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A desigualdade espacial do baixo peso ao nascer no Brasil

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Academic year: 2017

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE COLETIVA

MARINA CLARISSA BARROS DE MELO LIMA

A DESIGUALDADE ESPACIAL DO BAIXO PESO AO NASCER NO BRASIL.

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A DESIGUALDADE ESPACIAL DO BAIXO PESO AO NASCER NO BRASIL.

Dissertação apresentado ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre.

Orientador:Profª. Dra Maria Angela Fernandes Ferreira.

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A DESIGUALDADE ESPACIAL DO BAIXO PESO AO NASCER NO BRASIL.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre.

Aprovada em: ____/____/____.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________ Profª. Dra Maria Angela Fernandes Ferreira Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Orientadora

__________________________________________ Prof. Dr.Rafael da Silveira Moreira

Fundação Oswaldo Cruz Membro

__________________________________________ Prof. Dr.Angelo Giuseppe Roncalli

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A Deus que faz sua vontade possível em nossas vidas.

Aos meus cinco irmãos que, ao modo de cada um, me lançam sempre pra frente. À minha sogra, cunhada e cunhado que, carinhosamente, torcem por mim.

À minha querida professora Clélia Lyra, pela confiança e carinho. À professora Angela, orientadora sensível, competente e confiante.

À minha amiga Genykléa, sempre presente, compartilhando os sabores e dissabores do dia-a-dia de mestrandas e profissionais do tão querido SUS.

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Introdução: o baixo peso ao nascer (BPN) é fator de risco para a morbidade, mortalidade neonatal e infantil. No Brasil os maiores percentuais de baixo peso ao nascer ocorrem em regiões de melhor situação sócio-econômica. Objetivo: conhecer a distribuição espacial de taxas de baixo peso ao nascer e a correlação com indicadores sociais e de serviço. Desenho: ecológico, tendo os estados brasileiros como unidades de análise.Metodologia:utilizou-se técnica de análise espacial, dados de 2009 do SINASC, IPEA e IBGE. Resultados: taxas maiores de baixo peso ao nascer estão nos estados da região sul/sudeste, Moran Global: 0,267, p= 0,02. Aglomerados do tipo alto-alto na região Sudeste e baixo-baixo em estados da região da Amazônia Legal. Conclusão:A desigualdade espacial do baixo peso ao nascer reflete as condições socioeconômicas dos estados. Regiões mais desenvolvidas detêm maiores taxas de baixo peso ao nascer, portanto, a presença do serviço e sua utilização fazem diminuir a mortalidade infantil e aumentar o BPN.

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Background:Low birth weight(LBW) isa risk factor formorbidity, infant and child mortality. In Brazilthe highest percentages oflow birth weightoccur inregionsofbettersocio-economic status. Objective: to know the spatial distributionofrates of lowbirth weight andcorrelation withsocial indicatorsand service. Drawing: ecological, and Brazilian statesas units ofanalysis. Methodologyused thetechnique ofspatial analysis, data from 2009SINASC, IPEAandIBGE. Results:higher rates oflow birth weightare in the statesof the south/southeast,GlobalMoran: 0.267, p=0.02.Clustersofhigh-hightypein the Southeastandlow-lowstates ofthe Amazon region.Conclusion: Thespatial inequalityoflow birth weightreflectsthe socioeconomic conditionsof the states. More developed regionsholdhigher rates oflow birth weight, therefore,the presenceof the serviceandits usedodecrease infant mortalityandincrease theBPN.

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2 REVISÃO DA LITERATURA 11 2.1 O BAIXO PESO AO NASCER E A MORTALIDADE

INFANTIL 11

2.2 DESIGUALDADE NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E AO

PARTO 14

2.3 DESIGUALDADES SOCIAIS E DE SAÚDE 16

2.4 DESIGUALDADE E ESPAÇO BRASILEIRO: O PAPEL DA

FORMAÇÃO ECONÔMICA E SOCIAL 19

2.5 DESIGUALDADES ESPACIAIS EM SAÚDE 21

3 OBJETIVOS 23

4 METODOLOGIA 24

4.1 DESENHO, LOCAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO 24

4.2 COLETA DE DADOS 24

4.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO 24

4.4 ANÁLISE DOS DADOS 25

4.5 APRESENTAÇÃO DOS DADOS 26

4.5.

1 Análise Univariada 26

4.5.

2 Análise Bivariada 27

5 RESULTADOS 28

6 DISCUSSÃO 37

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 43

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1INTRODUÇÃO

A ONU e a UNICEF definem baixo peso ao nascer (BPN) como o peso de nascimento abaixo de 2500gramas. O peso ao nascer influencia o estado de saúde de uma criança individualmente, em um contexto clínico e também a nível populacional(NORONHA et al., 2012). Crianças nascidas com baixo peso apresentam 20 vezes mais chances de morrer que bebês com peso considerado normal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004). De acordo com a Declaração Mundial sobre a Sobrevivência, a Proteção e o Desenvolvimento da Criança, a proporção de BPN não deve ultrapassar 10% (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2012).

O baixo peso ao nascer é um fator de risco para a morbidade e mortalidade neonatal e infantil, sua redução pode contribuir para a redução da mortalidade infantil(LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005). Osnúmeros da mortalidade materna e neonatal estão relacionados à falta de reconhecimento deste problema como sendo social e político, além do desconhecimento da sua magnitude eda deficiência na qualidade dos serviços de saúdeno Brasil (BRASIL, 2004a). Países de baixa e média renda são os mais atingidos por este problema, concentrando 98%dos natimortos (LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005).

No Brasil, o baixo peso ao nascer apresenta seus maiores percentuais nas regiões de melhor situação sócio-econômica, fenômeno denominado paradoxo do baixo peso ao nascer (BRASIL, 2004a; ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO, 2008; SILVA et al., 2010). Nas áreas menos desenvolvidas do país, a atenção inadequada e a precariedade de acesso à tecnologia perinatal traz como conseqüência muitos nascidos vivos pré-termos que morrem logo após o parto que provavelmente são registrados de forma incorreta ou simplesmente não são registrados, o que pode contribuir para a redução das proporções de prematuridade nestes locais (ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO, 2008).

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O baixo peso ao nascer é condicionado ao tempo de gestação e ao crescimento intra-uterino, que sofrem influência do estado nutricional da gestante ao iniciar a gravidez e ao longo da mesma, doenças, tabagismo, adequação da assistência pré-natal, idade da gestante e paridade. Tais condições seriam em parte, consequências da situação socioeconômica que inclui a renda familiar e o nível de escolaridade da gestante (MONTEIRO; BENICIO; ORTIZ, 2000).

Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil mostram que mães pertencentes a grupos socialmente mais vulneráveis recebem assistência pré-natal de menor qualidade (COIMBRA et al., 2003; GONÇALVES; CESAR; MENDOZA-SASSI, 2009). A impossibilidade ou dificuldade de acesso a assistência pré-natal adequada, por gestantes em situação socioeconômica desfavorecidas, evidencia um grande problema social do Brasil, que culmina em possíveis problemas no decorrer da gestação e no parto (MINAGAWA et al., 2006).

Políticas públicas efetivas com ênfase na educação, saúde, saneamento, habitação e de distribuição de renda são essenciais para redução da desigualdade no Brasil, e é fundamental que o poder público realize tais ações. Na década de 50, o governo lançou pacotes de investimentos industriais que não contemplou de forma igualitária todas as regiões, reforçando o processo de concentração de renda, dando início então a um debate nacional sobre a distribuição da riqueza no país (LUNA;KLEIN, 2009).

A discriminação dos mais pobres faz com que estes serviços acentuem as diferenças entre cidadãos ao invés de corrigi-las (GONÇALVES; CESAR; MENDOZA-SASSI, 2009). Segundo Kilsztajn, Camara e Carmo(2002), para promover a justiça social, é necessário mensurar e atender a demanda por serviços de saúde da população pobre do país.

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influenciado por vários aspectos da sua oferta, dentre eles o comportamento individual perante o agravo e a localização geográfica dos serviços(TRAVASSOS et al., 2000).

O Brasil vive atualmente em contradição, pois legalmente asseguram-se direitos universais de saúde e ao mesmo tempo são ofertados serviços que não garantem o acesso ou a sua utilização com qualidade e nem de acordo com as necessidades (FLEURY, 2011). Regulação pública efetiva e mecanismos financeiros são necessários para que o direito constitucional de universalização do SUS seja garantido, o que guiaria a busca do serviço de acordo com a necessidade da população e não de acordo com o poder de compra (TRAVASSOS et al., 2000).

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 O BAIXO PESO AO NASCER E A MORTALIDADE INFANTIL

De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), recém-nascido com peso muito baixo são aqueles que têm peso ao nascer de 999g ou menos;outros recém-nascidos de peso baixo apresentaram peso ao nascer de 1.000 a 2.499 erecém-nascido de tamanho excessivamente grandegeralmente implica em recém-nascido de peso de 4.500g ou mais ao nascer.

Quanto à mortalidade infantil,existe uma classificação que indica o período de ocorrência do óbito: neonatal precoce, neonatal tardio e pós-neonatal. Em cada um dos casos são distintos a magnitude e os fatores causais (ALVES et al., 2012). No que se refere à mortalidade, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), apresenta os seguintes conceitos, na publicação de 2008 intitulada: Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2008):

Taxa de mortalidade infantil:Numero de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce:Numero de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

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Taxa de Mortalidade Pós-neonatal: Numero de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Taxa de Mortalidade Perinatal:Numero de óbitos ocorridos no período perinatal (que tem início na 22ª semana completas de gestação e termina aos sete dias completos apos o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida - período neonatal precoce), por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Taxa de Mortalidade em menores de 5 anos:Numero de óbitos de menores de cinco anos de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.

Sabe-se que o baixo peso ao nascer e a prematuridade contribuem de forma significativa para a mortalidade (MINAGAWAet al., 2006), que pode ocorrer devido principalmente à imaturidade dos órgãose a incapacidade deresponderfisiologicamenteao ambienteexterno (GRADY; ENANDER, 2009).

Dentre os nascidos vivos a estimativa é que, anualmente, 18 milhões apresentem baixo peso ao nascer (BPN), ou seja, menos de 2.500g. Vários são os desfechos relacionados ao baixo peso ao nascer, sendo assim importante determinante da saúde e sobrevivência fetal(LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005).

A WHO, na Assembléia Geral sobre Crianças em 2002 aprovou um documento intitulado "Um mundopara as crianças", apontando a necessidade de reduzir em um terço a taxa de baixo peso ao nascer entre os anos de 2000 e 2010 (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2002). Em 2004 as Nações Unidas reafirmaram a importância do acompanhamento e da redução do baixo peso ao nascer, pois contribui para o alcance dos Objetivos para o Desenvolvimento do Milênio (ODM), reduzindo a mortalidade infantil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

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população brasileira, a diversidade geográfica de um país com dimensões continentais, se apresenta como fator que deve ser levado em consideração, pois há ao mesmo tempo regiões com situações extremamente distintas socialmente, economicamente e culturalmente (LAURENTI, 2005).

Visando atingir esses objetivos, o Brasil através do Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil busca reduzir as desigualdades entre as regiões(BRASIL, 2012b). Dez anos depois da assinatura da Declaração do Milênio, os avanços são significativos (INSTITUTO DE PESQUISAS ECONÔMICAS E APLICADAS, 2010), no entanto as projeções para os ODM ligados à saúde são as piores no grupo de metas estabelecidas até 2015 (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2012).

Apesar da expectativa negativa em relação à melhoria da saúde, ao verificar a taxa de mortalidade infantil no Brasil, observa-se um declínio desde 1990.Atualmente, o Brasil está entre os 16 (em um grupo de 68 países) em condições de atingir a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, que trata da redução da mortalidade infantil, chegar à taxa de 14,4 mortes por mil nascidos vivos em 2012, três anos antes da data limite fixados pela Organização das Nações Unidas. A maior concentração dos óbitos se dá nas regiões Nordeste e Amazônia Legal (incluindo o Maranhão) onde, entre 2000 e 2007, ocorreram 50% do total de óbitos infantis do país (BRASIL, 2012c).

Mundialmente, os países de baixa e média renda são os que mais apresentam o BPN, concentrando 98%dos natimortos (LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005). Apesar da importância do monitoramento do baixo peso ao nascer, estima-se que mais da metade das crianças dos países em desenvolvimento não são pesadas ao nascimento, sendo o sul da Ásia a região com pior situação, apresentando aproximadamente 74% de nascidos vivos não pesados; e a América latina, região com menor valor, 17% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

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Melhorar a saúde da população, assim como diminuir as iniquidades nas sociedades tem sido compromissos firmados em acordos internacionais. A preocupação dos países deve ir além da saúde e doença; o comportamento e a exposição a fatores de riscos devem ser levados em consideração, visando a promoção de estilo de vida saudável ou mesmo o acesso a medicamentos, bens e serviços (WHITEHEAD; DAHLGREN; GILSON, 2001).

Estudar o baixo peso ao nascer é fundamental na busca da diminuição dos números da mortalidade infantil, principalmente à neonatal. Segundo Whitehead, Dahlgren, Gilson (2001), a pobreza absoluta é um fator de risco para problemas de saúde, Para reduzir essas taxas se faz necessário intervir em dimensões diversas, tais como aspectos sociais, econômicos, de assistência à saúde (atenção primária e alta complexidade), visando um o atendimento adequado ao público materno-infantil (MARTINS; VELASQUEZ-MELENDEZ, 2004).

2.2 DESIGUALDADE NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E PARTO

Um nascimento saudável deve acontecer circunstanciado a um atendimento seguro e de qualidade. O contexto social, cultural e econômico em que a família está inserida deve ser considerado em uma visão humanista (SILVA; CHRISTOFFEL; SOUZA, 2005).

Confiança e segurança durante o parto e nos momentos de cuidado com os filhos são os sentimentos proporcionados pela assistência humanizada. Muitas mulheres passam por uma autotransformação, sendo a partir de então capacitadas a assumirem o novo papel na sociedade, ser mãe. Assim são também estimuladas ao exercício da conscientização, além do interesse pela vida cotidiana, fortalecendo dessa maneira a sociedade (SILVA; BARBIERI; FUSTINONI, 2011).

Durante o período gestacional e puerperal, são necessárias medidas de prevenção e promoção da saúde com vistas a identificar e tratar intercorrências que propiciem evolução desfavorável para o binômio mãe/feto (SOUZA et al., 2007, DOMINGUES et al., 2012).

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consolidando os direitos da mulher e da criança (Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança e o Programa de Assistência Integral a Mulher).

Após a década de 80, quando politicas e programas de saúde materna foram implantados no Brasil, o acesso aos cuidadospré-natale ao parto foram ampliados (VICTORA et al., 2011). O Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde estaduais e municipais, entidades internacionais e filantrópicas, implementaram programas voltados aos problemas mais prevalentes e de alta morbidade e mortalidade, com ênfase em ações de tecnologia de baixo custo e fácil acesso (SANTOSet al., 2000).

A assistência pré-natal, dentre outros fatores, influenciam os coeficientes de mortalidade materna e infantil (COIMBRA et al., 2003). No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que a qualidade e humanização devam fazer parte da atenção obstétrica e neonatal, devendo incluir também ações de promoção e prevenção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer no período gestacional (BRASIL, 2006).

No entanto, em se tratando de serviços de saúde voltados ao atendimento pré-natal, há desigualdades no uso desta assistência. Mães com maior nível de escolaridade apresentam maior proporção de consultas de pré-natal, e o percentual de mulheres residindo na zona rural que não realizam o pré-natal é alto (BRASIL, 2004a) também grande diferença na cobertura da população para este serviço segundo regiões geográficas (COIMBRA et al., 2003).

A assistência pré-natal é uma ação de relevância para a redução da mortalidade infantil por causas perinatais (VICTORA; BARROS, 2001), e este tipo de assistência pode contribuir para desfechos mais favoráveis ao permitir a detecção e o tratamento oportuno de afecções, além de controlar fatores de risco que trazem complicações para a saúde da mulher e do bebê (DOMINGUES et al., 2012).

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Apesar de todos os aspectos favoráveis e os estudos acima, Silveira e Santos (2004), em uma revisão sistemática, concluem que não é evidente o impacto do pré-natal sobre o peso ao nascer. Malta et al., 2010 afirmam que além da preocupação das autoridades com o acesso das gestantes ao pré-natal é importante investir na sua qualidade.

A busca e o atendimento nos serviços de saúde são influenciados por vários aspectos da sua oferta, podendo ser citados o comportamento individual perante o agravo e a localização geográfica dos serviços (TRAVASSOS et al., 2000).

Para avaliar a qualidade da assistência pré-natal às gestantes, várias são as ferramentas e métodos disponíveis. Podem ser destacados o índice de Kotelchuck, que avalia a adequação de uso dos serviços pré-natais, considerando o número de consultas e o mês do início da atenção pré-natal ponderado pela idade gestacional (LEAL; GAMA; CUNHA, 2006); e o índice de Kessner, que classifica em: pré-natal adequado, intermediário e inadequado de acordo com um algoritmo que considera o início (trimestre) do cuidado pré-natal e no número de consultas (SILVEIRA; SANTOS, 2004).

O Ministério da Saúde com o objetivo de avaliar e monitorar a atenção pré-natal e puerperal disponibiliza através do DATASUS, um sistema de informações, o SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, que deve ser obrigatoriamente utilizado nas unidades de saúde a partir do acompanhamento de cada gestante (BRASIL, 2006).

Ao observar os números do pré-natal no Brasil, o percentual de mulheres residindo na zona rural que não realizam o pré-natal é alto e as diferenças entre as regiões são visíveis (COIMBRAet al., 2003). Enquanto que no período de 2000 a 2007, o Sul e o Sudeste apresentaram os maiores valores para a taxa de mulheres que realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal; a região Norte e Nordeste apresentaram o menor aumento no mesmo período (IBGE, 2009).

Além disso, o baixo peso ao nascer é uma combinação de diferentes condições que requerem intervenções distintas (VICTORA; BARROS, 2001).

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A disponibilidade das informações é de extrema importância tendo em vista a necessidade do planejamento, organização e avaliação de ações de saúde para a população (MASCARENHAS; GOMES, 2012).

No Brasil, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), implementado pelo Ministério da Saúde na década de 90, tem por objetivo coletar dados (local de nascimento, peso ao nascer, tipo de parto, escolaridade da mãe e outras informações) sobre os nascimentos informados em todo o território e o fornecer dados sobre natalidade para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento de entrada do sistema é a Declaração de Nascido Vivo (DN), padronizada em todo o país (BRASIL, 2012a; BRASIL, 2001).

Declaração de Nascido Vivo (DN) é um documento padronizado pelo Ministério da Saúde, contém 41 variáveis divididas em sete grupos (Cartório, Local da Ocorrência, Mãe, Gestação e Parto, Recém-Nascido, Identificação, Responsável pelo preenchimento).

Segundo Minagawaet al. (2006), devido à morbidade e mortalidade infantil estarem relacionadas com o baixo peso ao nascer, este é um assunto importante para a área da saúde coletiva; e a preocupação com a ocorrência do baixo peso ao nascer se apóia tanto no que ele representa para a morbidade e mortalidade infantil, quanto na freqüência com que o mesmo ocorre. Situação sócio-econômica precária, más condições de saúde,infecções e desempenho físico excessivo exigido pelo trabalho durante a gravidezpodem contribuir para o pouco crescimentofetal e baixo peso ao nascimento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Sabe-se que o baixo peso ao nascer é condicionado ao tempo de gestação e ao crescimento intra-uterino, que sofrem influencia do estado nutricional da gestante ao iniciar a gravidez e ao longo da mesma, doenças, tabagismo, adequação da assistência pré-natal, idade da gestante e paridade. Tais condições seriam em parte, conseqüências da situação socioeconômica que inclui a renda familiar e o nível de escolaridade da gestante (MONTEIRO; BENICIO; ORTIZ, 2000).

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populacionais que estão à margem da sociedade. No caso das gestantes e puérperas, a situação é ainda mais agravada, tendo em vista que o acesso a tecnologia influencia decisivamente nos desfechos perinatais (LANSKY; FRANCA; LEAL, 2002).

A impossibilidade ou dificuldade de acesso a assistência pré-natal adequada, por gestantes em situação socioeconômica desfavorecidas, evidencia o grande problema social vivenciado no Brasil, que culmina em possíveis problemas no decorrer da gestação e no parto (MINAGAWA et al., 2006). Em relação ao parto Almeida e Szwarcwald revelaram, num estudo publicado em 2012, que o nivel sócioeconômico, dentre outras variáveis, reflete nas desigualdades de acesso geográfico ao parto hospitalar, os autores expressam ainda que a extensão territorial brasileira, além de diferenças regionais sucitam adaptações viáveis e criativas na busca de impacto positivo na saúde materno-infantil.

Segundo Victora e Barros (2001), no Brasil:“As diferenças regionaisdentro do paíssão excessivamentegrandes eeticamenteinadmissíveis”.Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil mostram que, mães pertencentes a grupos socialmente mais vulneráveis recebem assistência pré-natal de menor qualidade (COIMBRA et al., 2003; GONÇALVES; CESAR; MENDOZA-SASSI, 2009).

A conquista da integralidade no SUS merece arranjos que articulem a regulação com a efetiva produção de uma rede de cuidados que está em constante movimento e transformação. Percebe-se que as tecnologias já disponíveis são insuficientes na busca de atender as necessidades dos cidadãos. É necessário além de montar sistemas de informações, fazê-los funcionar de forma efetiva, ou seja, fazer com que os serviços dialoguem e além de valorizar a vida e a integralidade, consolidando assim o SUS (BADUY et al.,2011).

Coimbra et al.(2003), observou em seu estudo que grupos socialmente mais vulneráveis utilizaram de forma inadequada e deficiente o pré-natal, resultado influenciado pela desigualdade social. Ao final sugeriu que os grupos mais expostos aos riscos sejam alvos de intervenções que objetivem aumentar o acesso das gestantes ao pré-natal, antecipando o início do pré-natal, assim como, aumentando o número de visitas ao serviço. E segundo Kilsztajn, câmara e Carmo(2002), para promover a justiça social, é necessário mensurar e atender a demanda por serviços de saúde da população pobre do país (KILSZTAJN; CAMARA; CARMO, 2002).

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inovadores, mas esbarram no conservadorismo: baixa institucionalidade e distanciamento entre sua formulação e a execução de ações transformadoras das práticas de saúde (OLIVEIRAet al., 2008)

Princípios doutrinários e organizacionais compõem o arcabouço do SUS. Dentre os doutrinários temos a universalidade, a eqüidade e a integralidade das ações de saúde. A regionalização e a hierarquização, a resolutividade, a descentralização, a complementariedade e a participação dos cidadãos são os princípios organizacionais. Destaca-se neste trabalho a regionalização e a hierarquização, pois impõe a existência/formação de uma rede de serviços que se propõe a dispor em todas as regiões de serviços de saúde de diferentes níveis de atenção que se articulem a partir da sua hierarquização, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde em uma área delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores e educação em saúde, ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade; e a resolutividade que toma para si a tarefa de capacitar os serviços, afim de que eles enfrentem os problemas de acordo com a complexidade assumida (OLIVEIRA et al., 2008).

TRAVASSOS et al. (2000)conclui em seu estudo que a universalização do SUS como direito constitucional, depende de uma regulação pública efetiva e da construção de mecanismos financeiros capazes manter tal sistema, para que assim a busca seja de acordo com as necessidades e não condicionada ao poder de compra. Há necessidade de melhoras no campo da saúde brasileira afim de, garantir às crianças o direito integral a saúde, como assumido em nossas leis (BRASIL, 2004b).

Em relação a equidade referida nos princípios doutrinários do SUS, Whitehead e Dahlgren (2007) revelam que a este princípio são incluídos: serviços públicos de saúde sem fins lucrativos; oferta de serviços de acordo com a necessidade e não vinculada ao pagamento, onde pacientes de alto risco são subsidiados por aqueles de baixo risco, em determinado momento; manutenção de alto padrão de atendimento a todos os usuários; e por fim o sistema de saúde deve favorecer a vigilancia quanto ao cumprimento da equidade.

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A economia brasileira, perante o contexto internacional, apresenta os mais altos níveis de desigualdade. Ocorrendo tanto entre as regiões, como também no interior delas (GUIMARÃES NETO, 1997). O desenvolvimento econômico e social é injusto, não ocorre de forma equânime, nem ao mesmo tempo em todos os lugares (BANCO MUNDIAL, 2008).

Atualmente, a configuração territorial é uma resultante da atividade econômica. Presença de infra-estrutura, pessoas qualificadas e oferta de qualidade de vida são itens necessários à inserção produtiva, ou seja, instalação de empreendimentos e geração de lucros. Por outro lado, as demais regiões, excluídas do processo produtivo permeiam as margens dos fluxos econômicos (BRASIL, 2005).

É necessário repensar o espaço nos países, redistribuindo as instituições, infra-estrutura e intervenções, fazendo surgir uma nova geografia econômica, para então vivenciar um crescimento desigual, porém inclusivo (BANCO MUNDIAL, 2008). Cabe ao estado fomentar o desenvolvimento social e econômico de forma equânime atuando na busca do equilíbrio, disseminando o desenvolvimento nacional (BRASIL, 2005).

Segundo Araújo (2000), o planejamento governamental é uma experiencia recente nas economias capitalistas e no Brasil iniciou-se na década de 50, no governo de Juscelino Kubitschek. Nessa década se dá o início do desenvolvimento industrial, com concentração da atividade principalmente no estado de São Paulo(GUIMARÃES NETO, 1997).

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Continuando ao resgate histórico, é na década de 1980 quese inicia o período de desaceleração eco nômica. Apesar de ocorrer em todo o país, atingiu as regiões de forma distinta com tendência a recessão, houve então um grande impacto negativo na economia mais industrializada, região sudeste do Brasil, diminuindo sua performance eco nômica em ritmo superior ao das demais (MONTEIRO NETO, 2008). Ainda nessa década, houve redução do analfabetismo e da mortalidade infantil, no entanto, observou-se também que não cessou a concentração de rendimentos e o crescimento de favelas e da violência urbana (IBGE, 2012).

O público em estado de extrema vulnerabilidade social foram alvo nas políticas sociais brasileiras, que estiveram historicamente centradas na Assistência Social, no entanto não passavam de programas de governo, com fortes marcas de descontinuidade e fragmentação. Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, as políticas sociais ficaram mais institucionalizadas, e a Assistência Social foi reconhecida como um direito do cidadão. Neste contexto, nos anos 90, foram incluídas na Política de Assistência Social, as Políticas de Segurança Alimentar e Nutricional e as Políticas de Combate à Pobreza via transferência de renda (PEQUENO, 2008).

A década de 90 foi marcada economicamente pela estabilização da moeda, havendo também consolidação democrática das relações sociais e políticas no Brasil. Já as desigualdades, nesse período não sofreram alterações e a segunda metade de 90 se sucederam crises econômicas internacionais (IBGE, 2012).

A partir de 2000 registra-se uma diminuição da pobreza, resultado grande parte dos Programas de transferência de renda direcionado aos mais pobres, tais como o Bolsa Família, o Benefício de Prestação Continuadada Assistência Social - BPC-LOAS(IBGE, 2012). Segundo Vale (2008), os programas de transferência de renda buscam erradicar a pobreza e a marginalização reduzindo as desigualdades sociais e regionais. Almejam ainda, construir uma sociedade livre, justa e solidária, demonstrando convergência entre os anseios e desejos da nossa sociedade e o compromisso do governo brasileiro.

As políticas nacionais de desenvolvimento territorial, destinadas a corrigir desigualdades regionais, devem coexistir com políticas de desenvolvimento local, processo caracterizado como endógeno e descentralizado que busca a valorização de oportunidades oferecidas pela região (BRASIL, 2005).

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atendimento de demandas isoladas, mas em Planos Estratégicos Plurianuais, com claros objetivos e metas, e cujos progressos possam ser avaliados por meio de marcos visíveis e indicadores mensuráveis (MOREL, 2004).

As exigências depolíticas adequadas para o contexto atual dizem respeito,sobretudo, a uma percepção acurada, pela sociedade e peloEstado brasileiro, dos diferentes graus de dificuldades e depotencialidades que os setores produtivos e sub-regiões têm emrelação à sua presença em um mercado nacional aberto àconcorrência internacional ou no mercado internacionalextremamente competitivo. É a partir dessa percepção quepolíticas diferenciadas podem ser adotadas, enfatizando uma ou outra forma de intervenção, em função das especificidades dos segmentos produtivos, das regiões e das sub-regiões (GUIMARÃES NETO, 1997)

As transformações econômicas, sociais e demográficas passadas pelo Brasil nas últimas décadas, refletem nas condições de vida e trabalho da população, consequentemente em sua situação de saúde (COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE, 2008).

2.5 DESIGUALDADES ESPACIAIS EM SAÚDE

Em se falando de distribuição da saúde no território brasileiros, observa-se que lado a lado as disparidades sociais e econômicas há também as desigualdades espaciais em saúde. Há um nítido desequilíbrio regional no que se refere a saúde, regiões menos favorecidas apresentam menos profissionais com nível de instrução superior e menor quantidade de leitos para internação (IBGE, 2012).

Diante das disparidades em saúde observadas entre as regiões brasileiras, se faz interessante o estudo de sua espacialidade. Segundo Assunção, 2001 a epidemiologia e a saúde pública são áreas que se interessam em técnicas de análise espacial de dados, tendo em vista que a construção de mapas para mostrar a distribuição espacial de um evento é um instrumento robusto, principalmente quando esses são descritos, comparados e interpretados.

(25)

A análise espacial dos dados busca padrões espaciais eas relações entre seus componentes, no entanto é impresindível considerar a base conceitual que permeia as questões estudadas (CAMARA; MONTEIRO, 2001).A análise espacial permite também a implantação de programas de saúde que contemplem municípios ou regiões do Estado ou mesmo bairros de uma cidade (NASCIMENTO et al., 2007).

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3 OBJETIVOS

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4 METODOLOGIA

4.1 DESENHO, LOCAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo do tipo ecológico, com informações analisadas segundo agregados espaciais. O Brasil é dividido em 5 grandes macrorregiões geográficas: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com um total de 26 estados e mais o Distrito Federal, contando com 190,7 milhões de habitantes. Para este estudo utilizou-se como unidades de análise de área os 26 estados e o Distrito Federal, totalizando 27 elementos na amostra.

A população considerada foram mães, nascidos vivos e população residente em cada unidade de análise.

4.2 COLETA DE DADOS

Foram utilizadas técnicas de análise espacial de dados de área, com dados do ano de 2009 do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (IPEA) para a extração dos dados e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para coleta das malhas digitais (geoftp.ibge.gov.br).

4.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO

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Tabela 1 - Descrição, tipo e categoria das variáveis envolvidas no estudo.

Variável Descrição Tipo

Taxa de Baixo Peso

ao Nascer Número de crianças nascidas com menosde 2500g/total de crianças nascidas vivas no ano de 2009.

Quantitativa Contínua

Taxa de mães

maiores de 35 anos Número de mães de nascidos vivos com35 anos/total de mães de todas as faixas etárias

Quantitativa Contínua

Taxa de mães com menos de 8 anos de estudos

Número de mães de nascidos vivos com

menos de 8 anos de estudo/total de mães Quantitativa Contínua

Taxa de consultas de

pré-natal Número de mães com 7 consultas oumais/ número total de mães Quantitativa Contínua Número de leitos de

UTI neonatal Número de leitos de UTIneonatal /1000nascidos vivos Quantitativa Contínua Taxa de crianças

pré-maturas Número de crianças prematuras/total denascidos vivos. Quantitativa Contínua Renda domiciliar

percapita Renda média mensal da população. Sériecalculada a partir das respostas à Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad/IBGE), com valores reais aos preços vigentes na realização da última edição da pesquisa, atualizados conforme o deflator para rendimentos da Pnad apresentado pelo Ipeadata. Ano de referencia para a coleta: 2009

Quantitativa Contínua

4.4 ANÁLISE DOS DADOS

Foram utilizados os seguintes softwares para a análise:

 PSPP para a avaliação da correlação entre as variáveis.

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 GeoDa 0.9.9.14 (Geoda Center: for geospatialanalysisandcomputation, 2011) para a avaliação da correlação espacial, construção dos mapas de correlação (análise bivariada).

4.5 APRESENTAÇÃO DOS DADOS

Objetivando visualizar a análise descritiva dos dados foi construído um mapa com as taxas de baixo peso em escala de cinza, com 5 partes iguais, sendo a pior condição apresentada na tonalidade mais escura.

Quanto à análise dos dados espaciais de áreas, sabe-se que este tipo de análise é adequada a estudos ecológicos que utilizam os dados agregados para análise, como neste caso, os estados e o Distrito Federal. Neste tipo de estudo a dependência espacial é uma característica avaliada. Segundo Ramos (2002), a dependência espacial ocorre quando o valor (taxas) de uma característica ou variável associada a uma localização se assemelha mais as amostras vizinhas do que ao restante das localizações do conjunto de amostras estudadas.

4.5.1 Análise Univariada

Para avaliar a dependência espacial foi utilizado o coeficiente de autocorrelação global de Moran. Este índice é calculado a partir do produto dos desvios em relação à média e mede a autocorrelação espacial por indicar o grau de associação espacial presente no conjunto dos dados. Sendo assim o índice global de Moran mede a dependência espacial baseado em observações simultâneas no conjunto den localizações (RAMOS, 2002).

Quanto à hipótese para o índice de Moran, tem-se que a H0 é deindependência espacial e a H1 é de dependência espacial, portanto para confirmar a hipótese nula o valor do Moran é zero. Ao verificar a Hipótese da dependência espacial os valores de Moran podem ser positivos ou negativos:

(30)

Valores negativos (entre -1 e 0): correlação inversa; valores altos estarão cercados de valores baixos, e vice-versa (Alto-Baixo, Baixo-Alto).

Buscando possíveis agrupamentos entre os polígonos estudados procedeu-se a análise univariadado Moran local (LISA), que determina a dependência dos dados com relação aos seus vizinhos. Este indicador permite identificar padrões de associação espacial, ou seja, desenhar “novos” territórios (agrupamentos de polígonos estudados) a partir da semelhança de uma ou mais características.A apresentação dos mapas se deu da seguinte forma:

Boxmap:mapa apresenta a formação de clusters mesmo quando não há significância estatística.

Moranmap: mapa que apresenta os clusters somente quando há significância estatística.

4.5.2 Análise Bivariada

Para a análise bivariada são utilizadas as mesmas estatísticas da análise univariada, Moran local (LISA), no entanto neste momento busca-se identificar se há relação de dependência espacial entre a variável dependente e cada uma das variáveis independentes. Para a seleção das

variáveis independentes procedeu-se a análise da correlação e foram selecionadas somente

aquelas com valor dep< 0,2.

Assim como na análise univariada o resultado indicará se há dependência espacial

entre a variável dependente (Baixo Peso ao Nascer) e uma a uma das variáveis independentes (taxa

de mãe maiores de 35 anos de idade, taxa de mães com menos de 8 anos de estudo, Taxa de realização de consultas de pré-natal, Taxa de leitos de UTI neonatal, Taxa de crianças pré-maturas e Renda domiciliar percapita). A dependência espacial poderá ser direta ou inversa de acordo com o valor do Moran encontrado. E as relações entre os vizinhos nos clusters poderão ser dos seguintes tipos:

 Alto-Alto: Altas taxas de baixo peso ao nascer e Altas taxas da variável independente.

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 Alto-Baixo: Altas taxas de baixo peso ao nascer e Baixas taxas da variável independente.

 Baixo-Alto: Baixas taxas de baixo peso ao nascer e Altas taxas da variável independente.

5 RESULTADOS

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Figura 3. Mapas temáticos com variáveis relacionadas à mãe: (a)Distribuição da taxa de mães adolescentes, Brasil 2009; (b) Distribuição da taxa de mães com 35 anos ou mais por nascido vivo, Brasil 2009; c)Distribuição da taxa de taxa de prematuridade por nascido vivo, Brasil 2009.

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(35)

Figura 4. Mapas temáticos com variáveis da assistência médico hospitalar: (a) Taxa de realização de 7 consultas ou mais de pré-natal, Brasil 2009; (b) Taxa de Leitos de UTI neonatal por 1000 nascidos vivos, Brasil 2009.

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Figura 5. Mapas temáticos com variáveis socioeconômicas: (a) Taxa de Cobertura do Programa Bolsa Família, Brasil 2009; (b) Taxa de mães com menos de 8 anos de estudo, Brasil 2009;(c) Renda domiciliar percapita, Brasil 2009.

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Figura 6 - Correlação Espacial entre Taxa de Baixo Peso ao Nascer e taxa de mães adolescentes por nascido vivo, Brasil 2009

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Figura 7 - Correlação Espacial entre Taxa de Baixo Peso ao Nascer e taxa de mães com menos de 8 anos de estudo, Brasil 2009.

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Figura 8 -Correlação Espacial entre Taxa de Baixo Peso ao Nascer e Taxa de realização de 7 consultas ou mais de pré-natal, Brasil 2009.

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Figura 9 - Correlação espacial entre Taxa de baixo peso ao nascer e Número de leitos de UTI neonatal por mil nascidos vivos.

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Figura 10 - Correlação espacial entre Taxa de baixo peso ao nascer e Taxa de prematuridade por nascido vivo.

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Figura 11 - Correlação Espacial entre Taxa de Baixo Peso ao Nascer e Renda domicilarpercapita, Brasil 2009.

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6 DISCUSSÃO

A análise de dados baseados em sistemas de informações geográficas tem sido cada vez mais útil para se compreender a interação entre seres humanos e ambiente; e suas consequências para a saúde (RICKETTS, 2003). O espaço é inerente ao estudo das relações entre saúde e ambiente, sua estrutura e dinâmica possibilitam caracterizar a situação em que os eventos de saúde ocorrem(BARCELLOS; BASTOS, 1996). Os mapas possibilitam construir modelos explicativos para o espaço real, o espaço geográfico e sua a construção político-social, mostrando o modo de produção capitalista e a reprodução dos seus processos (MOREIRA; NICO; TOMITA, 2007).

De acordo com os resultados deste trabalho, a distribuição espacial das taxas de baixo peso ao nascer nos estados tem relação com o espaço e evidencia a desigualdade social e em saúde vivenciada no território brasileiro.

A seleção de indicadores sociais relevantes é um dos desafios principais na busca de medir as desigualdades sociais em saúde (MAGALHÃES et al., 2007). Os indicadores sociais utilizados atualmente podem ser insuficientes na busca da compreensão do conceito de desigualdade social, pois diversos aspectos devem ser considerados e não se consegue muitas vezes contemplar a verdadeira complexidade das relações sociais (FERREIRA; LATORRE, 2012).

A taxa de baixo peso ao nascer (BPN) distribuiu-se desigualmente nas unidades estudadas, sendo que os maiores valores foram encontrados em estados da região Sul e Sudeste, regiões de melhor situação sócio-econômica. Em 2008 e 2010 autores com objetivo de analisar as desigualdades da proporção do baixo peso ao nascer no Brasil também mostraram resultado semelhante, e a esse fenômeno denominaram de paradoxo do baixo peso ao nascer (ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO, 2008; SILVAet al., 2010).

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OSistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC) é uma relevante fonte de dados para a pesquisa e a avaliação em saúde(PAIVA et al., 2011). A cobertura desse sistema é elevada e a qualidade da informação melhorou bastante nos últimos anos (GARCIA; SANTANA, 2011). Deve haver incentivo a utilização dos dados disponíveis nesse sistema, objetivando a vigilância e o monitoramento das desigualdades em saúde e a qualidade da assistencia(PREDEBON et al., 2010). É imperativo melhorar a cobertura e a qualidade das informações sobre nascidos vivos, principalmente em regiões menos desenvolvidas o que possibilitaria a análise das informações com maior veracidade(ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO, 2008).

Para avaliar a cobertura do SINASC se faz necessario observar o indicador: “Razão entre nascidos vivos informados e estimados”, que mede a relação quantitativa entre nascidos vivos informados no SINASC e estimados por projeções demográficas. Tal indicador tem demonstrado ao longo dos anos que houve melhoria na cobertura do SINASC, atingindo os padrões desejáveis nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2008), além disso, o sistema de nascidos vivos é melhor avaliado quando comparado ao Sistema de informação de Mortalidade (ANDRADE; SZWARCWALD, 2007). No entanto, é preciso melhorar a cobertura e a qualidade das informações em regiões menos desenvolvidas o que possibilitaria a análise com maior veracidade (ANDRADE; SZWARCWALD; CASTILHO,2008).

As diferenças regionaisobservadas nas taxas de baixo peso ao nascer têm maior relação com os serviços de saúdeperinatais eintervenções médicasdo que com as condições sociais (SILVA et al., 2010). A melhoria da qualidade do diagnóstico e do atendimento às gestantes vem possibilitando a indução do parto e os partos do tipo cesarianas (MORAES et al., 2011). Há assim, aumento de nascimentos pré-termo e das proporções de baixo peso ao nascer, diminuindo dessa forma os números da mortalidade infantil, principalmente nas regiões que oferecem melhores serviços de saúde perinatais.

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Os resultados encontrados no que diz respeito à assistência médico hospitalar (realização de 7 consultas ou mais de pré-natal, número de leitos de UTI neonatal e taxa de prematuridade) corroboram com as afirmações acima, na medida em que comprovam que em locais onde a oferta e o acesso aos serviços é restrito, como nas regiões norte e nordeste, há um menor número de recém-nascidos de baixo peso. Ao mesmo tempo, essas são as regiões com situação sócio-econômica mais precária e maiores índices de mortalidade infantil do país.

A realização de consultas de pré-natal foi menor nos estados do Norte e está em consonância com outros estudos onde foi constatada uma baixa coberturado pré-natalconcentrada nas regiões combaixosindicadores socioeconômicose níveismais baixos de desenvolvimento (MELO; MATIAS, 2010), assim como a inadequação do uso da assistência pré-natal também foi maior para as mulheres atendidas em hospitais públicos e com menores níveis de escolaridade e de renda familiar (COIMBRA et al., 2003).

Igualmente, a quantidade de leitos de UTI neonatal foi menor nos estados das regiões Norte e Nordeste. Ceará, Pernambuco e Acre apresentaram forte correlação entre baixas taxas de baixo peso ao nascer e baixo número de leitos de UTI neonatal por mil nascidos vivos. Como as taxas de mortalidade neonatal são maiores nessas regiões (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2012), muito provavelmente o baixo peso ao nascer mascara uma elevada taxa de mortalidade infantil nessas regiões.

Quanto a prematuridade, apenas o estado de Minas apresentou correlação espacial com altas taxas de baixo peso ao nascer e de prematuridade, o que está de acordo com os resultados de MORAES et al.(2011) e os de Monteiro, Benício e Ortiz (2000) que constataram essa relação mesmo em se tratando de famílias com melhores condições socioeconômicas.

O número de nascidos vivos, a qualidade da assistência pré-natal, a frequência de nascimentos prematuros, o baixo peso e o tempo de permanência sob cuidados intensivos neonatais, são fatores que determinam a necessidade de leitos intensivos neonatais, variando entre países e regiões de um mesmo país (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2012). Apesar dos critérios epidemiológicos, o que se observa no Brasil é uma forte concentração dos serviços de maior complexidade nas regiões mais desenvolvidas do país.

(46)

se constitui processo complexo e dinâmico que se utiliza de estratégias que visam amenizar conflitos, além de lançar compromissos.

Para se fazer cumprir os princípios do SUS, deve haver oferta serviços de saúde de forma universal, equânime e integral, no entanto não é o que se observa ao estudar a oferta e distribuição de serviços de saúde nas regiões brasileiras. Na região Norte há falhas na oferta de serviços de saúde com precariedade das redes intermunicipais de assistência, inexistem equipamentos, instalações físicas e recursos humanos são insuficientes para o atendimento básico (RODRIGUES; SIMÕES; AMARAL, 2007).

É do Estado a maior responsabilidade na busca do desenvolvimento social e econômico de todas as unidades federativas, no entanto o que se observa historicamente é uma grande desigualdade regional. Tal desigualdade se dá principalmente devido ao momento atual da economia mundial, onde as localidades com maior infra-estrutura, mão de obra qualificada e melhor qualidade de vida da população deslocam as atividades econômicas, enquanto que as áreas excluídas desse mercado tendem a permanecer à margem dos fluxos econômicos, apresentando menores níveis de renda e bem estar (BRASIL, 2005). Diante dessa tendência, as políticas públicas tem o papel de fomentar o desenvolvimento nacional mais equanime atuando na busca do equilíbrio, disseminando o desenvolvimento nacional.

As regiões Norte e Nordeste têm demonstrado ao longo dos anos, redução das taxas de mortalidade infantil, no entanto, ainda se mantêm com as taxas mais elevadas do país, sendo da região Nordeste as maiores taxas. Na região Norte, o deslocamento geográfico para o parto, o nível sócio-econômico, porte populacional e à localização do município de residência apresentou relação com os níveis de mortalidade infantil (ALMEIDA; SZWARCWALD, 2012).

Diante desses achados pode-se inferir que as dinâmicas sócio-espaciais não têm sido pautadas no momento da formulação das políticas setoriais. As políticas de saúde são frágeis no que tange as questões regionais e seria importante fortalecer a dimensão territorial no âmbito do SUS visando enfrentar nacionalmente as desigualdades (VIANA et al., 2007)

(47)

apresentam taxas elevadas de mortalidade infantil sendo, portanto, a baixa concentração de baixo peso ao nascer um fator de alerta, pois provavelmente recém nascidos com baixo peso não conseguem sobreviver, fazendo elevar a TMI.

Vale salientar que a variável renda per capita per si não representa necessariamente piores condições de saúde, o mais importante é conhecer a forma como essa renda é distribuída. Nesse sentido, a concentração de renda e a pobreza é o maior desafio das políticas públicas. Atualmente, a busca pela erradicação da pobreza e marginalização através da redução das desigualdades sociais e regionais, perpassa pela Política de Transferência Condicionada de Renda, introduzida no Brasil nos anos 1990 (MONTEIRO; FERREIRA; TEIXEIRA, 2009). O Programa Bolsa Família é o principal programa de transferência condicionada de renda do Brasil e tenta aproximar os beneficiários de um conjunto de políticas sociais (educação, saúde e assistência social) (MAGALHÃES; BODSTEIN, 2009).

A desigualdade de renda tem um impacto direto sobre o bem-estar social; está diretamente relacionada ao nível de diversas variáveis socioeconômicas importantes como, por exemplo, a taxa de poupança da economia, a taxa de mortalidade infantil e a extensão da pobreza (BARROS; MENDONÇA, 1995). Uma situação econômica desfavorável acarreta saúde mais precária, e consequentemente, uma pior saúde relaciona-se a menor rendimento. Indivíduos mais pobres utilizam menos o serviço de saúde, apesar de terem uma maior necessidade, acentuando as desigualdades financeiras. Políticas de saúde podem neste sentido, combater à pobreza e à desigualdade (NERI; SOARES, 2002).

Outro indicador avaliado foi a idade materna. Estados da região da Amazônia Legal formaram um aglomerado com baixas taxas de mães com 35 anos ou mais e baixas taxas de baixo peso ao nascer. Essa questão deve ser avaliada tanto do ponto de vista biológico como social. Estudo demonstra que os extremos da idade reprodutiva, aliados a baixa escolaridade, estão associados ao baixo peso ao nascer. (COUTINHO et al., 2009). Do ponto de vista social, é sabido que há uma maior prevalência de mães adolescentes em regiões combaixas condições socioeconômicas (MELO; MATHIAS, 2010) o que justifica uma menor taxa de mães com idade maior que 35 anos na região norte.

(48)

grupos populacionais(WHITHEAD; DAHLGREN, 2007).Espaços em que o desenvolvimento não consiga ser atingido devido à dinâmica capitalista devem ser incluídos nas políticas públicas, visando à redução das desigualdades através do desenvolvimento de atividades econômicas, inserção da população no mercado de trabalho, implantação de infra-estrutura e serviços básicos de saúde, educação e outros (BRASIL, 2005).

Políticas públicas efetivas com ênfase na educação, saúde, saneamento, habitação e de distribuição de renda são essenciais para redução da desigualdade no Brasil, e é fundamental que o poder público realize tais ações. Na década de 50, o governo lançou pacotes de investimentos industriais que não contemplou de forma igualitária todas as regiões, reforçando o processo de concentração de renda, dando início então a um debate nacional sobre a distribuição da riqueza no país (LUNA; KLEIN, 2009).

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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Tabela 1 - Descrição, tipo e categoria das variáveis envolvidas no estudo.
Figura  3. Mapas temáticos com variáveis relacionadas à  mãe:  (a)Distribuição da taxa de mães adolescentes, Brasil  2009;  (b)  Distribuição  da  taxa  de  mães  com  35  anos  ou  mais  por  nascido  vivo,  Brasil  2009; c)Distribuição da taxa de taxa de
Figura  4.  Mapas  temáticos  com  variáveis  da  assistência  médico  hospitalar:  (a)  Taxa  de  realização  de  7 consultas ou mais de pré-natal, Brasil 2009; (b) Taxa de Leitos de UTI neonatal por 1000 nascidos vivos, Brasil 2009.
Figura 5. Mapas temáticos com variáveis socioeconômicas: (a) Taxa de Cobertura do Programa Bolsa Família, Brasil 2009; (b)  Taxa de mães com  menos de 8  anos de estudo, Brasil 2009;(c) Renda domiciliar percapita, Brasil 2009.
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