enfermagem - Dissertação. 2.Transplantes - Dissertação. 3. Morte encefálica - Dissertação. I. Enders, Bertha Cruz. II Título.
CUIDADO DE ENFERMAGEM AO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA: uma reflexão sobre a prática
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em: ____/_____/_____
Profa. Dra. Bertha Cruz Enders
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Orientadora
Prof. Dr. Alexsandro Silva Coura Universidade Estadual da Paraíba - UEPB
______________________________________________________________________ Profa. Dra. Raimunda Medeiros Germano
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Profa. Dra. Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Profa. Dra. Cecília Nogueira Valença
A todos os potenciais doadores em morte encefálica que em sua travessia se
perpetuam em outros seres;
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, ao Meu Pai Celestial, por Seu grande amor e bondade refletidos na força e discernimento a mim concedidos para superar os desafios que encontrei pelo caminho;
Ao Senhor Jesus Cristo, meu Mestre e amigo, pelo seu grande exemplo de fé, obediência, amor incondicional e coragem para suportar valorosamente tudo que Lhe foi requerido em Sua missão sublime;
Aos meus pais, Clovis e Almira, que mesmo distantes, sempre me incentivaram a alcançar meus objetivos;
Aos meus filhos Murilo Junior, Maurício e Matheus, que depositaram sua confiança em mim e pacientemente suportaram minha ausência. Mesmo que lhes faltassem as palavras, encontrei força em seus ternos olhares e em seus abraços carinhosos;
Ao meu irmão José Carlos que, ao cuidar de Murilo como se fosse seu próprio irmão, me concedeu a oportunidade de trabalhar e estudar com mais tranquilidade;
À minha irmã Júlia pelas muitas orações, palavras de incentivo, paciência e ternura com meus filhos;
À minha querida sogra e cunhadas pelas suas muitas orações, jejuns e carinho; Aos meus amigos da turma de Mestrado que me apoiaram e comemoraram comigo cada etapa vencida;
Aos meus amigos do HUOL, em especial, Francisca Margareth, Fátima Olivar e Neuma Medeiros pela sua generosidade e amizade;
Aos meus amigos do Walfredo Gurgel, em especial Francisca das Chagas, pelo seu companheirismo e solidariedade;
A toda equipe de enfermagem do CRO do CHMWG, por compartilhar suas experiências, crenças, sentimentos e reflexões no cuidado ao potencial doador;
A todos os professores do mestrado que tão sabiamente me conduziram ao caminho do conhecimento;
À banca examinadora pelas contribuições valiosas para a construção deste trabalho;
Ao meu esposo Murilo que em sua doença me oportunizou experimentar a
Aos que, por ventura, eu tenha me esquecido de citar, mas que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho, os meus eternos agradecimentos!
RESUMO
SANTOS, M.G.P.S. Cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica: uma reflexão sobre a prática. 2013. 126 f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2013.
Apesar dos avanços tecnológicos que favorecem o processo de transplante, existem problemas de eficácia do cuidado necessário para a manutenção dos órgãos dos potenciais doadores em morte encefálica, que contribuem para a não efetivação dos transplantes com órgãos e tecidos desses pacientes. Pressupõe-se que os problemas estariam relacionados às percepções e compreensões que os profissionais das unidades de internação possuem acerca dos cuidados exigidos mediante o diagnóstico de morte encefálica. O objetivo deste estudo foi compreender o significado do cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica para a equipe de enfermagem. Estudo descritivo de abordagem qualitativa norteada pela teoria Ciência Ação e a metodologia da investigação crítica-reflexiva realizado com cinco enfermeiros e 19 técnicos de enfermagem do Centro de Reabilitação Operatório de um hospital público de Natal/RN, Brasil, no período de março a maio de 2013. Os dados foram coletados por meio da entrevista semiestruturada com reflexão individual sobre os cuidados e por meio de entrevista de grupo, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, CAAE Nº: 04255612.7.0000.5537. A análise foi realizada de forma temática conforme Bardin. Durante a reunião de grupo os participantes foram conduzidos em uma discussão sobre a necessidade de mudanças e como proceder para realizá-las. Os resultados indicam que as ações dos profissionais são condizentes com as requeridas para manutenção do potencial doador de órgãos, ainda que os recursos materiais e humanos não sejam adequados. Essa situação conduz os profissionais a elaborar um significado do cuidado como de um labor a mais, exigindo mais do que eles podem dar. Expressam crenças e sentimentos que dizem respeito à esperança de que seu cuidar traz um bem maior, o de salvar vidas. A reflexão para uma possível mudança de ação foi difícil de realizar devido aos profissionais não conseguirem se auto avaliarem, o que os levam a direcionar suas sugestões de mudanças para os outros membros da equipe. Conclui-se que o cuidado realizado com estes pacientes é um cuidado difícil, evidenciado pelo sofrimento tanto pela situação de morte do ser cuidado e a dor de seus familiares, quanto pelas condições de trabalho desumanizantes, contribuindo para que eles mesmos se distanciem dos pacientes para não sofrerem tanto. Os conhecimentos imbuídos no seu agir, são de tipo científico, ético, estético e pessoal, com predominância do científico, seguido do pessoal. O estudo se mostrou relevante para a prática da enfermagem na manutenção ao potencial doador, na medida em que permitiu a identificação dos conhecimentos utilizados pela enfermagem em sua prática assistencial e a compreensão do significado dos profissionais sobre o cuidado realizado, como uma ação boa que traz satisfação quando o transplante é efetivado. Sugerem-se outras experiências com a metodologia da investigação critico reflexiva e da prática reflexiva, tanto na pesquisa como no ensino de enfermagem.
ABSTRACT
SANTOS, M.G.P.S. Nursing care to the potential organ donor with brain death: a reflection about the practice. 2013. 126 p. Dissertation (Master Degree) – Nursing Post-graduation Program, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2013.
Despite of the technological advances that favor the transplant process, there are issues of effectiveness of care necessary for the maintenance of potential organ donors with brain death, which contribute to the no realization of transplants of organs and tissues of these patients. It is presupposed that the problems could be related to perceptions and understandings that the professionals of the units of internment have about the care required by the diagnosis of brain death. The aim of this study was to understand the meaning of the nursing care of the potential organ donor with brain death to the nursing staff. Descriptive study with qualitative approach guided by Action Science Theory and the critic-reflexive research methodology accomplished with five nurses and 19 nursing technicians from Operative Rehabilitation Center in a public hospital at Natal / RN, Brazil, between March and May 2013. Data were collected through semi-structured interviews with individual reflection about the care and through group interview, after approval by the Ethics and Research Committee, CAAE No.: 04255612.7.0000.5537. The analysis was performed in a thematic way according to Bardin. During the group meeting the participants were driven in a discussion about the need for change and how to perform them. The results indicate that the professionals actions are consistent with those required for maintenance of potential organ donors, although the material and human resources are not adequate. That situation leads the professionals to develop a meaning of care as one labor more, demanding more than they can give. They express beliefs and feelings concerning the hope that their care brings a greater good that is to save lives. The reflection for a possible change of action was difficult to accomplish due to professionals not to be able to self evaluate, what lead to direct your changes suggestions for other team members. It is concluded that the care provided to these patients is a difficult care, evidenced by suffering both death situation of the person cared and pain of their families, as the dehumanizing conditions of work, helping themselves to keep distance from patients to not suffer so much. The knowledge impregnated in their act, are scientific, ethical, aesthetic and personal kind with a predominance of the scientific followed by the personal. The study was also relevant to the practice of nursing in maintaining the potential donor, in that it allowed the identification of the knowledge used by nurses in their care practice and the meaning understanding of the professionals on the care provided, as a good action that brings satisfaction when the transplanting is executed. Other experiences are suggested with the critic-reflexive research methodology, both in research as in teaching nursing.
LISTA DE SIGLAS
ABTO– Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
AVE– Acidente Vascular Encefálico
CEP– Comitê de Ética e Pesquisa
CFM– Conselho Federal de Medicina
CHMWG – Complexo Hospitalar Monsenhor Walfredo Gurgel
CNCDO– Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
COFEN– Conselho Federal de Enfermagem
CRO– Centro de Recuperação Operatória
DDAVP– 1-D-amino-8-arginina-vasopressina
EEC– Eletroencefalograma
E - Enfermeiro
EI– Entrevista Individual
GF– Grupo Focal
g/dl– Gramas por decilitros
HCFMUSP– Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HUOL– Hospital Universitário Onofre Lopes
ME– Morte Encefálica
ml/h– Mililitros por hora
mmHg– Milímetros de Mercúrio
OPO– Organização de Procura de Órgãos
Pa02 – Pressão Arterial de Oxigênio PCO2 – Pressão de Gás Carbônico PD– Potencial Doador
PE– Processo de Enfermagem
Pmp– por milhão de população
RBT– Registro Brasileiro de Transplante
RG– Reunião de Grupo
RN– Rio Grande do Norte
SAE– Sistematização da Assistência de Enfermagem
SBN– Sociedade Brasileira de Nefrologia
SNT - Sistema Nacional de Transplante
T– Técnico de enfermagem
TCE– Traumatismo Crânio Encefálico
TCLE– Termo de Conhecimento Livre e Esclarecido
TCU– Tribunal de Contas da União
UDDA– Uniform Determination of Death Act
UFRN– Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UTI– Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Fases do Método de Investigação Critico-Reflexiva;
FIGURA 2 - Esquema ilustrativo das categorias e subcategorias analíticas;
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
1.1 APRESENTAÇÃO DO TEMA ... 15
1.2 OBJETIVOS ... 21
1.2.1 Objetivo geral ... 21
1.2.2 Objetivos específicos ... 21
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 23
2.1 O PROCESSO DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E A POLÍTICA BRASILEIRA ... 23
2.2 OS ASPECTOS LEGAIS E ÉTICOS DO CUIDADO AO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS ... 28
2.3 O CUIDADO DE ENFERMAGEM ... 32
2.3.1 A origem do cuidado de Enfermagem ... 32
2.3.2 Cuidado de Enfermagem na UTI ... 34
2.3.3 O cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica .. 34
2.3.4 Conhecimentos utilizados pela enfermagem em sua prática ... 38
3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ... 41
3.1 CIÊNCIA AÇÃO ... 41
3.2 MÉTODO INVESTIGATÓRIO DE KIM ... 42
3.2.1 Fase descritiva ... 44
3.2.2 Fase reflexiva ... 44
3.2.3 Fase crítico emancipatória ... 45
4. TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ... 48
4.1 TIPO DE ESTUDO ... 48
4.2 LOCAL DE ESTUDO ... 48
4.3 OS PARTICIPANTES DO ESTUDO ... 49
4.4 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ... 49
4.4.1 Roteiro de entrevista semiestruturada ... 50
4.4.2 Roteiro de entrevista de grupo focal ... 50
4.5 COLETA DE DADOS ... 51
4.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 53
5. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 56
5.1 CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES ... 56
5.2 DESCRIÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AO POTENCIAL DOADOR ... 57
5.2.1 Cuidados básicos de enfermagem em uma UTI ... 57
5.2.2 Identificação do PD em ME e o trabalho da OPO ... 61
5.2.3 As especificidades do cuidado ao potencial doador em morte encefálica ... 63
5.3 REFLEXÕES DA EQUIPE SOBRE SUAS CRENÇAS E SENTIMENTOS VIVENCIADOS NO CUIDADO ... 66
5.3.1 Importância do potencial doador em salvar outras vidas ... 66
5.3.2 O potencial doador em morte encefálica visto como outro paciente em UTI ... 69
5.3.3 Sentimentos pela família do paciente em morte em encefálica ... 70
5.3.4 Dificuldades de cuidar do paciente em morte encefálica ... 71
5.4 REFLEXÕES SOBRE AS AÇÕES REALIZADAS ... 75
5.4.1 Reflexões sobre as ações de cuidado ... 75
5.4.2 Reflexões sobre as condições de trabalho... 80
5.4.3 Reflexões sobre o processo de doação e ações de outros profissionais ... 81
5.5 OUTROS PENSAMENTOS SOBRE O PROCESSO DE CUIDAR ... 83
5.5.1 O conhecimento sobre o processo de doação... 83
5.5.2 Assistência à família do PD e aos pacientes enquanto viáveis ... 85
5.5.3 Maior comunicação entre as equipes ... 88
5.6 REFLEXÃO CRÍTICA EM DIREÇÃO A MUDANÇA ... 92
5.6.1 Diferenças entre cuidar do PD e de outro paciente grave ... 93
5.6.2 Mecanismo nas ações de cuidado ... 94
5.6.3 Humanização da assistência ao PD e seus familiares ... 95
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 100
REFERÊNCIAS ... 103
APÊNDICES ... 115
Capítulo 1
Considerações
Iniciais
“Os que se encantam com a prática sem aciência são como os timoneiros que entram no navio sem timão nem bússola, nunca
tendo a certeza de seu destino.”
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1. APRESENTAÇÃO DO TEMA
Com o crescente avanço científico e tecnológico, especialmente na área farmacêutica, imunológica e medicina intensiva, o transplante de órgãos tornou-se uma opção no tratamento da falência terminal de órgãos. (D’IMPÉRIO, 2007; RECH;
RODRIGUES FILHO, 2007a; CORRÊA NETO, 2010). Tais avanços contribuíram para que um número maior de pacientes, antes considerados fora de possibilidade terapêutica pudesse, através do transplante, melhorar a sua condição de saúde, ou até mesmo serem curados. Isto tem contribuído para o crescente número de pessoas nas filas de espera por um órgão causando um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de órgãos.
(D’IMPÉRIO, 2007; RECH; RODRIGUES FILHO, 2007a).
Contudo, outros problemas referentes à doação foram surgindo, requerendo discussões éticas e morais abrangentes e o estabelecimento de leis que regulamentassem o processo de transplante e doação com órgãos de doadores falecidos, ou seja, pacientes em morte encefálica (ME). (CORRÊA NETO, 2010).
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), a ME consiste na parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada através de exames radiológicos complementares, tais como eletroencefalograma, ultrassom com doppler transcraniano ou a angiografia cerebral, de forma indiscutível. (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1997).
Geralmente, os traumas encefálicos (TCE) e acidentes vasculares encefálicos (AVE) constituem as causas mortis de maior incidência entre os pacientes com diagnóstico confirmado de ME e atendidos nas unidades de terapia intensiva, centros de recuperação operatória e salas de reanimação. (GUETTI; MARQUES, 2008; KAUFMANN, 2005).
Esses locais caracterizam-se pela emergência de suas atividades diante da possibilidade de descompensação iminente de seus clientes, requerendo da equipe assistencial a decisão imediata sobre o que fazer e agir, a fim de obter êxito em suas ações, após o diagnóstico de ME com a possibilidade de torná-lo um doador efetivo.
alguma parte de seu corpo. (AGUIAR et al, 2010).
No Brasil, o primeiro transplante com órgão de doador falecido em ME ocorreu em 1967. Desde então, esse processo tem avançado consideravelmente ao ponto de que, em 2008, o país ocupava o segundo lugar em volume de transplante de órgãos no mundo. (MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
Apesar de em 1968 ter sido publicada a primeira legislação brasileira acerca do transplante, até o ano de 1997, essa atividade seguia de maneira informal e pouco regulamentada. (ROZA, 2005).
Com a criação do Sistema Nacional de Transplante (SNT) em 1997, através da Lei nº 9.434/97, e das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) este aspecto tem-se modificado, resultando em uma melhora nos índices de efetivação de doação. Isso correu principalmente após a descentralização das CNCDO em Organizações de Procura de Órgãos (OPO). (BRASIL, 1997a; REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTE, 2009- 2012).
As OPO foram criadas com o propósito de coordenar as atividades das equipes que cuidam dos potenciais doadores de órgãos (PD) em ME, a fim de otimizar a assistência e a viabilidade dos órgãos para doação. (PEIFFER, 2007; OPO-HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, [entre 2007 e 2012]).
Os profissionais que trabalham nas OPO têm como principal função avaliar as condições clínicas do PD, a viabilidade dos órgãos, orientar as equipes que prestam assistência direta a esses pacientes e entrevistar os seus familiares com o objetivo de obter a autorização para doação. (PEIFFER, 2007; DUBOSE; SALIM, 2008; OPO- HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, [entre 2007 e 2012]).
A OPO no Rio Grande do Norte (RN) foi implantada em 2009 (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS, 2009) no Complexo Hospitalar Monsenhor Walfredo Gurgel (CHMWG), hospital público de referência em trauma e neurologia do estado. Desde esse período houve uma melhora dos índices de efetivação dos transplantes no estado potiguar, de modo que nos últimos anos o RN vem melhorando sua colocação na classificação nacional. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS, 2009-2012).
de 2009 o RN ocupava o 16º lugar em transplantes efetuados e em 2012 a sua classificação foi ao 10º lugar, conforme dados da ABTO. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS 2009- 2012).
Apesar dessa melhora nos índices de transplante no Estado, os profissionais da OPO têm relatado que há um afastamento dos profissionais responsáveis pela assistência direta a esses pacientes em ME. Em geral, eles são os últimos a serem cuidados, evidenciando assim, uma preocupação em cuidar prioritário aos pacientes com possibilidade de recuperação.
Essa atitude de afastamento dos profissionais assistenciais sugere que nem todos compreendem os objetivos do cuidado a esses indivíduos e o que essa atitude pode ocasionar na manutenção apropriada dos órgãos, ou ainda, na qualidade dos órgãos transplantados. (GUETTI; MARQUES, 2008; LEMES; BASTOS, 2007). O retardamento no cuidado aos PD em ME pode contribuir para que sinais clínicos de hipovolemia e hipotensão não sejam identificados em tempo hábil, desencadeando, assim, a má perfusão dos órgãos e tecidos e, consequentemente, a inviabilidade dos mesmos para transplante.
A falta de cuidados necessários para a manutenção do PD foi observado por Lemos e Bastos (2007) em estudo etnográfico realizado com enfermeiros de uma UTI e enfatizam que essa ausência de manutenção é a segunda causa da não efetivação de órgãos no Brasil. Sugerem também, que tal atitude pode decorrer de várias deficiências de conhecimento sobre transplante com doador falecido, do conceito de morte encefálica e da política vigente de doação-transplante, bem como pode estar relacionada aos valores e preconcepções destes, acerca do cuidar. (LEMOS; BASTOS, 2007).
Kaufmann (2003, p. 38), tratando dos motivos da não efetivação do transplante, revela que a falta de estrutura do SNT relacionado às ações das equipes de transplante tem sido um dos maiores entraves na primeira fase do processo, que vai do diagnóstico de morte encefálica à abordagem familiar. Nesse caso, as medidas terapêuticas de manutenção devem ser estabelecidas o mais precocemente possível. (ABTO, 2005; GUETTI; MARQUES, 2008).
Ao abordar a problemática da diferenciação do cuidado prestado ao paciente PD em ME, acredita-se que seja possível uma melhora na assistência prestada à medida que este profissional vivencia momentos de reflexão sobre o seu modo de cuidar.
vivência tem para ele como profissional poderá conduzi-lo a perceber situações de sua prática que precisam ser melhoradas.
Waldow (2009), ao discutir a reflexão em sua relação com a enfermagem, aponta que o cuidar da profissão é um momento próprio para reflexão. A autora refere que:
Refletir sobre as experiências favorece olhar para dentro e ver a si próprio, confrontando o que se quer com o que se faz. Isso faz com que se consiga entender as contradições entre o que é desejado e o que é, na verdade, realizado em nosso cotidiano profissional. (p.143).
Isso nos leva a entender que a reflexão no ato do cuidar e sobre o cuidado prestado é essencial para enfermagem para encontrar meios de melhorar as ações que possam ser modificadas. Trata-se de uma introspecção do que se faz e como poderia ser melhor.
Destaca-se ainda, a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre a prática do enfermeiro nesse contexto, como ser consciente de suas ações e próximo de uma práxis transformadora, haja vista que os estudos que focam a assistência de enfermagem ao PD em ME centram-se principalmente nas responsabilidades e conhecimentos necessários do profissional para assegurar a possível doação (GUETTI; MARQUES, 2008) e pouco na subjetividade desses profissionais ao realizar o cuidado. Compreender o significado que o cuidado ao PD em ME tem para os profissionais através de uma reflexão sobre as suas ações, poderá elucidar um pensar analítico de suas ações e assim propiciar um fazer melhor.
Com base nessas considerações, o problema de pesquisa que orienta este estudo se insere no seguinte questionamento: O que significa para os membros da equipe de enfermagem cuidar de um potencial doador de órgãos em morte encefálica?
Acredita-se que ao responder esse questionamento, possa-se emanar uma compreensão do significado e da importância de cuidar de um paciente em ME no contexto do processo de doação de órgãos, que contribua para orientar os profissionais de enfermagem nas suas ações de cuidado de modo a refletir positivamente nos índices de efetivação de transplantes.
necessitam ser investigados.
Aliado a isso, alguns autores citam que há poucas produções científicas na área de transplantes e doação produzida por enfermeiros docentes e pesquisadores. Sugerem ainda, que esse fato esteja associado à baixa abordagem do tema na graduação e que a compreensão sobre morte encefálica é falha para a maioria dos estudantes. (CICOLO; ROZA; SCHIRMER, 2010)
A escassez de trabalhos científicos produzidos por enfermeiros nessa temática constitui-se numa lacuna de conhecimentos sobre o cuidado de enfermagem a esses indivíduos. Logo, fica evidente a necessidade da enfermagem inserir-se mais nesta problemática através do estudo e da pesquisa sobre o que se tem feito em sua prática.
Nessa perspectiva, conforme citado por Schön (2000), espera-se que o relacionamento do conhecimento profissional e a competência com a qual esses profissionais dão conta de determinadas áreas da prática, possam ser analisados cuidadosamente, e tragam à luz conhecimentos implícitos muitas vezes diferentes do que costumam ser considerados como modelo-padrão.
Schön (2000, p.22) ainda acrescenta que “há uma arte da sistematização de
problemas, uma arte da implementação e uma arte da improvisação – todas necessárias para mediar o uso, na prática, da ciência aplicada e da técnica”, ou seja, entende-se que nessa prática cotidiana insere-se conhecimento a ser desvelado através do fazer profissional.
Dessa forma, ao investigar o significado do cuidado ao potencial doador de órgãos, através da reflexão das ações de cuidado a estes pacientes, considera-se ser possível descrever um conhecimento que nelas está implícito. Há a possibilidade de emanar elementos importantes tanto para a prática da enfermagem quanto para o ensino e a pesquisa (SCHÖN, 2000).
Para tanto, este estudo foi divido em seis capítulos. Neste primeiro encontra-se uma breve apresentação do tema, a justificativa, a questão norteadora, sua relevância e objetivos. No segundo, discute-se sobre o processo de transplante, a política brasileira e os aspectos legais do cuidado de enfermagem ao potencial doador em ME, bem como os conhecimentos utilizados pela mesma na assistência a estes pacientes. O terceiro traz o referencial teórico-metodológico que norteou a pesquisa seguida da trajetória no capítulo quatro.
de conhecimentos que norteiam os profissionais em suas ações. Finalmente, as considerações finais apontam as percepções da autora acerca da metodologia aplicada e dos resultados.
1.2. OBJETIVOS DO ESTUDO
1.2.1. Objetivo geral
Compreender o significado do cuidado ao potencial doador de órgãos em morte encefálica para a equipe de enfermagem a partir das suas reflexões sobre o cuidado realizado.
1.2.2. Objetivos específicos
Identificar o cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica realizado pela equipe de enfermagem;
Identificar crenças e sentimentos dos membros da equipe de enfermagem que orientam o cuidado ao potencial doador;
Capítulo 2
Revisão de Literatura
“A verdadeira viagem de descobrimento
não consiste em procurar novas paisagens,
mas em ter novos olhos.”
2. REVISÃO DE LITERATURA
Na perspectiva de refletir sobre o cuidado de enfermagem ao PD em ME, considera-se importante fazer uma explanação do que seja um paciente nesta condição de doador de órgãos, para tanto, inicia-se esta revisão apresentando um breve histórico do processo de transplante de órgãos, seguido da conceituação da morte encefálica e dos aspectos éticos e legais que norteiam o processo de doação de órgãos com doador falecido em ME.
Em seguida, o cuidado de enfermagem, foco central deste estudo, foi discutido de forma contextualizada e voltada para as especificidades do cuidado ao PD em ME, dada a sua importância para prática da enfermagem no seu cotidiano.
2.1. O PROCESSO DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E A POLÍTICA BRASILEIRA
As últimas três décadas têm sido marcadas pelo avanço tecnológico que, direta ou indiretamente, tem influenciado o campo das ciências médicas. Assim, o transplante de órgãos encontra-se entre os temas que mais se destaca, devido à complexidade de elementos que o compõem, bem como, pelo fato deste beneficiar-se diretamente desse avanço, através do advento do maior conhecimento biológico, aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e do uso dos medicamentos imunossupressores. (BERLINGUER; GARRAFA, 2000).
A literatura traz relatos de experiências de transplantes entre membros de uma mesma espécie (alo transplantes) e entre membros de espécies diferentes (xenotransplantes), demonstrando o interesse do homem pelo seu corpo na busca de soluções para os problemas de saúde através da substituição do órgão doente por outro são. Esses transplantes tanto podem ser com órgão de um doador vivo, como de um doador falecido. (LIMA; MAGALHÃES; NAKAMAE, 1997). Até meados do século XX, realizavam-se apenas o transplante renal intervivos, e o de córneas com tecido do doador falecido. (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2007).
órgãos de doadores falecidos. (KAUFMANN, 2003; PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2007).
Nesse contexto, a definição de ME é considerada de vital importância para a história dos transplantes, utilizando-se órgãos do doador falecido. Entretanto, ainda é um tema que gera muitos conflitos éticos, morais e emocionais, envolvendo os familiares e até mesmo os profissionais da área.
Assim, além da definição dos critérios de ME, políticas públicas relacionadas ao tema tem sido implantadas, a fim de favorecer o processo. No Brasil, a Política Nacional de Transplantes de Órgãos e Tecidos está fundamentada na Lei nº 9.434/1997 e na Lei nº 10.211/2001, ambas em consonância com as Leis nº 8.080/1990 e a nº 8.142/1990, que regem o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. (BRASIL, 1997a; BRASIL, 2001; BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b).
Kaufmann (2003, p. 38) tratando sobre a epidemiologia da morte encefálica e da doação de órgãos cita que, no Brasil, o número de transplantes com doador falecido tem aumentado, contudo ainda há uma subnotificação acima de 50%, enquanto a fila de pacientes na espera por um órgão cresce em torno de 22,4% ao ano.
Apesar de o Brasil, em 2008, ter sido o 2º país a realizar transplante de órgãos, ficando atrás apenas dos Estados Unidos da América, ainda sofre com perdas de órgãos devido à subnotificação e grandes filas de espera. (MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
No ano de 2006, a fila de espera por um órgão totalizava 68.906 pessoas. O gasto com transplantes, incluindo medicamentos, no ano de 2005, foi de R$ 521,8 milhões, ou seja, 29,11% a mais do que os R$ 404,41 milhões gastos em 2004. Contudo, no caso dos doentes renais, os gastos com as terapias renais substitutivas, que em grande parte poderiam ser resolvidas com o transplante, custaram aos cofres públicos, em 2005, R$ 1.159.679.058,23. (MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010). Além disso, o longo tempo na fila de espera contribui para vários problemas. Considerando como exemplo os renais crônicos, pode-se citar: os elevados gastos com os tratamentos hemodialíticos; as limitações impostas pela doença, causando perdas significativas em sua qualidade de vida, e sofrimento também aos seus familiares, caracterizando-se um problema social. (GARCIA, et al, 2006; MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
doadores, têm sido citado como problemas decorrentes da não efetivação dos transplantes com órgão de doador falecido. (GARCIA, et al, 2006; MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
Dessa forma, o conhecimento do processo de doação-transplante e a execução adequada de suas etapas têm sido considerados como fatores que contribuem para a obtenção com qualidade e segurança dos órgãos e tecidos, bem como, para evitar situações inadequadas que possam contribuir para a não efetivação da doação. (MORAES, 2007; CINQUE, 2008).
Assim posto, é importante citar as várias fases que compõem o processo de doação e transplante, para que haja uma melhor visualização do seu desenvolvimento, são elas: 1º) identificação e manutenção dos PD; 2º) notificação aos familiares da suspeita da ME; 3º) realização dos exames complementares para a confirmação do diagnóstico de ME; 4º) comunicação à CNCDO que repassa a notificação a OPO; 5º) avaliação clínica dos PD pelos profissionais da OPO; 6º) entrevista aos familiares para o consentimento pelo profissional da OPO; 7º) em caso de recusa o processo é encerrado; 8º) em caso de consentimento, a OPO notifica a CNCDO que realiza a seleção dos receptores e aciona as equipes transplantadoras para captação dos órgãos e tecidos, ainda os profissionais da OPO acompanham o processo e os familiares neste momento de luto até a liberação do corpo para o sepultamento. (MORAES, 2007; CINQUE, 2008).
O enfermeiro tem assumido um papel fundamental no desenvolvimento de ações tanto de cuidado direto quanto indireto nas várias fases deste processo. No cuidado direto, além de identificar precocemente os sinais de uma possível ME, comunicar sua suspeita ao médico assistente e às equipes da CNCDO, é responsável pelo monitoramento dos sinais de hipovolemia, hipotensão, hipertermia e instituição das manobras de manutenção da vitalidade dos órgãos. (PEIFFER, 2007; OPO-HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, [entre 2007 e 2012]; DUBOSE; SALIM, 2008).
As atividades de cuidado indireto são relacionadas à provisão dos meios para que a assistência seja realizada eficazmente, tanto os recursos humanos quanto os materiais. Inclui também a comunicação com os familiares, mantendo-os informados sobre as condições do paciente. E também a comunicação com a equipe multiprofissional. (BORGES, 2011).
causa no organismo é de fundamental importância para a identificação precoce dos PD e instalação das medidas terapêuticas apropriadas em tempo hábil. Feito isso, espera-se contribuir para a manutenção adequada dos órgãos, viabilizando-os para doação em caso de consentimento familiar.
Neste contexto a compreensão inadequada do conceito de ME e da aceitação da mesma como morte do indivíduo pelas equipes que cuidam desses pacientes tem sido relatada como um fator que contribui para a subnotificação dos casos de ME. (MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
No Brasil, de cada oito PD, apenas um é notificado as CNCDO e destes somente 20% se torna um doador de múltiplos órgãos. (MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
Diante disso, estudiosos da área, mais especificamente os neurologistas, tem se empenhado em definir a ME e os seus efeitos através de testes e exames cada vez mais precisos, a fim de contribuir com conhecimentos que possam minimizar os efeitos da mesma sobre os órgãos e tecidos.
Em 1959, os franceses Mollaret e Goulon foram os primeiros a descreverem uma situação clínica compatível com o diagnóstico de morte encefálica atual, ao qual eles denominaram de “Le coma dépassé” (CORREA NETO, 2010).
Segundo Correia Neto (2010, p. S356), novos critérios sobre a ME foram publicados por Schwab (1963) e Murray (1966). No entanto, esses autores apresentavam algumas diferenças entre si. Em 1968, são publicados os critérios de Havard que buscam estabelecer o coma irreversível como um novo critério de morte. Neles foi incluída a observação atenta por uma hora da ausência de todos os reflexos e a repetição do exame após 24 horas.
Entretanto, dada à complexidade do problema, os estudiosos dessa área continuaram suas pesquisas em busca de aperfeiçoarem os critérios de ME, evitando-se erros na determinação do diagnóstico e nas condutas relacionadas à mesma.
aumento da pressão de gás carbônico (pCO2) para a validação da apneia. (CORREA NETO, 2010).
Em 1980, foi aprovado o Uniform Determination of Death Act (UDDA), documento legal norte-americano, que influenciou internacionalmente os critérios de ME, pelo fato de igualar juridicamente a morte do tronco cerebral à morte cardiorrespiratória. (CORREA NETO, 2010).
Após a aprovação do UDDA, comissões internacionais de estudos sobre os problemas éticos na medicina e biomedicina publicaram um documento, no qual as diretrizes estabelecendo os critérios de ME deveriam garantir que não houvesse erros no diagnóstico da mesma. A determinação da causa do coma passa a ter um papel definidor para o diagnóstico de ME.
Após excluir-se a possibilidade de intoxicação, hipotermia e choque, e, tendo-se identificado coma aperceptivo, arreativo, ausência dos reflexos do tronco cerebral, apneia atingível com dez minutos de desconexão do respirador, mesmo com a pressão de CO2 maior que 60 milímetros de mercúrio (mmHg), e corroborado com exame de eletroencefalografia (EEC) isoelétrico ou de ausência de fluxo sanguíneo cerebral e um período de observação de 6 horas em maiores de dois anos de idade, confirme-se o diagnóstico de ME. (CORREA NETO, 2010).
No Brasil, o conceito de ME também sofreu várias influências e modificações, de modo que cada serviço tinha seus próprios critérios. No entanto, no ano de 1991, o Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução nº 1.396/91, antecipa-se ao órgão legislador e estabelece para o Brasil os critérios de diagnóstico de ME, orientando-se pelo estabelecido na comunidade internacional. (CORREA NETO, 2010). Atualmente, no Brasil, esta definição de morte encefálica, encontra-se na Resolução CFM nº 1.480/97, que diz o seguinte:
A ME consiste em coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal e apneia, consequência de processo irreversível e de causa conhecida, mantido por seis horas nos maiores de dois anos, corroborado por exame complementar que demonstre ausência de atividade elétrica cerebral ou, ausência de atividade metabólica cerebral ou, ausência de perfusão sanguínea cerebral, excluídos hipotermia e uso de depressores do sistema nervoso central. (BRASIL, 1997a).
organismo e suas implicações para o processo de doação.
Estudiosos têm identificado que no momento em que ocorre a ME o organismo produz a liberação massiva de catecolaminas, causando uma série de efeitos deletérios que podem colocar em risco a perfusão de órgãos do potencial doador, além de provocar uma redução brusca nos níveis de cortisol, insulina, hormônios tireoidiano e antidiurético. (D’IMPÉRIO, 2007; PEIFFER, 2007; RECH; RODRIGUES FILHO,
2007a; DUBOSE; SALIM, 2008). A fim de oportunizar a visualização do processo fisiopatológico da morte encefálica anexamos a este estudo um esquema elaborado por
D’Império (2007). (ANEXO B).
Resumidamente, dentre esses efeitos, encontram-se as alterações na fisiologia e bioquímica celular, provocando a falência de múltiplos órgãos devido à queda brusca na pressão arterial em (81%) dos pacientes em ME, e na temperatura, levando às disritmias cardíacas (25%) e coagulopatias (28%), bem como na liberação de hormônios, causando a Diabetes insipidus (78%), e de eletrólitos sobre o organismo. (D’IMPÉRIO, 2007;
PEIFFER, 2007; RECH; RODRIGUES FILHO, 2007a; DUBOSE; SALIM, 2008). Nesse contexto, anticonvulsivantes, analgésicos, antitérmicos e diuréticos osmóticos devem ser suspensos. Os antibióticos devem ser mantidos, a hipovolemia corrigida com a infusão adequada de líquidos, eletrólitos e de hormônios, e se necessário, administração de inotrópicos e vasopressores para restaurar a perfusão tecidual e manter a pressão arterial média em torno de 70 mmHg, a central 10mmHg, a sistólica 100mmHg; o débito urinário 100ml/h, hemoglobina > 10g/dl, e a Pa02 > 100mmHg. (D’IMPÉRIO, 2007; PEIFFER, 2007; RECH; RODRIGUES FILHO, 2007a; GUETTI; MARQUES, 2008).
Um estudo sobre o trabalho de enfermagem nas UTI com pacientes em ME, revelou que devido à instabilidade fisiopatológica, é exigido muito mais atenção e ações da equipe de médicos e de enfermagem, a fim de identificar e corrigir as alterações ocorridas o mais breve possível para que não cause dano aos órgãos e tecidos desses pacientes, inviabilizando-os para a doação. (GUIDO et al., 2009).
2.2. OS ASPECTOS LEGAIS E ÉTICOS DO CUIDADO AO POTENCIAL
DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA
ao consentimento da retirada dos órgãos, as filas de espera por transplante, bem como as relativas ao cuidado na manutenção do potencial doador.
No Brasil, de acordo com a Lei Nº 9434/97, capítulo III, artigo 9º, é permitido o transplante intervivos através da doação de tecidos (medula óssea), e/ou partes de órgãos (rins, parte do fígado, parte do pulmão e parte do pâncreas – os dois últimos apenas em situações excepcionais) sem que haja comprometimento das aptidões vitais, mutilação ou deformação para o doador, desde que haja necessidade terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora. (BRASIL, 1997a).
Quanto ao consentimento da retirada de órgãos de doador falecido para transplante, atualmente no Brasil, vigora a Lei Nº 10.211 de 23 de março de 2001, em seu artigo 4º, que diz o seguinte:
A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas, para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte. (BRASIL, 2001)
Essa determinação representa uma atitude de respeito à autonomia e dignidade humana, e pode ser considerada uma vitória importante na história dos transplantes no Brasil. (ROZA et al., 2010).
No entanto, nem sempre foi assim. Pois, desde o ano de 1997, vigorava o consentimento presumido, através do qual todo cidadão que não constasse em seu
documento de identidade o termo ‘não doador’ era considerado um potencial doador. Isso contribuiu para aumentar a desconfiança da população em relação ao processo de doação. Consequentemente, o número de não doadores aumentou consideravelmente, contribuindo para a queda no número de transplantes. (OPO-FACULDADE DE MEDICINA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, [entre 2007 e 2012]).
Vargas e Ramos (2006, p. 139) discutem o significado e as reações das pessoas diante da morte. Eles citam que até meados do século XX, a morte era considerada como sendo algo natural. Diante da naturalidade da morte, as pessoas se preparavam para morrer.
No entanto, com o avanço da tecnociência, que tem contribuído para que a vida seja prolongada, a morte deixa de ser natural, para ser “uma disfunção passível de ser evitada”, ou pelo menos postergada. As pessoas passaram a temê-la, e não refletem sobre a própria morte nem se preparam para ela. (VARGAS; RAMOS, 2006, p.140).
Com isso as pessoas se distanciam cada vez mais dos seus entes moribundos, delegando os cuidados dos mesmos às equipes profissionais cada vez mais especializadas, que buscam através de suas práticas reestabelecer a vida. (VARGAS; RAMOS, 2006). O transplante de órgãos assume esse papel de prática terapêutica possível de dar a vida, aos pacientes crônicos terminais ou pelo menos de prolongá-la.
Diante do exposto, comunidades científicas se empenharam em estabelecer os critérios de ME e sua determinação como morte de fato, o que numa perspectiva bioética defendida por Tristram Engelhardt, apoiado na dicotomia do corpo/mente, o momento da irreversibilidade seja de fato considerado a morte da pessoa humana, haja vista que a vida biológica humana não é a mesma coisa que a vida da pessoa humana. (VARGAS; RAMOS, 2006).
Assim sendo, na suspeita da ME deve-se iniciar o protocolo para confirmação da mesma. Quando confirmada dá-se início o processo de doação, que poderá culminar com a captação e transplante dos órgãos ou não. Em casos de não consentimento familiar à doação, surge outro problema: O que fazer com o paciente em ME
não-doador de órgãos? De acordo com o CFM, Resolução nº 1.826/07 “é legal e ética a
suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos”. (BRASIL, 2007).
A adesão a essa prática não tem sido uma conduta unânime entre os médicos, evidenciando assim a inexistência de consenso, seja ele devido a não aceitação do conceito de ME como morte de fato, ou a questões culturais e religiosas, que cada pessoa carrega dentro de si, conduzindo estas discussões para um contexto muito além do jurídico. (LAGO et al., 2008).
assistência livre de riscos e danos, acessível a toda a população e respeitar a vida, a dignidade e os direitos humanos, em todas as suas dimensões. (COFEN, 2007). Evidencia-se assim, os princípios éticos universais da igualdade e da dignidade.
O PD em ME, encerra em si dois fenômenos: vida e morte. A vida, aqui representada pela vitalidade de seus órgãos mediante intervenções corretivas dos efeitos deletérios que a ME causa sobre os mesmos. Pois, em caso de consentimento familiar à doação, proporcionará a possibilidade de vida, ou de melhora da qualidade desta, para os pacientes crônicos nas filas de espera por um órgão.
Assim sendo, os PD em ME são considerados emergências médicas, devendo, pois, serem cuidados nas mesmas condições de igualdade que os pacientes viáveis. (ANDRADE et al, 2007). Isso requer que a assistência direcionada aos mesmos seja qualificada e instrumentalizada pelo conhecimento específico que a sua condição lhe impõe. E ao doar-se tenha os seus órgãos preservados para o transplante.
Nessa ótica, ao assistir ao PD em ME pensando na qualidade dos órgãos transplantados e no significado dessa qualidade para a vida dos receptores, identifica-se uma preocupação em atender aos princípios de uma ética estritamente utilitarista, através da qual, fazer o bem assume uma conotação única de beneficiar alguém, ou alguma coisa.
No entanto, neste processo de morte de uma pessoa e possibilidade de vida de outra, estão presentes também os familiares e seus sentimentos de dor, de incerteza diante do diagnóstico e de insegurança perante a responsabilidade da decisão de doar ou não.
Isso nos remete à necessidade de uma discussão reflexiva que contemple medidas para tornar a assistência mais humanizada. Esta humanização pode ser vislumbrada à medida que considere não apenas o cuidado direto ao PD, mas também ações de cuidado indireto aos seus familiares, respeitando a sua condição diante da morte de um ente querido, bem como as suas dúvidas, os seus temores e a sua dor.
2.3. O CUIDADO DE ENFERMAGEM
2.3.1. A origem do cuidado de enfermagem
O cuidado sempre esteve presente na história da humanidade, demonstrando a necessidade do humano, como um ser vivo, de ser cuidado para que viva e se perpetue. (MARTINS; PRADO; REIBNITZ, 2006). Ainda que esse cuidado fosse administrado pelos próprios familiares, e/ou pessoas, geralmente mulheres, em suas moradias ou no próprio local onde ocorria o dano à saúde. (GIRONDI; HAMES, 2007; OGUISSO; CAMPOS; MOREIRA, 2011).
Posteriormente, foi transferido para os mosteiros e administrado por religiosos dedicados a essa atividade, motivados pelo sentimento de compaixão e caridade. Mais recentemente, esses locais foram transformados em hospitais e o cuidado passou a ser instituticionalizado. No entanto, a figura feminina sempre esteve presente nessas atividades de cuidado, e com ela a sensibilidade, a compaixão, e o aconchego inerentes à mãe que cuida de sua família. (GIRONDI; HAMES, 2007; OGUISSO; CAMPOS; MOREIRA, 2011).
Até a segunda metade do século XIX, o cuidado às pessoas enfermas ainda não se constituía como profissão devido à ausência da formação, a qual teve Florence Nightingale como precursora. Nightingale nomeou de Enfermagem as atividades realizadas na assistência a saúde das pessoas, e, além de lançar os fundamentos sistematizadores da profissão que acabara de criar, apontou o ser humano como seu objeto de trabalho. (CACCAVO, 1997).
Ao longo de sua história, a enfermagem sempre se ocupou do cuidado do indivíduo no sentido mais amplo, ou seja, cuidar para que as suas necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais fossem atendidas mesmo que empiricamente. (CACCAVO, 1997; OGUISSO; CAMPOS; MOREIRA, 2011).
Contudo, mais recentemente, passada a fase evolutiva, pode-se dizer que a enfermagem encontra-se no auge de seu aprimoramento, evidenciado através do direcionamento das suas ações, de forma sistemática, em conhecimentos científicos teoricamente fundamentados e na autonomia profissional, visando uma maior segurança para o paciente. (CACCAVO, 1997; NÓBREGA; SILVA, 2009).
dentre eles cura em latim (sua forma mais antiga) se escrevia coera, expressava atitude de cuidado, de desvelo, de preocupação e de inquietação pela pessoa amada ou por um objeto de estimação. (BOFF, 2004).
Ou ainda, derivada de cogitare-cogitatus, cujo sentido é o mesmo que cura –
atitude de cuidado, de desvelo, de preocupação e de inquietação com a pessoa amada ou por objeto de estimação. (BOFF, 2004).
Boff sugere que o cuidado é muito mais que um ato. É um modo de ser, ou seja, uma forma de existir e relacionar-se com o mundo e com as coisas do mundo, através da qual o ser humano vai construindo sua autoconsciência e sua própria identidade. (BOFF, 2004).
O cuidado é um processo que envolve uma ação que ocorre entre duas pessoas, gerando uma relação amistosa e companheira entre a pessoa que cuida e a pessoa que recebe o cuidado, estabelecendo, dessa forma, uma relação recíproca, na qual sentimentos de compaixão, de solidariedade, de ajuda no sentido de promover o bem, e mais especificamente, na área da saúde, o bem estar físico do indivíduo, considerando-se a sua integridade emocional, espiritual e moral. (WALDOW, 2008).
Ferreira (2007, p. 11) considera que desde o nascimento até a morte do ser humano, o mesmo necessita de diversas formas de cuidar e ser cuidado, em diferentes ambientes, com objetivos variados: almejando a cura de doenças ou prevenindo-as; na reabilitação de enfermos; ou até, nos momentos de incapacidade física, o que vem corroborar a constituição ontológica do cuidado em relação ao ser humano. (HEIDEGGER, 1989).
Sendo assim, para que preste seus cuidados é necessário que a enfermagem conheça quem vai cuidar, quais as necessidades que precisam ser satisfeitas e como serão atendidas. Para tanto, é necessário perceber o cliente e o contexto no qual o mesmo está inserido e qual o objetivo ou resultado esperado com o cuidado a ser realizado.
2.3.2. O cuidado de enfermagem na UTI
As unidades de terapia intensiva caracterizam-se por serem áreas hospitalares em que predominam as tecnologias duras, que dizem respeito às ações prescritivas (médico hegemônico) e ao tecnicismo (produção de procedimentos) nas ações de cuidado aos pacientes que, geralmente, apresentam comprometimentos orgânicos, presentes e potenciais que colocam em risco sua vida. (MERHI, 2003).
Assim, ao assistir estes pacientes graves nas UTI, evidencia-se a predominância do modelo biomédico, no qual o cuidado está voltado para o controle das funções vitais e sua manutenção, na convivência diária com o risco eminente de morte o que exige uma ênfase no conhecimento técnico-cientifico e nas tecnologias voltadas para o biológico, rotinas rígidas e inflexíveis e rapidez da decisão sobre o que fazer, desconsiderando muitas vezes, os sentimentos dos doentes e familiares. (NASCIMENTO; TRENTINI, 2004).
O cuidado de enfermagem nas UTI costuma ser orientado pela rotina e protocolos previamente estabelecidos, tais como: controle rigoroso dos sinais vitais, das perdas e ingestas hídricas, da administração de drogas cujo volume e a vazão da infusão são milimetricamente controlados de acordo com os sinais vitais, aspiração de secreções, mudanças de decúbito, além de procedimentos invasivos e complexos, orientados pela prescrição médica que exigem da enfermagem conhecimento técnicos científicos.
No entanto, estudos recentes propõem à Enfermagem uma abordagem mais humanística distinta do modelo biomédico, na qual o ser humano é visto como um todo. Um ser existencial único, evidenciando a sua singularidade e subjetividade ao serem consideradas na elaboração do seu plano de cuidados, no qual ele é coautor. Isto é possível mediante uma relação intersujeitos pautada na ênfase de que relações interpessoais e interações sociais compreendidas como a base do existir humano e antecedem mesmo as técnicas terapêuticas, inscrevendo-se na dimensão cidadã e política do cuidado. (MACHADO; COLVERO, 2003; MARTINES; MACHADO, 2010).
No entanto, no contexto do cuidado ao paciente com diagnóstico de morte encefálica, esta relação interpessoal entre o cuidador e o ser que recebe o cuidado não se dá da mesma forma entre sujeitos ativos e participantes. A relação de reciprocidade, na qual os laços de afetividade são estabelecidos entre eles, constitui-se uma via de mão única, ou seja, não há um retorno do ser cuidado para o cuidador (WALDOW, 2008). Além do mais, o mesmo não tem condições de participar da elaboração do seu plano terapêutico, nem contribuir com a graça de sua cura, ou melhora do seu quadro clínico, a qual se constitui em estímulo e/ou recompensa para os esforços do cuidador.
Um estudo etnográfico sobre a vivência da equipe de enfermagem, diante dos potenciais doadores em morte encefálica faz a seguinte observação: que entre os pacientes da UTI, eles eram os menos cuidados pela equipe de enfermagem que, por sua vez, os viam apenas como um corpo e não como uma pessoa a ser cuidada (LEMES; BASTOS, 2007). Isto, possivelmente, esteja relacionado ao fato de que a cura não é o objetivo primordial desse cuidado.
Nesse sentido, é preciso que a equipe compreenda que os objetivos do cuidado ao PD em ME não é a cura, ou reabilitação do ser cuidado, mas a manutenção de seu corpo para que possa dar continuidade à vida de outras pessoas que necessitam de um transplante.
Guetti e Marques (2007, p.96) trazem a compreensão de que o cuidado de enfermagem ao potencial doador de órgãos em ME requer um conhecimento específico das particularidades desse processo, que além de incluir as alterações fisiológicas, há também os aspectos éticos, emocionais, sociais, psíquicos e espirituais. Estes, de certa forma influenciam o modo como o cuidado é realizado, propondo à enfermagem uma atitude realística e reflexiva que transcenda as questões técnicas do cuidar. (WALDOW, 2008).
Vale a pena salientar que este sujeito não está só no mundo, há os seus familiares e amigos mais próximos, os quais sofrem indiretamente as ações presentes no seu cuidado. Evidenciando assim, que as ações de cuidado fujam da mesmice rotineira e mecânica e contemple também os aspectos sociais, históricos, políticos, culturais, econômicos e institucionais e suas ações estruturantes das subjetividades dos homens. (MARTINES; MACHADO, 2010)
relacionamento interpessoal, à falta de cooperação da equipe e à comunicação deficiente.
Refletindo sobre essa situação, pode-se inferir que nesse estudo, não foram citados como dificultadores da assistência as questões técnicas, relacionadas ao saber fazer, mas sim as relacionadas à subjetividade dos sujeitos, à sua percepção da situação e resposta ao que lhe é requerido, evidenciada pela falta de cooperação da equipe. (GUIDO et al, 2009).
Ainda, a comunicação deficiente e o relacionamento interpessoal conflitante, citados como fatores dificultadores da assistência, foram reações aos elementos da situação vivida pelos sujeitos, desencadeadoras de momentos estressantes, causados pela constante exposição que os profissionais da saúde se encontram diante da dor, sofrimento e morte. (GUIDO et al, 2009).
Além do mais, nas relações interpessoais de trabalho, sempre estão presentes as lutas pessoais de cada um pelo seu espaço de poder e dominação, que se não forem mediadas por uma conduta ética e moral correta pode gerar conflitos. (GUIDO et al, 2009).
Dessa forma, o cuidado de enfermagem ao paciente em ME ocorre repleto de situações conflituosas e estressantes sugerindo a necessidade de análise e reflexão das ações desenvolvidas, a fim de se evitar maior desgaste para as equipes cuidadoras e também para os pacientes e seus familiares. (GUIDO et al., 2009).
Além das ações de assistência direta ao PD em ME, que por si só já causam o aumento nos níveis de estresse sofrido pelos profissionais, os mesmos também são responsáveis por atividades assistenciais indiretas relacionadas ao processo de doação, tais como: administração dos recursos materiais e humanos para a realização do cuidado; o atendimento às famílias dos pacientes, mantendo-os informados sobre o quadro clínico dos pacientes; interação com os demais membros da equipe de enfermagem e de saúde em geral. (GUIDO et al., 2009).
Mais recentemente, o COFEN, órgão regulamentador da classe, através da
Resolução 292/2004, em seu Capítulo I, artigos 1º, letra ‘e’, determina ao enfermeiro o
dever de aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no processo de doação de órgãos e tecidos. (COFEN, 2004).
científica sobre o tema. (COFEN, 2004).
O cuidado ao paciente em ME, como em qualquer outra área da enfermagem, requer um conhecimento teórico que instrumentalize e oriente os profissionais da enfermagem na realização de sua relação terapêutica. (GUETTI; MARQUES, 2008). Esse enfoque teórico é abordado por meio das teorias de enfermagem e do processo de enfermagem (PE), que representam os conhecimentos teórico-filosóficos que servem de base para o cuidado em enfermagem. (LEOPARDI, 1999).
Teóricas da área da enfermagem propõem a SAE como um processo que oferece direcionamento para as atividades realizadas, contribuindo para aumentar as possibilidades de melhorar a qualidade da assistência, proporcionar maior credibilidade e visibilidade à enfermagem, bem como, maior satisfação e autonomia profissional. (CARRARO; KLETEMBERG; GONÇALVES, 2003; TANNURE; PINHEIRO, 2010).
Ainda, Tannure e Pinheiro (2010, p.21) ressaltam que a implantação da SAE envolve mudança de comportamento e que, para isso, estratégias que favoreçam sua incorporação na prática precisam ser pensadas e discutidas.
Outros autores propõem que durante o processo de implantação, o coordenador da equipe deva buscar estratégias de participação e envolvimento de todos os membros da equipe, com o intuito de evitar a desarticulação das atividades desenvolvidas e que o nível médio perceba sua importância e significado. (BACKES et al., 2005; ALVES; LOPES; JORGE, 2008).
Estudos apontam que a maioria dos profissionais de enfermagem percebe a necessidade de sistematizar a assistência, no entanto, encontram dificuldades para a sua implantação nos serviços. Este fato pode contribuir para a estagnação e o conformismo, ou para a reflexão em busca de alternativas viáveis para a solução dos problemas. (GOMES; CASAGRANDE, 2002; AMANTE; ROSSETTO; SCHNEIDER, 2009).
O desejo de fazer uma enfermagem mais autônoma, embasada em princípios científicos e teorias próprias foi se constituindo ao longo da história da profissão desde que Florence propôs que os fundamentos da profissão fossem diferentes do modelo biomédico. No entanto, por muitas décadas a enfermagem ainda seguia esse modelo, à medida que cumpria ordens de outros profissionais sem refletir sobre porque fazer e quando fazer. Levando-a uma quase estagnação. (TANNURE; PINHEIRO, 2010).
empíricos de investigação. (TANNURE; PINHEIRO, 2010).
Esse conhecimento próprio é o instrumento fundamental da práxis da enfermagem, à medida que através do mesmo seja possível uma articulação teórico-prática que vise a transformação do fazer técnico em um saber agir mediado pela reflexão e a aplicação do conhecimento à prática. Em outras palavras, ao refletir sobre o seu fazer, o sujeito é ao mesmo tempo sujeito e objeto de sua ação, pois através da reflexão é possível transformar-se. (MARTINS; PRADO; REIBNITZ, 2006; VALE; PAGLIUCA; QUIRINO, 2009).
Portanto, a fim de atender todas as necessidades do homem pós-moderno, além dessa orientação, teóricas da enfermagem têm utilizado também as várias abordagens interpretativas, evidenciando assim a necessidade de ambos os métodos – empírico e científico, a fim de abordar com mais propriedade o complexo campo de atuação da profissão. (KIM, 1999; GOMES; CASAGRANDE, 2002; TERRA et al., 2006; TANNURE; PINHEIRO, 2010).
2.3.4. Conhecimentos utilizados na prática de enfermagem
Para uma melhor compreensão do conhecimento aplicado pela enfermagem na sua prática, considerando que Silva e Batoca (2003) afirmam que ele não se enquadra somente no conhecimento científico, pois é comum estes profissionais se depararem com situações difíceis de resolver, as quais o conhecimento científico não explica, e para isso lançam mão das crenças e valores, bem como, de conhecimentos de outras áreas (WALDOW, 1998), definidos como padrões de conhecimentos, apresentados por Carper e utilizados pela enfermagem em sua prática, são eles: o empírico, o pessoal, o ético e o estético (CESTARI, 2003).
Entende-se por padrão empírico o conhecimento factual, descritivo, discursivamente verificável, cujo objetivo é desenvolver conhecimento abstrato e explicações teóricas, baseado no método positivista de fazer ciência. No entanto, a enfermagem vem descobrindo uma nova forma de ver e pensar fenômenos na prática, construindo assim, um corpo de conhecimento próprio para a categoria (CESTARI, 2003).
reciprocidade com o outro (CARPER, 1978); pelo saber que (conhecimento adquirido na escola, e na sua experiência profissional que proporciona um refinamento, uma confirmação, modificação ou negação do mesmo); e o saber como (conhecimento implícito ou prático), o qual reflete o domínio de uma habilidade, expressando o saber fazer. (BENNER, 1984apud CESTARI, 2003).
O conhecimento ético envolve o exame e a avaliação do que é certo, errado, do que é bom, valioso e desejável nos objetivos finais e requer a compreensão das diferentes posições filosóficas sobre o que é bom, o que deveria ser desejado, o que é correto (CARPER, 1978).
O padrão estético compreende a arte da enfermagem que é expressiva, subjetiva e visível na ação de cuidar. É representada pela capacidade de unificar fins e meios, através da conjugação do conhecimento, habilidades manuais, intuição, da experiência e da expressão da sensibilidade (WALDOW, 1998).
Nesse sentido, Hesdok Susie Kim (1999), teorista da enfermagem e estudiosa da prática reflexiva aplicada à enfermagem, salienta que a prática assistencial contém diversos níveis de conhecimento. Em conformidade com os estudos de Donald Schön sobre o profissional reflexivo, esta autora refere que essas ideias teóricas precisam ser verificadas para uma conscientização maior do que precisa ser melhorado na prática.
Capítulo 3
Referencial
Teórico-Metodológico
“A menos que modifiquemos a nossa
maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os problemas causados pela forma
como nos acostumamos a ver o mundo.”
3. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
O estudo foi orientado pelos aportes teórico da Ciência Ação (ARGYRIS; PUTNAM; SMITH, 1985) e da prática reflexiva (SCHÖN, 2000) e pelo método de Investigação Crítico-Reflexiva (KIM, 1999).
3.1. A CIÊNCIA AÇÃO
A Ciência Ação, ou Teoria de Ação, como o próprio nome sugere, é uma ciência voltada para o estudo da ação, ou seja, da prática a partir da análise crítica das ações sob a luz da reflexão feita pelos profissionais no momento em que essas ocorrem. Engloba, portanto, as ideias da prática reflexiva. (GOMES; CASAGRANDE, 2002; ENDERS; FERREIRA; MONTEIRO, 2010). As ideias da ciência ação e a prática reflexiva, foram desenvolvidas por Chris Argyris e Donald Schön, respectivamente. (FERREIRA, 2007; ENDERS; FERREIRA; MONTEIRO, 2010). É um referencial novo, utilizado por pesquisadoras da enfermagem na busca de uma análise crítica da prática realizada e entendida pelos profissionais da área. (VALENÇA, 1997).
Argyris e Schön basearam a sua proposta em John Dewey, filósofo, psicólogo e educador norte-americano, cujos estudos estavam focados nos aspectos do processo de ensino-aprendizagem, mas especificamente em garantir o melhor desenvolvimento do educando. (PEREIRA, 1998).
Em seus estudos sobre a temática, John Dewey argumentava que o processo de reflexão inicia-se no enfrentamento de situações difíceis de superar, as quais levam o indivíduo a analisar as experiências vividas cuidadosamente, considerando tanto as alternativas viáveis quanto aquelas que lhes parecem mais distantes da solução, com o mesmo rigor, seriedade e persistência. (DEWEY, 1959).
Donald Shön, filósofo e pedagogo norte-americano, contribuiu muito para o desenvolvimento da cultura reflexiva na década de 1980. No entanto, enquanto Dewey focalizou na educação e nos problemas do processo ensino-aprendizagem, Schön direcionou seus estudos e preocupações para o saber profissional e desenvolvimento de uma prática reflexiva para a formação de um profissional reflexivo ao trabalhar com as mudanças comportamentais de modo sistemático e continuado. (GOMES; CASAGRANDE, 2002; LEITE; LEITE, 2007; ENDERS; FERREIRA; MONTEIRO, 2010).
