Lesões do manguito rotador e fatores associados à reoperação.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Lesões

do

manguito

rotador

e

fatores

associados

à

reoperac¸ão

夽

Alexandre

Litchina

Carvalho

a,∗

,

Fabrício

Martinelli

b

,

Lucas

Tramujas

b

,

Marcelo

Baggio

b

,

Marina

Spricigo

Crocetta

b

_e

_Rafael

_Olivio

_Martins

c

a_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Hospital_Regional_São_José_Homero_de_Miranda_Gomes,_São_José,_SC,_Brasil

b_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_Tubarão,_SC,_Brasil

c_Ortoimagem_Centro_de_Ortopedia_e_Imagem,_Tubarão,_SC,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem9dejunhode2015

Aceitoem13dejulhode2015

On-lineem23dedezembrode2015

Palavras-chave:

Lesãodomanguitorotador

Ombro Reoperac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:AvaliaraprevalênciadeLMR,descreveroperfildopacientereoperado,acausa

darerrupturatendínea,aevoluc¸ãodalesãoeavariac¸ãodetempoentreosprocedimentos

cirúrgicos.

Métodos:Estudocomdelineamentotransversal,queenvolveu604eventoscirúrgicos

fei-tosentrejaneirode2006edezembrode2012,em doishospitaisdereferênciaregional.

Apósaprovac¸ãopelocomitêdeética,osdadosforamcoletadosemumúnicomomento,

descreveu-seoperfilepidemiológicodospacienteseusou-seaclassificac¸ãodeCofieldpara

mensuraraextensãodaslesões,asquaisforamoperadasporviaartroscópicaemtodosos

pacientes.OsdadosforamdigitadosnoprogramaEpinfoversão3.5.3®_,_e_analisados_no_SPSS

versão18.0®_.

Resultados:Entreos604procedimentos,osexofemininoestevepredominantemente

aco-metidocom351(58,1%)equandoomembrodominantefoiodireitoeleesteveacometido

em90%doscasos(p<0,05).Otendãosupraespinhalfoiacometidoem574(95%)casose

aslesõesforamdetamanhomédioem300(49,7%)casos.Foram18(2,98%)reoperac¸ões

eomembrosuperiordireitofoiomaisacometido(66,6%),comcausanãotraumáticaem

12pacientes.Asrelesõesforamemsuamaioriamenores(44%),comotempoentreosdois

procedimentoscirúrgicosquevariouentreseise298semanas.

Conclusão:Sexofeminino,extensãomenornosegundoprocedimentoecausanão

traumá-ticaforamencontradosnamaiorpartedoscasosanalisados.

Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaleMaternidadeSocimedeHospitalNossaSenhoradaConceic¸ão,Tubarão,SC,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:alexandreesm@hotmail.com(A.L.Carvalho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.005

(2)

Rotator

cuff

injuries

and

factors

associated

with

reoperation

Keywords:

Rotatorcufftear

Shoulder Reoperation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatetheprevalenceofrotatorcufftearsanddescribetheprofileof

reope-ratedpatients,causesofrepeatedtendontears,tearevolutionandrangeoftimesbetween

surgicalprocedures.

Method: Thiswasacross-sectionalstudyinvolving604surgicalproceduresperformedat

tworegionalreferralhospitalsbetweenJanuary2006andDecember2012.Afterapprovalby

theethicscommittee,datadescribingthepatients’epidemiologicalprofileweregathered

atasingletime,usingCofield’sclassificationtomeasuretheextentofthetears,allofwhich

underwentarthroscopicsurgery.ThedatawereenteredintoEpiInfo3.5.3andwereanalyzed

usingSPSSversion18.0.

Results:Amongthe604surgicalprocedures,femaleswereaffectedinmorecases(351;58.1%).

Whenthedominantlimbwastherightlimb,itwasaffectedin90%ofthecases(p<0.05).The

supraspinatustendonwasaffectedin574cases(95%)andthetearswereofmediumsizein

300cases(49.7%).Eighteenreoperationswereperformed(2.98%)andtheupperrightlimb

wasthemostaffected(66,6%).Thecausewasnon-traumaticin12patients.Therepeated

tearsweremostlysmaller(44%),andthelengthoftimebetweenthetwosurgicalprocedures

rangedfrom6to298weeks.

Conclusion:Femalegender,smallerextentinthesecondprocedureandnon-traumaticcause

werefoundinmostofthecasesanalyzed.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A lesão do manguito rotador (LMR) é comum na

prá-tica ortopédica,responsável porcerca de 70%dos quadros

de dor no ombro.1 _Sua _ruptura _completa _está

relacio-nada a indivíduos jovens devido a situac¸ões traumáticas,

enquanto que nos pacientes idosos tem como

etiolo-gia a fragilidade tendinosa, com microtraumas repetitivos

relacionados à anatomia acromial e pobre vascularizac¸ão

tendínea.2-4

Adependerdotipodelesãoocorrida,comoempacientes

comsinaisdepinc¸amentosubacromial,otratamentoclínico

comfisioterapiaemudanc¸asdeestilodevidapodepostergar

odeclíniofuncionaldomanguitorotador.Todavia,em

indi-víduosquesofreramrupturacompletaemalgumtendãodo

manguito,otratamentoclíniconãoalcanc¸abonsresultadose

indica-seoreparocirúrgico.5

A pior complicac¸ãoque umpaciente operado por LMR

podeevoluiréarerrupturadotendão,quenecessitadenova

intervenc¸ãocirúrgica.

Escassos são os estudos que dissertam acerca das

reoperac¸õesdomanguitorotador.Contudo,dadosdisponíveis

naliteraturademonstramqueosresultadosobtidossão

inferi-oresaosresultadosdoprocedimentoprimário,commelhoria

dador,masrecuperac¸ãopoucosignificativadafunc¸ãodo

man-guito.

Este trabalho tem como objetivo evidenciar a

prevalên-cia de reoperac¸ões do manguito rotador em determinado

períododetempoefatoresassociadosquelevaramao

insu-cessodoeventocirúrgicoprimário.

Materiais

e

métodos

Trata-sedeestudoobservacionalde tipotransversal

retros-pectivo,comusodeestatísticadescritivaeanalítica,feitocom

pacientessubmetidosàintervenc¸ãocirúrgicadevidoàlesão

domanguitorotadorentre1dejaneirode2006e31de

dezem-brode2012.Noperíodorelatado,ocorreram604cirurgiaspara

correc¸ão de lesão sintomática do manguito rotador, todas

porviaartroscópica,feitaspelomesmocirurgiãoespecialista

e acompanhadas pela mesma equipe ortopédica. Dessas,

36cirurgiasforamfeitasemumhospitaldecaráter

filantró-picoe568emumainstituic¸ãohospitalardecaráterprivado.

Foramconsideradoscritériosdeinclusãopacientes

submeti-dosàcirurgiadoombrodevidoàlesãodomanguitorotador

no período supracitado e nas instituic¸ões mencionadas.

Foramconsideradoscritérios deexclusão pacientesemque

o referido prontuáriomédico apresentava falta de dadose

aquelesqueforamreoperadospelaequipe,contudo,sofreram

suaprimeiraintervenc¸ãocirúrgicaemoutroservic¸o.

Acoletadedadosfoifeitapormeiodaconsultaao

pron-tuáriomédicoepreenchimentodeprotocoloelaboradopelos

pesquisadores.Paraclassificac¸ãodaextensãodaslesõesfoi

usada a classificac¸ão de Cofield: pequena (< 1cm), média

(1-3cm),grande(3-5cm),extensa(>5cm),irreparável(>5cm,

que envolvem dois ou maistendões domanguito rotador,

que não possam ser fechadas sem tensão excessiva após

a liberac¸ãode aderênciasintra eextra-articulares, do

liga-mento coracoumeraledointervalorotador eda incisãoda

cápsula). Otempodesintomatologia atéo primeiroevento

(3)

Tabela1–Característicasdospacientescomlesões

domanguitorotador

Variáveis N(604)

Sexo,%

Masculino 253(41,9)

Feminino 351(58,1)

Idade(anos) 55,2±10,5

Reoperados,% 18(2,98)

Fonte:Elaboradapeloautor,2014.

Tabela2–Relac¸ãoentremembroacometidoemembro

dominante

Direito Esquerdo

Membrodominante n(%) n(%) Valorpa

Direito(n=387) 350(90,4) 37(9,6) <0,01

Esquerdo(n=217) 67(30,9) 150(69,1) >0,05

a _Teste_de_qui-quadrado_de_Pearson.

respectivamente, em meses e semanas. O motivo da

reintervenc¸ãofoicategorizadoemcausastraumáticasenão

traumáticas. Quanto aos tendões acometidos observou-se

lesão do supraespinhal, infraespinhal, redondo menor ou

subescapular.Noqueserefereaotamanhodalesãono

proce-dimentosecundário,elasforamclassificadascomomaiores,

menoresoudomesmotamanhoemrelac¸ãoaoprocedimento

cirúrgicoprimário.

Emrelac¸ão aosprocedimentosassociadosverificaram-se

acromioplastia,bursectomia,tenotomiaoutenodesedocabo

longodobíceps.

Asvariáveissociodemográficas estudadasforamidade e

gênero.Quantoàscomorbidades,foiconsideradaapresenc¸a

dehipertensãoarterialsistêmica,diabetesmellitus,tabagismo

eoutrascomorbidades.

Naanálise estatística,os dadosforamdigitados no

pro-gramaEpinfo®_versão_3.5.3_e_analisados_no_SPSS®_versão_18.0.

As variáveis quantitativas foram descritas por meio de

médiaedesviopadrão,asvariáveisqualitativaspormeiode

frequênciaabsolutaerelativa.Paracomparac¸ãodasmédias

recorremosaotestetdeStudent.Ostestesdoqui-quadrado

ouexatodeFisher,quandoapropriados,foramusadospara

testarasignificânciaestatísticanasdiferenc¸asobservadasnas

proporc¸õesdasvariáveiscategóricaseconsiderou-se

estatis-ticamentesignificativoumvalordep<0,05%bicaudal.

Estetrabalhofoisubmetidoàapreciac¸ãoeaprovac¸ãodo

ComitêdeÉticaemPesquisasoboprotocolon◦_._12.416.4.01._III_.

Resultados

Dentreas604cirurgiasparacorrec¸õesdelesõesdomanguito

rotador,houveumpredomíniodeprocedimentosem

pacien-tesdosexofeminino,com351(58,1%).Amédiadeidadefoi

de55,2anos(DP±10,89anos)e18(2,98%)dospacientesforam

reoperados(tabela1).

Omembrodominanteepredominantementeacometidofoi

odireito(tabela2).

Tabela3–Padrãodeacometimentoeextensão

daslesões

Tamanhodalesão n(%)

Pequena 95(15,7)

Média 300(49,7)

Grande 146(24,2)

Extensa 62(10,3)

Irreparável 1(0,14)

Tendõesacometidos n(%)

Supraespinhal 574(95)

Subescapular 225(37,3)

Infraespinhal 28(4,6)

Redondomenor 1(0,14)

Quanto ao padrão de acometimento e extensão das lesões,amaiorpartedosdoentesapresentoulesãode tama-nho médio. O tendão mais acometido foi o supraespinhal (tabela3).

Avaliando-seapenasospacientesqueforamreoperados,

constatou-sequeamédiadeidadefoide57,5anos(±12,3);13

(72,3%)eramportadoresdealgumacomorbidade.Avariac¸ão

de tempoentreoiníciodossintomaseadatada primeira

cirurgiareparadorafoiemmédiade12,1meses,comtempo

mínimo de dois emáximode 36. Porsua vez,a diferenc¸a

de tempoentrea primeiraesegunda cirurgiafoi deseis a

298 semanas,commedianade 78,5semanas

(aproximada-mente20meses)(tabela4).

Emrelac¸ãoaomotivoparareoperac¸ão,acausanão

trau-máticafoiamaisfrequente:12(66,6%).Quantoàextensãoda

lesão,aslesõesmédiasforamasmaisprevalentes(tabela4).

Discussão

A taxa de reoperac¸ões de LMR é variável, depende da

populac¸ãoestudadaedaviadeacessousadanoprimeiro

pro-cedimento,podevariaraumataxade3a12%.6-8_Durante_sete

anos,aequipeortopédicaresponsávelpelopresenteestudo

obteveumataxade2,98%derecidivassintomáticasdelesões

domanguitorotador.9

Somenteexamesdeimagemnãosãoparâmetrosparaa

indicac¸ão deumsegundoevento cirúrgico.SegundoIanotti

et al.,10 _em_uma_ressonância _magnética_feita _quatro

sema-nas após a cirurgia para reparo do manguito rotador, o

ombro operadoapresentou umalinha de fibrose cicatricial

de difícil diferenciac¸ão em relac¸ão às lesões. Com esses

dados, tornam-se essenciais anamnesedetalhada eexame

físicominucioso,vistoquepacientesassintomáticosnãotêm

indicac¸ãodecirurgia,emboraapresentemalterac¸ãofrentea

exames de imagem.10-12 _Seguindo _tal _raciocínio, _todos _os

18casosreoperadosnesteestudoapresentaramalgumgrau

dedorelimitac¸ãodemovimentoe,conformeosparâmetros

acimacitados,somenteapósaavaliac¸ãoortopédicadetalhada

domembroacometidoprocedeu-seàavaliac¸ãopormeiode

umexamedeimagemadequado.

Uma grande diversidade de fatores pode causar falha

doreparo primárioeprovocar umarecidivada lesão.6-10 _A

(4)

Tabela4–Descric¸ãodospacientesreoperados

N Id Sexo Membro dominante

acometido

Extensão 1a_cirurgia

Extensão 2a_cirurgia

T1(meses) T2(sem) Motivo ProcA. Com

1 58 M Sim Extensa Extensa 2 20 Traum. Sim Sim

2 64 F Não Grande Média 24 86 Nãot. Sim Sim

3 61 F Sim Pequena Média 8 176 Nãot. Sim Sim

4 40 M Sim Média Pequena 24 79 Nãot. Sim Não

5 50 M Não Extensa Média 18 32 Nãot. Sim Sim

6 67 F Sim Média Média 9 52 Traum. Sim Não

7 60 M Não Grande Média 8 298 Nãot. Sim Sim

8 69 F Sim Média Média 10 78 Traum. Sim Sim

9 53 F Sim Média Média 6 91 Nãot. Sim Não

10 66 F Sim Média Grande 7 99 Nãot. Sim Sim

11 69 F Sim Grande Média 9 26 Nãot. Não Sim

12 62 M Sim Grande Irreparável 24 224 Nãot. Sim Sim

13 30 F Não Média Pequena 36 27 Traum. Sim Não

14 33 M Sim Média Média 18 26 Traum. Sim Não

15 52 F Sim Média Média 6 60 Nãot. Sim Sim

16 66 F Sim Grande Pequena 4 174 Nãot. Sim Sim

17 69 F Sim Grande Média 3 6 Traum. Não Sim

18 66 F Não Grande Média 2 123 Nãot. Sim Sim

Id,idade;M,mas;F,fem;T1,tempoentreiníciodossintomaseprimeiracirurgia;T2,diferenc¸adetempoentreos2procedimentos;T2, diferenc¸adetempoentreos2procedimentos;Traum,traumático;Nãot.,nãotraumático;ProcA.,procedimentoassociado;Com,comorbidades. Fonte:Elaboradapeloautor,2014.

érelacionadaàslesõesgrandeseextensas.6,7,10 _Entretanto,

nãofoipossívelobtertalrelac¸ãonopresenteestudo.

OutracausaderecidivasintomáticadeLMRéafalhana

descompressãodoespac¸osubacromial.13_Em_2011,_um_estudo

canadenselideradoporMcDonaldetal.14_comparou

resulta-dosdereparosartroscópicosdomanguitorotadorcomesem

acromioplastiaenãoobtevediferenc¸asquantoàreabilitac¸ão

funcionaleàqualidadedevidaemambososgrupos.

Entre-tanto, a maiortaxa de recidiva foi observadano grupo de

pacientesemquenãofoifeitaacromioplastia.Essefatofoi

observadoemnossoestudo,vistoque,dos18pacientes

reo-perados,aacromioplastiafoi necessárianagrandemaioria

(88,9%).

Traumaéoutracausarelatadadererrupturadomanguito

rotador.7,15-17 _Em_um_estudo_que _avaliou ₆₃_pacientes _com

menos de 50 anos, faixa etária em que o trauma é mais

prevalente como desencadeante da LMR, Miyazaki et al.18

observaram otrauma como causade duas das quatro

rer-rupturas,essascomintervalosdeoitoe24semanasapóso

primeiroevento cirúrgico. Nossa casuísticaevidenciou seis

casos(33,3%)emqueotraumafoideclaradopelospacientes

comoo fatorcausal doretornodasintomatologia e

conse-quente rerruptura do manguito rotador. Desses,três (50%)

porquedasobreomembroetrês (50%)pormovimentac¸ão

domembroalémdosuportável.Dessesseispacientes,assim

comoemMiyazakietal.,19_dois_(33%)_abaixo_de₅₀_anos,_com

avariac¸ãodetempoentreosdoisprocedimentoscirúrgicos

de26e27semanas(casos14e13respectivamente).Todavia,

a amostra de pacientes em nosso estudo foi

aproximada-mentedezvezesmaiordoquea doestudopaulista acima

citado, obteve-se semelhante resultado na faixa etária em

questão.

Pós-operatórioinadequadoeinfecc¸ãonãoforam

eviden-ciados como causa de relesão em nosso trabalho. George

etal.7 _verificaram_1,9%_de_infecc¸ão_levando_à_rerruptura_do

manguitorotadorem360pacientes,osquaisforamtratados

comantibióticos,desbridamentoeressuturaeevoluíramcom

resultadossatisfatórios.

Ainfluência decomorbidadescomo causasindiretas de

déficits cicatriciaisjáfoi questionadaemestudos. Almeida

etal.20_analisaram_a_relac¸ão_entre_tabagismo_e_falha_na_sutura

artroscópica de pacientes operadospor lesão domanguito

rotadorerelataramqueospacientesfumantesapresentam

resultados adversos em relac¸ão aos não fumantes apenas

quandoportadoresdelesõesgrandeseextensas.Emnosso

estudodemonstrou-seapenastrês(16,6%)casosde

tabagis-tasentreos18pacientesreoperados.Assimcomoosdados

sugeridosporAlmeidaetal.,20_dois_com_lesões_extensas_e_um

comlesãogrande(casosum,cincoeseterespectivamente).

Ocasoumrelatoutraumacomofatorcausal doretornoda

sintomatologia.

Pacientes com lesões crônicas apresentam uma

substituic¸ão de tecido muscular por feixes gordurosos e

talalterac¸ãoanatômicaédefundamentalimportância

prog-nóstica.Quanto maistempoumpacienteestiver comuma

lesão domanguitorotador,maioradegenerac¸ãogordurosa

que esse apresentará, fatordeterminante no prognósticoe

napossibilidadedereoperac¸ão.7_Não_se_sabe_ao_certo_a_partir

dequantotempoportandoumalesãodomanguitorotador

inicia-sealipossubstituic¸ão.Contudo,casoscrônicos(>seis

meses)apresentam maiortendência.7 _Em_nossa _casuística,

a maioria dos pacientes reoperados tinha lesões crônicas,

apresentavaentãopelomenosumfatordemauprognóstico

frenteàtentativadereparocirúrgico.

Noqueimplicaotamanhodalesãofrenteàreintervenc¸ão,

nossos dados assemelham-se àqueles citados naliteratura

quantoàtendênciadeasrelesõesseremmenoresdoqueas

(5)

Noque tangeà abordagem deuma lesão recidivadado

manguitorotador,aviade acessode escolhaque

demons-tra bons resultados pós-operatórios desde seu surgimento

e aperfeic¸oamento é a artroscópica.6 _Quanto _ao

procedi-mentousadonasegundaoperac¸ão,apósumestudorevisional

Georgeet al.7 _relataram _melhores _resultados_quando _a_via

artroscópicafoi usadapara areintervenc¸ão.Com relac¸ão a

talassunto, Miyazakiet al.19 _publicaram_{aproximadamente}

80% de resultados ruinsquando usaram a via aberta para

reoperac¸ão,assimcomoDeOrioetal.,21_que_também

obtive-rammaiorquantidadederesultadosruinspelaviaabertae

deramsuportecientíficoàabordagemartroscópica,aqualfoi

usadaparareintervenc¸ãocirúrgicanos18casosanalisados.

Conclusão

Obtivemos2,98%depacientesreoperadosparalesãodo

man-guitorotador.Emsuamaioria,ospacientesreoperadosforam

dosexofeminino,commembrodireito dominantee

mem-brosuperiordireitopredominantementeacometido,alémde

seremgrandeparteportadoresdealgumacomorbidade

sis-têmica.

Namaioriadoscasosacausanãotraumáticafoiatribuídaà

relesãoeacausatraumáticaestárelacionadaaadultosjovens.

Demaneirageralaextensãodalesãosemanteveoufoimenor

quandocomparada coma primeira cirurgia. Avariac¸ão de

tempoentreos dois procedimentoscirúrgicos foi

extrema-menteampla,maisprecocequandoomotivodareintervenc¸ão

foitraumático.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. VeadoMAC,CastilhoRS,MaiaPEC,RodriguesAU.Estudo prospectivoecomparativodosresultadosfuncionaisapós reparoabertoeartroscópicodaslesõesdomanguitorotador. RevBrasOrtop.2011;46(5):546–52.

2. RathbunJB,MacnabI.Themicrovascularpatternofthe rotatorcuff.JBoneJointSurgBr.1970;52(3):540–53.

3. MatsenFA3rd,ArntzCT.Rotatorcufftendonfailure. In:RockwoodCA,MatsenFA3rd,editors.Theshoulder. Philadelphia:Saunders;1990.p.647–77.

4. MarcondesFB,RosaSG,VasconcelosRA,BastaA,FreitasDG, FukudaTY.Forc¸adomanguitorotadoremindivíduoscom síndromedoimpactocomparadoaoladoassintomático.Acta OrtopBras.2011;19(6):333–7.

5. ChecchiaSL,DoneuxSantosP,MiyazakiNA,FregonezeM, SilvaLA,MussiFilhoS,etal.Tratamentocirúrgicodaslesões

extensasdomanguitorotadorpelaviadeacesso deltopeitoral.RevBrasOrtop.2003;38(5):252–60.

6.MiyazakiAN,SantosPD,SilvaLA,SellaGV,SantosRMM, SouzaA,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdasreoperac¸õesde pacientescomlesõesdomanguitorotador.RevBrasOrtop. 2011;46(1):45–50.

7.GeorgeMS,KhazzamM.Currentconceptsreview:revision rotatorcuffrepair.JShoulderElbowSurg.2012;21(4):431–40.

8.DjurasovicM,MarraG,ArroyoJS,PollockRG,FlatowEL, BiglianiLU.Revisionrotatorcuffrepair:factorsinfluencing results.JBoneJointSurgAm.2001;83-A(12):1849–55.

9.AinsworthR,LewisJS.Exercisetherapyfortheconservative managementoffullthicknesstearsoftherotatorcuff:a systematicreview.BrJSportsMed.2007;41(4):200–10.

10.IannottiJP,DeutschA,GreenA,RudicelS,ChristensenJ, MarraffinoS,etal.Timetofailureafterrotatorcuffrepair: aprospectiveimagingstudy.JBoneJointSurgAm. 2013;95(11):965–71.

11.GalatzLM,BallCM,TeefeySA,MiddletonWD,YamaguchiK. Theoutcomeandrepairintegrityofcompletely

arthroscopicallyrepairedlargeandmassiverotatorcufftears. JBoneJointSurgAm.2004;86(2):219–24.

12.BernhardJ,MatthiasZ,ChristianWA,PfirrmannCG. Long-termoutcomeafterstructuralfailureofrotatorcuff repairs.JBoneJointSurgAm.2006;88(3):472–9.

13.BiglianiLU,CordascoFA,McIlveenSJ,MussoES.Operative treatmentoffailedrepairsoftherotatorcuff.JBoneJointSurg Am.1992;74(10):1505–15.

14.MacDonaldP,McRaeS,LeiterJ,MascarenhasR,LapnerP. Arthroscopicrotatorcuffrepairwithandwithout

acromioplastyinthetreatmentoffull-thicknessrotatorcuff tears:amulticenter,randomizedcontrolledtrial.JBoneJoint SurgAm.2011;93(21):1953–60.

15.GodinhoGG,FreitasJMA,Franc¸aFO,AndradeFilhoJS,Schio C,PintoJúniorSC.Estudodavascularizac¸ãodasbordasdas lesõesnasroturascompletasdomanguitorotador.RevBras Ortop.2007;42(6):169–72.

16.ChecchiaSL,DoneuxSantosP,MiyasakiAN,FregonezeM, SilvaLA,IshiM,etal.Avaliac¸ãodosresultadosobtidosna reparac¸ãoartroscópicadaslesõesdomanguitorotador.Rev BrasOrtop.2005;40(5):229–38.

17.BittarES.Arthroscopicmanagementofmassiverotatorcuff tears.Arthroscopy.2002;18(9Suppl2):104–6.

18.MiyazakiNA,FregonezeM,SantosPD,SilvaLA,SellaGV, SantosRMM,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdo

reparoartroscópicodelesõesdomanguitorotadorem pacientescomaté50anosdeidade.RevBrasOrtop. 2011;46(3):276–80.

19.MiyazakiAN,FregonezeM,SantosPD,SilvaLA,OrtizECM, ChecchiaSL.Lesõesextensasdomanguitorotador:avaliac¸ão dosresultadosdoreparoartroscópico.RevBrasOrtop. 2009;44(2):148–52.

20.AlmeidaA,ValinMR,ZampieriR,AlmeidaNC,RovedaG, AgostiniAP.Análisecomparativadoresultadodasutura artroscópicadalesãodomanguitorotadorempacientes fumantesenãofumantes.RevBrasOrtop.2011;46(2):172–5.