REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DIVERSO
Perfil
de
erros
de
administrac
¸ão
de
medicamentos
em
anestesia
entre
anestesiologistas
catarinenses
Thomas
Rolf
Erdmann
∗,
Jorge
Hamilton
Soares
Garcia,
Marcos
Lázaro
Loureiro,
Marcelo
Petruccelli
Monteiro
e
Guilherme
Muriano
Brunharo
HospitalGovernadorCelsoRamos,Florianópolis,SC,Brasil
Recebidoem19deabrilde2014;aceitoem26dejunhode2014 DisponívelnaInternetem4dedezembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Errosmédicos; Errosdemedicac¸ão; Anestesiologia; Anestesia
Resumo
Introduc¸ão: Aanestesiologiaéaúnicaespecialidademédicaqueprescreve,diluieadministraos fármacossemconferênciadeoutroprofissional.Somando-seaaltafrequênciadeadministrac¸ão defármacos,cria-seocenáriopropícioaoserros.
Objetivo: Verificaraprevalênciadoserrosdeadministrac¸ãodemedicamentosdurante aneste-sia,entreanestesiologistascatarinenses,ascircunstânciasemqueocorreramepossíveisfatores associados.
Materiaisemétodos: Umquestionárioeletrônicofoi enviadoatodososanestesiologistasda Sociedadede Anestesiologia doEstado deSanta Catarina contendorespostas diretas oude múltiplaescolhasobredadosdemográficoseperfildapráticaanestésicadoentrevistado; pre-valênciadeerros,tipoeconsequênciadoerro;efatoresquepossivelmentecontribuírampara oserros.
Resultados: Dosentrevistados,91,8%afirmaramtercometidoerrodeadministrac¸ão,somando total de errosde 274e médiade 4,7(6,9) erros porentrevistado. Oerromais comumfoi substituic¸ão(68,4%),seguidoporerrodedose(49,1%)eomissão(35%).Apenas7%dos entre-vistadosreferiramerrosdeadministrac¸ãononeuroeixo.Quantoàscircunstânciasdoserros, ocorreram principalmentenoperíodo matutino(32,7%),namanutenc¸ãodaanestesia(49%), com47,8%semdanosaopacientee1,75%commaiormorbidadecomdanoirreversíveleem 87,3%doscasosaidentificac¸ãoimediata.Quantoaospossíveisfatorescontribuintes,osmais frequentesforam:distrac¸ãoefadiga(64,9%)eleituraerradadosrótulosdeampolasouseringas (54,4%).
Conclusão:A maioria dos anestesiologistas entrevistados cometeu mais de um erro de administrac¸ão em anestesia,principalmente justificado como distrac¸ão oufadiga,de baixa gravidade.
©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:thomaserdmann@hotmail.com(T.R.Erdmann). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.004
KEYWORDS
Medicalerrors; Drugerrors; Anesthesiology; Anesthesia
Profileofdrugadministrationerrorsinanesthesiaamonganesthesiologists fromSantaCatarina
Abstract
Introduction:Anesthesiologyistheonlymedicalspecialtythatprescribes,dilutes,and admi-nistersdrugswithoutconferralbyanotherprofessional.Addingtothehighfrequencyofdrug administration,apropitiousscenariotoerrorsiscreated.
Objective:Access the prevalence of drug administration errors during anesthesia among anesthesiologistsfromSantaCatarina,thecircumstancesinwhichtheyoccurred,andpossible associatedfactors.
Materialsandmethods: Anelectronicquestionnairewassenttoallanesthesiologistsfrom Soci-edadedeAnestesiologiadoEstadodeSantaCatarina,withdirectormultiplechoicequestions onresponder demographics andanesthesia practiceprofile;prevalenceoferrors, type and consequenceoferror;andfactorsthatmayhavecontributedtotheerrors.
Results:Oftherespondents,91.8%reportedtheyhadcommittedadministrationerrors,adding thetotalerrorof274andmeanof4.7(6.9)errorsperrespondent.Themostcommonerrorwas replacement(68.4%),followedbydoseerror(49.1%),andomission(35%).Only7%of respon-dentsreportedneuraxialadministrationerror.Regardingcircumstancesoferrors,theymainly occurredinthemorning(32.7%),inanesthesiamaintenance(49%),with47.8%withoutharmto thepatientand1.75%withthehighestmorbidityandirreversibledamage,and87.3%ofcases withimmediateidentification.Asforpossiblecontributingfactors,themostfrequentwere: distractionandfatigue(64.9%)andmisreadingoflabels,ampoules,orsyringes(54.4%).
Conclusion:Most respondentscommittedmore thanoneerrorinanesthesia administration, mainlyjustifiedasadistractionorfatigue,andoflowgravity.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Oserrosnaadministrac¸ãodemedicamentossãoimportante causa de morbidade e mortalidade,1,2 sendo responsável
por cerca de 7.000 mortes por ano nos Estados Unidos,3
implicandoem custosdiretosasaúde,alémdesofrimento
humanopossivelmenteevitável.2AAnestesiologiaéaúnica
especialidademédicaqueprescreve,dilui e administraos
fármacossemaconferênciadeoutroprofissional.
Somando--sea alta frequênciade administrac¸ão de fármacos,bem
comosuapotênciaeurgêncianaaplicac¸ão,cria-seocenário
propícioaoserros,bemcomo,paraconsequências
desastro-sasdetalfalha.
Assim,sãovários ostrabalhos queapontamoserrosde
administrac¸ãodefármacoscomoimportantecausade
mor-bidadee mortalidade anestésica.Em umestudo de1984,
avaliandoincidentesemanestesia,osmaisfrequentemente
reportadosforamdesconexãodosistemarespiratórioetroca
deseringas.4Emoutro,conduzidonaDinamarca,sobre
mor-tesrelacionadasaanestesia,oserros demedicac¸ãoforam
asegundaprincipalcausa,perdendoapenasparaproblemas
comviaaéreaeventilac¸ão.Quandoassociadasàsmortespor
errosdemedicamentoseproblemascombombasdeinfusão,
elastornam-seaprincipalcausademortalidadenoestudo.5
Nosúltimos60anos,muitosestudosavaliarama
preva-lênciadeerrosnaadministrac¸ãodefármacosemanestesia,
sendoque, somente na ultimadécada surgiram trabalhos
prospectivos,desenhadosespecificamenteparaoestudodo
tema.6---10 Taisestudosencontraramincidênciasquevariam
deumerroparacada 133a 450anestesias.Considerando
a maior incidência, foi estimado que cada
anestesiolo-gista cometa sete erros por ano e, consequentemente,
cause danos em dois pacientesao longo deuma carreira
profissional.2
Destaforma,associadoaocrescenteinteresseemtemas
referentesaseguranc¸adopacienteanestesiado,édegrande
valoroestudodaprevalênciadeerrosdemedicac¸ãoentre
anestesiologistascatarinenses,bemcomo,averificac¸ãodos
fatoresquecontribuíramparaoerro.
Objetivo
Verificar a prevalência dos erros de administrac¸ão de
medicamentos durante anestesia, entre anestesiologistas
catarinenses,bemcomoascircunstânciasemqueocorreram
everificarpossíveisfatoresassociados.
Método
Osautoreselaboraramumquestionárioeletrônico(anexo1),
comtrêssec¸õesdeperguntas.Asquestõeseramdiretasou
demúltiplaescolhaquandoapropriado,sendoque,maisde
umarespostapoderiaserassinalada.Aprimeirasec¸ão
ques-tionavasobredadosdemográficos(sexoeidade),bemcomo
o perfildapráticaanestésica doentrevistado: númerode
anosquetrabalhavacomanestesiologia,cargahorária
sema-nalegraudeespecializac¸ão.Asegundasec¸ãoinvestigoua prevalênciadeerrosentreosentrevistados,númerodeerros
8%
92%
SIM NÃO
Figura1 Prevalência de errode administrac¸ãode medica-mentosentreanestesiologistascatarinenses.
erro e pior consequência de umerro cometido. A última
sec¸ãoinvestigouosfatoresquepossivelmentecontribuíram
paraoserros.
O questionário foienviado porcorreio eletrônico,
jun-tamente com um texto explicativo sobre o caráter da
pesquisa, relevância do tema e termo de consentimento
parautilizac¸ãodosdados,atodososanestesiologistas
asso-ciados à Sociedade de Anestesiologia do Estado de Santa
Catarina(SAESC)noanode2013,porduasvezes,com
inter-valodequatrosemanasentreosenvios.Aparticipac¸ãono
trabalhofoivoluntária,medianteaceitac¸ãodostermos envi-adosviacorreioeletrônico.
Oprogramautilizadoparaenviodoquestionárioe
arma-zenamentodasrespostasfoioSurveyMonkeyeparaanálise
estatísticaeelaborac¸ãodosgráficos,oMicrosoftExcel.
Resultados
Oquestionáriofoienviadoaosassociadosdesociedadede
Anestesiologia do estado de Santa Catarina em Julho e
Agostode2013,com30diasdeintervalo.Dos376
associa-dosdaSAESC,61responderamoquestionário,sendoataxa
derespostade16,2%.
Em relac¸ão aosdados demográficos, a média deidade
dosentrevistadosfoide39(10,8)anos,sendo80,3%dosexo
masculino.Amédiadetempodetrabalhocom
Anestesiolo-gia,incluindoaresidênciafoide13 (10,6)anose acarga
horária semanal média foi de 59 (20,1) horas. Quanto ao
graudeespecializac¸ão,apenas16,4%aindacursavama
resi-dênciamédica,45,9%possuíamotítulodeespecialistaem
Anestesiologiae37,7%possuíamotítulosuperiorde
Anes-tesiologia.
Conformemostraafigura1,91,8%dosentrevistados
afir-maram já ter cometido algum erro de administrac¸ão de
fármacos,sendoonúmerototaldeerrosde274eamédia
de 4,7 (6,9) erros por entrevistado. O tipo de erro mais
comumfoisubstituic¸ão,cometido por68,4% dos
entrevis-tados, seguido porerro de dose (49,1%) e omissão (35%).
Noqueconcerneaoserrosdeadministrac¸ãodefármacosno
neuroeixo,apenas7%dosentrevistadosreferiramsua
ocor-rência.Afigura2mostraostiposdeerroscometidosesuas porcentagens.
0% 10%20%30%40%50%60%70%80% Via incorreta (administração de uma droga por
outra via)
Dose incorreta (concentração, quantidade ou taxa de infusão indesejada) Inserção (droga administrada em momento
indesejado)
Omissão (uma droga não administrada/esquecida ou administrada... Repetição (readministração de uma droga por
incerteza de administração prév ia) Substituição (administração de outra droga
que a pretendida)
Figura2 Tiposdeerroscometidoseprevalênciaentreosque jáerraram.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Outros
Comunicação inadequada entre anestesiologistas Programação ou funcionamento incorreta de bombas Armazenamento inadequado Falta de conhecimento ou experiância com a droga Leitura incorreta do rótulo/ampola Pressão para realizar o procedimento Distração/fadiga
Figura 3 Fatores que os entrevistados acreditavam terem contribuídoparaoserros.
Notocanteascircunstânciasdaocorrênciadoserros,a
maioriareferiuteremocorridonoperíodomatutino(32,7%),
seguidopelosperíodosvespertino(21,8%)enoturno(16,3%).
Noentanto,29%dosentrevistadosnãolembravamoperíodo
daocorrênciadoerro.Amaiorpartedoserros ocorreuna
manutenc¸ãodaanestesia(49%),seguidospelosperíodosde
induc¸ão anestésica (30,9%) e extubac¸ão traqueal (12,7%).
Umaminoriadosentrevistadosrelatou tercometido erros
noperíodopré-anestésico(5,5%)oupós-anestésico(1,8%).
Noquedizrespeitoàpiorconsequênciadeumerro
come-tido,47,8%dosquecometeramerros,relataramqueoserros
nãotrouxeramdanosaopaciente. 43,9%relataram menor
morbidade com dano reversível, com aumento do tempo
para extubac¸ão traqueal ou recuperac¸ão pós-anestésica.
Maiormorbidadecomdanoreversível,comnecessidadede
monitorizac¸ãoinvasiva,foirelatadapor7%dos
entrevista-dose maiormorbidade comdano irreversívelfoi relatada
porapenasumentrevistado(1,75%).Nenhumóbitofoi
rela-tado.Para87,3%dosentrevistadosquejáhaviamcometido
erros,aidentificac¸ãodoerrofoiimediata.
Quantoaospossíveisfatoresqueosentrevistados
acredi-tavamteremcontribuídoparaoserros,osmaisfrequentes
foram: distrac¸ão e fadiga, apontado por 64,9%, leitura
erradadosrótulosdeampolasouseringas(54,4%),pressão
pararealizac¸ão do procedimento(21%) e armazenamento
inadequado(19%),conformemostraafigura3.
Discussão
Este estudo mostrou que a maioria absoluta dos
aneste-siologistas já cometeu algum erro de administrac¸ão de
fármaco,sendoque,boapartejácometeumaisqueumerro.
Notadamente,amaioriadesseserrostrouxerampoucas
con-sequências e baixa morbidade, não tendo sido relatado
nenhumcaso deóbito.Este resultadoestáem
temacomplexoe,comotal,dedifícilestudo,sendograndea
variedadedetiposdeestudossobreotemaepoucosestudos
prospectivos.
UmestudoCanadense,comdesenhoparecidocomeste,
mostrou que 85% dos anestesiologistas daquele país já
haviamcometidoalgumerroou«aseerro»tendosido
relata-dosquatrocasosdeóbitocomoconsequênciadiretadeerro
deadministrac¸ãodefármacos,apesardamaioriasdelesnão
terresultadoemmorbidade.11
Em relac¸ão á incidência de erros em anestesia, dois
trabalhos Australianos avaliaram retrospectivamente um
banco de dados nacional para monitorizac¸ão de
inciden-tes,mostrandoque amesma foide7% e 10%detodos os
incidentes reportados.12,13 Em outro estudo com método
similar,estaincidênciafoide21%dosincidentesreportados
e 0,36% em relac¸ão ao númerode anestesiasnoperíodo,
masoestudotambémincluiuefeitoscolateraisereac¸õesàs drogas.7
Nosestudosprospectivos,emgeral,ométodoutilizadoé
umamonitorizac¸ãoprospectivadeincidentes,naqual,para
toda anestesia realizada, existe umformulário, que deve
serpreenchido(mesmonegativamente)eentreguenofinal
dacirurgia.Nestesestudosrealmenteexisteum
denomina-doreaincidênciadoserrospodeserdeterminadacommais
precisão.Amaiorincidência reportadaédeumestudoda
NovaZelândia,6sendoestade0,75%ouumerroparacada
133 anestesias, muito parecido com os resultados de um
estudoprospectivoChinêsrecente,9quemostrouincidência
de0,73%ouumerroparacada136anestesias.
Otipomaiscomumdeerrorelatadoemnossotrabalho
foisubstituic¸ãodedrogas,seguidoporerrosdedosee
omis-são.Osestudosmaisantigosassumemqueumerroocorre
quandoadrogaoudoseerradaéadministrada,11,12,14sendo
outrostiposdeerro,comoomissão eviadeadministrac¸ão
incorreta, considerados somente nos estudos maisnovos.
Não há dúvidas que esses três tipos de erro são os mais
comuns,contudo,suaincidência variacomosestudos.Na
maiorparte dos estudos, oserros por substituic¸ão são os
maisfrequentes.6,8NotrabalhomulticêntricodeLlewellyn
etal., é interessante notar que os erros por substituic¸ão
forammaiscomunsquandosomadososdadosdostrês
hospi-taisparticipantes,Contudo,quandoavaliadosisoladamente
osdados dohospitalpediátrico, oserros de dose são tão
frequentesquando porsubstituic¸ão.8 Provavelmente, este
dadoreflitaasgrandesvariac¸õesdepesoentreospacientes
pediátricos,comnecessidadedediluic¸õesfrequentesenão
habituais.
Contrastandocomosoutrosestudosprospectivos,no
tra-balhodeZhangetal.,oerromaiscomumfoiOmissão.9É
possível que este resultado sejao que maisreflita a
rea-lidade, dada a grande possibilidade de viés de memória
envolvendoomissões:seadosedofármacofoiesquecida,é
improvávelqueoindivíduoselembrederelatar.
Em concordância com a maioria dos estudos
prospectivos,8,9 nosso estudo mostrou que a maioria
doserros ocorre noperíodode manutenc¸ão daanestesia,
provavelmenteporesteseroperíodomaislongoda
anes-tesia,noqual,amaiorpartedasdrogaséadministrada,ou
simplesmenteporserummomentoemqueavigilânciaestá
diminuída.9 O período do dia mais comumente relatado
como de ocorrência dos erros foram o matutinoe o
ves-pertino.Apenas16%dos erros ocorreram anoite, embora
possivelmenteumafrac¸ãoaindamenordascirurgiastenha
ocorridonesteperíodo.
Afadiga,pressaedesatenc¸ãodegradamahabilidadedo
anestesiologistamonitorarac¸ões,asquaiséextremamente
habilidosoemrealizare asfazemhabitualmenteem«loto
automático». Dessaforma,ampolas ouseringas parecidas
sãointerpretadascomo corretase administradas
erronea-mente, sendo esta umafalha bem conhecidado processo
cognitivo.12 Afadigaeadistrac¸ãoforamosfatores
contri-buintes maisfrequentemente citados pelos entrevistados.
Emumaavaliac¸ãoinicial,somando-seasaltascargas
horá-riascitadaspelosentrevistados,éfácilconcluirqueafadiga
resultante do excesso de trabalho torna maispropícia as
falhasnoprocessocognitivolevandoaoerroe,
consequen-temente,aumatendênciaàabordagemindividualdoerro.
Contudo,emumaanálisemaisprofunda,baseadano
tra-balhodeReason15enarevisãodeWheeleretal.,16notamos
queexistem condic¸õeslatentesorganizacionaise
adminis-trativasquecontribuemparaoerro.Devemserlevadosem
conta fatores como a falta de padronizac¸ão de ampolas,
rótulos,apresentac¸ãofarmacológicaesoftwaredebombas
deinfusão, bemcomo, adivisão detrabalho quepermite
jornadasinfindáveisepressãoparaproduzir.15,16
Tendoissoemmente,valenotarque,emnossotrabalho,
osoutrosfatorescontribuintescitadospelos entrevistados
foram leitura errada dos rótulos de ampolas ouseringas,
pressãopararealizac¸ãodoprocedimentoearmazenamento
inadequado,sendotodoselesassociadosacondic¸ões
laten-tesenãoapenasaoindivíduo.Assim,aabordagemdoerro
deve ser feitatambém incluindo o sistema,considerando
queosmédicosestãonofinaldeumacadeiae sãoapenas
partedeumafalhasistemática.15,16
Embora não avaliado neste trabalho, a classe
far-macológica, em geral, mais envolvida nos erros são os
bloqueadoresneuromusculares.7,14 Fatopreocupante,dado
àsconsequênciasdevastadorasdasuaadministrac¸ão
inde-sejada,principalmenteempacientesacordados.Umestudo
daNoruegaestimouqueumpacienterecebabloqueadores
neuromuscularesenquantoacordadoacadatrêsmeses.14A
explicac¸ãopossívelseriaoarmazenamentodofármacoem
seringasde5mL,assimcomodamaioriadosopióides,7bem
como,seuusoaolongodetodaanestesia.
Emtempo,valenotarqueaaltaincidênciadeerrosem
anestesiologiacontrastacomasbaixasincidênciasde
morta-lidadeemorbidadeirreversível.14 Emnossoestudo,apenas
um anestesiologista relatou dano irreversível e nenhuma
mortefoireportada.Ainda,amaioriadosanestesiologistas
relatou que a detecc¸ão do erro foi imediata. O fato de
os fármacos usados em anestesiologia provocarem
alterac¸ões fisiológicas importantes e imediatas,
com-binado à vigilância característica da especialidade e, ao
treinamentoconstanteemeventoscríticos,possivelmente
justificaoobservado.
Como se trata de um problema com desfecho
desfa-vorável raro, mas potencialmente catastrófico, pode ser
difícilprovarestatisticamenteaeficáciadecadamedidade
seguranc¸a.Valecitarumestudoquemostrouumatendência
a reduc¸ão global de erros com uso de rótulos coloridos,
emboranãotenhasidoatingidasignificânciaestatística.Foi demonstradareduc¸ãosignificativasomentedoserros
envol-vendotrocadeampolas.14Devemoslembrarqueaindústria
adotadas para reduc¸ão de morbidade e mortalidade não
forambaseadasemevidência.Foramestabelecidasmedidas
lógicasepráticasecriou-seumaculturadeseguranc¸a.13,17
Este estudopossui algumaslimitac¸ões.Aprimeira
con-siste nodesenho doestudo. Comose trata deumestudo
transversal, apenas é possível calcular a prevalência dos
erros, não sendoalto o nívelde evidência. Além disso, a
taxaderespostafoibaixa,mesmoquandocomparadaa
estu-doscomdesenhosimilar,11possivelmenteportersidousada
a internetpara divulgac¸ão doquestionário,visto que, tal
meioprovavelmenteinspiramenor comprometimentocom
apesquisa.
Assim,estetrabalhoconcluiuqueaprevalênciadeerros
cometidospor anestesiologistas no estadode Santa
Cata-rina é alta, em concordânciacom a prevalênciamundial,
sendootipomaisfrequentedeerro,asubstituic¸ãode
dro-gaseofatorcontribuintemaiscitado,afadiga.Amaioria
dos erros de administrac¸ão de fármacos trouxe baixa ou
nenhuma morbidade, mas desfechos com alta morbidade
e danos irreversíveis foram relatados. Como o potencial
de dano é alto, mudanc¸as devem ser adotadas tanto
na conduta pessoal, com conscientizac¸ão dos novos
resi-dentes frente ao problema e instruc¸ão de hábitos como
rotulac¸ão correta e conferência, como institucional, com
padronizac¸ão de ampolas, seringas e etiquetas, uso de
códigodebarrasecores,mesmo quenãosejambaseadas
em evidência, afim dereduzirao máximoo potencial de
erroesecriarumaculturadeseguranc¸aemAnestesiologia.
Conclusão
Amaioriadosanestesiologistasentrevistadoscometeumais
deumerrodeadministrac¸ãoemanestesia,principalmente
justificadocomodistrac¸ãooufadiga,combaixaincidência
demaioresconsequências.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Anexo
1.
Questionário
1. Qualasuaidade?(emanos)
2. Qualseusexo?(M/F)
3. Há quando tempo trabalha com anestesia (incluindo
residência)?(anos)
4. Quantashorastrabalhaporsemana?
5. Qualgraudeespecializac¸ão?
Residênciamédicaemcurso
Anestesiologista(Títulodeespecialista)
TítulosuperiordeAnestesiologia
6. Vocêjácometeualgumerrodemedicac¸ão?(sim/não)
7. uantasvezesjáocorreu?
8. Quetipodeerroscometeu?
Omissão(umadroganãoadministrada/esquecida)
Repetic¸ão(readministrac¸ãodeumadroga) Substituic¸ão(administrac¸ãodeoutradrogaquenão
aentendida)
Inserc¸ão(drogaadministradaemmomento
indese-jado)
Doseincorreta(concentrac¸ão,quantidadeoutaxa
deinfusãoindesejada)
Viaincorreta
9. Algumfatorabaixocontribuiuparaoerro?
Distrac¸ãooufadiga
Pressãopararealizaroprocedimento
Leitura incorreta dorótulo/ampola ourecipiente
semelhantes
Faltadeconhecimentoouexperiênciacomadroga
Armazenamentoinadequado
Programac¸ãoincorretadabombadeinfusãoou
fun-cionamentoinadequado
Comunicac¸ãoinadequadaentreanestesiologistas
Outrosounãoespecificado
10. Algumdosseuserrossedeuporadministrac¸ãoincorreta
dedrogasnoneuroeixo?(Sim/não)
11. Qual a pior consequência de algum erro seu de
administrac¸ão?
Semdano(erronãoresultouemalterac¸ãodoplano
anestésicoouaumentodotempoderecuperac¸ão)
Menormorbidadecom danoreversível(aumentou
o tempo para extubac¸ão ou recuperac¸ão
pós--anestésica)
Maiormorbidadecomdanoreversível(necessidade
demonitorizac¸ãoinvasivaparacorrec¸ãodoerro)
Maiormorbidadecomdanoirreversível(infartodo
miocárdio,paradacardíacaousequelaneurológica
permanente) Óbito
12. Emqueturnododiaocorreuseuerromaisgrave?
Matutino Vespertino Noturno
Nãolembro
13. Emquemomentodoperíodoperioperatórioocorreuo
seuerromaisgrave?
Noperíodopré-anestésico
Nainduc¸ãodaanestesia(ouperíodoinicialdo tran-soperatório)
Namanutenc¸ãodaanestesia
Na extubac¸ão (ou momentos que antecedem a
extubac¸ão)
Noperíodopós-operatório
14. Quanto tempo levou para identificar seu erro mais
grave?
Identificac¸ãoimediata Identificac¸ãotardia
Errosuspeito,nãoconfirmado
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