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Artigo
Especial
Conceito
de
cura
da
luxac¸ão
recidivante
do
ombro
Donato
D’Angelo
a,b,†aServic¸odeOrtopedia,HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil bFaculdadedeMedicinadePetrópolis,Petrópolis,RJ,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
On-lineem27dejunhode2014
Palavras-chave:
Luxac¸ãodoombro/cirurgia Articulac¸ãodoombro/cirurgia Instabilidadearticular
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Opresentetrabalhoanalisaasprincipaistécnicascirúrgicasempregadasnotratamentoda luxac¸ãorecidivantedoombro(LRO),comoobjetivodeobteranormalidadedaamplitude dosmovimentosarticulareseassociardiferentestemposcirúrgicosnumúnico procedi-mentoparaobterumacapacidadefuncionalcompleta,semcomprometeranormalidade dosmovimentos,porcausadassuturastensasusadasnascirurgiasdePutti-Platt,Bankart, Latarjet,Dickson-O’Delleoutras.
Apóscuidadosarevisãodessesmétodosemuso,chegamosàconclusãodequeaLROpode serconsideradaresolvidaquantoàporcentagemdecura(97%).Permanecem,noentanto, limitac¸õesdosmovimentosnagrandemaioriadoscasos,aceitasatécomonecessáriaspara evitarrecidivas.
Onossoobjetivocirúrgicovisaàobtenc¸ãodeumarecuperac¸ãofuncionalcompleta,atuar simultaneamentesobreasváriaslesõesanatomopatológicaseabandonaraideiadas cha-madas“lesõesessenciais”.
Aimobilizac¸ãodoombrooperadoseráfeitasomenteduranteacicatrizac¸ãodaspartes molesemrotac¸ãoneutra.Comousodeumenxertoósseopediculadodispensa-sequalquer tipodeimobilizac¸ãoprolongada, porcausadaestabilidadeobtidapelaosteossínteseda coracoidenorebordodaglenoide,comonatécnicadeLatarjet.
Essanossaconduta,empregadadesde1959,consiste,portanto,naassociac¸ãodasvárias técnicascomasquaisseobtêmacurasemlimitac¸ãodosmovimentos,porcausadareduc¸ão datensãonassuturasdacápsulaedosmúsculossubescapularecoracobraquialempregadas nastécnicasacima.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Concept
of
healing
of
recurrent
shoulder
dislocation
Keywords:
Shoulderdislocation/surgery Shoulderjoint/surgery Jointinstability
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Thispaperpresentsthe mainsurgicaltechniquesappliedin thetreatment ofanterior recurrent shoulder dislocation,aiming the achievementof the normality ofarticulate movements.Thiswasobtainedbycombiningdistinctsurgicalprocedures,whichallowed therecoveryofacompletefunctionalcapacityoftheshoulder,withoutjeopardizingthe
† Inmemorian.
0102-3616/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
normalityofmovement,somethingthathasnotbeenrecordedinthecaseofthetense sutu-resofthesurgicalproceduresofPutti-Platt,Bankart,Latarjet,Dickson-O’Dellandothers.
Thecarefulreviewofthemethodsappliedsupportstheconclusionthatrecurrent shoul-derdislocationcanbecured,sincecurehasbeenobtainedin97%ofthetreatedcases. However,somedegreeoflimitationintheshouldermovementhasbeenobservedinmost ofthetreatedcases.
Ourmaingoalwas toachieve a completeshoulderfunctionalrecovery, bytreating simultaneouslyalloftheanatomical-pathologicallesions,withoutconsideringtheso-called essentiallesions.
Theperiodofpost-operatoryimmobilizationonlylastforthehealingofsoftparts;this takesplaceinapositionofneutralshoulderrotation,sincetheuseofvascularbonegraft eliminatestheneedforlongtimeimmobilization,duetotheshoulderstabilizationprovided byrigidfixationofthecoracoidattheglenoidedge,asintheLatarjet’stechnique.
Ourprocedure,usedsince1959,comprisestheassociationofseveraltechniques,which haspermittedshoulderhealingwithoutmovementlimitation.Thatwasbecauseofthe ten-sionreductioninthesuturesofthesubescapularis,capsule,andcoracobraquialismuscles. ©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Pelotítulodadoaotrabalho,pretendemosdemonstraronosso pensamentosobreoconceitodecuradaluxac¸ãorecidivante doombro(LRO),àluzdosconhecimentosatuaiseda experi-ênciapessoal,maisdoqueasimplesdescric¸ãodeummétodo detratamentoeaanálisedosseusresultados.Objetivamos tambémumaexplicac¸ão paraatendência geralde admitir comocuradaLROacessac¸ãodasrecidivas,mesmoquepara issosejanecessáriocomprometerparcialmenteafunc¸ãoda articulac¸ão.Anossaposic¸ãoédefinircomoconceitodecura daLROaquelequeresultanãosónacessac¸ãodasrecidivas, mastambémnarestituic¸ãodafunc¸ãonormaldaarticulac¸ão operada.
Evoluc¸ão
do
tratamento
cirúrgico
OtratamentocirúrgicodaLROsofreuumaevoluc¸ãoque pode-mosdividiremquatroperíodosmaisoumenoselásticos.
Oprimeiro,de1870a1910,éoperíodonoqualsurgiramas primeirastentativasdeumasoluc¸ãocirúrgicaedemonstrou umconhecimentoconfusosobreapatologiadaenfermidade baseadoempremissaserradas.Asatenc¸õesdoscirurgiõesse dirigiamsobreacápsulaeinterpretavamasuafrouxidãocomo acausaúnicadainstabilidade.Surgiramentãoas capsulorra-fiasecomelasosseusinsucessos.
O segundo período, de 1910 a 1940, foi o da descric¸ão dastécnicasquemarcariamépocanocaminhoparaacura definitiva da enfermidade, asquais pareciamchegar a um mesmo objetivo: a criac¸ão de uma cicatriz inelástica na face anterior do ombro. Assim, surgiram as operac¸ões de Hibbinette,1 Eden,2 Oudard,3 Putti-Platt,4 Gallie,5 Bankart,6
Nicola,7Magnuson8etc.
Oterceiroperíodofoientre1940e1950,quandoa experiên-ciamundialpôdecoletarparajulgamentoeanálise,oqueviria aconfirmarosucessodessastécnicascitadas,distribuídasas preferênciasporzonasgeográficasdeinfluênciadelínguas, escolasouascendências.
Apartirde1950,iniciou-seoperíodonoqualsebuscaa simplificac¸ão dacirurgia, conceitoaceitável comoum prin-cípio geral no progresso emqualquer área, queresolve as dificuldadesdeordemtécnica,quemelhoresresultados apre-sentaetornaoatocirúrgicomaissimples.
Ocorrerdotempoassistiuaumlento,porémsequente, desenvolvimentodosestudossobreaLRO.Pesquisasse fize-ram e conclusões se equacionaram, até que se chegasse a um somatório de conhecimentos devidamente funda-mentados. Formou-se, então, uma base definida da qual partemnovastentativasdeprocedimentosqueseidentificam comocontribuic¸õesválidasparaoaperfeic¸oamento,querda interpretac¸ãodosfatosjáconstatados,quer,principalmente, dosdetalhescapazesdemelhorarosresultadosfuncionaisdo tratamento.
Anossaparticipac¸ãonoassuntoemquestãovem desde oiníciodasnossasatividadesdentroda especialidadeefoi marcada pelo contato com a técnica de Nicola,7 na época
recebidacomgrandeentusiasmo,poispareciaatenderaum anseiocomumdosespecialistas.Esseanseio,quernos pare-cer,definia-senaprocuradeumasimplicidade,emcontraste comasdeBankart6edePutti-Platt,4tambémeficientes,mas
a exigiremum adestramentomaior doscirurgiões, dada a complexidadedeprocedimentosdelasdecorrentes,alémde demandaremumtempocirúrgicoprolongado,com repercus-sãonosriscosdeumaanestesiageralprolongada.
DuranteanossapermanênciacomobolsistanoInstituto Rizzoli, de Bologna, em 1948 e 1949, tivemos a satisfac¸ão deauxiliaroprofessorDelitala9emcercadeumadezenade
vezesepraticarasuatécnica,que,pelosdetalhesconhecidos, viriatambémembuscadeumasimplificac¸ãodatécnicade Bankart,6queéafixac¸ãodacápsulanorebordoglenóideo.
DevoltadoInstitutoRizzoli,aintenc¸ãoquetínhamosera a de pôrem práticaa nossaexperiência, adquiridacom a técnicade Delitala,6 emborativéssemos asensac¸ão
perma-nentedasuacomplexidade,jáminoradaentão,masquenão atendiaaindaàquiloquedesejávamos.
combasenosconhecimentosdaanatomiapatológicadaLRO, levava-nosaconstatarnãoaexistênciadeumaúnicalesão essencial,masacoexistênciadeváriaslesões.
Sendoassim,atécnicaaserempregadanotratamentode umombroqueseluxarepetidasvezesdeveriaseraquelaque reconstituísseoquantopossívelasprincipaislesões consta-tadas,oque,teoricamente,deveriaimpedirquealuxac¸ãose repetisse.
Admitindo-se,combasenosconhecimentosatuais,a exis-tênciaconcomitantedelesõescapsuloligamentares,delesões ósseasdorebordoglenóideoedelesõesmusculares traduzi-dasprincipalmentepelaatrofiaedistensãodosubescapular, atécnicaquepoderíamoschamardeidealseriaaquelaque visasseàtentativadecorrec¸ãodetodososelementoslesados. Comoamaioriadosautoressefundamentanaexistência deumaúnicalesãoessencialeporissopropõediferentes téc-nicasdirigidasparaotratamentodessaslesões,aideiaque acabamosdeexpor noslevou,obrigatoriamente, aassociar essasdiferentescondutasnumúnicoprocedimentoeacriar umaoperac¸ãocombinada,paraotratamentodequasetodas aslesões.Elediferedaspoucastécnicascombinadasjá pro-postas,queselimitamàassociac¸ãodeapenasumaconduta, alémdaprincipal.
Baseamosnossaargumentac¸ãoemduasrazõesprincipais:
1. Noconhecimento daslesõesanatomopatológicas e, por-tanto,dafisiopatologiadasrecidivas,quepermiteconceber oseutratamentocomvistasaumverdadeiro“restitutivo anatômico”,consequentementefuncional.
2. Noempregodealgunsdetalhesdetécnicaenaadoc¸ãode algunsprincípiosortopédicosgerais,quepodem concor-rerdeformaimportanteparaessarecuperac¸ãofuncional completa.
Arespeitodaprimeirarazão: a evoluc¸ão histórica do conhecimentodaanatomiapatológicaedafisiopatologiada LROcoincidiucomoaparecimentodeumasériedetécnicas quesetornaramasprincipaisentreas200etantasconhecidas. Essastécnicassefirmarameseconsagraramatravésdeanos deexperiênciaemtodoomundo,comofatointeressantede quecadaumadelasbaseouotratamentoemumadaslesões anatomopatológicas,consideradapeloseuautorcomo“lesão essencial”paraexplicararecidivadasluxac¸ões.
Otermo“lesãoessencial”surgiucomBankart,6quea
des-creveucomosendoadesinserc¸ãodolabrumdorebordoósseo glenóideo,queformavaumafendaporondeacabec¸aumeral passavaaoluxarnovamente.Essetermosegeneralizoudepois queoautor pensouter esclarecidotodaacomplexidadedo problema.
Aslesõescapsularesjátinhamsidodescritas,tantoqueas capsulorrafiasforamasprimeirastécnicasasedivulgaremno tratamentodaLRO.
As lesões ósseas do rebordo glenóideo foram igual-mente descritas, daí o surgimento dos enxertos ósseos pré-glenoideanos,comoastécnicasdeEden2eHybinette.1
Depois,aslesõesmusculares,principalmenteado mús-culosubescapular,segundoMagnuson,8cujatécnicaaindaé
empregada.
Adepressãoposteroexternadacabec¸aumeral,presenteem quasetodososcasosdaLRO,tambémmereceu,porpartede
PalmereWiden,10adenominac¸ãodalesãoprincipal,baseada
noencaixedessadepressãonorebordoanteriordaglenoide. Atémesmoosestudosfilogenéticoseontogenéticos leva-ramDickson eO’Dell11 apropor otratamento da LROpela
restituic¸ãodafunc¸ãoderotadorinternodopequenopeitoral, perdidapelaevoluc¸ãodaespécieeque,consequentemente, desequilibrouaarticulac¸ãoemfavordosrotadoresexternos.
Emresumodoqueacabamosdeexpor,teremosas seguin-tes lesões essenciais ou principais, de acordo com seus descobridores,queparacadaumadelaspropuseramuma téc-nicaprópriadetratamento:
1. Lesãocapsuloligamentarcomlesãodolabrum. 2. Lesãodorebordoósseoglenóideo.
3. Lesão-impacc¸ãodaparteposteroexternadacabec¸aumeral. 4. Lesãodomúsculosubescapular.
5. Fatorespredisponentesdainstabilidadearticular,deordem filoeontogenética,porcontadopequenopeitoral.
Entretanto,oconhecimentoatualsobreaanatomia patoló-gicadaLROreconheceamultiplicidadedaslesõeseparacada umadelasfoipropostaumasoluc¸ão,aceitaeconsolidadapor meiodelongaexperiência.
Aadoc¸ãodeummétododetratamentoquepretende corri-girsomenteumadasmúltiplaslesõesexistenteexigirádesse método a responsabilidade de suprir os demaisfatores de recidiva,provavelmenteàcustadareduc¸ãodamobilidade arti-cular. Essalimitac¸ãosetransformanumaespécie de “fator estabilizador”,queevitaaluxac¸ãoporimpedirquese desen-cadeieasériededéficitfuncional,consequênciadasmúltiplas lesõesanatomopatológicas.
Baseamos essas deduc¸ões na alta percentagem das limitac¸õesdosmovimentosdoombroencontradasnas esta-tísticasdetalhadasdosmétodosmaisempregados.
Alguns autores (comoMagnusson,8 DePalma,12
Watson--Jones13etantosoutros)confessaramanecessidadedessas
limitac¸õescomobenéficasparaacura.Outrosconfessaram a decisão de não computar na análise de seus casos as limitac¸õesdemenos20◦,quandoessasnãosãoreclamadas
pelospacientes.Firmou-se,porassimdizer,umconceitode curaàcustadaperdaparcialdamobilidadearticular.
Seconsiderarmosafaixaetáriajovemeaalta percenta-gementreosatletas,alimitac¸ãomaisoumenosacentuada dareduc¸ãodosmovimentosderotac¸ãoexternaedeabduc¸ão afastarádefinitivamenteoatletadesuasatividades esporti-vas.
porexemplo, a dispensa de umaimobilizac¸ão prolongada. Alémdisso,acreditamosquemedidaspós-operatórias relaci-onadasaotipo,àposic¸ãoeaotempodeimobilizac¸ãopossam influirparaummelhorresultado.
Analisemos mais objetivamente os detalhes importan-tes da argumentac¸ão apresentada. A maioria das técnicas cirúrgicas usadas para o tratamento da LRO se baseia na correc¸ão de uma das múltiplas lesões anatomopatológicas que compõe o conjunto de causas das recidivas. Ao lado dosresultados favoráveisque essas técnicas apresentaram emrelac¸ãoàsrecidivas,arecuperac¸ãototaldosmovimentos daarticulac¸ãoapresentava-seincompleta numsignificativo númerodecasos,emtodasasestatísticas,apontodese tor-narumapreocupac¸ão geral.Desde 1960,nossa preferência sevoltouparaousodeumatécnicaqueprocurassecorrigir no mesmoato cirúrgico as múltiplas lesões anatomopato-lógicas eagir simultaneamentesobre aslesões capsulares, muscularese ósseas.A esses pormenores no atocirúrgico associamosoutrosquepermitissemmenortempopossívelde imobilizac¸ãoemposic¸ãofuncional,semelhantementeàsque seadotamparaoutrasarticulac¸õesemgeral,efacilitassem, assim,arecuperac¸ãodosmovimentos,semcomprometera ac¸ãoestabilizadora desejada. Partimosdoprincípio deque cadaestruturatratadapermitiráumarotac¸ãoexternapróxima aopontointermediárioentreasduasrotac¸ões,paraqueassim sejaimobilizado,afimdequeafasederecuperac¸ão imedia-tamenteapósaretiradadogessoseiniciejácomametadeda suaexcursãorotatóriaganha.
Examinemososelementosanatômicoslesados,asformas de sua restaurac¸ão e a identificac¸ão do fator limitante da func¸ão.
As lesões do subescapular, músculo importante na estabilizac¸ãodaarticulac¸ão,quesemanifestaprincipalmente naposic¸ãode rotac¸ãoexternaedeabduc¸ão, transformam--no, quando esse músculo se coloca sob tensão, num bloqueio dinâmico à passagem da cabec¸a umeral. Entre-tanto, a cicatrizac¸ão das lesões de suas fibras em tecido fibrosovaiprovocargradativamenteaperdadaelasticidade eda capacidade contrátil, oque resultaematrofia e, con-sequentemente,naperdadopapelde contensãodinâmica. Atécnicaquevisaàrecuperac¸ãodessafunc¸ãoseconsegue pelareimplantac¸ãodasuainserc¸ãoumeral,como redirecio-namentodasuaposic¸ãooblíquaparahorizontal,detalheesse queresulta noaumento de func¸ão estabilizadora. Anosso ver,essatransferênciadainserc¸ãodosubescapulardedentro para fora da corredic¸a bicipital não sódireciona com van-tagemassuasfibras,comotambémaumentaoseuângulo deinserc¸ãonocoloumeral,oque,porsuavez, aumentao poderderotac¸ãointernadessemúsculo.Essefatobeneficia adinâmicado ombro,pois o aumentoda forc¸ade rotac¸ão internareequilibraemparteoconfrontocomasforc¸as rota-tórias externas,anatomicamente favorecidaspelosângulos deinserc¸ãomaioresdeseusmúsculos.Essepapelfuncional, anossover importante,até entãonãohaviasido atribuído aosubescapularnasuanovainserc¸ão.Oimportanteénunca interrompercirurgicamenteacontinuidadedesuasfibrase transferiresse músculo,alongadopelacriac¸ãodeum reta-lho fibroperióstico, ao dissecá-lo desde a sua inserc¸ão na pequenatuberosidade.Atotalidadedastécnicasconhecidas quesebaseiamexclusivamentenatransferênciadainserc¸ão
dosubescapularexternamenteàcorredic¸abicipitalobjetiva deliberadamente diminuir de 20◦ a 50◦ da rotac¸ão externa
doombro(Magnusson-Stack,8DePalma,12PalumboeQuirin,14
McLaughlineCavallaro15).
Arupturadacápsulaouoarrancamentodasuainserc¸ão glenóideaproduz umaretrac¸ão,de modoqueasuasutura coloca-asobtensão.Putti-Platt,4Brav16eMatti,17aoladodos
bons resultados,acusamumalimitac¸ãodarotac¸ãoexterna permanente.ColonnaeRalston18constatamquesempre
res-tam15◦dereduc¸ãodarotac¸ãoexternadoombroepensamque
osbonsresultadospoderiamresultardessebloqueioparcial dosmovimentos,poisevitariamoescorregamentodacabec¸a deformadaporsobreamargemglenóidea,oqueprovocaa luxac¸ão.
Mackinnon,19 em49casos, teve45comlimitac¸ãode15◦
ou mais nos movimentos de rotac¸ão externa e os únicos trêscasosnosquaishouverecuperac¸ãototaldos movimen-tosforamosquerecidivaram. MerleD’Aubignéetal.,20em
36casos,tiveramoitocomumalimitac¸ãodemaisde30◦.
San-doweJannes21 encontraram100%delimitac¸ãoexternaem
90casosoperados.Pelaanálisedasestatísticaspublicadasda técnica dePutti-Platt,4 pelomenos15◦ dosmovimentosda
rotac¸ãoexternaficamlimitadosdefinitivamente.
As técnicas queabrem acápsula ouatuam sobre ela o fazemnosentidoparaleloaobordoanteriordaglenoide. Sabe--sequeotempocirúrgicoparasuturaracápsulanorebordo glenóideopodeseracausadaslimitac¸õesdosmovimentos, principalmenteoderotac¸ãoexterna.
Preferimosabriresuturaracápsulanosentidohorizontal ecorrigirasuafrouxidãosemencurtarassuasfibras longi-tudinais,oquemantémasuaelasticidadenaabduc¸ãoena rotac¸ãoexterna.Asuturadacápsulanumaincisão horizon-talpermiteoseufechamentonosentidocraneocaudal,oque corrigeasuafrouxidãosemencurtá-la.
Astécnicasqueatuamsobreaslesõesósseassebaseiam nousodeenxertoósseoparacorrigirodesgastedorebordo ósseo anterior da glenoide, afim de impedir o encaixe da depressãoposteroexternapelaampliac¸ãodalargurada cavi-dade glenoide. As técnicas que usaram o enxerto ósseo livrecomprometiamafunc¸ãoarticularpelademoradasua consolidac¸ão.Osurgimentodoenxertoósseopediculadode Latarjet,22fixadoporosteossíntese,propiciouapossibilidade
deumaconsolidac¸ãorápidaeadispensadaimobilizac¸ãoda articulac¸ão,pois,alémdeaumentaraáreadacavidade glenói-dea,impedeoencaixedadepressãoposteroexterna.
Achamos de extrema importância à reconstruc¸ão do rebordo ósseoglenóideo, oquerepresentaumpapel indis-cutível nainstabilidade doombro. Napresenc¸a doenxerto ósseopediculado,alémdeter osrequisitosmecânicospara opapelquelheédestinado,osproblemasdeordembiológica deixamdeexistirtotalmente,grac¸asaumrobustopedículo, altamentevascularizadopelomúsculocoracobraquial,oque proporcionaumaconsolidac¸ãogarantidaerápida.Afixac¸ão desse enxerto,preparado efixadopor umparafuso espon-joso,dispensaimobilizac¸ãoepermiteoiníciodarecuperac¸ão funcionalprecocemente.
AocontráriodeLatarjet,22adotamosapráticadecruentar
docolodaomoplata,paragarantirasuarigidezedispensaro usodeimobilizac¸ãoexterna.
Quanto à imobilizac¸ão pós-operatória, adotamos uma posic¸ão intermediária entre a rotac¸ão interna e externa e obedecemosa umprincípiousado paratoda articulac¸ão, a fim de facilitara suarecuperac¸ãoeevitar, dessemodo, as retrac¸õescapsularesecicatriciais,assimcomoasmusculares. Oombroimobilizadoemposic¸ãodeVelpeausignifica mantê--loemrotac¸ãointerna,oquevai setransformarnumfator delimitac¸ãodarotac¸ãoexternaeexigiraperdadeumtempo importantedafasederecuperac¸ão.Aposic¸ãointermediária entreosdoisextremosdomovimentoderotac¸ãoétestada noatocirúrgicoantesdeseiniciarofechamentodaferida. Opacienteéimobilizadonumaparelhotoracobraquialporum tempocurto,apenascomoobjetivodeprotegerassuturasdas partesmolesnoperíododesuacicatrizac¸ão,oquevariade12 a14dias,quandojáestádiminuídaasensibilidadedolorosae osmovimentospodemserretomadosimediatamenteapósa retiradadogesso.
Comoprocuramosobterumenxertoósseoomaior possí-vel,osteotomisamosaapófisecoracoidenasuabase,oque implicariaaperda dainserc¸ãodopequenopeitoraleoseu abandononosplanosprofundosdaferidaoperatória.Nesse casopreferimosaproveitá-loerestituirasuafunc¸ãoprimitiva. Otendãodopequenopeitoralédissecadodaface superior daapófisecoracoideeconservaasuaexpansão fibroperiós-tica,queseestendeatéasuabordalateral.Elaéaproveitada paraproporcionarumalongamentodessemúsculo,facilitara suainserc¸ãonagrandetuberosidade doúmeroe,comisso, evitarumaeventual limitac¸ãoda rotac¸ão externa. Usamos esse tempo cirúrgico propostopor Dickson eO’Dell11 para
acrescentarmaisumaforc¸arotatóriainterna,oqueprotege aarticulac¸ãocontraatendênciaaluxarerestituiemparteo equilíbriodeforc¸asperdidonoprocessoevolutivoquesofre oombro,segundoosestudosconhecidosdafilogenéticaeda ontogenética(fig.1).
Por vezes essa transferência do pequeno peitoral mos-tra uma maior tensão do músculo transferido, constatada quandoseprocuratestaracolocac¸ãodomembroemrotac¸ão
Figura1–TécnicaoriginaldeDickson-O’Dell(transferência dopeitoralmenordoprocessocoracoideparaagrande tuberosidade).
neutra para a imobilizac¸ão.Nesse caso, procedemos aum alongamentodaaponeurosedoreferidomúsculo,pelasecc¸ão somentedaspartesfibrosasinelásticassuperficiais,e poupa-mosaintegridadedasfibrasmusculareselásticas,quecedem semromper.
Conclusões
1. enxertoósseopediculado,usadoparamelhorara estabi-lidadearticular,ampliaasuperfíciedaglenoide,segundo atécnicadeLatarjet,ecriaaomesmotempoum obstá-culoaodeslizamentodacabec¸aumeral,poisreconstituio rebordoósseoglenóideolesadoeampliaaáreadacavidade glenoidedeficienteanatomicamenteouemconsequência dotraumarepetidodasluxac¸ões.
2. AtécnicadeBristow,tidapelosanglo-saxõescomo seme-lhanteàdeLatarjet,difere,anossover,numdetalheque julgamos importante, que é a transfixac¸ão do músculo subescapularpelacoracoide,oquecausabloqueioao des-lizamento amplo dessemúsculo eimpede umarotac¸ão externa completa, fato que não acontece na técnica de Latarjet.22
3. usodeenxertodacoracoideésuperioràscapsulorrafias, emtermosderecuperac¸ãodamobilidadeedarecidiva,e apresenta2,5%derecidivas,contra11,5%pelaoperac¸ãode Bankart,segundoWalchetal.23
4. AtécnicadeLatarjetapresentouumataxaderecidivana sériedeGazielly24de3%em89casosenãofoiencontrada
correlac¸ão estatisticamente significativa entre a artrose pós-operatória ea idade, assimcomo o tipode esporte praticado.
5. Numasérierevistade2001commaisde15anos,Hovelius etal.25confirmamqueapresenc¸adoenxertoósseonão
causamaisartrosedoqueacirurgiadeBankart.
6. Em1957,DicksoneO’Dell,11baseadosemconceitos
embri-ológicos efilogenéticos, publicaram uma técnica com a transferênciadopequenopeitoraldasuainserc¸ão coracói-deaparaagrandetuberosidadedoúmero,oquepassamos aassociartambémaosnossoscasos.
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